Gestação Múltipla

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Gustavo Moreno T19
AULA 7.2: Gestação Múltipla:
Introdução:
Conceito: apresentação concomitante de 2 ou mais conceptos no útero materno ou fora dele
Classificação: dupla ou gemelar, tripla, quádrupla, quíntupla e assim por diante
Os conceptos de qualquer prenhez múltipla são considerados gêmeos**
Gestação múltipla:
Incidência:
26 gemelares/1000 nascimentos
06 trigemelares/1000 nascimentos
Vem aumentando nos últimos 30 anos: desenvolvimento e desta utilização de drogas indutoras da ovulação e de técnicas de reprodução assistida.
Gestação Múltipla:
Associa-se maior risco de complicações
Aumento da morbimortalidade perinatal e materna
Complicações materna 3-7 vezes mais frequentes do que na gestação única
Complicações maternas mais comuns:
Pré eclâmpsia ⇒ 5 a 25%
Descolamento prematuro de placenta ⇒ 2 a 6%
Hemorragia pós parto ⇒ 6 a 22%
Complicações fetais mais frequentes e específicas em gemelares:
Prematuridade
óbito neonatal ou intrauterino de 1 dos conceptos
CIUR
Parto traumático
Oligo / polidrâmnio
Transfusão gemelo-gemelar
Alterações morfológicas fetais
Determinação da Zigotia**
Gêmeos Dizigóticos ou fraternos: ***
2 óvulos e 2 espermatozoides
Embriões dicoriônicos e diamnióticos
Genótipos distintos
Eventualmente apresentam fenótipos semelhantes – semelhança entre irmãos
Gêmeos Monozigóticos ou Idênticos: **
1 Óvulo e 1 espermatozóide
Mesmo genótipo (sexo, grupo sanguíneo, fatores séricos, características físicas e tendências patológicas iguais).
Semelhança absoluta
Tem que ser do mesmo sexo
As gestações monozigóticas variam de acordo com o momento da divisão embrionária:
Antes de 72 horas: dicoriônica e diamniótica
Entre o 4º e o 8 º dia: monocoriônica e diamniótica
Entre o 8º e o 13º dia: monocoriônica e monoamniótica
Entre o 13º e o 15º dia: gemelidade imperfeita + monocoriônica e monoamniótica.
Determinação da Zigotia:
Todas as gestações dizigóticas são do tipo dicoriônicas
Gestação monozigótica é menos comum – cerca de 1/3 de todas as gestações gemelares;
Gêmeos Dizigóticos:
Fatores predisponentes:
Idade materna avançada → pico aos 37 anos
Multiparidade → mais que 3 filhos
História familiar da mulher
Etnia (negro > caucasiano > oriental).
Interrupção recente (até 1 mês) do uso de contraceptivo oral
Técnica de reprodução assistida (FIV ou ICSI)
Lembrar:
Superfecundação:
Raríssimo
Fertilização de 2 óvulos em coitos diferentes no mesmo ciclo menstrual
Só é possível comprová-la sendo flagrantes as dessemelhanças dos filhos ou evidenciada a dupla paternidade por procedimentos especiais – teste do DNA 
Diagnóstico da Zigotia:
Parâmetros que podem assegurar a zigotia:
⇒ Na USG: sexos diferentes asseguram a dizigótica**
⇒ Grupos sanguíneos distintos atestam a dizigotia
⇒ Mais de um corpo lúteo na gestação inicial sugere gestação dizigótica
Diagnóstico – USG: **
A USG define o tipo de gestação gemelar quanto ao numero de placentas e sacos amnióticos a partir de 6 a 7 semanas
Quanto mais tardio o exame, mais dificil atestar a corionicidade
As placentar das membranas fundidas e a visualização das membranas dos amnion também é prejudicada
Na monocoriônica e monoamniótica os 2 embriões são vistos e um único saco gestacional, não se visualizando membrana entre eles.
Na monocoriônica e diamniótica, os 2 embriões num único anel, porém separados por uma membrana
Gêmeos Evanescentes ou “Vanishing Twin”:
Morte de 1 gemelar antes das 12 semanas de gestação
Por USG pode-se acompanhar a involução de 1 dos gemelares – Vanishing Twin
Em 70-75% dos casos, o fenômeno de redução embrionária espontânea é produzido em gestações monocoriônicas - aumento da alfa fetoproteína.
Apresentação Clínica:
Anamnese:
Informações sobre tratamento de infertilidade
História familiar ou pessoal de gemelaridade
Uso recente de contraceptivos orais
Náuseas e vômitos são mais frequentes e intensos nas gestações múltiplas
Exame Físico:
Aumento desproporcional do fundo uterino e da circunferência abdominal
Diagnóstico diferencial: gestação molar, miomatose uterina, massa anexial, etc.
BCF de 2 ou mais fetos com zona silenciosa entre os focos e com diferença de frequência de > 10 bpm
Identificação dos polos cefálicos
Assistência à gestação gemelar:
Deve ser diferenciada devido ao significativo potencial de complicações
Considerada gestações de alto-risco
Crescimento exagerado do útero: desconforto materno, dispnéia e uropatia obstrutiva
A PA requer maior atenção: risco de hipertensão e pré-eclâmpsia é 4 vezes maior
Acompanhamento seriado do crescimento dos fetos pela USG a partir do 2º trimestre – placentação desigual
Mais de 50% dos gemelares e de 90% dos trigemelares nascem prematuros – média de 35 e 32 semanas, respectivamente
A duração prolongada está associada com morte intra útero, portanto sua resolução não deve ultrapassar as 38 semanas
Complicações Obstétricas:
Maior constâncias ou gravidade das seguintes condições:
Anemia
Êmese e hiperêmese gravídica
Dispnéia
Edema supra púbico e dos MMII, varizes vulvares e dos MMII
Estrias gravídicas
Polidramnia – pode sugerir malformações fetais
Abortamento (2 a 3x mais frequentes)
Desordens hipertensivas (quadros toxêmicos + graves)
Amniorrexe prematura
Parto prematuro 30%
Placenta prévia (2x >)
Hemorragia pós parto – hipotonia uterina pela sobre distensão do órgão.
Complicações das gestações monocoriônicas:
Síndrome da transfusão feto-fetal:
Aparece geralmente no 2º trimestre e complica cerca de 15% das gestações monocoriônicas
Decorre de anastomoses entre as circulações feto placentárias (A-A. V-V ou A-V)
O feto doador apresenta palidez, CIUR, hipoglicemia e oligodramônia.
O feto receptor apresenta pletora, hidropisia, fenômenos trombóticos, insuficiência cardíaca e polidrania
A fotocoagulação com laser das comunicações vasculares de fetoscopia revela sobrevida de 70%
Interrupção da gravidez após 32 a 34 semanas (rezende)
Varia com a qualidade da assistência da UTI neonatal.
Gêmeos Conjugados:
Raro
Incidência de 1:50 mil a 100 mil nascimentos
0,5 a 1% das gestações monozigóticas monocoriônicas
Divisão tardia de um único ovo fecundado após 13º dia pós concepção, por falha na divisão da linha mediana na placa germinativa.
“Nascem grudados”
Parto Gemelar:
Pioram o prognóstico fetal no parto:
Apresentações anômalas
Discinesias uterinas
Distócias posicionais
Acidentes específicos da gestação múltipla e da prematuridade: prolapso de cordão, DPP, atonia uterina.
Assistência ao trabalho de parto:
Um pediatra para cada feto com conhecimento de técnica de RCP
Monitorização frequente dos sinais vitais materno, acesso venoso e estoque apra eventual transfusão sanguínea
Disfunção da atividade uterina: ocitócitos
Amniotomia é permitida
Escolha da via de parto:
Essenciais:
Conhecimento da corionicidade
Volume de líquido amniótico
Estimativa de peso
Estática e bem estar fetais
Indicações de cesárea eletiva
Gestações trigemelares ou multifetais
Gêmeos monoamnióticos
Gêmeos unidos e
Casos de transfusão feto-fetal
Fatores considerados de maior relevância:
Viabilidade dos fetos:
Conceptos inviáveis e < 24 semanas = parto vaginal
Apresentação dos fetos:
Cefálico / cefálico – parto normal
Cefálico / não cefálico – controverso (recentemente: tendência à cesárea, porém ainda não é consensual)
Não cefálico / cefálico e não cefálico / não cefálico – tendência à cesárea
Prognóstico:
A prenhez gemelar apresenta mortalidade perinatal 5 a 7 vezes maior
Responde por 10% dos TPP e 25% dos óbitos pré termo
A gestação gemelar monozigótica apresenta taxas de morbimortalidade perinatal cerca de 2 a 3x maior do que a dizigótica
A mortalidade é maior na gestação trigemelar e a sobrevivência de todos os conceptos é exceção entre quadrigêmeos