22- SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

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Sistema de saúde suplementar - Agência Nacional de
Saúde Suplementar.
● História:
○ 1500 a 1889 - Brasil colônia e Império:
■ doenças pestilentas
■ controle sanitário e dos portos
○ 1889 a 1930 - República velha:
■ doenças pestilentas (febre amarela, varíola e peste) e doenças de
massa (tuberculose, sifilis, etc).
■ modelo campanhista (Oswaldo Cruz)
■ caixas de aposentadoria e pensão (Lei Eloy Chaves).
○ 1964 a 1985 - Ditadura militar:
■ milagre econômico
■ predominância de doenças modernas, persistência de endemias
rurais com urbanização
■ INPS / INAMPS
■ fim do milagre econômico - crise do sistema de saúde
○ 1985 em diante:
■ democracia
■ movimento sanitário - 8ª CNS e constituição de 1988.
■ SUS - permitiu a participação da iniciativa privada.
○ Pegadinha:
■ Sistema de saúde brasileiro: híbrido, público e privado.
● IMPORTANTE:
○ ANS - agência nacional da saúde
○ Vinculada ao MS
○ Defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde.
○ Regula as operadoras - eficiência, qualidade de assistência, direitos, etc.
○ Criada pela Lei nº 9.961/00
● Taxa de cobertura dos planos de assistência médica por unidade da federação
(BR - maio/2020):
● Prazos de atendimento:
● Modalidades de empresas:
○ Autogestão:
■ administrados diretamente pelas próprias empresas
■ exclusivamente para pessoas jurídica
■ pode ser de 3 formas: serviços próprios, credenciados e de livre
escolha.
○ Medicina de grupo: Empresa para prestação de assistência médica,
pré-pagamento ou pessoa física ou jurídica.
○ Cooperativas médicas:
■ Médicos cooperados - participação nos resultados
■ Podem possuir hospitais próprios.
■ Ex: UNIMED
○ Seguro saúde:
■ livre escolha de médicos, clínicas e hospitais
■ reembolso
■ regulamentada - SUSEP (superintendência de seguros privados).
● Lei dos planos - 9.656/98 - MP Nº 2.177/44 de 2001:
○ proibiu comercializar plano de saúde com redução ou exclusão de coberturas
○ permitiu planos exclusivamente ambulatoriais ou hospitalares
○ cobertura para todas as doenças listadas na CID-10
○ controle dos reajustes de preço
○ proibiu a seleção de risco e rompimento unilateral
○ vetou aumento por faixa para maiores de 60 anos.
○ sem limitação para número de consultas, prazo de internações, etc.
● Exclusão de cobertura:
○ transplantes, exceto de córnea e de rim
○ tratamento clínico ou cirúrgico experimental
○ procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos
○ fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, não ligados ao ato
cirúrgico ou para fins estéticos.
○ fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados.
○ fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
○ inseminação artificial.
○ tratamentos ilícitos, antiéticos
○ casos de cataclismos, guerras e comoções internas declarados pelas
autoridades competentes.
○ tratamento em clínicas de emagrecimento
○ tratamentos em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para
acolhimento de idosos.
● IMPORTANTE:
○ Ressarcimento ao SUS:
■ SUS ressarcido por operadora pelos atendimentos feitos pelo SUS
aos usuários dos planos privados.
■ sem envolvimento do usuário
■ ANS com apoio do DATASUS - compara cadastro nos planos de
saúde com AIHs.
○ Recorde de ressarcimento ao SUS:
● Resumo:
○ Brasil: híbrido
○ 2000: ANS é vinculada ao MS
○ Defesa do interesse público na assistência suplementar