2014 PROVA DISCURSIVA CORRIGIDA INEP REVALIDA

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INEP REVALIDA DISC 2014
1) Em uma maternidade de referência, um médico é chamado ao Centro Obstétrico para recepcionar
um recém-nascido prematuro. A mãe é uma primigesta de 26 anos, com 28 semanas de idade
gestacional pela data da última menstruação, confirmada pela ultrassonografia. Ela não realizou pré-
natal, só procurando o Serviço de Emergência, em estado febril e em início de trabalho de parto.
Referia, ainda, perda de líquido vaginal há 2 dias. Foi indicada cesárea, com o nascimento de um
recém-nascido pesando 950g e em apneia. Imediatamente após o nascimento, iniciou-se ventilação
com pressão positiva e oxigênio a 100%, com boa resposta nos primeiros 30 segundos de ventilação.
Em seguida, o recém-nascido evoluiu com gemência acompanhada de retrações subcostais e
intercostais moderadas. Para esse quadro clínico, indique: a) Duas hipóteses diagnósticas. b) Três
fatores que predispõem o recém-nascido a desenvolver o quadro respiratório descrito. c) Quatro
medidas recomendadas para a estabilização desse recém-nascido na 1ª hora de vida. d) Quatro
exames complementares que devem ser solicitados dentro das primeiras 24 horas de vida.
A) a) Doença pulmonar da membrana hialina ou síndrome do desconforto respiratório e pneumonia por Streptococcus do grupo B. b) - Prematuridade;
- Uso de oxigênio em alta concentração; - Ventilação com pressão positiva; - Infecção. - Biotrauma (ou ação de mediadores pró-inflamatórios no
tecido pulmonar). c) - Iniciar as manobras de reanimação de imediato; - Util izar ventilação gentil (controlando a pressão); - Prevenir a hipotermia; -
Avaliar a necessidade de suporte hemodinâmico; - Afastar/tratar o processo infeccioso; - Administrar surfactante pulmonar endotraqueal. d) -
Radiografa de tórax; - Hemograma; - Dosagem de Proteína C Reativa (ou PCR); - Hemocultura; - Urocultura ou urinocultura; - Gasometria arterial; -
Dosagem de eletrólitos (ou dosagem de sódio, potássio, magnésio, cálcio); - Dosagem de glicose/glicemia/hemoglicoteste/glicemia capilar.
2) Um homem de 52 anos, casado, funcionário público, fumante há 25 anos, referindo ingestão diária
de cerveja (350 mL por dia) e prática de atividade física eventual (futebol com amigos aos domingos),
busca atendimento médico em uma Unidade Básica de Saúde. O paciente informa que realizou um
teste de glicemia capilar casual numa feira de saúde com resultado de 144mg/dL. Mostra-se
preocupado, pois seu pai é diabético. a) Que dados da história e do exame físico desse paciente
devem ser investigados obrigatoriamente, para avaliação de fatores de risco para diabetes mellitus ?
b) Com base nos dados do enunciado, qual(is) critério(s) justificaria(m) o rastreamento para diabetes
desse paciente? c) Que itens devem fazer parte do manejo não medicamentoso inicial do paciente? d)
Que exame(s) complementar(es) deve(m) ser solicitado(s) para confirmação diagnóstica e avaliação
inicial do risco metabólico?
A) a) - Pressão arterial; - Dados antropométricos: · Peso; · Altura; · Circunferência abdominal. - Cálculo do IMC; - Identificação dos fatores de risco
para DM: I - História de pai ou mãe com diabetes. II - Hipertensão arterial (>140x90mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos). III - Dislipidemia:
hipertrigliceridemia (>250mg/dL) ou colesterol HDL baixo (<35mg/dL). IV - Exame prévio de HbA1c =5,7%, tolerância diminuída a glicose ou glicemia
de jejum alterada. V - Obesidade severa ou acantose nigricans. VI - História de doença cardiovascular. VII - Inatividade física ou sedentarismo. b) -
História paterna de diabetes mellitus; - Inatividade física; - Idade >45 anos; - Risco cardiovascular moderado. c) - Identificar o padrão alimentar e
estimular hábitos alimentares saudáveis; - Fornecer orientações para o estímulo a atividade física regular; - Estimular a redução do consumo de
bebidas alcoólicas; - Orientar sobre a necessidade de abandono do tabagismo. d) - Glicemia de jejum; - Triglicérides; - Colesterol HDL/colesterol total
e frações/lipidograma; - Hemograma/hemograma completo; - Avaliação da função renal/ureia e creatinina.
3) Um homem de 72 anos, com antecedentes de hipertensão arterial desde os 40 anos e "arritmia
cardíaca" há 2 anos, em uso de captopril 25mg a cada 12 horas, hidroclorotiazida 25mg/d e varfarina
5mg/d, deu entrada no pronto-socorro com quadro de hemiplegia direita, completa e proporcionada, de
início súbito há cerca de 9 horas. O paciente nega outras comorbidades, cirurgias ou traumas prévios,
episódios semelhantes ou sangramentos anteriores. No exame físico da chegada ao hospital,
observou-se um paciente em regular estado geral, eupneico (FR = 16irpm), acianótico e descorado
(+/4+). Na ausculta cardíaca, observou-se um ritmo taquicárdico, em 2 tempos, sem sopros, com FC =
148bpm e PA = 190x100mmHg. A ausculta pulmonar e o exame do abdome estavam normais, e não
havia edema de membros inferiores. Ao exame neurológico, o paciente estava consciente, com leve
desorientação temporoespacial, Glasgow = 15 e pupilas simétricas e fotorreagentes, sem sinais de
irritação meníngea. Observava-se, ainda, hemiplegia completa à direita, sem alterações da
sensibilidade. Com escala de acidente vascular cerebral do National Institutes of Health = 18, foi
realizada tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que não revelou sangramentos ou
áreas de hipodensidade. Os resultados dos exames laboratoriais foram: leucócitos = 12.000/mm3 (VR
= 4.500 a 11.000/mm3), com 74% de segmentados, 1% de eosinófilos, 15% de linfócitos; hemoglobina
= 13g/dL (VR = 13,5 a 17,5g/dL); hematócrito = 33,3% (VR = 41 a 53%); plaquetas = 231.000/mm3 (VR
= 150.000 a 350.000/mm3); glicemia = 84mg/dL (VR = 80 a 100mg/dL); ureia = 30mg/dL (VR = 20 a
35 /dL) i i 1 2 /dL (VR 0 8 1 4 /dL) d bi 19 5 (VR 12 5
35mg/dL); creatinina = 1,2mg/dL (VR = 0,8 a 1,4mg/dL); tempo de protrombina = 19,5s (VR = 12,5 a
15,5s); atividade de protrombina = 30% (VR = 70 a 120%); INR = 2,1; tempo de tromboplastina parcial
ativada = 35s (VR = 24 a 45s); relação = 1,0; Na+ sérico = 135mEq/L (VR = 135 a 145mEq/L); K+
sérico = 4,1mEq/L (VR = 3,5 a 5,5mEq/L). O ECG da admissão é mostrado a seguir: a) Considerando
as indicações e as contraindicações para o uso de trombolíticos no acidente vascular encefálico
agudo, existe recomendação para o emprego de trombolítico (alteplase) nesse momento? Justifique a
resposta. b) Qual a conduta diante dos valores de pressão arterial encontrados nesse momento? c)
Quais achados podem ser observados no eletrocardiograma (ECG) do paciente? Qual é a possível
relação dos achados encontrados no ECG e o quadro neurológico apresentado? d) Cite 3 condutas
adequadas à taquiarritmia apresentada, no contexto do quadro clínico geral.
A) a) Não existe indicação de trombolítico para esse caso. O tempo de déficit neurológico excedeu o tempo recomendado de 4,5 horas. Além disso, o
uso do anticoagulante varfarina está levando a INR alargado, o que contraindica adicionalmente o uso do trombolítico. b) Não há indicação de
medicações anti-hipertensivas nesse momento da evolução clínica, pois os níveis pressóricos se encontram adequados à condição clínica
(<220x120mmHg), e não há outra emergência hipertensiva. c) Ritmo de fibrilação atrial com alta resposta ventricular ou complexos QRS irregulares +
ausência de onda P; sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo; identificação da fibrilação atrial como possível etiologia do AVE isquêmico, pois é
considerada um importante fator de risco de distúrbios neurológicos embólicos, visto que predispõe a formação de trombos no átrio esquerdo ou na
aurícula esquerda, que podem se desprender e ser direcionados para a circulação cerebral, levando a um AVE do tipo isquêmico de etiologia
embólica. d) Diagnóstico de uma fibrilação atrial com rápida resposta ventricular. Condutas: - Solicitar ecocardiograma, preferencialmente
transesofágico; - Manter varfarina ou trocar para heparina não fracionada ou de baixo peso molecular; - Controlar a frequência cardíaca (usando
bloqueador de canal de cálcio, betabloqueador ou digoxina).Ouso de amiodarona pode reverter a FA.
4) Uma mulher de 38 anos apresenta o seguinte histórico: G8P7 (partos normais). A paciente
encontra-se na 39ª semana de gestação. É hipertensa crônica e foi internada para assistência ao
trabalho de parto às 15 horas. Ao exame físico na admissão, apresentou altura uterina = 40cm,
batimentos cardiofetais = 144bpm, dinâmica uterina = 4 contrações de 30 segundos em 10 minutos,
colo uterino fino com 3cm de dilatação e bolsa íntegra. Ocorreu parto vaginal às 16h35. O recém-
nascido pesa 4.120g. Na avaliação de 30 minutos pós-parto, observaram-se útero hipotônico acima da
cicatriz umbilical e sangramento vaginal em moderada quantidade, PA = 150x100mmHg e pulso =
120bpm. Após administração de ocitocina intravenosa e massagem uterina, o útero encontra-se
contraído, mas o sangramento persiste de forma significativa. Com base no caso clínico exposto: a)
Cite 2 causas prováveis para o sangramento dessa paciente. b) Cite 2 medidas imediatas a serem
tomadas, com vistas à resolução do sangramento. c) Cite 4 fatores de risco para o quadro hemorrágico
puerperal, extraídos do caso clínico exposto. 
A) a) - Restos placentários/restos ovulares/retenção placentária/restos de membranas; - Lacerações de partes moles/lacerações perineais/lacerações
de colo uterino/roturas perineais; - Coagulopatia/distúrbio de coagulação/diátese hemorrágica/alteração da coagulação sanguínea. b) -
Curagem/curetagem uterina; - Revisão do canal de parto/revisão perineal/revisão de colo uterino. c) - Idade materna avançada; - Sobredistensão
uterina/útero sobredistendido/altura uterina de 40cm; - Multiparidade; - Hipertensão arterial sistêmica; - Parto taquitócico/parto acelerado. - Feto
macrossômico.
5) Um paciente de 20 anos chega ao pronto-socorro de um hospital dereferência terciária, trazido pela
unidade de suporte avançado, imobilizado com prancha longa e colar cervical, após queda da
motocicleta em uso de capacete. Apresenta-se com escore de coma de Glasgow = 13, PA =
90x50mmHg, FR = 26irpm eFC = 62bpm. A ausculta pulmonar está simétrica, e o paciente não
apresenta trauma de face, e sim hipotonia do esfíncter retal com reflexo bulbocavernoso ausente e
sem priapismo. Não houve melhora nos parâmetros hemodinâmicos após a infusão de 1L de Ringer
lactato aquecido. O paciente refere discreta dispneia e nega dor abdominal, não movimenta os
membros inferiores e não tem sensibilidade abaixo dos mamilos. Nos membros superiores, encolhe os
ombros e mantém flexão incompleta dos antebraços sem conseguir estendê-los. Sobre o plano
diagnóstico e terapêutico desse caso: a) Quais medidas devem ser realizadas em cada passo da
avaliação primária (ABCDE) desse paciente? b) Como deve ser orientada a imobilização do paciente
sobre o momento da retirada do colar cervical e prancha longa? c) Qual é o nível suspeito de lesão
raquimedular e como deve ser a abordagem diagnóstica? d) Como deve ser feita a abordagem do
choque circulatório?
A) a) A - Fornecer oxigênio por máscara com reservatório e manter colar cervical. B - Realizar inspeção estática e dinâmica do tórax e util izar o
oxímetro de pulso. C - Obter 2 acessos vasculares periféricos calibrosos, passar sonda nasogástrica e vesical e solicitar radiografia simples de
tórax/pelve e ultrassonografia FAST, devido à manutenção de hipotensão arterial após a reposição volêmica. D - Calcular o escore da escala de coma
de Glasgow e checar o tamanho e reflexo fotomotor das pupilas. E - Fazer a ectoscopia do paciente e protegê-lo contra a hipotermia. b) O paciente
deve manter o uso do colar cervical até a definição diagnóstica precisa do trauma raquimedular com a util ização de exames de imagem, e a prancha
longa deve ser retirada o mais rápido possível (antes de 2 horas) com agilização do diagnóstico. c) A suspeita clínica é de lesão cervical ao nível de
C5/C6, e, para a abordagem diagnóstica completa, devem-se realizar radiografia simples em perfi l e transoral, tomografia computadorizada e
ressonância nuclear magnética. d) Devem ser excluídas causas hemorrágicas e não hemorrágicas de choque circulatório e se confirmar por exclusão
o choque neurogênico. O paciente deve ter punção venosa central precoce para guiar a reposição volêmica, e, caso a reposição de fluidos não seja
suficiente, estará indicado o uso de aminas vasoativas.
Gabarito
1) A - 2) A - 3) A - 4) A - 5) A -