3_ano_xvii_n_37_julho_dezembro_2005

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Instruções aos Autores .................................................................................................................................6
Artigo Original
Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar ................................................. 7
Antonir Nolla , Antonio Severo , Osvandré Lech, Paulo Piluski , Jorge Borges†.
O Hipotireoidismo Esquecido ................................................................................................................... 13
Aline W. dos Reis, Anderson N. Rocha, Arthur S. Lazaretti, Carla R. Bürkle,
Daniela T. Borges, Mateus F. Messinger, Paulo R. Weinert.
Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.......................................... 16
César Augusto L. Pires, Loane Rottenfusser, Robson Rottenfusser, Eliezer N. Dertelmann, Rui Portes da Silva Filho.
Orientações Fisioterapêuticas aos Cuidadores de Crianças Portadoras de Paralisia Cerebral ................. 21
Cristiane dos Santos Paliga, Janaína Cardoso Costa.
Relação entre a Goniometria do Arco Medial do Pé e a Pressão Plantar em Baropodometria ................ 25
Cristina Santin Bilibio, Daniela Bertol, Hugo Tourinho F°.
Pico de Torque Supra-espinhoso no Teste de Jobe ................................................................................... 30
Adriana Pensin & Cássia Nardon.
Resposta Cicatricial do Ultra-Som nas Úlceras de Pressão de Graus I e II ............................................... 34
Sílvia Lorenzini & Denise Martelli.
Epidemiologia das Artroplastias Totais de Quadril no Hospital São Vicente de Paulo ............................. 40
Fabrício Perin da Rosa & Anderson Cattelan.
Artigo de Revisão
Modificações no Modelo de Tradução Gênica .......................................................................................... 44
Cristian F. Nunes, Angela Sanderson, Caroline Duarte, João G. Castellano, Tailize Menegazzo, César Augusto L. Pires.
Doença do Refluxo Gastroesofágico em Lactentes ................................................................................... 50
Fernanda Luzzatto, Rochele G. Cruz, Viviane Rech.
Intervenções Fisioterapêuticas em Fibromialgia ...................................................................................... 56
Adriana F. Dessuy, Lia Mara Wibelinger, Venelise A. Formighieri.
Artigo Especial
Reflexão Sobre o Cuidado de Enfermagem na Visão da Gestante Hipertensa ........................................ 65
Leila Juliana Antunes, Luciana Blanco, Lenir Maria Baruffi, Nelci Terezinha Zorzi.
Relato de Caso
Síndrome de Eagle .................................................................................................................................. 72
Roque Miguel Rhoden, Paulo Fogaça, Douglas Voss, Diego Pons, Vinícios Rhoden, Fernando Rhoden.
Transtorno Conversivo em Criança ........................................................................................................... 75
Edson R. Dalberto, Luciane Miozzo, Aline J. Romagna, Cláudio J. Wagner.
Reabilitação em Transplante Meniscal ....................................................................................................... 77
Daniela Delazeri, Gilnei Lopes Pimentel, César Antônio de Quadros Martins.
Ação da Fonoforese Associada à Enzima Hialuronidase no Tratamento de
Cicatrizes Inestéticas Tardias Provocadas por Queimaduras de Terceiro Grau ........................................ 82
Emanuele Mesquita, Cristiane Vicenzi, Sílvia Lorenzini.
ÍNDICE
Revista Médica
Ano XVII, Nº 37, Julho - Dezembro de 2005Ano XVII, Nº 37, Julho - Dezembro de 2005Ano XVII, Nº 37, Julho - Dezembro de 2005Ano XVII, Nº 37, Julho - Dezembro de 2005Ano XVII, Nº 37, Julho - Dezembro de 2005
–6– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
6.
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Referências de Revistas:
Palma L A S, Pilau J, Borges F G, Eickhoff C M. Pneumopatia
por Fármacos. Rev Médica HSVP 1999; 11(24): 65-68.
O nome do periódico deve ser abreviado segundo a
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anualmente na edição de janeiro do Index Medicus) ou segundo
o Index Medicus Latino-Americano.
Referências de Resumos:
Coleman RJ. Current drug therapy for Parkinson disease -a re-
view (resumo ou "abstract"). Drugs Ag 1992; 2(2):112-24.
Quando não publicado em periódico: publicação. Cidade em
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Referência de Livros:
Gilman AG, Rall TW, Nies AS & Taylor P. Pharmacological Basis
of Therapeutics. 8th ed. USA: Pergamon, 1990.
Referências de Capítulos de Livros:
Brow, AC. Pain and Itch. In: Patton HD, Fuchs AF, Hille B, Scheram
AM & Steiner R (Eds) - Textbook of Physiology. 21st ed. USA:
WB Saunders Company, 1989; 1(16): 346-64.
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–7–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37): 7-12.
Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas
com Fixador Externo Monopolar
Antonir Nolla , Antonio Severo , Osvandré Lech, Paulo Piluski , Jorge Borges†.
Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital de Ensino São Vicente de Paulo, Passo Fundo(RS).
Resumo
Existe uma grande diversidade de métodos para o tratamento de fraturas da diáfise do
úmero, dentre eles, o método Sarmiento, osteossíntese com placas ou hastes, tração esquelética
e fixadores externos. O objetivo deste trabalho é avaliar casos de fratura da diáfise do úmero
tratados pelo método de fixação externa. Foram tratadas 21 fraturas diafisárias de úmero com
o uso de fixador externo. Os fixadores utilizados foram o Ortofixr e o Tubular AOr. A consolidação
radiográfica foi obtida em 90,45% dos casos, com média de 4,15 meses (mínimo de três e máximo
de sete meses). O seguimento dos pacientes variou de 64 a 112 meses (média de 88 meses). Um
paciente evoluíu para pseudoartrose. A média de idade foi de 32,1 anos. Os resultado clínicos
e radiográficos tornam o método reproduzível, considerando-se a facilidade do uso com fixação
minimamente invasiva e mais biológica. Este método, quando corretamente executado, também
diminui a quantidade de complicações, como lesão do nervo radial e infecções, além de permitir
mobilidade precoce do ombro e cotovelo, evitando a rigidez articular.
Unitermos: Diáfise, úmero, fixador externo.
As fraturas diafisárias de úmero podem ser tratadas
de várias maneiras, muitas controversas e conflitantes entre
si no que se refere à indicação. Geralmente, opta-se por
métodos conservadores, sendo mais utilizado tratamentos o
método de Sarmiento1,2. Os métodos cruentos utilizados são
a osteossíntese com placas3, hastes intramedulares4 e
fixadores externos5.
Os fixadores externos tem sido utilizados em fraturas
complexas de úmero, fraturas expostas, politraumatizados e
em casos de pseudoartroses oligotróficas, com ou sem
infecção. Por se tratar de método seguro e reproduzível,
pouco invasivo, com técnica cirúrgica fácil e apresentar bons
resultados, têm merecido destaque no tratamento das fraturas
do úmero. A indicação do tratamento com fixador externo
não reside apenas no fato de ser a fratura exposta ou fechada,
mas sim na magnitude das lesões de partes moles que outros
métodos podem acarretar.
O objetivo deste trabalho foi avaliar os casos de
fraturas da diáfise do úmero com o uso de fixador externo
tratados no Instituo de Ortopedia e Traumatologia de Passo
Fundo(IOT) e Hospital São Vicente de Paulo(HSVP). Os
fixadores utilizados foram o Ortofixr e o Tubular AOr, por serem
disponíveis e oferecidos em nosso local de trabalho.
MATERIAL E MÉTODO
No período de maio de 1995 a maio de 1999, 21
pacientes com fraturas diafisárias de úmero foram tratados
com fixador externo monopolar no serviço de cirurgia do
membro superior, sob supervisão de um dos autores. Vinte
pacientes foram submetidos ao tratamento com fixador
externo primariamente. Um paciente recebeu tratamento
primário com fixação interna com placa e parafusos e evoluiu
para pseudoartrose, sendo então tratado com fixador externo.
Dos 21 pacientes, 13 eram do sexo masculino (62%) e oito
eram do sexo feminino (38%). Nove (42%) eram fraturas
expostas e 12 (58%) eram fraturas fechadas. A causa mais
freqüente do trauma foi o acidente automobilístico com 15
casos (75%), seguido de queda de própria altura com quatro
casos (19%) e ferimento por arma de fogo (FAF) com dois
casos (6%). Catorze pacientes (66%) eram
politraumatizados. Todos foram tratados inicialmente na
emergência do Hospital de acordo com o protocolo do
Advanced Trauma Life Support (ATLS) e em seguida tiveram
suas fraturas fixadas.
A técnica de inserção dos pinos de Shanz (pinos
auto-rosqueantes de 4,5 mm) foi a seguinte:
1- Utiliza-se um trocater com protetor de partes moles
Artigo Original
( †in memoriam)
–8– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
que é introduzido através de incisão de aproximadamente
um cm. A incisão deve ser ampla o suficiente para que não
exista tensão em partes moles contra o pino a ser colocado;
2- Retira-se o trocater e o orifício é utilizado como
guia para a colocação de uma broca de 3,5 mm que deve
perfurar as duas corticais.
3- Coloca-se o pino de Schanz manualmente; este
deve ser auto-rosqueante, pois desta forma evita-se o risco
de se perder a rosca no canal feito pela broca, o que
implicaria novas perfurações. São utilizados no mínimo dois
pinos para cada fragmento ( proximal e distal).
4- Coloca-se o conector que liga o pino a haste do
fixador, permitindo assim a correção das deformidades. O
controle radiográfico da redução é realizado no ato
operatório, através do intensificador de imagens.
A seqüência dos passos de colocação do fixador
externo deve ser seguida sistematicamente para evitar
dificuldades ou complicações futuras, sendo a mais freqüente
a soltura dos pinos após necrose térmica do osso adjacente,
que ocorre quando os pinos são colocados com perfuradores
elétricos1.
Durante o acompanhamento, foram realizados
exames radiológicos a cada duas semanas no primeiro mês,
a seguir, o controle era feito a cada quatro semanas. O
seguimento variou de 64 a 112 meses, com média de 88
meses. Na reavaliação, foram utilizados parâmetros segundo
Barbieri et al 6., como a cicatrização de partes moles e óssea,
a amplitude dos movimentos ativos e passivos do ombro e
do cotovelo e o grau de satisfação do paciente com relação
ao resultado final do tratamento, classificando-se:
Bom: fratura consolidada, sem complicações ou
deformidades; mobilidades ativa e passiva irrestritas;
Regular: fratura consolidada, com pequena
deformidade, sem complicações ou seqüelas neurológicas;
mobilidade moderadamente diminuída (até 30% do normal);
Mau: fratura não consolidada, ou consolidada com
grande deformidade, ou com complicação ou seqüelas
neurológicas; mobilidade muito diminuída (60% ou mais do
normal).
RESULTADOS
O tempo de consolidação médio das fraturas foi de
4,1 meses. Não houve complicações neurológicas ou lesão
nervosa por ocasião da colocação dos pinos. Um paciente
apresentou lesão do nervo radial (neuropraxia) devido ao
trauma, evoluindo satisfatoriamente. Ao longo da
consolidação óssea a maioria iniciou mobilização precoce
do braço (os pacientes politraumatizados que estavam em
cuidados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foram
assistidos pela equipe de fisioterapia para mobilidade
articular imediata).
Em quatro pacientes (19%) a extensão do cotovelo
ficou restrita, com perda de extensão de 25o e perda de flexão
de 10o, porém, sem acarretar perda funcional do membro.
O tempo de consolidação das fraturas expostas foi
discretamente superior ao das fraturas fechadas, porém, as
fraturas expostas foram as que possuíam cominuição menor.
A média em geral foi de 4,1 meses(Figura 1).
Poucos pacientes queixaram-se de dor, que quase
na totalidade foi aliviadapor analgésicos e antiinflamatórios
associada a repouso nos primeiros dias após a cirurgia.
Infecção superficial dos pinos ocorreu em 10 pacientes
(47%), sendo tratada com limpeza diária e uso de antibióticos.
Apesar disto, não houve soltura dos pinos, casos de quebra
dos mesmos ou refratura após remoção do fixador.
Em quatro pacientes (19%) houve infecção no local
de exposição óssea, havendo necessidade de
debridamentos seriados e antibioticoterapia. O fechamento
ocorreu por segunda intenção.
Na série, um paciente evoluiu para pseudoartrose
oligotrófica, onde o fixador externo foi substituído por placa de
compressão mais enxerto ósseo autólogo. (Figura 2). Outro
paciente foi inicialmente tratado com placa e parafusos e
evoluiu para pseudoartrose tipo hipertrófica, sendo retirado
material de síntese e substituido pelo fixador externo
(Figura 3). Ambos evoluíram para a consolidação após a troca
de método.
Os resultados funcionais obtidos foram de 15 (71%)
de bons resultados, cinco (23%) de resultados regulares e
um (4,7%) mau resultado. (Tabela 1).
DISCUSSÃO
O úmero é um dos ossos em que deformidades
angulares relativamente grandes são aceitáveis, sendo que
segundo Zagorsky5, até 25o de varo pode ser aceitável sem
complicação cosmética; por isso, grande parte das fraturas
fechadas ainda são tratadas conservadoramente com
órteses5,7. A deformidade em valgo, contudo, causa problema
funcional devido distensão do nervo ulnar. As angulações
pós-consolidação das fraturas tem sem mostrado melhores
com o uso de fixação interna e externa do que com o uso de
tratamento conservador, mesmo em casos de fraturas
cominutivas5. O uso de fixador externo para tratamento de
fraturas diafisárias do úmero tem aumentado
significativamente nos últimos anos. Técnica fácil, baixo custo,
fixação estável e mobilidade articular precoce são seus
principais atrativos1. O objetivo primário do uso da fixação
externa é dar estabilidade para a consolidação da fratura,
Figura 1. Fratura cominutiva de úmero tratada com fixador externo. Evolução com consolidação após 4 meses.
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
7-12.
–9–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
associado à mobilidade precoce do ombro, cotovelo, punho,
mão e, particularmente, aos músculos circundantes no foco
de fratura. Isto é importante porque sabe-se que a realização
de micromovimentos no foco de fratura serve de estímulo
para a produção de calo ósseo3. Seu uso pode ser temporário
para o manejo inicial das fraturas e posteriormente utilização
de fixação interna, mas hoje existe a tendência da sua
utilização como tratamento definitivo, com ótimos resultados8.
Milani et al.8 avaliaram 14 pacientes com fraturas
diafisárias do úmero fechadas tratadas com fixador externo
monolateral tipo morsa interpotencial (MIP)R, que é uma
modificação do fixador de Hoffmann. Onze eram não
cominutivas e três eram cominutivas. Obtiveram
consolidação em todos os casos, com tempo que variou de
44 a 120 dias, com média de 91 dias e sem complicações.
Consideram o método de fácil aplicação e com poucas
complicações, sugerindo seu uso como método definitivo, e
não apenas temporário, no tratamento das fraturas diafisárias
do úmero.
Barbieri et al.6 avaliaram seis pacientes submetidos a
tratamento com fixador externo monolateral para fraturas
expostas da diáfise do úmero. Em dois casos foi utilizado
como método definitivo de tratamento, obtendo-se a
consolidação em nove e 12 semanas, respectivamente. Em
três casos foi utilizado por período de oito a 12 semanas e
posteriormente, substituído por uma imobilização gessada
tipo “pinça de confeiteiro”. Em um paciente foi usado por
quatro semanas e substituído por fixação interna com placa.
Em dois casos tiveram infecção superficial no trajeto dos
pinos, noutro, retardo de consolidação e um caso de infecção
profunda. Consideram o fixador externo como o método de
escolha no tratamento inicial de fraturas expostas e,
ocasionalmente, adequado ao tratamento definitivo, nos
casos de fratura cominutiva.
Hungria Neto et al.1 utilizaram um fixador AO tubo-
tubo simplificado (montagem monolateral) em três pacientes
politraumatizados, dois com fraturas expostas e um com
fratura fechada. A consolidação foi obtida nos três casos após
Figura 2-a. Fratura cominutiva de úmero por arma de fogo tratada
com fixador externo com evolução para pseudoartrose.
Figura 3-a. Pseudoartrose hipertrófica pós-fratura do úmero tratada
com placa e parafusos.
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
7-12.
Figura 2-b. Substituição do fixador por placa, parafusos e enxerto
ósseo com resolução do quadro.
Figura 3-b. Substituição do material de síntese por fixador externo
com resolução do quadro.
–10– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
10, 12 e 20 semanas, respectivamente. No caso de fixação
mais prolongada houve restrição da mobilidade do ombro.
Consideram o método como sendo de boa indicação nas
emergências, desde que sua instalação não agregue lesão
tecidual, e a estabilização obtida seja suficiente.
Wisniewski e Radziejowski9 avaliaram 38 pacientes
com fraturas diafisárias cominutas, provocadas por arma de
fogo e tratados com fixador externo dos tipos HoffmannR,
OrthofixR e AOR. Obtiveram consolidação em 34 pacientes
num período que variou de 12 a 24 semanas. Em dois casos
ocorreu retardo de consolidação e em outros dois
pseudoartrose, sendo então submetidos à fixação interna
com placa. Cinco pacientes tiveram infecção superficial no
trajeto dos pinos, dois tiveram infecção profunda e um evoluiu
com osteomielite. Consideram o método adequado no
tratamento das fraturas ocasionadas por projéteis de baixa
velocidade.
Lenoble et al.10 apresentam os resultados de 39
pacientes com fraturas diafisárias tratadas com fixador
externo tipo HoffmanR. A consolidação óssea foi obtida em
38 casos num período médio de 10,5 semanas. Um paciente
evoluiu para pseudoartrose e 14 tiveram consolidação em
rotação interna do fragmento distal, com perda funcional da
retroversão em média de 19 graus, em média. Seis pacientes
necessitaram reposicionamento do fixador devido a desvio
secundário, evoluindo para consolidação. Consideram o
método como de simples aplicação e alto grau de satisfação.
Caso ocorram desvios dos fragmentos durante a evolução
do tratamento, estes são de fácil correção através da
manipulação, sem necessidade de retirada do fixador.
O tempo de evolução de fraturas tratadas com fixador
externo observado em nossa casuística foi semelhante aos
encontrados por outros autores5,9 e discretamente superior
ao tempo das fraturas tratadas com método conservador².
Acreditamos que isso ocorreu porque as fraturas tratadas
nesta série em geral foram graves e cominutas.
O ganho de mobilidade se mostrou rápido e de grande
vantagem em relação à placa, pois fraturas cominutas
estabilizadas com fixador externo foram liberadas
prococemente para mobilização.
Apesar da técnica se mostrar simples, deve-se ter
muita atenção em alguns detalhes de redução e colocação
dos pinos, pois o úmero é circundado de uma abundância
de tecidos moles e estruturas neuro-vasculares importantes,
como a artéria braquial, artéria braquial profunda e nervo
radial, entre outras. Lesões nestas estruturas podem levar a
uma dificuldade técnica cirúrgica. O corredor de segurança
(Guia) para inserção dos pinos, descrito por Green14, deve
ser utilizado. A técnica correta de instalação dos pinos de
Schanz é essencial para que se evite a soltura precoce,
evitando casos de pseudoartrose e infecção1,3,13.
CONCLUSÃO
A consolidação radiológica nas fraturas de úmero onde
se utilizou o método de fixadores externos aconteceu em
90% dos casos, tornando a fixação externa um método
reprodutível, considerando-se a facilidade de uso, fixação
menos invasiva e mais biológica. Também houve uma
diminuição das complicações e a possibilidade de iniciar
mobilidade do ombro e cotovelo precocemente.
A fixação externa pode ser utilizada como tratamentodefinitivo, mas também pode ser utilizada como um método
alternativo na falha de consolidação de outra modalidade
de tratamento, como casos de pseudoartrose hipertrófica ou
fratura infectada.
O fixador externo é uma boa opção de tratamento tanto
na emergência bem como método de tratamento definitivo
para as fraturas diafisárias do úmero.
Tabela 1. Resultados . Auto = Trânsito - FAF = Ferimentos com arma de fogo.
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
7-12.
–11–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
Summary
DIAPHYSEAL FRACTURES OF THE HUMERUS TREATED
WITH MONOPOLAR EXTERNAL FIXATION.
There are many methods for the treatment of Humeral shaft fractures, among them, the
Sarmiento method (screw and plate fixation, bone traction and external fixation). The purpose
of this study is to evaluate the cases of humeral shaft fracture treated by external fixation.
Twenty one fractures were treated with external fixation. The fixators used were the OrtofixÔ
and the Tubular AOÔ. To verify the bone consolidation, a Roentgenogram was performed in
90,45% of the cases, average time 4,15 months (minimum 3 and maximum 7 months). The
follow-up had na average of 88 months ( 64 to 112 months). Two patients got an
pseudoartrosis. The mean age was 32,1 years. The clinical and radiologic results make this a
reproductible method, concerning the easiness of use and a less invasive and more effective
biological fixation. This method, when used in a correct form, also reduce the complications,
like radial nerve lesions and infection. Moreover, this method permits an early mobility of
the shoulder and elbow, avoiding joint stiffness.
Keywords: Shaft, Humeral, External Fixation.
Nolla A e cols. Fraturas Diafisárias do Úmero tratadas com Fixador Externo Monopolar.
7-12.
Figura 4. Aspecto clínico pós-operatório.
–12– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
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15. Lavini F., Renzi B.L., Pizzoli A., Giotakis N., Bartolozzi P. :
tratment of non union of the humero using the ortofix
external fixator. Injury 2001; 32:(4)35-40.
7-12.
–13–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
Artigo Original
O Hipotireoidismo Esquecido
Aline W. dos Reis, Anderson N. Rocha, Arthur S. Lazaretti, Carla R. Bürkle,
Daniela T. Borges, Mateus F. Messinger, Paulo R. Weinert.
Ambulatório de Endocrinologia da Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo (RS).
Resumo
O hipotireoidismo pode apresentar-se com discreta ou nenhuma manifestação clínica,
podendo passar desapercebido pelo médico. Alguns sintomas da doença como fadiga,
fraqueza, sonolência, dificuldade de concentração, diminuição da memória e adinamia
podem ser confundidos com quadro unicamente depressivo e o paciente não receber
reposição hormonal. Objetivou-se estudar a associação entre hipotireoidismo e os sintomas
citados. Estudaram-se dezesseis pacientes consecutivas, encaminhadas ao consultório de
endocrinologia com diagnóstico de hipotireoidismo, ainda sem tratamento hormonal. As
pacientes responderam a um questionário; quinze pacientes (94% da amostra) com
diagnóstico laboratorial de hipotireoidismo responderam sim a todos os sintomas em estudo.
Os resultados desse estudo sugerem que pacientes com depressão sejam investigados para
o diagnóstico de hipotireoidismo.
Unitermos: Depressão, hipotireoidismo, tireóide.
O quadro clínico de deficiência dos hormônios da
tireóide varia amplamente, podendo apresentar-se desde
uma gama enorme de sinais e sintomas até ser
assintomático.
Na população de mulheres adultas, especialmente,
são comuns as queixas de fadiga, fraqueza, sonolência,
dificuldade de concentração, diminuição da memória e
vontade de não fazer nada. Estas queixas podem ser
rotuladas como estresse, nervosismo, ansiedade,
depressão ou envelhecimento e não serem investigadas
adequadamente1. Às vezes, mesmo sem diagnóstico, estas
pacientes recebem tratamentos os mais diversos, como
ansiolíticos e antidepressivos.
Estas queixas são sugestivas de depressão; porém,
o hipotireoidismo pode manifestar-se, unicamente, com
essas mesmas manifestações clínicas2,3. Quando o
diagnóstico é deficiência de hormônio da tireóide, não
acompanhado de outra patologia, o tratamento com
reposição hormonal é muito gratificante porque reverte,
facilmente, os sinais e os sintomas da paciente4.
É provável que muitas mulheres com hipotireoidismo
e apenas as manifestações clínicas descritas não recebam
investigação e este distúrbio possa ser esquecido!
MATERIAL E MÉTODOS
Estudaram-se todas as mulheres adultas, não
grávidas, encaminhadas ao ambulatório de endocrinologia,
no segundo semestre de 2003, já com diagnóstico
laboratorial de hipotireoidismo, ainda sem tratamento com
hormônio da tireóide. Os exames laboratoriais haviam sido
solicitados para estas pacientes como rotina médica para o
seu médico ginecologista. O critério usado para diagnóstico
da doença foi TSH igual ou maior que 10 µUI/ml podendo o
T4 livre estar normal ou baixo. A técnica laboratorial para o
T4 livre e o TSH foi a quimioluminiscência. Todas pacientes
submeteram-se ao exame físico geral e da glândula
tireóide. Aquelas elegíveis para o estudo responderam a
um formulário, contendo as perguntas: sente fadiga,
fraqueza, sonolência, dif iculdade de concentração,
diminuição da memória, vontade de não fazer nada(para
serem respondidas sim ou não). Os resultados foram
analisados em estatística descritiva.
RESULTADOS
A amostra ficou constituída de dezesseis mulheres
com idade entre 26 e sessenta anos. Todas tiveram o
diagnóstico de hipotireoidismo primário através da dosagem
13-15.
–14– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
laboratorial do TSH e do T4 livre. Os valores encontrados de
TSH variaram entre 10,04 e 76,46 µUI/ml e o T4 livre entre
0,37 e 0,96 ng/dl. Quanto às manifestações clínicas em
estudo, apenas uma paciente (6% da amostra), com
diagnóstico laboratorialde hipotireoidismo, não respondeu
sim a todas as questões do formulário.
DISCUSSÃO
Manzoni e colaboladores4 estudaram 14 pacientes
com hipotireoidismo sub-clínico, TSH de 8,8 ±1,5 µUI/ml e
um grupo controle com função da tireóide normal, TSH de
1,1± 0,4 µUI/ml. Num primeiro momento, as pacientes foram
submetidas a bateria de testes para avaliar depressão e
encontrou-se diferença significativa entre os grupos. Num
segundo momento, as mulheres com TSH elevado
receberam reposição hormonal com tiroxina para atingirem
taxas normais de hormônio da tireóide. Quando reavaliadas,
as diferenças entre os grupos desapareceram, mostrando
que o hipotireoidismo leve seria o responsável pelas
manifestações clínicas de depressão.
Gold e colaboradores3 estudaram 250 pacientes,
encaminhados a uma clínica psiquiátrica para tratamento de
depressão ou anergia; oito por cento apresentaram algum
grau de hipotireoidismo.
Neste estudo, encontrou-se forte associação entre
hipotireoidismo e as manifestações clínicas. Curiosamente,
a única paciente da amostra que não apresentava os
sintomas em estudo chegou ao consultório com
hipotireoidismo primário bem estabelecido (TSH=76,46µUI/
ml e T4livre=0,37ng/dl).
O hipotireoidismo, na população adulta, pode
ocorrer com ou sem aumento de volume da glândula5. A
presença de bócio leva o médico a investigar a tireóide,
porém as pacientes deste estudo foram cuidadosamente
examinadas e nenhuma apresentou crescimento
glandular.
As manifestações clínicas em estudo não são
específicas de uma única doença; a literatura cita-as como
sintomas de hipotireoidismo e, também, de depressão1,2.
Deve-se ressaltar que estas duas doenças ocorrem
principalmente em mulheres, com o mesmo pico de
incidência(aos cinqüenta anos de idade) e podem ocorrer
juntas ou de forma isolada6,7.
Existe um potencial viés na associação. O
hipotireoidismo, na população de mulheres adultas, tem
elevada prevalência e os sintomas em estudo podem ocorrer
também em mulheres sem doença da tireóide. Porém,
quando a associação existe, o tratamento com hormônio da
tireóide auxilia muito na melhora da paciente4.
Na amostra estudada, encontrou-se forte associação
entre hipotireoidismo e os sintomas anteriormente
elencados. A quase totalidade das pacientes (94%) com
diagnóstico de hipotireoidismo apresentava as
manifestações clínicas. Sugere-se que, na população de
mulheres adultas que apresentam esses sintomas, deva ser
pesquisada a possibilidade de hipotireoidismo.
Idade TSH T4 Fadiga Fraqueza Sonolência Dif. conc. Dim. memória Avolia
52 10,72 0,78 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
53 13,75 0,77 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
53 17,84 0,7 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
50 10,04 0,96 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
41 33,82 0,65 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
39 76,46 0,37 Não Não Não Não Não Não
57 55,21 0,65 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
60 14,48 0,92 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
39 17,81 0,71 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
42 15,1 0,82 Não Não Não Não Não Não
58 32,16 0,66 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
43 27,62 0,69 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
26 19,26 0,76 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
57 14,1 0,81 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
50 16,4 0,9 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
46 17,2 0,87 Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Reis AW e cols. O Hipotireoidismo Esquecido.
Tabela 1. Idade dos pacientes, níveis de TSH, T4 e sintomas referidos.
13-15.
–15–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
Summary
THE FORGOTTEN HYPOTHYROIDISM
Hypothyroidism can be presented with few or without any clinical manifestations,
which can be unrecognized by the physician. Some symptoms of the disease like fatigue,
weakness, sleepiness, concentration difficulties, decrease in memory and lack of volition can
be confused with a unique depressive state and the patient not getting hormonal replacement.
The objective of this study was to analyze the association between Hypothyroidism and the
symptoms above described. Sixteen consecutive patients who were oriented to consult an
Endocrinologist with the diagnosis of Hypothyroidism without treatment were studied. The
patients answered a questionnaire which asked: do you feel fatigue, weakness, sleepiness,
concentration difficulties, decrease in memory and lack of volition to perform activities?
Fifteen patients (94% of the sample) with a laboratorial diagnosis of Hypothyroidism answered
yes to all the studied symptoms. In the studied sample, we found an association between
Hypothyroidism and the symptoms inquired. This study suggests that patients who present
depressive symptoms must be investigated for Hypothyroidism.
Keywords: Depression, Hypothyroidism, Thyroid.
REFERÊNCIAS
1. Wartofsky L. Diseases of thyroid. In: Isselbacher KJ,
Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper
DL. Harrisons’s Principles of Internal Medicine, 13 ed,
New York: McGraw-Hill, 1994.
2. Whybrow PC. Behavioral and psychiatric aspects of
hypothyroidism. In: Braverman LE, Utiger RD editors.
Werner and Ingbar’s The Thyroid, 7 ed, Lippincott-
Raven publishers, Philadelphia,1996.
3. Gold MS, Pottash ALC, Extein I. Hypothyroidism and
depression. JAMA 1981; (245):19.
4. Manzoni F, DelGerra P, Caraccion N, Prunetti CA, Puvvi E,
Luisi M, et al. Subclinical hypothyroidism:
Neurobehavioral features and beneficial effect of L-
thyroxine treatment. Clin Invest 1993; (71):367-371.
5. Braverman LE, Utiger RD. Introduction to hypothyroidism.
In: Braverman LE, Utiger RD editors. Werner and
Ingbar’s The Thyroid, 7 ed, Lippincott-Raven Publishers,
Philadelphia,1996.
6. Tucker GJ. Psychiatric disorders in medical practice. In:
Wyngaarden JB, Smith LH Jr. (eds) Cecil-Textbook of
Medicine, 18 ed. Philadelphia, WB Saunders, 1988.
7. Williams TF. Management of common problems in the
eldery. In: In: Wyngaarden JB, Smith LH Jr. (eds) Cecil-
Textbook of Medicine, 18 ed. Philadelphia, WB
Saunders, 1988.
Reis AW e cols. O Hipotireoidismo Esquecido.
13-15.
–16– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
Artigo Original
Perfil do Atendimento na Unidade de AVC
do Hospital São Vicente de Paulo
César Augusto L. Pires, Loane Rottenfusser, Robson Rottenfusser, Eliezer N. Dertelmann, Rui Portes da Silva Filho.
Neurocentro, Hospital de Ensino São Vicente de Paulo, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo(RS).
Resumo
As doenças vasculares cerebrais representam a principal causa não-traumática
de sequelas neurológicas do adulto. No Brasil ultrapassou as doenças cardiovasculares e o
câncer nas taxas de mortalidade. No ano de 2002 morreram 90 mil brasileiros de doença
vascular cerebral e cerca de 60 mil de causas cardíacas. Acarreta enormes prejuízos pessoais,
familiares e ao conjunto da sociedade. É imprescindível a atuação enérgica na conscientização
da população quanto aos fatores de risco modificáveis. Por outro lado, as instituições
hospitalares de referência necessitam estruturarem-se para assistir os pacientes com doença
vascular cerebral aguda como emergência médica, de forma coordenada e eficaz,
organizando unidades de AVC. O Neurocentro coordenou a implantação da Unidade de
AVC do Hospital São Vicente de Paulo(Projeto Neurovascular). Exibe-se a experiência do
Neurocentro no atendimento de pacientes com doença vascular cerebral aguda, no período
de agosto de 2004 a julho de 2005. Os resultados mostram-se satisfatórios e semelhantes
aos encontrados em centros de referência. São necessárias medidas educativas na
comunidade médica e leiga, especialmente em relação ao encaminhamento precoce para o
centro de referência regional.
Unitermos: Doenças das artérias cerebrais, embolia e trombose cerebral, infarto
cerebral, hemorragia cerebral, distúrbios cerebrovasculares
As doenças vasculares encefálicas são a terceira
causa de óbito em países desenvolvidos1,2. Conforme a
Organização Mundial da Saúde, cerca de 5 milhões de
pessoas morrem todos os anos devido a Acidente Vascular
Cerebral(AVC). Morreram 162 mil americanos de AVC agudoem 2002. Existem 5 milhões e meio de americanos vivos
que sofreram AVC. Ocorrem 700 mil casos a cada ano, sendo
que 200 mil serão recorrentes. Estatísticas recentes mostram
que no Brasil é a primeira causa de óbito2. Em 2002 morreram
90 mil brasileiros devido ao AVC, enquanto o Infarto Agudo
do Miocárdio determinou cerca de 60 mil óbitos. A cada 3
mortes por eventos cardiovasculares duas ocorrem por AVC
e uma por Infarto Agudo do Miocárdio. Apenas 30% dos
sobreviventes tem recuperação completa e, pelo menos, 60%
dependerão de familiares ou cuidadores. Estima-se que a
maioria dos indivíduos acometidos de AVC-agudo demore,
em média, 12 horas para chegar a um hospital; ou,ainda,que
apenas 30% dos casos sejam levados ao hospital nas
primeiras 6 horas(extrapolando as janelas terapêuticas para
possibilidade de tratamento trombolítico endovenoso-3 horas
ou intra-arterial-6 horas).
O AVC pode ser classificado quanto a etiologia,
sendo de maior incidência os isquêmicos3. O Ataque
Isquêmico Transitório (AIT) difere-se do acidente vascular
cerebral (AVC) por haver melhora da sintomatologia em
até 24h, o que não ocorre no AVC isquêmico ou
hemorrágico. O AVC compartilha vários fatores de risco com
a doença arterial coronariana3, além de ser mais incidente
na população do sexo masculino, com história prévia de
AVC, AIT ou IAM e com história familiar de AVC3. O
diagnóstico clínico pode ser feito através dos sinais focais
neurológicos e quadro geral, sendo mais comuns as
paresias, queda do nível de consciência, síncope, afasia,
disfasia, disartria, disfagia, cefaléia, distúrbios visuais,
vert igem, ataxia, vômitos e crise convulsiva,
respectivamente1,3.
O AVC é uma emergência médica e deve ser conduzido
prontamente por equipe médica neurovascular. Recomenda-
se o desenvolvimento de Unidades de AVC em todos os
centros hospitalares que sejam referência para esta doença1,2.
A melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos da
cascata de lesão isquêmica e a determinação temporal da
viabilidade da região de penumbra, bem como as evidências
do benefício do uso do ativador do plasminogênio tissular
recombinante (rtPA) nas primeiras três horas do infarto cerebral
ou, mais, recentemente, a trombólise intra-arterial, acarretaram
a necessidade de nova postura e estruturação para o
atendimento aos pacientes com AVC.
16-20.
–17–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
Projeto Neurovascular do Hospital São Vicente de Paulo
As doenças cerebrovasculares agudas incluem-se
entre as principais causas de morte e invalidez. No Brasil, o
acidente vascular cerebral (AVC) supera o Infarto do
Miocárdio e, segundo dados do Datasus de 1997, são a
principal causa de morte não-violenta entre os brasileiros. A
mortalidade do AVC hemorrágico atinge 50% em 30 dias e
62% em um ano. O AVC isquêmico determina mortalidade
de 12% em 30 dias e cerca de 18% em 6 meses. A taxa de
indivíduos mortos ou dependentes após um ano é de 50%
no AVC isquêmico e 74% no AVC hemorrágico. Com o intuito
de modificar essa realidade, uma série de iniciativas em
vários centros nacionais e internacionais tem sido
implementadas, buscando diminuir os graves efeitos
deletérios desta patologia. O modelo implantado no Hospital
São Vicente de Paulo, coordenado pelo Neurocentro, a partir
de 2003, privilegia o paciente no sentido de proporcionar o
atendimento de forma rápida e eficaz, utilizando recursos
humanos qualificados e a melhor infra-estrutura disponível
na instituição. O diagnóstico precoce, além de possibilitar a
opção por medidas terapêuticas modernas, permite o manejo
clínico otimizado na fase aguda, além de proporcionar o
atendimento em área específica assistida por equipe
multidisciplinar. São 3 equipes médicas distintas que prestam
plantões de 24 horas, em escala específica para atendimento
de AVC agudo. Seguem-se protocolos escritos e algoritmos,
desde a admissão no setor de emergência, até a decisão
terapêutica(baseados nas diretrizes da Sociedade Brasileira
de Doenças Cerebrovasculares-Academia Brasileira de
Neurologia e da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia).
Unidade de AVC
A unidade de AVC possui área física específica,
localizada no subsolo do hospital, junto ao Centro de
Cuidados Intensivos de Enfermagem (CCIE). Estão
disponíveis para internação 3 leitos. Cada leito dispõe de
monitorização cardíaca e oximetria, além de acesso à rede
de oxigênio e ar comprimido. Os pacientes são assistidos
por equipe multidisciplinar formada por médicos, enfermeiros
e técnicos de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas e
Sintoma Prevalência (%)
Paresia 90
Red. Consciência 47,5
Afasia 35
Cefaléia 27,5
Disfasia 25
Distúrbios visuais 15
Vômitos 15
Paralisia facial 12,5
Disfagia 12,5
Disartria 12,5
Síncope 7,5
Ataxia 7,5
Vertigem 5
Convulsão 2,5
Tabela 1. Prevalência da sintomatologia
Fator de Risco Prevalência (%)
HAS 82,5
Cardiopatias 35
Arteriopatias 35
Hipercolesterolemia 27,5
Diabetes mellitus 25
Fibrilação atrial 25
Hipertrigliceridemia 22,5
Tabagismo 20
AVC prévio 20
AIT prévio 12,5
Uso de álcool 5
Distúrbio de coagulação 5
IAM prévio 5
História familiar 2,5
Tabela 2. Prevalência dos fatores de risco
fonoaudiólogos. São realizados treinamentos e seminários
de ensino aos profissionais envolvidos com a Unidade de
AVC, objetivando proporcionar aquisição de conhecimentos
e motivação. A assistência médica, de enfermagem e
fisioterapia encontra-se, também, associada aos programas
de ensino dos cursos respectivos da Universidade de Passo
Fundo (UPF).
Na Unidade de AVC estão estabelecidos protocolos
específicos para o manejo clínico de pacientes com AVC
agudo, inclusive com disponibilidade de usar métodos
terapêuticos modernos e mais eficazes como a trombólise
endovenosa ou trombólise intra-arterial seletiva por
cateterismo percutâneo (Neurointervenção vascular).
Os pacientes internados na Unidade de AVC são
assistidos por médico neurologista e/ou neurocirurgião.
Admitem-se, conforme disponibilidade de leito, pacientes
com AVC agudo, isquêmico ou hemorrágico, confirmados
por exames laboratoriais e de neuroimagem, com até 24
horas de evolução a partir do início dos sintomas
neurológicos, que apresentem indicação de tratamento
conservador. A unidade não está equipada e não objetiva
admitir pacientes com necessidade de monitoração invasiva
e terapia intensiva como, por exemplo, ventilação mecânica.
São admitidos com alta prioridade pacientes com
diagnóstico confirmado de AVC isquêmico agudo, com até
seis horas de evolução desde o início dos sintomas e que,
após avaliação pelo protocolo específico e obtenção de
consentimento informado receberão tratamento com
trombolítico endovenoso ou trombólise intra-arterial.
Em 2003 avaliou-se os primeiros seis meses de
implantação da Unidade de AVC – Projeto Neurovascular
do HSVP. Os resultados relacionados ao tempo de internação
e freqüência de complicações foram extremamente positivos
quando comparados à literatura. Entre as complicações
verificadas, observou-se que as infecções estavam presentes
desde a admissão sendo, portanto, por definição,
comunitárias. É importante salientar que o tempo médio de
internação na unidade foi de apenas 5,5 dias e 78,6% dos
pacientes tiveram alta diretamente para o domicílio,
reduzindo-se riscos e custos. O número de pacientes que
Pires CAL e cols. Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.
16-20.
–18– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
receberam tratamento trombolítico endovenoso foi reduzido
em função do pequeno contingente de pacientes admitidos
dentro da janela terapêutica (3 horas), já que não ocorreu
atraso intra-hospitalar como causa da não realização de
trombólise. Possivelmente, com a melhora do nível de
conhecimento da comunidade sobre as manifestações
iniciais do AVC e a conscientização quanto a necessidade
de imediata procura por um centro especializado de
diagnóstico e tratamento, deve aumentar o número de
beneficiados por esta opção terapêutica.
O Projeto Neurovascular do Hospital São Vicente de
Paulo(HSVP), coordenado pelo Neurocentro,teve o objetivo
de propor o desenvolvimento de um Centro de Referência
para o atendimento de Doenças Vasculares Cerebrais, com
recursos humanos, infra-estrutura e organização para tratar
pacientes com AVC agudo, rápida e eficientemente. Os
objetivos iniciais foram plenamente atingidos, sendo o Hospital
São Vicente de Paulo o primeiro hospital do interior do estado
do Rio Grande do Sul a contar com estruturação de Unidade
de AVC, conforme as exigências técnico - científicas
preconizadas pela Sociedade Brasileira de Doenças
Cerebrovasculares. A sistematização do atendimento do AVC
agudo, desde a admissão no Setor de Emergência até a
internação na Unidade de AVC, foi adequadamente assimilada
pelo pessoal médico e equipes multi-profissionais de apoio,
ensejando atividade coordenada e eficaz. Os pacientes
admitidos foram adequadamente assistidos, não se
verificando complicações graves nos poucos tratamentos
trombolíticos realizados (as indicações seguiram rigidamente
os protocolos). O advento da Neurointervenção vascular
agregou valor inestimável aos recursos diagnósticos e,
especialmente, terapêuticos, com a perspectiva de utilização
da trombólise intra-arterial percutânea por cateterismo seletivo
(diminuindo os riscos da trombólise endovenosa e ampliando
a janela terapêutica para 6 horas). Também, oportuniza
tratamento diferenciado de outras patologias vasculares, de
alta morbi-mortalidade, como aneurismas ou mal-formações
vasculares cerebrais. Os recursos humanos e a infra-estrutura
obtida permitem a instituição situar-se na classificação da
Sociedade Brasileira de Doenças Cérebro - Vasculares como
Centro de Referência nível A, para diagnóstico e tratamento
de doenças encéfalo-vasculares.
METODOLOGIA
Estudo descrit ivo e retrospectivo que incluiu
pacientes internados na Unidade de AVC do Hospital São
Vicente de Paulo, aos cuidados da Equipe do Neurocentro,
no período de agosto de 2004 a julho de 2005. Os critérios
de inclusão foram idade entre 18 e 90 anos, AVC agudo,
escala NIHSS 4 a 22, indicação de tratamento conservador.
Através de busca ativa nos prontuários dos pacientes
arrolados, analisaram-se as variáveis: sintomatologia,
fatores de risco, comorbidades, tempo de internação
hospitalar, tempo entre avaliação neurológica e exames de
neuroimagem, uso de trombolítico; na formulação do
questionário, valeu-se do Primeiro Consenso Brasileiro do
Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral
de setembro de 2001.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Avaliaram-se 40 pacientes, com idade média de 67 ±
13 anos [40;87] com prevalência maior do sexo feminino
(62,5%). O tempo de avaliação clínica foi de 14 ± 25h [1;97]
e neurológica de 17 ± 23h [1,5;97], pois uma paciente foi
atendida com 4 dias de evolução. Cerca de 85% dos
diagnósticos clínicos foram de AVC isquêmico. Quanto a
apresentação, 84% tiveram início súbito da sintomatologia e
60% apresentaram evolução na chegada ao hospital com
persistência de sinais. Conforme observa-se na Tabela 1, a
paresia foi o sintoma mais prevalente, em cerca de 90% dos
pacientes. Entre os fatores de risco, encontrou-se a HAS
como a mais prevalente (acima de 80%). Como achado
tomográfico mais comum, encontrou-se hipodensidade no
território da artéria cerebral média (aproximadamente 25%),
seguido de infarto capsulo-ganglionar, doença vascular
cerebral difusa, hemorragia subaracnóidea, infarto lacunar
antigo, infarto do tronco cerebral e infarto cerebelar. Não
foram encontrados alterações patológicas significativas em
17,9% dos exames de neuroimagem, achado em
conformidade com a literatura5,6, já que o AVC pode demorar
até 72h para se traduzir em tomografia computadorizada.
Em nenhum dos pacientes da amostra em foco foi realizada
trombólise, sendo que 57,5% dos pacientes ocorreu exclusão
por perda da janela terapêutica e 42,5% por contra-indicação
a terapia trombolítica. Verificou-se ocorrência de AIT em
12,5% dos casos, corroborando-se com a literatura que
aponta ocorrência de até 26%. O risco de AVC após AIT é de
8% no primeiro mês, 13% durante o primeiro ano e até 29%
em cinco anos. Os pacientes de maior risco são idosos, AIT
"crescendo", doença carotídea severa, cardiopatia, fibrilação
atrial, fonte cardioembólica definida e AIT hemisférico1,2.
Como complicação clínica mais comum encontrou-se
broncopneumonia(33%), seguido de conversão hemorrágica,
sepsis, infecções do trato urinário, bexiga neurogênica e outras
infecções, respectivamente. O tempo de permanência na
Unidade de AVC foi de 5,7±3,9 dias, com taxa de mortalidade
de 15%. Cerca de 75% dos pacientes apresentaram melhora
sintomática no momento da alta.
O AVC agudo isquêmico(cerca de 85% dos casos) é
uma síndrome de múltiplas etiologias e manifestações
clínicas variáveis. É possível identificar-se os pacientes com
risco elevado de AVC isquêmico(Figura 1). O principal fator
fisiopatogênico é a aterosclerose de artérias de grande e
pequeno calibre. A doença aórtica proximal pode estar
envolvida como fonte embolígena aterogênica. Graves
estenoses ou oclusões ateroscleróticas e trombose
associada ou embolia artério-arterial podem determinar
repercussões isquêmicas ao encéfalo. O microateroma, a
lipo-hialinose e outras doenças oclusivas das pequenas
artérias cerebrais penetrantes determinam infartos lacunares
subcorticais. Cerca de 20% dos AVCs isquêmicos devem-se
à embolia cardiogênica, especialmente fibrilação atrial.
Ainda, cerca de 30% dos AVCs isquêmicos permanecem
sem etiologia definida (criptogênicos), ensejando a
necessidade de considerar etiologias menos frequentes ou,
ainda, a serem desvendadas7,8,9,10.
O AVC hemorrágico(cerca de 15%) encontra-se
Pires CAL e cols. Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.
16-20.
–19–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
relacionado com a doença hipertensiva, na maioria dos
casos. Hemorragias em núcleos da base e/ou cápsula interna
ou lobares são mais comuns. A hemorragia subaracnóidea
tem uma incidência anual de até 20 casos/100 mil habitantes;
15% dos pacientes morrem em nível pré-hospitalar, 10%
dentro das primeiras 24h, geralmente em razão de
ressangramento de aneurisma cerebral(85%). A mortalidade
geral é de até 60% nos primeiros 30 dias e 50% dos
sobreviventes apresentarão déficit neurológico
incapacitante. Os objetivos terapêuticos principais são a
prevenção do ressangramento e do déficit neurológico
isquêmico tardio1,2,3.
Usualmente o AVC agudo tem etiologia conhecida,
decorrendo de fatores de risco bem estabelecidos. Diversos
estudos internacionais, como o de Framingham,
demonstraram o inquestionável papel da doença
hipertensiva, tabagismo, dislipidemias, diabetes mellitus e
idade como fatores de risco independentes. A hipertensão
arterial sistêmica é o principal fator implicado. Os fatores
predisponentes incluem a obesidade, sedentarismo, história
familiar precoce de AVC ou doença cardiovascular, etnia e
fatores psicossociais. Outro grupo de fatores de risco
condicionais, com papel provável na aterogênese, inclui
hipertrigliceridemia, lipoproteína, homocisteína, LDL
pequena e densa, fibrinogênio e fatores inflamatórios.
Possivelmente o climatério possa ser fator de risco
independente para mulheres3,7,8.
Evidências recentes sugerem que até 15% dos
acidentes vasculares cerebrais que ocorrem em indivíduos
abaixo dos 45 anos estejam relacionados à migrânea com
aura(infartos migranosos). Mulheres jovens com migrânea
que fumam tem um aumento de aproximadamente 10 vezes
no risco de AVC e aquelas com migrânea em uso de
contraceptivos orais o risco é de quatorze vezes maior que
no grupo controle4. Curiosamente, na presente série, os dois
casos de infartos migranosos ocorreram em homens.
Apenas o controle da doença hipertensiva diminuiu o
AVC em 42%, o controle do colesterol em cerca de 30% e a
Pires CAL e cols. Perfil do Atendimento na Unidade de AVC do Hospital São Vicente de Paulo.
16-20.
retirada do fumo em até 70%. Dados americanos indicam
que apenas 25% dos portadores de hipertensão arterial
apresentam doença controlada3. A situaçãogeral entre os
brasileiros, quanto a estes fatores de risco, devem ser
semelhantes. São necessárias ações enérgicas de
conscientização da população quanto a relação direta dos
fatores de risco e as doenças vasculares cerebrais e
cardiovasculares.
CONCLUSÕES
A Unidade de AVC do HSVP e o atendimento
emergencial aos pacientes estão funcionando próximo aos
parâmetros desejados, podendo haver melhora no tempo
de avaliação neurológica e no intervalo entre a avaliação
inicial médica e o exame de neuroimagem. Há uma grande
necessidade de educação popular quanto aos fatores de
risco e sintomatologia do AVC, a fim de que a população
procure o atendimento competente em tempo de avaliar-se
a possibil idade de serem uti l izadas as técnicas de
trombólise endovenosa ou intra-arterial com rtPA. Além
disso, os cuidados e intervenções precoces, em unidade
de AVC, asseguram manuseio adequado do AVC agudo.
Em relação às políticas de saúde pública, urge o controle
da HAS, dislipidemia e cessação do tabagismo, por serem
fatores de risco modificáveis e de elevada relevância na
patogênese do AVC agudo. Faz-se, também, necessária
conscientização da comunidade médica quanto as
vantagens do manejo e tratamento de AVC-agudo nas
unidades de atendimento especial, para que os pacientes
sejam prontamente encaminhados. Os casos graves de AVC
agudo(sinais focais densos, hipertensão intracraniana,
comatosos, etc), com elevada morbi-mortalidade per se,
costumam ser encaminhados rapidamente. Todavia, os
casos leves e moderados(escala de AVC do National
Institute of Health-USA entre 4 e 22), especialmente com
AVC agudo isquêmico, seriam os maiores beneficiados, em
razão de diagnóstico e conduta terapêutica em tempo hábil
de socorrer o tecido cerebral isquêmico, reduzindo a área
do infarto, prevenindo e solucionando complicações
precocemente e, então, reduzindo sequelas e a
mortalidade.
Figura 1. Risco anual de AVC ou morte entre pacientes de vários
subgrupos de alto risco. Adaptado de Albers GW et al. Apud
Wilterdink e Easton.
Risco elevado Risco pequeno
Fibrilação atrial Prolapso da válvula mitral
Estenose mitral Calcificação do anel mitral
Próteses valvares mecânicas Forame oval patente
IAM recente Aneurisma do septo atrial
Trombo em ventr.esquerdo Estenose aórtica calcificada
Mixoma atrial Filamentos da valva mitral
Endocardite infecciosa
Miocardiopatias dilatadas
Endocardite marântica
Tabela 3. Fontes Cardioembólicas(modificado de Albers GW et al.7)
–20– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
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Correlation Study. Stroke 2003;34:2636-2640.
Summary
PATIENTS PROFILE AND ASSISTENCE IN STROKE UNIT OF
SÃO VICENTE DE PAULO HOSPITAL, PASSO FUNDO(RS), BRAZIL.
The cerebral vascular disease represents the principal cause of neurological non-
traumatic sequelae in adults. In Brazil overshoted cardiovascular disease and cancer in
mortality rates. In 2002, 90.000 brazilians died of stroke and 60.000 of cardiac diseases. It
cause significant personal, familial and society impairment. Is necessary energic actions in
comunity, about modificable risk factors. The reference Hospitals needs disposable structure
to assistence patients with stroke as a medical emergency and that have a Stroke Unit. The
authors show the experiences in patients care with stroke, during one year(august 2004-july
2005). The results showed satisfactory and similar with others reference centers, for diagnosis
and treatment of stroke. Is necessary educationals actions for the community and health
professionals, especially for precocious assistence in regional reference center.
Keywords: Cerebral artery diseases, cerebral emboly and trombosis ,
cerebral infarction, cerebral haemorragy, cerebrovascular disturbances.
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16-20.
–21–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores
de crianças portadoras de paralisia cerebral
Cristiane dos Santos Paliga & Janaína Cardoso Costa.
Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo(RS).
 Resumo
Objetivou-se verificar e demonstrar a importância das orientações
fisioterapêuticas aos cuidadores das crianças portadoras de paralisia cerebral, no
manuseio e como coadjuvante no tratamento e desenvolvimento neuropsicomotor;
também observar as dificuldades enfrentadas pelos cuidadores ao manusear a
criança portadora de paralisia cerebral. O estudo foi desenvolvido na APAE de
Erechim, tendo seu início em abril e término em agosto/2005; seis cuidadores foram
incluídos na amostra. Os encontros foram realizados três vezes por semana, com
duração de uma hora; enquanto a criança estava na sessão de fisioterapia, os
cuidadores participaram dos encontros. Realizou-se a avaliação fisioterapêutica e
os cuidadores receberam um questionário com questões referentes aos cuidados na
vida diária da criança, salientando dúvidas e inseguranças em manusear a criança
diariamente. Após, foi elaborado um programa de orientações fisioterapêuticas,
utilizando-se um folder, com figuras ilustrativas, com as posições e maneiras corretas
de manusear a criança em seu âmbito familiar. Ao término desta pesquisa, pôde-se
observar melhora significativa em relação ao manuseio dos cuidadores para com a
criança portadora de paralisia cerebral, além de contribuir positivamente para o
desenvolvimento motor de tais crianças.
Unitermos: Paralisia cerebral, orientações, fisioterapia.
Paralisia Cerebral é o termo usado para designar um
grupo de distúrbios motores não-progressivos, porém
sujeitos a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro
nos primeiros estágios do seu desenvolvimento1.
É uma desordem do movimento e da postura devido
a um defeito ou lesão no cérebro imaturo. A lesão cerebral
não é progressiva e provoca debilitação variável na
coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade
da criança em manter posturas e realizar movimentos
normais. Esta deficiência motora central está freqüentemente
associada a problemas da fala, visão e audição, com vários
tipos de distúrbios da percepção, um certo grau de retardo
mental e/ou epilepsia2,3.
Ter que cuidar de uma criança com paralisia cerebral
é origem de muitos problemas para os pais que exibiam
expectativa e ansiedade pela chegada de uma criança
normal. Uma criança excepcional, do ponto de vista físico
ou intelectual, gera muitos transtornos pela necessidade de
adaptaçãoa um fato indesejado. É importante que os pais
se conscientizem de que rejeitar ou ignorar a
excepcionalidade de uma criança apenas irá aumentar o
problema4.
Sem ajuda especializada, muitos pais angustiados
tendem a amenizar sua angústia deturpando a relação com
a criança deficiente e com o restante da família. A aceitação
do problema e o estabelecimento de relações satisfatórias
entre a criança e a família permitem que sua personalidade
se desenvolva em um ambiente mais favorável5.
Artigo Original
21-24.
–22– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido na APAE de Erechim(RS),
sendo que seis cuidadores foram incluídos na amostra,
responsáveis por crianças com idade entre zero e quatro
anos(quatro portadoras de quadriplegia espástica, uma
hemiplegia espástica e outra quadriplegia atetóide). Os
encontros foram realizados três vezes por semana, com
duração de uma hora, sendo que, enquanto a criança estava
na sessão de fisioterapia, os cuidadores participaram dos
encontros.
No primeiro contato com os responsáveis pelas
crianças, os cuidadores receberam o termo de consentimento
livre e informado, contendo as informações à respeito da
pesquisa, seus benefícios, independência para desistir de
participar a qualquer momento, sem qualquer prejuízo ou
danos. Posteriormente, realizou-se a avaliação
fisioterapêutica e os cuidadores receberam um questionário
com questões referentes aos cuidados na vida diária da
criança, salientando dúvidas e inseguranças dos mesmos
em manusear a criança diariamente.
No decorrer dos encontros, os cuidadores foram
questionados quanto à dificuldades encontradas no dia-dia
para manusear a criança. Após, foi elaborado um programa
de orientações fisioterapêuticas, utilizando-se um folder, com
figuras ilustrativas, com as posições e maneiras corretas de
manusear a criança em seu âmbito familiar.
De acordo com os dados obtidos no questionário, a
maior dificuldade encontrada pelos mesmos em manusear
a criança tornou-se evidente ao vestir e no transportar. No
decorrer dos encontros, de acordo com as dificuldades
apresentadas pelos cuidadores, foi elaborado um programa
de orientações fisioterapêuticas, utilizando-se um folder,
contendo figuras ilustrativas, com as posições e maneiras
corretas de manusear a criança portadora de paralisia
cerebral diariamente, em seu âmbito familiar.
Após um período de cinco meses, de adaptação dos
cuidadores às orientações, utilizou-se novamente um
questionário verbal, através de uma entrevista informal, para
saber por parte dos cuidadores sua sincera opinião sobre
as orientações fornecidas e se houve alguma contribuição
para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, no seu
ponto de vista, sem que a pergunta influenciasse sua
resposta.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao término desta pesquisa, foi possível observar e
comprovar a real contribuição das orientações fisiotera-
pêuticas ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança
portadora de paralisia cerebral.
Em cinco meses de orientações passadas aos
cuidadores e seguidas no ambiente familiar, todas as
crianças obtiveram melhora do seu quadro clínico, variando
conforme o seu grau de comprometimento neurológico.
Os cuidadores obtiveram consciência de que o tempo
de sessão da fisioterapia é importante, porém insuficiente
para obter ganhos ou, pelo menos, fornecer uma qualidade
de vida à criança. Compreenderam, também, que o manuseio
correto da criança em seu ambiente familiar e a fisioterapia
são fatores que devem estar sempre juntos, com o mesmo
objetivo: a qualidade de vida da criança, respeitando suas
limitações.
A intervenção precoce ou essencial é um tipo de
prevenção secundária, cujos objetivos são evitar e/ou
amenizar distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor,
bem como a identificação dos sinais iniciais provocados pela
lesão. O tratamento precoce é indicado como uma forma de
aumentar a interação do organismo com o ambiente, obtendo
respostas motoras próximas ao padrão de normalidade e
prevenindo a aprendizagem de padrões anormais de
movimento e postura6,7.
O termo “essencial” determina que o início da
intervenção ocorra antes do sexto mês de idade, preferen-
cialmente no primeiro trimestre, antes que seja estabelecida,
por completo, a patologia, especialmente nos casos de
Paralisia Cerebral9. Portanto, a intervenção deve ser
realizada logo que sejam notados os primeiros desvios no
desenvolvimento, de forma a prevenir a adoção de
comportamentos sensório- motores não-funcionais,
determinados pelas alterações tônicas e sensoriais10. Além
disto, quanto mais imediata a intervenção, maiores serão as
probabilidades de habilitação da criança com paralisia
cerebral devido a este ser o período de maior plasticidade
cerebral11,12.
De acordo com os resultados obtidos, pode-se
perceber a importância do diagnóstico médico preciso, a fim
de detectar precocemente a existência de alterações no
desenvolvimento da criança, para posterior intervenção
fisioterapêutica, seja como tratamento e/ou sob orientações
aos cuidadores. Se a criança com paralisia cerebral não
receber tratamento adequado precocemente, suas fases
motora, intelectual e psíquica serão estimuladas depois do
momento ideal para isto e, inevitavelmente, se desenvolverá
abaixo de suas possibilidades5,6.
Contraturas e deformidades também atingirão a
criança com maior intensidade e freqüência caso ela não
seja estimulada pelos terapeutas nos momentos apropriados
e num ritmo constante. O amadurecimento do sistema nervoso
acontece, principalmente, antes dos sete anos de idade,
sendo que os primeiros três anos são os mais importantes7.
O manuseio é um termo aplicável a comportamentos
seqüenciais, com objetivos definidos para a obtenção de
respostas relacionadas ao ajustamento. No entanto, a
eficiência do manuseio em crianças com alterações
posturais, de equilíbrio, força e movimento, como ocorre na
paralisia cerebral, pressupõe procedimentos definidos e
organizados, para que a resposta não ocorra distorcida8,9.
É de grande ajuda orientar e esclarecer aos pais,
quanto à posições do corpo adotadas pela criança durante o
dia e durante o sono. A maneira correta de manipular a
criança, ao carregar, dar banho, trocar, etc.; ao ser aprendida
beneficia a criança e é mais um ponto de auxílio em seu
desenvolvimento.A fisioterapia exerce papel fundamental no
tratamento de crianças portadoras de paralisia cerebral11-12.
O fisioterapeuta ajuda os pais alertando para a
necessidade, quando preciso, de uma consulta ao
ortopedista; é capaz de fornecer orientação quanto à
Paliga C S e cols. Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores de crianças portadoras de paralisia cerebral.
21-24.
–23–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
conveniência ou não de cadeira de rodas, colchões ou redes
que estejam sendo usadas e avaliar se estão ajudando ou
prejudicando a criança14.
CONCLUSÃO
Após a análise dos resultados e discussões, pode-se
concluir que as orientações fisioterapêuticas desempenham
um fator imprescindível para a melhora no desenvolvimento
das crianças com paralisia cerebral, sendo que quanto mais
precocemente os cuidadores colocarem em prática as
orientações, maior será a chance de a criança obter uma
qualidade de vida, com suas limitações e incapacidades
reduzidas diariamente14,15.
Com o tratamento adequado e com o devido apoio
emocional por parte dos pais, manuseando a criança
corretamente, pode-se evoluir muito no tratamento e na
recuperação da criança com paralisia cerebral.Não é
possível afirmar qual a capacidade de evolução de uma
criança comprometida, pois não se pode saber com exatidão
suas potencialidades, percepções, sentimentos e
pensamentos. Entretanto, é possível afirmar com certeza que,
após a confusão inicial da descoberta da afecção, é possível
integrar agradavelmente as crianças portadoras de qualquer
quadro ao nosso cotidiano e torná-las felizes17.
Diante da importância atribuída às orientações
fisioterapêuticas e à quantidade ínfima de trabalhos de
pesquisa realizados sobre tal abordagem, torna-serelevante a realização de outros estudos semelhantes,
focalizando o tripé terapêutico criança-família-fisioterapia,
projetando, desta forma, maior austeridade e eficácia no
tratamento holístico da criança portadora de paralisia
cerebral19.
Summary
PHYSIOTHERAPY ORIENTATION TO THE CARETAKERS
OF CHILDREN WITH BRAIN PARALYSIS.
The aim of this study,was to verify and to demonstrate the importance of the
physiotherapeutic orientation for the caretakers of children having brain paralysis, handling
them and as a helper in the treatment and psychomotor development as well as to observe
the difficulties faced by the caretakers to handle children having a brain damage. This study
was developed at APAE in Erechim, beginning in April 2005 and ending in August 2005,
where six caretakers were included in the samples. Meetings were performed three times a
week, with the duration of one hour, where, while a child was in a section of physiotherapy,
the caretakers attended the meetings. Then, a physiotherapeutic evaluation was carried out
and,the caretakers received a questionnaire with questions referring to the daily care of
children, pointing out doubts and insecurities that they have, to take care of children. After
that, a program of physiotherapeutic orientations was elaborated, using a folder, with
illustrative pictures, with the positions and correct manners to handle a child in a home
environment. In the end of this research, it was possible to observe a significant improvement
referring to the handling of the children by the caretakers, besides positively contributing to
the motor development of these children.
Uniterms: Brain Paralysis, Orientations, Physiotherapy.
Paliga C S e cols. Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores de crianças portadoras de paralisia cerebral.
21-24.
–24– REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
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Paliga C S e cols. Orientações fisioterapêuticas aos cuidadores de crianças portadoras de paralisia cerebral.
21-24.
–25–REV MÉDICA HSVP 2005; 17(37):
Relação Goniometria do Arco Medial do
Pé e Pressão Plantar em Baropodometria
Cristina Santin Bilibio1, Daniela Bertol2, Hugo Tourinho F°3.
Serviço de Fisioterapia1, Residência de Fisioterapia, Instituto de Cardiologia, Porto Alegre(RS)2,
Faculdade de Educação Física e Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo(RS)3.
Resumo
O desenvolvimento do arco longitudinal medial (ALM) foi o primeiro passo na evolução
do homem para a postura bípede e forneceu aos pés a capacidade de absorver os impactos
causados pela postura ereta. Isto têm feito do ALM objeto de interesse clínico e de pesquisa.
Assim, buscou-se verificar a relação entre o teste de goniometria do ALM do pé com o exame
das pressões plantares por baropodometria computadorizada. Selecionou-se amostra
randomizada de dez indivíduos adultos, com idades entre 20 e 30 anos e IMC entre 18,5 e
30. Mensurou-se goniometricamente o ALM através do ângulo obtuso entre a primeira
articulação metatarso-falangeana, porção medial do navicular e porção medial do maléolo
medial. Para a baropodometria computadorizada utilizou-se o F-Scan versão 4.22 Windows
95 Tekscan®, Boston, MA. Pode-se verificar que a goniometria do ALM do pé apresenta
relação regular (r = -0,43; p£0,05) quando comparada com meios mais precisos de
mensuração, como o Modified Arch Index calculado através da baropodometria, de forma
que deve ser utilizada com cautela.
Unitermos: Pés, arco medial do pé, goniometria, baropodometria.
Uma das mais importantes características estruturais
do pé é o arco longitudinal medial e por esse motivo várias
técnicas têm sido propostas para avaliar os tipos de arcos
plantares. Sabe-se que a aparência visual do pé não é tão
importante como suas funções posturais e, neste contexto,
cabe ressaltar que estudos têm demonstrado que pés com
arcos aumentados ou reduzidos desenvolvem
diferentemente suas funções1. Nesse sentido, o método
clínico mais usado para avaliar o arco longitudinal medial
do pé é mensurar a distância entre um ponto do navicular ou
do tálus e o solo com o indivíduo em postura ereta. Porém,
este método apresenta algumas desvantagens, tais como, a
subjetividade da palpação e a experiência do avaliador. A
busca de um método que atingisse medidas precisas e
reprodutíveis da forma e função do pé foi sempre uma
constante, pois os meios existentes mostravam-se úteis,
porém inadequados e obsoletos para uma avaliação
seqüencial ou para ser comparada por diferentes
observadores, pois estes, tendo a mesma visão poderiam
ter diagnósticos diferentes2.
Segundo Williams e McClay3 dentro das experiências
clínicas utilizadas na classificação dos tipos de pé, a mais
corriqueira é a classificação visual, porém é muito
inconsistente para que todo um tratamento seja baseado na
mesma.
Na presente pesquisa comparou-se a goniometria do
arco longitudinal medial do pé, método fácil e bastante
difundido, com o exame de baropodometria computadorizada
que é um método que permite a mensuração das pressões
exercidas em vários pontos anatômicos da superfície plantar
com medidas precisas sendo capaz de realizar uma
avaliação objetiva por meio de sensores pressóricos de alta
sensibilidade2. Por meio da comparação entre ambos os
métodos procurou-se verificar a validade da goniometria na
mensuração do arco longitudinal medial do pé.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizou-se estudo descritivo observacional e
comparativo, considerando-se que, foram analisados dados
objetivos compostos por duas avaliações específicas: a
goniometria