TCC CRIANÇA, ADOLESCENTE, CASAL, IDOSO- ADJA

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TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
O MODELO COGNITIVO E A ANSIEDADE INFANTIL
Prof. Ms. ADJA SILVEIRA
CRP 20/1546
Psicoterapeuta / Consultório Particular
Psicóloga / CTA – FMT HVD
Adja Silveira
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
O MODELO COGNITIVO E A ANSIEDADE INFANTIL
Intervenções psicoterápicas na infância, 
além dos benefícios a curto prazo, 
são também fundamentais em seu papel preventivo de transtornos mentais 
na vida adulta.
Adja Silveira
	A prática clínica com adultos ou com crianças pressupõe:
O comportamento visa a adaptação;
 Há interação entre os sistemas: cognitivo, afetivo, comportamental e fisiológico do sujeito;
INTRODUÇÃO
Adja Silveira
“Cognições , emoções, comportamentos e fisiologia 
são instâncias inter-atuantes, 
porém, assimétricas, 
com intensidades e freqüências diversas, variáveis conforme cada espectro psicopatológico ou problemas em questão” 
(Caminha, 2007).
Então,
 o trabalho com crianças enfatiza
 os efeitos gerados pelas 
crenças mal adaptativas 
expressas em suas emoções, comportamentos e 
reatividade fisiológica. 
Adja Silveira
Mesmo que haja grande nível de sofrimento, capaz de ser compreendido pela própria criança, é incomum a solicitação “por favor, me levem a um psicólogo, não tenho me sentido muito bem”.
A busca de atendimento clínico é motivada pelos familiares ou pela escola.
Demanda Clínica Infantil
	Tópicos: queixa, variáveis organísticas, ambiente e contexto atual, recursos e comportamentos do cliente, fontes de gratificação, expectativas quanto à terapia.
Entrevista com os pais
O contato que o terapeuta estabelece com a família. Pode-se observar comportamentos relevantes dos pais e coletar informações sobre o ambiente da criança.
Na primeira entrevista o psicoterapeuta tem a oportunidade de explorar com a criança, com que objetivo fará psicoterapia, ou seja, 
fazê-la relatar o que ou 
em que gostaria de mudar 
e, além disso, obter informações a respeito dos itens já citados.
Entrevista com a criança
O terapeuta deve, logo na primeira sessão, explicar o seu papel.
Relação dialógica, ouvindo primeiramente a criança.
Exemplos de alguns casos e auto revelações são bem vindos.
Sessões de orientação aos pais.
A criança na clínica
Terapeuta: Faremos uma dupla e vamos cuidar para que o medo não fique maior que você.
Paciente: E se ficar? Vai ter bolo? Quantos?
Terapeuta: Bolo? Você fala de palmada? Não, aqui não tem esse tipo de bolo. O que nós fizemos hoje aqui?
Paciente: A gente ficou falando e depois brincou.
No final do primeiro atendimento
Psicoterapia 
Comportamental Cognitiva X Cognitiva Comportamental
 Prevalência de alguns comportamentos é intensa.
 Baixo nível de interação verbal ou de colaboração da criança.
A via de intervenção pode se constituir mais no plano comportamental cognitivo.
Segundo Dobson (2006), se mudanças comportamentais foram produzidas, subjacentes a elas mudanças ou flexibilizações cognitivas ocorreram.
(No caso de crianças, o princípio é igualmente equivalente).
A infância foi surgindo na trajetória das terapias cognitivas quase à margem de seu desenvolvimento. Até então, tínhamos apenas o modelo científico da psicoterapia comportamental.
Como é possível psicoterapia cognitiva com crianças se, para que haja psicoterapia cognitiva, é necessário desenvolvimento cognitivo pleno? R: INTERACIONISMO.
Terapia Cognitiva Comportamental Infantil
Teoria do Desamparo Apreendido
“Situações negativas repetidas e incontroláveis podem levar o sujeito a apresentar o desamparo adquirido” (Seligman, 1977). 
A pessoa passa a acreditar que os eventos não podem ser controlados, e uma vez instalados no sujeito, observa-se alteração de afeto, da auto-estima e da motivação, podendo acarretar em transtorno depressivo e ansioso.
Teoria do Apego
Gestalt Terapia
Crenças centrais
Crenças subjacentes
Pressupostos básicos
Pensamentos automáticos
Distorções cognitivas
Esquemas
Conceitos perfeitamente aplicáveis na psicoterapia infantil
Sessões estruturadas
Metas
Aliança terapêutica
Psicoeducação (transtorno/modelo)
Resumos
Feedback
Tarefas extra sessão
Resolução de problemas
Avaliação Diagnóstica na Infância 
4 Fases (Prete, 2005): 
Identificação do problema
(qual a natureza do problema que implica em tratamento); 
Análise Funcional
(fatores mantenedores da condição problemática); 
Seleção do tratamento 
(pré-requisitos comportamentais do cliente e do terapeuta, os recursos ambientais, e as estratégias); 
Avaliação do tratamento 
(mudanças, possíveis efeitos colaterais da intervenção; relação mudanças x tratamento x benefícios, necessidade ou não de finalizá-lo/ alterá-lo)
Primeiro passo;
Conforme o modelo cognitivo, os padrões de comportamento de uma criança são respostas aprendidas, moldadas pela interação de fatores ambientais, interpessoais, intrapessoais e biológicos, todos incutidos em um contexto cultural e evolutivo;
Facilita a tarefa de adaptar técnicas e
Planejamento
Conceitualização Cognitiva
PROBLEMA: “Baixa Auto-Estima”
História e Desenvolvimento
Contexto Cultural
Estruturas Cognitivas e Predisposição
Comportamento – afastamento de atividades e pessoas novas, choro, dificuldade de persistir em uma tarefa frustrante e passividade.
Cognição - (Eu não sou boa na maioria das coisas, as pessoas acham que eu sou idiota. Meu pai acha que eu não sou boa)
Humor - (tristeza, irritabilidade)
Interpessoais – (um ou dois amigos, críticas repetidas pelo pai)
Sintomas Fisiológicos – (dores estomacais, de cabeça, sudorese)
Antecedentes e Consequências Comportamentais
Fornece orientação, foco e substância na terapia. 
Frequentemente dá a criança uma sensação de previsibilidade, pode sentir-se ‘mais segura’ no tratamento.
“Muitos clientes sentem-se mais a vontade sabendo o que esperar da terapia” (J. Beck, 1995).
Conceitualização Cognitiva e sua importância
Seis componentes centrais:
Registro de Humor;
Revisão da tarefa de casa;
Estabelecimento de agenda;
Conteúdo da sessão;
Atribuição da tarefa de casa;
Evocação de feedback do cliente;
malabarismo
Estrutura conceitual geral e técnica que permita o máximo de flexibilização. Não significa uma receita pronta. 
Ex: No tratamento de uma criança agressiva, métodos de automonitoramento e autoinstrução (Termômetro da raiva, Escalas de classificação tradicional).
Planejamento
Eventos estressores traumáticos ocorridos na infância constituem fatores de risco para o desenvolvimento prejuízos cognitivos, psicológicos, comportamentais e sociais. >violência doméstica, doenças crônicas, desastres naturais ou acidentes envolvendo meios de transportes. 
(Especificidades do TEPT, FE; FS, do TOC, da Ansiedade de Separação, do Mutismo Seletivo na infância).
Clínica Cognitivo Comportamental na Ansiedade Infantil
Ansiedade Infantil
Análise topográfica da resposta de ansiedade
Psicofisiológicas
Visível aumento da ativação vegetativa -respostas eletrodérmicas (palmas das mãos suadas), cardiovasculares (taquicardia, palpitações, enrubecimento, palidez, pés e mãos frias), outras respostas (aumento do tônus muscular - movimentos espasmódicos, aumento da taxa respiratória - sensação de sufocamento);
Motoras
Respostas de esquiva ;
Respostas de fuga;
Respostas motoras alteradas; Perturbações de comportamento motor vocal;
Cognitivas
 pensamentos e imagens mentais relacionadas com a situação fóbica; 
 percepção de estímulos ameaçadores;
 avaliação negativa do repertório comportamental de enfrentamento (sou medroso, não vou conseguir)
 preocupação com as reações somáticas – e se eu desmaiar? E se ficar tonto? E se vomitar? E se fizer xixi nas calças?
 ruminações de fuga/esquiva (não vou ao dentista, no intervalo vou embora para casa);
 expectativas de dano (o gato vai me arranhar, a injeção vai doer).
Tanto a ansiedade quanto o medo são considerados patológicos quando exagerados em relaçãoao estímulo ou quando diferem do normal para a idade;
Interferem na qualidade de vida ou no conforto emocional ou no desempenho diário da criança.
Avaliar se a reação ansiosa é de curta duração, autolimitada e relacionada ao estímulo do momento.
Crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais.
Ansiedade Infantil
O principal fator de risco para um transtorno ansioso de início na infância é ter pais com algum transtorno de ansiedade ou depressão.
Os transtornos ansiosos da infância e da adolescência estão entre as doenças psiquiátricas mais comuns, atingindo cerca de 10% da população pediátrica.
TAS FS
TAG TP
FE 
A distribuição por sexo é equivalente, de modo geral.
Porém, FE e TEPT e TP são mais frequentes no sexo feminino.
Se não tratados, os TAIA apresentam um curso crônico, embora flutuante ou episódico.
Ansiedade exagerada, persistente, nas situações em que a criança ou adolescente, principalmente menores de 8 anos, afastam-se do cuidador, da figura ou do local de referência. O sintoma é desproporcional ao nível do desenvolvimento e à idade da criança.
A criança normalmente está bem, mas quando existe a situação em que precise se separar da pessoa valorosa, ou em situações de antecipação da separação, a criança tem reações de pânico, esforça-se para evitar a separação, ou tenta o contato. Essa reação só se resolve no reencontro com o ente querido.
Transtorno de Ansiedade de Separação - TAS
Medo excessivo, persistente desproporcional relacionado a um determinado objeto ou situação.
Pode ser acompanhada por reação de choro, desespero, imobilidade, agitação motora ou até mesmo um ataque de pânico
Fobia Específica - FE
Medo persistente/desproporcional em situações nas quais o indivíduo se julga exposto à avaliação de outros, ou se comporta de maneira humilhante ou vergonhosa. 
Em jovens pode envolver “acessos de raiva”, afastamento de situações sociais nas quais haja pessoas não familiares e comumente sintomas somáticos – palpitações, tremores, falta de ar, ondas de calor e frio, sudoreses e naúsea.
Quadro clínico semelhante ao do adulto. 
Fobia Social - FS
Envolve medos e preocupações exageradas, irracionais, em relação a várias situações, além de tensão constante.
As crianças e os adolescentes com TAG dificilmente relaxam, apresentam várias queixas físicas sem correlação clínica e sinais de hiperatividade autonômica, mais comumente tensão muscular e vigilância aumentada.
 
Transtorno de Ansiedade Generalizada - TAG
Transtorno do estresse pós traumático (tept)
Em resposta à situação estressante, há alteração no comportamento (inibição ou desinibição), reação emocional excessiva, hipervigilância, além de pensamentos obsessivos e comportamento evitativo relacionado à revivência do trauma.
 Particularmente associado à história de vitimização.
 Pode não só ser um impacto grave e duradouro como predispor ao aparecimento de outras psicopatologias psiquiátricas.
 Medo intenso, sensação de impotência e horror em consequência à exposição a trauma externo.
Conjunto de crises ou ataques de pânico (medo intenso de morrer, associado aos inúmeros sintomas autonômicos, seguido de preocupação persistente em vivenciar novos episódios).
Pouco observado em crianças pequenas, sua frequência aumenta bastante no fim da adolescência. Em 30% a 50% dos pacientes, há presença de agorafobia.
Transtorno do Pânico - TP
Presença de obsessões e/ou compulsões que sejam freqüentes e causem algum comprometimento funcional ou sofrimento significativo.
Pelo menos 1% da população em idade escolar sofre de TOC.
Entre os adultos com TOC, de um terço a metade iniciou seus sintomas antes dos 18 anos.
Auto-crítica dos sintomas.
Dificuldades sociais.
Transtorno Obsessivo Compulsivo-TOC
Identificar e relatar sentimentos é difícil para muitas crianças, portanto é dever dos terapeutas criar maneiras de superar tais dificuldades.
ABC;
Carinhas de sentimentos;
Baralho das emoções;
Termômetro da Raiva;
Historinhas;
Etc;
Intervenção
ABC 
 Identificar sentimentos e pensamentos é uma tarefa de automonitoração fundamental na terapia cognitiva. 
1-A avaliação dos resultados capacidade das crianças de identificar seus próprios sentimentos; possibilita ao terapeuta saber se seu esforço de intervenção resultou em alguma mudança emocional positiva. 
2- Sentimentos de angústia na aplicação são indícios para usar habilidades de verificação de pensamento. 
3- Os exercícios de exposição requerem que as crianças identifiquem e suportem a expressão emocional. 
Adja Siveira
Feliz
Triste
Raiva
Medo
Preocupado
Carinhas de sentimentos
	Quando aparece?	O que sinto?	O que fiz?	Pensamentos Ruins	O que senti no meu corpo?
	As vezes quando algo ruim acontece	Medo, Nota 7
Amedrontada	Tentei dormir	Posso não acordar
Posso morrer	Tremores
	É verdadeiro?	É falso?
	Não encontrei nada	Sempre dormi e nunca morri
Todo mundo dorme e acorda
O corpo precisa dormir e descansar
Pense sobre uma das situações mais difíceis para você e escreva/desenhe:
 O que ACONTECE: Chegar em casa e não ver o carro dos pais
 Como você SE SENTE: medo, ‘preocupado’
 O que você PENSA quando está naquela situação: que alguma coisa pode acontecer
O que PENSO
 Eles baterem o carro
 Eles foram assaltados
 Alguém seqüestrou eles
 Eles não voltarem
O que FAÇO
Choro sem parar
Como me SINTO
Triste triste triste triste triste ….
Adja Siveira
A armadilha negativa
(Stallard, 2007)
Qual foi o medo que enfrentei?
Por quanto tempo enfrentei meu medo?
Quantas vezes enfrentei meu medo?
O que fiz para me ajudar a enfrentá-lo?
Meu distintivo de Coragem
(Friedberg, 2004)
Terapeuta: Lembra que combinamos de falar hoje sobre aqueles pensamentos que te deixam assustada?
Paciente: Tem que falar disso?
Terapeuta: Nós combinamos, mas antes vou te mostrar um truque. Primeiro eu quero que você olhe para essa caneca aqui na minha mesa.
Paciente: Tô vendo.
Terapeuta: Agora quero você faça um desenho bem feito dela na sua cabeça. Fecha os olhos e imagine essa caneca, fica com ela no teu pensamento. Você pode fazer isso?
Paciente: Já
Terapeuta: Legal. Agora quero que você mexa a caneca na tua cabeça de um lado para o outro da mesa.
Paciente: (tateou)
Terapeuta: Não, eu quero que você mexa a caneca só na tua cabeça, no teu pensamento.
Paciente: tá bom, já.
Terapeuta: ótimo, agora você faz crescer asa nela e faz ela voar pela sala como uma borboleta.
Paciente: e que cor vai ter a asa dela?
Terapeuta: da cor que você gostar.
Paciente: azul, ela tá voando agora.
Terapeuta: Agora faz ela sorrir.
Paciente: ela nem tem cara...
Terapeuta: então coloca uma cara para ela sorrir.
Paciente: ela tá rindo agora.
Terapeuta: fala para mim, como você tá vendo ela.
Paciente: ela tem as asas coloridas e dois dentes grandes
Terapeuta: pronto, agora pode abrir os olhos. Me diz onde está a caneca agora?
Paciente: taí, no mesmo lugar
Terapeuta: ué, eu pensei que ela estava voando com sorriso de borboleta.
Paciente: não, era só na minha cabeça.
Terapeuta: ahh... então uma coisa que a gente tem na cabeça nem sempre tá fora, né?
Paciente: é
Terapeuta: agora fecha o olho de novo e não esquece a boca da caneca.
Paciente: tá bom (obedece)
Terapeuta: agora ela vai morder minha mão.
Paciente: e se tirar um pedaço?
Terapeuta: só não pode tirar a mão toda.
Paciente: já, já mordeu.
Terapeuta: o que ela mordeu?
Paciente: ela mordeu o teu dedo
Terapeuta: agora abra os olhos de novo. Você vê a marca do dente dela no meu dedo?
Paciente: não
Terapeuta: Porquê?
Paciente: Por que era só na cabeça, eu só pensei.
Terapeuta: e aquelas figuras que você tinha medo no quarto?
Paciente: (pausa) é, eu acho que era só na minha cabeça. Acho que não era de verdade.Da mesma forma que aconteceu com outros transtornos, por ex, a depressão, substimou-se o sofrimento das crianças e as repercussões negativas ocasionadas pelas fobias na infância. 
Não obstante, alguns medos persistem durante anos, inclusive até a idade adulta, e causam um mal estar clinicamente significativo à criança e/ou interferem em seu funcionamento cotidiano nas áreas familiar, escolar ou social. Convém, portanto, diferenciar os medos ‘normais’, próprios da infância, que desaparecem espontaneamente com o passar dos anos, dos medos ‘patológicos’, ou fobias, que requerem tratamento.
Considerações Finais
Ajudar crianças ansiosas a se acalmarem e a controlarem seus medos e preocupações exige paciência e inventividade. 
Ensinar crianças e adolescentes a dar passos na direção de sua ansiedade em vez de fugir dela requer um plano sistemático que inclui uma variedade de instrumentos clínicos. 
O não- tratamento pode levar a maiores vulnerabilidades, afetando crenças básicas do paciente sobre auto-eficácia e dependência.
CABALLO, Vicente E. Manual de Psicologia Clínica Infantil e do Adolescente. Transtornos Gerais. São Paulo: Santos Editora, 2005.
CAMINHA, Renato M. A prática cognitiva na infância. São Paulo: Roca, 2007.
FRIEDBERG, R. A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes. Porto Alegre: Artmed, 2004.
LEE, Fu-I. Transtorno bipolar na infância e na adolescência. São Paulo: Segmento Farma, 2007.
SOUZA, Conceição Reis de.; BAPTISTA, Cristiana, Pereira. nIn: RANGÉ, B. Psicoterapias cognitivo comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed, 2001. p. 523-533.
REINECKE, M. Terapia Cognitiva com Crianças e adolescentes. São Paulo, LMP, 2009.
STALLARD, P. Guia do terapeuta para bons pensamentos – bons sentimentos. Porto Alegre: Artmed, 2007.
Referências Bibliográficas
 A B C 
Conversar com coleguinha na 
hora do recreio 
“Devo falar coisas legais 
sempre” 
“Devo fazer com que ele goste 
de mim” 
C. emocionais: ansiedade 
C. fisiológicas: suar frio, ficar 
vermelho 
C. Comportamentais: gaguejar 
 
	 A
	 B
	 C
	Conversar com coleguinha na hora do recreio
	“Devo falar coisas legais sempre”
“Devo fazer com que ele goste de mim”
	C. emocionais: ansiedade
C. fisiológicas: suar frio, ficar vermelho
C. Comportamentais: gaguejar