TRATANDO ANOREXIA NERVIOSA -José I Baile Ayensa - Tamara Fonte Cadiz

Prévia do material em texto

JOSÉ I. BAILE AYENSA
PROFESOR TITULAR DE PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
MARÍA J. GONZÁLEZ CALDERÓN
PROFESORA CONTRATADA DOCTORADA EN PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
TRATANDO... ANOREXIA NERVIOSA
TÉCNICAS Y ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS
Contenido
1. Introducción
PRIMERA PARTE. Definición, evaluación y tratamientos de la anorexia nerviosa
2. Definición y evaluación de la anorexia nerviosa
2.1. Definición de la anorexia nerviosa
2.2. Manifestaciones biomédicas y psicológicas de la anorexia nerviosa
2.3. Evaluación y diagnóstico de la anorexia nerviosa
3. Tratamientos eficaces para intervenir en anorexia nerviosa
4. Plan de intervención general en un caso tipo de anorexia nerviosa
4.1. Plan de intervención psicológica
4.2. La necesidad de un equipo multidisciplinar
4.3.Cómo afrontar los casos graves
SEGUNDA PARTE. Relación de sesiones en el proceso de intervención psicológica en anorexia
nerviosa
5. Sesiones de evaluación pretratamiento
5.1. Sesión 1.ª: concretando el motivo de consulta
5.2. Sesión 2.ª: continuación de la evaluación y establecimiento del perfil de trastorno del comportamiento alimentario
5.3. Sesión 3.ª: continuación de la evaluación y descarte de alteraciones comórbidas
6. Sesiones para comunicar el análisis funcional y establecer los objetivos de la intervención
6.1. Sesión 4.ª: explicación de la primera propuesta de análisis funcional
6.2. Sesión 5.ª: definición de los objetivos, elección de las técnicas a emplear y promoción de la motivación para el
cambio
7. Sesiones de tratamiento
7.1. Sesión 6.ª: implicando a la familia
7.2. Sesiones 7.ª a 11.ª: modificación de hábitos de alimentación y restauración de un peso normalizado
7.3. Sesión 12.ª: psicoeducación e inicio de la reestructuración cognitiva
7.4. Sesiones 13.ª a 17.ª: reestructuración cognitiva e intervención en imagen corporal
7.5. Sesiones 18.ª a 19.ª: modificación de hábitos vinculados a la actividad física
7.6. Sesiones 20.ª a 22.ª: promoción de habilidades sociales y actividades gratificantes
8. Sesiones de finalización del tratamiento
8.1. Sesión 23.ª: educación en prevención de recaídas
8.2. Sesión 24.ª: terminación de la terapia
TERCERA PARTE. Seguimiento de un caso de anorexia nerviosa
9. Sesiones de seguimiento
9.1. Facilitando el seguimiento durante la terapia
9.2. Acciones de seguimiento
9.3. Situaciones y retos que se pueden plantear durante el período de seguimiento y sus posibles soluciones
9.4. A modo de cierre
10. Anexos
11. Referencias bibliográficas
Créditos
Debet semper plus esse virium in vectores quam in onere
L. A. SÉNECA, s. I d.C.
La psicoterapia individual es el único tipo de terapia que deberían incluir en su
tratamiento todas las personas que padecen trastornos de la alimentación. Es el
medio para cambiar más efectivo.
M. APOSTOLIDES
(Vencer la anorexia y la bulimia, relato autobiográfico; 1999, p. 179)
1
INTRODUCCIÓN
Ya bien entrado el siglo XXI, el mundo sigue enfrentándose desde hace décadas a unas
extrañas paradojas: mientras en muchos países siguen muriendo personas por desnutrición, en
otros se extiende una epidemia de obesidad. En algunos países occidentales dicha epidemia de
obesidad convive con ciertos individuos que deciden no comer, aun viviendo en la abundancia,
para mantener cierto aspecto físico, lo que incluso les lleva a la muerte.
La anorexia o la bulimia nerviosa han adquirido la categoría de trastornos psicológicos o
mentales a finales del siglo XX, coincidiendo con un incremento de su prevalencia que se ha
asociado a los valores estéticos imperantes en las sociedades occidentalizadas. Sin embargo, se
conocen casos de mujeres con alteraciones del comportamiento alimentario desde la Edad
Media; si bien fueron casos anecdóticos, la perspectiva histórica es muy ilustrativa de la
existencia de un riesgo (¿psicobiológico?) de alteración grave del comportamiento alimentario
cuando una persona se impone ayunos extremos (Baile y González, 2010).
Los trastornos del comportamiento alimentario son, desde el punto de vista psicopatológico,
fascinantes. La psique se debate, por razones psicosociales, entre los instintos y los hábitos, y
puede llegar a sojuzgar al instinto más elemental, el de supervivencia. Por razones aún no del
todo bien conocidas, una chica
1
 con anorexia nerviosa puede preferir dejarse morir por
desnutrición a tener determinado aspecto físico, que según ella no es bello.
Los profesionales de la salud se enfrentan a un reto inmenso en el tratamiento de la anorexia
nerviosa, que puede sintetizarse en las siguientes dificultades:
— Las chicas con anorexia nerviosa no suelen reconocer su trastorno y, si lo hacen, no suelen
solicitar ayuda para recuperarse.
— Los efectos biológicos que tiene la desnutrición interactúan con los aspectos psicológicos
alterados, provocando que las intervenciones sean necesariamente multifacéticas, lo que no
siempre es posible.
— El arsenal terapéutico disponible es amplio, si bien no ha sido del todo contrastado.
Asimismo, diferentes corrientes tanto médicas como psicológicas defienden su propio
modelo. Por otro lado, la farmacología no termina de hallar un tratamiento eficaz que
permita superar esta enfermedad.
— En el campo de la psicología, las investigaciones sobre cuáles son los tratamientos más
eficaces tampoco determinan claramente un enfoque psicológico o protocolo de
intervención superior a los demás.
Sin duda el psicólogo es uno de los profesionales que deben intervenir en el tratamiento de la
anorexia nerviosa, dado que estamos ante un trastorno del comportamiento alimentario, y existe
un consenso entre todos los profesionales a la hora de reconocer el importante papel de la
alteración psicológica en su origen y manifestación. No obstante, si bien en el ámbito médico se
ha intentado protocolizar la intervención de la anorexia nerviosa y existen diversas guías
terapéuticas, en el psicológico no existe mucha literatura al respecto, de manera que el
profesional de la psicología se encuentra, en este sentido, más desprovisto de herramientas o
estrategias protocolizadas.
Este libro pretende ayudar al psicólogo en esta tarea de intervención con la anorexia nerviosa.
Por una parte, presentando un tratamiento psicológico individualizado y sistematizado
fundamentado en una perspectiva cognitivo-conductual dirigida a una mujer joven o adulta
2
; por
otra, lado, revisando las posibles situaciones y/o dificultades que pueden presentarse en una
terapia psicológica en el ámbito de la anorexia nerviosa y proponiendo posibles respuestas
terapéuticas que las resuelvan. A este respecto, en el texto se plantean más de setenta y cinco
situaciones difíciles o retos hipotéticos que pueden tener lugar en terapia, así como las posibles
acciones terapéuticas que permitan su resolución.
El enfoque teórico del libro se enmarca dentro del paradigma cognitivo-conductual, cuya
eficacia dispone de cierto aval en comparación con otros tratamientos psicológicos en el ámbito
de la intervención en trastornos del comportamiento alimentario, como se expondrá en el primer
capítulo. Por otro lado, los autores consideran que el acercamiento multidisciplinar es el más
adecuado para abordar, de una manera lo más integral posible, un problema que presenta facetas
tanto biomédicas como psicológicas y psicosociales. El médico, el nutricionista o el trabajador
social, entre otros, deben ser profesionales que, según el caso, estén claramente llamados a
formar parte del equipo de intervención junto con el psicólogo.
NOTAS
1 Dado que la inmensa mayoría de los casos de anorexia nerviosa son padecidos por mujeres, en el texto se optará por usar el
femenino, si bien no debe por ello obviarse que también hay varones afectados.
2 Para el tratamiento de niñas o adolescentes jóvenes se podría plantear una intervención específica familiar, cuyo formato no
está recogido en este libro.
PRIMERA PARTE
DEFINICIÓN, EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTOS DE LA ANOREXIA
NERVIOSA
2
DEFINICIÓN Y EVALUACIÓNDE LA
ANOREXIA NERVIOSA
2.1. DEFINICIÓN DE LA ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario que se caracteriza por
un rechazo a mantener un determinado peso en función del género y edad del individuo y se
manifiesta, principalmente, a través de una exigente restricción en la ingesta alimentaria.
Dadas la complejidad de la manifestación sintomática y la falta de un criterio único
definitorio o un marcador biológico claro, la definición operativa del trastorno se suele hacer
atendiendo a los criterios diagnósticos de alguna de las dos clasificaciones de enfermedades más
aceptadas a nivel mundial: la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades,
elaborada por la Organización Mundial de la Salud (CIE-10; OMS, 1992), o el Manual de
Diagnóstico de los Trastornos Mentales, editado por la Asociación Americana de Psiquiatría
(DSM-5; APA, 2013). En esta última clasificación, la anorexia nerviosa es uno de los tres
trastornos específicos del comportamiento alimentario (TCA), junto a la bulimia nerviosa y el
trastorno por atracón. Los criterios diagnósticos de ambas clasificaciones se presentan en las
tablas 2.1 y 2.2.
TABLA 2.1
Definición y criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, según la Clasificación Internacional de Enfermedades
de la OMS (CIE-10; tomado de MSC, 2009)
Anorexia nerviosa (F50.0)
Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El
trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque en raras ocasiones pueden
verse afectados varones adolescentes y jóvenes, así como niños prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia. La AN
constituye un síndrome independiente, en el siguiente sentido:
a) Los rasgos clínicos del síndrome son fácilmente reconocibles, de tal forma que el diagnóstico resulta fiable con un alto
grado de concordancia entre clínicos.
b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción
considerable continúa mostrando de manera crónica las características principales de la AN.
A pesar de que las causas fundamentales de la AN siguen sin conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen una
serie de factores socioculturales y biológicos que interactúan entre sí contribuyendo a su presentación, en la que participan
también mecanismos psicológicos menos específicos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorlicas, así como una
serie de trastornos funcionales. Aún hay dudas sobre si el trastorno endocrino característico se debe únicamente a la
desnutrición y al efecto directo del comportamiento que lo ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta, ejercicio
físico excesivo con alteraciones del equilibrio metabólico, vómitos autoinducidos y abuso de laxantes, con los consiguientes
desequilibrios electrolíticos) o si intervienen otros factores aún desconocidos.
Criterios diagnósticos:
Para poder diagnosticar la anorexia nerviosa, deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a) Pérdida significativa de peso (Índice de Masa Corporal <17,5 kg/m2). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar
la ganancia de peso propia del período de crecimiento. (Véase el apartado 2.3 del libro para conocer cómo se calcula el
IMC.)
b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de «alimentos que
engordan»; y por uno o más de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoinducidos; 3) purgas intestinales autoprovocadas;
4) ejercicio excesivo, y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el
carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el
enfermo se impone a sí mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal y que se manifiesta en la mujer como
amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la
persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general
con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de ésta, o incluso se detiene (cesa el
crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales
infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía.
TABLA 2.2
Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, según el Manual de Diagnóstico de la Asociación Americana de
Psiquiatría (traducción del DSM-5; APA, 2013)
CRITERIOS:
A. Restricción de la ingesta de energía en relación con las necesidades que deriva en un peso significativamente bajo respecto
a la edad, sexo, desarrollo y salud física. Se entiende por peso significativamente bajo aquel que es menor al límite inferior
considerado normal o, en el caso de niños y adolescentes, menor que el mínimamente esperable.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o comportamiento persistente que interfiere en la ganancia de peso,
incluso teniendo un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en la que se experimenta el propio peso o figura corporal, influencia desproporcionada del peso o
figura corporal sobre la autoevaluación o ausencia de la aceptación de la gravedad del bajo peso corporal existente.
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no se ha visto involucrado en episodios recurrentes de atracones
o conductas purgativas (por ejemplo, vómitos autoinducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe
situaciones en las cuales la pérdida de peso se consigue principalmente mediante dietas, ayunos y/o ejercicio excesivo.
Tipo atracón/purgativo: durante los últimos tres meses, el individuo se ha visto involucrado en episodios de atracones o
conductas purgativas (por ejemplo, vómito auto-inducido o abuso de laxantes, diuréticos o enemas).
Especificar si:
En remisión parcial: después de haber cumplido todos los criterios para anorexia nerviosa previamente, el criterio A (bajo
peso corporal) no se ha cumplido durante un período prolongado de tiempo, si bien aún se cumple el criterio B (miedo intenso
a ganar peso o a convertirse en obeso, o comportamiento persistente que interfiere en la ganancia de peso, incluso teniendo un
peso significativamente bajo) o el criterio C (alteración en la forma en la que se experimenta el propio peso o figura corporal
influencia desproporcionada del peso o figura corporal sobre la autoevaluación o ausencia de la aceptación de la gravedad del
bajo peso corporal existente).
En remisión total: tras haber cumplido todos los criterios para anorexia nerviosa previamente, ninguno de ellos se ha
cumplido durante un período prolongado de tiempo.
Especificar la severidad actual:
El nivel mínimo de severidad se basa, en adultos, en el índice de masa corporal (ICM) actual (véase más abajo) o, en el caso
de niños y adolescentes, en el percentil de IMC. Los rangos señalados más abajo se derivan de las categorías de delgadez para
adultos de la Organización Mundial de la Salud; para niños y adolescentes deberán emplearse sus correspondientes percentiles
de IMC. El nivel de severidad puede ser incrementado de un nivel a otro superior para reflejar los síntomas clínicos, el grado
de alteración funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2
Severo: IMC 15-15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15kg/m2
2.2. MANIFESTACIONES BIOMÉDICAS Y PSICOLÓGICAS DE LA
ANOREXIA NERVIOSA
El cuadro de signos y síntomas presente en las chicas con anorexia nerviosa puede llegar a ser
muy florido y grave, dado que la inanición continuada termina por afectar a numerosos aparatos
y sistemas biológicos. Sin intención de ser exhaustivos, puesto que no es el objetivo de este libro,
a continuación se hace un bosquejo de posibles manifestaciones biomédicas y psicológicas de
este trastorno.
Según García-Camba (2001), en pacientes con anorexia nerviosa pueden tener lugar los
siguientes tipos de complicaciones médicas:
— Metabólicas y endocrinas: hipotermia y deshidratación, alteraciones electrolíticas,
hipoglucemia, amenorrea, retraso de la pubertad y del crecimiento u osteoporosis, entre
otras.
— Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, arritmias, disminución del tamaño cardíaco,
atenuación de la respuesta al ejercicio, etc.
— Neurológicas: anomalías en el EEG, crisis convulsivas o alteración de la actividad
autónoma, entre otras.
— Hematológicas e inmunológicas: anemia, leucopenia, hipoalbuminemia, etc.
— Renales: diabetes insípida parcial, insuficiencia renal tanto aguda como crónica, cálculos
renales, etc.
— Endocrinas: bajas concentraciones de gonadotropinas, estrógenos y testosterona, elevación
del cortisol o elevación de la hormona del crecimiento, entre otras.
— Musculoesqueléticas: calambres, tetania, debilidad muscular, osteopenia, fracturas por
estrés, etc.
— Gastrointestinales: esofagitis, alteraciones en las pruebas de función hepática, retraso en el
vaciamiento gástrico, estreñimiento, colon irritable o disminución de lipasa, entre otras.
— Orofaciales: inflamación de las glándulas salivales, caries y erosión del esmalte dental,
queilosis, adenopatías submandibulares, etc.
— Cutáneas: sequedad de piel, sequedad y pérdida de cabello, pelo lanugo (vello corporal
muy fino que suelen tener los bebés, pero que también aparece como protección ante la
disminución de grasa corporal) o coloración anaranjada por hipercarotinemia, entre otras.
En relación con las manifestaciones psicológicas, Raich (2011) destaca las siguientes:
— Alteraciones emocionales: sentimientos depresivos, ansiedad, insatisfacción corporal o
sentimientos de culpa tras la ingesta.
— Alteraciones del pensamiento: distorsiones cognitivas, como el pensamiento dicotómico,
creencias irracionales, pensamientos obsesivos y pensamientos perfeccionistas.
— Alteraciones comportamentales: aumento de la actividad física, conductas específicas
relacionadas con la comida (comer poco, esconder comida...), comportamientos
relacionados con el cuerpo (pesarse mucho o nunca, cubrirse con mucha ropa...), etc.
2.3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA
Como se indicaba anteriormente, no existe una prueba médica o psicológica que sirva para
determinar de forma fehaciente que alguien presenta anorexia nerviosa; su diagnóstico debe
hacerse, por tanto, recurriendo a diversas fuentes.
Por una parte, la comprobación del cumplimiento de los criterios diagnósticos de la
clasificación CIE-10 o del manual DSM-5 permitirá «calificar» a alguien como una persona con
anorexia nerviosa y, por otra, la aplicación de ciertas técnicas de evaluación posibilitará perfilar
dicho diagnóstico y realizar un análisis funcional del caso que permita encarar el tratamiento. A
las técnicas específicas de evaluación se dedicarán dos sesiones en el plan de intervención que se
desarrollará más adelante en este libro. En este apartado vamos a recordar un índice
antropométrico que nos permite realizar una valoración del estado físico asociado al peso, muy
utilizado en el diagnóstico y seguimiento de casos de anorexia nerviosa, además de servir de
referencia para calificar la severidad de un cuadro de anorexia en la última versión del manual
diagnóstico de la APA, el DSM-5.
El Índice de Masa Corporal (IMC) es el indicador más reconocido y utilizado a nivel mundial
para la valoración corporal asociada al peso, ya que este último no se utiliza directamente al no
considerar la altura y estructura corporal de la persona, a diferencia del IMC, que sí relaciona el
peso de un individuo con su altura. Se obtiene mediante una sencilla fórmula, dividiendo el peso
en kilogramos entre la altura al cuadrado en metros:
Por ejemplo, el IMC de una persona que mida 1,72 y pese 53 kg se calcularía de la siguiente
manera:
En el caso de pacientes adultos, una vez obtenido dicho valor deberíamos compararlo con los
datos indicados en la tabla 2.3. En ésta se recogen intervalos de IMC, así como su
correspondiente clasificación (delgadez, bajo peso, normopeso, sobrepeso u obesidad, entre
otros) y valoración con relación al estado de salud. El empleo de intervalos se debe a que para
una misma altura existe un rango de pesos que generan la misma valoración, de forma que se da
cabida en este índice a las diferencias de género y/o diversas estructuras corporales existentes.
TABLA 2.3
Interpretación del Índice de Masa Corporal
Valor de IMC Clasificación Valoración
> 50 Obesidad extrema (Tipo IV). Riesgo muy alto para la salud.
40-50 Obesidad grave, mórbida (Tipo III). Riesgo alto para la salud.
35-40 Obesidad elevada (Tipo II). Riesgo importante para la salud.
30-35 Obesidad (Tipo I). Riesgo para la salud.
27,5-30 Sobrepeso (Grado II). Riesgo para la salud.
25-27,5 Sobrepeso (Grado I). Bajo riesgo para la salud.
20-25 Peso normal o Normopeso. Sin riesgo para la salud.
16-20 Bajo peso. Riesgo para la salud.
< 16 Delgadez peligrosa. Riesgo alto-muy alto para la salud.
El ejemplo indicado, el de una persona que ha obtenido un IMC de 18, se clasificaría dentro
de la categoría «bajo peso», la cual conlleva cierto riesgo para su salud.
Según el DSM-5, el grado de severidad de los casos de anorexia nerviosa en adultos se
obtendrá atendiendo al IMC, tal y como se ha indicado en la tabla 2.2, y se clasificará en alguna
de estas cuatro categorías: leve (IMC ≥ 17 kg/m2), moderado (IMC 16-16,99 kg/m2), severo
(IMC 15-15,99 kg/m2) y extremo (IMC < 15 kg/m2).
En el caso de sujetos menores de 18 años, los datos de IMC obtenidos se compararán con los
presentados en gráficas poblacionales como las proporcionadas en el anexo I de este libro.
Existen otros indicadores antropométricos que permiten conocer el estado corporal de un
individuo, si bien son más utilizados en la valoración de la obesidad o el sobrepeso que en la
evaluación de la anorexia nerviosa. Puede ampliarse información al respecto en la revisión que
sobre ellos recogen Baile y González (2013).
Además del IMC, existen otros indicadores más o menos específicos que nos proporcionan
información sobre la gravedad de un TCA, los cuales deberían alertar al profesional de que cierto
caso presenta un especial riesgo para la salud y, por ende, un peor pronóstico. Entre los índices
de gravedad más importantes destacan los siguientes:
— Duración del trastorno.
— Edad tardía en el inicio del tratamiento.
— Presencia de comorbilidades biomédicas y/o psicológicas.
— Presencia de conductas compensatorias, tales como vómitos, consumo de medicamentos
laxantes o diuréticos, etc.
— Historial de pérdidas de peso muy rápidas.
3
TRATAMIENTOS EFICACES PARA
INTERVENIR EN ANOREXIA NERVIOSA
Aunque se han documentado desde la Edad Media casos de mujeres con trastornos del
comportamiento alimentario, alguno de los cuales incluso se ha estimado que podría responder a
una anorexia nerviosa (Baile y González, 2010; Toro, 1996), realmente la identificación del
trastorno como tal comienza en la década de los años sesenta del siglo XX y, desde entonces,
conocemos distintos enfoques terapéuticos que han tenido más o menos probabilidad de éxito.
La investigación sobre la eficacia de los distintos tratamientos de la anorexia nerviosa es aún
escasa y presenta importantes lagunas metodológicas. Ello es entendible dadas la singularidad y
gravedad del trastorno; por ejemplo, es muy habitual que las pacientes abandonen los
tratamientos y, por tanto, esmuy difícil realizar un seguimiento sobre el efecto real de éstos;
también lo es establecer grupos control o «placebo», que habría que asignar a personas enfermas
con alto riesgo vital durante meses para que sirvieran de comparación con los grupos sometidos a
diferentes modalidades de tratamiento.
En la actualidad, basándonos en las revisiones más recientes de la literatura científica sobre la
eficacia de los tratamientos de la anorexia nerviosa (Brown y Keel, 2012; Saldaña, 2010), se
puede concluir que no existe un consenso sobre cuál es la mejor terapia o cuál es la más eficaz;
asimismo, solamente disponemos de datos que avalan ciertas terapias en determinadas
poblaciones, así como de algunas orientaciones acerca de aquellos objetivos que sería
recomendable establecer en el proceso de intervención.
Brown y Keel (2012) han revisado recientemente diversas investigaciones sobre la eficacia de
diferentes terapias (psicofarmacológicas, psicodinámicas, cognitivo-conductuales, la terapia
interpersonal y la familiar) y concluyen que únicamente se ha encontrado evidencia de una cierta
eficacia en los siguientes tratamientos: a) psicofarmacológico con olanzapina, cuando éste se
emplea en individuos adultos como coadyuvante a otros tratamientos, así como b) la terapia
familiar, cuando ésta es utilizada con adolescentes.
Saldaña (2010), tras una revisión exhaustiva de la literatura, concluye que el abordaje
mutidisciplinar es el enfoque terapéutico más recomendable en casos de anorexia nerviosa. Otros
autores consideran que «la psicoterapia — los tratamientos verbales— es el más eficaz y
satisfactorio» (Treasure, Smith y Crane, 2011, p. 52).
Los enfoques cognitivo-conductuales han recibido cierto apoyo en relación con su eficacia
según diversas investigaciones recientes llevadas a cabo mediante estudios controlados, como el
de Touyz, Le Grange, Lacey, Hay, Smith, Maguire et al. (2013).
El Ministerio de Salud y Consumo español, a través de su Guía de Práctica Clínica en los
Trastornos del Comportamiento Alimentario, una vez revisadas numerosas aportaciones
procedentes de investigaciones y la práctica clínica, recomienda los siguientes objetivos en el
tratamiento de los TCA (MSC, 2009):
1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable para la paciente
con anorexia nerviosa. El soporte nutricional podrá ir desde una dieta basal, si la persona
afectada presenta normonutrición, o bien dietoterapia específica (dieta oral), si coexiste con
alguna patología asociada, hasta la práctica de una nutrición artificial (enteral oral o
parenteral intravenosa) , en casos de malnutrición energético-proteica grave. En contextos
ambulatorios, la realimentación habitual suele incluir el seguimiento de una dieta normal,
mientras que en el hospital de día el tratamiento es más intensivo y prolongado. Cuando
ambas modalidades de tratamiento son insuficientes, o la paciente presenta algún problema
agudo, está indicado el ingreso hospitalario.
2. Tratar las complicaciones físicas.
3. Proporcionar educación sobre patrones de alimentación y nutricionales sanos. Además, se
pueden entregar unas recomendaciones generales sobre los principios de la dieta
equilibrada, en proporción, variedad y frecuencia de alimentos, o más específicas, según el
tipo de TCA. Con la educación nutricional se pretende orientar a la persona afectada y a la
familia respecto de la conducta a seguir e incrementar la motivación de la paciente para que
coopere y participe en el tratamiento.
4. Modificar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA (pensamientos,
actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc. ), así como incrementar el peso,
reducir o eliminar los atracones y purgas o mejorar la sintomatología depresiva, entre otras
variables clínicas de interés. Para lograr estos objetivos se dispone de diferentes
tratamientos: terapias psicológicas, tratamientos farmacológicos o la combinación de
distintas intervenciones.
5. Tratar los trastornos asociados (comorbilidades), tanto psiquiátricos (incluyendo las
alteraciones del estado de ánimo, la baja autoestima o los problemas de conducta, entre
otros) como físicos (diabetes mellitus. .. ).
6. Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada por el TCA y proporcionar a ésta
asesoramiento y ayuda terapéutica cuando lo solicite.
7. Prevenir las recaídas. Este objetivo incluye abordar y prevenir situaciones que puedan
favorecerlas y planificar estrategias para enfrentarse a ellas si éstas tienen lugar. Entre los
aspectos a controlar cabe mencionar las variaciones del peso corporal, la solicitud de dietas
y de fármacos por parte de la paciente, el control de los hábitos de alimentación correctos,
el uso de conductas purgativas, la práctica de ejercicio físico excesivo, el control de un
correcto desarrollo pondoestatural y psicomotor, la detección de cualquier desequilibrio
emocional o presión ambiental, así como el control y la atención a la familia de la paciente.
De manera similar, Saldaña (2010) recoge los siguientes objetivos que, según la
investigación, deberían incluirse en el tratamiento de las pacientes con anorexia nerviosa:
1. Restaurar el peso a un nivel saludable para la paciente. En mujeres, hasta que la
menstruación y la ovulación se normalicen; en hombres, hasta que los valores hormonales
y el deseo sexual vuelvan a niveles considerados normales, y en niños/as y adolescentes,
hasta que se restaure el crecimiento y desarrollo sexual a un nivel normal para la edad.
2. Tratar las complicaciones físicas.
3. Incrementar la motivación de la paciente para que coopere en la restauración de patrones
alimentarios sanos y participe en el proceso de tratamiento.
4. Proporcionar educación relacionada con patrones de alimentación y nutricionales sanos.
5. Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados
con el trastorno alimentario.
6. Tratar los trastornos psiquiátricos asociados, incluyendo las alteraciones del estado de
ánimo, la baja autoestima y la conducta.
7. Conseguir el apoyo de la familia y proporcionar a ésta asesoramiento y terapia cuando sea
necesario.
8. Prevenir la recaída.
Como puede apreciarse en los anteriores listados sobre objetivos terapéuticos recomendados
en base a la experiencia clínica y la investigación, existen varios núcleos temáticos en el
tratamiento de la anorexia nerviosa que se pueden resumir en los siguientes:
1. Psicoeducación.
2. Modificación de hábitos de alimentación.
3. Modificación de hábitos de actividad física.
4. Modificación de pensamientos, actitudes y sentimientos.
5. Tratamiento de psicopatología asociada.
6. Tratamiento en el núcleo familiar de la paciente.
Si bien el enfoque cognitivo-conductual no ha tenido, al igual que la mayoría de
aproximaciones terapéuticas, un extenso apoyo empírico en el tratamiento específico de la
anorexia nerviosa, aunque existen trabajos recientes como el de Touyz et al. (2013) que lo
avalan, sí lo ha obtenido de forma reiterada en lo referente al abordaje y mejoría de los seis
aspectos previamente enumerados. Por ello, la orientación interventiva básica que se utilizará en
este libro es la cognitivo-conductual, sin por ello renunciar a un planteamiento multidisciplinar y
asumiendo las numerosas aportaciones útiles que se vienen realizando desde otros enfoques
teóricos.
Aunque no disponemos aún de un protocolo específico para el tratamiento cognitivo-
conductual de la anorexia nerviosa, sí existen algunos para la intervención genérica de un TCA
o, específicamente, de la bulimia nerviosa, como la terapia transdiagnóstica de Fairburn (2008).
Por ese motivo, en este libro emplearemos el protocolo habitual para el tratamiento cognitivo-
conductual en el ámbito de la psicología clínica, adaptándolo a las singularidades de la anorexia
nerviosa.
4
PLAN DE INTERVENCIÓN GENERAL EN UN
CASO TIPO DE ANOREXIA NERVIOSA
4.1. PLAN DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
En este libro se va a proponer una guía terapéutica para llevara cabo una intervención
psicológica estándar con adultos que presentan anorexia nerviosa. Ésta se plantea como una
intervención individualizada que pueda realizarse desde el modelo tradicional de consultas
periódicas. Existen otras modalidades de tratamiento que, dependiendo del caso, serán
preferibles a una intervención individualizada, como son la terapia familiar, la terapia en pareja o
la terapia en grupo. No obstante, en el plan que presentamos se asume que existe un contexto
familiar, dado que muchos de los casos de anorexia nerviosa ocurren en la adolescencia y la
juventud temprana, momentos en los que la paciente no suele vivir de forma independiente; es
por ello por lo que debería intervenirse de alguna forma con la familia.
La guía o plan de intervención se presenta siguiendo un orden cronológico de sesiones
terapéuticas, adscritas al modelo cognitivo-conductual de intervención, el cual recoge aquellas
áreas que se han estimado más adecuadas en el tratamiento de la anorexia nerviosa, y que ya se
han indicado en el capítulo anterior.
El objetivo prioritario de la intervención es recuperar un estado de salud integral que permita
reducir o eliminar los riesgos médicos y psicosociales de la anorexia nerviosa; para alcanzarlo, se
trabajarán aquellos aspectos cognitivos, conductuales y familiares que elicitan y/o mantienen los
hábitos inadecuados o poco saludables según se recoge en la literatura. No obstante, la mera
modificación de hábitos no puede considerarse por sí misma un éxito terapéutico dado que deben
obtenerse, además, una mejoría subjetiva en la calidad de vida de la paciente, una normalización
de sus parámetros antropométricos, como el IMC, así como la reducción objetiva de los riesgos
de salud asociados.
El plan de intervención se fundamenta en cuatro fases: evaluación del caso; análisis funcional
y establecimiento de objetivos; tratamiento, y, por último, finalización de la terapia y
seguimiento. En cada una de ellas se persiguen unos determinados objetivos en función de los
cuales se aplicarán unas u otras técnicas del amplio catálogo que se ofrece desde la modificación
de conducta. La estructura general de dicho plan puede verse en la tabla 4.1.
TABLA 4.1
Plan de intervención psicológica en un caso de anorexia nerviosa
Fase Objetivos generales de intervención Estrategias generales de
intervención
Evaluación
1. Valorar la existencia de un verdadero caso de anorexia nerviosa.
Diagnóstico inicial.
Empleo de técnicas
antropométricas,
especialmente IMC, para
obtener la «línea base
antropométrica».
Entrevista estructurada.
Análisis de criterios
diagnósticos.
2. Valorar el modelo de intervención (hospitalización, ambulatorio),
así como los profesionales que deben intervenir y establecer el
perfil de TCA.
Uso de protocolos de
decisión.
Derivación a un profesional
de la medicina para su
valoración. Valoración de
síntomas.
Cuestionarios específicos para
TCA.
3. Valorar las alteraciones comórbidas.
Entrevista clínica.
Cuestionarios específicos de
screening psicopatológico.
4. Evaluar hábitos relacionados con la ingesta y la actividad física.
Entrevista y autorregistros.
Establecimiento de línea base
de hábitos de alimentación y
actividad física.
Análisis
funcional y
establecimiento
de objetivos
5. Elaborar un análisis funcional explicativo del caso de anorexia
nerviosa.
Empleo de la técnica gráfica
de Haynes para elaborar
análisis funcionales.
6. Establecer los objetivos y metas de la intervención. Elaboración de una tabla deobjetivos/metas.
Tratamiento 7. Promover la motivación para el cambio.
Explicación del modelo
transteórico.
Elaboración de un listado con
los problemas actuales y las
ventajas del cambio.
Tratamiento
8. Implicar a la familia.
Psicoeducación.
Establecimiento de un plan de
trabajo con la familia.
Aplicación de técnicas
cooperativas, como los
contratos conductuales.
9. Aplicar un paquete multicomponente de intervención cognitivo-
conductual (modificación de hábitos de alimentación, pensamientos
asociados a la imagen corporal o la ingesta, hábitos de actividad
física, comportamiento social...).
Psicoeducación nutricional.
Entrenamiento y aplicación de
técnicas de manejo de
contingencias.
Reestructuración cognitiva.
Técnica de autoinstrucciones
y resolución de problemas.
Entrenamiento en habilidades
sociales.
sociales.
10. Intervenir sobre posibles alteraciones psicológicas concomitantes.
Aplicación de las técnicas
cognitivo-conductuales
validadas para cada posible
trastorno detectado.
Terminación y
seguimiento
11. Finalizar la terapia de una forma no traumática.
Reestructuración de la terapia.
Preparación de la paciente
para la finalización de la
terapia.
12. Asegurar el mantenimiento de los logros y reducir el riesgo de
recaídas.
Planificación de las acciones
de seguimiento.
De todos los objetivos y técnicas expuestos en la tabla 4.1, en el presente texto se van a
analizar y desarrollar los más significativos, aquellos que se consideran imprescindibles en
cualquier caso de anorexia nerviosa. Como es lógico, puede haber sesiones y técnicas que un
paciente determinado pudiera requerir y que no se han recogido en la tabla mencionada, dado
que no se puede abarcar la amplia variedad de casos y situaciones posibles. Asimismo, en este
libro tampoco se van a desarrollar las técnicas de intervención concretas, dado que no es el
objetivo de esta colección, y puesto que pueden encontrarse en libros específicos sobre anorexia
nerviosa, como el de Raich (2011), o en manuales de carácter general dedicados a la
modificación de conducta, como los de Labrador (2009) o Gavino (2009).
El fin de esta obra es ofrecer un plan estructurado de intervención, mencionando los objetivos
y las técnicas cuyo empleo se considera más recomendable en cada una de las sesiones o
momentos terapéuticos en cuestión, centrando la atención en aquellos aspectos de la relación
terapéutica que pueden generar mayores dificultades o contratiempos durante el proceso. Por
cuestiones de organización didáctica en la estructura de este libro, los objetivos y las técnicas se
plantean de forma secuencial, pero dicho orden no debe interpretarse rígidamente, ya que lo más
común es que varios objetivos y técnicas se trabajen de manera paralela; por ejemplo, la
modificación de hábitos de alimentación es un objetivo que habrá que trabajar desde fases
tempranas y a lo largo de toda la terapia, lo que supondrá inevitablemente compaginarlo con
otros objetivos.
En cuanto al desarrollo de las sesiones, como pauta general se recomienda inicialmente llevar
a cabo una sesión semanal, pudiéndose espaciar temporalmente las últimas para facilitar la
terminación de la terapia. Por último, en la fase de seguimiento se recomienda espaciar aún más
las sesiones, e incluso puede establecerse un período de varios meses entre una y la siguiente.
Cada sesión puede tener una duración aproximada de una hora, estructurada de la siguiente
manera:
— Primeros 10-15 minutos: palabras de saludo, acogida y análisis de la realización de las
tareas encomendadas en la última sesión.
— Siguientes 40 minutos: entrenamiento y/o aplicación de las técnicas previstas para dicha
sesión.
— Últimos 5-10 minutos: repaso de lo aprendido en la sesión y organización de las tareas a
realizar durante el período interconsultas.
La organización temporal sugerida es un mero ejemplo que cada terapeuta deberá adaptar a su
propio estilo terapéutico, así como a las necesidades del caso y al momento concreto de la
terapia. La propuesta del libro plantea un tratamiento de varios meses (aproximadamente ocho o
nueve), que en algunos casos podría ser suficiente y en otros no, ya que el tratamiento de la
anorexia nerviosa requiere en muchos pacientes varios años de intervención y, en algunos casos,
se mantienen secuelas de orden biomédico y/o psicológico que requerirán de cuidados crónicos.
Por tanto, esta distribución de 24 sesiones es meramente una orientación temporal que deberá
ampliarse o reducirse tanto como lo requiera el casoparticular.
4.2. LA NECESIDAD DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Si la recomendación de llevar a cabo intervenciones multidisciplinares es aconsejable en la
mayor parte de los problemas de salud, en anorexia nerviosa se convierte prácticamente en
imprescindible.
Junto a la del psicólogo, la intervención del médico de familia, la del endocrino y la del
nutricionista son prácticamente irrenunciables; en algunos casos será necesaria también la
participación de otros profesionales como el psiquiatra o el trabajador social. En los casos graves
de gran emaciación, la recuperación de cierto peso mínimo y mejora fisiológica se hace
imprescindible antes de comenzar y que surta efecto cualquier terapia psicológica; en esos casos,
la intervención médica debe ser la primera en cuanto a las prioridades temporales y de actuación.
Lamentablemente, no siempre es posible plantear actuaciones multidisciplinares por razones
organizativas, económicas o de otra índole. En esos casos conviene que el profesional que está
llevando el peso del tratamiento adquiera unos conocimientos mínimos acerca de las otras
disciplinas que sería conveniente que intervinieran aunque no lo estén haciendo. Si ese papel lo
desempeña el psicólogo, éste necesitaría cierta formación en alteraciones endocrinas, nutrición,
farmacología (por ejemplo, para entender cómo están actuando diuréticos o laxantes), etc.
No obstante, si el psicólogo constituye el referente principal en el tratamiento, por las razones
que fueren, es indispensable que al menos se lleven a cabo seguimientos médicos básicos,
aunque sólo sean los del médico de familia de los servicios públicos de salud.
4.3. CÓMO AFRONTAR LOS CASOS GRAVES
Si el psicólogo es el primer profesional que asiste a un caso de anorexia nerviosa en situación
severa o extrema, o que presenta diversos trastornos comórbidos, debe comprobar si se cumplen
los criterios para una hospitalización urgente o de curso normal y/o la atención psiquiátrica, que
se señalarán en la primera sesión, y, por tanto, derivar a la paciente al servicio correspondiente.
Por ejemplo, una persona con una pérdida de peso muy elevada presentará gran parte de sus
funciones psicológicas alteradas debido a su debilidad fisiológica, como sus niveles de
consciencia y alerta, la atención, la concentración, las distintas capacidades cognitivas, etc., las
cuales son fundamentales para que una terapia psicológica pueda surtir algún efecto. Por ello, en
dichas situaciones, la recuperación de cierto peso y estado físico asociado es un objetivo
prioritario y urgente, algo que quizá por medios expeditivos sólo resulta viable en el contexto de
una hospitalización. Sólo cuando se haya ganado algo de peso y comiencen a mejorar o a
recuperarse ciertas capacidades psicológicas básicas, se podrá iniciar la terapia psicológica.
Por otra parte, podemos tener casos que no son tan graves por la situación corporal de la
paciente pero sí por su resistencia al cambio y el riesgo de elevada cronicidad. En este sentido,
investigaciones recientes proponen que realizar ajustes en la prioridad de los objetivos de
tratamiento puede ayudar a que éste sea más eficaz. Por ejemplo, Touyz et al. (2013) proponen
que en casos de anorexia nerviosa resistente se priorice la intervención sobre los aspectos
psicosociales (reducción del malestar asociado a los trastornos del estado de ánimo, mejora del
ajuste social...), en vez de que la terapia se centre en la recuperación del peso, lo que según estos
autores permitiría incrementar la adhesión terapéutica y mejorar notablemente la calidad de vida
de los pacientes.
SEGUNDA PARTE
RELACIÓN DE SESIONES EN EL
PROCESO DE INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN ANOREXIA NERVIOSA
5
SESIONES DE EVALUACIÓN
PRETRATAMIENTO
5.1. SESIÓN 1.ª: CONCRETANDO EL MOTIVO DE CONSULTA
5.1.1. Introducción
En esta sesión se procede a concretar el motivo de la consulta y a comprobar que realmente
estamos ante un caso de anorexia nerviosa susceptible de ser tratado desde una perspectiva
psicológica. Por ello, es una sesión fundamentalmente de recogida de información e intercambio
de impresiones, que permita generar un diagnóstico inicial provisional.
Dada la habitual falta de conciencia de enfermedad en las chicas con anorexia nerviosa, es
probable que deban desplegarse las mejores habilidades terapéuticas para atraer la atención y
compromiso terapéutico.
Deberá atenderse con especial énfasis a las informaciones, motivaciones y explicaciones que
pudieran aportar los familiares que probablemente acompañarán a la paciente en esta primera
cita, estableciendo si fuera necesario entrevistas conjuntas y por separado. El terapeuta, ya desde
esta primera sesión, debe ir decidiendo qué modalidad de terapia quiere imprimir al caso
(individual o familiar), dado que lo habitual es que en un caso de anorexia nerviosa nos
encontremos con una paciente acompañada por un familiar en la consulta (a veces, incluso
obligada).
5.1.2. Objetivos de la sesión
— Concretar el motivo de consulta.
— Realizar un análisis antropométrico para determinar la existencia de un verdadero
problema de anorexia nerviosa.
— Realizar un diagnóstico inicial provisional.
— Valorar si existe una situación de urgencia médica.
— Analizar los objetivos y motivaciones de la paciente.
— Proponer ciertas tareas evaluativas para el período intersesiones.
5.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— Se realizará una entrevista semiestructurada para explorar determinados datos
sociodemográficos, la historia clínica de la paciente y el motivo de su consulta. De igual
forma, se obtendrá información básica sobre cómo vive el problema que la lleva a consulta,
de modo que puedan obtenerse las primeras impresiones sobre su posible motivación para
revertir su situación.
— Se estimará el Índice de Masa Corporal (kg/m2), para lo que se pesará y medirá a la
paciente. En este primer momento de la intervención se establecerá una línea base con este
dato.
— Se estudiará el cumplimiento de los criterios diagnósticos CIE-10 y/o DSM-5 para anorexia
nerviosa.
— Se administrará un cuestionario general de salud para conocer posibles facetas alteradas en
este aspecto. También se recomienda evaluar la calidad de vida de la paciente.
— Se iniciará la evaluación de hábitos mediante la realización de autorregistros.
5.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
La actitud terapéutica deberá ajustarse a la conciencia o no de enfermedad por parte de la
paciente. Si ésta es claramente consciente de que tiene un problema de anorexia nerviosa y desea
resolverlo, el terapeuta puede centrarse desde las primeras sesiones en trabajar el núcleo central
del trastorno. Sin embargo, lo habitual es que haya escasa conciencia de enfermedad (por
ejemplo, en aquellos casos en los que la paciente acude a consulta por insistencia de otra
persona, como un familiar); en esos casos deberán acentuarse las habilidades terapéuticas que
incrementen la adhesión a la terapia, tales como una actitud empática, el empleo de estrategias de
enganche terapéutico, como la aceptación incondicional (de la paciente, no de su problema de
salud) o dedicar más de una sesión a ganarse la confianza de la paciente.
Si existe falta de colaboración a la hora de proporcionar información, se puede modificar el
estilo de entrevista o emplear otras fuentes para recabarla. Entre otras estrategias, pueden llevarse
a cabo las siguientes:
— Sustituir la entrevista estructurada por un diálogo menos invasivo, en el que se pueda ir
extrayendo información valiosa sin dejar de explorar las áreas más sustanciales.
— Si la paciente se niega a pesarse y medirse, realizar el cálculo del IMC a partir de los
últimos datos conocidos proporcionados por la persona que la acompañe.
Algunos autores, en aras de incrementar la confianza de la paciente, recomiendan el empleo
de diversas acciones,como las que se indican en la tabla 5.1, en especial cuando la consulta se
realiza conjuntamente con un familiar y existe cierto conflicto, pues no comparten la misma
visión de la situación.
TABLA 5.1
Recomendaciones para incrementar la confianza de una paciente con anorexia nerviosa (Martínez-Fornés, 2006)
— Escuchar a la joven su relato, aunque admitiendo alguna discreta corrección o matización materna.
— Desdramatizar los conflictos que surgen desde el inicio de la primera consulta, sin tomar partido por nadie.
— Anteponer la mejoría de los trastornos caracterológicos al simple aumento de peso.
— Consensuar con ella y los padres un moderado aumento de peso, incluso inferior al que recomiendan las tablas según su
edad, sexo y estatura.
— Ofrecerle la libertad frente a la tiranía de no poder comer casi de nada y en pequeñísimas cantidades, y a su obsesión
por el peso y los estudios.
— Ayudar a la paciente a salir de la tremenda soledad en que se encuentra.
El terapeuta debe tener, como mínimo, unos conocimientos elementales que le permitan
realizar una valoración antropométrica, estimar el estado corporal de la paciente y concluir, junto
a los otros criterios diagnósticos, si realmente estamos ante un caso de anorexia nerviosa. Para
realizar esta primera evaluación, una vez pesada y medida la paciente, pueden utilizarse los datos
de referencia, que a su vez permiten establecer el grado de severidad del trastorno según el DSM-
5, como se ha indicado previamente en la tabla 2.2.
Las cifras de IMC se calcularán en base a los datos observados por el terapeuta, no en función
de aquellos proporcionados por el propio paciente, salvo que en la primera consulta se considere
oportuno no «forzar» a la paciente a pesarse si ésta se niega de una forma muy rotunda. No
obstante, en las siguientes sesiones los datos antropométricos deberán ser obtenidos por el
terapeuta o facilitados fehacientemente por otro profesional que esté participando en el equipo de
tratamiento.
Será siempre necesario valorar si la situación es de extrema gravedad; en tal caso se decidirá
si se requiere el tratamiento médico de urgencia e incluso la hospitalización, para lo cual pueden
utilizarse criterios de hospitalización o protocolos de decisión como los que se incluyen en el
siguiente apartado de materiales prácticos.
5.1.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro, que deben ser los mismos para todas las sesiones.
— Modelos de entrevista clínica. Se recomienda que se utilice una entrevista específica para
TCA, como la Interview for the Diagnosis of Eating Disorder-IV (IDED-IV; Kutlesic,
Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy-Eberenz, 1998), de la que puede encontrarse una
versión en castellano en la obra de Raich (2011). Dicha entrevista incluye diferentes
apartados, tales como información demográfica, evaluación general e historia del problema,
estado actual del problema, información familiar, análisis de criterios para anorexia
nerviosa (que habrá que adaptar al nuevo DSM-5) o análisis de criterios diagnósticos para
otros TCA. Raich (2011) también recoge la propuesta de factores que deberían evaluarse en
una entrevista diagnóstica de TCA según Peterson (2005), incluyendo las siguientes áreas:
peso corporal y altura (patrón histórico, ideal...), conducta alimentaria (tipo, cantidad,
morfología...), patrones de conducta y restricción (ayunos, frecuencia, tipos...) e imagen
corporal.
— En el caso de que una entrevista tan específica sobre los TCA no se considere oportuna,
por la negativa de la paciente a hablar de «su problema», se puede optar por una entrevista
clínica más general, que incluya los aspectos básicos de evaluación, como la propuesta por
Baile (2011).
— Tests o cuestionarios para evaluar el estado de salud general de la paciente y/o su calidad
de vida. Se recomienda el Cuestionario de Salud General-28 (GHQ-28; Goldberg y Hillier,
1979), validado en España por Lobo, Pérez-Echeverría y Artal (1986), del que pueden
encontrarse diferentes versiones en castellano. Este instrumento permite obtener
información sobre cuatro áreas fundamentales en el ámbito de la salud psicosocial:
síntomas psicosomáticos, ansiedad-insomnio, disfunción social y depresión.
— Cuestionarios que evalúen el nivel de motivación para el cambio, por ejemplo, la Escala de
Evaluación de Cambio de Rhode Island (URICA; McConnaughy, DiClemente, Prochaska
y Velicer, 1989).
— Para la elaboración de la línea base y posterior seguimiento de los valores antropométricos,
se puede utilizar una gráfica como la que se presenta en la figura 5.1. Dicha gráfica deberá
llevarse a consulta en todas las sesiones, en las que se procederá a anotar los distintos
valores registrados. La gráfica incluye valores de IMC altos para una chica con anorexia
nerviosa, a partir de 25, pero tiene el objetivo de que ella vea siempre su línea de evolución
por la parte baja de la gráfica y pueda así darse cuenta de lo lejos que está de los niveles de
normalidad o sobrepeso; asimismo, con esta gráfica la paciente podrá percibir fácilmente
que el objetivo que se proponga para ella sigue ubicándose dentro de los parámetros de
delgadez.
NOTA: la anotación realizada en esta primera sesión en la gráfica constituirá la línea base o punto de partida. Posteriormente las
puntuaciones de la gráfica se utilizarán como indicador de la evolución de la paciente.
Figura 5.1. Ejemplo de gráfica que permite registrar la evolución del IMC.
— Criterios de derivación a una hospitalización urgente, por ejemplo, los recomendados por el
Ministerio de Sanidad español en el ámbito de la atención primaria, los cuales se recogen
en la tabla 5.2.
TABLA 5.2
Criterios para derivar a una paciente con anorexia nerviosa a atención especializada según el Ministerio de
Sanidad y Consumo (MSC, 2009)
CRITERIOS PARA DERIVAR A VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA URGENTE:
— Negativa absoluta a comer o beber.
— Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.
— Conductas autolesivas importantes.
CRITERIOS PARA DERIVAR A HOSPITALIZACIÓN URGENTE:
— Pérdida de peso > 50 por 100 en los últimos seis meses (30 por 100 en los últimos tres meses).
— Alteraciones de la consciencia.
— Convulsiones.
— Deshidratación.
— Alteraciones hepáticas o renales severas.
— Pancreatitis.
— Disminución de potasio (< 3 mEq/l) o sodio (< 130 o > 145).
— Arritmia grave o trastorno de la conducción.
— Bradicardia (< 40 bpm).
— Otros trastornos ECG.
— Síncopes o hipotensión (TAS < 70 mm Hg).
— HDA: hematémesis, rectorragias.
— Dilatación gástrica aguda.
CRITERIOS PARA DERIVAR A POSIBLE HOSPITALIZACIÓN COMPLETA:
— Estado biológico que implique riesgo de complicaciones graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de líquidos,
IMC < 16, alteraciones iónicas, vómitos autoinducidos continuados, abuso de laxantes y uso de diuréticos, hematémesis
y rectorragias).
— Síntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.
— Conductas autolesivas importantes.
— Protocolos de actuación o algoritmos de decisión que guían las intervenciones
multidisciplinares, como los que pueden encontrarse en el anexo II de este libro. Los
indicados en dicho anexo están pensados para el ámbito de la atención primaria del Sistema
Nacional de Salud español, si bien, a modo de orientación, donde se indica atención
primaria podría interpretarse como atención médica y/o psicológica. De este modo, si un
paciente que presenta anorexia nerviosa recibe la primera atención por parte de un
profesional de la salud, consistente en una intervención psicológica, ésta deberemos
ubicarla dentro de la atención primaria, aunque no haya sido realizada en un centro de
salud público en dicho ámbito de la atención primaria, en el que por el momento no existen
psicólogos clínicos.
5.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones,para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
A consulta sólo asiste un familiar, por ejemplo la madre, que indica que su hija probablemente tiene anorexia nerviosa y que
no sabe cómo actuar para hablar con ella de este tema o para traerla a consulta.
■ Posibles soluciones
a) Lo primero es aclarar si realmente su hija tiene un TCA y de qué tipo, para lo cual se
realizará una entrevista confirmatoria de los diagnósticos y se elaborará una breve historia
clínica.
b) Posteriormente, conviene explorar cuáles son las razones para que en la familia no se hable
de un posible trastorno de salud de uno de sus miembros y si existe un determinado estilo
comunicativo en el seno familiar que esté influyendo de alguna forma en el mantenimiento
del trastorno.
c) Aclarados estos aspectos, pueden proporcionarse algunas recomendaciones al familiar,
como las siguientes:
— Primero explorar cuál es el grado de apertura de la hija para hablar del supuesto
problema. Para ello puede ser útil preguntarle sobre algún aspecto secundario de su
trastorno, por ejemplo el hecho de que tenga más frío o que ya no se compre nunca
ropa... e ir tirando del «hilo» hasta avanzar a aspectos más nucleares. Es recomendable
no comenzar este tipo de conversaciones a la hora de comer; tampoco conviene que el
primer tema a tratar sea específicamente sobre comida.
— Una vez conseguida cierta apertura de la paciente a hablar de determinados problemas
que padece, aunque no reconozca que presenta un trastorno de la alimentación, se podrá
abundar en el conjunto de sintomatología negativa y, posteriormente, plantear que quizá
algún profesional de la psicología pudiera ayudarla, ofreciéndose a asistir
conjuntamente a una primera sesión.
— Si claramente se observa que la hija sabe que tiene un TCA pero que no lo vive como
un problema, se recomienda intentar convencerla de que asista a consulta para tratar los
otros problemas que presenta: el frío, la hinchazón de estómago, la debilidad muscular,
la falta de concentración... Obviamente, en ese caso se deberá advertir al terapeuta que
se ha logrado que la paciente asista a terapia a través de esta estrategia, para que adapte
las primeras sesiones a esta circunstancia particular.
d) En estos casos el familiar debe mostrar mucha empatía y paciencia. Conviene dejar claro
que nos preocupa la situación de la hija sin ser alarmantes ni acusadores, mostrando cariño,
abriendo vías de comunicación y ofreciendo colaboración y ayuda.
e) Según el caso, la recomendación de asistir a una primera sesión terapéutica puede ser
favorecida si el profesional que se va a visitar es un psicólogo o un médico. Ciertas
pacientes verán más amenazante un enfoque psicológico, y otras, un enfoque médico, por
lo que será la familia la que deberá valorar qué es lo más adecuado para conseguir un inicio
satisfactorio de atención terapéutica.
SITUACIÓN 2
La paciente viene obligada por un familiar, y toda la consulta se desarrolla desde el conflicto y entre acusaciones mutuas, o
con un soliloquio materno y el mutismo de la chica.
■ Posibles soluciones
a) Eliminar la tensión de la situación. Establecer turnos claros de intervención para que cada
uno explique lo que quiere decir. Extinguir o castigar los comentarios agresivos y que no
aportan nada y reforzar aquellos facilitadores de la comunicación y del respeto mutuo.
b) Explicar la diferencia entre describir y valorar y hacer ver cuándo se está utilizando una u
otra estrategia comunicativa, promoviendo, por el momento, las descripciones.
c) Asumir tiempos de silencio, de recogimiento y de reflexión, evitando ocupar toda la sesión
con conversaciones si éstas se desarrollan de manera poco edificante.
d) Valorar la posibilidad de realizar las primeras consultas de forma separada. Primero se
recibe al familiar, el cual proporciona la información que considera conveniente;
posteriormente se ve a la paciente, y se trabaja con ella lo establecido para la sesión, y,
finalmente, se termina la sesión con ambas partes para establecer los objetivos a conseguir
durante el período intersesiones.
SITUACIÓN 3
La paciente tiene una clara falta de conciencia de enfermedad.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe saber que es un mito considerar que muchas pacientes con anorexia no
tienen conciencia de enfermedad, ya que la mayoría de ellas saben que tienen un trastorno
del comportamiento alimentario, y muchas lo asumen como una situación de la que no
quieren salir. Conocer esto es importante, pues las estrategias para explicarle a una persona
que padece anorexia nerviosa o informarle de las características del trastorno no deben ser
generales en todas las pacientes; por el contrario, se debe realizar un esfuerzo de
individualización.
b) Una de las habilidades que debe mostrar el terapeuta en estos casos es la de ser capaz de
averiguar algunos aspectos del trastorno que claramente son considerados negativos por la
paciente (o que «lleva mal») para, desde ahí, construir un argumentario de lo negativo que
es el trastorno y cómo otros síntomas y signos negativos también están presentes en el caso
aunque no hayan sido reconocidos o incluso hayan sido asumidos como normales. Esto
puede conocerse a través de la propia evaluación de la paciente, así como de la información
procedente de terceros.
c) Analizar con la paciente cuánto se incrementa el riesgo de padecer determinadas
enfermedades en función de su IMC actual, en comparación con índices superiores. Existen
diversos estudios que pueden mostrarse a la paciente en los que se analiza, incluso, el
incremento del riesgo de muerte asociado al IMC según éste se aleja de la «normalidad»
(consúltese Baile y González, 2013).
SITUACIÓN 4
La paciente centra su conversación en un síntoma concreto, por ejemplo una desagradable sensación de hinchazón de su
estómago cuando come algo, pero sin asumir todo el cuadro.
■ Posibles soluciones
a) Explorar si el síntoma o signo puede conllevar cierta gravedad médica o psicológica y si,
por tanto, requiere una atención especializada.
b) Si el síntoma no requiere atención especializada, habrá que integrarlo en la terapia, lo cual
puede resultar útil de dos maneras:
— Para hacer hincapié en que la situación actual no es sostenible en el tiempo debido a los
efectos perniciosos que posee sobre la salud, y con ello intentar incrementar la
adherencia terapéutica.
— Para incluir el tratamiento de dicho síntoma dentro de los objetivos de la terapia, incluso
si es posible como una de las primeras metas de la intervención, haciéndoselo ver a la
paciente. Se pretende con ello incrementar su confianza en la terapia, al reflejar que el
terapeuta es sensible a sus demandas y que la terapia sirve para resolver sus problemas,
no sólo aquello que los demás dicen que le pasa. Por ejemplo, en el caso propuesto de
hinchazón del estómago, suele ser muy eficaz enseñar ciertos masajes abdominales y
ejercicios de respiración.
SITUACIÓN 5
La paciente se muestra recelosa a ser pesada en consulta.
■ Posibles soluciones
a) Eliminar la tensión asociada al acto de pesar y medir. Indicarle que, tras comprobar los
datos, el terapeuta no le va a hacer ninguna recriminación, sólo los va a anotar en la gráfica
y otro día se analizarán conjuntamente.
b) Explicar a la paciente la importancia de la exactitud de las medidas y que éstas han de
tomarse siempre en las mismas circunstancias (por ejemplo, vistiendo ropa similar) y
empleando los mismos aparatos de medida, lo cual sólo puede garantizarse gracias al
control del terapeuta.
c) El terapeuta debe ser cauto a la hora de pesar y medir a la paciente. Con objeto de falsear
las medidas, hay casos en los que las pacientes utilizan estrategias para pesar más
momentáneamente, como puede ser llevar ropas pesadas u objetos en los bolsillos, querer
pesarse con ciertos zapatos o botas, beber hasta litro y medio de agua inmediatamente antes
de la consulta (equivalente a 1,5 kg), etc. Estas estrategias deben ser impedidas,y también
hay que remarcar la importancia de establecer una relación terapéutica basada en la
confianza mutua.
SITUACIÓN 6
La paciente afirma estar dispuesta a asistir a consulta psicológica pero no quiere que le vea también un médico.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe valorar si la revisión médica, imprescindible en todo caso de anorexia
nerviosa, puede esperar cierto tiempo o no. Para tomar esa decisión debe guiarse por los
indicadores antropométricos de que dispone, así como por la información que le haya
suministrado la paciente y/o su familia. Si los indicadores son graves (un IMC
excesivamente bajo y/o informaciones alarmantes, como calambres, mareos, desmayos,
etc.), la atención médica será imprescindible e irrenunciable. Si la paciente se niega a
visitar a un profesional médico, el terapeuta deberá intentar convencerla por todos los
medios posibles de la necesidad de dicha valoración y seguimiento médico. Ante una
negativa mantenida, se valorará suspender la intervención psicológica, pues se corre el
riesgo de ser un mero espectador de un proceso de deterioro sin freno.
b) Si la situación no es grave (el IMC no es muy bajo o no se tiene noticia de afectaciones
importantes del estado de salud) , el terapeuta, aunque seguirá insistiendo en la necesidad
de una valoración y seguimiento médicos, podrá retrasar la «obligatoriedad» de éstos
algunas sesiones con la esperanza de ir ganándose poco a poco la confianza de la paciente y
que ésta acabe por entender su necesidad y utilidad.
c) Si la paciente se niega a una valoración médica debido a experiencias negativas en el
pasado, el terapeuta puede intentar invitar a un médico a una de las sesiones de terapia
psicológica, algún profesional especialmente habilidoso en estos trastornos, para que
realice un primer análisis médico junto al psicólogo. Quizás integrando en el mismo
espacio ambas intervenciones, psicológica y médica, se obtenga una mayor colaboración.
SITUACIÓN 7
En la primera sesión ya se observa un patrón de relación familiar poco favorecedor para la recuperación de un caso de
anorexia nerviosa.
■ Posibles soluciones
a) Adelantar el manejo de la implicación familiar, que está previsto en este programa para ser
llevado a cabo en sesiones futuras, y realizarlo de manera simultánea a las sesiones de
evaluación.
b) Proporcionar diversas indicaciones relativas al comportamiento familiar que permitan
empezar a trabajar este aspecto lo antes posible. Dependiendo del caso, éstas, que deben ser
breves y sencillas, podrían consistir en:
— No transmitir valores relacionados con el aspecto, la imagen corporal o la necesidad de
estar delgada.
— Asumir que estamos ante un trastorno complejo, en el que toda la familia está implicada
y que requiere la buena disposición y ayuda de todos.
— Cuidar la comunicación: reducir comentarios o actitudes agresivos e incrementar la
comunicación asertiva.
— Eliminar la tensión asociada a todo lo relacionado con la comida, no agobiar a la
paciente en los períodos de tiempo dedicados a la alimentación y, si debe haber
discusiones, procurar que éstas no tengan lugar en dichos momentos.
SITUACIÓN 8
La paciente señala claramente que se niega a recibir tratamiento.
■ Posibles soluciones
a) Asesoramiento legal del terapeuta. El terapeuta debe tener claro cuál es la normativa legal
española referente a los consentimientos informados y los tratamientos involuntarios. El
principio general es que todo adulto, y todo menor con madurez para opinar, sólo debe ser
tratado si existe un consentimiento informado. Una primera aproximación al respecto se
puede encontrar en MSC (2009).
b) Los referentes básicos que se pueden obtener de dicha guía son los siguientes:
— A partir de los 16 años el consentimiento debe ser prestado directamente por el paciente,
salvo en situaciones de grave riesgo inminente para la salud. Por tanto, si no existiera
dicho riesgo, la negativa de la paciente debería ser atendida.
— Entre los 12 y los 16 años, el menor debe ser escuchado y atendido en la toma de
decisiones sobre el proceso terapéutico, si bien prevalecerá la opinión de los
responsables legales.
— En situaciones de internamiento sin consentimiento informado por la urgencia de la
situación, se deberá recabar la autorización judicial previa u obtenerla en las 24 horas
siguientes al internamiento.
5.1.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
— Si la paciente no va a ser atendida por un profesional médico en un centro terapéutico
multidisciplinar, tras esta primera consulta psicológica deberá solicitar atención médica
para recabar determinada información, incluidos análisis bioquímicos, y llevar el informe
médico resultante a la próxima consulta con el psicólogo. Convendría que dicho
profesional médico fuera el que se encargara de realizar un seguimiento periódico y
mantuviera un contacto fluido con el psicólogo.
— Se propondrá a la paciente elaborar un autorregistro genérico de alimentación y de
actividad física, insistiendo en que es crucial incluir toda la información, por insignificante
que le parezca. Puede emplearse como modelo básico el presentado en la tabla 5.3, el cual
se irá modificando en futuras sesiones para adaptarse a los avances terapéuticos o los
objetivos específicos de cada fase del programa.
TABLA 5.3 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Autorregistro de hábitos alimentarios, de actividad física y del sueño
Mañana Mediodía Tarde Noche
Comida* Actividadfísica** Comida * Comida*
Actividad
física** Comida*
Actividad
física**
Sueño
***
* Deberán indicarse los alimentos ingeridos durante el desayuno y a lo largo de la mañana (en la casilla «mañana»), a la hora del
almuerzo (en la casilla «mediodía»), a la hora de la merienda y el resto de la tarde (en la casilla «tarde»), así como para cenar o a
lo largo de la noche (en la casilla «noche»).
** Deberá indicarse el tiempo aproximado dedicado a realizar actividad física.
*** Deberá indicarse la hora aproximada a la que la paciente se ha acostado, así como el número de horas de sueño totales.
— Si la situación de deterioro físico es preocupante, puede ser aconsejable reducir el período
intersesiones habitual, de modo que la segunda cita (y, si es necesario, alguna más) se
realice en cuatro o cinco días, sin esperar toda una semana.
5.2. SESIÓN 2.ª: CONTINUACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y
ESTABLECIMIENTO DEL PERFIL DE TRASTORNO DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
5.2.1. Introducción
En esta sesión, perteneciente también a la fase de evaluación, se continúa la tarea de recogida
de información iniciada en la primera. En este momento interesa especialmente ir configurando
una fotografía del caso, en cuanto a la determinación de las variables implicadas en él y las
relaciones entre ellas, para poder así elaborar un análisis funcional explicativo.
En esta sesión se debe estar muy atento a las primeras reacciones de la paciente a una rutina
de sesión psicológica y cómo está aceptando una posible terapia. Dado que se le va a pedir
completar varios cuestionarios, su sinceridad es muy importante, por lo que si no existe garantía
de dicho compromiso quizá convenga retrasar su aplicación para más adelante.
Si en esta sesión se finaliza ya con el convencimiento de que se va a realizar una terapia
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_5_3.pdf
psicológica, puede ser el momento de plantear el contrato terapéutico.
5.2.2. Objetivos de la sesión
— Continuar con la revisión de los valores antropométricos a partir de los cuales se hizo el
diagnóstico en la primera sesión.
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Realizar un perfil de trastorno del comportamiento alimentario.
— Acordar un contrato terapéutico.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente sesión que permitan profundizar en la evaluación
del caso.
5.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesiónse
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Para realizar el perfil del trastorno del comportamiento alimentario se recomienda el
empleo de diversos tests, aquellos ampliamente reconocidos y validados para alcanzar este
objetivo.
5.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
Las actuaciones del terapeuta en esta sesión, así como sus actitudes, son las propias de la fase
de evaluación en un proceso de intervención estándar, en la que se valora la adecuación de una
determinada modalidad de tratamiento.
En esta sesión conviene dar voz a la paciente y preguntarle qué opina de la primera sesión y
de un posible tratamiento psicológico, y analizar cómo vive esta posibilidad, sus resistencias y/o
motivaciones.
El análisis del primer autorregistro realizado durante el tiempo que ha transcurrido desde la
última sesión debe permitir al terapeuta lo siguiente:
— Ir configurando la morfología de hábitos de la paciente. Esto posibilitará, además,
conformar el análisis funcional del caso en cuestión.
— Comprobar la actitud y capacidad de la paciente para realizar tareas de autoobservación y
registro, así como para respetar las indicaciones terapéuticas. Si la paciente asiste a
consulta sin haber hecho el registro, con excusas débiles, o habiéndolo realizado
claramente de forma indisciplinada, estará proporcionando una importante información al
terapeuta, que éste deberá integrar en su planificación de acciones terapéuticas.
Con el perfil de trastorno de comportamiento alimentario que obtendremos a partir de la
información procedente de entrevistas, el primer autorregistro y los cuestionarios que se apliquen
en esta sesión, el terapeuta debe ir configurando el análisis funcional del caso. Las informaciones
obtenidas en los cuestionarios que se sugieren en el siguiente apartado permitirán obtener datos
cuantificables del cuadro, los cuales pueden terminar de configurar el diagnóstico y servir de
futuros indicadores de evolución y/o recuperación si se vuelven a administrar en sesiones
postratamiento. Asimismo, uno de los cuestionarios propuestos ofrece, en particular, un perfil
que incluye diversos factores implicados en los TCA, el cual permitirá matizar el caso concreto
que nos ocupe, así como orientar la intervención, dado que muestra qué áreas están más
implicadas.
También es el momento de acordar un contrato terapéutico, si se confirma que la terapia
psicológica es la indicada en el caso. Éste puede ser firmado a tres bandas, entre el terapeuta, la
paciente y el familiar, o sólo entre el terapeuta y la paciente; dependerá de la edad de la paciente
y su contexto familiar. En dicho contrato debe quedar claro el formato de la terapia, así como los
compromisos que adquiere la paciente y/o familiar de cumplir las indicaciones terapéuticas
(cumplimentación de registros, cambio de hábitos, asistencia a las sesiones, etc.).
Se recomienda no usar la palabra «engordar» ni en las conversaciones ni en los documentos
que se manejen con la paciente, ya que las personas con anorexia nerviosa suelen presentar una
fobia a la gordura; si se insiste en que el terapeuta o la terapia tienen como objetivo que ella
engorde, puede tener lugar una reacción muy negativa por su parte, así como un fuerte riesgo de
falta de compromiso o de adherencia terapéutica. Es mucho más adecuado, por el momento,
hablar de «mejorar la salud» o «mejorar el IMC», y sólo cuando se haya trabajado dicha fobia,
hablar sin riesgos de engordar.
5.2.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Tests o cuestionarios para evaluar el perfil de trastorno de comportamiento alimentario. Se
recomienda utilizar los siguientes:
• Eating Attitudes Test (EAT; Garner y Garfinkel, 1979), adaptado al castellano por
Castro, Toro, Salamero y Guimera (1991), el cual indica la existencia de un trastorno
del comportamiento alimentario si la puntuación global supera el punto de corte
establecido. Existen dos versiones de este test, una de 40 ítems y otra de 26 ítems;
ambos pueden encontrarse en MSC (2009).
• Eating Disorder Inventory (EDI; Garner, Olmsted y Polivy, 1983), del que existen
diversas versiones. Para población española está adaptada la tercera de ellas, el EDI-3
(Garner, 2010). Según la página web de la propia editorial que comercializa este test, la
última versión está compuesta de 91 ítems, organizados en doce escalas principales, tres
específicas de los TCA y nueve escalas psicológicas generales que son altamente
relevantes para los TCA aunque no específicas para evaluar éstos (véase TEA, 2013).
Este inventario también proporciona seis índices: uno específico de los TCA (riesgo de
TCA) y cinco referidos a constructos psicológicos integradores (ineficacia, problemas
interpersonales, problemas afectivos, exceso de control y desajuste psicológico general).
Incorpora, respecto a las versiones anteriores, tres escalas de validez que permiten al
profesional detectar patrones de respuestas inconsistentes o extraños (inconsistencia,
infrecuencia e impresión negativa). En la figura 5.2 se reproduce el ejemplo de un caso
de anorexia nerviosa restrictiva, evaluado mediante el EDI-3. Se observa cómo en todas
las escalas la paciente puntúa, en cuanto a percentil, muy por encima de la población no
clínica de referencia (zona sombreada); además, este instrumento nos permite observar
en qué variables la puntuación es muy acusada (bulimia, desajuste personal...), lo que
puede ayudar a establecer ámbitos o prioridades de intervención.
Figura 5.2. Caso de una chica con anorexia nerviosa restrictiva: perfil del Eating Disorder Inventory EDI-3 de Garner (2010)
(reproducido con permiso de © TEA Ediciones S. A.). (DESCARGAR O IMPRIMIR)
• Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn, 1987), adaptado a
población española por Raich, Mora, Soler, Ávila, Clos y Zapater (1996). Se trata de un
cuestionario específico para evaluar la insatisfacción corporal, que es uno de los factores
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/figura_5_2.pdf
asociados más claramente a los TCA, hasta el punto de ser uno de los mejores
indicadores de gravedad de la anorexia, así como un buen predictor de su recuperación.
— Además del perfil obtenido mediante cuestionarios, se puede realizar una valoración de la
gravedad del caso, así como su mejor o peor pronóstico temporal, empleando para ello
criterios como los indicados en la tabla 5.4.
— Gráfica de IMC (véase figura 5.1).
TABLA 5.4
Indicadores de peor pronóstico de una recuperación prolongada en el tiempo en un caso de TCA (tomado de
Treasure et al., 2011)
— Una larga duración del trastorno.
— Gravedad de la pérdida de peso.
— Vómitos y prácticas purgativas.
— Problemas psicológicos adicionales, como un trastorno obsesivo-compulsivo.
— Dificultad para ganar peso una vez comenzado el tratamiento.
— Incapacidad de recuperar el peso normal (IMC de 19 a 24 en adultos) una vez instaurado el tratamiento como paciente
interno.
— Factores familiares que generan niveles de estrés elevados.
5.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente insiste reiteradamente en su deseo de no engordar, e indica que si la terapia busca alcanzar dicho objetivo,
entonces no le interesa continuar en ella.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe evitar las palabras «engordar» y «coger kilos», o expresiones de este tipo,
que suelen ser vividas con mucha ansiedad por la paciente con anorexia.
b) Se pueden sustituir las expresiones anteriores por otras como «puedes seguir delgada, como
quieres, perotambién debes dejar de estar enferma y estar sana, y para ello debes mejorar
tu IMC» o «hay niveles de delgadez compatibles con un buen estado de salud, y eso es lo
que debemos conseguir», etc. Estas pautas comunicativas de manejo de expresiones
conviene que sean explicadas a los familiares para que las empleen en el futuro.
SITUACIÓN 2
El familiar que acompaña a la paciente indica que le preocupa ver cómo su hija, aunque asiste a terapia y colabora en las
tareas evaluativas, no reconoce que tiene anorexia nerviosa.
■ Posibles soluciones
a) Explicar que en muchos casos las pacientes necesitan bastante tiempo para asumir que
tienen un problema y que quieren afrontarlo y recuperarse; la paciencia y la comprensión
van a ser habilidades que los familiares van a necesitar ejercitar abundantemente.
b) Mientras aparece dicho reconocimiento, el hecho de que la paciente esté asistiendo a
consulta es ya un logro, por lo cual conviene que, por un lado, la familia sea consciente de
esa situación y, por otro, que tanto terapeuta como familiares deben reforzar dicha actitud y
comportamiento, halagando su esfuerzo, acompañándola, ayudándola con las primeras
tareas terapéuticas, etc.
c) Es imprescindible evitar asociar la terapia a comentarios negativos de los familiares como
«no sé para qué vas con el psicólogo, no sirve de nada, sigues sin comer», que la
desvaloricen a los ojos de la paciente. Esto debe tratarse con la familia cuanto antes.
SITUACIÓN 3
Del análisis de los primeros autorregistros se deduce que el momento de las distintas comidas es muy conflictivo y que
durante ellas tienen lugar muchas discusiones entre la paciente y sus familiares.
■ Posibles soluciones
a) Es necesario eliminar la tensión asociada a los momentos de la comida, por diversas
razones, como las siguientes:
— No empeorar aún más las relaciones afectivas entre los familiares.
— No asociar aspectos negativos (discusiones, lloros, agresividad...) a los alimentos o su
ingesta.
— Ir convirtiendo el momento de la comida en un espacio de tranquilidad y paz, que
facilite los avances terapéuticos.
Estas razones habrá que explicarlas a los familiares y/o a la paciente.
b) Recomendar que automáticamente se eliminen las recriminaciones, discusiones y
agresividad alrededor de la alimentación. Si es necesario que algún familiar no esté
presente para poder conseguirlo, se propondrá esta acción.
c) Los familiares pueden aducir que sin esas discusiones la paciente comerá menos, a lo que
habrá que contestar que durante estos primeros días de terapia hay que dejar que coma lo
que quiera, que más adelante utilizaremos esta «paz familiar» como refuerzo para
incrementar la ingesta.
SITUACIÓN 4
La paciente se muestra recelosa a la hora de cumplimentar cuestionarios que indagan sobre sus conductas alimentarias o
aspectos personales referidos a la imagen corporal, las relaciones sociales, etc.
■ Posibles soluciones
a) Sopesar sustituir la evaluación mediante tests o cuestionarios por otro tipo de estrategias
menos estandarizadas, por ejemplo realizando entrevistas, empleando técnicas de
observación, utilizando información proporcionada por terceros, etc.
b) Si el terapeuta considera interesante o imprescindible conocer cuánto puntuaría la paciente
en un determinado cuestionario, dado que ese dato le ayudaría en el diagnóstico o para
lograr cualquier otro objetivo terapéutico, una opción podría ser reconvertir el test o
cuestionario elegido en una entrevista estructurada; en este caso se harían preguntas
exploratorias que respondieran a cada uno de los ítems del instrumento y que permitirían,
posteriormente, obtener las puntuaciones objetivas deseadas.
SITUACIÓN 5
La paciente sigue mostrando poca conciencia de enfermedad.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe indagar para distinguir si existe poca conciencia de enfermedad o
realmente lo que existe es una negativa a mejorar asumiendo como deseables y aceptables
todas las consecuencias negativas del trastorno.
b) Si el problema consiste en una débil conciencia del trastorno, se pueden utilizar diversas
técnicas para su trabajo, como son las siguientes:
— Psicoeducación sobre los trastornos del comportamiento alimentario.
— Elaboración de listados de consecuencias negativas de la presencia actual del trastorno,
así como los posibles beneficios obtenidos si éste no estuviera presente. Para ello puede
emplearse una tabla como la que se propone en el siguiente apartado.
— Utilización de la técnica gestáltica de la «silla vacía», estableciendo un diálogo entre la
paciente actual y la posible paciente sin ningún trastorno del comportamiento
alimentario.
c) Si el problema reside en asumir el trastorno como estilo de vida, procede explorar las
razones que subyacen a esta situación y, probablemente, poner en marcha algunas técnicas
de corte humanista-existencial para trabajar expresamente esta opción vital.
SITUACIÓN 6
La paciente, al ver sus autorregistros de alimentación, concluye que come demasiado.
■ Posibles soluciones
a) Actitud precavida por parte del terapeuta. Éste debe saber (y tener especial cuidado con
ello) que los autorregistros, además de ser una técnica de evaluación, pueden tener un
efecto regulatorio de la conducta, normalmente en la dirección terapéutica deseada, es
decir, mejorándola, si bien a veces puede ocurrir lo contrario y producir un efecto negativo.
Esto puede suceder en el siguiente caso: una paciente, al ver escrito todo lo que ha comido
a lo largo de la semana, puede considerar que ha ingerido muchos alimentos y que debería
controlarse más, aunque la cantidad sea claramente insuficiente objetivamente hablando.
b) Si se detecta este tipo de pensamiento o actitud, se puede optar por varias soluciones, como
reformar los autorregistros, indicando lo que «se debe comer» cada día en cada momento,
«qué se ha comido» y también «qué se ha dejado de comer»; de esta forma resultará mucho
más evidente que lo significativo es lo que se ha dejado de comer y no lo poco que se ha
comido. Ésta suele ser una estrategia a emplear más adelante en el proceso terapéutico,
pero puede convenir adelantar.
c) Otra opción es suspender momentáneamente los autorregistros realizados por la paciente y
solicitar que los cumplimente un familiar, siempre que sea posible, para posteriormente
analizarlos conjuntamente en consulta con ella.
SITUACIÓN 7
Los familiares comentan que, en ocasiones, la paciente muestra síntomas que para ellos son graves y no saben si deben
llevarla a urgencias o no.
■ Posibles soluciones
a) La primera recomendación es que, ante la duda, si consideran que el síntoma en cuestión es
grave, soliciten asistencia especializada. No obstante, no conviene abusar sin justificación
de este recurso, pues la paciente puede ir adquiriendo un rechazo permanente hacia los
profesionales de la salud que conviene evitar.
b) Se pueden utilizar algunos parámetros de referencia, como los que aconsejan Treasure et al.
(2011):
— Si los síntomas son del tipo no repentino, como frío en general, cansancio muscular,
mareos posturales o frío en las extremidades, considerar la posibilidad de comentar con
el médico dichos síntomas en la siguiente sesión terapéutica o comunicárselo por vías
indirectas (por ejemplo, vía teléfono o e-mail).
— Si los síntomas son repentinos, de tipo cardiovascular (cambio repentino en las
pulsaciones), convulsivo, problemas respiratorios o por descompensación electrolítica
(hormigueo en las manos o pies, somnolencia, retorcimiento de manos de forma
espasmódica...), entonces hay que acudir lo antes posible al médico que está realizando
el seguimiento o a un servicio de urgencias.
SITUACIÓN 8
Los familiares preguntan si, dado que ya está confirmado que su hija sufre un TCA, se le puede administrar algún fármaco,
por ejemplo alguno que le «abra el apetito».
■ Posibles soluciones
a) Explicar que en la actualidad el tratamiento farmacológico de la anorexia es muy
controvertido, y de hecho no existe un consenso sobre cuál debe ser el de elección.Además, los efectos secundarios no deseados que tienen los fármacos pueden agravar
algunos de los síntomas de la inanición. Por tanto, a priori, no se propondrá terapia
farmacológica alguna, salvo que en el futuro se observara alguna otra alteración comórbida
que lo aconsejara.
b) Psicoeducación sobre la supuesta falta de apetito. Pocos trastornos tienen un nombre más
desafortunado que éste, ya que aunque «anorexia» significa falta de apetito o hambre, la
mayoría de las chicas que la padecen reconocen que pasan mucha hambre y tienen mucho
apetito, el cual controlan. Por ello, los fármacos estimulantes del apetito probablemente no
tendrían ninguna utilidad.
5.2.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
— Se mantendrá el autorregistro de hábitos iniciado en la sesión anterior y se modificará, si se
considera necesario, alguna de las categorías de recogida de información. Por ejemplo, si se
considera necesario explorar el contexto social en el que tiene lugar la ingesta, se recogerán
datos acerca de con quién come la paciente; si se sospecha de un abuso en el consumo de
cierto alimento, el autorregistro se centrará en dicha conducta.
— Si se aprecia una ausencia o bajos niveles de motivación para el cambio, se puede plantear
que durante el período interconsultas la paciente elabore un listado de al menos 25 posibles
mejoras que conseguiría en su vida (a nivel físico, psicológico y/o social) si alcanzara un
IMC saludable, así como 25 consecuencias negativas del mantenimiento de su situación
actual en los mismos ámbitos. Para ello puede emplearse un registro como el que se
presenta en la tabla 5.5. Esta información, además de promover la motivación para el
cambio, podrá ser utilizada por el terapeuta en futuras sesiones.
TABLA 5.5 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Ejemplo de cuadro con los perjuicios resultantes del mantenimiento de la situación actual (delgadez no saludable)
y los beneficios de la posible situación futura (estado saludable)
Ámbitos
Consecuencias de seguir en la
situación actual (delgadez no
sana)
Beneficios o mejoras que se obtendrían
si la situación actual desapareciera
A nivel físico, corporal.
A nivel psicológico
(intelectual, atencional,
emocional...).
A nivel familiar.
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_5_5.pdf
A nivel escolar o relativo a
otras actividades
significativas.
A nivel social (amistad,
relaciones sentimentales...).
NOTA: los ámbitos se ajustarán al caso y sus circunstancias.
5.3. SESIÓN 3.ª: CONTINUACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y DESCARTE
DE ALTERACIONES COMÓRBIDAS
5.3.1. Introducción
En esta sesión se continúa recogiendo información para ir configurando el cuadro clínico, así
como preparando una explicación funcional del caso.
La anorexia nerviosa, en muchos casos, cursa comórbidamente con otros trastornos
psicopatológicos, por lo cual en esa sesión convendrá averiguar si nos encontramos ante un caso
«puro» de anorexia nerviosa o bien ante un caso complicado con otras alteraciones
concomitantes.
5.3.2. Objetivos de la sesión
— Continuar con la revisión de los valores antropométricos a partir de los cuales se hizo el
diagnóstico en la primera sesión.
— Descartar la existencia de otro trastorno médico y/o psicológico comórbido.
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente sesión que permitan profundizar en la evaluación
del caso.
5.3.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Ante la sospecha de la posible existencia de algún otro trastorno psicopatológico, se
evaluará éste específicamente mediante algún cuestionario validado para la población de
referencia.
5.3.4. Acciones y actitudes terapéuticas
Las actuaciones del terapeuta en estas sesiones, así como sus actitudes, son las propias de la
fase de evaluación en un proceso de intervención estándar, en la que se valora la adecuación de
una determinada modalidad de tratamiento.
Se recomienda iniciar a partir de esta sesión una técnica de autorregistro que incluya, a la vez,
una estrategia de castigo y/o reforzamiento. Por un lado, la paciente deberá elaborar una gráfica
de su estado corporal en la que anotará el número de la sesión, la fecha, el IMC del día y a qué
categoría o estado corporal corresponde éste. Asimismo, estará obligada a realizar un comentario
acerca de lo que significan los datos registrados para su situación física, psicológica o social; en
otras palabras, la paciente deberá indicar qué implica permanecer en una determinada categoría o
estado de salud (véase un ejemplo de este tipo de autorregistro en la tabla 5.6).
La comorbilidad psicopatológica en anorexia nerviosa alcanza niveles elevados: el 60 por 100
de las pacientes presentan, además, trastornos de ansiedad, un 45 por 100 aproximadamente
padecen depresión y el 23 por 100 trastornos obsesivo-compulsivos (Saldaña, 2010). En esta
sesión el terapeuta deberá indagar esta posibilidad y valorar cómo enfocar el tratamiento,
analizando, en caso de existir determinada comorbilidad, cuál constituye el trastorno primario y
cuál el secundario, y planteando los objetivos y prioridades de la intervención. Conviene
recordar al respecto que los casos de anorexia nerviosa que presentan comorbilidad con
trastornos de ansiedad o depresivos tienen un peor pronóstico.
5.3.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Tests o cuestionarios para evaluar posibles trastornos comórbidos. En este sentido se
podría optar por administrar un cuestionario multidimensional que proporcione valores en
diferentes áreas psicopatológicas como el Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R; Derogatis,
1994). Éste ha sido validado para población española por las editoriales Pearson y TEA.
Otra opción es administrar cuestionarios específicos que examinen las tres áreas en las que
se puede encontrar cierta comorbilidad con mayor probabilidad, por ejemplo, mediante los
siguientes instrumentos:
• Para evaluar la depresión, el Beck Depression Inventory-II (BDI-II; Beck, Steer y
Brown, 1996), del que existe una adaptación al español publicada por la editorial
Pearson.
• Para evaluar la ansiedad, el State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorsuch,
Lushene, Vagg y Jacobs, 1983), del que existe una adaptación al español publicada por
la editorial TEA.
• Para evaluar posibles obsesiones y/o compulsiones, se recomienda el instrumento Yale-
Brown Obsessive Compulsive Scale (YBCS; Goodman, Price, Rasmussen, Mazure,
Fleischmann, Hill et al., 1989), adaptada en España por Sal y Rosas, Vega-Dienstmaier,
Mazzotti, Vidal, Guimas, Adrianzén et al. (2002), y de la que existen numerosas
versiones en español on line, como la elaborada por la Universidad Complutense de
Madrid.
— Gráfica de IMC (véase figura 5.1).
— Cuadro del estado corporal sugerido en el apartado previo. El que se presenta en la tabla
5.6 puede servir de modelo; asimismo, en la tabla 5.7 se muestra una adaptación más
individualizada, extraída de un caso real, que tiene las siguientes características: a) se
adapta a la terminología que se utilizó en consulta. El objetivo de la terapia era que la
paciente siguiera delgada pero sana, y que de ninguna manera llegara a alcanzar niveles de
«gordura»; por ello, en la tabla se indicaban también los niveles altos de IMC, con objeto
de que la paciente observara el largo trecho que la separaba del sobrepeso o la gordura; b)
se califican los posibles estadios en términos de delgada/gorda, guapa/fea y enferma/no
enferma; las dos primeras dimensiones se referían aaspectos y términos que comúnmente
utilizaba la paciente, mientras que la tercera era una aportación del terapeuta, y c) a la
paciente se le propuso respetar su decisión de estar delgada, si bien se comprometía a
alcanzar un estadio de delgadez con poco riesgo para su salud, lo que suponía ubicarse al
menos en la fila quinta, es decir, presentar un IMC en torno a 17,9.
TABLA 5.6
Cuadro del estado corporal de la paciente (formato estándar)
IMC / Fecha Rango deIMC Clasificación
Riesgos para la
salud Consecuencias*
< 15 Delgadezextrema
Grave riesgo para
la vida
15,75 kg/m2
(20/01/14)
-----------------
15,85 kg/m2
(27/01/14)
15-15,9 Delgadezsevera
Riesgos muy
importantes
Con esta delgadez seguiré sin poder
concentrarme en los estudios.
-----------------------
Si no mejoro mi IMC, voy a seguir perdiendo
pelo.
16-16,9 Delgadezmoderada
Riesgos
importantes
17-17,9 Delgadezacusada Algunos riesgos
18-19,9 Delgadez Pocos riesgos
20-24,9 Peso normal Sin riesgos
25-27,5 Sobrepeso I Pocos riesgos
27,6-29,9 Sobrepeso II Algunos riesgos
> 30 Obesidad Riesgosimportantes
* Indique las consecuencias físicas, psicológicas y/o sociales, tanto positivas como negativas, que el actual IMC y el estado físico
asociado implican para usted.
NOTA: se han indicado dos ejemplos de anotaciones en cursiva.
TABLA 5.7 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Cuadro del estado corporal individualizado para un caso concreto
IMC /
Fecha
Rango de
IMC Clasificación Mi situación Consecuencias*
< 15 Delgadez extrema Muy flaca, fea y muy enferma
15-15,9 Delgadezsevera Flaca, fea y enferma
16-16,9 Delgadezmoderada Delgada, poco guapa, algo enferma
17-17,9 Delgadez acusada Delgada, menos guapa y con riesgos deenfermar
18-19,9 Delgadez Delgada, guapa y casi sin riesgos para la salud
20-24,9 Peso normal Normal, guapa, sin riesgos para la salud
25-27,5 Sobrepeso I Con sobrepeso, guapa y casi sin riesgos para lasalud
27,6-29,9 Sobrepeso II Con sobrepeso, menos guapa y con riesgo deenfermar
> 30 Obesidad Gorda, poco guapa y enferma
* Indique las consecuencias físicas, psicológicas y/o sociales, tanto positivas como negativas, que el actual IMC y el estado físico
asociado implican para usted.
5.3.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente acude a consulta muy afectada por un hecho que le ha ocurrido asociado a su situación corporal; por ejemplo, le
han dicho que mientras siga así no le permiten asistir a sus clases de ballet.
■ Posibles soluciones
a) Primero, conviene que se le proporcione apoyo emocional para recuperar el impacto de la
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_5_7.pdf
noticia y dejar que se desahogue.
b) Segundo, se ubicará el problema dentro del contexto del trastorno y se utilizará como
ejemplo de cómo su situación actual le genera problemas y pérdida de oportunidades
académicas, sociales, de diversión... sin ser excesivamente incisivo, dada la cercanía del
hecho.
c) La posible solución del contratiempo puede reconvertirse en uno de los objetivos de
tratamiento. En este ejemplo, se le puede plantear a la paciente que hable con los
responsables del centro de danza para que le digan cuál sería la situación básica (IMC
mínimo) que debería alcanzar para que la aceptaran de nuevo y, con dicha información,
plantear un objetivo terapéutico intermedio o final.
SITUACIÓN 2
A los familiares les preocupa que la paciente se haya vuelto una «maniática del orden» y necesitan saber si esa conducta es
indicativa de que padece otro trastorno adicional.
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación sobre la anorexia nerviosa. Se les explicará a los familiares el hecho de que
la anorexia nerviosa cursa habitualmente con alteraciones de orden obsesivo-compulsivo y
que las pacientes suelen mostrar más conductas rituales y más rígidas, se obsesionan con la
limpieza o el orden, etc. En otras palabras, se les indicará que esta situación no es un
problema específico de su hija. Por otro lado, dado que en esta sesión se ha realizado una
evaluación específica de la comorbilidad psicopatológica, se podrá saber si dicho
comportamiento alcanza niveles preocupantes o no, y, en caso positivo, se le comunicará a
la familia.
b) Tranquilizar a la familia, pues dichas conductas deben disminuir conforme el trastorno
alimentario mejore; si no fuera así, se podría plantear alguna intervención específica para el
tratamiento de la sintomatología obsesivo-compulsiva.
SITUACIÓN 3
De la información obtenida en los autorregistros o de aquella proporcionada por los familiares se deduce que la paciente está
mintiendo; por ejemplo, si ésta indica que ingiere más comida de la que realmente come según otras fuentes.
■ Posibles soluciones
a) Es necesario explicar la importancia de la confianza y la sinceridad en la relación
terapéutica, para que ésta sea efectiva y nadie pierda su valioso tiempo.
b) La paciente debe observar que el terapeuta, al menos en las primeras sesiones, no la critica
o se ensaña en comentarios negativos cuando se le proporciona información que no es
adecuada. Si la paciente detecta esta aceptación personal del terapeuta, con el tiempo
tenderá a sincerarse.
c) Habrá que explicar de nuevo la utilidad de los autorregistros como fuente de información y
analizar si el hecho de que éstos estén siendo controlados por algún familiar es el motivo
que explica que la paciente tienda a mentir; si eso es lo que está sucediendo, habrá que
valorar cómo evitar dicha situación.
SITUACIÓN 4
Del análisis de información se deduce que hay una tercera persona que cumple algún papel importante en el mantenimiento
del trastorno, por ejemplo, la pareja de la paciente, su abuela, etc.
■ Posibles soluciones
a) Analizar si la influencia es positiva o negativa, y si dicha persona está dispuesta a asistir a
una o varias sesiones de terapia. Si la influencia es negativa (por ejemplo, la de una abuela
con quien la paciente come muchos días y con la que suele discutir habitualmente), sería
muy conveniente que esa persona acudiese a una sesión para explicarle el plan de trabajo
que se está llevando a cabo y eliminar la tensión con la paciente y su relación con la
comida.
b) En caso de que dicha persona no desee acudir a terapia pero convenga que reciba
información importante para colaborar con la terapia, se le pueden hacer llegar ciertas
indicaciones terapéuticas, en función de quién sea y qué tipo de relación tenga con la
paciente, mediante las siguientes vías:
— El familiar o la propia paciente se las hace llegar mediante una simple conversación.
— El terapeuta se las hace llegar a través de un breve dossier que éste prepare a tal efecto.
— La paciente puede elaborar una carta dirigida a dicha persona, que entregará ella misma,
y presente cierto componente emocional.
5.3.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
— Se mantendrá el autorregistro de hábitos de alimentación y de actividad física.
— Con objeto de incrementar la conciencia de lo que significa el IMC, se le pide a la paciente
que durante la siguiente semana calcule dicho índice con los datos de diez personas de su
entorno, tanto hombres como mujeres, que considere que están sanas y «guapas». Dicha
información se analizará en la siguiente sesión para que ubique su situación en relación con
el resto de personas conocidas, observe la distancia que la separa de lo que suele ser normal
y aprecie que incluso si se incrementa ligeramente su IMC aún se mantendrá en situación
de delgadez.
6
SESIONES PARA COMUNICAR EL ANÁLISIS
FUNCIONAL Y ESTABLECER LOS
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN
6.1. SESIÓN 4.ª: EXPLICACIÓN DE LA PRIMERA PROPUESTA DE
ANÁLISIS FUNCIONAL
6.1.1. Introducción
En esta sesión se explicará a la paciente y su familia una primera propuesta de análisis
funcional. Dicho análisis es un conjunto de hipótesis sobre lasvariables implicadas en el caso y
las relaciones que se establecen entre ellas, por lo que actúa como si fuera una fotografía
explicativa del mismo.
Es muy importante que tanto paciente como terapeuta (también la familia, si está participando
en la terapia) consensúen y compartan la explicación del caso, dado que la terapia se va a
fundamentar en ella; si no se comparten las explicaciones causales, difícilmente se asumirán las
acciones terapéuticas que están diseñadas para afrontarlas.
6.1.2. Objetivos de la sesión
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Contrastar con la paciente el análisis funcional que propone el terapeuta, matizarlo y
consensuar una versión final.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente semana.
6.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Se elaborará un análisis funcional siguiendo la técnica propuesta por S. N. Haynes, el
Functional Analytical Clinical Case Diagram (FACCD) o diagrama analítico funcional de
casos clínicos (Haynes, Godoy y Gavino, 2011).
6.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
La elaboración de un análisis funcional de un trastorno psicológico no es fácil. En un caso de
anorexia nerviosa éste puede resultar especialmente complicado dada la habitual constelación de
factores históricos, biológicos, personales, familiares y sociales que pueden estar implicados. El
terapeuta deberá poner en marcha sus mejores habilidades de evaluación e integración de
información clínica.
Es muy importante el diseño de una buena hipótesis de análisis funcional porque dicho
análisis cumple, entre otras, dos funciones muy importantes:
— Sirve de explicación del caso y permite a los participantes en la terapia compartir una
visión de éste.
— Constituye una fuente orientadora del tratamiento, dado que en el análisis se indican las
variables implicadas en el caso (y sus relaciones), lo que a su vez permite establecer dónde
deben incidir las técnicas de intervención.
El análisis funcional presenta ciertas limitaciones que deben conocerse, como es su
inestabilidad temporal dado que ciertas variables y sus relaciones pueden incorporarse al análisis,
ser eliminadas o modificarse conforme avance la terapia. Por ello, el terapeuta deberá estar
atento a la información que le proporcionan la paciente y/o su familia de forma continua, con
intención de ajustar permanentemente la primera hipótesis de análisis funcional.
La primera propuesta de análisis funcional la realiza el terapeuta con la información
disponible si bien en esta sesión, una vez explicada a la paciente y/o su familia, se podrá ajustar
en función sus comentarios y posibles nuevos datos que éstos expongan. A veces, es en la
explicación del análisis cuando se revelan nuevas variables que hasta ahora no se habían
considerado importantes; por ejemplo, nunca se había comentado que la paciente, desde que
presenta un peso tan bajo, ha perdido todo el interés sexual, lo que empeora sus relaciones
sociales; por eso, y aunque no había sido recogido en la primera propuesta del terapeuta, en este
momento puede integrarse en el análisis tras ser apuntado como un elemento importante. El
objetivo en esta sesión será, por tanto, llegar a una propuesta consensuada, susceptible de ajustes
futuros.
6.1.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Esquema de análisis funcional FACCD. Para una explicación detallada de su elaboración
puede consultarse el libro de Haynes et al. (2011). Mediante dicha técnica, el análisis
funcional queda representado gráficamente, lo que suele facilitar su explicación y
comprensión a la paciente. En la figura 6.1 se presenta un ejemplo de análisis funcional
referido a un caso de anorexia nerviosa. En él se puede observar, entre otras cosas, cómo
hay consecuencias de la anorexia nerviosa que potencian variables impulsoras del
comportamiento alterado (son las líneas gruesas que van de izquierda a derecha) ; por
ejemplo, los comentarios positivos por haber perdido peso potencian la idea y el deseo de
seguir perdiéndolo.
Figura 6.1. Ejemplo de análisis funcional en un caso de anorexia nerviosa. (DESCARGAR O IMPRIMIR)
— Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
6.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales pueden
desplegarse las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
El terapeuta encuentra dificultades para realizar el análisis funcional.
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/figura_6_1.pdf
■ Posibles soluciones
a) Incrementar la información del caso: aumentando las técnicas de evaluación, ampliando las
entrevistas a familiares, dedicando alguna sesión adicional a la fase de evaluación, etc.
b) Emplear un planteamiento básico que constituya el núcleo central del trastorno, por
ejemplo la presencia de dieta, actividad física o conductas purgativas y, a partir de esas
variables básicas, ir enriqueciendo el análisis con las variables que elicitan dichas
conductas (insatisfacción corporal, miedo ante la comida...), cuáles son sus consecuencias
(sensación de control, desaparición de la ansiedad ante la comida...), y, por último,
establecer las relaciones entre ellas.
c) El terapeuta puede profundizar en los conocimientos que le permitan generar ciertos
modelos de análisis funcional como los FACCD, por ejemplo, mediante el libro de Haynes
et al. (2011) previamente citado.
SITUACIÓN 2
La paciente tiene su propia explicación del caso, que a veces se fundamenta en una causa única, por ejemplo la obsesión de su
madre por la comida.
■ Posibles soluciones
a) Explicar que las teorías monocausales de la anorexia nerviosa ya han sido superadas por la
evidencia científica, ya que actualmente no existe un único motivo que explique este
trastorno, aunque sí puede asumirse que una determinada fuente causal puede resultar muy
importante y crucial en un determinado caso.
b) Dado que gran parte de las pacientes tienen suficientes capacidades intelectuales para
entender la dinámica de un análisis funcional, explicar a la paciente los rudimentos básicos
de su construcción en formato FACCD y proponerle que elabore su propia propuesta.
Aprovechando la información que exponga la paciente a partir de dicha propuesta, el
terapeuta puede elaborar otra más realista y consensuada. Esta estrategia también permite
comprobar si la propuesta inicial podría ser válida, con las oportunas matizaciones y
enriquecimientos.
SITUACIÓN 3
La paciente es poco comunicativa y ante la propuesta de análisis funcional no muestra una clara opinión de aceptación o
rechazo.
■ Posibles soluciones
a) Dar por válida la propuesta inicial del terapeuta y pedir a la paciente que la estudie
tranquilamente en casa, en concreto, que realice obligatoriamente un análisis de cada
variable (cuadro, círculo, rombo...) indicando de 0 a 10 el grado de acuerdo acerca de la
presencia de dicha variable en su vida en el presente y/o en el pasado. De igual forma, se le
pedirá que indique como adecuada/no adecuada cada línea de relación entre variables. En la
siguiente sesión podrá analizarse dicha información solicitada.
b) Provocar la reacción de la paciente incluyendo alguna variable no presente en el caso y, por
tanto, claramente errónea, para generar una discusión al respecto y que ella indique las que
sí están presentes, para contrarrestar el supuesto error del terapeuta.
SITUACIÓN 4
La paciente muestra incapacidad paraver su imagen de forma realista, ya que, aun estando muy delgada, se ve gorda.
■ Posibles soluciones
a) Proporcionar psicoeducación sobre la habitual sobrestimación del tamaño del cuerpo que
tenemos todas las personas, independientemente de que suframos un TCA o no.
b) Solicitar «pruebas de realidad». Por ejemplo, proponiendo a la paciente que dibuje a
tamaño real su cuerpo en una hoja grande de papel colgada en la pared o una pizarra para
analizar conjuntamente la tendencia a la sobrestimación y el error perceptivo cometido.
Otra prueba podría ser pedir a la paciente que durante la siguiente semana encuentre dos o
tres personas que afirmen que ella está gorda y que lleve a consulta dicho testimonio
grabado en el móvil.
6.1.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
— Mantener el autorregistro de hábitos, modificando las categorías de recogida de
información que se consideren oportunas.
— Recomendar a la paciente que estudie con detenimiento el análisis funcional presentado y
apunte cualquier duda acerca de la explicación proporcionada o sugerencia de
enriquecimiento del análisis, las cuales serán examinadas en la siguiente sesión.
6.2. SESIÓN 5.ª: DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS, ELECCIÓN DE LAS
TÉCNICAS A EMPLEAR Y PROMOCIÓN DE LA MOTIVACIÓN PARA EL
CAMBIO
6.2.1. Introducción
En el tratamiento de la anorexia nerviosa el terapeuta deberá ir adaptando continuamente el
enfoque, ya que es muy habitual la aparición de recaídas, abandonos, nuevos síntomas, etc. No
obstante, ello no debe impedir que se realice una propuesta de intervención clara, elaborada a
partir del análisis funcional previamente consensuado, indicando objetivos y técnicas de
intervención, aunque se asuma que este plan debe ser muy flexible. Es precisamente al diseño y
consenso de esta propuesta de objetivos y técnicas de intervención a lo que se dedica esta sesión.
Asimismo, también se seguirá trabajando la motivación para el cambio y la promoción de la
adhesión terapéutica.
6.2.2. Objetivos de la sesión
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Elaborar y explicar una tabla de objetivos y técnicas de intervención.
— Evaluar el grado de motivación para el cambio que presenta la paciente y, si se requiere,
realizar alguna intervención al respecto.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente semana.
6.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Se determinarán el objetivo general y los objetivos específicos en función del análisis
funcional y las prioridades que requiere el caso, así como de las preferencias de la paciente.
Para cada objetivo se establecerá al menos una técnica de intervención. Para profundizar en
el proceso de selección de objetivos y el establecimiento de prioridades en el proceso de
intervención psicológica en ámbitos clínicos puede consultarse la obra de Baile (2011).
— Es muy probable que la motivación para el cambio deba trabajarse a lo largo de toda la
terapia, si bien en esta sesión se dedicará un tiempo específico a este tema, realizando cierta
psicoeducación; por ejemplo, puede explicarse el modelo transteórico (McConnaughy et
al., 1989), el cual podría seguirse como referencia para apoyar la promoción de la
motivación.
6.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
Se recomienda que el objetivo general que se acuerde con la paciente y su familia no se centre
en el peso, sino que se focalice en la recuperación de un determinado estado de salud mediante la
modificación de estilos de pensamiento, hábitos conductuales y relaciones familiares, que
permitan a la paciente mantener su propio objetivo (estar delgada) pero sin que existan riesgos
para su salud. Un ejemplo de objetivo general, redactado en primera persona por una paciente de
18 años con la ayuda del terapeuta podría ser el siguiente:
«Tras esta terapia me gustaría seguir estando delgada, pero sin riesgos para mi
salud, por lo cual voy a cambiar la forma de ver mi persona, voy a cambiar mis hábitos
de alimentación y de actividad física, hasta alcanzar y mantener en el tiempo un IMC de
al menos 19».
En cuanto al IMC de referencia, se aconseja no ser excesivamente exigente: plantear en una
mujer adulta un IMC entre 20 y 25
1
, que es el rango considerado «normal», puede asustar a la
paciente. Quedarse por debajo de lo que se considera normal como objetivo de terapia
proporcionará a la paciente la seguridad de que no va a estar normal o gorda, que es lo que le
aterroriza, y, además, será visto como más asumible por estar más cerca del aspecto que presenta
en este momento; resulta mucho más efectivo que proponer un IMC normalizado, por ejemplo,
22,5.
Una vez establecido el objetivo general, habrá que definir los objetivos específicos, que se
obtendrán a partir del análisis funcional, y asociarlos a las técnicas de intervención. Para la
elección de las técnicas de intervención más apropiadas procedentes del enfoque cognitivo-
conductual se recomienda revisar manuales al respecto, como los de Gavino (2009) o Labrador
(2009).
En la definición de objetivos y técnicas se planteará una previsión cronológica, indicando el
orden de trabajo de los primeros, junto a una planificación de tareas para cada uno de ellos. Esto
no debe ser visto con rigidez, ya que habrá objetivos que se trabajarán secuencialmente; por
ejemplo, la modificación de hábitos de alimentación se tratará durante gran parte de la terapia, y
otros objetivos se alcanzarán de forma paralela a éste. La prioridad de objetivos se basará en los
siguientes criterios: aquellos que atienden situaciones de riesgo vital, los que trabajan aspectos
clave del trastorno y, por tanto, al ser modificados mejoran otras áreas implicadas por extensión,
los que se aproximan a las prioridades que manifieste la propia paciente y/o su familia, etc. En
relación con este tema, en la situación 4 presentada en el apartado 5.1.6 ya se ha comentando
cómo actuar ante la existencia de un síntoma prioritario para la paciente.
El terapeuta también puede plantear unos objetivos propios para la terapia, que se pueden
exponer como fuente de motivación y generar confianza en la paciente. En la tabla 6.1 pueden
observarse, a modo de ejemplo, los propuestos por Martínez-Fornés (2006) dirigidos a un
médico que atiende un caso de anorexia nerviosa.
TABLA 6.1
Ejemplo de compromisos y objetivos en la intervención de un caso de anorexia nerviosa (tomado de Martínez-
Fornés, 2006)
— Comprendo tus deseos de ser esbelta, tus sentimientos y actitudes... y te ayudaré a mejorar tu comportamiento
alimentario en lo que tiene de patológico.
— Colaboraré contigo para recuperar un poco de peso que te permita seguir los estudios, incluso con mejor rendimiento, ya
que el cerebro consume tantas calorías como los músculos.
— Con el mismo entusiasmo te ayudaré a conservar el nuevo peso, sin miedo a que aumentes un gramo más.
— Respetaré tu originalidad. Y todas las decisiones serán consensuadas contigo: el aumento en la cantidad y variedad de
alimentos; control de la potomanía, de los vómitos y del hábito de tomar laxantes, diuréticos y anfetaminas; pesarte sólo
en la consulta; el aumento moderado de peso (nunca emplearemos la palabra engordar); limitar la excesiva actividad
física y mental, aumentando discretamente las horas de sueño; la posible interrupción de los estudios si la evolución de
la anorexia lo exige; recurrir a la hospitalización si no hubiese otro remedio.
— Los dos haremos juego limpio, leales al compromiso acordado.
El terapeuta puede utilizar en esta sesión alguna técnica específica para evaluar la motivación
para el cambio, si desea tener una medida más objetiva que su simple impresión clínicay, de esta
forma, saber si debe trabajar este aspecto de una forma específica o no.
6.2.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Para la evaluación de la motivación para el cambio puede utilizarse la Escala de
Evaluación de Cambio de Rhode Island (URICA; McConnaughy et al., 1989). Algunos
autores utilizan una escala muy básica para evaluar la motivación para el cambio en TCA,
como la indicada en la figura 6.2, que puede administrarse a lo largo del tratamiento para
comprobar la evolución de esta variable.
No me interesa 1--2--3--4--5--6--7--8--9--10 Ávida por llevar el cambio a la práctica
Figura 6.2. Valoración de la disposición a cambiar (tomado de Treasure et al., 2011).
— Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
— Tabla de objetivos y técnicas a emplear en la terapia, como la que se presenta en la tabla
6.2.
TABLA 6.2 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Ejemplo de tabla para especificar objetivos y técnicas en un caso de anorexia nerviosa
N.º de sesión
aproximado
Objetivos terapéuticos a
alcanzar
Técnicas a emplear para conseguir los
objetivos *
* Cada objetivo debe tener al menos una técnica asociada.
NOTA: Puede ocurrir que un objetivo requiera más de una técnica y/o que una misma técnica se emplee para alcanzar más de un
objetivo.
6.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
Ante el habitual objetivo terapéutico de reducir el control de su conducta alimentaria, la paciente se muestra recelosa, por la
seguridad que dicho control le proporciona.
■ Posibles soluciones
a) Conviene explicar la diferencia entre control sano, control patológico, hipercontrol y
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_6_2.pdf
descontrol de un hábito, así como aclarar que lo que se le pide es que deje de realizar un
hipercontrol patológico de su conducta alimentaria para pasar a un control sano, que nunca
será descontrol.
b) El miedo de muchas pacientes es que, si dejan de controlar su conducta alimentaría, se
descontrolarán y engordarán de una forma exagerada. El terapeuta debe comprometerse a
ayudar a la paciente a incrementar su IMC, sin dejar que se pase del límite acordado,
mostrándose su aliado para no llegar a ser una chica «gorda».
c) También se puede plantear, paralelamente, desviar la necesidad de control hacia otro
aspecto de su vida que no implique hábitos comprometedores para su salud, por ejemplo, el
inicio de una actividad lúdica o intelectual, como aprender un idioma, tocar un instrumento,
etc.
SITUACIÓN 2
No está claro cuál es el grado de motivación para el cambio de la paciente, por sus propias contradicciones sobre querer o no
salir de la situación.
■ Posibles soluciones
a) Evaluar de una forma objetiva la motivación para el cambio, por ejemplo pidiéndole que
ubique su situación en un punto de la figura 6.2. Solicitar a la paciente que justifique su
respuesta: por qué ese punto, por qué a esa distancia de «no querer cambiar» o «desear
cambiar».
b) Pedir a la paciente que indique cuál cree que sería la puntuación ideal que debería haber
marcado ella o la que marcaría un ser querido para ella.
c) Preguntar a la paciente qué podría hacer ella, su familia, el terapeuta... para que se
incrementara el valor elegido en uno, dos o tres puntos.
SITUACIÓN 3
La paciente se ubica en el estadio de contemplación del modelo transteórico, ¿cómo avanzar?
■ Posibles soluciones
a) Revisión del modelo transteórico. El estadio de contemplación es el de ambivalencia, en el
que la paciente ya es consciente de padecer un trastorno y sabe que dicha situación le
produce ciertos beneficios (le mantiene delgada, le da seguridad de control...) pero también
conlleva ciertos costes y problemas; también es consciente de que los esfuerzos de cambio
son muchos y no le generan seguridad.
b) En esta etapa deben trabajarse especialmente estas estrategias:
— Romper la ambivalencia y analizar posibles resistencias al cambio.
— Analizar los costes y beneficios de mantener la situación actual.
— Examinar los costes y beneficios de alcanzar una situación saludable.
SITUACIÓN 4
Se detectan problemas a la hora de completar los autorregistros (a la paciente se le olvida presentar datos, no señala
información importante, etc.).
■ Posibles soluciones
a) Realizar ejemplos de registros en consulta para que la paciente sepa exactamente qué debe
señalar y con qué grado de detalle o profundidad. También se le pueden enseñar, de forma
anónima, registros de otros pacientes a modo de ejemplo.
b) Establecer dinámicas de registro. No debe registrarse siempre en el momento en que ocurre
la conducta, que quizá es el motivo que lo dificulta, sino que se puede cumplimentar el
registro en cuestión mediante recordatorios a lo largo del día o al final de la jornada.
c) Plantear sistemas de registro automatizados, por ejemplo, mediante un smartphone; se
puede incluso plantear realizar grabaciones sonoras o vídeos de todos los desayunos,
comidas y cenas durante una semana para luego visualizar algunos de ellos en consulta.
6.2.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
— Se mantendrá el autorregistro de hábitos, modificando si es necesario alguna de las
categorías de recogida de información; entre otros aspectos, puede resultar conveniente ir
analizando las condiciones estimulares en las que se dan ciertas conductas relacionadas con
la alimentación y/o la actividad física.
— Se puede recomendar a la paciente que analice detalladamente la tabla de objetivos y
técnicas propuesta y realice las observaciones que considere oportunas, para abordar
cualquier duda o sugerencia de modificación en la siguiente sesión.
— Si se sospecha que se está realizando actividad física en exceso y la paciente ya colabora
suficientemente como para comunicarla, se puede plantear un registro específico como el
que se indica en la tabla 6.3.
TABLA 6.3 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Ejemplo de autorregistro para recoger información sobre la actividad física
Situación: momento del día y
lugar en que sucede
Tipo de
actividad *
Duración de la actividad
(horas o fracción)
Sensaciones y/o pensamientos
mientras se realizaba
* En esta columna se indicará el tipo de actividad: práctica deportiva, flexiones, ejercicios abdominales, estar de pie, etc.
NOTAS
1 Estos valores se aplican en adultos, es decir, a partir de 18 años; si la paciente es menor, se deberán emplear tablas de
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_6_3.pdf
percentiles como las que se presentan en el anexo I y seguir el mismo planteamiento: proponer un IMC que esté en el límite
inferior del intervalo de peso normal. Por debajo del percentil 25 se puede considerar que empieza a haber malnutrición y por
debajo del percentil 10 ésta se consideraría severa.
7
SESIONES DE TRATAMIENTO
7.1. SESIÓN 6.ª: IMPLICANDO A LA FAMILIA
7.1.1. Introducción
La familia cumple un papel en la etiología de los TCA y, por tanto, es también crucial en el
tratamiento y recuperación de la paciente; si se obvia el factor familiar, es muy probable que
estemos desenfocando el caso, no interviniendo en resortes clave para su solución. Por ello, uno
de los objetivos que se consideran fundamentales en el tratamiento de la anorexia nerviosa es la
implicación familiar. Evidentemente, este objetivo debe trabajarse si en el caso existe un
contexto familiar, que es lo habitual, dado que la mayoría de los casos ocurren en la
adolescencia.
Se dedica esta sesión a sensibilizar a la familia sobre su implicación, que sólo se conseguirá si
durante todo el tratamiento se le ha hecho partícipe. Se le debe haber involucrado en las labores
de evaluación y, a partir de ahora, tambiéndebe incorporarse en las técnicas de tratamiento. A
veces otras personas, distintas de la paciente, también pueden ser objeto de tratamiento, lo cual
debe ser asumido en el contexto del proceso terapéutico. A este respecto conviene recordar que
existe un enfoque terapéutico para tratar los TCA que se centra en la labor de los «cuidadores»
(fundamentalmente la familia y/o pareja) como pivote de la recuperación y que se denomina
método Maudsley (Lock y Le Grange, 2005).
A esta sesión quizá no convenga que asista la paciente, sino sólo los familiares que pudieran
estar implicados en el tratamiento, por ejemplo, madre y padre, hermanos u otros familiares que
convivan habitualmente con ella.
7.1.2. Objetivos de la sesión
— Hacer consciente a la familia de su papel en la explicación y mantenimiento del trastorno.
— Realizar recomendaciones acerca del comportamiento que debe mostrar la familia para
ayudar a la paciente a recuperarse con éxito.
7.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— Psicoeducación familiar.
— Empleo de técnicas procedentes del ámbito de la terapia familiar.
— Utilización de técnicas propias del enfoque cognitivo-conductual que ayuden a conseguir la
implicación familiar deseada, como las siguientes: control de estímulos, control de
contingencias (refuerzos/castigos), extinción, reforzamiento diferencial, contrato
conductual o economía de fichas.
7.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
El terapeuta debe tomar ciertas decisiones en función de la información recabada en la fase de
evaluación.
— Puede no realizar ninguna intervención familiar si la paciente o su familia se niegan a que
miembros de ésta asistan a terapia o si ha tenido lugar ya algún intento de implicación con
resultado muy negativo.
— Puede decidir intervenir; en ese caso se decidirá la modalidad de intervención familiar más
apropiada, algo que ya se habrá comentado en la primera sesión: si se dedicará sólo una
sesión con todos los miembros de la familia, si en cada sesión asistirá la paciente con un
familiar, si se alternarán sesiones de trabajo con la paciente y sesiones con otros miembros
de la familia, etc.
Si el terapeuta se involucra en una terapia familiar, debe tener conocimientos específicos de
esta modalidad de tratamiento, que requiere de ciertas habilidades y el conocimiento de
determinadas técnicas específicas que no todos los terapeutas controlan adecuadamente.
7.1.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de estas sesiones se sugieren, además de los materiales o recursos que un
caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Dossier acerca de los TCA y ciertos aspectos básicos de nutrición.
— Puede resultar especialmente interesante conocer el método Maudsley para llevar a cabo la
psicoeducación sobre el papel que puede desempeñar la familia y las personas del entorno
de la paciente con un TCA en la recuperación de ésta. Existe una explicación bastante
completa del método dirigida a familiares en el libro Los trastornos de la alimentación,
guía práctica para cuidar a un ser querido, de Treasure et al. (2011).
— Listados de asociaciones de familiares afectados por TCA, donde los familiares de la
paciente podrían encontrar apoyo. En Internet es fácil encontrar diversas asociaciones de
este tipo en todas las comunidades autónomas españolas, siendo quizá las más conocidas y
con mayor expansión nacional la Asociación en Defensa de la Atención de la Anorexia
Nerviosa y Bulimia (ADANER) (.adaner.org) y la Asociación contra la Anorexia y la
Bulimia (ACAB) (.acab.org).
— Cualquier material que se requiera para llevar a cabo la aplicación de técnicas de
implicación familiar, por ejemplo una lista con instrucciones en formato de decálogo para
que los familiares puedan atender a la paciente, como la que se presenta en la tabla 7.1; es
importante recordar que estos listados deberán adaptarse a cada caso específico.
TABLA 7.1
Decálogo para los familiares en el manejo de un TCA
1. Asumir que el problema de la paciente es un problema de todos los miembros de la familia y que lo que hagan o no
hagan éstos es clave para que se recupere o no.
2. No culpabilizar a nadie; la anorexia nerviosa no tiene una causa única conocida: ni la relación con la madre, ni el tipo de
familia, ni los caprichos de la hija... Es un trastorno muy complejo en el que intervienen numerosos factores.
3. Desetiquetar a la paciente: no es «una anoréxica», por ejemplo, es «Ana», con una enfermedad o trastorno de salud.
4. Volver a valorar todos los aspectos positivos de la paciente, que van más allá de su problema con la alimentación,
citarlos habitualmente y disfrutar de ellos.
5. Eliminar la tensión asociada a los momentos de la alimentación. Quedan prohibidos gritos, recriminaciones,
discusiones... durante las comidas del día; y al margen de los momentos de la comida, las discusiones se moderarán y se
reconducirán para que sean lo menos hirientes posible y mucho más edificantes.
6. Reforzar todos los avances, por pequeños que sean (pequeños incrementos en la ingesta de comida o reducciones en la
actividad física), con comentarios positivos y elogios, mostrando sentimientos agradables...
7. Ampliar las actividades que la familia realiza con la paciente, como las de tipo lúdico, fuera del contexto de la
alimentación.
8. Asumir que deberá actuarse con calma y paciencia, ya que la recuperación no va a ser fácil ni rápida.
9. Incrementar la comunicación entre los familiares, y entre éstos y la paciente.
10. Asumir que las indicaciones del terapeuta tienen como objetivo recuperar a la paciente, por lo que se respetarán y
seguirán los términos que con él se acuerden para lograrlo.
7.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, ante las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
Un miembro de la familia que se considera clave, por ejemplo, una hermana, no quiere asistir a las sesiones de terapia.
■ Posibles soluciones
a) Analizar las causas por las que no desea asistir, ya que quizá no se trata de un no rotundo,
sino que no acepta asistir bajo ciertas condiciones, por ejemplo, junto al resto de la familia,
pero sí admite una entrevista a solas con el terapeuta. Si es así, valorar la posibilidad de
ajustar el encuentro a las condiciones más favorables.
b) Si la negativa es absoluta, organizar un sistema indirecto para llegar a dicha persona, por
ejemplo mediante otro de los miembros de la familia que tenga cierta influencia sobre ella,
para que le transmita lo que el terapeuta ha explicado en la sesión e intente convencerla de
que colabore en la misma dirección propuesta.
c) Realizar un seguimiento del papel de este miembro familiar en la evolución del caso para,
en caso de que siga siendo muy influyente, incrementar la intensidad de las acciones «a» o
«b», o bien optar por no insistir.
SITUACIÓN 2
Un miembro de la familia asiste a terapia pero reacciona de una forma muy diferente al resto, mostrándose muy crítico con la
paciente, asumiendo pocos compromisos, manteniendo posturas distantes, etc.
■ Posibles soluciones
a) En dos entrevistas diferentes, una con la paciente y otra con otro miembro familiar que sí
sea colaborador, analizar cuáles pueden ser los motivos que expliquen este tipo de reacción
ante la demanda de colaboración.
b) Si la reacción se debe a características singulares de la persona y no tanto a la relación
peculiar que mantenga con la paciente o su trastorno, entonces valorar si merece la pena
insistir en su colaboración o si ésta puede ser contraproducente y, por tanto, prescindible.
c) Si dicha reacción se considera clave en la evolución y posible recuperación de la paciente
(por ejemplo, proviene del padre, con quien la paciente mantiene unaactitud más agresiva
con relación a su trastorno), conviene intentar trabajar con él de alguna forma, quizá
mediante sesiones de forma individualizada, sin el resto de miembros de la familia.
SITUACIÓN 3
La madre se pregunta constantemente «qué ha hecho ella mal para que le pase esto».
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación. Básicamente hay que trabajar la información relativa a la etiología de los
TCA y hacer ver a la madre que no existe una causa única y concreta que haya provocado
lo que le ocurre a su hija, sino que en la aparición y mantenimiento del trastorno en
cuestión suelen influir una constelación de factores personales, fisiológicos, sociales,
familiares, etc.
b) Debe analizarse si estas expresiones de autoinculpación tienen su origen en alguna relación
familiar no adecuada, por ejemplo, que algún otro miembro de la familia le inculpe, lo cual
habría que trabajar en terapia.
c) Se analizará si estos comentarios esconden una determinada tendencia comportamental de
la madre con su hija, que puede ir desde sumisión hacia la paciente hasta el extremo
contrario, con una recriminación permanente hacia ella, aspectos que también deberían ser
trabajados en terapia si se detectaran.
SITUACIÓN 4
Se observa que la familia mantiene unas expectativas y exigencias de perfección muy elevadas respecto de la paciente.
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación sobre el papel del perfeccionismo en la anorexia nerviosa. Muchas chicas
empiezan dietas, desean hacer ejercicio físico y son exigentes con su cuerpo, si bien sólo
unas pocas lo llevan al extremo; habrá que explicar que eso puede estar claramente
relacionado con el perfeccionismo. Estas chicas son buenas en todo, por ejemplo, en
adelgazar, pero también en enfermar.
b) Explicar la conveniencia de que el rasgo perfeccionista de la paciente se flexibilice, y que
para ello ésta no debería recibir mensajes de exigencia de un mayor nivel de perfección por
parte de sus familiares (por ejemplo, que debe ser la mejor en todo); incluso sería
recomendable no dar importancia o reconocer como normales ciertos comportamientos o
logros más comunes, como obtener alguna vez una calificación académica media, o incluso
algunos fracasos.
c) La familia debe saber transmitir a la paciente que no siempre se puede, ni es bueno, ser el
mejor en todo; los errores, los fracasos, las propias deficiencias, etc., son parte normal y
esencial de la vida misma, por lo que hay que saber vivir con ellos.
SITUACIÓN 5
La paciente y su madre están dispuestas a concretar acuerdos para mejorar tanto la conducta alimentaria como su relación
personal, pero necesitan ayuda para poder lograr este objetivo.
■ Posibles soluciones
a) Se pondrá en marcha la técnica del contrato conductual, empezando por un acuerdo básico
semanal, con pocos objetivos; si éste da resultado, se ampliará en cuanto a sus efectos
temporales y ámbitos a tratar incluidos.
b) Algunos de los compromisos concretos que podría adquirir una paciente durante las
primeras semanas podrían ser mantener durante una semana una dieta de 700 calorías,
comiendo cada día lo establecido en el menú diario, reducir los paseos diarios de una hora a
veinte minutos o cocinar la cena de la familia tres noches a la semana.
c) Algunos de los compromisos concretos que podría adquirir la madre en un caso específico
podrían ser no realizar ningún comentario negativo durante el desayuno, comida y cena
relativo a lo que come o no come la paciente, hacer comentarios positivos ante cualquier
conducta que vaya en la dirección positiva, como «estoy orgullosa de cómo te estás
recuperando», «felicidades por tu esfuerzo»..., o acompañar a la paciente en sus paseos
diarios.
7.1.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
Los miembros de la familia que participen en la terapia se deben comprometer a realizar las
siguientes tareas durante el período interconsultas:
— Leer el decálogo presentado en la tabla 7.1 y asumir lo allí expuesto.
— Hacer llegar las instrucciones que en él aparecen a aquellos miembros de la familia que no
desean o no tienen la posibilidad de asistir a las sesiones.
— Colaborar en la correcta aplicación de las técnicas de intervención en las que desempeñen
algún papel, por ejemplo en los contratos conductuales o en el control estimular.
— Asistir a aquellas sesiones de terapia que se hayan establecido de manera consensuada para
realizar la intervención familiar con o sin la paciente.
7.2. SESIONES 7.ª A 11.ª: MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE
ALIMENTACIÓN Y RESTAURACIÓN DE UN PESO NORMALIZADO
7.2.1. Introducción
Si hubiera que resumir en dos los núcleos de intervención principales en casi todos los casos
de anorexia nerviosa, con los oportunos matices que cada caso concreto requiriese, éstos podrían
ser, por un lado, la modificación de hábitos de alimentación, que permita sustituir una restricción
de alimentos exagerada por pautas más normalizadas de alimentación que conduzcan a una
recuperación del peso; por otro, el análisis y modificación del estilo cognitivo que fundamenta y
justifica el comportamiento alterado.
En este libro se ha optado por presentar la modificación de hábitos de alimentación como
primer campo de trabajo específico para el tratamiento de la anorexia nerviosa, al considerarse
necesario, ya que el resto de la terapia psicológica podrá funcionar mejor si se recupera algo de
peso inicialmente y, como consecuencia, se garantizan unos niveles de funcionamiento mínimos
en relación con distintas capacidades psicológicas básicas como la atención, la concentración, la
memoria o el razonamiento, los cuales son imprescindibles para que la psicoterapia tenga éxito.
Es importante comentar que quizá no convenga esperar a esta sesión para comenzar la
modificación de hábitos de alimentación y la recuperación de cierto peso por parte de la paciente
debido a su importancia, pudiendo iniciarse de manera simultánea al proceso de evaluación,
incluso desde la segunda sesión de intervención. Serán las características del caso las que
aconsejen esperar o no hasta este momento.
Por cuestiones de didáctica expositiva a este tema se le dedica una unidad explicativa,
aunque, como se ha mencionado, los objetivos asociados se trabajarán durante cuatro sesiones
terapéuticas. No obstante, ello no quiere decir que en unas pocas sesiones (semanas) se pueda
conseguir explicar todo lo concerniente a la modificación de hábitos alimentarios, aplicar las
técnicas para modificarlos y lograr cambiarlos en la dirección deseada. En estas sesiones
simplemente se iniciará la aplicación de diversas técnicas que se deberán mantener
probablemente a lo largo de lo que quede de terapia y que, a veces, requerirán ser actualizadas.
La determinación de las necesidades nutricionales y la elaboración de menús
1
 básicos de
alimentación ajustados al caso requieren de una formación específica en nutrición (por ejemplo,
saber determinar varios menús de 600-700 calorías equilibrados, variados y ajustados a los
gustos de la paciente), por lo cual será necesaria la participación del nutricionista en esta labor.
Este profesional puede encargarse también de realizar las valoraciones antropométricas, por lo
cual puede participar desde la primera sesión. Si no contamos, por la razón que sea, con la
participación de este profesional o la de un médico especializado en nutrición, el psicólogo que
trate casos de TCA deberá adquirir formación especializada en esta área.
7.2.2. Objetivos de las sesiones
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir de los autorregistros.
— Conseguir que la paciente comprenda la importancia de una nutrición equilibrada y
ajustada a su edad, sexo y actividad cotidiana.
— Lograr que la paciente realice un ajuste en su alimentación y mejore la cantidad y calidad
de los alimentos que ingiere, todo ello con la ayuda del especialista (nutricionista,
endocrino...).
— Enseñar las técnicas de modificación de conducta que se consideren oportunas para
promover el cambio de hábitosde alimentación.
— Proponer para el período interconsultas la aplicación de las técnicas de evaluación y de
modificación de conducta referidas a los hábitos de alimentación que resulten más eficaces
para lograr los objetivos deseados según la literatura reciente, como las que se citarán en el
próximo apartado.
7.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en estas sesiones se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Se analizarán las necesidades nutricionales de la paciente. Se sugiere para ello consultar el
libro de Russolillo, Astiasarán y Martínez (2003), que, si bien está diseñado para el
tratamiento dietético de la obesidad, contiene capítulos dedicados a la evaluación
antropométrica y cálculo de necesidades nutricionales que son de aplicación general.
— Siguiendo la revisión realizada por Jáuregui-Lobera y Bolaños-Ríos (2012), que aunque se
centra en las pautas de alimentación en situaciones de ingreso puede ofrecernos una
orientación general, se recomienda que la modificación de los hábitos de alimentación dé
lugar a incrementos discretos pero significativos del peso; se estima que unos 500 gramos a
la semana sería suficiente, ya que incrementos superiores podrían ser contraproducentes y
augurar recaídas. En cuanto a las calorías que deben ingerirse, se recomienda establecer
tres períodos:
1. Una fase inicial durante dos o tres semanas con una ingesta de 600-700 calorías
2
 al día,
que, si bien no generarán un incremento de peso importante, facilitarán el reinicio de
una conducta de ingesta alimentaria más normalizada y supondrán una cantidad de
alimentos no especialmente abundante que pudiera generar un rechazo total por parte de
la paciente.
2. Una fase posterior en la que se alcance, al menos, una pauta de 30-40 calorías por
kilogramo de peso y día. Por ejemplo, en una paciente que pese 49 kg supondría una
ingesta diaria entre 1. 470 y 1. 960 cal/día.
3. Una tercera fase, tras la normalización de la anterior, cuando se haya conseguido ese
incremento de 500 gr/semana, que tendrá lugar durante un tiempo prudencialmente
largo y en la que se pasará a ingerir las calorías previstas para el sexo y edad de la
paciente, hasta alcanzar el IMC objetivo.
— El terapeuta aplicará las técnicas de modificación de conducta que han demostrado ser
eficaces en la promoción de hábitos de alimentación saludables y que son, entre otras,
alguna de las siguientes:
• Técnicas de manejo de contingencias (contratos conductuales, economía de fichas,
refuerzo social, etc.) para implementar o mantener conductas, como preparar y consumir
determinados alimentos, eliminar ciertas conductas de alimentación, por ejemplo la
potomanía (beber agua en exceso), incluir comportamientos o actividades asociadas con
la comida en la agenda de la paciente, por ejemplo asistir de nuevo a un cumpleaños o
una cena de amigas, etc.
• Técnicas de modelado o moldeado, si se aprecian dificultades a la hora de iniciar ciertas
conductas como, por ejemplo, volver a comer ciertos alimentos sólidos.
• Técnicas de control estimular, que faciliten la inclusión de comportamientos de
alimentación normalizados, por ejemplo para regular dónde o con quién se come.
• Técnicas de control conductual, que permitan asegurar que las conductas aprendidas se
llevan a cabo.
Dichas técnicas deben permitir los siguientes objetivos (Raich, 2011): restablecer el
peso, normalizar los patrones alimentarios, adquirir señales adecuadas de saciedad y
hambre y corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición.
— Se mantendrán los autorregistros de alimentación o se generarán otros nuevos que incluyan
alguna de las técnicas que se están aprendiendo para controlar la ingesta.
7.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
El terapeuta debe saber elegir aquellas técnicas, de entre las disponibles, que sean más
apropiadas para el caso, considerando variables como la eficacia demostrada para conseguir el
objetivo concreto, así como las características de la paciente en cuestión, que puede ser más o
menos susceptible de un tipo de intervención.
Por otro lado, el terapeuta ha de controlar que la paciente comprenda realmente la técnica
cuando se le explica en la sesión y que, posteriormente, la aplique adecuadamente en el período
interconsultas.
En la intervención dietético-nutricional en anorexia nerviosa se plantean tres grandes
objetivos (Jáuregui-Lobera y Bolaños-Ríos, 2012):
— Plan dietético nutricional.
— Eliminación de conductas nutricionales anómalas.
— Educación nutricional.
El terapeuta debe decidir el orden de intervención de los anteriores objetivos o si los va a
trabajar paralelamente, que suele ser lo habitual. Por razones organizativas de este libro, en estas
sesiones se trabajan los dos primeros objetivos y se deja la propuesta explicativa del tercero para
las siguientes sesiones, pero ello no debe interpretarse como una obligación de trabajo
secuencial.
7.2.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de estas sesiones se sugieren, además de los materiales o recursos que un
caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Bibliografía especializada para calcular las necesidades calóricas y elaborar menús, por
ejemplo el libro antes mencionado de Russolillo et al. (2003).
— A modo de ejemplo, en el anexo III de este libro se incluyen menús a partir de 1.500
calorías. Para la elaboración de menús muy hipocalóricos (menos de 1.000 cal/día, por
ejemplo), se hace imprescindible la colaboración del especialista en nutrición, que adapte el
menú a cada caso concreto.
— Dossier con instrucciones sobre cómo, cuándo y dónde comer, información que es
complementaria a los menús que señalan qué comer. Véase, a modo de ejemplo, el anexo
IV.
— Listados de posibles refuerzos que pueden proporcionarse cuando se apliquen
correctamente las técnicas aprendidas. Pueden emplearse listados de refuerzos típicos
existentes en la literatura científica o bien pueden elaborarse otros ad hoc a través de la
información obtenida en la entrevista al paciente.
— Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
— Cualquier material que se requiera para llevar a cabo la aplicación de técnicas de
promoción de conductas como, por ejemplo, un cuadro para aplicar mensajes de refuerzo o
castigo ante las conductas emitidas por la paciente, como el que se presenta en la tabla 7.2,
o para llevar a cabo el proceso de relajación tras haber comido, el cual se explica en la tabla
7.3.
TABLA 7.2 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Autorregistro de ingesta de alimentos junto con la aplicación de técnicas de refuerzo y/o castigo asociadas
Momento del día ¿Qué debería haber comido según el plan previsto? ¿Qué he comido? Mensaje
Desayuno
Almuerzo
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_7_2.pdf
Comida
Merienda
Cena
Instrucciones: en la columna de la derecha se deberá elaborar un mensaje que presente un efecto de refuerzo o castigo en función
de si se ha cumplido o no el plan de alimentación previsto. Por ejemplo, «por no haber comido el yogur, voy a seguir débil y mis
uñas no van a dejar de estar quebradizas» o «por haber comido el huevo duro, voy recuperar energía y así volver a estudiar con
facilidad».
TABLA 7.3
Ejemplo de ejercicio de relajación con masaje abdominal tras haber comido
1. Objetivos
— Disminuir la ansiedad generada después de haber comido.
— Facilitar la digestión.
— Desviar la atención referida a sentimientos de culpabilidad por haber comido.
2. Técnicas
— En principio, se podría aplicar cualquier técnica que incluya algún tipo de relajación (muscular, cognitiva, meditativa...)
y masaje abdominal.
— A continuación, se expone una técnica muy sencilla que no requiere especial entrenamiento pero que debe adaptarse al
caso.
3. Relajaciónmediante control de la respiración con masaje abdominal
a) Se inspira contando lentamente 1, 2, 3 y 4.
b) Se contiene el aire, contando lentamente 1, 2, 3 y 4.
c) Se espira el aire muy lentamente, contando lentamente 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8. A la vez, se realiza un suave masaje
abdominal con una mano trazando un círculo, empezando por la zona derecha del abdomen, pasando por encima del
ombligo y bajando por la zona izquierda, para empezar de nuevo por la zona derecha.
d) Conforme se adquiera práctica, se puede alargar la fase de espiración y masaje contando hasta 10, 12, 14...
En cada sesión se repetirá el proceso tantas veces como sea necesario hasta que se alcance cierto nivel de relajación y
desaparezca la sensación de hinchazón del estómago.
7.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles
soluciones
En estas sesiones puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, ante las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente comenta que ella ya sabe todo lo necesario sobre alimentación.
■ Posibles soluciones
a) Las chicas con anorexia nerviosa suelen tener una información nutricional muy sesgada
basada en calificar los alimentos por sus calorías o cantidad de grasa y no por su valor
nutricional. Puede pedírsele alguna prueba de realidad y que valore diferentes alimentos o
la etiqueta informativa de alguno en concreto.
b) Habrá que trabajar la psicoeducación nutricional, que, aunque en principio está reservada
para sesiones posteriores, si el caso lo requiere se adelantará.
c) Se le pide que dé un voto de confianza al profesional que ha diseñado los menús y que
pregunte a otras personas de su entorno si dichos menús son equilibrados o no, frente al que
era habitual en ella hasta ahora.
SITUACIÓN 2
Cuando la paciente analiza el menú básico que se le ha propuesto, se asusta alegando que es mucha comida.
■ Posibles soluciones
a) Si provenimos de una pauta alimentaria casi ausente, conviene ser muy cauto con plantear
menús excesivamente ambiciosos al inicio del tratamiento, de modo que comenzar con
menús de 500-600 calorías puede ser suficiente durante las primeras semanas.
b) Hay que convencer a la paciente de que la alimentación propuesta es muy escasa y sólo
pretende que su organismo no se quiebre de forma inmediata, que va a seguir delgada pero
algo menos enferma.
c) Pueden plantearse pruebas de realidad frente a su idea de que es mucha comida. Se le puede
pedir que elija a un amiga que esté delgada pero sana (habrá que asegurarse de que no tiene
un TCA), y que le indique lo que suele comer en un día normal para que la paciente
compare y observe cómo existe una enorme distancia entre lo que se le ha propuesto a ella
y lo que come otra persona en situación normal.
SITUACIÓN 3
La familia se desespera con la excusa que pone la paciente de que si come cualquier cosa se siente hinchada, incómoda,
incluso con ganas de vomitar.
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación sobre la rehabilitación nutricional: es normal que la paciente tenga dichas
sensaciones si su cuerpo ha estado mucho tiempo ingiriendo cantidades muy reducidas de
alimentación; por tanto, es probable que no sea una excusa sino una realidad.
b) Realizando un incremento progresivo pero muy cuidado en la cantidad de alimentos (por
ejemplo utilizando alimentos que generen menos hinchazón), dichas sensaciones se irán
reduciendo.
c) El uso de la relajación y del masaje abdominal tras ingerir alimentos, como el explicado en
la tabla 7.3, puede ayudar a reducir dichas sensaciones. También podrían incorporarse
algunas técnicas de distracción.
SITUACIÓN 4
La paciente presenta una situación personal especial en relación con la comida: tiene ciertas intolerancias o alergias
alimentarias, es vegetariana, etc.
■ Posibles soluciones
a) Es necesario aclarar si la supuesta «singularidad» que dice tener la paciente no es una
estrategia más para justificar la escasa ingesta. Muchas chicas con anorexia nerviosa se
declaran vegetarianas sólo para reducir las calorías, no por un convencimiento ético o
saludable; lo mismo puede ocurrir con supuestas intolerancias. Una correcta evaluación de
esta situación permitirá plantear el trabajo en una línea u otra.
b) Si se detecta que son estratagemas para reducir la ingesta, habrá que tratarlas desde un
punto de vista psicoeducativo y con terapia cognitiva, modificando esas creencias,
totalmente infundadas, de que las personas vegetarianas están delgadas o que no ingerir
cierto alimento ayuda a perder peso.
c) En caso de que la situación alegada sea real, la valoración nutricional y el plan dietético
deberán ser especialmente cuidadosos, y se hará imprescindible el control médico, así
como la participación del nutricionista.
SITUACIÓN 5
La paciente se ha implicado tanto en el plan de alimentación y se siente tan fuerte que ha incrementado la cantidad de calorías
más allá de lo previsto para dicha semana.
■ Posibles soluciones
a) Es necesario explicar a la paciente la importancia del cumplimiento estricto del plan de
intervención en todos sus aspectos. El terapeuta y otros posibles profesionales implicados,
como el nutricionista, deben tener la seguridad de que la paciente sólo hace lo que está
planificado; de no ser así, no podrán diseñar adecuadamente las futuras intervenciones o las
diseñarán partiendo de una información falseada, lo que afectará de manera importante a su
eficacia.
b) Existe riesgo de sufrir un «síndrome de realimentación» si se realiza una realimentación
excesivamente rápida o desequilibrada en pacientes severamente desnutridas, que puede
incluso dar lugar a un desequilibrio fisiológico con consecuencias graves para la salud. Un
incremento de peso de 500 gramos por semana se estima prudente, y no resulta aconsejable
superarlo.
c) El terapeuta ha adquirido previamente el compromiso con la paciente de no dejar que se
descontrole en la otra dirección y «engorde»; por tanto, al llamarle la atención para que no
coma más de lo previsto, deberá darle seguridad para que confíe en el terapeuta y siga sus
futuras indicaciones.
d) Hay que explicar a la paciente el riesgo de iniciar conductas compulsivas con la
alimentación, que hay que evitar, pues el trastorno podría evolucionar de un tipo restrictivo
a otro compulsivo.
SITUACIÓN 6
La familia comunica que la paciente, además de comer poco, presenta conductas raras con la comida: esconde comida, cuando
come lo hace de forma exageradamente lenta, mastica con la mirada perdida, etc.
■ Posibles soluciones
a) Explicar a los familiares que dichos comportamientos son habituales en chicas con anorexia
nerviosa. Algunos investigadores los asocian a una regresión a comportamientos institivos
animales, relacionados con situaciones en que hay carestía de alimentos.
b) Tranquilizar a los familiares indicando que dichos comportamientos, así como las
obsesiones por la comida, suelen remitir de forma espontánea conforme mejoran los niveles
nutricionales.
c) Intervenir, con las técnicas de modificación de conducta precisas, si alguno de esos
comportamientos extraños no remite cuando mejora notablemente el IMC. Por ejemplo, se
podría establecer un programa de castigo para las conductas de ocultar o comida o un
programa de modelado sobre cómo comer y masticar ciertos alimentos.
7.2.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
Entre las diferentes sesiones dedicadas a la modificación de sus hábitos de alimentación, la
paciente deberá realizar las siguientes acciones:
— Se mantendrán los registros sobre su alimentación y actividad física.
— La paciente deberá aplicar las técnicas aprendidas en consulta en situaciones cotidianas.
— Se recopilarán los datos que requiera el terapeuta para informar acerca de cómo se han
aplicado las técnicas: registros, informes de terceros, ciertos documentos (tique de compra,
por ejemplo)... También podrá indicársele a la paciente que realice una llamada al terapeuta
a mitaddel período intersesiones para informar acerca de los aspectos que se estimen
oportunos.
Podría valorarse en este momento de la terapia el empleo de las nuevas tecnologías para
registrar la realización de ciertas conductas o la aplicación de determinadas técnicas, si no se ha
considerado en etapas previas del proceso. Por ejemplo, pueden emplearse herramientas de
grabación de notas, sonidos, imágenes o vídeos, como los que incluyen los teléfonos móviles de
última generación. También puede valorarse el uso de aplicaciones en smartphones o programas
informáticos, por ejemplo, para el control de los alimentos ingeridos, la participación en sesiones
virtuales de interacción con la comida en programas de metaversos (por ejemplo haciendo que el
avatar de la paciente participe en una comida grupal, o se lleve a la boca un alimento que no
prueba hace años), etc.; en Internet existen algunos gratuitos.
7.3. SESIÓN 12.ª: PSICOEDUCACIÓN E INICIO DE LA
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
7.3.1. Introducción
La psicoeducación es una técnica psicológica que se utiliza durante toda la terapia; es más,
muchos ven en las terapias psicológicas un proceso de psicoeducación en esencia. Es probable
que ya se haya utilizado en fases previas de la terapia para trabajar situaciones concretas o como
dosificación de información respecto a diferentes temas. No obstante, se incluye una sesión
específica al respecto para resaltar la importancia de una psicoeducación específica en nutrición
en pacientes con anorexia nerviosa. La intensidad de esta sesión dependerá de lo que se haya
trabajado ya previamente.
También se iniciará en esta sesión la recogida de información de diferentes aspectos
cognitivos que permitan, posteriormente, llevar a cabo el trabajo de reestructuración cognitiva
prevista para las siguientes sesiones.
7.3.2. Objetivos de la sesión
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Hacer que la paciente amplíe y aclare sus conocimientos respecto a una correcta nutrición.
— Reorientar la recogida de información, explorando en estos momentos aquellos
pensamientos, distorsiones cognitivas, ideas irracionales, etc., que pudieran estar
apuntalando las conductas alteradas.
— Proponer nuevas tareas para el período intersesiones.
7.3.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— El proceso de psicoeducación se realizará de dos maneras: por una parte, mediante una
explicación básica en consulta de los aspectos nutricionales centrales, y, por otra, mediante
el uso de un dossier informativo elaborado por el terapeuta para que sea leído por la
paciente con tranquilidad en su casa. Dicho dossier incluirá información sobre los
siguientes aspectos:
• Una alimentación saludable, relacionada con las necesidades nutricionales en función de
variables como la edad, el sexo o la actividad cotidiana, entre otras. Puede ir
acompañada de menús equilibrados y ajustados calóricamente, así como de información
acerca de la importancia que tiene el modo de ingerir los alimentos.
• Los riesgos de las dietas estrictas y de mantener IMC bajos.
• Los riesgos para la salud asociados a las conductas purgativas.
• Algunas recomendaciones acerca del tipo de actividad que resulte más adecuado en
función de cada paciente (su edad, sexo y situación médica), así como su intensidad y
frecuencia.
• El papel regulador de determinadas variables psicológicas asociadas a la alimentación,
como la ansiedad, los pensamientos previos a un acto de comer, la sensación de control,
el refuerzo de la báscula, el control estimular, etc.
• La trascendencia que la alimentación posee a nivel sociocultural.
— Se reelaborarán los autorregistros empleados hasta el momento o se generarán otros nuevos
que permitan recoger, en esta ocasión, información sobre aspectos cognitivos vinculados a
la alimentación y la actividad física.
7.3.4. Acciones y actitudes terapéuticas
Las tareas psicoeducativas sobre nutrición, tanto las explicaciones en consulta como la
elaboración del dossier, deben realizarse por alguien experto en este campo; si el psicólogo lo es,
puede desarrollarlas él mismo; si no lo es, convendrá que sean realizadas por el profesional
especializado, nutricionista o médico especialista.
El terapeuta debe poner en marcha sus habilidades comunicativas y de persuasión y ser capaz
de generar numerosos ejemplos para que la transmisión de la información sea creíble y eficaz.
Asimismo, teniendo en cuenta que comienza la recogida de información desde un enfoque
cognitivo, el terapeuta debe mostrar las siguientes habilidades:
— Saber orientar la evaluación hacia nuevos aspectos cognitivos relacionados con los hábitos
de alimentación, la actividad física, las relaciones sociales, la imagen corporal, la
autoestima, etc.
— Ser capaz de hacer propuestas de autorregistros que se muestren válidos y eficaces para
llevar a cabo la recogida de información que permita, posteriormente, poner en práctica una
determinada técnica de reestructuración cognitiva.
7.3.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
— Dossier informativo que permita abordar la tarea de psicoeducación o, en su defecto, un
libro de referencia para prestarle al paciente. Por ejemplo, se puede utilizar la Guía de la
alimentación saludable, editada por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y
Nutrición. Esta guía y otras sobre nutrición y actividad física para todas las edades pueden
encontrarse en la web de la Agencia (http://.aesan.msssi.gob.es/).
— Autorregistros que recojan información cognitiva, como el que se presenta a modo de
ejemplo en la tabla 7.4.
Tabla 7.4 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Autorregistro para recoger información cognitiva y emocional asociada a la ingesta de alimentos
Situación (lugar,
hora, personas
presentes...)
¿Qué he
comido?
¿Qué he
dejado de
comer?
¿Qué he pensado tras
haber comido (o no) lo
previsto?
¿Cómo me siento por haber comido
(o no) lo previsto y/o haber pensado
eso?
NOTA: este tipo de autorregistros puede emplearse para recoger información acerca de cualquier otra conducta implicada en el
caso, distinta de la alimentación, como puede ser la realización (o no) de actividad física.
7.3.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente vive como un fracaso volver a comer con normalidad.
■ Posibles soluciones
a) Es necesario comprender esta sensación. Tras meses o años hallando la seguridad y la
satisfacción en el control alimentario y la extrema delgadez, tener que renunciar a ello
puede vivirse como un fracaso, una derrota.
b) Se requerirá psicoeducación que permita a la paciente comprender que estaba
fundamentando su seguridad personal en un elemento patológico que no es mantenible en
el tiempo y que, progresivamente, le estaba destruyendo. Proporcionar, si procede, algún
símil en otro ámbito; por ejemplo, las relaciones de dependencia patológica de ciertas
parejas sobre sus maltratadores: es cierto que mantienen una relación sentimental, pero
fundamentada en una conducta destructiva, que no debe soportarse ni asumirse como plan
de vida.
c) Diálogo socrático. Se puede ayudar a la paciente a revertir la expresión «comer es un
http://www.aesan.msssi.gob.es/
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_7_4.pdf
fracaso»por el razonamiento «es un triunfo liberarme de unas cadenas que me están
destruyendo, comer es lo normal, el ayuno excesivo es lo que realmente es un fracaso e
impide tener una vida sana y plena».
SITUACIÓN 2
La paciente indica que ella ya sabe todo lo necesario acerca de las calorías que presentan los alimentos.
■ Posibles soluciones
a) Insistir en la psicoeducación. Tener unos conocimientos básicos de nutrición no se limita al
aspecto calórico de los alimentos, sino que incluye otras informaciones, como el poder
nutritivo de los alimentos, los macronutrientes, los micronutrientes, cómo se consigue una
alimentación equilibrada, cómo adaptar la alimentación a las necesidades personales, etc.
b) Es probable que el conocimiento que tiene la paciente simplemente la permita calificar los
alimentos de buenos o malos en función de si engordan o no. Ello no es adecuado, dado
que una alimentación equilibrada no debe prohibir alimentos (salvo intolerancias), aunque
se asuma que ciertos alimentos muy calóricos sólo deban consumirse de forma esporádica o
moderada.
c) Además de saber qué alimentos comer, es igualmente importante saber cómo comer y
cuándo, aspectos todos igualmente alterados habitualmente en una persona con anorexia
nerviosa.
SITUACIÓN 3
La paciente indica que ella está todo el día pensando en comida, que incluso sueña con alimentos, algo que le preocupa por si
se trata de un rasgo obsesivo.
■ Posibles soluciones
a) Es necesario explicar que dichos pensamientos, en muchos casos obsesivos, son normales
en un estado de ayuno permanente, pero que suelen reducirse notablemente con la
recuperación del IMC.
b) Si la recuperación del IMC no trajera aparejada una reducción sensible de los pensamientos
obsesivos, podría plantearse alguna técnica de intervención, como la parada de
pensamiento.
SITUACIÓN 4
La paciente no entiende muy bien qué tipo de información debe anotar en los autorregistros cuando se solicita información
cognitiva (pensamientos, emociones...).
■ Posibles soluciones
a) Se le explica muy brevemente el enfoque ABC: los acontecimientos generan pensamientos
que se relacionan con nuestras creencias, y ellos son los que determinan nuestras
conductas. Actuando sobre la forma en que se procesa la información estimular o cómo
manejamos nuestras creencias, podremos modificar nuestros comportamientos.
b) El terapeuta puede elaborar un autorregistro tipo, a modo de ejemplo, o se le puede mostrar
de forma anónima algún autorregistro que haya completado otra paciente.
c) Se puede plantear una simulación en la que se le pida a la paciente que imagine una
situación cotidiana (por ejemplo, ella dirigiéndose al frigorífico para prepararse algo para
merendar); se le solicita que indique qué pensaría/sentiría antes de ir al frigorífico, o
mientras lo abre eligiendo qué comer. El terapeuta le ayudará a identificar qué información
sería la que debería anotar en el autorregistro, matizando sus respuestas o sugiriendo
alguna.
SITUACIÓN 5
La paciente plantea que comer cinco veces al día le parece excesivo.
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación sobre cómo se regulan los ciclos de saciedad/apetito, explicando que si la
alimentación se distribuye en cinco momentos del día (desayuno, media mañana, comida,
merienda y cena) , la sensación de hambre se ve reducida, evitando llegar a alguna comida
con hambre voraz, lo que permite «controlar» la alimentación.
b) Se puede plantear que sea la propia paciente la que asuma la distribución del menú diario
entre los cinco momentos del día, pidiéndole que haga un reparto aproximado de calorías
siguiendo la siguiente pauta: 25 por 100 en el desayuno, 10 por 100 a media mañana, 35
por 100 en la comida, 10 por 100 en la merienda y 20 por 100 en la cena.
7.3.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
— La paciente deberá leer detalladamente el dossier formativo entregado, el cual se habrá
comentado previamente a lo largo de esta sesión (o algún libro sobre nutrición, si así se ha
considerado más oportuno). Incluso puede proponerse como tarea que la propia paciente
busque y amplíe información al respecto.
— Se mantendrá el autorregistro de hábitos de alimentación y actividad física.
— Se pedirá a la paciente que cumplimente los autorregistros de pensamientos y/o emociones
elaborados ad hoc desde una orientación cognitiva.
7.4. SESIONES 13.ª A 17.ª: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA E
INTERVENCIÓN EN IMAGEN CORPORAL
7.4.1. Introducción
El componente cognitivo de los trastornos del comportamiento alimentario ha sido estudiado
con mucho detalle; de hecho, algunas de las teorías explicativas más elaboradas y detalladas
acerca de los TCA, y que presentan una larga trayectoria como terapias efectivas (sobre todo en
casos de bulimia nerviosa), son de orientación esencialmente cognitiva, como la de Fairburn
(2008).
La idea básica del enfoque cognitivo es que la conducta es elicitada por los pensamientos
(creencias, ideas...) y que el contenido y el estilo de dichos pensamientos son la clave para que
los comportamientos sean adecuados o no, lo cual es aplicable también al ámbito de los TCA.
Por ejemplo, si una chica piensa que está muy gorda (independientemente de que lo esté o no) y
que debe controlar su alimentación, probablemente es este pensamiento el que le está llevando en
ese momento a decidir comer poco.
Durante las sesiones dedicadas a la reestructuración cognitiva se explicará el modelo
cognitivo adaptado a los TCA, se pondrán en práctica algunas de las técnicas que puedan ser
útiles para combatirlos y se comprobará si éstas han resultado eficaces.
Uno de los aspectos centrales en la explicación psicológica de los TCA es la importancia que
se le da a la imagen corporal, siendo la insatisfacción corporal uno de los factores explicativos
clave (Baile, 2004). El modelo cognitivo más elaborado al respecto, el de Fairburn (2008),
considera la sobrevaloración de la figura y el peso la pieza clave en el mantenimiento de las
conductas alteradas, por lo que su tratamiento es esencial al atacar el núcleo del trastorno. Esto
hace necesario trabajar expresamente dicho factor en este momento del proceso terapéutico.
7.4.2. Objetivos de las sesiones
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir de los autorregistros,
centrando en esta ocasión la atención en la información cognitiva.
— Enseñar a la paciente el enfoque cognitivo y su papel en la explicación de la conducta
humana para que comprenda su utilidad en el caso.
— Ensayar en consulta diversas técnicas cognitivas para que la paciente aprenda a aplicarlas
correctamente.
— Analizar la necesidad de intervenir en algún aspecto relacionado con la imagen corporal y
aplicar las técnicas precisas.
— Proponer la realización de tareas cognitivas durante el período interconsultas.
7.4.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en estas sesiones se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— A criterio del terapeuta, y según las características de la paciente, se recomienda la elección
de una de las siguientes opciones:
• La aplicación del enfoque cognitivo de la terapia cognitivo-conductual de Fairburn
(2008) para los TCA. En el libro de Raich (2011) puede encontrarse una explicación
detallada de él.
• La aplicación de las ya clásicas terapia cognitiva de Beck o terapia racional emotiva de
Ellis.
• La aplicación de alguna técnica concreta incluida en las modalidades terapéuticas
previamente mencionadas, adaptadas al caso particular de la paciente, tales como la
parada de pensamiento, el diálogo socrático o los ensayos en la vida real, entre otras.
Se puede ampliar información sobre la aplicación de las técnicas concretas incluidas en las
terapias de Beck y Ellis en las obras de Labrador (2009), Gavino (2009)o Baile (2011), entre
otros.
En la tabla 7.5 se han incluido, a modo de ejemplo, algunas técnicas cognitivas
potencialmente aplicables a un caso de anorexia nerviosa.
TABLA 7.5
Técnicas cognitivas disponibles para el tratamiento de la anorexia nerviosa
Técnicas asociadas a la terapia
cognitiva de Beck
Técnicas asociadas a la terapia racional
emotiva de Ellis
Otras técnicas
cognitivas
— Observación cognitiva.
— Comprobación de la realidad.
— Técnica de la triple columna.
— Técnica de reatribución.
— Diseño de experimentos.
— Debates paciente-terapeuta: de tipo
socrático, didáctico, chistoso...
— Tablas de refutación de ideas irracionales.
— Ejercicios emotivos.
— Parada de
pensamiento.
— Intención paradójica.
— Entrenamiento en
autoinstrucciones.
— Resolución de
problemas.
— La importancia que suelen conceder a la imagen corporal las personas con TCA suele ser
muy grande, siendo además uno de los componentes principales de su autoestima. Para Bell
y Rushforth (2010) el tratamiento de los problemas de imagen corporal debe dirigirse a
lograr los siguientes objetivos:
• Reducir el grado de «inversión personal» en el aspecto físico (disminuir el peso que
posee la valoración de la imagen corporal en el autoconcepto).
• Atacar el limitante proceso de «atención selectiva», que lleva a la paciente a fijarse más
en los modelos estéticos imperantes y a realizar comparaciones permanentes entre
dichos modelos y el propio aspecto.
• Promover el pensamiento crítico y de deconstrucción de los mensajes sociales poco
saludables sobre la imagen corporal, como la glorificación de la delgadez y las dietas.
— Se reelaborarán los autorregistros empleados hasta el momento o se generarán otros nuevos
que permitan en esta ocasión recoger información sobre aspectos cognitivos relevantes al
caso concreto.
7.4.4. Acciones y actitudes terapéuticas
En estas sesiones el terapeuta deberá ser capaz de poner en evidencia los pensamientos que
están desempeñando un papel relevante en la aparición y mantenimiento de las conductas
alteradas. Para ello debe traer a colación la información obtenida hasta este momento en las
diferentes sesiones, así como la explorada expresamente a través de los autorregistros de
información cognitiva. Las alteraciones cognitivas podrá clasificarlas como posibles distorsiones
cognitivas, ideas irracionales, etc.
Dada la importancia que se le ha dado al estilo cognitivo alterado en la fundamentación de los
problemas asociados a la imagen corporal y, por ende, a los TCA, algunos autores como T. F.
Cash (citado en Raich, 2000) han sistematizado los errores cognitivos presentados más
comúnmente por los pacientes que los padecen, los cuales pueden servir de guía al terapeuta para
trabajar un caso concreto (véase la tabla 7.6).
TABLA 7.6
Errores cognitivos que presentan habitualmente sujetos con alteraciones en su imagen corporal (Baile y González,
2013; Raich, 2000)
— La bella o la bestia. Error de pensamiento dicotómico consistente en decantarse siempre por dos opciones extremas que
no tienen graduación: «o soy claramente bello y guapo, o si no seré muy feo y desagradable».
— El ideal irreal. Error de pensamiento fundamentado en tener referencias irreales con respecto a cómo debe ser uno, su
aspecto, sus competencias: «debo ser delgada como una modelo para poder ser atractiva».
— Comparación injusta. Alteración en la forma de pensar consistente en realizar comparaciones con otras personas que
poseen ciertas características envidiables, pero sólo con aquellas que confirman una comparación perjudicial para el que
las realiza. Por ejemplo, fijarse sólo en las personas más delgadas: «todas las chicas de mi clase son más delgadas que
yo».
— La lupa. Forma de pensar por la cual un individuo centra la atención en aspectos concretos de uno mismo, o de la
realidad, que sirven para confirmar ideas no adecuadas. Por ejemplo, fijarse sólo en una parte del cuerpo para hablar de
uno mismo: «fíjate en mis piernas tan feas y enormes, es que soy una persona gorda».
— La mente ciega. Alteración del pensamiento por la cual se minimiza o ignora cualquier información que no sirva para
confirmar posiciones previas y negativas, como, por ejemplo, obviar ciertas partes del cuerpo que son bonitas para
mantener la idea de que en conjunto se es fea: «no hay ni un solo aspecto de mi cuerpo que sea bonito».
— La fealdad radiante. Forma de pensar alterada por la cual se generaliza un aspecto corporal que se considera
desagradable para hacer una valoración global, o se estima que por algo no bello de uno mismo los demás ven un
conjunto desagradable: «mis caderas son muy anchas, es que soy muy fea».
— El juego de la culpa. Alteración del pensamiento que se caracteriza por achacar a cuestiones de apariencia problemas de
otra índole, aunque no tengan nada que ver con el aspecto: «mis amigos no me llaman porque estoy gorda».
— La mente que lee mal. Forma de pensar por la cual se cree leer o interpretar el pensamiento ajeno. Esto confirma que los
demás piensan mal de uno mismo por culpa de su imagen corporal: «todos creen que la ropa me sienta fatal por mi
gordura» o «esa persona ha sido agradable conmigo sólo porque le doy pena por estar gordo».
— La desgracia reveladora. Alteración del pensamiento consistente en realizar predicciones, normalmente negativas, a
partir de información inconsistente y relacionada con la propia imagen: «nunca tendré novio porque soy gorda» o «nadie
me va a contratar con este aspecto».
— La belleza limitadora. Forma de pensar por la cual se autoimponen limitaciones en relación con supuestos defectos en la
apariencia que alteran una vida saludable: «con este aspecto no voy a intentar tener pareja» o «no voy a ir a comprar
ropa hasta que pierda algún kilo».
— Sentirse fea. Error de pensamiento por el cual se transforma un sentimiento personal en una verdad absoluta, generando
con ello limitaciones: «yo me siento fea, es porque soy fea, que más da lo que piensen otros».
— Reflejo del mal humor. Forma de pensar consistente en trasladar los estados de malhumor y las preocupaciones debidas
a cualquier acontecimiento al propio cuerpo, ensañándose con él: «no me han cogido en este trabajo, eso se debe a mi
mal aspecto, es que estoy como una vaca...».
Desde el enfoque cognitivo se recomienda trabajar, por una parte, las alteraciones asociadas a
la imagen corporal (la sobrevaloración de la figura y el peso, por ejemplo)
3
 y, por otra, el estilo
cognitivo asociado directamente a conductas alteradas no estrictamente relacionadas con la
imagen corporal, como las siguientes:
— Pensamientos de autovaloración que no son meramente descriptivos de la apariencia sino
que recogen toda valoración personal y que se convierten en una fuente de tendencias de
conducta como: «soy gorda», «estoy gorda», «me siento gorda»... que promueven el ayuno
y la realización de actividad física en exceso.
— Pensamientos relativos a la justificación y mantenimiento del trastorno como, por ejemplo,
«si empiezo a comer algo, seguro que me descontrolo y no paro».
— Reglas autoimpuestas, como elaborar listas de alimentos prohibidos, creer que ciertas
formas de comer generan menos ingesta calórica, asociar a cada alimento una actividad
física compensatoria, etc.
Si el terapeuta desea ampliar información sobre cómo enfocar el tratamiento de los aspectos
relacionados con la imagen corporal, le puede ser útil alguno de los siguientes textos:
— Para conocer el papel de la imagen corporal en los TCA y diversas técnicas para su
evaluación e intervención, se recomienda el libro Imagen corporal. Conocer y valorar el
propio cuerpo, de Raich (2000).
— Para profundizar en un programa detallado de intervención sobre la imagen corporal
distorsionada, es interesante el libro Superar una imagen corporal distorsionada. Un
programa para personas con trastornos alimentarios, de Bell y Rushforth (2010).
— Para conocer un enfoque novedoso en el tratamiento de la imagen corporal distorsionada,
mediante técnicas «virtuales», puedeconsultarse el libro Imagen corporal en los trastornos
alimentarios. Evaluación y tratamiento mediante realidad virtual, de Perpiñá, Botella y
Baños (2000).
7.4.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de estas sesiones se sugieren, además de los materiales o recursos que un
caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Se pueden utilizar instrumentos diseñados específicamente para la detección de
distorsiones cognitivas o ideas irracionales, como el Test de Actitudes y Creencias (TAC;
Burgess, 1990), del que existe una adaptación en el libro de Lega, Caballo y Ellis (1998); o
el Cuestionario de Distorsiones Cognitivas (CBQ; Krantz y Hammen, 1979).
— Para la evaluación de posibles alteraciones relacionadas con la imagen corporal se pueden
utilizar diferentes técnicas, entre las que destacan las siguientes:
• Para la evaluación de la insatisfacción corporal, el instrumento previamente mencionado
Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper et al., 1987), adaptado a población española
por Raich et al. (1996); también pueden ser útiles algunas subescalas de cuestionarios
más complejos, como el ya mencionado Eating Disorder Inventory (EDI-3; Garner,
2010), en concreto, aquellas relativas a la imagen corporal.
• Para la evaluación de distorsiones perceptivas puede utilizarse algún test de figuras, por
ejemplo, el Test de Siluetas para Adolescentes (TSA; Maganto y Cruz, 2008), publicado
en España por la editorial TEA.
• Si se desea evaluar la importancia que la imagen corporal o la valoración del peso
poseen en relación con la autoestima de la paciente, existen diversos cuestionarios
específicos, como el Shape and Weight Based Self-Esteem Inventory (SAWBS; Geller,
Johnston y Madsen, 1997) o el Multidimensional Weight-Related Self-Evaluation
Inventory (MWRSEI; McFarlane, McCabe, Jarry, Olmsted y Polivy, 2001), ninguno de
los cuales desgraciadamente está adaptado para población española; por este motivo, se
ha incluido en la tabla 7.7 una traducción del segundo de ellos elaborada ad hoc, la cual
podría utilizarse como herramienta que oriente la evaluación de este aspecto.
TABLA 7.7
Traducción del Multidimensional Weight-Related Self-Evaluation Inventory (tomado de McFarlane et al., 2001)
Se solicita a los pacientes que indiquen su grado de acuerdo con relación a las siguientes cuestiones en una escala de «1»
(muy en desacuerdo) a «7» (muy de acuerdo).
1. Subirme a la báscula y ver que he ganado peso afecta negativamente a cómo me siento en general con respecto a mí
mismo.
2. Subirme a la báscula y ver que he ganado peso afecta negativamente a cómo me siento con respecto a mi aspecto /
apariencia.
3. Subirme a la báscula y ver que he ganado peso afecta negativamente a cómo me siento con respecto a mis relaciones con
otras personas.
4. Subirme a la báscula y ver que he ganado peso afecta negativamente a cómo me siento con respecto a mi rendimiento en
la escuela o en el trabajo.
5. Subirme a la báscula y ver que he perdido peso afecta negativamente a cómo me siento en general con respecto a mí
mismo.
6. Subirme a la báscula y ver que he perdido peso afecta negativamente a cómo me siento con respecto a mi aspecto /
apariencia.
7. Subirme a la báscula y ver que he perdido peso afecta negativamente a cómo me siento con respecto a mis relaciones
con otras personas.
8. Subirme a la báscula y ver que he perdido peso afecta negativamente a cómo me siento con respecto a mi rendimiento en
la escuela o en el trabajo.
• La evaluación de la distorsión relativa a la estimación del tamaño o forma del cuerpo
puede llevarse a cabo mediante técnicas básicas, como dibujar la figura del propio
cuerpo en una hoja de papel en la pared o en una pizarra y analizar posteriormente el
grado de distorsión existente comparándolo con el tamaño real.
• Autorregistros de información cognitiva relativa a la imagen corporal que recopilan,
entre otra, información acerca de los pensamientos referentes al aspecto de la paciente
que le vienen a la mente cuando está comiendo algo, o cuando por la mañana se mira al
espejo, o cuando debe comprar ropa, etc.
— Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
— Aquellos materiales que se requieran para la aplicación de alguna técnica cognitiva en
cuestión, como los siguientes:
• Una tabla con triple columna para analizar las distorsiones cognitivas de la paciente, o
una tabla de refutación de ideas irracionales. En las tablas 7.8 y 7.9 se recogen ejemplos
de ambas.
TABLA 7.8 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Tabla de triple columna para su aplicación en la terapia cognitiva en un caso de anorexia nerviosa
Situación asociada a la figura,
el peso o la comida
Pensamiento generado
en dicha situación
¿Qué distorsión cognitiva se está
cometiendo con dicho pensamiento?
TABLA 7.9 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Tabla de refutación para su aplicación en la terapia racional emotiva en un caso de anorexia nerviosa
Idea irracional
habitual
Argumentos que refutan dicha idea
irracional
Idea racional eficaz por la que se sustituye la
idea irracional
• Si se desea aplicar la técnica de autoinstrucciones para promover y/o regular la ingesta
alimentaria o la actividad física, se puede utilizar alguna lista con autoinstrucciones,
como la que se incluye a modo de ejemplo en la tabla 7.10. Ésta se redactará en la
consulta del psicólogo y se pactará con la paciente, la cual deberá leerla en voz alta (si
está sola) antes de realizar una comida, a mitad de ella y al final de la misma.
TABLA 7.10
Autoinstrucciones para promover la ingesta
— Comer cierta cantidad de alimentos es necesario para estar DELGADA, PERO SANA Y CON BUEN ASPECTO.
— Lo que ahora me corresponde comer es... (indicar la comida prevista, por ejemplo 100 gramos de arroz cocido, una
tortilla de un huevo y un yogur desnatado).
— Voy a hacer un esfuerzo tomando esta comida para lograr el objetivo de SEGUIR DELGADA, PERO SANA Y CON
BUEN ASPECTO; además, esto me permitirá... (añadir un beneficio diferente para cada día, por ejemplo, poder vestir
mejor, estudiar mejor, volver a clases de ballet...).
— Haciendo este esfuerzo voy a conseguir mi objetivo y voy a demostrarme a mí misma que puedo cambiar aquellos
aspectos de mi vida que no son adecuados.
NOTA: la hoja de autoinstrucciones debe ser pequeña, discreta y manejable, de tal forma que se pueda llevar encima y utilizarla
en cualquier contexto, ya sea en casa, en un restaurante, en el comedor escolar, etc.
• Un cuadro de decisión para aplicar la técnica de entrenamiento en resolución de
problemas como el que se indica en la tabla 7.11.
Tabla 7.11 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_7_8.pdf
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_7_9.pdf
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_7_11.pdf
Posible tabla de decisión que puede emplearse en el entrenamiento de la técnica de solución de problemas
VALORAR CADA SOLUCIÓN (de 0 a 10)
Facilidad de ejecución Coste de la solución Tiempo que requiere PuntuaciónTOTAL
Solución 1
Solución 2
Solución 3
...
NOTA: este cuadro se aplicará cuando surja un problema o conflicto que le está causando ansiedad y la paciente no sepa cómo
afrontar; por ejemplo, ante la inminente boda de su hermano y el correspondiente banquete al que deberá asistir obligatoriamente.
7.4.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles
soluciones
En estas sesiones puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, ante las cuales se
desplegará alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente no es capaz de aplicar una de las técnicas aprendidas en consulta en su vida cotidiana.
■ Posibles soluciones
a) Asegurarse de que la técnica se ha entendido correctamente en cuanto a su dinámica de
funcionamiento y de que la paciente ha asumido que puede serle útil, algo que también es
muy importante.
b) Realizar alguna de las siguientes estrategias para mejorar la generalización de la técnica:
— Ensayarla técnica en cuestión en consulta. Por ejemplo, si se va a emplear la técnica de
modelado para guiar a la paciente a ingerir un cierto alimento que ya no comía, el
propio terapeuta puede hacer de modelo.
— Si la técnica no es reproducible en consulta, se realizarán «ensayos encubiertos»,
recreando alguna situación de la vida de la paciente.
— Puede solicitarse la colaboración de un familiar para que ayude a la paciente a llevar a
cabo una determinada técnica en cierto contexto habitual compartido.
SITUACIÓN 2
La paciente centra su evaluación corporal en una supuesta grasa abdominal y con ello concluye que está muy gorda.
■ Posibles soluciones
a) Estamos ante un caso de distorsión cognitiva que coloquialmente denominamos «la lupa».
Ésta es la primera observación que debemos realizar a la paciente para que sea consciente
de que está cometiendo un error cognitivo.
b) El trabajo de dicha distorsión se puede abordar de diferentes maneras:
— Prueba de realidad. Comprobar que su grasa abdominal es mucho menor que la que
tienen las personas que son delgadas y están presentes en su entorno.
— Dialogo socrático. Rebatir que ella sea gorda porque una parte de su cuerpo no le guste.
— Desmontar la lupa. Medir varios pliegues cutáneos de diversas partes de su cuerpo y
comprobar que todas ellas están dentro de parámetros normales o, previsiblemente, por
debajo de lo que sería normal para su edad y sexo.
SITUACIÓN 3
Las puntuaciones en los cuestionarios actitudinales sobre imagen corporal empeoran tras una cierta recuperación de peso.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe conocer que es bastante previsible que, al adquirir la paciente cierto peso
y, por ende, cambiar su aspecto, aparezca una reacción inicial de rechazo a su nuevo cuerpo
y que, por tanto, no sólo debe estar preparado para dichas reacciones sino también preparar
a la paciente, advirtiéndoselo de antemano. También debe conocerse y transmitirse que,
pasada una fase inicial de empeoramiento, los niveles de satisfacción con la imagen
corporal suelen mejorar.
b) Si la reacción de la paciente es excesivamente negativa, convendría tomar las siguientes
medidas:
— Intentar que la paciente no realice valoraciones sobre su imagen corporal durante un
tiempo, pidiéndole que sólo las hagan terceros, quienes previsiblemente le dirán que está
más guapa.
— Tanto el terapeuta como terceras personas deberían insistir en que la paciente «sigue
siendo delgada» pero está más guapa.
— Por último, puede plantearse intensificar el trabajo cognitivo asociado a la
sobrevaloración de la figura corporal.
SITUACIÓN 4
La paciente indica que le resulta complicado tener que utilizar una hoja con autoinstrucciones a la hora de la comida o la cena,
sobre todo si hay otras personas delante.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe valorar si esta excusa es una falta de compromiso con la terapia, una
incomprensión de la técnica o si realmente la paciente lo plantea como un verdadero
problema. Si se trata de las primeras causas, conviene explicar de nuevo la técnica y su
utilidad.
b) Si el problema es técnico, referido al manejo de la hoja de autoinstrucciones, se pueden
buscar otras opciones, como hacer uso del teléfono móvil. Por ejemplo, se puede
fotografiar la hoja de instrucciones y leerla en la pantalla del teléfono como si se tratara de
una imagen, o se pueden grabar las instrucciones como un archivo sonoro y escucharlas en
el momento que corresponda, discretamente, mediante unos auriculares.
SITUACIÓN 5
La paciente hace tiempo que no se quiere ver desnuda porque dice odiar su cuerpo; por ejemplo, cuando se ducha lo hace casi
a oscuras y nunca se mira en un espejo con poca ropa.
■ Posibles soluciones
a) Considerar que la paciente ha desarrollado una fobia a su aspecto físico, especialmente a su
cuerpo. Si esto se confirma, conviene explicarle el concepto de fobia y que evitar
enfrentarse a la imagen de su cuerpo le reduce la ansiedad, lo que refuerza a su vez dicha
fobia.
b) Emplear técnicas de exposición. Se recomienda aplicar alguna de las técnicas de
exposición, como la desensibilización sistemática, por ejemplo, en relación con el hecho de
verse ante el espejo. Si la paciente es mujer y el terapeuta hombre, convendrá manejar esta
técnica con cierto tacto y valorar si trabajarla con algún familiar presente, teniendo en
cuenta que los estímulos iniciales pueden ser verse en el espejo con un jersey y pantalón
muy holgados y los estímulos finales observarse en el espejo en biquini o desnuda
(pudiendo ser en este caso recomendable que sólo se realice si la terapeuta es mujer, o
dejando este estímulo final para trabajarlo en casa).
SITUACIÓN 6
La paciente no termina de comprender por qué se dedica tanto esfuerzo a trabajar su imagen corporal.
■ Posibles soluciones
a) Explicar a la paciente de una forma gráfica el papel que tiene su valoración de la imagen
corporal y del peso en su autoestima, por ejemplo, mediante un gráfico circular como el
que se expone en la figura 7.1, que presenta una distribución típica de una chica con
anorexia nerviosa.
b) Pedir a la paciente que pregunte a sus familiares y/o amigos cómo son sus gráficos de
autoestima para así compararlos con el suyo y ser consciente de cómo su autoestima es
excesivamente dependiente de la valoración de su imagen y peso corporal.
c) Explicar a la paciente cómo parte de sus conductas alteradas están influidas por su endeble
autoestima y que, reduciendo el impacto de la imagen corporal en su autoestima, ésta
mejorará, como también lo harán sus conductas problemáticas de manera indirecta.
Figura 7.1. ¿Qué importancia tienen en mi autoconcepto y autoestima diferentes aspectos y factores de mi vida? Ejemplo de una
chica con anorexia nerviosa.
SITUACIÓN 7
La paciente dice continuamente que es o está gorda.
■ Posibles soluciones
a) Explicar que está cometiendo con ello algunas distorsiones cognitivas, como la de la
«fealdad radiante», dado que objetivamente no está gorda pero ella se ve y se siente así.
b) Analizar cómo un pensamiento de este tipo, sin fundamento, es capaz de generarle unas
emociones negativas e impulsarle a emitir conductas alteradas que la están destruyendo.
c) Utilizar técnicas cognitivas como las siguientes:
— Pruebas de realidad para comprobar que realmente no está gorda, por ejemplo
comparaciones de su IMC con el de personas delgadas pero sanas, de sus fotografías
con las de otras personas sanas...
— Diálogo socrático para rebatir el pensamiento distorsionado.
— Reevaluaciones del autoconcepto: ¿qué más cosas eres tú, además de tu aspecto?
SITUACIÓN 8
La paciente tiene numerosas reglas alimentarias, por ejemplo comer sólo alimentos cocinados a la plancha.
■ Posibles soluciones
a) Tratar la regla como una distorsión cognitiva y aplicar alguna de las técnicas mencionadas
para su eliminación.
b) Realizar un tratamiento específico para combatir las reglas en un TCA, como el que
propone Raich (2011) a través de las siguientes fases:
— Identificar la regla.
— Explorar qué consecuencias tendría para la paciente romper la regla.
— Trazar un plan para romper la regla y observar las consecuencias de romperla.
— Analizar las implicaciones de romper dicha regla.
— Planificar nuevas rupturas de reglas.
7.4.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
Entre la primera sesión dedicada a la reestructuración cognitiva y la segunda la paciente
deberá llevar a cabo las siguientes acciones:
— Se mantendrán los registros de hábitos y de autoobservación cognitiva.
— La paciente deberá aplicar las técnicas de reestructuración cognitiva aprendidas en consulta
en situaciones cotidianas.
— La paciente recogerá la información que le requiera el terapeuta para informar sobre cómo
se han aplicado las técnicas aprendidas.
7.5. SESIONES 18.ª A 19.ª: MODIFICACIÓN DE HÁBITOS VINCULADOS
A LA ACTIVIDAD FÍSICA
7.5.1. Introducción
Es muy habitual que las chicas que sufren anorexia nerviosa intenten incrementar el gasto
calórico realizando muchaactividad física, hasta el punto de que en algunos casos se detecta una
hiperactividad patológica (Baile y Garrido, 1999).
En esta sesión se evaluará específicamente si la actividad física que realiza la paciente
presenta niveles patológicos o no, y se plantearán algunas acciones para reducir la hiperactividad,
si se detecta que existe.
La actividad física que no conviene que realice la paciente es aquella que se lleva a cabo con
el exclusivo fin de hacer un gasto calórico, en ocasiones incluso de manera compulsiva, muchas
veces de forma oculta, la cual no proporciona ningún beneficio; por ejemplo, realizar ejercicio
físico en el baño inmediatamente después de comer, levantando repetidamente el cubo de la ropa
sucia. Si la paciente practica habitualmente algún deporte, sobre todo en grupo, habrá que cuidar
mucho qué orientación de control damos sobre dicha práctica, dado que el deporte en grupo tiene
un importante componente de gratificación social que conviene mantener.
Igual que se indicó para la modificación de hábitos de alimentación, las sesiones que aquí se
programen tienen como objetivo el inicio del cambio de hábitos de actividad física, si bien no se
espera que en unas pocas sesiones dichos hábitos se modifiquen totalmente, sino que únicamente
se inicie el proceso, asegurando los cambios a lo largo de toda la terapia. Igualmente es
importante destacar que si en la evaluación inicial se observa cierto comportamiento relacionado
con la actividad física que se considera muy alterado y/o interfiriente en la vida de la paciente,
quizá convenga tratarlo prematuramente y no esperar a alcanzar este momento de la
intervención.
7.5.2. Objetivos de las sesiones
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Promover que la paciente realice un ajuste en sus hábitos de actividad física haciéndole una
propuesta de reducción de la misma si procede.
— Enseñar y practicar alguna técnica del ámbito de la modificación de conducta que permita
fomentar el cambio de hábitos de actividad física.
— Proponer la aplicación de técnicas de evaluación y modificación de conducta referidas a los
hábitos de actividad física durante el período interconsultas.
7.5.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en estas sesiones se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Se explicará lo perjudicial de realizar excesiva actividad física cuando el organismo está
tan débil.
— Tal y como se ha explicado en la regulación de los hábitos de alimentación, se enseñarán
aquellas técnicas de modificación de conducta que han demostrado ser eficaces para
promover o eliminar comportamientos relacionados con la actividad física, como los ya
mencionados en el apartado 7.2.3 de este libro (técnicas de manejo de contingencias, de
control conductual, de modelado o de moldeado).
— Se mantendrán los autorregistros, tanto de ingesta de alimentos como de actividad física
realizada, o se generarán otros nuevos que incluyan alguna de las técnicas que se hubieran
aprendido en las últimas sesiones.
7.5.4. Acciones y actitudes terapéuticas
El terapeuta, a partir de la información disponible, deberá orientar la intervención en alguna
de las siguientes direcciones:
— Suprimir ciertas prácticas de actividad física que no son adecuadas: aquellas que se
realicen de forma descontrolada, con sentimiento de culpa, con riesgo para la salud por no
estar bien diseñadas, etc.
— Reducir la duración o intensidad de ciertas prácticas de actividad física que en sí mismas
no se consideren perjudiciales, como dar paseos, y, si es posible, realizarlas en compañía.
— Ajustar la cantidad e intensidad de la práctica deportiva, si es que se realiza alguna, de tal
forma que se mantengan sus indudables beneficios pero no se utilice como un elemento
más para la pérdida de peso.
— Asegurar que se disfruta de suficientes momentos de descanso, especialmente el relativo al
tiempo de sueño.
El terapeuta debe ser habilidoso a la hora de elegir las técnicas más adecuadas para lograr
cada uno de los objetivos enumerados, siendo las referidas al control de estímulos y al control de
contingencias las que a priori pueden mostrarse más útiles.
7.5.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de estas sesiones se sugieren, además de los materiales o recursos que un
caso concreto pudiera requerir, los siguientes:
a) Báscula y tallímetro.
b) Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
c) Cualquier material que se requiera para poder aplicar las técnicas de promoción o reducción
de las conductas elegidas, como un cuadro para administrar mensajes de refuerzo o castigo
(véase tabla 7.12).
Tabla 7.12 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Autorregistro de actividad física en un caso de anorexia nerviosa, junto con la aplicación de la técnica de refuerzo
y/o castigo asociada
Situación: hora, lugar, contexto Qué tipo de actividad física he ¿Es Mensaje
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_7_12.pdf
social... realizado adecuada?
Instrucciones: en la tercera columna se indicará si la actividad realizada se considera
adecuada o no, y por qué (en cuanto al momento, la cantidad, la intensidad, el tipo de actividad,
etc.); en la cuarta columna la paciente deberá elaborar un mensaje que presente un efecto de
refuerzo o castigo, en función de si la actividad era adecuada o no. Por ejemplo, si no era
adecuada, podría emplearse el siguiente mensaje: «por realizar esta actividad tan intensa no voy a
conseguir el objetivo de estar delgada pero sana, y mi relación con mis padres va a seguir
empeorando».
7.5.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles
soluciones
En estas sesiones puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente dice que a ella le gustaría practicar algún deporte y pide ayuda al terapeuta.
■ Posibles soluciones
a) Primero debe dilucidarse si la intención de la paciente con esta petición es añadir una
actividad física más a su vida, para incrementar así el gasto calórico. Si fuera esto lo que
persigue, habrá que persuadirla y decirle que hasta que se recupere no conviene que realice
ningún deporte.
b) Si la paciente tiene un IMC que no se considera muy bajo, y que le permite realizar una
actividad deportiva, y se observa que el objetivo es sano, se le puede recomendar que inicie
algún deporte de equipo de una forma muy suave para el que la delgadez no sea
imprescindible. La práctica deportiva en equipo tiene numerosos beneficios que pueden
ayudar en el proceso terapéutico, al contrario que la práctica de deportes individuales, la
cual se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer TCA.
c) El inicio de la práctica deportiva y su seguimiento deben ser controlados terapéuticamente
para que no se conviertan en un elemento más constitutivo de patología.
SITUACIÓN 2
Se plantea un programa de castigo del exceso de actividad física mediante mensajes que se indican en un autorregistro, pero se
observa que dichos mensajes no son efectivos, pues o bien se registran mucho tiempo después de la emisión de la conducta o
bien no son lo suficientemente negativos.
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación sobre la técnica de castigo. Es importante que en el autorregistro donde se
escriban los mensajes negativos se anoten éstos de manera contingente a la conducta a
eliminar. Por ejemplo, se puede pedir que dicho autorregistro sea cumplimentado durante la
actividad, de modo que la paciente tenga que abandonarla durante un minuto para escribir
en el autorregistro y, posteriormente, continuar realizando la actividad en cuestión.
b) También se puede incrementar elefecto de los estímulos aversivos utilizados como castigo.
Por ejemplo, se pueden imprimir imágenes impactantes de aquellos síntomas de anorexia
nerviosa que la paciente deteste, como mujeres con calvas en el cabello, uñas rotas, dientes
con caries..., y planear continuar realizando la actividad física mirando dichas imágenes.
Hay que tener cuidado con ciertas imágenes que a priori parecen aversivas, como una chica
extremadamente delgada, pero que a una chica con anorexia nerviosa le pueden parecer
bonitas e ideales.
SITUACIÓN 3
La paciente dice que está reduciendo la cantidad e intensidad de la actividad física pero el terapeuta tiene dudas al respecto.
■ Posibles soluciones
a) Insistir en la confianza mutua y la sinceridad tanto en la aplicación de las técnicas como en
la información que la paciente facilita, las cuales aseguran una terapia eficaz en la que ni
paciente, ni familia ni terapeuta pierdan el tiempo.
b) Plantear mecanismos de control más rigurosos que no sean los autorregistros, como los
siguientes:
— La actividad puede realizarse en presencia de un miembro de la familia, que es quien
confirmará la veracidad del autorregistro. Ello obligará a que la paciente pierda parte de
su intimidad y deje entreabierta la puerta de su dormitorio y del baño para que se pueda
saber que no hace ejercicio cuando está sola.
— La paciente puede grabar en vídeo la actividad, por ejemplo, con un smartphone, que
luego mostrará en terapia. Esto permite ver qué tipo de actividad se lleva a cabo y cómo
se realiza, si bien no asegura que en otros momentos también practique determinada
actividad que decide no registrar.
SITUACIÓN 4
La paciente dice sentirse muy activada, con mucha energía interna, y que por ello debe realizar una intensa actividad física.
■ Posibles soluciones
a) Si el IMC no es muy bajo, puede tener lugar una interacción morbosa entre inanición y
actividad física (Baile y Garrido, 1999) que hace que las pacientes tengan alta capacidad de
actividad física. En esos casos deberán reforzarse las técnicas de modificación de conducta
que se han puesto en marcha, tanto en número como en intensidad, para alcanzar una nueva
dinámica de mejora de la alimentación y reducción de la actividad física.
b) Si el IMC es muy bajo, las pacientes no suelen tener mucha activación psicofisiológica, por
lo cual debe sospecharse que la paciente puede estar mintiendo para justificar su actividad
física o que puede estar abusando de algún tipo de estimulante, como podría ser el café o
algún medicamento. Habrá que explorar estas posibilidades y trabajar en terapia su
reducción y/o eliminación.
c) Si se detecta que la paciente simplemente está realizando mucho ejercicio como forma de
controlar el gasto energético, se valorará esta conducta como una más que requiere
reducción. Primero se evaluará en qué contextos ocurre (estímulos elicitantes), cómo se
desarrolla y qué consecuencias tiene (reducción de la ansiedad, agotamiento físico que
facilita el comer menos, aislamiento...) para, posteriormente, aplicar la técnica de
intervención más adecuada: control estimular, castigo, refuerzo diferencial, etc.
SITUACIÓN 5
Los familiares indican que la paciente tiene algún comportamiento autolesivo, como, por ejemplo, arañarse en el abdomen,
realizarse pequeños cortes en los brazos, arrancarse el pelo...
■ Posibles soluciones
a) Analizar si dicho comportamiento ha estado siempre presente o si se trata de una reacción
ante la recuperación del peso. Si es consecuencia de la recuperación del peso, se evaluará
qué tipo de pensamientos están llevando a la paciente a autoimponerse castigos por comer
y trabajar el problema desde un punto de vista cognitivo. También se explorará
específicamente si se trata de alguna forma de castigo hacia los familiares por obligarle a
acudir a terapia.
b) Se tratará dicha conducta con el planteamiento habitual para eliminar comportamientos no
deseados: primero evaluando en qué contextos ocurre (estímulos elicitantes), por ejemplo,
tras pesarse, cómo se desarrolla (morfología de la autolesión) y qué consecuencias tiene
(atención de los demás, castigo hacia los familiares, reducción de ansiedad...).
Posteriormente, se aplicará la técnica de intervención más adecuada: control estimular,
castigo, refuerzo diferencial, etc.
SITUACIÓN 6
La paciente indica que la última semana, después de numerosas sesiones controlando la actividad física, se ha descontrolado y
ha realizado ejercicios de forma compulsiva.
■ Posibles soluciones
a) Estamos ante una típica recaída, por lo que procederá realizar una breve psicoeducación
acerca de dicho concepto, su carácter de normalidad y los aprendizajes que podemos
extraer de cada una de ellas.
b) Se integrará la recaída en el proceso terapéutico y se analizará por qué la paciente ha
realizado de nuevo tanto ejercicio físico: ¿se ha tratado de una reacción ante el comentario
de un familiar: «se te ve más gordita, estás mejorando», o al ver que cierto pantalón ya le
queda bien porque ha subido de IMC...? Con dicha información se trabajarán los aspectos
que no están consolidados con la técnica oportuna y se aprenderá a reaccionar
positivamente ante este tipo de comentarios en futuras ocasiones.
7.5.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
Entre las distintas sesiones dedicadas a la modificación de hábitos de actividad física la
paciente deberá llevar a cabo las siguientes acciones:
— Se mantendrán los registros de alimentación y actividad física, planteando que en ellos se
recoja especialmente información de carácter social, con objeto de preparar las futuras
sesiones de promoción de habilidades sociales.
— Se aplicarán las técnicas aprendidas en consulta en situaciones cotidianas.
— La paciente recogerá la información que le requiera el terapeuta para informar sobre cómo
se han aplicado las técnicas aprendidas.
De nuevo puede ser conveniente considerar el empleo de las nuevas tecnologías para registrar
la realización de ciertas conductas o la aplicación de determinadas técnicas.
7.6. SESIONES 20.ª A 22.ª: PROMOCIÓN DE HABILIDADES SOCIALES
Y ACTIVIDADES GRATIFICANTES
7.6.1. Introducción
Muchas pacientes con anorexia nerviosa han centrado su vida en su trastorno, el control de la
alimentación y la evitación de situaciones en las que pueden verse evaluadas, criticadas o piensen
que se verán obligadas a comer algo, lo que suele provocar cierto retraimiento social. Es habitual
encontrar pacientes que comunican situaciones de rechazo social porque padecen simplemente
anorexia nerviosa, por ejemplo, en el colegio o instituto; o porque ciertas personas u organismos
no desean sentirse cómplices de su trastorno y, por ejemplo, le prohíben asistir a cierta actividad
lúdica donde se realiza determinada actividad física.
También es común que las relaciones familiares hayan sufrido un fuerte deterioro en aquellos
casos en los que el trastorno se ha prolongado en el tiempo durante varios años, en parte por el
establecimiento de un estilo de comunicación agresivo y poco eficaz, que deberá ser revertido.
Buscar en el control alimentario o en la rigidez de pensamiento las únicas fuentes de
gratificación es algo común en pacientes con anorexia nerviosa, lo cual se convierte en un
sistema de refuerzo de las conductas alteradas que debe romperse, promoviendo otras actividades
gratificantes, lo que a su vez permitirá prevenir una posible sintomatología depresiva.
7.6.2. Objetivos de las sesiones
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Evaluar las habilidades sociales de la paciente y valorar si existen deficiencias en dicho
ámbito.
— Si el caso lo requiere, realizar un entrenamiento en habilidades sociales.
— Valorar si la paciente presenta un déficit de actividades gratificantes y, de ser así, promover
la realización de un mayor número de actividades que puedan ofrecer nuevas
gratificaciones.
7.6.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenirAdemás de las técnicas que el caso concreto requiriese, en estas sesiones se utilizarán
fundamentalmente las que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— A partir de la información obtenida hasta este momento procedente de la terapia
(cuestionarios, entrevistas, información de los autorregistros, desarrollo de las sesiones...) o
de la realización de pruebas específicas, se estimará la calidad de las habilidades sociales
de la paciente, tanto las generales para desenvolverse en su contexto social habitual como,
particularmente, las referentes a la relación con sus familiares.
— Para aquellas habilidades sociales ausentes o deficientes el terapeuta podrá plantear una
intervención de entrenamiento y/o mejora de las mismas; para ello puede basarse en alguno
de los numerosos programas de entrenamiento existentes al respecto en la literatura
científica por ejemplo el descrito en el manual de Caballo (2002).
— Se deben evaluar la cantidad y la calidad de las actividades gratificantes de la paciente,
realizando análisis de las que lleva a cabo en su tiempo de ocio, pidiéndole que elabore
listados de actividades que le parecen agradables, preguntando a sus familiares, etc. Si se
observa algún déficit en este ámbito, habrá que plantear su promoción, ya sea a través del
propio entrenamiento en habilidades sociales, ya sea a través de técnicas específicas de
modificación de conducta, como las estrategias de contingencias, el moldeado, el control
estimular o el modelado, entre otras.
— La paciente cumplimentará autorregistros de alimentación y de actividad física, además de
otros que incluyan la evaluación del desarrollo de alguna de las técnicas de modificación de
conducta entrenadas en las últimas sesiones.
7.6.4. Acciones y actitudes terapéuticas
El terapeuta debe ser especialmente habilidoso a la hora de entender cuál es el origen de la
ausencia de determinadas habilidades sociales, ya que muchas veces esconde la obsesión de la
paciente con la comida, pues todo se analiza bajo el mismo prisma, el «riesgo de tener que comer
o ser criticada por no hacerlo». Es habitual que la paciente se niegue a asistir a encuentros de
amigos o familiares, a cumpleaños, fiestas de graduación, etcétera, porque habrá comida y ello
representa bien una tentación, bien un momento de crítica a su ayuno; o, por el contrario, la
paciente puede programar actividades «supuestamente sociales y sanas» con el objetivo de
saltarse la hora de la comida o cena en casa y alegando que ya comerá o cenará en el otro lugar,
cuando no es cierto. Por todo ello, habrá que ayudar a la paciente a darse cuenta de cómo ha
caído en la trampa de hacer girar toda su vida en torno al control calórico, y que esto le está
haciendo perder unas relaciones sociales sanas imprescindibles para una vida plena.
El entrenamiento de habilidades sociales va a requerir por parte del terapeuta que muestre las
suyas, por ejemplo a la hora de explicar a determinados progenitores que éstos presentan un
estilo comunicativo agresivo con su hija y que deben cambiarlo ya que si esta información no se
expone con tacto puede generar un conflicto en terapia más que una solución. Asimismo, el
terapeuta va a tener que realizar numerosos ejercicios de role-playing, poner ejemplos
continuamente, reforzar conductas habilidosas socialmente, etc., lo que significa una especial
implicación en estas sesiones.
Con respecto a la promoción de actividades gratificantes, el terapeuta debe ser cuidadoso a la
hora de plantear el tema de una forma no muy insistente, pues la paciente puede vivirlo como un
problema adicional al no ser quizá consciente de tener este déficit. Dicha promoción puede
fundamentarse en dos objetivos:
— Plantear a la paciente que hay que realizar actividades gratificantes sin otro objetivo que
obtener el placer que conllevan, como una fuente de satisfacción a la que no conviene
renunciar.
— Explicar a la paciente que realizar ciertas actividades gratificantes puede hacer que se
reduzcan otras no tan positivas que forman parte del trastorno, lo que sería parte de un
entrenamiento diferencial; por ejemplo, salir a dar un paseo relajado con un familiar, en
lugar de la habitual actividad física en solitario en su habitación.
Algunas estrategias para averiguar qué actividades gratificantes deben promoverse pueden ser
las siguientes:
— Indagar qué actividades se realizaban en el pasado y se han ido abandonando. Puede
promoverse desde algo tan sencillo como volver a ir al cine hasta algo más complejo como
asistir a los ensayos musicales de la orquesta juvenil del conservatorio al que antes solía ir.
— Explorar qué actividades se ha deseado siempre realizar pero nunca se han llevado a cabo;
ahora es una excelente oportunidad para promoverlas y reforzarlas desde la terapia, por
ejemplo, inscribirse en un club de montaña y realizar excursiones los fines de semana.
— Si la paciente es poco comunicativa en este sentido, el terapeuta puede explorar la oferta de
actividades lúdicas o formativas que tienen lugar en el contexto social donde reside la
paciente, aquellas organizadas por el ayuntamiento, casas de juventud o cultura, centros de
enseñanza, clubes de ocio o deportivos, etc.
7.6.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
a) Báscula y tallímetro.
b) Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
c) Para la evaluación de las habilidades sociales, puede plantearse el empleo de cuestionarios
específicos, como la Escala de Habilidades Sociales (EHS; Gismero, 2000) o de alguno de
los listados de habilidades sociales, como el propuesto por Goldstein, Sprafking, Gershaw y
Klein (1980) o la Lista de Evaluación de Habilidades Sociales (LEHS; Uribe, Escalante,
Arévalo, Cortez y Velásquez, 2005).
d) Aquellos materiales que se requieran para la aplicación de las técnicas de promoción de las
habilidades sociales. Entre otros, se recomienda utilizar algún manual de entrenamiento en
habilidades sociales de los diversos existentes en la literatura, como el ya mencionado de
Caballo (2002).
A modo de ejemplo, en la tabla 7.13 se indica cómo se puede trabajar una habilidad social
concreta, en particular la comunicación asertiva entre los miembros de la familia.
Tabla 7.13
Ejemplo de cómo trabajar la comunicación asertiva entre miembros de la familia
Objetivo: promover la comunicación asertiva entre los miembros de la familia.
Fases:
1. Explicar el concepto de asertividad: se puede utilizar una definición básica como «la habilidad de mostrar las propias
opiniones, sentimientos, deseos, hacer valer derechos, etc., de tal forma que no se incomode, o se hiera lo menos posible,
a la otra persona».
2. Enumerar y reflexionar sobre algunos derechos que toda persona tiene, por ejemplo, estos diez:
— Derecho a comunicar o no comunicar ideas o sentimientos propios.
— Derecho a cometer errores.
— Derecho a querer ser el primero en algo.
— Derecho a pedir o no apoyo.
— Derecho a decir no.
— Derecho a cambiar de opinión.
— Derecho a criticar lo que no le gusta.
— Derecho a seguir o no los consejos de los demás.
— Derecho a tener opiniones propias.
— Derecho a atender o no las necesidades de los demás.
3. Realizar ensayos de comunicación asertiva: se solicita a dos miembros de la familia, por ejemplo, a la madre y a la
paciente, que inicien un tema de conversación sobre el que mantienen una controversia, orientándoles sobre cómo iniciar
las frases, utilizando algunas expresiones como:
«Yo siento que...».
«Me sentiría mejor si...».
«Te agradecería mucho que...».
«Reconozco que...».
«Entiendo que tú...».
«Respeto que tú...».
«Entiendo que sientas...».
«¿Qué opinas si...?».
«¿Cómo te sentirías si...?».
4. Analizar el efecto de la comunicación asertiva: pedir a los miembros que han participado en el ensayo que valorencómo se han sentido utilizando este estilo de comunicación, promoviendo su generalización.
5. Extender el efecto: proponer que este estilo de comunicación se emplee cotidianamente y que en futuras sesiones se
comenten las dificultades encontradas a la hora de ponerlo en marcha.
6. Exigir en la terapia este estilo de comunicación: a partir de este entrenamiento se exigirá utilizar las habilidades
adquiridas en el contexto terapéutico.
7.6.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en las sesiones y sus posibles
soluciones
En estas sesiones puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente aprende alguna de las habilidades sociales pero luego manifiesta que le resulta complicado aplicarla en su día a
día.
■ Posibles soluciones
a) Analizar si realmente es una falta de habilidad o si la paciente no dispone de oportunidades
de mostrarla, dado que prácticamente no tiene relaciones sociales. Si éste es el caso, habrá
que profundizar en la realización de actividades gratificantes.
b) Realizar ejercicios de role-playing para profundizar en la práctica de las habilidades
deficitarias en consulta, de modo que la paciente interactúe con el terapeuta o un familiar.
c) Puede valorarse que la paciente participe en alguna dinámica de grupo en estas sesiones de
adquisición de determinadas habilidades sociales.
SITUACIÓN 2
La paciente ha renunciado a muchas actividades sociales (salir con amigas, cumpleaños, fiestas...) para evitar tener que comer
algo en dichas situaciones o ser criticada por su ayuno.
■ Posibles soluciones
a) Analizar los últimos casos de renuncia y explorar los motivos. Hacer patente la posible
razón subyacente, evitar tener que comer o ser criticada por su ayuno, y concluir que su
vida social está mediatizada por la comida.
b) Valorar los beneficios de una vida social saludable, tanto en la actualidad como en el
futuro, y cómo el retraimiento social no es bueno y debe revertirse.
c) Programar estrategias de incorporación progresiva a situaciones sociales en que esté
presente la comida:
— Inicialmente, si la situación lo permite, la paciente asistirá con su propia comida
siguiendo el menú previsto según el plan de tratamiento; por ejemplo, en una excursión.
— Si la situación no permite llevarse la comida, la paciente deberá asistir y hacer un
cálculo aproximado de cuánta comida podrá ingerir según el menú programado y tomar
dicha cantidad de entre la disponible en el acto social, haciéndolo despacio y de forma
evidente para los demás.
— Nunca asumir que para que le dejen en paz puede comer «como los demás» y luego
compensarlo con alguna conducta inadecuada: vómitos, más ayuno, más actividad
física, laxantes..., dado que dicho comportamiento es tan inadecuado como el ayuno
inicial.
SITUACIÓN 3
El terapeuta duda de que la paciente esté realizando alguna de las actividades gratificantes programadas.
■ Posibles soluciones
a) Primero conviene recordar que la confianza y la comunicación de información veraz son
claves para la relación terapéutica y para que la terapia sea eficaz.
b) Pueden establecerse sistemas de control de las actividades gratificantes como los
siguientes:
— Que un tercero confirme que la paciente realizó dicha actividad firmando en el
autorregistro correspondiente.
— Que la paciente traiga algún comprobante de la actividad, por ejemplo, el tique de la
entrada de cierta exposición.
— Que la paciente se grabe en vídeo realizando la actividad mediante su smartphone o
cualquier otro dispositivo, para visualizarlo posteriormente en consulta.
SITUACIÓN 4
La paciente, que tiene ya 20 años, y hasta ahora no había mostrado deseo alguno de mantener una relación sexual/sentimental,
comenta que empieza a sentir cierto interés al respecto y eso la confunde.
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación sobre los efectos de la anorexia nerviosa en las emociones y sentimientos
afectivos. Recordar que la anorexia provoca un retraso del crecimiento y una ralentización
de los procesos hormonales típicos de la adolescencia, de modo que la recuperación de un
IMC normalizado puede ser lo que esté favoreciendo unos niveles adecuados de hormonas
con las consiguientes conductas y emociones asociadas.
b) Por otra parte, explicar a la paciente que se ha centrado durante mucho tiempo en el control
de su vida, focalizando la atención sólo en aquellos aspectos asociados a la comida o la
delgadez; ahora que ha flexibilizado su estilo cognitivo, es capaz de atender a otros
estímulos, tanto internos como externos.
c) Analizar qué habilidades sociales podrían ayudarle a establecer, de una forma segura y
agradable, contactos de carácter sentimental (cómo iniciar conversaciones, cómo mostrar
sentimientos, cómo hacer peticiones, cómo decir no, etc.) y entrenar aquellas que se
estimen más oportunas.
SITUACIÓN 5
La paciente ha entrado en un proceso de indefensión aprendida respecto a las relaciones con los demás.
■ Posibles soluciones
a) Psicoeducación sobre la importancia de la interacción social y de la realización de
actividades gratificantes para la recuperación de la anorexia nerviosa, así como para la
prevención de la depresión.
b) Explicar el concepto y mecanismo explicativo de la indefensión aprendida, así como cuál es
el mejor método para superarla, a saber, realizar actividades previsiblemente gratificantes
aunque no se tengan ganas para que el placer obtenido sirva de refuerzo de la propia
actividad.
SITUACIÓN 6
La paciente quiere terminar la terapia porque considera que ya ha alcanzado los objetivos principales, por ejemplo, el IMC
objetivo, si bien el terapeuta considera que hay otros objetivos que están aún por conseguir.
■ Posibles soluciones
a) Algunas pacientes con anorexia nerviosa saben que muchos terapeutas, e incluso su familia,
lo único que quieren es que alcancen cierto IMC y que cuando lo consiguen «les dejan en
paz». Si estamos ante uno de estos casos, interrumpir ahora la terapia será perjudicial, pues
es probable que la paciente vuelva a perder peso.
b) Conviene tener claro, y recalcarlo de vez en cuando, que el objetivo de la terapia es la
recuperación integral de la salud (no sólo del IMc) y que únicamente se podrá considerar
que el tratamiento ha sido un éxito si se han trabajado y alcanzado todos los objetivos
parciales.
c) Si la paciente es mayor de edad e insiste en dejar la terapia, se deberá respetar su decisión.
No obstante, se le intentará convencer para que se involucre en un plan de seguimiento más
exhaustivo que el que se plantearía ante una finalización menos brusca de la terapia.
7.6.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
Entre las diferentes sesiones de adquisición o modificación de habilidades sociales e
incremento del número de actividades placenteras, la paciente deberá llevar a cabo las siguientes
tareas:
— Mantener los registros de alimentación y actividad física.
— Aplicar las técnicas aprendidas en consulta para mejorar las habilidades sociales y
aumentar el número de actividades placenteras realizadas en situaciones cotidianas.
— Recoger la información que le requiera el terapeuta para que éste sepa cómo se han
aplicado dichas técnicas.
De nuevo, podrán emplearse las nuevas tecnologías para registrar y verificar la correcta
realización de ciertas conductas o la aplicación de determinadas técnicas. Las redes sociales
pueden constituir un contexto de gran utilidad en el aprendizaje o puesta en práctica de
determinadas habilidades sociales aprendidas en la presente sesión.
Dado que se está en las últimas sesiones del proceso terapéutico, se empezará a plantear al
paciente el distanciamiento temporal entre las sesiones para ir facilitando la terminación del
mismo. A partir de este momento se recomienda pasar de una sesión semanal a otra quincenal.
NOTAS
1 Se prefiere la palabra «menú» a la de «dieta», en el sentido de «conjunto de alimentos a comer durante un día».La palabra
«dieta» tiene connotaciones de restricción y temporalidad, que no son oportunas en un tratamiento de anorexia nerviosa.
2 En el texto se utiliza la expresión «calorías» dado que es la más habitual en población general, pero se entiende que se está
hablando de kilocalorías.
3 Para Fairbun (2008), el tratamiento de este elemento clave debería ser suficiente para ir provocando la caída de todo el armazón
cognitivo erróneo de la paciente.
8
SESIONES DE FINALIZACIÓN DEL
TRATAMIENTO
8.1. SESIÓN 23.ª: EDUCACIÓN EN PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
8.1.1. Introducción
Un objetivo crucial de todo tratamiento psicológico es, además de recuperar la salud
psicológica a lo largo del proceso terapéutico, conseguir que dicha recuperación se mantenga en
el tiempo una vez finalizada la terapia.
El mantenimiento de los logros y la prevención de las recaídas son un caballo de batalla en
todos los procesos de tratamiento psicológico, y en el caso de la anorexia nerviosa
especialmente, dada la fuerza con la que el trastorno se instaura en la vida de la paciente, pero
también, a veces, por un motivo más morboso: ciertas pacientes asumen que deben recuperar
peso y atender las indicaciones terapéuticas para que «las dejen en paz» y cuando se ven libres
de la terapia, como realmente no han asumido que desean recuperarse, vuelven a sus conductas
patológicas.
En el mantenimiento de los logros y la reducción del riesgo de recaída en la anorexia nerviosa
interviene la familia de una forma muy importante, dado que la supervisión futura de la paciente
y el estilo de interacción familiar serán claves para lograr dichos objetivos.
Habitualmente los enfoques de modificación de conducta suelen ser más efectivos en el
mantenimiento de los logros que otros enfoques terapéuticos, debido a que centran la labor de
recuperación en lo que hace el paciente y no tanto en lo que sabe o hace el terapeuta, generando
así la sensación de que ha sido el propio paciente quien ha superado el problema y reduciendo
una dependencia inadecuada. Además, en casos como la anorexia nerviosa este enfoque se
dedica a modificar estilos cognitivos y hábitos comportamentales con intención de que perduren
en el tiempo, no como simples indicaciones terapéuticas.
No obstante, aunque este enfoque tenga más garantías de éxito, no debe obviarse que la
probabilidad de recaídas es muy alta; por ello, puede ser conveniente programar alguna sesión
dedicada a su prevención.
8.1.2. Objetivos de la sesión
— Mantener las estrategias de evaluación de hábitos de alimentación y de actividad física
durante estas sesiones finales.
— Valorar si los indicadores antropométricos ya se están acercando a los niveles establecidos
como objetivo en las primeras sesiones de la terapia.
— Explicar a la paciente el posible riesgo de recaídas y lo que esto significa o implica.
— Enseñar a la paciente diversas estrategias para prevenir posibles recaídas.
— Valorar trabajar con la familia para prevenir las recaídas.
8.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Psicoeducación sobre los conceptos de mantenimiento de logros, recaída y la prevención
de esta última. Pueden utilizarse explicaciones en terapia y/o materiales didácticos; algunas
recomendaciones al respecto se señalan en el apartado de materiales prácticos de esta
sesión.
— Entrenamiento en detección y prevención de recaídas (véase la tabla 8.1), dirigido tanto a
la paciente como a la familia.
Tabla 8.1
Recomendaciones para la prevención de recaídas (adaptada de Baile, 2011)
— Elaborar un plan de «desenganche terapéutico», caracterizado por una reducción progresiva de la terapia, tanto en
intensidad como en frecuencia.
— Retirar progresivamente las acciones más artificiales de la intervención y sustituirlas por otras más normales y
cotidianas; por ejemplo, eliminar los reforzadores más especiales, buscando el mantenimiento de las conductas mediante
el empleo de otros naturales.
— Realizar sesiones de recordatorio y profundización de las estrategias aprendidas, aunque pertenezcan a fases previas ya
superadas.
— Concienciar sobre los aspectos positivos logrados con la nueva situación.
— Enseñar algunos recursos específicos para prevenir las recaídas, como la detección de situaciones de riesgo, el empleo
de estrategias básicas de afrontamiento de las mismas, la delimitación de referentes de apoyo y ayuda (personas,
asociaciones, familia...) o la definición de los puntos críticos que pueden requerir de nuevo la ayuda profesional.
— Se mantendrán los autorregistros de alimentación y de actividad física o se generarán otros
nuevos que incluyan alguna de las técnicas que se están aprendiendo; por ejemplo, si se le
va a proponer a la paciente que sea ella quien diseñe sus menús, se le pedirá que lo haga,
que los traiga a consulta y, si se consideran adecuados, que comience a ponerlos en práctica
bajo la supervisión de algún familiar.
8.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
El terapeuta debe empezar a «soltar amarras terapéuticas» y dejar que la paciente retome el
control de su vida; ello sólo será posible si se han alcanzado ciertos objetivos terapéuticos
básicos como los siguientes:
— La paciente ya tiene conciencia de enfermedad, ha decidido recuperarse y lleva un ritmo de
trabajo intenso y efectivo en la dirección adecuada.
— Se ha obtenido el IMC objetivo, que, en principio, no tendría que ser muy exigente pero sí
suficiente para reducir riesgos para la salud (por ejemplo, entre 18,5 y 19 a partir de los 16-
17 años); además, dicho IMC se ha mantenido más o menos estable durante varios meses.
— Los nuevos hábitos de alimentación y actividad física son compatibles con la normalidad y
ya están bajo control de la paciente.
— La familia tiene una conciencia del trastorno y del riesgo que aún supone y colabora
positivamente.
El terapeuta debe saber que un cierre en falso de la terapia, sin alcanzar los objetivos básicos,
dará lugar a una previsible recaída.
Es necesario manejar con cuidado los aspectos relativos al alta o «curación» de un TCA. Es
muy probable que parte de la sintomatología, como la preocupación por la imagen corporal y la
«singular» relación con la alimentación, se convierta en crónica, pero por debajo de umbrales
patológicos y permitiendo una vida sin importantes riesgos para la salud. Pretender una
normalización total en todas las variables implicadas es muy difícil y, además, provocaría una
prolongación de la terapia más allá de lo aconsejable.
8.1.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
a) Báscula y tallímetro.
b) Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
c) En la obra de Milan y Mitchell (1998) se puede profundizar en los principios básicos de la
generalización de los tratamientos psicológicos.
d) También pueden utilizarse listados de recomendaciones generales para la prevención de
recaídas, como el elaborado por Baile (2011). Este último se proporciona, a modo de
ejemplo, en la tabla 8.1 y puede emplearse para trabajar tanto con la paciente como con la
familia; en este segundo caso, para que sus miembros realicen una supervisión de la
paciente bajo criterios preventivos.
e) Asimismo, pueden emplearse guías «específicas» o pautas de promoción de aquellas
conductas que se ha demostrado que, una vez finalizada la terapia, son las más eficaces en
el mantenimiento de los logros en un caso de anorexia nerviosa, como las presentadas en la
tabla 8.2.
8.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para lascuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
Tabla 8.2
Recomendaciones para reducir el riesgo de recaída en un caso de anorexia nerviosa
— Pesarse sólo una vez a la semana y siempre con un familiar delante.
— Mantener el autorregistro de alimentación y actividad física durante al menos un año tras la finalización de la terapia.
— Mantener el IMC objetivo con fluctuaciones de 1,5 puntos arriba o 1 punto abajo; si se supera esta fluctuación, volver a
consulta.
— Mantener la supervisión de los menús por parte de un familiar durante al menos un año tras la finalización de la terapia.
— Comer en familia.
— Utilizar a un familiar o persona de confianza como espejo, es decir, que sea éste quien nos diga cómo nos ve, si delgada
o gorda.
— Mantener una vida social activa: perder de nuevo la interacción social o el abandono por parte de la paciente de cierta
actividad deberán considerarse indicadores de riesgo.
SITUACIÓN 1
La paciente se asusta cuando se le explica que deberá cuidarse durante años o de por vida para no recaer.
■ Posibles soluciones
a) Mostrar empatía. El terapeuta debe cuidar cómo trata esta información con la paciente,
dado que ella puede interpretar que, como nunca se recuperará, no merece la pena
intentarlo.
b) Esta información convendría no tratarla hasta el momento en que la paciente se haya
recuperado y muestre cierta estabilidad; si se comentara antes, podría ponerse en riesgo la
adhesión terapéutica.
c) Para reducir la ansiedad asociada a esta información se puede utilizar alguna de las
siguientes estrategias:
— Explicar claramente que la anorexia nerviosa puede superarse completamente, que el riesgo
existente es el de recaer en conductas perjudiciales concretas, no el de volver a presentar un
cuadro completo de anorexia nerviosa.
— Analizar cuáles son los rasgos de personalidad de la paciente que tardarán años en
flexibilizarse y que, por tanto, son los que pueden poner en riesgo su recuperación (por
ejemplo, el perfeccionismo, la autoestima poco diversificada, etc.) y explicar que el
autoconocimiento puede ayudar a evitarlo.
— Plantear a la paciente que disponemos de técnicas de prevención de recaídas que debe
aprender y que con ellas, y la posibilidad de volver a terapia puntualmente, puede
perfectamente vislumbrar un futuro sin anorexia nerviosa.
SITUACIÓN 2
La paciente se muestra ahora muy consciente de lo que ha supuesto padecer el trastorno durante tantos años y experimenta
temor a sufrir algún tipo de consecuencia irreversible, como esterilidad u osteoporosis temprana.
■ Posibles soluciones
a) Aprovechar dichos niveles de conciencia de enfermedad para asegurar los logros
alcanzados y afianzar las técnicas de prevención de recaídas.
b) Explicar que dichos riesgos pueden ser minimizables o reversibles, que podrán presentarse
o no dependiendo del estilo de vida que lleve la paciente a partir de este momento; una
alimentación sana y equilibrada, junto a la realización de ejercicio físico moderado,
actuarán como importantes protectores.
c) Plantear, si así lo desea la paciente, la realización de una revisión médica exhaustiva para
detectar posibles señales de deterioro precoz en algún sistema u aparato vital y de esa
forma intervenir preventivamente, por ejemplo, incrementando el consumo de calcio y
vitamina D, junto a baños de sol y ejercicio físico moderado para ir incrementando la masa
ósea.
SITUACIÓN 3
El terapeuta tiene dudas sobre si la paciente ha conseguido ciertos objetivos en falso, es decir, sin asumirlos, únicamente para
terminar la terapia lo antes posible.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debería ser capaz de darse cuenta de esta situación en las distintas sesiones de
terapia a través de la información, quizá indirecta y sutil, que pueda obtener tanto de las
conversaciones como de los comportamientos de la paciente. Por ejemplo, si ésta está
comiendo más y mejorando su IMC pero se niega a comer delante de nadie, estaríamos
ante un síntoma sospechoso.
b) Se puede programar un paréntesis en la terapia, es decir, plantear abrir un período de dos o
tres meses sin terapia, tras el cual, si el IMC se mantiene, se dará por finalizada totalmente,
aunque a la paciente se le dice que es un final terapéutico. Durante este período se necesita
un observador de confianza que controle la conducta de la paciente y su IMC y, en caso de
recaída, se reabre la terapia.
SITUACIÓN 4
La paciente, sorprendentemente, dice que en estas semanas está recayendo más fácilmente que al principio de la terapia.
■ Posibles soluciones
a) Es necesario diferenciar entre recaídas reales o informaciones sobre recaídas no reales cuyo
único objetivo es llamar la atención y evitar que la terapia finalice.
b) Si estamos ante recaídas reales, éstas deben ser analizadas e integrar dicho trabajo en las
sesiones finales mediante las técnicas oportunas. Es importante recordar que la información
que se obtiene de una recaída es muy útil para la prevención de otras futuras.
c) Si no estamos ante recaídas reales, hay que trabajar mediante psicoeducación la filosofía del
enfoque cognitivo-conductual y su carácter «temporal» en la intervención terapéutica.
d) Si los requerimientos de continuar con la terapia son repetitivos e infundados, se empleará
la técnica de extinción.
SITUACIÓN 5
La paciente vive la idea de una recaída como un gran fracaso y teme que si ésta tiene lugar implicaría una vuelta a la situación
inicial.
■ Posibles soluciones
a) Desdramatizar el concepto de recaída, explicar su previsibilidad y que puede ser vista como
un paso atrás para coger fuerza en el avance hacia adelante; utilizar el símil de que en la
vida no siempre se va en línea recta y hacia adelante, sino que muchas veces se zigzaguea,
se retrocede, etc. Ser consciente de que se está recayendo ya es un avance, pues se tiene
conciencia de qué es lo adecuado y qué es lo alterado.
b) Explicar que el conjunto de habilidades adquiridas debe ser mucho más fuerte que una
recaída, y que si están bien afianzadas aflorarán ante esta última.
c) Si la paciente ha avanzado suficientemente, se puede plantear una recaída programada. Por
ejemplo, que se salte el almuerzo y la merienda del día previo a la próxima consulta y
analice los pensamientos y emociones previos y posteriores a la conducta entonces
inadecuada, para utilizarlos así en la fase de prevención.
SITUACIÓN 6
La paciente se muestra muy agradecida con el terapeuta, verbalizando continuamente que él/ella le ha curado.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe saber discenir lo que son meras expresiones de agradecimiento de lo que
son manifestaciones de dependencia terapéutica. Si la paciente muestra dicha dependencia,
convendrá realizar acciones como las siguientes:
— Realizar ejercicios recordatorios de los esfuerzos realizados por la paciente para superar
su problema.
— Insistir en que ha sido ella la que ha salido de la situación y que son las habilidades
adquiridas las que la mantendrán en una posición saludable. El terapeuta ha sido un
mero guía que, tras aprender el camino, ya no es necesario.
— Aplicar la extinción a las verbalizaciones insistentes sobre la dependencia terapéutica.
b) Si es necesario, informar someramente acerca de cuál va a ser la estrategia de seguimiento
que se va a realizar con la paciente para que ésta perciba que va a mantener el contacto con
el terapeuta durante bastante tiempo y así evitar que aparezca tempranamente una ansiedad
por separación.
8.1.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
En la sesión en la que se prepara a la paciente para la finalización de la intervención se
recomienda llevar a cabo alguna de las siguientes tareas:
— Se mantendrán los autorregistros de alimentación y actividad física. Adicionalmente, se
valorará la inclusión de un registro de posibles recaídas, pensamientos negativos asociados
a la finalización de la terapia, etc., con objeto de analizarlos en la siguiente sesión.
— La paciente deberá aplicar lastécnicas aprendidas en consulta en situaciones cotidianas,
por ejemplo, retirando refuerzos «artificiales» y sustituyéndolos por otros naturales,
identificando estímulos «de riesgo» para aprender a neutralizarlos, etc.
— Si se considera oportuno, se llevará a cabo un ensayo de «recaída programada». Éste
permitirá recoger toda la información posible respecto a cómo se ha desarrollado dicha
recaída y así trabajar posibles pensamientos o sentimientos negativos asociados a ella en la
próxima consulta.
— La paciente recogerá la información que le requiera el terapeuta para comunicar de la
manera más precisa cómo ha aplicado las distintas técnicas.
En esta fase, y adelantándonos a los requerimientos de la etapa de seguimiento, habrá que
empezar a valorar más firmemente el uso de las nuevas tecnologías para el registro de la
realización de ciertas conductas o la aplicación de determinadas técnicas, si no se ha llevado a
cabo previamente en la etapa de promoción de la modificación de hábitos.
8.2. SESIÓN 24.ª: TERMINACIÓN DE LA TERAPIA
8.2.1. Introducción
Aunque por razones organizativas se indique una sesión concreta para la finalización de la
terapia, realmente es difícil establecer cuál sería, dado que el proceso de terminación en un caso
de anorexia nerviosa será progresivo y diferente en cada paciente. Lo que aquí consideramos una
sesión podría en algún caso convertirse en cinco sesiones de terminación de la terapia.
En esta sesión habrá que confirmar que se han alcanzado los objetivos terapéuticos y se
establecerán de una forma consensuada los mecanismos de seguimiento posterapia para asegurar
el mantenimiento de los logros y prevenir las recaídas.
8.2.2. Objetivos de la sesión
— Evaluar los últimos autorregistros que revisa el terapeuta, especialmente aquellos referidos
a posibles recaídas o a los medios asociados al fin de la terapia.
— Valorar si los indicadores antropométricos se han acercado a los valores establecidos como
objetivo en las primeras sesiones de la terapia.
— Decidir si se evaluarán ciertas variables que se encontraban alteradas al inicio de la terapia
y comprobar así si han regresado a niveles normales (valoración postratamiento). Los datos
sobre hábitos que se obtengan en este momento se interpretarán como resultados
posintervención y proporcionarán una medida del éxito o fracaso de la terapia cuando se
comparen con los obtenidos en la fase pretratamiento.
— Corroborar que la paciente ha comprendido correctamente el concepto de recaída y cómo
prevenirla.
— Planificar, si se estima conveniente, un sistema de seguimiento.
— Elaborar y entregar el informe psicológico final a la paciente y/o su familia.
8.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dichos datos, que servirán para
obtener las medidas postratamiento y el perfil con la evolución de la paciente, se apuntarán
en la gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Se pueden emplear los mismos cuestionarios de salud general y variables psicosociales
utilizados en las primeras sesiones y comparar así la evolución de los aspectos que se
estimó que estaban alterados entonces.
— Si se considera conveniente, se continuará el entrenamiento en la detección y prevención
de recaídas.
— Se le explicará a la paciente el sistema de seguimiento concreto que se va a emplear en su
caso.
8.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
La finalización de una terapia de anorexia nerviosa puede tener cierto componente traumático,
tanto para la paciente como para la familia o el propio terapeuta, dado que ha podido ser una
intervención que haya durado años y en la que la implicación de todas las partes haya sido muy
intensa, por lo que debe manejarse con cuidado.
Normalmente el terapeuta se enfrentará a dos tipos de pacientes, que requerirán dos actitudes
diferentes ante la finalización de la terapia. Por una parte, aquellas pacientes que están muy
satisfechas con los resultados obtenidos, han visto la terapia como una fase de su vida y esperan
con interés el «alta»; con estas pacientes la terminación de la terapia puede ser sencilla y sólo
habrá que asegurar los mecanismos de seguimiento. Por otra parte, están las pacientes más
dependientes, que, tras mucho tiempo en terapia, la consideran casi un estilo de vida, por lo que
temen que su finalización les aboque a la recaída; con ellas el proceso de finalización debe ser
más lento y cuidadoso, y el plan de seguimiento, más exhaustivo.
8.2.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
a) Báscula y tallímetro.
b) Gráfica de IMC y/o cuadro del estado corporal (véanse figura 5.1 y tabla 5.6).
c) Se pueden emplear los mismos tests o cuestionarios utilizados en las primeras sesiones,
como son el Eating Disorder Inventory (EDI-3; Garner, 2010), el Cuestionario de Salud
General-28 (GHQ-28; Goldberg y Hillier, 1979), el Body Shape Questionnaire (BSQ;
Cooper et al., 1987), etc.
d) De nuevo, puede ser necesaria la utilización de materiales que promuevan la prevención de
recaídas y el mantenimiento de los logros, como los ya reseñados en la sesión anterior:
literatura sobre la generalización y el mantenimiento de los logros, listados de
recomendaciones generales para la prevención de recaídas (véase la tabla 8.1) o para
promover aquellas conductas que se han mostrado más eficaces en el mantenimiento de los
logros (véase tabla 8.2).
8.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente solicita que la terapia se prolongue unas cuantas sesiones más.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe comentar la hoja de objetivos y técnicas diseñada inicialmente y ajustada
a lo largo del proceso terapéutico y preguntar a la paciente qué objetivo se ha quedado sin
trabajar y que, según ella, obligaría a prolongar la terapia.
b) Si lo que la paciente muestra es una dependencia de la terapia o del terapeuta, y la
prolongación de la terapia es sólo una forma de evitar la ansiedad por la separación, el
terapeuta deberá trabajar este extremo con alguna de estas estrategias:
— Realizar psicoeducación sobre el concepto, objetivo y formato de una terapia cognitivo-
conductual, en la que el paciente debe adquirir ciertas habilidades con el apoyo del
terapeuta que, fundamentalmente, le permitan ser autónomo.
— Realizar un desenganche terapéutico más cuidadoso, ampliando el tiempo entre sesiones
finales, así como optar por una modalidad de seguimiento más directa.
— Emplear la técnica de extinción ante comentarios no útiles, como que ha sido el
terapeuta quien le ha sacado de su problema o le ha curado.
SITUACIÓN 2
En esta sesión la paciente, sorprendentemente, ha bajado de peso, mientras hasta el momento la tendencia era a incrementarlo
o mantenerlo.
■ Posibles soluciones
a) Explorar si estamos ante una recaída real o si se trata de una estrategia de la paciente para
continuar con la terapia. También se estudiarán cuáles han sido los motivos para esta
reducción de peso (¿alteración de los hábitos alimentarios?, ¿más actividad física?, ¿se ha
utilizado alguna conducta purgativa?...).
b) Analizar cómo la paciente valora lo que ha ocurrido y cuál es para ella la solución. Acordar
las medidas oportunas y reprogramar el fin de la terapia hasta que el peso se normalice de
nuevo.
c) Si no es una recaída involuntaria, sino un intento de mantener la terapia, trabajar de nuevo
con psicoeducación el modelo psicoterapéutico cognitivo-conductual y promover la
independencia terapéutica.
SITUACIÓN 3
La paciente obtiene peores resultadosen alguno de los cuestionarios postratamiento que en los cumplimentados en la fase
pretratamiento en variables no estrechamente relacionadas con la anorexia nerviosa, como las relativas a cierta sintomatología
psicopatológica.
■ Posibles soluciones
a) Realizar una evaluación específica de dicha variable, ya sea mediante una entrevista
dirigida, que explore los criterios diagnósticos de un determinado trastorno, o a través de
cuestionarios autoinformados.
b) Valorar si este dato está asociado a un intento de la paciente por «seguir teniendo un
problema», en este caso, distinto de la anorexia nerviosa, y mantener así la terapia
artificialmente. Si ésta es la situación, no se llevará a cabo acción interventiva alguna ni se
realizará una nueva evaluación ni valoración hasta comenzar la fase de seguimiento.
c) Si se detectan niveles patológicos «reales» en la variable en cuestión, puede plantearse
realizar una extensión temporal de la terapia para trabajar específicamente el problema
detectado.
SITUACIÓN 4
La paciente muestra cierto miedo a no saber adaptarse a su nueva situación vital.
■ Posibles soluciones
a) Comprender su miedo. Es habitual que tras varios años padeciendo un trastorno,
refugiándose en su interior y encontrando ciertas gratificaciones en la anorexia nerviosa, la
paciente tenga miedo a la «normalidad». Debe saber convivir con una nueva imagen
corporal, con una nueva forma de ser que será valorada por los demás, con el despertar del
deseo sexual, con la búsqueda de nuevas fuentes de gratificación que no sean su
autocontrol alimentario y, además, compaginar todo ello con la prevención de recaídas.
b) Proponer a la paciente las siguientes soluciones:
— Trabajar las dificultades de adaptación a su nueva vida en las sesiones de seguimiento
que se van a programar.
— Recordar y profundizar en las habilidades sociales aprendidas para afrontar situaciones
conflictivas.
— Si alguno de los retos de la nueva vida se convierte en un problema grave que no sabe
afrontar, solicitar de nuevo apoyo psicológico profesional.
8.2.7. Tareas de finalización de la terapia
— Se instruirá a la paciente acerca de las acciones de seguimiento que se ha acordado que ésta
lleve a cabo: asistir a consulta cada cierto tiempo, enviar un e-mail informativo, atender las
llamadas telefónicas del terapeuta, etc.
— Se le recordará a la paciente qué hábitos debe continuar consolidando, así como las
estrategias interventivas y/o evaluativas que debe seguir realizando para conseguir
mantener con mayor probabilidad los logros obtenidos en una intervención de
normalización de peso.
— Por último, se establecerá aquella vía de comunicación con el terapeuta que para ambos
resulte más cómoda y útil.
TERCERA PARTE
SEGUIMIENTO DE UN CASO DE
ANOREXIA NERVIOSA
9
SESIONES DE SEGUIMIENTO
Tras la finalización de la terapia como tal, se abre un período de seguimiento, con el objetivo
de mantener un contacto terapéutico que facilite la perdurabilidad de los logros. Dicho contacto
no tiene la estructura sistemática de la terapia ni cuenta con un plan de técnicas específicas a
aplicar, sino que se adapta a la evolución de la paciente durante este período, y puede ir desde un
simple contacto informativo que confirme que la evolución es correcta hasta una intervención de
urgencia ante una situación de crisis, o, incluso, a tomar la decisión de retomar la terapia si la
recaída es importante.
9.1. FACILITANDO EL SEGUIMIENTO DURANTE LA TERAPIA
Durante toda la terapia podemos facilitar el seguimiento si tenemos presente, al menos, estas
consideraciones:
— La promoción de la autonomía de la paciente. El terapeuta debe diseñar la terapia y
promover el desarrollo de ésta de tal forma que la paciente considere que la recuperación se
debe a su esfuerzo y a la adquisición de ciertas habilidades, no a la simple intervención del
psicólogo. Si la paciente asume durante la terapia que ella es la responsable de su
recuperación, y que los logros alcanzados se deben a su trabajo, en el momento de la
separación del terapeuta se evitará el riesgo de dependencia terapéutica y se asumirá que se
podrán afrontar los retos futuros con las habilidades adquiridas, y no tanto con la
intervención de un tercero.
— Objetivos generales bien planteados. Si la terapia se ha diseñado y centrado en un objetivo
muy específico y limitado, como puede ser exclusivamente alcanzar cierto IMC, al
finalizarla el riesgo de recaída será mayor y requerirá un seguimiento más exhaustivo. Sin
embargo, si la terapia ha tenido un enfoque amplio, que ha contemplado factores
cognitivos, conductuales, sociales, familiares... para ser trabajados, es más probable que los
logros estén más asentados y que el seguimiento sea más superficial.
— Características del paciente. Conocer con detalle las singularidades del caso y adaptar
constantemente la terapia contribuyen a facilitar el seguimiento. Especialmente en las
últimas sesiones, se pueden ir trabajando aquellos aspectos singulares que van a facilitar el
desenganche y la posterior autonomía. Por ejemplo, no es lo mismo prever cómo será el
seguimiento en una paciente que vive sola sin que nadie pueda hacer de supervisor que el
de una paciente integrada en una familia estructurada; tampoco es igual una paciente con
rasgos muy dependientes que quien no los tiene. Conocer estos aspectos singulares e
integrarlos en la terapia facilitarán, posteriormente, el seguimiento.
9.2. ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Las acciones de seguimiento conviene que estén diseñadas durante las últimas sesiones de
terapia y que sean consensuadas con la paciente y/o su familia. Entre las diferentes modalidades
de seguimiento, recordamos las siguientes:
a) Terapia de seguimiento. Ésta se empleará cuando la paciente haya alcanzado el grueso de
los objetivos pero se considere que su consolidación no es muy fuerte y, por tanto, el riesgo
de recaída es alto, si bien se estima conveniente que la terapia como tal finalice (por su
excesiva duración, por ejemplo) y se promueva la autonomía.
Esta posterapia podría organizarse de la siguiente forma:
— Se siguen programando sesiones de terapia pero éstas se realizan con mucha menor
periodicidad de lo habitual, por ejemplo, una vez al mes o cada dos meses.
— En las sesiones de seguimiento se confirmará que el IMC se mantiene o mejora.
También se controlará que no aparezca un rebote peligroso hacia el sobrepeso, que
podría abocar a la paciente a otro tipo de TCA, como una bulimia nerviosa.
— Se analizarán posibles recaídas, situaciones de riesgo y amenazas a los logros
alcanzados, y se aplicarán las técnicas que se consideren oportunas, siendo habitual
hacer uso de la técnica de resolución de problemas.
b) Mantener el contacto. Una segunda opción de seguimiento es establecer un sistema de
contacto con el terapeuta pero sin organizar sesiones terapéuticas específicas. Podría
emplearse con una paciente que ha alcanzado los objetivos con bastante seguridad personal
y autonomía, y en la que se puede confiar a la hora de comunicar su situación. La
periodicidad y quién inicia el contacto (el terapeuta o la paciente) se decidirán al organizar
este sistema de seguimiento. Estos contactos también podrían ser realizados con alguno de
los familiares. Las vías de comunicación pueden ser varias: llamadas telefónicas, contacto
por e-mail, envío de mensajes de texto vía teléfono móvil, empleo de herramientas como el
chat o las videoconferencias, etc.
En dichos contactos se llevará a cabo, fundamentalmente, una recogida de información
que confirme que no existen problemas para mantener los logros, en cuyo caso se
proporcionará apoyo social a modo de refuerzo para continuar en la misma línea; si se
detectara algún problema, se propondría alguna medida, como realizar un seguimiento más
exhaustivo semejante al propuesto en el apartado a).
c) Seguimiento libre. Esta modalidad se referiría a la opción de no establecer ningún sistema
de seguimiento y que las posibles acciones (realizar un contacto telefónico, solicitar unasesión de terapia...) se dejen a iniciativa de la paciente y/o sus familiares. Es una opción
que en anorexia nerviosa no sería muy recomendable pero que en algún caso podría
encajar.
9.3. SITUACIONES Y RETOS QUE SE PUEDEN PLANTEAR DURANTE
EL PERÍODO DE SEGUIMIENTO Y SUS POSIBLES SOLUCIONES
SITUACIÓN 1
La paciente en las primeras sesiones de seguimiento muestra una reducción en su IMC pero, según ella, no ha cambiado los
hábitos de alimentación que le habían permitido recuperarse.
■ Posibles soluciones
a) Es preciso confirmar que la paciente está manteniendo los hábitos de alimentación,
analizando los registros y los menús, que durante un tiempo deben seguir estando
organizados y supervisados, y comprobando que no ha habido algún malentendido con
respecto a que la terminación de la terapia significaba la finalización en la supervisión de
menús.
b) Si realmente los hábitos alimentarios, en cuanto a cantidad y calidad de alimentos, son
adecuados, habría que explorar si la paciente ha iniciado alguna nueva estrategia de gasto
calórico (incremento de la actividad física, por ejemplo) o conducta purgativa (vómitos o
uso de laxantes, por ejemplo), que durante la terapia no estaban presentes y, por tanto, no
fueron trabajadas como objetivos terapéuticos pero que ahora se deberá estimar que sí lo
sean.
c) Incrementar los controles de supervisión por un familiar o, si no es posible contar con dicha
persona, aumentar la periodicidad de las sesiones de seguimiento con el terapeuta.
SITUACIÓN 2
La paciente se traslada a otra ciudad y es difícil que asista a consulta a las sesiones de seguimiento.
■ Posibles soluciones
a) Establecer una diferencia entre pacientes que podrían llevar un seguimiento mediante un
sistema de contacto telefónico básico de aquellas que requerirían una supervisión más
exhaustiva.
b) Con las pacientes del segundo grupo, se podrían establecer medidas como las siguientes:
— Mantener un contacto telefónico con la paciente y, por otra parte, con un supervisor,
como un familiar, que pudiera confirmar el mantenimiento de los logros, por ejemplo
mediante medidas del IMC.
— Plantear derivar el seguimiento a otro profesional de la ciudad a la que se ha trasladado
la paciente.
— Plantear sesiones de seguimiento vía teleconferencia durante las cuales paciente y
terapeuta se vean mediante cámara web y éste pueda incluso observar el estado corporal
de la paciente.
9.4. A MODO DE CIERRE
Las chicas con anorexia nerviosa se ven atrapadas en un trastorno especialmente morboso, al
que a veces arrastran a su familia e incluso a terapeutas poco duchos en esta materia.
Estratagemas diversas, mentiras, negaciones a colaborar, recaídas, lentitud en la recuperación,
etc., son habituales en una terapia de anorexia nerviosa, pero el terapeuta no debe olvidar nunca
que son parte del trastorno y que también son objetivos terapéuticos a trabajar, y no por ello
desanimarse.
El tratamiento de la anorexia nerviosa es complicado y el pronóstico es poco alentador dado
que aproximadamente el 20-30 por 100 de los pacientes tratados presentan remisión parcial y el
10-20 por 100 cronifican el trastorno, frente al otro 50-70 por 100 que presentan remisión
completa (MSC, 2009).
Lo que sí conviene remarcar es que pocos pacientes que se recuperan de un trastorno son tan
agradecidos con el terapeuta como una chica con anorexia nerviosa a la que se ha ayudado a
librarse de unas pesadas cadenas, las de renunciar a comer, a vivir, en un mundo de abundancia.
Ojalá este libro ayude a los terapeutas a esta complicada tarea.
10
ANEXOS
ANEXO I
Percentiles de IMC en chicos de 2 a 18 años
Percentiles de IMC en chicas de 2 a 18 años
ANEXO II
Algoritmo de decisión para la intervención ante sospecha de TCA (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Fuente: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica
sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías
de Práctica Clínica en el SNS: AATRM N.º 2006/05-01. Disponible en:
[http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/index.html].
Leyenda. TCA: trastorno de conducta alimentaria. AP: atención primaria. CSM: centro de salud mental. HdD: hospital de día.
Algoritmo de decisión para la intervención en anorexia nerviosa (DESCARGAR O IMPRIMIR)
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/anexo_II_1.pdf
http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/index.html
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/anexo_II_2.pdf
Fuente: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica
sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías
de Práctica Clínica en el SNS: AATRM N.º 2006/05-01. Disponible en:
[http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/index.html].
Leyenda. AN: anorexia nerviosa. TCC: terapia cognitivo-conductual. AA: autoayuda. AAG: autoayuda guiada. TFS: terapia
familiar sistémica. TIP: terapia interpersonal. TPD: terapia psicodinámica. TC: terapia conductual. CSMA: centro de salud
mental para adultos. CSMIF: centro de salud mental infanto-juvenil. HdD: hospital de día.
http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/index.html
ANEXO III
EJEMPLOS DE MENÚS (1.500-1.750-2.000 calorías) (Fuente: OSTEBA, 2012)
DIETA DE 1.500 CALORÍAS
Aceite total / día: 40 gramos (4 cucharadas soperas)
Desayuno 1 taza de leche o 2 yogures / 20 g de pan o 15 g de cereales / 1 fruta mediana
Media
mañana Media taza de leche o 1 yogur o 20 g de queso, jamón, atún... / 1 fruta mediana
Comida 1 plato de verdura o ensalada / Escoger: pasta, arroz, patata, guisante, legumbre (2 cucharones sin pan | 1cucharón + 40 g de pan | Sin cucharón + 80 g de pan | 100 g de carne o 150 g de pescado) / 1 fruta grande
Merienda 1 taza de leche o 2 yogures / 20 g de pan o 15 g de cereales o tostadas / 1 fruta mediana
Cena Igual que en la comida. Variar los menús
Antes de
dormir Media taza de leche o 1 yogur
DIETA DE 1.750 CALORÍASAceite total / día: 50 gramos (5 cucharadas soperas)
Desayuno 1 taza de leche o 2 yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales / 1 fruta pequeña
Media
mañana Media taza de leche o 1 yogur o 20 g de queso, jamón, atún... / 40 g de pan o 30 g de cereales o tostadas
Comida 1 plato de verdura o ensalada / Escoger: pasta, arroz, patata, guisante, legumbre (2 cucharones sin pan | 1cucharón + 40 g de pan | Sin cucharón + 80 g de pan | 100 g de carne o 150 g de pescado) / 1 fruta mediana
Merienda 1 taza de leche o 2 yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales o tostadas / 1 fruta pequeña
Cena Igual que en la comida. Variar los menús
Antes de
dormir Media taza de leche o 2 yogures
DIETA DE 2.000 CALORÍASAceite total / día: 60 gramos (6 cucharadas soperas)
Desayuno 1 taza de leche o 2 yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales / 1 fruta pequeña
Media
mañana Media taza de leche o 1 yogur o 20 g de queso, jamón, atún... / 60 g de pan o 45 g de cereales o tostadas
Comida
1 plato de verdura o ensalada / Escoger: pasta, arroz, patata, guisante, legumbre (3 cucharones sin pan | 2
cucharones + + 40 g de pan | 1 cucharón + 80 g de pan | Sin cucharón + 80 g de pan | 100 g de carne o 150 g de
pescado) / 1 fruta mediana
Merienda 1 taza de leche o 2 yogures / 40 g de pan o 30 g de cereales o tostadas / 1 fruta pequeña
Cena Igual que en la comida. Variar los menús
Antes de
dormir Media taza de leche o 2 yogures
ANEXO IV
Ejemplo de instrucciones sobre el comportamiento alimentario en el tratamiento de la anorexia nerviosa
1. Comer al día lo establecido en el menú del día por el nutricionista o terapeuta, no menos, pero tampoco más comida.2. Establecer un plan temporal durante el día para comer; lo más recomendable son cinco comidas: desayuno, almuerzo,
comida, merienda y cena.
3. No dejar pasar más de cuatro horas sin ingerir nada.
4. Cada comida se hará:
— En el mismo lugar.
— Sentada.
— En un ambiente relajado.
— Si es posible, con un acompañante que no genere conflicto por el tema de alimentación.
— Dejando cualquier conversación conflictiva para otro momento.
— Utilizando hojas de autoinstrucciones, si fuera preciso.
— Teniendo un tiempo límite para cada comida.
5. Dedicar un tiempo tras cada comida a relajarse y distraerse.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5.ª ed.). Arlington: Autor.
Apostolides, M. (1999). Vencer la anorexia y la bulimia. Barcelona: Urano.
Baile, J. I. (2004). Imagen corporal, perspectiva psicológica. México: ACD.
Baile, J. I. (2011). Intervención y tratamiento psicológico. Madrid: CEF-UDIMA.
Baile, J. I. y Garrido, E. (1999). Hiperactividad en anorexia nerviosa. Revisión. Revista Huarte
de San Juan, 4-5, 149-159.
Baile, J. I. y González, M. J. (2010). Trastornos de la conducta alimentaria antes del siglo XX.
Psicología Iberoamericana, 18, 19-26.
Baile, J. I. y González, M. J. (2013). Intervención psicológica en obesidad. Madrid: Pirámide.
Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Manual for the Beck Depression Inventory-II.
San Antonio, TX: Psychological Corporation.
Bell, L. y Rushforth, J. (2010). Superar una imagen corporal distorsionada. Un programa para
personas con trastornos alimentarios. Madrid: Alianza Editorial.
Brown, T. A. y Keel, P. (2012). Current and emerging directions in the treatment of eating
disorders. Substance Abuse: Research and Treatment, 6, 33-61.
Burgess, P. H. (1990). Toward resolution of conceptual issues in the assessment of belief
systems in rational-emotive therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International
Quarterly, 4, 171-184.
Caballo, V. (2002). Manual de evaluación y entrenamiento de las habilidades sociales. Madrid:
Siglo XXI.
Castro, J., Toro, J., Salamero, M. y Guimera, E. (1991). The eating attitudes test: Validation of
the Spanish version. Evaluación Psicológica, 7, 175-190.
Cooper, P. J., Taylor, M. J., Cooper, Z. y Fairburn, Ch. G. (1987). The development and
validation of the Body Shape Questionnaire. International Journal of Eating Disorders, 6,
485-494.
Derogatis, L. (1994). SCL-90-R. Symptom Checklist-90-R. Administration, scoring and
procedures manual. Minneapolis: National Computer System.
Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Nueva York: Guilford
Press.
García-Camba, E. (2001). Complicaciones médicas en los trastornos de la conducta alimentaria.
En E. Gacía-Camba (coor.), Avances en trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa, obesidad (pp. 125-139). Barcelona: Masson.
Garner, D. M. (2010). Inventario de trastornos de la conducta alimentaria 3. Madrid: Tea
Ediciones.
Garner, D. M. y Garfinkel, P. E. (1979). The eating attitudes test: an index of the symptoms of
anorexia nervosa. Psychological Medicine, 9, 273-279.
Garner, D. M., Olmsted, M. P. y Polivy, J. (1983). Development and validation of a
multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. International
Journal of Eating Disorders, 2, 15-34.
Gavino, A. (coord.). (2009). Guía de técnicas de terapia de conducta. Madrid: Pirámide.
Geller, J., Johnston, C. y Madsen, K. (1997). The role of shape and weight in self concept: The
shape and weight based self-esteem inventory. Cognitive Therapy and Research, 21, 5-24.
Gismero, E. (2000). Escala de Habilidades Sociales-EHS. Manual. Madrid: TEA Ediciones.
Goldberg, D. P. y Hillier, V. F. (1979). A scaled version of the General Health Questionnaire.
Psychological Medicine, 9, 139-145.
Goldstein, A., Sprafking, R., Gershaw, N. y Klein, P. (1980). Habilidades sociales y autocontrol
en la adolescencia: un programa de enseñanza. Barcelona: Martínez Roca.
Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C., Fleischmann, R. L., Hill, C. L. et
al. (1989). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and
reliability. Archives of General Psychiatry, 46, 1006-1011.
Haynes, S. N., Godoy, A. y Gavino, A. (2011). Cómo elegir el mejor tratamiento psicológico.
Madrid: Pirámide.
Jáuregui-Lobera, I. y Bolaños-Ríos, P. (2012). Revisión del tratamiento dietético-nutricional de
la anorexia nerviosa. Revista Médica de Chile, 140, 98-107.
Krantz, S. y Hammen, C. (1979). Assessment of cognitive bias in depression. Journal of
Abnormal Psychology, 88, 611-619.
Kutlesic, V., Williamson, D. A., Gleaves, D. H., Barbin, J. M. y Murphy-Eberenz, K. P. (1998).
The review for the diagnosis of eating disorders-IV: Aplication to DSM-IV diagnostic
criteria. Psychological Assessment, 10, 41-48.
Labrador, F. J. (coord.) (2009). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Pirámide.
Lega, L. I., Caballo, V. E. y Ellis, A. (1998). Teoría y práctica de la terapia racional emotivo-
conductual. Madrid: Siglo XXI.
Lobo, A., Pérez-Echeverría, M. J. y Artal, J. (1986). Validity of the scaled version of the General
Health Questionnaire (GHQ-28) in a Spanish population. Psychological Medicine, 16, 135-
140.
Lock, J. y Le Grange, D. (2005). Help your teenager beat an eating disorder. Nueva York: The
Guilford Press.
Maganto, C. y Cruz, S. (2008). Test de Siluetas para Adolescentes-TSA. Madrid: Tea Ediciones.
Martínez-Fornés, S. (2006). La obsesión por adelgazar. Anorexia y bulimia. Madrid: Espasa.
McConnaughy, E. A., DiClemente, C. C., Prochaska, J. O. y Velicer, W. F. (1989). Stages of
change in psychotherapy: A follow-up report. Psychotherapy: Theory, Research, Practice,
Training, 26, 494-503.
McFarlane, T., McCabe, R. E., Jarry, J., Olmsted, M. P. y Polivy, J. (2001). Weight-related and
shape-related self-evaluation in eating-disordered and non-eating-disordered women.
International Journal of Eating Disorders, 29, 328-335.
Milan, M. A. y Mitchell, Z. P. (1998). La generalización y el mantenimiento de los efectos del
tratamiento. En V. Caballo (coor.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta
(pp. 121-143). Madrid: Siglo XXI.
Ministerio de Sanidad y Consumo, Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre
Trastornos de la Conducta Alimentaria (2009). Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de
la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad y Consumo y Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
de Cataluña.
Organización Mundial de la Salud (1992). Clasificación Internacional de Enfermedades (10.ª
ed.). Ginebra: Autor.
OSTEBA-Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (2012). Guía de
Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus tipo 1. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Guías de Práctica Clínica en el SNS:
OSTEBA n.º 2009/10.
Perpiñá, C., Botella, C. y Baños, R. M. (2000). Imagen corporal en los trastornos alimentarios.
Evaluación y tratamiento mediante realidad virtual. Valencia: Promolibro.
Peterson, C. B. (2005). Conducting the diagnostic interview. En J. E. Mitchell y C. B. Peterson
(eds.), Assessment of eating disorders (pp. 32-58). Nueva York: The Guilford Press.
Raich, R. M. (2000). Imagen corporal. Conocer y valorar el propio cuerpo. Madrid: Pirámide.
Raich, R. M. (2011). Anorexia, bulimia y otros trastornos alimentarios. Madrid: Pirámide.
Raich, R. M., Mora, M., Soler, A., Ávila, C., Clos, I. y Zapater, L. (1996). Adaptación de un
instrumento de evaluación de la insatisfacción corporal. Clínica y Salud, 7, 51-56.
Russolillo, G., Astiasarán, I. y Martínez, A. (2003). Intervención dietética en la obesidad.
Pamplona: Eunsa.
Sal y Rosas, H. J., Vega-Dienstmaier, J., Mazzotti, G., Vidal, H., Guimas, B., Adrianzén et al.
(2002). Validación de una versión en españolde la Escala Yale-Brown para el trastorno
obsesivo-compulsivo. Actas Españolas de Psiquiatría, 30, 30-35.
Saldaña, C. (2010). Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos del comportamiento
alimentario. En M. Pérez, J. R. Fernández, C. Fernández e I. Amigo (coord.), Guía de
tratamientos psicológicos eficaces, I. Adultos (pp. 141-160). Madrid: Pirámide.
Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R., Vagg, P. R. y Jacobs, G. A. (1983). Manual for
the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
TEA (2013). EDI-3, Inventario de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Recuperado el 6-08-
2013 de: http://web.teaediciones.com/EDI-3--INVENTARIO-DE-TRASTORNOS-DE-LA-
CONDUCTA-ALIMENTARIA.aspx.
Toro, J. (1996). El cuerpo como delito. Madrid: Ariel.
Touyz, S., Le Grange, H., Lacey, P., Hay, R., Smith, S., Maguire, B. et al. (2013). Treating
severe and enduring anorexia nervosa: a randomized controlled trial. Psychological Medicine,
3, 1-11.
Treasure, J., Smith, G. y Crane, A. (2011). Los trastornos de la alimentación, guía práctica para
cuidar a un ser querido. Bilbao: Desclée de Brouwer.
Uribe, R., Escalante, M., Arévalo, M., Cortez, E. y Velásquez, E. (2005). Manual de habilidades
sociales en adolescentes escolares. Lima: Ministerio de Salud.
Edición en formato digital: 2014
© José I. Baile Ayensa y María J. González Calderón, 2014
© De esta edición: Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), 2014
Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15
28027 Madrid
piramide@anaya.es
ISBN ebook: 978-84-368-3155-9
Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su
tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier
forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares
del Copyright.
Conversión a formato digital: calmagráfica
Los enlaces web incluidos en esta obra se encuentran activos en el momento de su publicación.
www.edicionespiramide.es
mailto:piramide%40anaya.es?subject=
http://www.edicionespiramide.es
	1. Introducción
	PRIMERA PARTE. Definición, evaluación y tratamientos de la anorexia nerviosa
	2. Definición y evaluación de la anorexia nerviosa
	2.1. Definición de la anorexia nerviosa
	2.2. Manifestaciones biomédicas y psicológicas de la anorexia nerviosa
	2.3. Evaluación y diagnóstico de la anorexia nerviosa
	3. Tratamientos eficaces para intervenir en anorexia nerviosa
	4. Plan de intervención general en un caso tipo de anorexia nerviosa
	4.1. Plan de intervención psicológica
	4.2. La necesidad de un equipo multidisciplinar
	4.3. Cómo afrontar los casos graves
	SEGUNDA PARTE. Relación de sesiones en el proceso de intervención psicológica en anorexia nerviosa
	5. Sesiones de evaluación pretratamiento
	5.1. Sesión 1.ª: concretando el motivo de consulta
	5.2. Sesión 2.ª: continuación de la evaluación y establecimiento del perfil de trastorno del comportamiento alimentario
	5.3. Sesión 3.ª: continuación de la evaluación y descarte de alteraciones comórbidas
	6. Sesiones para comunicar el análisis funcional y establecer los objetivos de la intervención
	6.1. Sesión 4.ª: explicación de la primera propuesta de análisis funcional
	6.2. Sesión 5.ª: definición de los objetivos, elección de las técnicas a emplear y promoción de la motivación para el cambio
	7. Sesiones de tratamiento
	7.1. Sesión 6.ª: implicando a la familia
	7.2. Sesiones 7.ª a 11.ª: modificación de hábitos de alimentación y restauración de un peso normalizado
	7.3. Sesión 12.ª: psicoeducación e inicio de la reestructuración cognitiva
	7.4. Sesiones 13.ª a 17.ª: reestructuración cognitiva e intervención en imagen corporal
	7.5. Sesiones 18.ª a 19.ª: modificación de hábitos vinculados a la actividad física
	7.6. Sesiones 20.ª a 22.ª: promoción de habilidades sociales y actividades gratificantes
	8. Sesiones de finalización del tratamiento
	8.1. Sesión 23.ª: educación en prevención de recaídas
	8.2. Sesión 24.ª: terminación de la terapia
	TERCERA PARTE. Seguimiento de un caso de anorexia nerviosa
	9. Sesiones de seguimiento
	9.1. Facilitando el seguimiento durante la terapia
	9.2. Acciones de seguimiento
	9.3. Situaciones y retos que se pueden plantear durante el período de seguimiento y sus posibles soluciones
	9.4. A modo de cierre
	10. Anexos
	11. Referencias bibliográficas
	Créditos