EPIDEMIOLOGIO UND 3

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Unidade III
Unidade III
7 PREVENÇÃO
A manutenção de saúde (promoção/proteção de saúde) constitui grande parte da prática clínica. 
Muitas vezes, as atividades podem ser incorporadas ao atendimento usual dos pacientes, como quando 
um médico checa a pressão arterial de um paciente com queixa de dor de garganta; algumas vezes, é 
agendada uma consulta especial apenas para a manutenção da saúde.
A prevenção na comunidade também é efetiva. Exigência de imunizações para os estudantes, 
proibição do fumo em locais públicos e restrições à venda de armas de fogo são exemplos de prevenção 
para a comunidade em geral. Para alguns problemas, como acidentes com armas de fogo, a prevenção 
na comunidade funciona melhor. Para outros, como o câncer colorretal (SELBY et al.,1993), o melhor é o 
rastreamento em âmbito clínico. Ainda, para outros, esforços clínicos podem complementar atividades 
comunitárias, como a prevenção do tabagismo, cujos clínicos auxiliam pacientes individuais a pararem 
de fumar, em que a educação pública, as leis e os impostos previnem os jovens de começarem a fumar 
(FIORE et al.,1994).
7.1 Níveis de prevenção
O Webster’s Dictionary define prevenção como o ato de impedir que aconteça. Com essa definição em 
mente, quase todas as atividades em Medicina poderiam ser concebidas como prevenção (WEBSTER’s, 
1991). Afinal de contas, o trabalho do médico é dirigido para prevenir a ocorrência inoportuna de 
morte (desenlace), doença, desconforto, deficiência funcional, descontentamento e despesa. Contudo, 
em medicina clínica, a definição de prevenção é usualmente restrita. Embora seja mais praticada agora, 
como nunca antes, os clínicos ainda gastam a maior parte de seu tempo diagnosticando e tratando, ao 
invés de prevenindo doença.
Dependendo de quando no curso da doença as intervenções médicas são feitas, três tipos de 
prevenção são possíveis: primária, secundária e terciária.
7.2 Prevenção primária
A prevenção primária impede que a doença ocorra por completo, removendo sua causa. É efetuada 
com frequência fora do sistema de assistência à saúde, na comunidade. A cloração e fluoração da 
rede de água e as leis que obrigam o uso do cinto de segurança em automóveis e de capacetes em 
usuários de motocicletas são alguns exemplos. Algumas atividades de prevenção primária ocorrem em 
locais específicos de trabalho (uso de tampões auditivos ou máscaras protetoras de poeira), em escolas 
(imunizações) ou em locais especializados de atenção à saúde (uso de testes para detectar o vírus da 
hepatite B ou o HIV em doadores de bancos de sangue).
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A maioria das doenças não infecciosas pode ser vista como tendo um estágio precoce, durante 
o qual os fatores causais iniciarão a produção das anormalidades fisiológicas. Na aterosclerose, por 
exemplo, pode haver altos níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e lipoproteína de muito baixa 
densidade no sangue (VLDL), mas nenhum sinal de ateroma durante o estágio pré-doença. O objetivo, 
nesse momento, é modificar os fatores de risco em uma direção favorável. Atividades que modificam 
a vida, como mudar para uma dieta baixa em gorduras, procurar um programa estável de exercícios 
aeróbicos e parar com o tabagismo, são consideradas como sendo métodos de prevenção primária, pois 
visam evitar a ocorrência do processo patológico.
7.3 Prevenção secundária
A prevenção secundária detecta a doença precocemente quando ela é assintomática e o 
tratamento precoce pode impedi-la de progredir; exame citopatológico de colo uterino, mamografia 
e teste de sangue oculto nas fezes são exemplos (LERMAN et al.,1991). A maior parte da prevenção 
secundária é feita em âmbito clínico, e todos os médicos, especialmente os que atendem adultos, 
realizam prevenção secundária. Existem alguns programas de âmbito comunitário (o rastreamento do 
diabetes em feiras é um exemplo).
Mais cedo ou mais tarde, dependendo do indivíduo, um processo de doença como a aterosclerose 
da artéria coronária progredirá o suficiente para se tornar detectável por testes médicos, mesmo que o 
indivíduo ainda seja assintomático. Isso pode ser imaginado como o estado (escondido) latente da doença.
7.3.1 Rastreamento
O rastreamento (triagem) é a identificação de uma doença ou fator de risco não reconhecido por 
meio da história clínica (por exemplo, perguntar a um paciente se ele fuma), do exame físico (como 
exame de próstata), de um exame laboratorial (como a determinação da fenilalanina sérica) ou de 
outro procedimento (como sigmoidoscopia) que possa ser aplicado rapidamente (SELBY, 1993). Testes 
de rastreamento separam pessoas que estão aparentemente bem, mas que apresentam uma doença ou 
um fator de risco para uma doença, daquelas que não os apresentam. São parte de muitas atividades de 
prevenção primária e de todas as de prevenção secundária. Um teste de rastreamento não pretende ser 
um diagnóstico. Se o médico não se compromete a investigar posteriormente os resultados alterados e, 
se necessário, a prescrever o tratamento, não deveria de modo algum realizar o teste.
Para muitas doenças infecciosas ou não infecciosas, o desenvolvimento de testes de rastreamento 
tem tornado possível detectar doenças latentes em indivíduos considerados em risco. Diagnóstico 
pré-sintomático e tratamento através de programas de rastreamento são referidos como prevenção 
secundária, porque é uma linha de defesa secundária da doença. Apesar da não prevenirem a causa de 
iniciar o processo de doença, podem prevenir as sequelas permanentes.
7.4 Prevenção terciária
Refere-se àquelas atividades clínicas que previnem deterioração adicional ou reduzem as complicações 
depois que uma doença já esteja manifesta. Um exemplo é o uso de betabloqueadores para diminuir o 
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risco de mortalidade em pacientes que se recuperam de um infarto no miocárdio (SCHAPPERT, 1993). 
Os domínios da prevenção terciária se fundem com a medicina curativa, aquela bem-realizada vai além 
de tratar os problemas que os pacientes apresentam. Por exemplo, em diabéticos, a prevenção terciária 
requer mais do que o controle adequado dos níveis glicêmicos; eles precisam de exames oftalmológicos 
regulares para a detecção precoce de retinopatia diabética, educação para os cuidados usuais com 
os pés, investigação e tratamento de outros fatores de risco cardiovasculares e monitoramento das 
proteínas urinárias, para que inibidores da enzima conversora de angiotensina possam ser usados para 
prevenir insuficiência renal.
A prevenção terciária é particularmente importante para o manejo de pacientes com doença fatal. 
A meta aqui não é prevenir morte, mas maximizar o tempo de vida de alta qualidade que ainda resta a 
um paciente.
Quando a doença se torna sintomática e a assistência médica é procurada, o objetivo do clínico é 
fornecer uma prevenção terciária de modo a limitar incapacidade em pacientes com sintomas precoces, 
ou de modo a reabilitar para pacientes com doença sintomática tardia.
Existem poucos, se é que existem, programas de prevenção terciária fora do sistema de assistência à 
saúde, mas muitos profissionais de saúde, além dos médicos, atuam neles.
7.5 Abordagem do exame periódico de saúde
Ao considerar o que fazer rotineiramente em pacientes sem sintomas de uma determinada 
doença, o clínico deve primeiro decidir que problemas médicos ou doenças deveriam tentar prevenir. 
Essa afirmação é tão óbvia que pareceria desnecessária. Mas o fato é que muitos procedimentos 
preventivos, especialmente os testes de rastreamento, são realizados sem um entendimento claro do 
que está sendo procurado. Por exemplo, um exame qualitativo de urina é frequentemente solicitado 
por médicos que realizam umexame clínico de rotina em seus pacientes. Mas esse exame pode ser 
usado para procurar vários problemas médicos, tais como: diabetes, infecção assintomática do trato 
urinário e cálculos renais. É necessário decidir quais, ou talvez qual, dessas condições vale a pena 
rastrear antes de solicitar o teste.
Três critérios são importantes para decidir que condições incluir em um exame periódico da 
saúde: (a) carga de sofrimento causada pela condição; (b) a qualidade do teste de rastreamento, se 
algum teste for necessário; (c) a efetividade da intervenção de prevenção primária (por exemplo, 
aconselhamento de pacientes sobre a prática de sexo seguro) ou a efetividade do tratamento de 
prevenção secundária após a condição ser encontrada no rastreamento (por exemplo, tratamento de 
um câncer de próstata).
Critérios para decidir se uma condição clínica deve ser incluída em exames periódicos de saúde:
• Qual a carga de sofrimento causada pela condição em termos de: morte, doença, deficiência 
funcional, desconforto, descontentamento e despesa.
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• Quão bom é o teste de rastreamento, se for necessário realizá-lo, em termos de: sensibilidade, 
especificidade, simplicidade, custo, segurança, aceitabilidade e efeito do rótulo.
• Para a prevenção primária, quão efetiva é a intervenção? Ou para a prevenção secundária, se a 
condição for encontrada, qual a efetividade do tratamento subsequente em termos de eficácia, 
adesão do paciente e o tratamento precoce ser mais efetivo que tratamento sadio.
A carga de sofrimento leva em conta a frequência de uma condição de saúde. Muitas vezes, uma 
dada condição causa grande sofrimento para os indivíduos desafortunados o suficiente para adquiri-
la, mas é rara demais – talvez no grupo etário específico do paciente – para que seu rastreamento seja 
considerado.
Um dilema particularmente difícil deparado por médicos e pacientes é a situação em que uma 
pessoa é sabidamente de alto risco para uma condição, mas não há evidência de que o tratamento 
precoce seja efetivo. O que podem fazer médico e paciente?
Não há uma resposta fácil para esse dilema. Mas se os médicos lembrarem que o rastreamento 
não terá utilidade, a menos que a terapia efetiva seja efetiva, eles poderão pesar cuidadosamente a 
evidência sobre a terapia com o paciente. Se a evidência for contra a efetividade do tratamento, pode-se 
prejudicar, ao invés de ajudar, o paciente com o rastreamento.
7.5.1 Quanto prejuízo para quanto benefício?
Promoção de saúde e prevenção de doenças estão se tornando, progressivamente, mais populares. 
A meta de manter as pessoas tão saudáveis quanto possível é louvável, mas os conceitos por trás das 
metas são complexos. O mais importante: as atividades de promoção de saúde podem causar prejuízos. 
De fato, é possível dizer que elas causam usualmente prejuízo, mesmo que totalmente involuntário. Na 
melhor das hipóteses, elas custam dinheiro, consomem tempo dos pacientes e muitas vezes causam 
desconforto. Na pior das hipóteses, especialmente para aqueles pacientes com resultados falso-
positivos, as atividades preventivas podem causar sério prejuízo físico em um raro paciente, seja por 
complicações do rastreamento em si, ou por efeitos adversos dos testes ou tratamentos subsequentes. 
Testes falso-positivos também podem causar prejuízos psicológicos. Então, é importante que um clínico 
tenha sólidas evidências sobre quanto benefício e quanto prejuízo as atividades de promoção de saúde 
podem alcançar. Boas intenções não são o suficiente.
Antes de adotar um procedimento de promoção de saúde em um paciente, especialmente se 
o procedimento for controverso entre grupos de especialistas, o clínico deveria discutir os prós 
(probabilidades de benefícios conhecidos e almejados) e os contras (probabilidades de efeitos indesejados) 
de tal procedimento com seu paciente.
7.5.2 Recomendações atuais
Com o progresso da ciência da prevenção, as recomendações atuais para proteção da saúde são 
muito diferentes daquelas do passado. Muitos grupos têm recomendado o abandono do exame clínico 
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anual de rotina, em favor de uma abordagem seletiva, na qual os testes a serem feitos dependem a 
idade, sexo e características clínicas da pessoa (aumentando, assim, a prevalência e o valor preditivo). 
Tendem a recomendar menos testes do que anteriormente (diminuindo, assim, a percentagem de 
pacientes com resultados falso-positivos). Muitos grupos direcionam sua atenção para o processo de 
seleção, para decidir que condição médica deveria ser procurada. Há uma preocupação crescente em 
delimitar claramente os critérios que os testes devem preencher, antes que sejam incorporados aos 
exames periódicos de saúde. Grupos que explicitam critérios para selecionar condições médicas são mais 
conservadores em suas recomendações do que os sem os mesmos critérios.
8 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
A vigilância epidemiológica é definida pela Lei n° 8.080/90 como: 
[...] um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou 
prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes 
de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar 
as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (BRASIL, 1990).
O objetivo principal é fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que 
têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando 
disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, bem 
como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida. 
E, ainda, constitui-se importante instrumento para o planejamento, a organização e a operacionalização 
dos serviços de saúde, como também para a normatização de atividades técnicas afins.
O interesse em acompanhar a ocorrência de doenças em comunidades com o sentido de prevenir sua 
disseminação existe desde épocas remotas. Da necessidade de controlar enfermidades até a concepção 
atual de vigilância epidemiológica – informação para ação – um longo caminho foi percorrido.
Nesse processo, a vigilância epidemiológica passou por modificações de conceitos e estratégias 
de ação, sem perder de vista o objetivo principal: coletar dados para o desencadeamento de ações 
de prevenção e controle. No Brasil, um conceito foi adotado oficialmente para descrever vigilância 
epidemiológica como:
um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou 
prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes 
de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar 
as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos (BRASIL, 1990).
As atividades de vigilância epidemiológica se organizam de modo a garantir o cumprimento de 
suas principais funções e envolvem a coleta, o processamento, a análise e a interpretação de dados: 
a recomendação, a promoção e a avaliação da eficácia e da efetividade das medidas de controle; e a 
divulgação das informações obtidas. Essas etapas são operacionalizadas nas etapas a seguir.
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8.1 Obtenção de dados
É uma etapa primordial para o objetivo da vigilância epidemiológica: subsidiar o desencadeamento 
de ações de prevenção e controle de doenças e agravos. A qualidade e o valor da informação gerada 
dependem da adequada coleta de dados obtidos no local onde ocorre o agravo. Esses dados – 
denominados primários ou básicos –, ao serem processados, darão origem à informação que permite 
planejar ações. Para que essa etapa se cumpra de modo efetivo, é necessário reconhecer sua importância 
e investir em treinamento e reciclagem regulares dos profissionais queatuam nos níveis locais do sistema 
de informação. Por analogia com a produção industrial, os dados são a matéria-prima da vigilância 
epidemiológica e a informação, o seu produto final.
A etapa de coleta de dados pode ser relacionada às categorias ou tipos de dados de interesse, às 
fontes em que estes podem ser obtidos e ao fluxo que devem seguir dentro do sistema de informação.
8.2 Tipos de dados
8.2.1 Demográficos
Os dados demográficos, como o número de habitantes e a sua distribuição, segundo diversos 
aspectos (sexo e idade, por exemplo), são utilizados pela vigilância epidemiológica na expectativa de 
taxas e coeficientes, possibilitando efetuar comparações entre diferentes grupamentos populacionais.
As bases de dados demográficos mais frequentemente utilizadas são o censo demográfico e o 
Sistema de Informações de Nascidos Vivos.
8.2.2 Morbidade
Os dados que permitem conhecer a morbidade em uma população podem se referir à ocorrência 
isolada de agravos sintomáticos ou assintomáticos ou a surtos e epidemias. Podem se tratar de dados 
sobre doenças já conhecidas e endêmicas, ou que possibilitem a detecção de agravos inusitados (como 
o caso da Aids) ou emergentes (como a dengue).
Os dados laboratoriais e o de consumo de medicamentos podem ser utilizados como aliados na 
indicação da ocorrência/propagação/controle de doenças. Também o consumo de preservativos pode 
ser aproveitado para a avaliação de impactos das medidas de prevenção das doenças sexualmente 
transmissíveis.
A atualização dos profissionais da vigilância com referência aos agravos que vêm ocorrendo em 
outras regiões facilita o pronto reconhecimento diante da introdução da mesma doença em local 
anteriormente sem casos. Outro dado relevante tem origem no conhecimento dos fluxos de viajantes e 
das possíveis endemias que podem se disseminar dessa forma.
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8.2.3 Mortalidades
Os dados de mortalidade, provenientes de declarações de óbito, apesar de não terem a qualidade 
ideal, têm importância capital nas estimativas de indicadores de saúde, sendo reconhecidamente úteis 
para esse fim. Por exemplo, a distribuição proporcional de óbitos segundo faixa etária é um dos mais 
utilizados para conhecer as condições de saúde de grupos populacionais. Além desta aplicação, o 
acompanhamento da letalidade por meningite meningocócica permite avaliar a agilidade da assistência 
médica em efetuar o diagnóstico e instituir o tratamento. Assim sendo, a vigilância epidemiológica 
precisa estar informada sobre a ocorrência dos óbitos em sua área para avaliar a efetividade das ações 
e monitorar a situação de saúde.
8.2.4 Áreas e situações de risco
O papel da vigilância epidemiológica não se restringe à interrupção da cadeia de transmissão de uma 
doença, mas deve também intervir sobre a rede de acontecimentos que podem originar os agravos à 
saúde. Também é importante saber de informações sobre os fatores condicionantes de doenças para que 
possa mapear áreas e situações de risco. Dados comumente utilizados para esse fim são: condições de 
saneamento, abastecimento e qualidade da água, qualidade e distribuição do sangue e uso de agentes 
tóxicos ambientais.
Além dos fatores conhecidos, frente à ocorrência de um agravo inusitado ou a uma epidemia, convém 
pesquisar outros fatores que possam estar contribuindo para aquela situação naquele momento.
8.3 Fontes de dados
Múltiplas são as fontes de dados utilizadas em vigilância epidemiológica, e a acessibilidade a elas 
vem sendo facilitada pela informação crescente. Apesar das limitações, e até mesmo para gerar a 
necessidade de aperfeiçoamento, o emprego dessas fontes possibilita o entendimento da situação de 
modo ágil, abrindo um leque de questões que motivarão novos estudos e desencadearão alternativas 
para solucionar possíveis problemas. Entretanto, a necessidade de agilizar o processo de divulgação de 
dados deve caminhar ao lado da necessidade de preservar e investir na qualidade da obtenção deles.
8.3.1 Demográficos
Os censos, realizados periodicamente pela maioria dos países, constituem-se na fonte de dados 
demográficos de maior aceitabilidade. Esses dados, com tabulações segundo variáveis geográficas e 
socioeconômicas e em diversos graus de agregação, são publicados por meio de catálogos impressos e 
encontram-se disponíveis através da internet, no site do IBGE (<www.ibge.gov.br>) no Brasil.
Como exemplo, podemos citar a Resolução da Presidência do IBGE nº 04, de 22 de dezembro de 
2014, em que o IBGE (2014) divulga a área territorial brasileira para o país, unidades da federação e 
municípios.
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Área Territorial Brasileira
Introdução
As estimativas da população residente para os 5.570 municípios produzidas pelo IBGE 
consideram a situação atualizada da Divisão Político-Administrativa Brasileira – DPA. O 
reprocessamento dos valores das áreas territoriais, de acordo com a estrutura político-
administrativa vigente em 01/07/2013, data de referência das Estimativas Populacionais 
2013, incorporaram as alterações de limites territoriais municipais ocorridas após o Censo 
Demográfico 2010 e praticadas nas Estimativas Populacionais de 2011, 2012 e 2013, bem 
como demais ajustes territoriais ocorridos neste período. Para a superfície do Brasil foi 
mantido o valor de 8.515.767,049 km2, publicado no DOU nº 16 de 23/01/2013, conforme 
Resolução nº 01, de 15 de janeiro de 2013.
Motivações das alterações promovidas nos arquivos estaduais e municipais:
• Natureza legal ou judicial.
• Modificações na pertinência territorial de algumas localidades por decisões judiciais 
(Liminares e Mandados) ou por parecer normativo da Procuradoria Federal no IBGE.
• Alterações ou ajustes cartográficos comunicados oficialmente ao IBGE pelos órgãos 
estaduais responsáveis pela divisão política administrativa no âmbito dos convênios 
existentes.
• Ajustes e refinamentos cartográficos dos contornos dos polígonos estaduais e 
municipais.
• Inovações tecnológicas advindas de uma melhora significativa das geotecnologias e 
dos insumos para identificação e representação cartográfica dos polígonos estaduais 
e municipais.
Informações sobre alteração na metodologia para cálculo de áreas municipais
As áreas disponibilizadas foram calculadas por meio do software GEOMEDIA, utilizando-
se a Projeção Cônica Equivalente de Albers, em virtude de ser esta a projeção equivalente 
apropriada para tal finalidade, com os seguintes parâmetros para o país:
• Longitude origem: -54°
• Latitude origem: -12°
• Paralelo padrão 1: -2°
• Paralelo padrão 2: -22°
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O sistema de referência utilizado foi o Sistema de Referência Geocêntrico para as Américas 
(SIRGAS2000), conforme Resolução do Presidente do IBGE Nº 1/2005, disponível em: 
<ftp://geoftp.ibge.gov.br/documentos/geodesia/projeto_mudanca_referencial_geodesico/
legislacao/rpr_01_25fev2005.pdf>
A definição do sistema geodésico de referência acompanha, em cada fase da história, 
o estado da arte dos métodos e técnicas então disponíveis. Com o advento dos sistemas 
globais de navegação (i.e. posicionamento) por satélites (GNSS – Global Navigation Satellite 
Systems), tornou-se mandatória a adoção de um novo sistema de referência, geocêntrico, 
compatível com a precisão dos métodos de posicionamento correspondentes e também 
com os sistemas adotados no restante do globo terrestre.
Curiosidades
O maior estado brasileiro continua sendo o Amazonas, com 1.559.148,890 km², que 
supera a soma dos territórios das regiões Sul e Sudeste. O estado de menor extensão 
territorial, Sergipe, com 21.918,493 km².
O maior município brasileiro, no entanto, fica no Pará é Altamira e tem 159.533,255 km². 
Vêm em seguida, Barcelos (122.471,158km²) e São Gabriel da Cachoeira (109.183,434 km²), 
ambos no Amazonas, e Oriximiná (107.603,291 km²), no Pará.
O município mineiro de Santa Cruz de Minas, com área de 3,565 km² é o menor do país. 
E segundo menor é Águas de São Pedro, em São Paulo, com área de 3,612 km². Suas áreas 
são menores em relação à da Ilha de Fernando de Noronha, distrito estadual de Pernambuco, 
que tem 17,017 km².
Fonte: IBGE (2013).
 Saiba mais
Outra fonte de dados, imprescindível nos cálculos de estimativas de 
expectativa de vida e fecundidade, origina-se nas estatísticas de nascidos 
vivos e está estruturada em sistema informatizado. O site que disponibiliza 
as informações é:
<www.datasus.gov.br>.
8.3.2 Morbidade
A notificação – comunicação da ocorrência de uma doença ou agravo à saúde feita à autoridade 
sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão – é a principal fonte de informação sobre a 
morbidade da vigilância epidemiológica. 
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EPIDEMIOLOGIA
Alguns agravos à saúde, como as neoplasias, a tuberculose, a hanseníase, o diabetes e a Aids, têm um 
sistema especial de registro de morbidade. Esses sistemas (que são usados para os agravos anteriormente 
relacionados) foram sendo criados dentro de uma política de controle de doenças baseada em campanhas 
e programas de saúde que objetivam oferecer uma assistência integral à saúde, considerando os aspectos 
relativos aos diversos níveis de prevenção e assistência médica. 
 Saiba mais
Os registros sobre as neoplasias podem ser encontrados no site do 
Instituto Nacional do Câncer:
<www.inca.gov.br>.
Podem ser tabulados segundo o estado e o órgão atingido, estando 
ainda disponíveis análises epidemiológicas atualizadas sobre a incidência 
e a mortalidade. 
 Saiba mais
De modo similar, os registros de Aids, tuberculose, hanseníase e diabetes 
podem ser obtidos no site do Ministério da Saúde:
<www.saude.gov.br>.
8.3.3 Mortalidade
Os dados das declarações de óbito são informatizados e dão origem ao Sistema de Informação de 
Mortalidade (SIM). Encontram-se também disponíveis em meios eletrônicos (<www.datasus.gov.br>).
No SIM, os dados de mortalidade podem ser tabulados, em nível nacional, estadual e municipal, 
de modo a serem obtidas distribuições dos óbitos segundo as variáveis contidas na causa básica do 
óbito. Esse sistema, assim como os demais sistemas que têm disponibilizado bases eletrônicas de dados, 
encontra-se em permanente aperfeiçoamento e é importante que as notas técnicas sobre a metodologia 
aplicada sejam rigorosamente observadas quando da sua utilização.
8.3.4 Áreas e situação de risco
No sentido de prever a ocorrência de agravos e traçar prioridades de intervenção, é necessário manter 
atualizadas as informações acerca de áreas, situações e grupamentos humanos expostos ao risco de 
adoecer. Esses dados com frequência podem ser obtidos em setores externos à vigilância epidemiológica 
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e ao próprio setor de saúde. Por exemplo, se o interesse da vigilância epidemiológica estiver em reduzir 
a mortalidade por atropelamento, necessita-se conhecer os locais onde o risco de ocorrência desse 
evento seja mais elevado para priorizar ações. As ocorrências de acidentes automobilísticos encontram-
se disponíveis em órgãos governamentais de controle do tráfego rodoviário.
De modo semelhante, encontra-se o conhecimento sobre o risco de exposição e agrotóxicos ou há 
produtos hemoterápicos contaminados e, ainda, dos diferenciais de risco de aquisição de doenças de 
veiculação hídrica segundo as condições de saneamento, além dos complexos aspectos socioculturais e a 
infinidade de comportamento e hábitos de vida denominados como de risco para determinadas doenças.
8.3.5 Laboratórios, farmácias e indústrias de medicamentos
Os laboratórios de análises clínicas e os serviços de hemoterapia constituem uma importante fonte de 
informação para a vigilância epidemiológica em diversos países. O monitoramento de infecções de transmissão 
sanguínea, como a Aids e as hepatites B e C, através do conhecimento da soroprevalência em doadores de 
sangue, é frequentemente empregado para comparar regiões e grupos diversos, segundo o risco.
A curva de produção e consumo de determinados medicamentos pode indicar a existência ou a maior 
frequência de certas doenças e, até mesmo, explicar a ocorrência ou ausência de outras. Por exemplo, 
o consumo elevado de vermífugos poderia explicar a inexistência de verminoses em comunidades de 
saneamento básico deficiente.
8.3.6 Imprensa e comunidade
Aliadas eficientes na obtenção de informações, a imprensa e a comunidade devem ser valorizadas, 
em especial em localidades onde a vigilância epidemiológica não está bem estruturada. Além disso, 
podem participar de modo eficaz nas etapas de divulgação, multiplicando informações sobre as medidas 
preventivas a serem tomadas diante da ocorrência de uma epidemia.
8.4 Estudos epidemiológicos
Para iniciar um estudo epidemiológico, o pesquisador precisa definir o que é um caso de doença, 
into é, quais os atributos que definirão a doença da investigação. Da mesma maneira, há a necessidade 
da delimitação da exposição, seja uma exposição natural, seja uma exposição criada para a pesquisa.
Nos estudos experimentais, também chamados de estudos de intervenção, o pesquisador controla 
a exposição de um ou mais grupos da pesquisa. Nesse caso, há uma interferência do pesquisador nos 
eventos e fatos de interesse e cria-se uma exposição ao grupo ou indivíduo.
Pelo contrário, nos estudos observacionais, não há mediação dos pesquisadores. Os fatos e eventos 
são apenas observados e nada é modificado. Existe somente a observação da exposição natural dos 
grupos ou indivíduos.
Tanto nos estudos experimentais quanto nos observacionais temos diferentes desenhos 
metodológicos para investigações. Entre eles, vamos conhecer os mais utilizados:
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EPIDEMIOLOGIA
Estudos 
observacionais
Estudos 
experimentais
TransversalEnsaio clínico randomizado
Caso-controle
EcológicoEnsaio comunitário
Coorte
Figura 9
8.4.1 Estudos experimentais
8.4.1.1 Ensaio clínico randomizado
Conduzir um experimento em que o pesquisador controla a exposição é a maneira mais eficaz 
de avaliar se essa exposição é fator determinante da doença ou evento investigado. Nesse tipo de 
estudo, os participantes sem o agravo, definido como objeto de pesquisa, são divididos em grupos de 
igual suscetibilidade. Um ou mais grupos são expostos ao suposto fator de risco e outro não recebe a 
exposição, mas, exceto isso, todos são abordados da mesma maneira. Posteriormente, qualquer diferença 
nas taxas observadas do evento investigado entre os grupos poderia ser atribuída à exposição.
Procura-se verificar a incidência de casos nos grupos de expostos e não expostos. A relação entre os 
grupos é expressa pelo risco relativo.
Características:
• recrutamento de um grupo comum a partir de uma população de interesse;
• o pesquisador tem o controle da exposição;
• permite a comparação de duas ou mais intervenções aplicadas à saúde;
• a aplicação das intervenções é aleatória;
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Unidade III
• parte da causa para o efeito – incidência.
Limitações:
• são caros;
• a logística é complexa;
• o período de seguimento é longo;
• esbarra em muitas questões éticas.
Vantagens:
• consegue-se uma medida da incidência;
• podem ser analisados múltiplos desfechos;
• ideal para avaliar efeito de novas drogas, tecnologias ou metodologias;
• resultados com evidência Forte (Nível 1).
Participantes
Sucesso
Sucesso
Insucesso
Insucesso
Randomização
População
Grupo 
experimental 
(intervenção)
Grupocontrole 
(comparação)
Figura 10
 Saiba mais
Aproveite para entender melhor o que é um estudo clínico randomizado 
com a leitura a seguir:
SOUZA, R. F. O que é um estudo clínico randomizado? Revista 
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da 
FMRP Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, v. 42 n. 1, p. 3-8, 2009. 
Disponível em: <http://revista.fmrp.usp.br/2009/vol42n1/Simp_O_que_e_
um_estudo_clinico_randomizado.pdf>. Acesso em: 17 jan. 2017.
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EPIDEMIOLOGIA
8.4.1.2 Ensaio comunitário
Nesse tipo de experimento, os grupos de tratamento são comunidades em vez de indivíduos, por 
exemplo, uma cidade.
Esse delineamento é particularmente apropriado para doenças que tenham suas origens nas condições 
sociais e que possam ser facilmente influenciadas por intervenções dirigidas ao comportamento do 
grupo ou do indivíduo.
Características:
• intervenção em nível de comunidades em vez de indivíduos;
• conduzidos dentro de um contexto socioeconômico de uma população naturalmente formada.
Limitações:
• número limitado de comunidades participantes;
• o processo de aleatorização é complexo;
• dificuldade de isolar uma comunidade;
• questões éticas.
Vantagens:
• a amostra não fica sujeita à disponibilidade individual;
• maior homogeneidade das características socioeconômicas e ambientais.
 Saiba mais
Quer conhecer um estudo realizado com o método ensaio comunitário? 
Então, leia o trabalho indicado:
SOUZA, V. M. M. et al. Ensaio comunitário para avaliação da efetividade 
de estratégias de prevenção e controle da leishmaniose visceral humana 
no Município de Feira de Santana, Estado da Bahia, Brasil. Epidemiologia e 
Serviços de Saúde, Brasília, v. 17, n. 2, jun., p. 97-106, 2008. Disponível em: 
<http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-4974
2008000200003&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 17 jan. 2017.
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Unidade III
8.4.2 Estudos observacionais
8.4.2.1 Estudo transversal (também chamado de seccional ou prevalência)
O estudo transversal, também denominado estudo seccional ou estudo de prevalência, é indicado 
para verificar, numa amostra, as possíveis relações entre a variável que representa o desfecho e as 
variáveis que supostamente estão associadas a ele. O desfecho e a exposição são investigados em um 
mesmo momento do tempo, como se fosse um retrato da situação atual de cada indivíduo, não existindo, 
portanto, um período de seguimento dos indivíduos.
Esse tipo de estudo apresenta três características essenciais: (1) as mensurações são feitas num único 
momento de tempo; (2) são úteis quando se quer descrever variáveis e seus padrões de distribuição; 
(3) constituem o único desenho capaz de identificar a prevalência de um fenômeno de interesse.
Características:
• desenho mais utilizado em epidemiologia;
• exposição e desfecho são verificados ao mesmo tempo;
• fotografia da situação do grupo.
Limitações:
• não permite medir efeito da exposição;
• baixo poder para estabelecer relações causais;
• pode gerar hipóteses, mas inadequado para testar hipóteses;
• não se pode inferir causalidade (verificação simultânea da exposição e da doença);
• dificuldade para investigar condições de baixa prevalência – amostra relativamente grande.
Vantagens:
• baixo custo;
• menor risco de perdas;
• logística muito simples;
• geração de hipóteses de estudo;
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EPIDEMIOLOGIA
• simplicidade analítica;
• permite conhecer prevalência.
8.4.2.2 Estudo ecológico (também chamado de estudo agregado)
O estudo ecológico é também denominado estudo agregado por ter como unidade de investigação 
um grupo (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo).
Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. 
Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e a exposição do indivíduo, mas do grupo 
populacional como um todo.
Em geral, a escolha desse desenho de estudo é feita pela ausência de dados ou dificuldade de 
mensuração do desfecho e exposição no nível individual.
O alerta para esse tipo de estudo é em relação à possibilidade de existir um viés ecológico – ou 
falácia ecológica – na explicação dos eventos observados. Uma associação verificada entre agregados 
não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos e, portanto, não 
pode existir esse tipo de interpretação a partir de desenhos ecológicos.
Características:
• estudo com dados agregados;
• avaliação de correlações ou tendências baseadas em informações de outros grupos;
• áreas geográficas são geralmente as unidades de análise;
• formulação de hipóteses, ex.: consumo médio de vinho e mortalidade por doenças cardiovasculares.
Limitações:
• impossibilidade de propor a forma de mensuração (dados secundários);
• dados de diferentes fontes, o que pode significar qualidade variável da informação;
• indisponibilidade de informações relevantes para estudo;
• incapacidade de associar exposição e doença no nível individual – viés/falácia ecológica;
• dados de estudos ecológicos representam níveis de exposição média;
• dificuldade de controlar os efeitos de potenciais fatores de confundimento.
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Unidade III
Vantagens:
• baixo custo (dispensa amostragens, entrevistas, fichas ou exames clínicos);
• rápido (dados disponíveis: SIM, Sinasc, Sinan, IBGE);
• estudos de nível individual não conseguem estimar bem os efeitos de uma exposição, quando ela 
varia pouco na área de estudo;
• mensuração de um efeito ecológico – implantação de um novo programa de saúde ou uma nova 
legislação na melhoria das condições.
8.4.2.3 Estudo de caso‑controle
O desenho básico de um estudo caso-controle consiste na seleção de dois grupos de pessoas da 
comunidade, um grupo de pessoas que têm a doença (casos) e outro de pessoas sem a doença (controles). 
Tanto nos casos como nos controles investiga-se seu histórico de exposição aos supostos determinantes 
de interesse. A estratégia básica de análise consiste na comparação da prevalência de exposição em 
ambos os grupos de pessoas (caso e controle). Se um fator determinante suspeito está de fato envolvido 
na produção da doença, então, se espera que a prevalência de exposição a esse fator seja razoavelmente 
mais alta nos doentes (casos) do que nos não doentes (controles).
Do ponto de vista mais formal, a análise explora a presença de significância da associação entre 
exposição e doença, aplicando o teste estatístico Chi-quadrado.
Além disso, a análise epidemiológica busca quantificar a força de uma associação entre exposição e 
doença por meio do cálculo da OR (odds ratio).
Seleção dos casos: em geral, os casos devem ser confirmados, de acordo com a definição de caso 
empregada na investigação.
Seleção dos controles: a seleção apropriada dos controles é o aspecto mais crítico de um estudo 
caso-controle. Casos e controles devem ser grupos comparáveis. Para que os grupos sejam comparáveis, 
os controles não deveriam diferir dos casos em nenhuma outra característica (exceto no aspecto de não 
estarem doentes).
A ferramenta básica para a análise de um estudo caso-controle é a tabela 2 x 2. A saber:
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EPIDEMIOLOGIA
Tabela 7 – Tabela 2 x 2 de um estudo de caso‑controle
Caso Controle Total (linha)
Exposto a b a + b
Não exposto c d c + d
Total (coluna) a + c b + d a + b + c + d
a = casos expostos c = casos não expostos
b = controles expostos d = controles não expostos
a + c = total de casos b + d = total de controles
a + b = totalde expostos c + d = total de não expostos
a + b + c + d = número total de casos e controles
Conforme foi indicado, a estratégia básica de análise do estudo caso-controle consiste na comparação 
da prevalência de exposição ao fator pesquisado dos casos e dos controles:
Prevalência de exposição nos casos = a
a + c
Prevalência de exposição nos controles = b
b + d
Se o fator investigado estiver de fato envolvido na produção do desfecho, então se espera que a 
frequência de exposição a esse determinado fator seja razoavelmente mais alta nos casos do que nos 
controles.
A significância da associação entre exposição e doença é explorada estatisticamente com o teste 
do Chi-quadrado:
Do ponto de vista epidemiológico, deve-se quantificar a força da associação entre exposição e 
doença, por meio do OR (odds ratio), que corresponde à razão dos produtos cruzados na tabela 2x2:
OR = a x d
b x c
 
O OR é uma medida de força de associação análoga ao risco relativo dos estudos de coorte.
Uma OR igual a 1 (OR=1) sugere ausência de associação exposição-doença, uma OR maior que 1 
(OR>1) sugere exposição de risco e uma OR menor que 1 (OR<1) sugere um efeito protetor.
Características:
• participantes são selecionados porque têm uma doença (casos), e os indivíduos comparáveis, sem 
a doença (controles), são investigados para saber se foram expostos ao fator de risco estudado;
• parte do efeito (doença/desfecho) para chegar à causa (exposição) – pesquisa retrospectiva;
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• busca-se quantificar a proporção de expostos nos grupos de casos e controles;
• risco relativo é estimado pelo cálculo do odds ratio.
Limitações:
• baixo custo relativo;
• alto potencial analítico;
• adequado para estudar doenças raras;
• resultados obtidos rapidamente.
Vantagens:
• dificuldade de formar o grupo controle;
• vulnerável a inúmeros vieses (seleção, memória dos participantes etc.);
• cálculo da taxa de incidência não pode ser feito diretamente;
• risco tem que ser estimado indiretamente (odds ratio);
• complexidade analítica.
8.4.2.4 Estudo de coorte
Trata-se de um estudo observacional para comparar o desenvolvimento de um agravo entre dois 
grupos, um exposto ao suposto fator determinante estudado e o outro não exposto. Esse tipo de estudo 
visa verificar se indivíduos expostos ao fator de risco desenvolvem a doença em questão, em maior ou 
menor proporção, do que um grupo de indivíduos não expostos.
São várias as etapas do seguimento da coorte; primeiramente, identifica-se a população de estudo, 
e os participantes são classificados em expostos e não expostos a determinado fator de interesse, sendo 
acompanhados por um tempo previamente determinado para avaliar a incidência da doença.
Nesse tipo de desenho epidemiológico temos a certeza de que a exposição antecede o desenvolvimento 
da doença, pois, ao início, os participantes são sadios para o agravo estudado.
Os estudos de coorte, além de permitirem o conhecimento da incidência da doença, possibilitam a 
compreensão da sua história natural.
A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu custo financeiro, 
é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar participando do 
estudo, mudanças de endereços ou emigração.
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EPIDEMIOLOGIA
Tabela 8 – Tabela 2 x 2 de um estudo de coorte
Doente Não doente Total (linha)
Exposto a b a + b
Não exposto c d c + d
Total (coluna) a + c b + d a + b + c + d
a = expostos que adoeceram c = não expostos que adoeceram
b = expostos que não adoeceram d = não expostos que não adoeceram
a + c = total de doentes b + d = total de não doentes
a + b = total de expostos c + d = total de não expostos
a + b + c + d = número total de expostos e não expostos
Conforme foi indicado, a estratégia básica de análise do estudo de coorte consiste na comparação 
da incidência da doença entre os expostos e não expostos ao fator estudado:
Se a exposição estiver associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do 
que entre não expostos.
Incidência de doença nos expostos = a
a + b
 
Incidência de doença nos não expostos = c
c + d
 
Características:
• parte da causa (exposição) em direção ao efeito (doença/desfecho);
• grupos expostos e não expostos são acompanhados por determinado período;
• verificação do nível de exposição de cada participante e da presença ou ausência do desfecho.
Limitações:
• são caros;
• logística complexa;
• vulneráveis a perdas devido ao tempo de acompanhamento;
• ineficientes para doenças raras e com longo período de indução.
Vantagens:
• exposição precede desfecho (ausência de ambiguidade temporal);
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• produzem medidas diretas de incidência e risco;
• alto poder analítico – risco relativo (RR);
• permitem a avaliação de exposições raras;
• são menos sujeitos a viés de seleção e de memória do que os estudos de caso-controle;
• vários desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos permitem ainda que várias exposições 
possam ser avaliadas.
 Saiba mais
Você pode aprender mais diferenças e aplicações de estudos de coorte e 
caso-controle com as leituras selecionadas:
Estudo de coorte:
PERRACINI, M. R.; RAMOS, L. R. Fatores associados a quedas em uma 
coorte de idosos residentes na comunidade. Revista de Saúde Pública, São 
Paulo, v. 36, n. 6, p. 709-716, dez., 2002. Disponível em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102002000700008&lng=en&
nrm=iso>. Acesso em: 18 jan. 2017.
Estudo de caso‑controle:
MARCHIONI, D. M. L. et al. Fatores dietéticos e câncer oral: estudo 
caso-controle na Região Metropolitana de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde 
Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 3, p. 553-564, mar., 2007. Disponível em: <http://
www.scielo.br/cielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2007000300014 
&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 16 jan. 2016.
 Lembrete
A investigação epidemiológica depende da escolha de um 
delineamento (tipo) de estudo apropriado, sendo que todos os tipos de 
estudos epidemiológicos têm vantagens e desvantagens. Os aspectos 
éticos, como em qualquer outra ciência, também são fundamentais em 
Epidemiologia.
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EPIDEMIOLOGIA
Outras classificações dos estudos epidemiológicos
Em alguns momentos, os estudos epidemiológicos podem ser classificados em outras categorias 
para melhorar a compreensão da sua natureza e formatação. Podemos citar: descritivo ou analítico, 
prospectivo ou retrospectivo, randomizado e não randomizado, entre outras.
Epidemiologia descritiva x epidemiologia analítica
A epidemiologia descritiva descreve como o agravo se distribui na população, e a epidemiologia 
analítica analisa de que forma o agravo atinge a população. A epidemiologia descritiva clássica usa a 
tríade de tempo, lugar e pessoa para identificar e caracterizar a ocorrência de uma situação epidêmica. 
A epidemiologia analítica, por sua vez, proporciona o enfoque básico para gerar hipóteses, inferências 
e previsões sobre o modo de transmissão e as prováveis exposições associadas a um maior risco de 
adquirir a doença ou evento de saúde em questão.
Estudo prospectivo x estudo retrospectivo
A classificação em prospectivo e retrospectivo é definida pela linha do tempo de 
observação do fator de exposição. Dessa forma, são estudos retrospectivos aqueles que, a 
partir da definição do caso de doença, as informações da exposição do indivíduo ou grupo são 
buscadas no passado. Ao contrário, os estudos prospectivos acompanham a exposição dos 
indivíduos ou grupos em direção ao futuro até o aparecimento da doença, ou seja,nesse caso, 
existe um seguimento dos participantes.
Estudos randomizados e estudos não randomizados
A classificação dos estudos epidemiológicos em randomizados e não randomizados, também 
aleatórios e não aleatórios, usada prioritariamente nos estudos experimentais, é orientada pelo tipo de 
seleção dos participantes a partir de uma população de interesse. No sistema randomizado ou aleatório, 
os indivíduos ou grupos são separados em grupo de estudo (terá intervenção) e grupo controle (não 
terá intervenção) por meio de um sorteio numérico. Cada unidade de estudo é alocada conforme esse 
processo numérico, protegendo o processo metodológico de escolhas baseadas em características da 
amostra ou preferência dos participantes (vieses de seleção).
Conceitos importantes na compreensão dos desenhos epidemiológicos:
• Variável: qualquer quantidade que varia. Qualquer atributo, fenômeno ou evento que pode 
assumir valores diferentes.
• Risco à saúde: probabilidade de experimentar um efeito adverso ou dano à saúde.
• Fator de risco: característica ou circunstância detectável em indivíduos ou grupos associada a uma 
probabilidade incrementada de experimentar um dano ou efeito adverso à saúde. Geralmente, um 
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Unidade III
fator de risco é um atributo ou exposição que incrementa a probabilidade de ocorrência de uma 
doença ou outro dano à saúde.
• Associação: relação de dependência entre dois ou mais eventos, características ou outras 
variáveis. Uma associação está presente se a probabilidade de ocorrência de um evento depende 
da ocorrência de outro ou outros.
• Incidência: é a medida do número de casos novos de uma doença, chamados casos 
incidentes, originados em uma população com risco de adoecer, durante um período de 
tempo determinado. A incidência é um indicador da velocidade de ocorrência de uma doença 
ou outro evento de saúde na população e, como consequência, é um estimador do risco 
absoluto de adoecer.
• Risco relativo: razão entre o risco de adoecer ou morrer entre os expostos ao risco e o risco de 
adoecer ou morrer entre os não expostos ao risco. Essa medida é particularmente indicada para 
estudos de coorte.
• Razão de chances (odds ratio): é o quociente entre duas chances (ou probabilidades). A odds ratio 
(OR) é uma estimativa do risco relativo. Possui a mesma interpretação, apesar de ser baseado em 
uma fórmula diferente. Essa medida é particularmente indicada para estudos de caso-controle.
Tanto a odds ratio (OR) como o risco relativo (RR) podem assumir valores que vão de zero a infinito, 
sendo 1 (a unidade) o valor de referência. Assim, os fatores protetores só podem assumir valores de 
OR ou RR que vão de 0 a 1 (sem incluir 1), enquanto os fatores de risco assumem valores de OR ou RR 
que vão de 1 (sem incluir 1) até infinito. Portanto, as escalas à esquerda (proteção) e à direita (risco) da 
unidade não são simétricas, como é apresentado no esquema a seguir:
0 1
OR protetora OR de risco
2 3 4 ∞
Figura 11
Quanto mais uma OR se aproximar de zero, mais intenso é o efeito protetor; quanto mais se aproximar 
ao infinito, mais intenso é o efeito de risco.
8.5 Validade de testes diagnósticos
Para perceber como uma doença é transmitida e se desenvolve e para providenciar cuidados de 
saúde eficazes, é necessário distinguir na população quem tem a doença e quem não tem.
Quando um profissional de saúde precisa realizar um diagnóstico e para tanto usa um teste, um 
exame ou uma prova para avaliar a presença ou ausência de doença, ele almeja que o tal instrumento 
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EPIDEMIOLOGIA
tenha a capacidade de definir os que realmente são doentes e os que são sadios, separando os pacientes 
submetidos ao exame em dois grupos (doentes e não doentes).
Nesse momento, espera-se que o nível de acerto seja o mais elevado possível, ou seja, que o teste 
indique como doentes as pessoas que de fato têm a doença.
Assim, a qualidade das provas de diagnóstico é uma questão essencial. Temos de saber se de fato 
um teste é bom para distinguir populações com e sem a doença em questão, isso se chama validade do 
teste. A validade está relacionada com a exatidão, capacidade de o teste medir aquilo que queremos 
medir. Se um teste for muito válido, sabemos que estamos a medir o real.
Para avaliar a validade de um teste, precisamos compará-lo a um padrão-ouro, ou seja, a uma medida 
já estabelecida e utilizada como referência atual. Para se recomendar um novo teste em detrimento de 
um padrão-ouro, existem várias razões, um teste mais rápido, mais barato, menos invasivo etc., porém 
com validade significativa. Para mostrar a validade desse novo instrumento, existem alguns indicadores 
consagrados na epidemiologia clínica e que são os mais utilizados: a sensibilidade e a especificidade.
Sensibilidade: medida da probabilidade de diagnosticar corretamente um caso, ou seja, que o teste 
detecte como doente (positivo) um indivíduo realmente doente.
Especificidade: medida da probabilidade de diagnosticar corretamente um não caso, ou seja, que o 
teste detecte como saudável (negativo) um indivíduo realmente saudável.
Veja a tabela seguinte:
Tabela 9 – Teorema de Bayes para validação de testes diagnósticos
Doença
Teste Presente Ausente Total
 Positivo a b a + b
 Negativo c d c + d
Total a + c b + d a + b + c + d
Sensibilidade = a
a + c
Especificidade = d
b + d
Valor preditivo positivo = a
a + b
Valor preditivo negativo = d
c + d
A escolha de um nível alto de sensibilidade para um teste em relação a seu padrão ouro indica a 
capacidade que esse teste terá de indicar os indivíduos que de fato têm a doença. Chamamos esse valor 
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Unidade III
de ponte de corte, e a escolha desse parâmetro dependerá da importância que os falso-positivos e os 
falso-negativos tiverem na doença em questão.
Tabela 10 – Síntese da relação entre o resultado de um teste 
diagnóstico e o verdadeiro diagnóstico
Doença
Teste Presente Ausente
 Positivo Verdadeiro-positivo Falso-positivo
 Negativo Falso-negativo Verdadeiro-negativo
A questão dos falso-positivos é importante porque todas as pessoas cujo resultado for positivo têm 
de voltar a ser avaliadas com testes mais sofisticados e mais caros. Dos vários problemas que resultam, 
o primeiro é o encargo para o sistema de saúde. Outro é a ansiedade e a preocupação induzidas nas 
pessoas a quem foi dito que o teste foi positivo.
A questão dos falso-negativos é importante porque se uma pessoa for erroneamente informada que o 
seu teste deu negativo e se a doença for séria, havendo uma intervenção eficaz disponível, o problema é de 
fato crítico, principalmente se a doença só for curável nos primeiros estágios. Assim, a importância dos falsos 
negativos depende da natureza e severidade da doença que está sendo rastreada, da eficácia das medidas de 
intervenção e do fato de a intervenção só ser eficaz se administrada precocemente na história natural da doença.
Note-se que, para calcular a sensibilidade e a especificidade de um teste, nós temos de saber quem 
realmente tem a doença e quem não tem usando outra fonte para isso (o padrão-ouro). No entanto, na 
vida real, quando usamos um teste para identificar doentes e não doentes numa população, nós claramente 
não sabemos quem tem a doença ou não (se isso já estivesse estabelecido, fazer o teste não faria sentido).
Na clínica, e uma vez pedido um teste diagnóstico, a sensibilidade e a especificidade do teste deixam 
de ser importantes, passando a interessar só os valores preditivos do teste, isto é, a probabilidade de, 
perante um resultado positivo ou negativo, existir ou não doença:
• Valor preditivo positivo (VPP): medida da probabilidade de que a doença esteja presente em um 
indivíduo no qual o resultadode um teste diagnóstico foi positivo.
• Valor preditivo negativo (VPN): medida da probabilidade de que a doença esteja ausente em um 
indivíduo no qual o resultado de um teste diagnóstico foi negativo.
8.6 Fluxo de informação
No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica foi instituído em 1975, através da 
Lei Federal nº 6.529 (BRASIL, 1975), em que também foi criada a obrigatoriedade da notificação 
compulsória de doenças. Desde então, a lista nacional de doenças de notificação compulsória vem 
sendo periodicamente atualizada.
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EPIDEMIOLOGIA
A portaria nº 1.271, de 6 de junho de 2014 (BRASIL, 2014) define a Lista Nacional de Notificação 
Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados 
em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências.
Lista Nacional de Notificação Compulsória:
1 – a) Acidente de trabalho com exposição a material biológico; b) acidente de trabalho: 
grave, fatal e em crianças e adolescentes.
2 – Acidente por animal peçonhento.
3 – Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva.
4 – Botulismo.
5 – Cólera.
6 – Coqueluche.
7 – a) Dengue – casos; b) dengue – óbitos.
8 – Difteria.
9 – Doença de chagas aguda.
10 – Doença de creutzfeldt-jakob (DCJ).
11 – a) Doença Invasiva por haemophilus influenza; b) doença meningocócica.
12 – Doenças com suspeita de disseminação intencional: a) antraz pneumônico; 
b) tularemia; c) varíola.
13 – Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: a) arenavírus; b) ebola; 
c) marburg; d) lassa; e) febre purpúrica brasileira.
14 – Esquistossomose.
15 – Evento de saúde pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde pública 
(ver definição no art. 2º desta portaria).
16 – Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação.
17 – Febre amarela.
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18 – Febre de chikungunya.
19 – Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde pública.
20 – Febre maculosa e outras riquetisioses.
21 – Febre tifoide.
22 – Hanseníase.
23 – Hantavirose.
24 – Hepatites virais.
25 – HIV/Aids – infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida.
26 – Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e criança exposta ao risco 
de transmissão vertical do HIV.
27 – Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV).
28 – Influenza humana produzida por novo subtipo viral.
29 – Intoxicação exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos 
e metais pesados).
30 – Leishmaniose tegumentar americana.
31 – Leishmaniose visceral.
32 – Leptospirose.
33 – a) Malária na região amazônica; b) malária na região extra Amazônica.
34 – Óbito: a) infantil; b) materno.
35 – Poliomielite por poliovírus selvagem.
36 – Peste.
37 – Raiva humana.
38 – Síndrome da rubéola congênita.
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EPIDEMIOLOGIA
39 – Doenças exantemáticas: a) sarampo; b) rubéola.
40 – Sífilis: a) adquirida; b) congênita; c) em gestante.
41 – Síndrome da paralisia flácida aguda.
42 – Síndrome respiratória aguda grave associada a coronavírus a) SARS-CoV; b) MERS-CoV.
43 – Tétano: a) acidental; b) neonatal.
44 – Tuberculose.
45 – Varicela - caso grave internado ou óbito.
46 – a) Violência: doméstica e/ou outras violências; b) violência: sexual e tentativa 
de suicídio.
Adaptado de: Brasil (2014b).
A inclusão de doenças nessa lista é decidida mediante a consideração conjunta de critérios, de modo 
não linear, não sendo necessário o atendimento a todos eles: magnitude, potencial de disseminação, 
transcendência, vulnerabilidade, compromissos internacionais, regulamento sanitário internacional e 
epidemias, surtos e agravos inusitados.
A notificação deve ser sigilosa e efetuada mediante a suspeita da doença, não sendo necessária a 
confirmação do caso, pois costuma resultar em perda de notificação e/ou atraso na tomada de decisão.
O envio de formulários de notificação deve ser realizado mesmo na circunstância de ausência de 
casos de notificação compulsória. Esta notificação – denominada de negativa – funciona como indicador 
de aceitabilidade do sistema de informação.
Atualmente, o fluxo de informação da vigilância epidemiológica (figura a seguir) está 
informatizado e vem sendo aperfeiçoado, tendo em vista que o dado coletado deve ter qualidade 
e homogeneidade sem prejuízo à detecção da multiplicidade de situações e à oportunidade da 
instituição de medidas de controle.
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Unidades ambulatoriais 
de saúde Hospitais
Secretaria municipal 
do estado
Municipal
Regional de saúde
Secretaria estadual de 
saúde
Estadual
Ministério da saúde
Nacional
Outras fontes
Figura 12 – Fluxo de informação do Sinan
Propõe-se, de maneira geral, que as fichas individuais de notificação sejam preenchidas pelos 
profissionais de saúde nas unidades assistenciais, as quais devem manter uma segunda via arquivada, 
pois a original é remetida para o serviço de vigilância epidemiológica responsável pelo desencadeamento 
das medidas de controle necessárias. Este, por sua vez, além dessa incumbência, deve encaminhar os 
formulários para o setor de digitação das secretarias municipais, para que posteriormente os arquivos de 
transferência sejam enviados por meio magnético às secretarias estaduais e, em seguida, ao Ministério 
da Saúde, conforme periodicidade definida na figura a seguir.
Secretaria municipal de saúde
Secretaria de estado da saúde
Regional de saúde
Ministério da saúde
Semanal
1º ao 3º dia útil
15º ao 18º dia útil
Semanal
Figura 13 – Periodicidade para envio dos arquivos de transferência do Sinan
Preconiza-se que, em todas as instâncias, os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e 
analisados e que haja uma retroalimentação dos níveis que o antecedem, além de sua redistribuição, 
segundo local de residência dos pacientes objetos das notificações.
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EPIDEMIOLOGIA
 Saiba mais
No nível federal, os dados do Sinan são processados, analisados 
juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelo 
Boletim Epidemiológico do SUS e informes epidemiológicos eletrônicos, 
disponibilizados no site: 
<www.saude.gov.br>.
Ao contrário dos demais sistemas, em que as críticas de consistência são realizadas antes do envio 
a qualquer outra esfera de governo, a necessidade de desencadeamento imediato de uma ação faz com 
que, nesse caso, os dados sejam enviados o mais rapidamente possível, ficando a sua crítica para um 
segundo momento – quando do encerramento do caso e, posteriormente, o da análise das informações 
para divulgação. No entanto, apesar dessa peculiaridade, essa análise é fundamental para que se possa 
garantir uma base de dados com qualidade, não podendo ser relegada a segundo plano, tendo em vista 
que os dados já foram encaminhados para os níveis hierárquicos superiores.
A partir da alimentação do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidência, prevalência, 
letalidade e mortalidade, bem como realizar análises de acordo com as características de pessoa, tempo 
e lugar, particularmente no que se refere às doenças transmissíveis de notificação obrigatória, além 
de outros indicadores epidemiológicos e operacionais utilizados para as avaliações local, municipal, 
estadual e nacional.
Para que o Sinan se consolide como a principal fonte de informação de morbidade para as doenças 
de notificação compulsória, faz-se necessário garantir tanto a cobertura como a qualidade das 
informações. Sua utilização, em todo o território nacional, possivelmente,possibilitará a obtenção dos 
dados indispensáveis ao cálculo dos principais indicadores necessários para o monitoramento dessas 
doenças, gerando instrumentos para a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de 
saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões e contribuindo para a melhoria da situação de 
saúde da população.
8.7 Avaliação da vigilância epidemiológica
A avaliação do sistema de vigilância tem como objetivo promover o melhor uso dos instrumentos do sistema 
através do desenvolvimento de sua eficiência e efetividade. Os Centers for Disease Control and Prevention, dos 
EUA, em 1988, desenvolveram uma metodologia de avaliação de sistemas de vigilância epidemiológica. Ela 
avalia a vigilância epidemiológica com base em critérios preestabelecidos e é internacionalmente reconhecida, 
o que permite efetuar comparações com avaliações realizadas em outros países.
A avaliação deve ser permanente em todos os níveis do sistema de vigilância epidemiológica e ser 
norteada por dois eixos fundamentais: o evento adverso à saúde sob vigilância e o sistema de vigilância 
epidemiológica. O evento é enfocado sob os aspectos da magnitude, transcendência e vulnerabilidade, e 
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o sistema segundo atributos de utilidade e qualidade (sensibilidade, especificidade, representatividade, 
oportunidade, simplicidade, flexibilidade, aceitabilidade e custo).
Para se efetuar essa avaliação, utilizam-se instrumentos que subsidiam a mensuração de cada 
um dos aspectos relacionados ao evento e aos atributos do sistema: os indicadores epidemiológicos 
e os operacionais. Os indicadores epidemiológicos são utilizados para mensurar questões relativas à 
importância do evento, e os operacionais são úteis na avaliação do sistema.
 Saiba mais
Para mais detalhes sobre vigilância epidemiológica no Brasil, consulte: 
BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância em saúde no SUS: fortalecendo 
a capacidade de resposta aos velhos e novos desafios. Brasília, 2006. 
Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigilancia_
saude_SUS.pdf>. Acesso em: 9 abr. 2015.
8.8 Métodos empregados em Epidemiologia
A demanda por qualidade máxima do cuidado em saúde, combinada com a necessidade de uso 
racional de recursos tanto públicos quanto privados, tem contribuído para aumentar a pressão sobre 
os profissionais da área da saúde no sentido de assegurar a introdução de uma prática baseada em 
evidências científicas. A expressão medicina baseada em evidência surgiu na década de 1980 para 
descrever a aprendizagem baseada em problemas, usada pela McMaster University Medicine School. 
Prática Baseada em Evidência (PBE) e Cuidado em Saúde Baseado em Evidência compreendem os 
mesmos conceitos e princípios da Medicina baseada em evidência, sendo empregados por diferentes 
profissionais e em diversos contextos de saúde.
No intuito de melhor conhecer a saúde da população, os fatores que a determinam, a evolução do 
processo da doença e o impacto das ações propostas para alterar o seu curso, os homens de ciência 
desenvolveram numerosas maneiras de abordagem e investigação. Como consequência, existem muitos 
métodos a nossa disposição. Na verdade eles são comuns a outros ramos da ciência. Para uma dada 
situação ou momento, um deles poderá ser mais adequado do que outro, embora vários sejam usados 
no estudo de um mesmo tema. Cada qual tem os seus aspectos positivos e suas limitações, de modo 
que, os conhecendo, pode-se antecipar as facilidades e as dificuldades encontradas pelas pessoas 
que os utilizam, além de julgar, ao avaliar a metodologia empregada, os resultados apresentados e a 
interpretação dada, ou seja, se a teoria foi convenientemente aplicada.
Na investigação de um tema, três estratégias independentes de abordagem vêm sendo utilizadas, 
de longa data, pelos profissionais da área da saúde: o estudo de casos, a investigação experimental em 
laboratório e a pesquisa, considerando a população.
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8.8.1 Estudo de casos
O estudo de casos costuma ser a primeira abordagem de um tema. Ele é usado para a avaliação 
inicial de problemas ainda mal conhecidos e cujas características ou variações naturais não foram 
devidamente detalhadas. Muitas revistas científicas apresentam uma seção de relato ou apresentação 
de casos, para difundir os resultados desses estudos. Trata-se de observar um ou poucos indivíduos com 
uma mesma doença ou evento e, a partir da descrição dos respectivos casos, traçar um perfil das suas 
principais características.
Essa forma de abordagem e as pesquisas qualitativas, de maneira geral, são usadas em combinação 
com as quantitativas, para compor um quadro mais completo da situação. Assim sendo, o estudo de 
casos é empregado para enfocar grupos específicos da população ou um particular aspecto de interesse, 
não devidamente investigados em pesquisas quantitativas ou que simplesmente necessitem de 
suplementação de informações, com maior riqueza de detalhes (LIMA-COSTA; BARRETO, 2003).
8.8.1.1 Aspectos positivos do estudo de casos
Em geral, o estudo de caso é relativamente fácil de ser realizado e de baixo custo. O relato 
pode restringir-se a uma simples descrição ou ir mais além, de modo a sugerir explicações sobre 
elementos pouco conhecidos, tais como os fatores implicados na etiologia ou no curso de doença, 
sob vigência ou não de terapêutica. Em clínica, é possível acompanhar pacientes durante anos, 
e mesmo décadas, chegando-se a um quadro repleto de detalhes sobre aspectos evolutivos de 
uma dada condição. O estudo de caso constitui-se em um verdadeiro inventário do que acontece 
genericamente, à luz da observação de poucos indivíduos. É um enfoque qualitativo e exploratório, 
embora muitas facetas possam ser quantificadas. Um aspecto positivo convém realçar: é a 
possibilidade de observação intensiva de cada caso.
8.8.2 Limitações do estudo de casos
Às vezes, a observação restringe-se a situações incomuns de enfermos graves, outras vezes, aos 
casos de evolução atípica, de reação inusitada ou de resultado terapêutico inesperado; muito raramente, 
abrange pacientes em todas as fases de manifestação da doença.
Além disso, há certa dose de subjetividade na apreciação dos fatos, difícil de contornar, pois o 
observador já pode ter uma ideia preconcebida do tema e a faz preponderar.
Apesar das vantagens referentes à facilidade de realização e baixo custo, duas limitações principais 
estão presentes no estudo de casos:
• A falta de controle: os casos serviriam para contornar problemas de aferição e comparação.
• Número pequeno de indivíduos incluídos para observação: o que aponta para a prudência na 
interpretação dos resultados de estudos de casos, especialmente na generalização das conclusões. 
De modo geral, este tipo de investigação, como tem sido atualmente empregado na área clínica, é 
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útil para levantar problemas, muito dos quais são complementarmente investigados com o auxílio 
de outros métodos.
8.9 Investigação experimental de laboratório
Nessa segunda modalidade de estudo de um tema, é possível imprimir maior precisão a todas as 
etapas de investigação.
Aspectos positivos da investigação de laboratório
O laboratório é o lugar ideal para estudos experimentais. O grau de subjetividade na aferição dos 
dados pode ser reduzido, em laboratório, pelo uso de rigorosos controles, que servem também para 
parâmetros a fim de comparar os resultados.
Na maioria das vezes, por motivos éticos, o foco da avaliação incide sobre os animais, embora as 
pessoas possam ser igualmente alvo desse tipo de investigação, em casos selecionados.
Principal limitação da investigação experimental de laboratório
A questão problemática dasinvestigações em animais reside na extrapolação de resultados para 
os seres humanos. Em última análise, esse é o ângulo que realmente interessa. A prudência é sempre 
recomendada, na extrapolação, visto que diferenças entre espécies podem invalidar as generalizações.
8.10 Pesquisa populacional
A pesquisa populacional é a terceira estratégia para estudo de um tema. Ela é a abordagem central 
da Epidemiologia, sendo também empregada em outras áreas, como na Genética e nas Ciências Sociais.
Conjuntos formados por indivíduos (particularizados um a um ou agregados por algum critério) 
constituem a matéria-prima da investigação epidemiológica. Os agregados de que trata a pesquisa 
epidemiológica são quase sempre referidos a uma base geográfica e temporal, constituindo populações 
em um sentido estrito. Eles são mais do que o somatório dos indivíduos que os compõem, porque 
os coletivos humanos são necessariamente determinados, social e culturalmente. Por esse motivo, a 
Epidemiologia estuda duas classes de seres: agregados humanos, coletivos de homens e mulheres, e 
indivíduos membros desses agregados.
Justifica-se, assim, adotar como principal eixo estruturante da arquitetura da pesquisa epidemiológica 
o tipo de unidade de observação e de análise expresso na dicotomia estudo agregado versus estudo 
individualizado. Após considerar esse critério de base, estudos epidemiológicos podem então ser 
classificados de acordo com dois eixos complementares; o primeiro refere-se ao posicionamento do 
investigador, e o segundo remete à dimensão temporal do estudo. O papel do investigador em sua 
relação com o objeto da investigação compreende dois tipos: posição passiva e ativa.
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O posicionamento passivo implica observação, da forma mais metódica e acurada possível, dos 
processos de produção de doentes em populações, com o mínimo de interferência nos objetos concretos 
estudados. O posicionamento ativo atende às estratégias de ação do investigador no sentido de interferir 
nos processos de estudos, de maneira sistemática e controlada, resultando no que correntemente se 
denomina experimentação. Experimentos constituem manobras de intervenção que têm como objetivo 
isolar efeitos, controlar interferências externas e desencadear processos cruciais para o teste de hipóteses. 
Para equivaler à polaridade passivo-ativo, no presente contexto, empregamos a oposição operacional 
(ainda que limitada e parcial) entre observação versus intervenção.
A temporalidade do desenho do estudo, para o que nos interessa na investigação epidemiológica, 
pode ser desdobrada em duas categorias: instantânea e serial.
O caráter instantâneo de um estudo se define quando a produção do dado é realizada em um único 
momento no tempo, como se fora um corte transversal do processo em observação. Uma metáfora 
espacial do tempo justificaria o uso do termo transversal para essa modalidade de desenho.
Por outro lado, qualquer tipo de seguimento em uma escala temporal define o caráter serial de um 
dado estudo. Ainda com base na metáfora do tempo linear, tem-se empregado o termo longitudinal 
para essa designação.
8.11 Critérios para a classificação de métodos empregados em Epidemiologia
Muitos são os critérios empregados para classificar os métodos utilizados na Epidemiologia, entre 
os quais:
• O propósito geral, que distingue os estudos descritivos e os analíticos (os últimos também ditos 
comparativos ou de testes de hipóteses).
• O modo de exposição das pessoas ao fator em foco, pelo quais são separados os estudos de 
observação e os de intervenção (experimentação).
• A direção temporal das observações, que diferencia os estudos prospectivos (coortes), retrospectivos 
(casos-controle) e transversais.
• A unidade de observação, que divide as pesquisas em dois tipos: aquelas em que a unidade é o 
indivíduo, e as que têm como unidade de observação um grupo de indivíduos: por exemplo, um 
município ou país.
Existem outros critérios que geram outras classificações, como os seguintes: longitudinal versus 
transversal, estudo controlado versus não controlado, randomizado versus não randomizado, 
experimental versus quase experimental etc.
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8.11.1 Estudos descritivos
Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas 
à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos, ou seja, esclarecer: quando, onde 
e quem adoece. A Epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados preexistentes 
de mortalidade e hospitalizações, por exemplo) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do 
estudo). Também examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes) de uma 
doença ou condição relacionada à saúde varia de acordo com determinadas características, como sexo, 
idade, escolaridade, renda, entre outras, e quando a ocorrência da doença/condição relacionada à saúde 
difere segundo o tempo, lugar ou pessoa.
Coleta de novos dados
No Brasil, existem importantes bancos de dados secundários – como o Sistema de Informações sobre 
Mortalidade (SIM-SUS), o Sistema de Informações sobre Autorizações de Internações Hospitalares (SIH-
SUS) e a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD, 1998) – que podem ser usados em estudos 
epidemiológicos.
Usos dos resultados dos estudos descritivos
A inspeção da distribuição das frequências de um evento, sejam elas dispostas em tabelas, gráficos 
ou outra forma de expressão de resultados, é utilizada para alcançar dois objetivos principais:
• Identificar os grupos de risco, o que informa sobre as necessidades e características dos 
seguimentos que poderiam beneficiar-se de alguma forma de medida saneadora – daí a íntima 
relação da Epidemiologia com a prevenção de doenças e o planejamento de saúde.
• Sugerir explicações para as variações de frequência, servindo de base ao prosseguimento de 
pesquisas sobre o assunto, através de estudos analíticos – o que atesta o forte componente de 
investigação, existente na Epidemiologia.
8.11.2 Estudos analíticos
Tem o objetivo básico de avaliar (não apenas descrever) se a ocorrência de um determinado evento 
é diferente entre indivíduos expostos e não expostos a um determinado fator ou de acordo com as 
características das pessoas. Estes são estudos realizados com o objetivo específico de testar hipóteses 
que relacionem eventos: uma suposta causa e um dado efeito ou, como habitualmente referido, entre 
a exposição e a doença.
Os estudos analíticos diferem dos descritivos em um importante aspecto: a presença de um grupo 
controle, formado ao mesmo tempo com o grupo de estudo e que serve para a comparação dos resultados. 
O modo como os grupos de estudo e controle é formado gera os diversos tipos de estudos analíticos.
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De uma maneira esquemática: a investigação de uma relação exposição-doença pode ser feita de 
três modos em função de o ponto de partida das observações ser a causa ou o efeito. O investigador 
introduz um fator de exposição ou um novo recurso terapêutico e avalia-o, utilizando ferramentas 
bioestatísticas. Geralmente, constituem-se na base dos estudos primários.
São três os pontos de partida das investigações analíticas. Visto em um deles haver duas possibilidades 
– randomizar ou não para formar grupos –, o resultado é um total de quatro delineamentos básicos, em 
que há formação de um grupo de estudo e um grupo controle para a comparação dos resultados.
8.11.3 Estudo experimental, do tipo ensaio clínico randomizado
O estudo clínico randomizado (ECR) consiste em um tipo de estudo experimental, desenvolvido em 
seres humanos e que visa ao conhecimento do efeito de intervenções