DIABETES E GESTAÇÃO (25-04-2022)

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Diabetes: grupo de doenças com metabolismo anormal 
de carboidratos => hiperglicemia 
 
 Controle glicêmico periconcepcional em pacientes 
diabéticas para evitar malformações fetais 
 O descontrole glicêmico pode ocasionar em: 
anomalias fetais, macrossomia fetal, complicações 
neonatais e óbito fetal 
 
Fisiopatologia 
 O metabolismo na gestação visa garantir aporte 
nutricional ao feto 
 A placenta produz substâncias similares aos 
hormônios maternos 
 A produção hormonal placentária altera o 
metabolismo materno e se adequa à fase de 
desenvolvimento do embrião/feto 
 
Há duas fases: 
- Anabolismo materno (até 24 a 26 semanas) 
Estrógeno e Progesterona 
Redução da glicemia de jejum 
Favorecimento do armazenamento de gordura materno 
 
- Catabolismo materno e anabolismo fetal 
GH, CRH, progesterona e Hormônio Lactogênio 
Placentário (hLP) 
 
 Após 26 semanas => Aumento progressivo do hLP 
=> hiperplasia e hipertrofia das células beta 
pancreáticas => hiperplasia e hipertrofia das células 
beta pancreáticas => usa lípides como fonte 
energética 
- Lipólise 
- Neoglicogênese 
- Resistência periférica à insulina – ambiente 
hiperglicêmico pós prandial e hiperinsulinêmico 
 
Outros fatores participantes do processo: prolactina, fator 
de necrose tumoral, leptina, adiponectina 
 A sensibilidade periférica à insulina cai 40 a 70% na 
segunda fase do metabolismo energético gestacional 
 Glicosúria leve (até +/4+ ou 250mg/dL) pode estar 
presente em muitas gestantes – fisiológico 
- Aumento da filtração glomerular 
- Diminuição da reabsorção tubular renal 
 
 
Modificações na função pancreática insuficientes para 
vencer o aumento da resistência insulina => diabetes 
mellitus gestacional 
 
Classificação 
 DM 1 
- Deficiência completa de insulina endógena 
- Destruição das células beta pancreáticas 
- Manifestação antes dos 30 anos 
- Principalmente na adolescência 
- 1 a 2% das gestantes diabéticas 
 
 DM 2 
- Causa envolvida em cerca de 90% dos indivíduos 
diabéticos 
- Deficiência na secreção e na ação da insulina 
- Diagnóstico a partir dos 40 anos 
- Causa frequente: obesidade 
- Resistência periférica à insulina* 
 
 DM de outros tipos 
- Causas específicas (defeitos genéticos, 
pancreatites, carcinomas, endocrinopatias, 
medicamentosas, infecciosas...) 
 
DM gestacional 
 Intolerância à glicose, que aparece ou é diagnosticada 
pela primeira vez na gestação, podendo ou não 
persistir após o parto 
 É o problema metabólico mais comum na gestação 
 Incidência vem aumentando: hábitos de vida, 
aumento da obesidade, aumento da idade materna 
 
Diabetes prévio, mas sem diagnóstico ainda 
 Mulheres com fatores de risco para DM2 com 
critérios diagnósticos presentes na consulta pré natal 
inicial devem receber o diagnóstico de diabetes 
 Critérios sugeridos na primeira consulta que levam à 
hipótese de diabetes prévio (critérios diagnósticos 
para diabetes em não gestantes) 
- Glicemia de jejum > 126mg/dL 
- Hemoglobina glicada > 6,5% 
- Glicemia ocasional > 200mg/dL 
 
Isabelle Maia 
 
 
Diagnóstico 
 Rastrear todas as gestantes para a condição 
 
 
 
TTGO: 75g glicose diluídos em água 
 
 
Avaliação de níveis glicêmicos 
- Percentil de peso dos recém nascidos (>90) 
- Hipoglicemia neonatal 
- Peptídeo C fetal 
- Percentil de gordura f corporal no recém nascido 
 
 
Pré Natal e tratamento 
DIETA 
 Orientada por nutricionista capacitado 
 70 a 85% das pacientes com DG conseguem 
controle glicêmico apenas com dieta 
 1800 a 2200 kcal diárias (de acordo com IMC e 
trimestre) 
Mínimo 1800 kcal/dia para evitar cetose 
 
IMC adequado 30kcal/kg/dia 
Sobrepeso: 25kcal/kg/dia 
Obesas: 20kcal/kg/dia 
 
EXERCÍCIOS FÍSICOS 
 Aumentam a sensibilidade periférica à insulina 
 Aumentam o consumo de glicose 
 Caminhada: 30 min 3x/semana 
- Hidroginástica 
- Exercícios resistidos 
 
SUSPENDER SE GLICEMIA CAPILAR > 200 (risco de 
cetoacidose) 
ATENÇÃO AO RISCO DE HIPOGLICEMIA 
(especialmente DM1) 
 
MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 
 Educativa 
 Melhora a adaptação à dieta 
 Glicemia capilar em 4 a 7 momentos do dia 
- Jejum, pós café, pré e pós almoço, pré e pós 
jantar, madrugada (3h da manhã) 
- 1h após o início das refeições 
 
 
 
Diabetes pré gestacional (tipo 1 ou 2) ou DG em uso de 
insulina 
 Perfil glicêmico completo – dextro 7x ao dia 
 Jejum, pós café, pré e pós almoço e jantar, 
madrugada 
 
DG: perfil glicêmico simplificado – dextro 4x ao dia 
 Jejum, pós café, pós almoço e pós jantar 
 
 Hb glicada: útil nas pacientes diabéticas pré gestação 
 O nível dela na dosagem de início do pré natal é útil 
para inferir risco de malformações fetais 
 Após início da gestação, não é um bom parâmetro 
- Hemodiluição fisiológica 
- Aumento de turn over celular 
INSULINOTERAPIA 
 No DG, deve ser iniciado quando a dieta não controla 
níveis glicêmicos em uma a duas semanas 
 Tipos de insulina: lenta, rápida, ultra-rápida 
 DG: iniciar insulina NPH 0,5 UI/kg de peso, fracionada 
em 3 (pré café, pré almoço e as 22h) 
 Se pós prandial alterada, adicionar rápida/ultra rápida 
na refeição 
 Diabetes pré gestacional 
- Necessidade de insulina varia muito durante a 
gestação 
DM2: controle adequado com dieta 
DM1: insulina necessária 
DG: após falha de controle glicêmico com dieta e 
exercício físico 
 Sistema de infusão contínua de insulina – pode ser 
utilizado principalmente em DM1 
 Sensor glicêmico: performance ruim em gestantes 
 
HIPOGLICEMIANTES ORAIS 
 Opção para DM2 e DG 
 Metformina 
 
OUTROS CUIDADOS 
 Avaliação de lesão de órgãos alvo 
- Principalmente em pacientes diabéticos, avaliar 
vasculopatia 
- Se vasculopatia presente, maior risco de 
insuficiência placentária 
- Fundo de olho, avaliar HAS, eletro, função renal 
 
 Avaliação fetal 
- Malformação: US morfológico e ecocardiograma 
fetal 
- Monitoramento de bem estar fetal: doppler e perfil 
biofísico fetal 
- Monitoramento do crescimento fetal 
 
 Bacteriúria assintomática 
- Urocultura a cada 2 meses 
 
 Consultas a cada 7 a 14 dias, a depender do controle 
glicêmico 
 
 Maior risco de pré eclampsia em DG 
 
Diabetes gestacional - Momento do parto 
 Controle glicêmico adequado e peso fetal estimado 
< 4kg: acompanhar até 39/40 semanas 
 Controle glicêmico inadequado: resolução entre 37 
e 40 semanas 
 Anormalidade nos controles de vitalidade fetal 
 Diabetes pré gestacional: resolução 
 Feto maior que 4kg: resolução pelo risco de óbito 
fetal, independente de IG 
 Via de parto: obstétrica 
 Cesariana eletiva: aplicar no dia do parto (jejum) 
 
 Cesareana eletiva: aplicar 1⁄3 da dose no dia do parto 
(jejum). 
 Jejum há mais de 8h: SG 5% 60mL/h 
- DG: glicemia até 3 h 
- DM pré-gestacional: glicemia a cada hora 
 
Puerpério 
 DG: suspende-se insulina e dieta para diabetes 
 Diabetes pré-gestacional: 
- Voltar à dose de insulina pré-gestacional 
- Metade da dose de insulina do final da gestação 
 Estimular amamentação 
 Após o parto, espera-se que o metabolismo de 
carboidratos retorne à normalidade 
- Risco de DM2 3 a 65% 
- Reavaliar após seis semanas (TTGO) 
- Se normal, reavaliar anualmente 
 
Aconselhamento Pré-Concepcional de Pacientes com 
Diabetes 
 Começa na puberdade para pacientes sabidamente 
diabéticas 
 Planejamento Familiar deve ser discutido 
- Seguro 
- Até otimização do tratamento e dos níveis de Hb 
glicada para gestar 
 A paciente deve entender que antes de gestar, deve 
atingir níveis normais de glicemia, e Hb glicada < 
6,5% 
 Hb glicada controlada reduz risco de: 
- Anomalias congênitas 
- Pré-eclampsia 
- Macrossomia 
- Parto pré-termo 
 Pacientes devem ser informadas quanto ao risco de 
piora de retinopatia pré-existente 
 Uso de metformina paterna na espermatogênese foi 
associada ao aumento de malformações do trato 
genital em meninos 
 
Cetoacidose Diabética na Gestação 
 Hiperglicemia e acidose desencadeadas pela falta de 
insulina 
 1 a 3% das gestantesdiabéticas 
 Pode levar a óbito 
 
 
Quadro Clínico: 
- Náuseas 
- Vômitos 
- Dor abdominal 
- Poliúria 
- Polidipsia 
- Taquicardia 
- Hiperventilação 
 
- Glicemia >200 mg/dL 
- Corpos Cetônicos na urina 
- Acidemia (pH <7,3) 
- Bicarbonato < 18 
 
 
 
 
 
Malformações Fetais Ligadas ao Descontrole 
Glicêmico 
 Diversas malformações já foram associadas ao 
diabetes 
- Mecanismos não totalmente elucidados 
(epigenéticos?) 
 Cardiovasculares: as mais frequentes (8,5%): 
- Defeitos septais 
- Tetralogia de Fallot 
- Cardiomiopatia hipertrófica 
- Disfunções em artérias e veias 
 Sistema Nervoso central (risco 3x maior que em 
não-diabéticas): 
- Defeitos do tubo neural 
- Espinha bífida 
- Anencefalia 
 Sistema Gênito-Urinário: 
- Criptorquidia 
- Agenesia renal