Introdução à Patologia Geral

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Patologia
e 
Parasitologia
Aula 1 – Introdução ao Estudo da Patologia Geral
Apresentação
O que você entende por doença? Como o processo de doença se instala no organismo? Como o organismo consegue driblar o processo de doença e reestabelecer o equilíbrio, a homeostase?
A partir do entendimento dos diversos conceitos que serão expostos (agressão, defesa, adaptação e morte celular, entre outros), esclareceremos essas questões.
Os temas tratados neste primeiro momento serão o início do incrível estudo da Patologia.
Objetivos
· Reconhecer os processos patológicos gerais comuns nos seres humanos;
· Distinguir os processos de agressão, defesa, adaptação e lesão aplicados à patologia geral;
· Analisar os processos de lesão celular e os fenômenos de anoxia e hipóxia.
O que é Patologia?
A Patologia é a ciência que estuda as doenças. Se pensarmos no significado exato da palavra, cuja origem vem do grego Pathos (doença) e Logos (estudo), subestimaremos a abrangência e a capacidade de auxílio dessa ciência no modo como a medicina moderna é feita. O estudo da Patologia é essencial para a compreensão dos mecanismos de ocorrência ou de prevenção de uma doença. Para nós, estudantes das Ciências Da Saúde, Patologia é a conexão do estudo da função e da estrutura normais (histologia, anatomia e fisiologia) ao estudo da clínica médica. É fundamental, para compreender a interação entre os agentes infecciosos e os parasitários, por exemplo, e os organismos, resultando em condições clínicas possíveis de identificar. 
Dividimos a Patologia em:
Patologia Geral
Estudamos as respostas básicas celulares e teciduais às lesões, sem restrição a órgãos, sistemas ou espécies de organismos envolvidos.
Patologia de Sistemas Orgânicos
Chamada também de Patologia Sistêmica ou Especial, envolve a resposta específica dos sistemas orgânicos às lesões associadas a doenças específicas
. Sendo a Patologia o estudo das doenças, o que você entende por doença? Doença é “Um estado de FALTA DE ADAPTAÇÃO AO AMBIENTE FÍSICO, PSÍQUICO OU SOCIAL, no qual o indivíduo se sente mal (sintomas) e/ou apresenta alterações orgânicas evidenciáveis (sinais)”, lembrando que sinais e sintomas são condições clinicamente identificáveis.
A doença não é apenas uma enfermidade, mas inclui qualquer mudança da forma e da função normais (lesões) do organismo, que possam estar clinicamente evidentes ou não.
Pensando assim fica fácil compreender a associação da Patologia à análise de aspectos relacionados à doença:
· Etiologia se refere à causa;
· Patogênese trata dos mecanismos de desenvolvimento;
· Anatomia Patológica estuda as alterações morfológicas dos tecidos, as lesões;
· Fisiopatologia, que se refere às alterações funcionais dos órgãos e dos sistemas afetados
O entendimento desses aspectos é fundamental para a compreensão de como a doença se inicia e evolui, de como essas alterações estão relacionadas aos sinais e sintomas clínicos nos diferentes estágios da enfermidade e como proceder clinicamente de forma apropriada.
Conceitos de agressão, defesa, adaptação e lesão
O estudo e a prática da patologia estão baseados na investigação das alterações macroscópicas e microscópicas ocorridas nas células, tecidos e órgãos lesados, ou seja, na análise da morfologia das lesões.
· Lesão ou Processo Patológico é o conjunto de alterações morfológicas, moleculares e funcionais que aparecem nos tecidos dos organismos após agressões. É preciso pensar no dinamismo das lesões: elas têm início e evoluem tendendo para a cura ou para a cronicidade. Por isso elas são processos patológicos (a palavra processo indica uma sucessão de eventos)
· Agressão é qualquer estímulo do ambiente que potencialmente perturbe a homeostase (equilíbrio metabólico) de determinado tipo celular. As agressões resultam em reações das células com o objetivo de se defender.
· Defesa na tentativa de defesa contra a agressão, as células podem se adaptar ou seguir o processo patológico, a lesão
· Adaptação o tipo de resposta após uma agressão dependerá da natureza do agente agressor, que pode ser um agente químico, físico ou biológico; da maior ou menor intensidade; do tempo que a agressão possa durar e também das características do tipo celular afetado (LIMA; KANASHIRO, 2015; BRASILEIRO FILHO, 2012). Os agentes agressores atuam de forma direta ou indireta sobre os alvos no organismo. A ação direta do agente agressor é caracterizada pela capacidade de promover diretamente alguma alteração, inicialmente molecular, sobre o alvo; essa alteração evolui para alterações morfológicas e funcionais de diferentes naturezas (LIMA; KANASHIRO, 2015; BRASILEIRO FILHO, 2012). Diferentemente, a ação indireta é caracterizada pelas reações celulares em resposta à agressão, a partir da mobilização dos mecanismos de adaptação resultantes em um processo patológico e não na adaptação da célula à agressão (Figura 1).
Concluímos, então, que a ação indireta de agentes agressores se caracteriza pelo acionamento dos mecanismos de adaptação, que, na tentativa de neutralizar a agressão, provocam alterações moleculares que resultam em alterações morfológicas e funcionais.
A diversidade de agentes potencialmente agressores no ambiente, identificados como agentes físicos (temperatura ou pressão), químicos (radiação ou queimaduras) e biológicos (vírus, bactérias, protozoários ou helmintos), gera uma pequena variedade de lesões. Apesar da extensa variedade de agentes agressores, os mecanismos de agressão são compartilhados, e grande parte das respostas do organismo às agressões são inespecíficas.
Vejamos a resposta inflamatória que, independentemente do tipo de agressão (entrada de bactérias no organismo, por exemplo), resulta na alteração da microcirculação local com extravasamento de leucócitos dos vasos para o interstício (Figura 2).
Classificação das lesões
A lesão ocorre em um órgão composto por células, componentes intercelulares (interstício ou matriz extracelular), circulações sanguínea e linfática. A estrutura do organismo comprometida determina a nomenclatura das lesões resultantes. Além disso, um ou mais desses componentes podem ser afetados ao mesmo tempo.
O comprometimento de células pelos agentes agressores resulta em lesões celulares. Lesões que perturbam fibras colágenas, elásticas ou reticulares são caracterizadas por alterações do interstício. Quando deparamos com alterações circulatórias, as denominamos de distúrbios circulatórios.
O processo inflamatório é um tipo de alteração circulatória que envolve eventos complexos e, por isso, será analisado separadamente. Observamos alterações locais da microcirculação, como o extravasamento de leucócitos de dentro dos vasos para o interstício, e consequentes lesões das células nos tecidos afetados.
Quando nos referimos a lesões celulares letais, referimo-nos às lesões que causam a morte da célula. Esses processos são identificados como apoptose, autólise ou necrose, por exemplo.
A morte celular pode ser entendida como uma sucessão de eventos que leva a célula a perder as atividades de forma irreversível, não sendo mais capaz de manter os mecanismos de homeostase – chamado de ponto de não retorno. Nesse momento, as alterações celulares alcançam um patamar em que não é mais possível reestabelecer o equilíbrio homeostático.
Uma das apresentações da morte celular, a autólise, é um processo que ocorre por degradação enzimática dos componentes celulares por enzimas da própria célula. Os lisossomos se rompem e liberam essas enzimas (hidrolases) no citoplasma.
A necrose se caracteriza por um conjunto de alterações bioquímicas, morfológicas e funcionais que ocorrem após a autólise (Figura 3).
Há outro tipo de morte celular, um processo ativo no qual as estruturas da célula sofrem contração e condensação. A célula se fragmenta e é fagocitada por células vizinhas ou por macrófagos residentes, sem a ocorrência de autólise. Esse tipo de morte celular é chamado de apoptose (Figura 4)
A partir desses conhecimentos, não empregaremos mais a expressão morte celular como sinônimo denecrose, como também não utilizaremos mais a palavra necrose para indicar a morte celular que acompanha a morte do indivíduo (morte somática). Agora sabemos que necrose significa morte celular no organismo vivo.
Etiopatogênese das lesões e os processos de hipóxia e anoxia
A partir daqui, discutiremos importantes fatores relacionados à fisiopatologia de lesões e à necrose tecidual: os processos de hipóxia e anoxia. 
Hipóxia
Redução no fornecimento de oxigênio para as células do organismo, o que resulta em interferências sobre a respiração oxidativa aeróbica (Figura 5). 
Anoxia
Privação ou a interrupção total do fornecimento de oxigênio para as células (Figura 5)
Os dois processos apresentam causas semelhantes, com uma diferença na intensidade e na duração das causas que resultam na diminuição (hipóxia) ou privação (anóxia) de oxigênio às células.
As causas que levam à ocorrência dos processos de hipóxia e anóxia estão relacionadas a situações que impedem o fluxo sanguíneo arterial ou a drenagem venosa.
Podemos citar como causas de hipóxia e anóxia
Distúrbios circulatórios que causam obstrução total ou parcial da circulação sanguínea (trombose, aterosclerose obstrutiva e isquemia) ou perda de hemácias (hemorragias com extravasamento e perda de sangue — e hemácias).
Insuficiência cardíaca ou doença respiratória (pneumonia, por exemplo).
Anemia (diminuição do número de hemácias na corrente sanguínea com consequente diminuição do transporte de oxigênio do sangue aos tecidos).
Envenenamento por monóxido de carbono (CO) ou substâncias como o cianureto, que causam inibição da respiração celular.
Deslocamento de indivíduos para regiões com altitudes elevadas, acima do nível do mar (concentração menor de oxigênio).
Na instalação dos processos de hipóxia e de anóxia, as células do organismo iniciam a resposta à agressão, que dependerá da intensidade e da duração da agressão e da célula agredida. A diminuição ou a privação de oxigênio e nutrientes gera alterações reversíveis ou irreversíveis. Os mecanismos moleculares envolvidos nas respostas das células em que estas se adaptam ou morrem são comuns e progressivos. 
Quando a hipóxia ou a anóxia acontece de forma persistente, nós observamos a ocorrência das lesões irreversíveis induzidas por hipóxia. Essas lesões são decorrentes dos mesmos fenômenos iniciais das lesões reversíveis (perturbações eletrolíticas, alterações sobre as sínteses proteica e lipídica) porém com agressão de forma contínua nas membranas e nas organelas da célula. Essas agressões constantes levam a alterações irreversíveis, ou seja, aos processos de morte celular
Dependendo sempre da qualidade, da intensidade e da duração da agressão, e do tipo celular agredido, denominamos as lesões reversíveis como lesões celulares não letais, e as não reversíveis como lesões celulares letais.
A seguir, conheceremos os diversos tipos de lesões reversíveis e irreversíveis, analisando suas características.
Lesões celulares – degenerações
Entendemos por degeneração um tipo de lesão celular que representa um acúmulo irregular de substâncias em diversos tipos de tecidos do organismo. São consideradas lesões reversíveis e alteram o metabolismo celular. Entretanto, quando cessa o estímulo lesivo, a homeostase se restabelece.
A principal característica morfológica das degenerações é o depósito intracelular de diversas substâncias. A natureza dessas substâncias acumuladas classifica os tipos de degeneração.
Degeneração Hidrópica
Chamada também de edema celular, é o acúmulo intracelular de água e eletrólitos. Observamos o aumento do volume celular, representado por tumefação e inchaço. Ocorre em células parenquimatosas do rim, do fígado e do coração. Como lesão reversível, minimizada a causa, as células voltam ao aspecto normal.
Transtornos no equilíbrio hidroeletrolítico altera a integridade das membranas celulares resultando em retenção de eletrólitos e água nas células.
Agentes lesivos associados à degeneração hidrópica estão relacionados a hipóxia, infecções bacterianas e virais, hipertermia (que aumenta o consumo ATP) e toxinas que lesam diretamente a membrana.
As alterações ultra estruturais observadas são a tumefação mitocondrial com destruição de cristas; a fragmentação do retículo endoplasmático e do Complexo de Golgi; a perda das especializações da membrana, como cílios, microvilosidades e desmossomos; e a alteração dos contornos celulares.
Degeneração Hialina
É o acúmulo de material proteico ou decorrente de uma síntese proteica defeituosa ou por apresentação excessiva de proteínas à célula. Ocorre a formação de estruturas denominadas corpúsculos (condensados proteicos). É um processo grave, entretanto, menos comum que a degeneração hidrópica.
Enfermidades hepáticas, como a cirrose alcoólica, a esteato-hepatite não alcoólica e o carcinoma-hepatocelular causam degeneração hialina com formação de corpúsculos hialinos de Mallory; já doenças virais, como a hepatite A e B e a febre amarela induzem a formação dos corpúsculos hialinos de Councilman e Rocha Lima.
Em indivíduos com intensa proteinúria (eliminação de proteínas pela urina) e com reabsorção excessiva de proteínas no epitélio do tubular renal também pode ocorrer degeneração hialina. Além disso, podemos observar formações hialinas esféricas em imunoglobulinas (Ig) recém-sintetizadas (principalmente IgG). Ocorre a cristalização de proteínas em retículos endoplasmáticos rugosos dos plasmócitos, os corpúsculos de Russell. Essa alteração ocorre tanto em processos inflamatórios agudos quanto crônicos por situações de prolongada estimulação antigênica.
A degeneração mucoide é o acúmulo de mucina (proteína principal do muco) e ocorre por inflamação das mucosas, do tipo catarral, hiperprodução de mucina por células mucíparas dos tratos digestório e respiratório ou por síntese maciça de mucina (cânceres do estômago, intestinos e ovários).
Degeneração Gordurosa
Degeneração gordurosa
Trata-se do acúmulo anormal de gorduras neutras no interior das células. É encontrada em fibras musculares cardíacas e musculares esqueléticas, células dos túbulos renais e principalmente nas células do fígado (chamada de esteatose) (Figura 6).
A ocorrência da esteatose está relacionada à função do fígado em metabolizar lipídeos (ácidos graxos). Os ácidos graxos oriundos da absorção intestinal e da lipólise são captados pelos hepatócitos (células do fígado) e para a realização da síntese de colesterol, ésteres, lipídeos complexos e também a geração de energia. A interferência, por agentes lesivos, em qualquer das etapas do metabolismo dos ácidos graxos (síntese, transporte ou eliminação) causa a degeneração gordurosa.
O principal agente lesivo relacionado à ocorrência de esteatose é a ingestão de álcool (etanol). A oxidação do etanol dá origem ao aldeído acético (acúmulo de ácidos graxos interferindo no transporte das vesículas de lipoproteínas) e a acetil-CoA que participa da síntese de ácidos graxos.
A anemia crônica e a insuficiência cardíaca ou respiratória promovem a redução na produção de ATP pela redução na disponibilidade de oxigênio. A consequência é o aumento na síntese de ácidos graxos a partir do excesso de acetil-CoA para obtenção de energia e a diminuição na síntese de lipídeos complexos.
Temos ainda as causas dietéticas levando à ocorrência de esteatose. A ingestão calórica deficiente resulta na saída de lipídeos do tecido adiposo, aumentando o transporte de ácidos graxos para o fígado. Além disso, a esteatose pode ser secundária a outras doenças metabólicas como a Diabetes melittus.
Na esteatose, o interior dos hepatócitos apresenta altas quantidades de gordura, que pode ocasionar quadros de cirrose hepática e ruptura com formação de cistos gordurosos. A gravidade da esteatose hepática está relacionada à intensidade e à associação de diferentes agentes, como a diabetes e a obesidade
Glicogenose e mucopolissacaridose
A glicogenose é o acúmulo de carboidratos no interior de células, estando, na maior parte das vezes, relacionada a alteraçõeshereditárias. A causa principal é a deficiência de enzimas do processo de síntese ou degradação do glicogênio. O acúmulo excessivo de glicogênio é visto em hepatócitos, células renais, fibras musculares esqueléticas e cardíacas. 
A mucopolissacaridose é uma doença metabólica caracterizada pelo acúmulo tecidual anormal de mucopolissacarídeos, principalmente por degradação defeituosa. O processo afeta as artérias coronarianas; causa rigidez das articulações e lesões nas valvas cardíacas; lesões cerebrais com retardamento mental e embaçamento da córnea
Lesões celulares – pigmentações e calcificações
Estudaremos dois tipos de lesões celulares:
Pigmentação 
Processo de formação ou o acúmulo de pigmentos em determinados locais do organismo. Pode ocorrer de forma fisiológica ou patológica.
Calcificação
Deposição de sais de cálcio nos tecidos de forma fisiológica ou patológica.
Os pigmentos são substâncias que possuem cor própria; têm origem, composição química e o significado biológico bastante diversos. São amplamente distribuídos na natureza, presentes nas células vegetais e animais, como o caroteno, a clorofila e a melanina.
Podemos classificar as pigmentações em endógenas, quando resultantes da atividade metabólica das células do próprio organismo; ou, exógenas, caracterizadas pela ação de pigmentos de origem externa ao organismo. A aquisição dos pigmentos exógenos pode ocorrer por via digestiva, via respiratória ou por inoculação na pele ou mucosas
Calcificações
Com relação às calcificações, podemos classificá-las em três tipos:
Calcificação distrófica
Está relacionada à alteração do pH local; ocorre atração de cálcio para regiões com pH mais ácido como estratégia do organismo para neutralizar os potenciais efeitos desse desequilíbrio. É observada em tecidos necróticos, cistos, placas ateromatosas, trombos, valvas cardíacas, em tecidos atróficos, com cicatrizes, ou tecidos inflamados — pleurites e pericardites.
Calcificação metastática
É verificada em casos de alteração no metabolismo do cálcio com altas concentrações circulantes de cálcio no sangue (hipercalcemia). A hipercalcemia ocorre pelo aumento do paratormônio (hiperparatireoidismo); excesso de vitamina D; aumento da mobilização do cálcio ósseo; hipertireoidismo e doença de Addison (insuficiência adrenal).
Calcificação idiopática
Apresenta etiologia desconhecida; sem relação com tecidos lesados ou hipercalcemia. Ocorrem depósitos de calcificação cutâneos
Atividade
1. Imagine a seguinte situação: um indivíduo adulto com quadro de pneumonia bacteriana. Indique o agente agressor (AGRESSÃO) e a resposta (DEFESA) do organismo:
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2. Indique em qual degeneração celular ocorre o acúmulo excessivo de lipídios no citoplasma de células parenquimatosas, formando vacúolos com deslocamento do núcleo para a periferia
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3. A figura a seguir representa uma alteração patológica de melanina. Caracterize a melanina quanto à natureza e indique o processo patológico representado.
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4. O tempo e a intensidade do estímulo de um agente agressor são capazes de conduzir à necrose. A afirmativa é verdadeira ou falsa? Justifique.
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5. A insuficiência cardíaca é um processo em que há dificuldade do coração em bombear o sangue para os tecidos. Como esse fenômeno interfere na etiopatogênese de uma lesão?
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Aula 2 – Distúrbios Circulatórios e Processos de Reparo: Regeneração e Cicatrização
Apresentação
Vimos anteriormente os processos de morte celular (autólise, apoptose e necrose) em que ocorrem perdas celulares nos organismos. Estes compensam essas perdas para manter a homeostase por meio de processos de reparo tecidual.
Sobre a homeostasia, você sabia que aproximadamente 60% do conteúdo do nosso organismo correspondem à água? Esse volume está distribuído entre o espaço intracelular (maior parte) e o espaço extracelular.
Apenas uma pequena quantidade do total da água do nosso organismo (em torno de 5%) está no sistema circulatório. As alterações no fluxo sanguíneo afetam a homeostase dos fluidos biológicos e influenciam a funcionalidade das células e tecidos, resultando em manifestações de uma variedade de doenças.
Estudaremos os mecanismos de regeneração e de cicatrização, relacionados ao reparo tecidual do organismo, e as consequências dos distúrbios da circulação, fornecendo ferramentas para a construção do seu
conhecimento.
Objetivos
· Descrever as caraterísticas dos principais distúrbios circulatórios;
· Identificar as causas e as consequências dos distúrbios circulatórios;
· Distinguir a ação dos processos de regeneração e de cicatrização no reparo do tecido lesado.
Processos de reparo: regeneração e cicatrização
Quando as células do organismo sofrem uma agressão e em resposta disparam mecanismos de defesa com o objetivo de adaptação, elas podem se recuperar ou morrer.
Nos casos de morte celular, as células mortas passam a se comportar como corpos estranhos estimulando respostas do organismo com o objetivo de removê-las. Elas são reabsorvidas, permitindo a reparação do tecido afetado pela lesão, processo chamado de reparo tecidual. Entre os processos de reparo tecidual, estudaremos a regeneração e a cicatrização
Na regeneração, ocorre a substituição do tecido lesionado (morto) por outro morfológica e funcionalmente idêntico ao tecido agredido. Diferentemente, a cicatrização se caracteriza pela formação de um novo tecido em substituição ao tecido lesionado. Este se origina a partir de tecido conjuntivo e substitui o original que foi perdido (Figura 1)
Regeneração
Alguns órgãos são constituídos de células que apresentam características de renovação constante. Neles, ocorre o processo de reparo por regeneração com a restauração completa do tecido. Trata-se de um processo fisiológico 
Quando ocorre a necrose tecidual, a capacidade regenerativa do tecido permite a reabsorção dos restos celulares e a liberação de fatores de crescimento 1 pelas células adjacentes (vizinhas) e pelos leucócitos exsudados.
Cicatrização
Quando o tecido sofre uma lesão e é incapaz de se regenerar, observamos o processo de cicatrização 2.
A cicatrização ocorre após lesão traumática ou necrose e é composta por três etapas: a resposta inflamatória inicial (exsudação de macrófagos para digerir o sangue extravasado e os restos celulares), a formação de tecido conjuntivo cicatricial (proliferação de fibroblastos e células endoteliais com a formação do tecido de granulação) e a remodelação (redução do volume e eventual desaparecimento da cicatriz). Podemos classificar a cicatrização em dois tipos: de primeira intenção ou de segunda intenção
Cicatrização de primeira intenção
Na cicatrização de primeira intenção verificamos a formação de pequenas cicatrizes, sendo um processo mais rápido. Ela ocorre em lesões com pouca destruição tecidual nas bordas, ausência de infecção e fendas estreitas.
Cicatrização desegunda intenção
A cicatrização de segunda intenção se estabelece em casos de lesão extensa. É caracterizada pela considerável perda de células e tecidos, presença de margens afastadas e formação de um grande coágulo. Essas características são observadas nas lesões ulcerativas e na necrose isquêmica de órgãos. O processo é associado ou não à infecção ou à resposta inflamatória exacerbada que acompanha a infecção.
 Embora os fatores de crescimento liberados pelas células adjacentes e as etapas sejam semelhantes às observadas na cicatrização de primeira intenção, verificamos algumas diferenças:
Reparo mais lento por causa da extensão do ferimento e bordas da ferida mais distantes entre si.
Exacerbada exsudação de macrófagos induzida pela resposta inflamatória maciça.
Formação acentuada de tecido de granulação com maior massa cicatricial caracterizada pelo elevado depósito de colágeno.
Altos níveis de retração da cicatriz, em virtude da presença de miofibroblastos (redução de 90% da superfície inicial).
A extensão do ferimento e a presença de infecção são fatores determinantes para a produção exacerbada do tecido de granulação. Os fatores de crescimento e citocinas liberadas pelos fibroblastos, células endoteliais e do sistema imune determinam a velocidade de cicatrização, o tamanho da cicatriz e o grau de retração (Figuras 2A, 2B e 2C).
Em algumas situações, a cicatriz pode adquirir um volume mais excessivo, processo chamado de cicatriz hipertrófica 3 ou de queloide 4. Nesses casos, ocorre a formação de tecido conjuntivo denso e bastante irregular, pelo desequilíbrio entre os mecanismos de produção e de degradação da matriz extracelular.
Também é de extrema importância entendermos que, por mais que a cicatriz não apresente as características funcionais do tecido original, ela fornece estabilidade tecidual suficiente ao tecido ou órgão, permitindo que continue a exercer suas funções primordiais. Entretanto, em alguns casos, pode ocorrer extensas deposições de colágeno em um processo conhecido como fibrose
Vejamos o Quadro 1. Ele apresenta características que diferenciam os processos de cicatrização.
	Característica
	1ª Intenção
	2ª Intenção
	Tipo de Ferida
	Linear, pouco traumatizada, perda mínima de conteúdo
	Irregular, traumatizada, perda de conteúdo (úlceras)
	Contaminação (infecção)
	Não infeccionada
	Infeccionada ou Não
	Intensidade da reação inflamatória
	Baixa
	Alta
	Formação de tecido de granulação
	Menor
	Maior (exuberante)
	Volume da cicatriz
	Menor
	Maior (formação de queloide)
	Retração cicatricial
	Menor
	Maior
	Intensidade da reação inflamatória
	Menor
	Maior
Distúrbios circulatórios
Hiperemia
A hiperemia é o aumento da quantidade de sangue dentro do sistema vascular, ocorrendo de forma ativa ou passiva.
Hiperemia ativa
A hiperemia ativa é o acúmulo sanguíneo nos capilares resultante de uma vasodilatação arterial ou arteriolar. É um evento com importância fisiológica que regula o fluxo sanguíneo para diferentes tecidos de acordo com a demanda energética variável entre os diferentes tipos teciduais (pense nos músculos esqueléticos durante exercício físico, por exemplo). 
No contexto patológico, podemos exemplificar uma situação de hiperemia com o processo inflamatório agudo e o aumento da permeabilidade vascular.
Hiperemia passiva
A hiperemia passiva, também chamada de congestão, refere-se ao aumento da quantidade de sangue dentro do sistema vascular por processos passivos. Observamos redução da drenagem venosa, que leva à distensão de veias distais, vênulas e capilares, pois o sangue vai se acumulando.
A congestão ocorre em um nível localizado, caracterizado pela obstrução de uma veia (por compressão do vaso ou por trombose), ou em nível sistêmico representado por quadros de insuficiência cardíaca, dificultando o retorno venoso.
Podemos verificar congestões com consequência clínicas significativas (afetando drasticamente a homeostase) em pulmão, levando a edema pulmonar; fígado e baço
Hemorragia
Hemorragia é a saída de sangue dos vasos ou do coração para o compartimento extravascular (cavidades ou interstício), chamada de hemorragia interna; ou, para fora do organismo, chamada de hemorragia externa.
Existem diversas causas para a hemorragia:
· Situações vasculares localizadas ocasionadas por fatores extrínsecos (trauma);
· Fatores intrínsecos ao vaso ou ao organismo (arteriosclerose, aneurisma, hipertensão arterial);
· Deficiência de plaquetas ou outros mecanismos que participam da coagulação.
Aspectos macroscópicos definem diferentes formas de hemorragias:
· Petéquias são puntiformes
· Víbices são lineares
· Púrpuras apresentam múltiplos focos pequenos de sangramento.
· Equimoses são múltiplos focos, mas maiores e de bordas irregulares (comparado às púrpuras)
· Hematomas apresentam um aspecto tumoral (Figura 3)
Trombose
A trombose é o processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro dos vasos sanguíneos ou do coração em um indivíduo vivo. O trombo é a massa sólida formada pela coagulação do sangue. O coágulo é uma massa não estruturada de sangue fora dos vasos ou do coração ou formada por coagulação após a morte.
Os trombos podem ser venosos ou arteriais, cada um com características próprias:
Trombos venosos
Trombos venosos são formados por hemácias presas em uma rede de fibrina com poucas plaquetas. A formação desses trombos é resultado da ativação do processo de coagulação em áreas de estase (parada da circulação de sangue).
Trombos arteriais
Trombos arteriais são constituídos, em sua maior parte, por plaquetas e pouca fibrina. A formação desses trombos se dá em locais em que se observa lesão endotelial e fluxo sanguíneo em alta velocidade.
Podemos classificar os trombos a partir das características macroscópicas, com base na coloração:
Trombos brancos
Também chamados de trombos fibrinosos, compostos por plaquetas e fibrina dispostas em camadas alternadas, entremeadas por hemácias. O aspecto lamelar característico dos trombos brancos recebe o nome de estrias de Zahn. São trombos secos e friáveis e a ocorrência é predominante em artérias e cavidades cardíacas
Trombos vermelhos
São úmidos e gelatinosos, semelhantes a um coágulo sanguíneo, formados por hemácias e localizados nas veias.
Trombos mistos
São uma combinação de camadas fibrinosas (brancas) com áreas de coagulação (vermelhas); são os tipos de trombos mais comuns, encontrados em veias periféricas
É possível ainda classificar os trombos em murais, que ocluem parte da luz dos vasos ou cavidades cardíacas, vistos com mais frequência acometendo coração e aorta; e os trombos oclusivos, que ocluem toda a luz do vaso e são mais comuns em veias e artérias de médio calibre (coronárias, cerebrais, ilíacas e femorais). (Figura 5).
O organismo dispõe de estratégias, como o acionamento do sistema fibrinolítico, com ativação de plasminogênio plasmático e plasmina, o que degrada tanto o fibrinogênio quanto a fibrina, com o objetivo de evitar a formação de trombos.
O trombo em construção é dissolvido, desaparecendo logo após a formação. Entretanto, os trombos podem se soltar e migrar pela corrente sanguínea caracterizando o processo de embolia, ou crescer ao ponto de ocluir a luz do vaso, processo denominado de isquemia
A organização do trombo é também uma forma de evolução e consiste na perda de água, na retração e na formação de fendas na estrutura dele. Na parede do vaso, surge uma neovascularização que invade a estrutura do trombo com fibroblastos e macrófagos.
Os fibroblastos sintetizam fibras elásticas e colágenas; há diminuição do número de vasos, que apresentarão uma parede mais espessa e maior lúmen. Os macrófagos fagocitam hemácias degradadas e plaquetas. O resultado é um predomínio de colágeno e fibras elásticas no trombo, com progressiva retração e possibilidade de incorporação à parede do vaso ou do coração
Embolia
Embolia é o transporte de trombos, gases, gorduras ou outros corpos estranhos (fragmentos de medula óssea, fragmentos de placas ateromatosas, células tumorais, parasitas,líquido amniótico) pela circulação sanguínea.
Tromboembolismo
Acomete a circulação pulmonar (embolia pulmonar) e a circulação sistêmica. O que determina o desfecho da embolia pulmonar será a dimensão do êmbolo e o estado da circulação pulmonar. A consequência desse tipo de embolia é a morte súbita
Embolia gasosa
Consiste na entrada de ar na corrente sanguínea e ocorre em diferentes circunstâncias, acometendo principalmente as veias. Na inspiração se estabelece uma pressão intratorácica negativa. Alguma solução de continuidade nas paredes das grandes veias do pescoço ou do tórax, por cirurgias ou traumatismos, a pressão negativa passa a esses vasos e, sendo assim, o ar aspirado para dentro destes.
 No aborto, a contração da musculatura uterina pode injetar ar da luz para as grandes veias da placenta. Outro tipo de embolia gasosa acomete mergulhadores de grandes profundidades. A rápida descompressão que ocorre numa subida brusca do mergulhador à superfície libera oxigênio, gás carbônico e nitrogênio (que estavam dissolvidos como ar no sangue). O nitrogênio acumula-se em forma de bolhas na circulação, que se deslocam e são capazes de ocluir vasos (cerebrais)
Embolia gordurosa
É a presença de glóbulos de gordura na circulação sanguínea. Complicações de esteatose hepática ou fraturas extensas de ossos longos
Embolia de líquido amniótico
É a entrada de líquido amniótico para os seios venosos uterinos. Ocorre em trabalhos de parto complicados. Além de ser um corpo estranho, o líquido amniótico também é rico em tromboplastina, o que induz a manifestação de CIVD (fenômeno este geralmente responsável pelas manifestações clínicas do quadro de embolia e, eventualmente, pela morte da parturiente)
Embolia de placa ateromatosa
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica multifatorial caracterizada pela deposição nas paredes das artérias de placas ateromatosas(placas de gordura). Grandes placas ateromatosas podem se fragmentar e esses pedaços podem ser transportados pela circulação sanguínea como êmbolos, alojando-se em pequenas artérias sistêmicas. Particularmente no cérebro, este tipo de embolia pode causar ataques de isquemia transitória
Isquemia
É a diminuição ou falta de suprimento sanguíneo em determinado órgão ou estrutura. Ocorre pela redução de oferta de sangue ou pelo aumento da demanda por sangue pelo órgão ou estrutura. A intensidade da isquemia depende diretamente do grau de oclusão vascular e ocorre de forma rápida (por um êmbolo, por exemplo) ou mais lenta (como no processo progressivo de obstrução por uma placa ateromatosa) (LIMA; KANASHIRO, 2015; BRASILEIRO FILHO, 2012).
Entre as causas da isquemia, temos:
· Redução da pressão entre artérias e veias nos casos de choque, verificamos uma redução significativa da pressão arterial.
· Obstrução da luz vascular causa mais comum e relevante de isquemia. É necessário haver uma redução expressiva do fluxo para que ocorra a isquemia. A obstrução pode acometer tanto artérias como veias e é provocada por obstrução anatômica ou espasmos vasculares.
· Aumento da viscosidade do sangue relacionada à fluidez do sangue, depende diretamente dos componentes deste e das respectivas proporções. Um eventual aumento de viscosidade diminui o fluxo sanguíneo na microcirculação aumentando o risco de isquemia.
Classificação das isquemias:
Isquemia relativa temporária
Em obstrução vascular parcial, com aumento da atividade metabólica de um órgão ou tecido. Isquemia miocárdica (angina) em indivíduos com aterosclerose coronariana submetidos a esforço físico ou fortes emoções.
Isquemia absoluta temporária
Caracterizada pela interrupção total e passageira do suprimento sanguíneo; ocorre em casos de parada cardíaca com reanimação bem-sucedida ou em casos de formação de trombo oclusivo com eficiente trombólise terapêutica.
Isquemia absoluta temporária
Bloqueio total ou parcial da irrigação por tempo prolongado. As causas dessa alteração incluem placas de aterosclerose, trombos e êmbolos
Edema
Edema é o aumento da quantidade de líquido intersticial nos tecidos ou cavidades orgânicas. Macroscopicamente, verificamos inchaço e aumento de volume dos tecidos. A microscopia demonstra alargamento dos espaços entre os constituintes celulares
Alterações na parede dos capilares
Lesões tóxicas na parede de capilares e reações alérgicas agudas são fatores que causam o aparecimento de edema inflamatório. O comprometimento da integridade da parede capilar aumenta a permeabilidade ou passagem de água, íons e proteínas plasmáticas do vaso para o interstício.
Diminuição da pressão osmótica do plasma e aumento da pressão hidrostática do sangue
A hipoproteinemia com redução da pressão coloidosmótica do plasma provoca a saída de água e de íons de dentro do vaso para o interstício; o aumento da pressão hidrostática provoca elevação da pressão de filtração e resulta no aparecimento de edema.
Diminuição da drenagem linfática
A circulação de linfa pelos vasos linfáticos pode encontrar-se prejudicada em dadas condições patológicas, como obstruções dos vasos linfáticos em casos de filariose.
O edema pode ser localizado ou generalizado. Anasarca é o nome dado ao edema generalizado acompanhado pelo acúmulo de líquidos nas cavidades do corpo.
A presença ou a ausência de inflamação pode diferenciar os tipos de edemas:
· Exsudatos – edemas inflamatórios com líquido rico em proteínas;
· Transudatos – edemas não inflamatórios relacionados a distúrbios sistêmicos, que rompem o equilíbrio entre a produção e a absorção do líquido seroso em questão
Atividade
1. Indique a principal diferença entre regeneração e cicatrização:
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2. Quais são as diferenças entre a cicatrização de primeira e a de segunda intenção?
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3. Diferencie hiperemia de congestão.
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4. Na cicatrização de primeira intenção, o fechamento da ferida por tecido de granulação leva mais tempo para ocorrer, resultando em uma cicatriz grande e irregular, com retração do tecido circundante. A afirmativa é correta? Comente-a.
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5. O que se entende por edema?
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Aula 3 – Transtornos de Diferenciação e Crescimento Celular e Carcinogênese
Apresentação
Estudaremos a proliferação celular, também chamada de multiplicação ou crescimento celular, e a diferenciação celular, que define a função das células. Veremos que ambos os processos são de extrema importância para os seres vivos porque estão relacionados à formação, ao desenvolvimento e à sobrevivência de organismos multicelulares.
Veremos também que diversos fatores internos e externos ao organismo atuam sobre os mecanismos de proliferação e diferenciação celulares, afetando a homeostasia do sistema.
Ainda envolvendo aspectos de proliferação e diferenciação celulares, abordaremos, com mais detalhamento, a fisiopatologia das neoplasias e como elas são classificadas.
Objetivos
· Definir as causas e as apresentações dosdistúrbios de proliferação e de diferenciação celulares;
· Reconhecer lesões e condições pré-cancerosas;
· Diferenciar neoplasias benignas de malignas sob aspectos clínicos, evolutivos e histomorfológicos.
Distúrbios de crescimento e diferenciação celular
O crescimento celular é responsável pela formação do conjunto de células que compõem os seres vivos. A diferenciação celular está relacionada às características morfológicas e funcionais que permitem o desenvolvimento do organismo de forma integrada. Ambos os processos sofrem influência de agentes externos e internos ao organismo
Classificamos os distúrbios de crescimento e diferenciação celular com base nas alterações sofridas
· Hipotrofias e hipertrofias são as alterações no volume celular;
· Hiperplasia, hipoplasia e aplasia são alterações da taxa de divisão celular;
· Metaplasia é a alteração na diferenciação celular;
· Displasias e neoplasias são as alterações no crescimento e na diferenciação celular
Hipotrofia e hipertrofia
Hipotrofias e hipertrofias são alterações do volume celular, sendo que a hipotrofia resulta de agressões que diminuem a nutrição da célula, o metabolismo e a capacidade de manter a integridade das estruturas e das funções desta. A consequência é a diminuição do volume das células e do órgão acometido
Hipotrofia
A hipotrofia pode ocorrer de forma fisiológica, em casos de senilidade (envelhecimento celular), acometendo todos os órgãos, com redução generalizada do metabolismo.
Há diversas situações nas quais a hipotrofia corresponde a um processo patológico:
Inanição
Deficiência Nutricional
(exige das células uma diminuição relevante do metabolismo, assegurando a sobrevivência)
Desuso de órgãos e tecidos por longo período
(por exemplo, a musculatura esquelética)
Compressão de tumores, cistos, aneurismas
(gera queda no aporte de oxigênio e nutrientes, resultando no funcionamento muito restrito das células)
Obstrução vascular 
(reduz a oxigenação)
Deficiências hormonais resultam em hipotrofia das células-alvo e deficiência de inervação ocasiona falta de estímulo, por exemplo, a poliomielite (Figura 1).
A hipotrofia é um processo reversível de adaptação às agressões. O desuso da musculatura esquelética exemplifica essa situação. Indivíduos acamados ou imobilizados por um longo tempo percebem a hipotrofia de alguma musculatura específica; porém, está apto a recuperar a funcionalidade e, em pouco tempo, perceberá que a musculatura hipotrofiada retomará a conformação
A hipotrofia tem consequências mais graves dependendo do órgão acometido e da importância para o organismo. A hipotrofia renal por obstrução da artéria que faz a irrigação pode prejudicar o indivíduo em relação à eficiência de filtração do sangue e à eliminação de produtos tóxicos
Hipertrofia
Hipertrofia (do grego hyper = excesso; trophos = nutrição) é aumento do volume celular decorrente da alta taxa de estímulos para a síntese de seus constituintes. Esse aumento de volume celular corresponde ao aumento das funções celulares
O processo de hipertrofia ocorre como uma estratégia das células e dos órgãos para se adaptarem à exigência da função, seja de forma fisiológica ou patológica. A hipertrofia fisiológica é um fenômeno programado, por exemplo, a hipertrofia da musculatura uterina na gestação. A hipertrofia patológica decorre de diversos estímulos e tentativas de adaptação das células e órgãos
A hipertrofia do miocárdio ocorre em resposta ao aumento da resistência vascular periférica (obstáculo ao fluxo sanguíneo) e em atletas ou pessoas que executam atividades que requerem grande esforço físico como resposta a exigências metabólicas maiores; a hipertrofia de músculos esqueléticos em resposta a atividades físicas intensas; a hipertrofia de músculos lisos da parede de órgãos ocos quando há uma obstrução ao fluxo do conteúdo da cavidade (Figuras 2 e 3)
A capacidade de hipertrofia varia conforme o tipo celular e a agressão sofrida. Dependendo da lesão ocorrida, a célula pode não ser capaz de hipertrofiar (organelas celulares e inervação precisam estar íntegras). Embora a hipertrofia altere o volume e o peso do órgão ou tecido, verificamos que não ocorrem mudanças na estrutura. É um processo reversível que termina se o estímulo cessar
Hiperplasia, hipoplasia e aplasia
Hiperplasia
Proliferação celular aumentada, ou seja, o aumento do número de células de um órgão mantendo-se a diferenciação normal. Ocorre também por retardo na apoptose (morte celular programada)
Observamos órgãos ou tecidos com volume e peso aumentados. É um processo que ocorre em células lábeis 1ou estáveis. 2 Evidentemente, órgãos com células perenes (que não se replicam) não ficam hiperplásicos
A hiperplasia é um fenômeno adaptativo que necessita de estímulos, como suprimento sanguíneo suficiente para atender à maior demanda metabólica, da integridade das células e da inervação do órgão
Observamos casos de hiperplasia fisiológica e de hiperplasia patológica. As situações fisiológicas são compensatórias e coexistem com situações de hipertrofia ─ lesão em um dos rins e hiperplasia do outro; ou secundária à estimulação hormonal, observado no útero gravídico ou mama no período de puberdade ou lactação
É notável que a hiperplasia compensatória fisiológica pode evoluir para uma hiperplasia patológica. Esse processo se inicia conservando a arquitetura do órgão atingido, mas podem surgir alterações na quantidade e no arranjo das células recém-formadas, configurando hiperplasia patológica. Tal evolução é observada em casos de hiperplasias que se iniciam como uma forma de regeneração (regeneração hiperplásica de hepatócitos em um quadro de cirrose hepática)
Hiperplasias patológicas são as inflamatórias e as secundárias à hiperestimulação hormonal, como a hiperplasia da glândula tireoide em resposta à produção excessiva do hormônio TSH e a hiperplasia da mama e do endométrio decorrente do aumento de estrógenos circulantes (situações associadas ao risco de desenvolvimento de câncer nesses órgãos, sendo consideradas lesões pré-cancerosas)
Na Figura 4, foi possível perceber duas situações de hiperplasia: no organismo feminino e no organismo masculino. Já a Figura 5 ilustra os processos de hiperplasia e hipertrofia:
Hipoplasia
Hipoplasia (do grego hypo = pouco; plasis = formação) é a diminuição da taxa de divisão celular que resulta na diminuição do volume e do peso do tecido ou do órgão afetado com conservação da arquitetura deste.
Como as demais alterações, a hipoplasia pode ser fisiológica ou patológica. Os mecanismos mais observados são a diminuição do ritmo de renovação celular, o aumento da taxa de destruição das células e a ocorrência de ambos os fenômenos concomitantemente. A involução do timo na puberdade é um exemplo de hipoplasia fisiológica.
Entre os casos de hipoplasia patológica, destacamos as hipoplasias de medula óssea (por agentes tóxicos ou por infecção). Ela resulta em anemias hipoplásicas que podem ou não estar acompanhadas de diminuição do número das demais células sanguíneas.
Em pacientes HIV positivos, podemos observar a hipoplasia dos órgãos linfoides. Também verificamos a ocorrência de hipoplasias no período embrionário, o que indica um erro de formação de determinado órgão, como visto nos casos de hipoplasia renal.
Com exceção das que ocorrem durante a embriogênese, as hipoplasias patológicas são consideradas fenômenos reversíveis e as consequências dependerão da intensidade com que o processo ocorre e qual a extensão acometida no órgão ou tecido.
Aplasia
Aplasia significa ausência de diferenciação celular. Muitas vezes encontraremos o termo aplasia sendo utilizado como sinônimo de hipoplasia.
Metaplasia
É uma alteração da diferenciação celular, ou seja, são modificações do estado normal de diferenciação em determinadas células do tecido. Ocorre a mudança de um tipo de tecido maduro para outro tecido diferenciado da mesma linhagem (um tipo de epitélio pode se transformar em outro tipo de epitélio, mas não se modifica para um tecido mesenquimal e vice-versa)
A metaplasiaé um fenômeno reversível, mas se o estímulo nocivo se estender cronicamente, haverá chances de se estabelecer uma lesão pré-cancerosa. Como vimos em outros processos, a metaplasia é considerada uma forma de adaptação a estímulos, especialmente os agressivos. As células metaplásicas são mais resistentes a agressões, entretanto, não devemos assumir a metaplasia como algo benéfico.
O tecido em que ocorreu metaplasia fica mesmo mais resistente, mas à custa da presença de um tipo celular diferenciado. Nesse processo, perdem-se características fisiológicas importantes do tecido original, como a produção de muco (epitélio respiratório) e a capacidade absortiva (epitélio intestinal).
Estímulos agressivos capazes de mobilizar a célula para o processo de metaplasia incluem agressões mecânicas persistentes (próteses dentárias mal ajustadas), irritação prolongada por calor (ingestão de alimentos quentes) ou agentes químicos (fumo) e inflamações crônicas (mucosas brônquica/gástrica).
O tabagismo é o exemplo clássico para compreendermos o fenômeno de metaplasia por congregar em si vários estímulos agressores. A inalação da fumaça agride as vias aéreas, destruindo células expostas (cavidade oral, faringe, laringe, brônquios, bronquíolos e espaços alveolares), como uma agressão química. Essa fumaça também destrói células devido à alta temperatura e poder abrasivo (presença de sílica). Este conjunto de agressões resulta em inflamação crônica e morte celular.
Na tentativa de regenerar e reparar o tecido, ocorre a ativação de mecanismos de metaplasia, surgindo lesões caracterizadas pela substituição do epitélio pseudoestratificado ciliado (epitélio respiratório normal) por epitélio estratificado pavimentoso (metaplasia escamosa). Este epitélio não é ciliado, gerando prejuízo dos batimentos ciliares sincrônicos que produzem muco (eliminação de partículas invasoras ou microrganismos).
Além da transformação que ocorre no tabagismo, podemos citar a transformação do epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado em queratinizado na boca ou esôfago após irritação prolongada e a transformação de tecido cartilaginoso em tecido ósseo (calcificações).
Displasias e Neoplasias
Displasia
Displasia é uma condição adquirida caracterizada por alterações de crescimento e da diferenciação celular acompanhadas de redução ou perda da diferenciação das células afetadas. Caracteriza-se como uma estratégia do organismo que tenta se adaptar a uma agressão capaz de destruir células.
Ocorre o aumento da proliferação celular e quanto maior a capacidade proliferativa, menor a capacidade de diferenciação. Desse desequilíbrio surgem as displasias. Observamos atipias celulares e arquiteturais nas células displásicas e também a cariomegalia (crescimento nuclear acima do normal) bastante prevalentes.
As displasias se estabelecem diretamente nos tecidos ou surgem de tecidos metaplásicos. Não raramente as displasias evoluem para o estabelecimento de neoplasias, especialmente em tecidos epiteliais.
Embora possamos associar as displasias ao posterior aparecimento de câncer na área afetada, algumas displasias podem estacionar ou até mesmo regredir, caso a agressão cesse e as lesões já estabelecidas sejam de baixo grau.
Lesões e condições pré-cancerosas
Diversas alterações patológicas associam-se à maior probabilidade de ocorrência de câncer no tecido de origem. Atente-se para o seguinte: as lesões ou condições pré-cancerosas não caminham invariavelmente para o estabelecimento de um câncer maligno no tecido em que se originaram. Simplesmente apresentam uma chance maior de evoluir para esse desfecho do que o tecido normal.
Muitas displasias são consideradas lesões pré-cancerosas e, em muitos casos, difíceis de serem diferenciadas das neoplasias (em especial das estabelecidas em tecidos epiteliais). Independentemente do tecido acometido (colo uterino, mucosa gástrica, epitélio brônquico, epitélio glandular da próstata ou epitélio vulvar), quanto mais alto o grau da lesão, mais grave o quadro e maiores são as chances de evolução para um câncer.
Além das displasias, destacamos que algumas hiperplasias podem ser consideradas lesões pré-cancerosas: a hiperplasia do endométrio e pólipos adenomatosos do intestino grosso.
No grupo de condições pré-cancerosas salientamos que alterações genéticas podem evoluir com maior predisposição ao desenvolvimento de certos tipos de câncer.
Neoplasias
A homeostase do organismo está relacionada a um sistema integrado de controle de replicação celular, essencial para a reposição em casos de perda celular ou envelhecimento, caracterizado por processos de mitose e apoptose.
Quando identificamos uma proliferação celular autônoma, em geral acompanhada por perda de diferenciação, temos a neoplasia. As neoplasias compreendem um amplo conjunto de desordens que podem ser agrupadas pelas características:
· Descontrole com aumento da proliferação celular.
· Redução ou perda da diferenciação celular.
· Autonomia de crescimento, ou seja, crescimento não subordinado ao controle fisiológico, sendo a principal característica que diferencia as neoplasias das hiperplasias e displasias.
Destacamos aqui, a importância da descoberta de alterações em oncogenes, genes supressores tumorais e genes reguladores do reparo do DNA para a compreensão de mecanismos envolvidos no aparecimento de diferentes tipos de câncer.
Oncogenes são genes que causam o aparecimento de câncer; genes supressores tumorais são responsáveis por controlar a multiplicação e a diferenciação celulares; genes de reparo do DNA codificam moléculas que atuam sobre o reconhecimento e reparo de lesões no DNA.
· Em indivíduos portadores de apenas um alelo normal do gene supressor tumoral, constata-se uma maior probabilidade de ocorrência de neoplasia.
· Mutações em genes de reparo do DNA aumentam a chance de aparecimento de câncer.
Outros fatores que podem levar ao aparecimento de neoplasia estão destacados na Figura 6.
As neoplasias são classificadas em benignas ou malignas, com base em aspectos relativos à evolução, à apresentação clínica, às características histomorfológicas e ao comportamento.
Neoplasias Benignas
Com relação à evolução e à apresentação clínica, as neoplasias benignas são menos agressivas e geralmente não letais, ocorrendo por anos em órgãos ou tecidos sem causar prejuízo significativo aos organismos
Neoplasias Malignas
As neoplasias malignas evoluem de modo bastante acelerado, provocando alterações morfofuncionais perceptíveis, levando o organismo acometido ao óbito
A histomorfologia, que é a observação microscópica das lesões neoplásicas, contribui substancialmente para a diferenciação inequívoca entre neoplasias benignas e malignas.
Os critérios utilizados para a classificação das neoplasias são com relação ao comportamento clínico, se benigno ou maligno; o critério histomorfológico, com base no aspecto microscópico; e, a origem da neoplasia, pelo critério histogenético.
Nomenclatura das neoplasias
Utilizamos o sufixo -oma na composição do nome de qualquer neoplasia (benigna ou maligna). A palavra carcinoma se refere a tumor maligno que reproduz epitélio de revestimento; é utilizada como sufixo indicando malignidade.
A palavra sarcoma indica neoplasia maligna mesenquimal, sendo usada como sufixo para tumores malignos.
Blastoma é uma palavra sinônima de neoplasia e sufixo relativo a tumor que reproduz estruturas com características embrionárias.
O Quadro 1 exemplifica os diversos tipos de neoplasia, de acordo com o tecido acometido e a malignidade:
Neoplasias Benignas
São consideradas menos graves que as malignas porque raramente provocam o óbito do organismo acometido. Apresentam um crescimento lento pelo baixo índice mitótico das células. Podem causar complicações morfofuncionais resultantes principalmente de efeitos compressivos ou obstrutivos nos vasos sanguíneos, nos linfáticos e nos órgãos adjacentes.
As células neoplásicas benignas normalmente não se infiltram em tecidos vizinhos e não se disseminam espontaneamente, não originando metástases.As células crescem unidas entre si e geralmente formam uma massa esférica (crescimento expansivo, nodular) envolta por uma cápsula fibrosa.
A retirada cirúrgica de tumores benignos é uma abordagem viável e bem-sucedida. O risco de recidiva para as neoplasias benignas ressecadas cirurgicamente é menor do que o atribuído às neoplasias malignas. As células são geralmente bem diferenciadas (reproduzem o tecido de origem) apresentando atipias arquiteturais e celulares discretas.
Neoplasias Malignas
As células das neoplasias malignas apresentam propriedades e características importantes que devem ser conhecidas para que possamos ampliar nossa compreensão e entendimento sobre o câncer, incluindo prognóstico e formas efetivas de abordá-lo terapeuticamente:
· Características bioquímicas – alterações na expressão de alguns genes durante o processo de carcinogênese resultam na produção de proteínas e enzimas que descaracterizam o perfil metabólico normal das células acometidas. São observadas síntese de enzimas de fase embrionária e rápida captação de aminoácidos e açúcar com glicólise mais eficiente (glicólise anaeróbia). Em conjunto, esses fatores conferem à célula maligna maior capacidade de crescimento e sobrevivência à custa de processos metabólicos menos complexos.
· Adesividade – células de neoplasias malignas são pouco diferenciadas. Características embrionárias e rápida capacidade de proliferação refletem-se na menor adesividade dessas células entre si e aos tecidos vizinhos. Como consequência, observamos alterações da membrana plasmática, perda de estruturas juncionais, redução da expressão de moléculas de adesão entre células (caderinas, por exemplo) e diminuição de moléculas que fixam as células ao interstício.
· Crescimento autônomo – células de neoplasias malignas não respondem ao rígido controle fisiológico de crescimento.
· Multiplicação e diferenciação celulares – neoplasias malignas apresentam alto índice mitótico e pobre diferenciação celular. Essas características conferem às células malignas atipias, como o aumento da relação núcleo/citoplasma; a hipercromasia nuclear (cromatina irregular e compacta); as figuras de mitose (mitoses multipolares) e o pleomorfismo celular (variações no volume e forma das células).
· Motilidade e capacidade de originar metástases – a menor adesividade das células malignas possibilita a movimentação delas, o fácil deslocamento e a infiltração em outros tecidos corporais, originando novas colônias tumorais, caracterizando o início de um processo de disseminação (metástase).
· Angiogênese – capacidade de induzir a formação de novos vasos, assegurando o aporte sanguíneo necessário à sobrevivência.
· Funções celulares – a perda de diferenciação das células neoplásicas malignas acarreta alterações das funções celulares, as quais se tornam menos específicas. São exemplos desde tumores anaplásicos (que perderam totalmente as propriedades morfofuncionais originais) até tumores bem diferenciados (mesmo que sejam malignos), cujas características morfofuncionais reproduzem bem o tecido de origem
Aspectos morfológicos das neoplasias malignas
As neoplasias malignas apresentam crescimento infiltrativo e não delimitado. Podemos classificar as neoplasias malignas de acordo com os aspectos morfológicos
Precisamos considerar que os tumores podem ser císticos ou podem crescer sem limites definidos por cápsula. Eles são irrigados mas não inervados, assim, a dor sentida por pacientes com neoplasias decorre da infiltração ou compressão de órgãos e tecidos inervados. Os tumores sólidos podem se apresentar macroscopicamente sob quatro tipos:
· Nodular – massa expansiva (esférica); o crescimento nodular é observado em tumores malignos de órgãos compactos (fígado, rins e pulmões). O carcinoma hepatocelular é um tumor maligno que se apresenta como um tumor nodular (nódulos tumorais múltiplos ou único), de aparência esférica ou oval, bem circunscrito, mas não encapsulado.
· Vegetante – tumores malignos que crescem em superfícies (pele ou mucosas), formando uma massa que pode assumir os tipos poliposo, papilomatoso ou em couve-flor. Tumores vegetantes tendem a se ulcerar precocemente.
· Infiltrativo – infiltrações maciças de neoplasias malignas em tecidos vizinhos. Pode ser do tipo anular, que compromete a circunferência de órgãos ocos, como o intestino, provocando estenose. Pode também ser do tipo cirroso com formação de grande quantidade de estroma conjuntivo endurecido (câncer de mama).
· Ulcerado – tumores malignos que crescem infiltrando-se nos tecidos adjacentes ulcerando-se no meio
Metástases
A principal característica das células neoplásicas malignas é a capacidade de se infiltrar nas adjacências, chegar a uma via de disseminação e, a partir daí, alcançar tecidos distantes dando início a novos tumores
A metástase é uma nova lesão tumoral formada a partir da neoplasia original em um sítio diferente do primeiro, considerando que não há continuidade entre as duas lesões
A propriedade de propagação e de disseminação corresponde à gravidade da neoplasia e ao consequente prognóstico do quadro: quanto mais disseminada a doença, mais difícil a cura
A capacidade de gerar metástase é diferente para cada tipo de câncer. Carcinomas de células basais da pele, por exemplo, invadem tecidos adjacentes mas raramente evoluem para metástase. Já sarcomas osteogênicos normalmente se metastatizam, e a formação de metástases é tão rápida que pode ser o primeiro sinal da neoplasia perceptível ao diagnóstico
Em geral, podemos associar, de maneira diretamente proporcional, o tamanho e o grau de anaplasia do tumor primário à probabilidade de disseminação metastática. O fato é que a identificação de metástase complica substancialmente o prognóstico e reduz muito as chances de cura. A metástase é uma das principais causas de morte por câncer
As neoplasias malignas podem se disseminar a partir de três vias e originar as metástases:
· Disseminação hematogênica – ocorre por meio dos vasos sanguíneos, sendo a principal via para a metástase de sarcomas. A entrada das células para os vasos ocorre mais facilmente em veias do que em artérias, pela composição das paredes. Devido a questões anatômicas da circulação, o fígado e o pulmão são os órgãos secundários mais envolvidos em metástases via hematogênica (sistema porta hepático e fluxos sanguíneos cavais) (Figura 7).
· Disseminação linfática – ocorre via vasos linfáticos, sendo a principal forma de metastatização de carcinomas. Existem várias conexões entre o sistema linfático e os vasos sanguíneos, assim, as metastatizações podem ocorrer envolvendo as duas vias simultaneamente.
· Disseminação por semeadura – ocorre nas cavidades corporais, sendo menos usual. Ocorre quando neoplasias invadem cavidades corporais (cavidade abdominal, por exemplo). Neoplasias ovarianas disseminam-se preferencialmente desta maneira
O Quadro 2 indica as principais diferenças entre neoplasias malignas e benignas:
Atividade
1. Indique as desordens presentes na formação das neoplasias:
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2. De acordo com a figura a seguir, indique a possível alteração que ocorre no indivíduo.
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3. “Uma das causas de ocorrência da diminuição do volume das células é o desuso.” Esta afirmativa está relacionada a qual alteração celular?
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4. Indique a semelhança e a diferença entre hipertrofia e a hiperplasia:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Defina metástase:
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Aula 4 – Inflamações e Noções Sobre Imunologia
Apresentação
Damos o nome de resposta imunológica ao conjunto de reações fisiológicas do organismo formadas por componentes celulares e humorais contra componentes moleculares de microrganismos ou substâncias de origem não infecciosa. Esse conjunto de reações é fornecido pelo sistema imunológico.
A inflamação é um tipo de resposta do sistema imune contra a infecção ou a lesão tecidual, cujo objetivo é o restabelecimento da homeostase. Percebemos a importância da inflamação em casos de deficiência de componentes do sistema imune em que ocorre um aumento na suscetibilidade a infecções. De maneira oposta, respostas exacerbadas a moléculas inofensivas podem gerar danos teciduais, eventos chamados de doenças por hipersensibilidade.
Nesse contexto, a imunopatologia estuda as doenças de hipersensibilidade e as doenças autoimunes que estão relacionadas às respostas inapropriadas contra moléculas próprias, induzindo manifestações patológicas.
Assim, nesta aula, estudaremos o sistema imune, focando no processo inflamatório e abordando alguns aspectos relacionados à imunopatologia.
Objetivos
· Reconhecer os componentes relacionados à Resposta Imune Inata e à Resposta Imune Adaptativa;
· Explicar o processo inflamatório com base nos sinais cardinais e nos fenômenos relacionados ao início, ao desenvolvimento e à resolução da resposta inflamatória;
· Definir reações de hipersensibilidade e doenças autoimunes.
Noções gerais sobre sistema imunológico
O sistema imune está relacionado à defesa contra microrganismos infecciosos e substâncias estranhas não infecciosas. Mecanismos que normalmente protegem os indivíduos contra uma infecção e eliminam substâncias estranhas também são capazes de causar lesão tecidual e doenças em algumas situações (ABBAS et al., 2015).
O sistema imune é composto por células e moléculas, cuja resposta coletiva e coordenada com a entrada de substâncias estranhas no organismo é denominada resposta imune. Esses componentes estão presentes em nódulos linfáticos, linfonodos, baço, timo, sangue, linfa, tecido conjuntivo, pele e mucosas. A comunicação entre as células do sistema imune é realizada pelas citocinas (moléculas compostas por proteínas)
Podemos classificar o sistema imune em:
Sistema Imune Inato (resposta celular, inespecífica)
Com a defesa imediata contra a invasão microbiana
Sistema Imune Adaptativo ou Específico (resposta humoral)
Que complementa a imunidade inata.
O sistema imune inato é a primeira linha de defesa do organismo contra microrganismos e consiste em mecanismos de defesa celulares e bioquímicos presentes mesmo antes da infecção, respondendo rapidamente a esta. A reação aos produtos dos microrganismos e células lesionadas ocorre da mesma forma em exposições repetidas
É composto por:
· Barreiras físicas e químicas (epitélio e agentes antimicrobianos produzidos nas superfícies epiteliais);
· Células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos);
· Células dendríticas;
· Células linfoides (NK – natural killer);
· Proteínas sanguíneas, incluindo membros do sistema complemento e outros mediadores da inflamação.
A principal resposta do sistema imune inato contra agressões por infecção ou danos teciduais é a inflamação.
No sistema imune adaptativo, observamos a resposta às infecções intracelular e extracelular. Determinantes antigênicos ou epítopos são as estruturas específicas presentes nos antígenos, e são responsáveis pela indução de respostas imunes específicas por meio do reconhecimento pelo sistema imune adaptativo (anticorpos ou linfócitos).
As principais características do sistema imune adaptativo estão relacionadas a: