Periodontia

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Periodontia
Disciplina que estuda os tecidos cincunvizinhos ao dente, e que com ........este estabelece uma relação funcional.
Periodonto é também chamado de “periodonto de inserção” ou “tecidos de suporte dos dentes”.
	Periodonto
	Sustentação
(inserção ou suporte)
	Proteção
	Gengiva 
	Osso, cemento e ligamento periodontal 
É chamado de periodonto de proteção por ter função de revestimento, sem participar do processo de fixação do dente na maxila ou mandíbula. 
· Insere o dente no tecido ósseo;
· Neutraliza as forças que incidem sobre os dentes;
· Mantem a integridade da superfície da mucosa mastigatória 
· Sofre adaptações frente a demandas funcionais; 
Mucosa oral é dividida em:
· Mucosa mastigatória: gengiva e palato duro;
· Mucosa especializada: dorso da língua (paladar);
· Mucosa de revestimento: restante.
· A gengiva é a parte da mucosa mastigatório que cobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes.
· Ela consiste em uma camada epitelial e um tecido conjuntivo subjacente, chamado de lâmina própria. 
· Assume sua forma e textura definitivas em associação com a erupção dos dentes.
· Na direção coronal, a gengiva de cor rósea termina na margem gengival livre, que possui um contorno festonado.
· No sentido apical, a gengiva é continua com a mucosa alveolar (mucosa de revestimento).
· A mucosa de revestimento é frouxa e de cor vermelho mais escura.
· Geralmente é separada por uma linha limitante facilmente reconhecida, chama de junção mucogengival ou de linha mucogengival.
· NÃO EXISTE linha mucogengival no palato, uma vez que o palato duro e o processo alveolar da maxila são revestidos pelo mesmo tipo de mucosa mastigatória.
Gengiva 
· É a parte da mucosa bucal que recobre os processos alveolares e promove inserção entre a mucosa bucal e o dente.
· Compreende da margem gengiva livre a linha
 
Três partes da gengiva podem ser identificadas:
- Gengiva livre (sulco gengival)
- Gengiva inserida
- Gengiva interdental;
Gengiva livre: marginal ou não inserida
É a margem ou borda da gengiva que circunda os dentes em forma de colarinho.
· É com frequência arredondada, de tal modo que uma pequena invaginação, ou sulco, é formada entre o dente e a gengiva.
· Quando uma sonda periodontal é inserida nessa invaginação e avançada no sentido apical, na direção da CEJ, o tecido gengival é separado do dente e uma “bolsa gengival”, ou “sulco gengival”, é aberto artificialmente.
· Com isso, na gengiva normal ou clinicamente sadia, não existe “bolsa ou sulco gengival”, pois a gengiva está em contato íntimo com a superfície do esmalte 
Sulco Gengival: espaço ou fenda em forma de V, limitado de um lado pelo dente e de outro lado pela gengiva livre. 
· A sua profundidade é de 1-3mm.
· Constitui um parâmetro clinico muito importante para efeito de diagnóstico Periodontal 
· Pelo sulco gengival drena um liquido chamado: fluido gengival ou exudato gengival 
Esse liquido tem como função: lavar o sulco gengival; conter proteínas plasmáticas que reforçam adesividade; substancias antimicrobianas e conter anticorpos. 
Gengiva inserida: 
· Fortemente aderida ao periósteo;
· Firme 
· Resiliente 
· A largura da faixa de GI é variável nas diferentes áreas da dentição
· Vestibular: menor nos incisivos; maior nos posteriores (1º PM)
· Lingual: maior nos incisivos; menor nos molares.
Gengiva interdental:
· Ocupa toda a ameia ou espaço interproximal;
· Bordas laterais formado de gengiva livre e centro formado de gengiva inserida 
Gengiva interdentária:
· Seu formato depende da anatomia da área interproximal e da posição da gengiva
· Dentes anteriores tem forma piramidal
· Dentes posteriores compreendem uma porção V e uma porção L separadas por uma depressão chamada de região da concavidade (um-col)
Características clinicas:
- Cor rósea coral
- Textura superficial: pontilhado em casca de laranja
- Arco concavo regular
- Profundidade de sondagem de 1/3mm
- Ausência de sangramento
Epitélio oral:
· Da crista da gengiva marginal até linha mucogengival
· Epitélio esc. Estratificado queratinizado
· Cristas epiteliais (trajetória ondulada)
Epitélio sulcular:
· Recobre a face da gengiva livre voltada para o dente (forma parede mole do sulco gengival);
· Epitélio escamoso estratificado fino não queratinizado
· Permeável 
Epitélio juncional:
· Epitélio escamoso estratificado não queratinizado;
· Forma um colar ao redor do dente;
· Une-se ao dente através de hemidesmossomos;
· Camada basal e supra-basais; (migração para superfície)
· Poucas camadas celulares (20);
· Tamanho de 0,25 a 1,35mm;
· Atividade mitótica todas camadas;
· Presença comum de neutrófilos.
Tecido conjuntivo gengival
Lâmina própria 
 
 Camada papilar Camada reticular
Principais componentes do tecido conjuntivo
1. Fibroblastos:
· São o principal tipo celular (65%)
· Responsáveis pela síntese e degradação das fibras e da matriz
2. Fibras colágenas:
· Formam a maior parte do volume do TC (60%)
· Confere resistência ao tecido;
· Produzidas pelos fibroblastos;
· Tipo I, IV
As fibras colágenas dão força para a gengiva suportar as forças mastigatórias além de ter a função principal de conectar a gengiva ao dente (cemento radicular). Se localizam na inserção conjuntiva (componente do espaço e da distância biológica) e são nomeadas de acordo com o seu sentido.
2.1 - F. circulares:
> presentes na gengiva livre;
> abraçam o dente como um colar
2.2 - F. dentogengivais: 
> do cemento ate a gengiva livre nas áreas vestibular, lingual e interproximal
2.3 - F. dentoperiostais:
> do cemento ate gengiva inserida passando por sobre a crista óssea vestibular e lingual
2.4 - F. transeptais:
> une o cemento de dentes vizinhos
Demais componentes do tecido conjuntivo:
1. Celulares: mastócitos, macrófagos, neutrófilos, plasmócitos e linfócitos 
2. Fibras: reticulares, oxitalâmicas, elásticas 
3. Vasos e nervos: 35% do volume do TC
4. Matriz: proteoglicanos e glicoproteínas
Gengiva X Mucosa alveolar:
· Gengiva: fibras colágenas/aderida ao periósteo 
· Mucosa: fibras elásticas (mobilidade)
Epitélio sulcular:
· Recobre a face da gengiva livre voltada para o dente (forma parede mole do sulco gengival)
· Epitélio escamoso estratificado fino não queratinizado
· Permeável
	Periodonto de sustentação
Ligamento periodontal	Osso alveolar
Cemento
Ligamento Periodontal
· Tecido conjuntivo ricamente vascularizado e celular, que circunda as raízes dos dentes e une o cemento radicular a lâmina dura ou osso alveolar
· Nas radiografias, podemos identificar dois tipos de ossos alveolares:
- A lâmina dura que recobre o alvéolo (processo alveolar)
- A porção do processo alveolar que, na radiografia, apresenta o aspecto reticulado e é chamada de “osso trabeculado”
Características: 
· Largura de 0,2 a 0,4 mm
· Vascularizado
· Inervado
A função de um ligamento periodontal permite que forças produzidas durante a função mastigatória e outros contatos dentários, sejam distribuídos e absorvidos pelo processo alveolar através do osso alveolar propriamente dito
Fibras Periodontais
- Componentes mais importantes do ligamento periodontal, sendo de natureza colágena, dispostas em feixes de fibras e possuindo um curso ondulado
- Se inserem no cemento e osso alveolar onde se chamam Fibras de Sharpey
*Fibras de Sharpey: principais fibras do ligamento, são formadas por feixes de colágenos que se inserem do cemento ao osso alveolar.
- Conferem combinação única de flexibilidade e resistência 
 Principais fibras do ligamento periodontal:
1. Crista alveolar
2. Horizontal
3. Obliquas 
4. Apicais 
As células do ligamento periodontal:
· Fibroblastos 
· Cementoblastos/cementoclasto
· Osteoblasto/osteoclasto
· Célula mesenquimal indiferenciada 
· Restos epiteliais de Malassez
· Células de defesa
Funções:
1. Ancoragem do dente no alvéolo (fibras colágenas)
2. Absorção e distribuição ao osso de forças produzidas durante o processo de mastigação (fibras colágenas)
3. Formação/reabsorção dos tecidosmoles e calcificados (células: fb, cb, ob)
4. Transporte metabólico e nutritivo (LP proporciona nutrientes para cemento, osso e gengiva e faz drenagem linfática)
5. Sensorial (grande quantidade de fibras nervosas que conferem sensação tátil de pressão e dor)
· O cemento radicular é um tecido mineralizado especializado que reveste as surperficies radiculares e, ocasionalmente, pequenas porções das coroas dos dentes, podendo estender-se também para o canal radicular 
· Ao contrario do tecido ósseo, o cemento não contem vasos sanguíneos ou linfáticos, não tem inervação, não sofre remodelagem nem reabsorção fisiológicas, porem se caracteriza por formação continua ao longo da vida 
Cemento Radicular:
- É um tecido mesenquimal calcificado que forma a camada mais externa de raiz anatômica 
Funções:
· Ele conecta as fibras principais do ligamento periodontal á raiz e contribui para o processo de reparo após danos a superfície radicular 
· Também ajusta a posição dos dentes as demandas 
Características:
- Avascular e sem inervação 
- Deposição continua 
- Espessura 20 – 250 µm
- Acelular ou Celular 
- Estratificado misto
- Fibras intrínsecas e extrínsecas
Diferentes formas de cemento descritas:
· Cemento acelular afibrilar: é encontrado principalmente na porção cervical do esmalte
· Cemento acelular de fibras extrínsecas: é encontrado nas porções coronal e media da raiz e contem principalmente feixes de fibras de Sharpey. Esse tipo de cemento é uma parte importante dos tecidos de inserção e conecta o dente ao osso alveolar propriamente dito.
· Cemento celular estratificado misto: é encontrado no terço apical das raízes e nas áreas de ramificação. Contem fibras extrínsecas e intrínsecas, assim como cementócitos
· Cemento celular de fibras intrínsecas: é encontrado principalmente nas lacunas de reabsorção e contem fibras intrínsecas e cementócitos 
Cemento acelular:
- Forma-se junto com a raiz
- Homogêneo, + mineralizado
- 1/3 cervical e médio
- Grande quantidade de fibras de suporte inseridas 
Cemento celular:
- Forma-se após erupção do dente
- Mais poroso, menos mineralizado
- Células na matriz calcificada (cementócito)
- 1/3 apical 
Sistema intrínseco de fibras:
- Fibras próprias do cemento, produzidas por cementoblastos, paralelos
Sistema extrínseco de fibras:
- Fibras do ligamento inseridas no cemento, perpendiculares (Fibras de Sharpey)
As porções das fibras principais do ligamento periodontal encravadas no cemento radicular e no osso fasciculado são chamadas de fibras de Sharpey 
Funções do Cemento:
- Recobrimento dentina radicular 
- Ancoragem dente no alvéolo 
- Manter as relações oclusais 
- Reparação de fraturas, selamento apical 
Alterações na formação do cemento:
- Hipercementose: hiperplasia cementaria 
- Anquilose: fusão dente/osso 
Osso Alveolar
· O processo alveolar é definido como as partes da maxila e da mandíbula que formam os alvéolos dos dentes e dão suporte a esses alvéolos 
· Estende-se a partir do osso basal da mandíbula e desenvolve-se em associação com o desenvolvimento e a erupção dos dentes 
· Formado quando o dente faz sua erupção e reabsorvido gradualmente quando o dente é perdido 
- Em conjunto com o cemento radicular e o ligamento periodontal, o osso alveolar propriamente dito constitui o periodonto de inserção dos dentes, cuja função principal é distribuir forças geradas por exemplo, pela mastigação e por outros contatos dentários 
- As paredes dos alvéolos, bem como as paredes externas do processo alveolar, são constituídas por osso cortical
- A área rodeada pelas paredes de osso cortical é ocupada por osso trabecular (esponjoso) 
- O osso esponjoso ocupa a maior parte dos septos interdentais, mas apenas uma porção relativamente pequena das paredes vestibular e palatina. Contem trabéculas ósseas, cuja arquitetura e tamanho são determinados, em parte, geneticamente e, em parte, pelas forças a que os dentes estão expostos durante a função
- Com isso normalmente se observa que o osso nas faces vestibular e palatina do processo alveolar varia em espessura de uma região para outra 
Osso alveolar propriamente dito:
- Lâmina dura ou lâmina cribiforme
- Osso fasciculado, especializado na inserção de fibras (tendões, ligamentos, músculos e etc)
- Repleto de fibras de Sharpey
- Perfurado por vasos sanguíneos 
Osso cortical:
- Tábuas ósseas vestibular e lingual 
- Osso denso (sistema de havers) 
Osso esponjoso:
- Osso medular ou trabecular 
- Formado por osso poroso 
- Constituído por trabéculas cuja arquitetura e tamanho são resultado das forças sobre os dentes 
Topografia Óssea
- Proeminência nas raízes, depressão nos espaços inter-radiculares
- Contorno acompanha limite amelocementário 
- Fenestração: áreas de raiz desnuda de osso onde margem óssea está intacta
- Deiscência: áreas de raiz desnuda de osso com comprometimento do osso marginal 
> A cobertura óssea das raízes é algumas vezes muito fina ou completamente inexistente
> Esses defeitos geralmente ocorrem onde um dente, durante erupção, foi removido do arco e são mais frequentes nos dentes anteriores do que nos posteriores
> Nesses defeitos, raiz é coberta apenas por tecido conjuntivo aderido e pela mucosa sobrejacente 
> O osso é mineralizado na furca, bem como no septo é constituído por osso lamelar (incluindo lamelas circunferenciais, ósteons lamelares concêntricos e lamelas intersticiais), enquanto a medula óssea contem adipócitos, estruturas vasculares e células mesenquimais não diferenciadas. A hidroxiapatita é o principal mineral do osso
Hidroxiapatita: é o constituinte mineral natural encontrado no osso representando de 30% a 70% da massa dos ossos e dentes
· O osso alveolar renova-se constantemente em resposta as demandas funcionais. Assim durante a vida, os dentes erupcionam e migram em direção mesial para compensar a atrição 
· Essa movimentação dos dentes acarreta a remodelação do osso alveolar. Durante o processo de remodelação, as trabéculas ósseas são continuamente reabsorvidas e novamente formadas, e a massa do osso cortical é dissolvida e substituída por novo osso
· A reabsorção do osso esta sempre associada com os osteoclastos. Essas são células grandes e com múltiplos núcleos, especializadas na degradação da matriz e dos minerais 
· A unidade óssea multicelular tem uma frente de reabsorção caracterizada por osteoclastos e uma frente de formação caracterizada por osteoblastos
· Tanto o osso cortical quanto o esponjoso sofrem constante remodelagem (reabsorção seguida por formação) em resposta a inclinação dos dentes e as mudanças nas forças funcionais que agem sobre os dentes 
· A remodelação do osso trabecular inicia-se com a reabsorção da superfície óssea pelos osteoclastos 
· Após um curto período, os osteoblastos começam a depositar novo osso, e, finalmente, uma unidade óssea multicelular é formada 
Suprimento Sanguíneo do Periodonto
· O suprimento sanguíneo dos dentes e tecidos periodontais. É feito pela artéria dentaria, que é um ramo da artéria dentaria alveolar superior ou inferior, que emite a artéria intrasseptal antes de penetrar no alvéolo 
· Os ramos terminais da artéria intrasseptal penetram no osso alveolar propriamente dito pelos canais em todos os níveis do alvéolo
· No espaço do ligamento periodontal, eles se ligam com os vasos sanguíneos originários da porção apical do ligamento periodontal e com os demais ramos terminais da artéria intrasseptal 
· Antes de penetrar no canal radicular, a artéria dentaria fornece ramos que suprem a porção apical do ligamento periodontal 
A gengiva é irrigada principalmente por vasos sanguíneos supraperiosteais, que são ramos terminas das arteriais: 
· Artéria sublingual 
· Artéria mentual
· Artéria oral
· Artéria facial
· Artéria palatina maior
· Artéria infraorbitária 
· Artéria dentaria superior posterior 
Sistema Linfático do Periodonto 
· É uma rede complexa de vasos e pequenas estruturas chamadas de nódulos linfáticos que transportam o fluido linfático dos tecidos de volta para o sistema circulatório 
· A linfa dos tecidosperiodontais é drenada para os linfonodos da cabeça e do pescoço 
· As gengivas vestibular e lingual da região dos incisivos inferiores drenam para os linfonodos submentuais 
· A gengiva palatina da maxila é drenada para os linfonodos cervicais profundos 
· A gengiva vestibular da maxila e as gengivas vestibular e lingual da região de pré-molares inferiores drenam para os linfonodos submandibulares 
· Com exceção dos terceiros molares e incisivos inferiores, todos os dentes, com seus tecidos periodontais adjacentes, drenam para os linfonodos submandibulares
· Os terceiros molares são drenados pelos linfonodos jugulodigástricos, e os incisivos inferiores, pelos linfonodos submentuais 
Biofilme Dentário
Biofilme: comunidades tridimensionais de multiespécies estruturalmente organizadas
Os biofilmes que se formam sobre os dentes são chamados de placa dentaria
O sulco gengival tem o Ph mais baixo na boca saudável, e abriga o maior numero de anaeróbios
A atividade tampão da saliva é importante na manutenção do pH intraoral perto da neutralidade, o que é apropriado para o crescimento dos elementos da microbiota oral residente 
As mudanças no pH do ambiente frequentemente ocorrem e, quando acontecem, provocam mudanças importantes na proporção de bactérias nos biofilmes da placa dentaria 
O pH do sulco gengival saudável é de aproximadamente 6,9, mas sobe para 7,2 a 7,4 durante a inflamação e alguns pacientes tem bolsas com pH médio em torno de 7,8. Essa inflamação resulta no aumento do fluxo do liquido crevicular gengival no habitat subgengival e o aumento do pH é uma consequencia do aumento da proteólise bacteriana das proteínas do hospedeiro e das glicoproteínas 
A composição da microbiota oral também pode mudar com a idade como consequência de inúmeros acontecimentos relacionados ao hospedeiro, incluindo a erupção dentaria na infância ou o declínio da resposta imune na velhice
Uma consequencia clinica importante da organização estrutural e funcional dos biofilmes com múltiplos espécies é a sua suscetibilidade reduzida aos agentes antimicrobianos 
Calculo Dental
Representa a placa bacteriana mineralizada, embora a formação do calculo possa ser induzida em animais livres de germes como resultado da precipitação de sais minerais originados da saliva.
Ele se localiza de modo coronal a margem gengival, enquanto o calculo subgengival é encontrado apical á margem gengival 
Os cálculos supra e subgengival tem traços característicos. Deve ser mencionado que o calculo abriga continuamente placa bacteriana viável 
Supragengival é caracterizado por aderir a parte aparente do dente, ficando acima da borda da gengiva. Ele é facilmente identificado por sua coloração amarelada ou esbranquiçada 
Subgengival não pode ser visto ao exame visual, ficando aderido ao dente em sua porção abaixo de gengiva 
O calculo supragengival pode ser reconhecido como uma massa de consistência moderada, cuja coloração varia de branco amarelado a amarelo escuro ou ate mesmo marrom
O grau de formação do calculo depende não apenas da quantidade de placa bacteriana, mas também da secreção das glândulas salivares 
No ser humano, a formação do calculo é sempre precedida pelo desenvolvimento do biofilme bacteriano 
É evidente que o calculo subgengival representa um produto secundário da infecção, não a causa principal da periodontite 
Controle Mecânico da Placa
A limpeza oral é importante para a preservação da saúde oral, uma vez que remove a placa microbiana
Os produtos do biofilme bacteriano são conhecidos por iniciar a cadeia de raçoes que leva não apenas a proteção do hospedeiro como também a destruição tecidual 
A manutenção de um controle efetivo da placa é o objetivo de qualquer tentativa de prevenir e controlar a doença periodontal 
Na verdade, sem a colaboração continua dos pacientes não é possível progredir no tratamento 
A escovação vai ter vantagens e desvantagens para dar informações aos pacientes durante as sessões de instrução de higiene oral 
Importante saber se o paciente escova bem os dentes e passa fio dental, quantas vezes escova ao dia 
A higiene oral deve ser adaptada para cada paciente