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Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 1 1. Entorse e lesão ligamentar O tornozelo é formado pelo tálus, terço distal da tíbia e fíbula Sindesmose ❖ Mantém a relação articular entre a tíbia e fíbula ❖ É composta por quatro ligamentos ➢ Tibiofibular anterior ➢ Tibiofibular posterior ➢ Transverso ➢ Interósseo Complexo ligamentar lateral ❖ É composto por três ligamentos ➢ Talofibular anterior ➢ Talofibular posterior ➢ Fibulocalcaneo Complexo ligamentar medial (deltoide) ❖ É dividido em feixes superficial (em torno de cinco) e profundo Epidemiologia ❖ 2,15/1000 pessoas ao ano nos EUA ❖ A incidência máxima da entorse do tornozelo ocorreu entre quinze e dezenove anos da idade (7,2 por 1000 pessoas-ano) ❖ Quase metade de todas as entorses de tornozelo (49,3%) ocorreram durante a atividade atlética – como basquete (41,1%), futebol americano (9,3%) e futebol (7,9%) – associados à maior porcentagem de entorses de tornozelo ❖ O talofibular anterior é lesado de 40-70% das entorses ❖ O fibulocalcâneo está lesado em 20% ❖ Ligamento deltoide 2,5% ❖ Sindesmose de 1-10% Classificação ❖ Primeiro grau → Quadro álgico e edema localizados; manutenção da integridade articular; sem limitação funcional ❖ Segundo grau → Quadro álgico intenso, edema difuso e hematoma; lesão ligamentar e limitação funcional moderada (redução da amplitude de movimento da articulação) ❖ Terceiro grau → Lesão ligamentar; incapacidade funcional (incapacidade de suporte de carga Radiografias ❖ Critérios de OTTAWA ❖ Tornozelo → AP/AP verdadeiro (15º de rotação interna) / perfil ❖ Pé → AP/oblíquo Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 2 RNM ❖ Pode ser indicada nos casos de persistência da dor após oito semanas da lesão inicial ❖ Objetivo de investigar lesões associadas ➢ Lesão osteocondral ➢ Impacto ântero-lateral ➢ Lesões ligamentares crônicas → Podem levar a instabilidade Tratamento ❖ Basicamente conservador ❖ Cirurgia → Em casos de exceção ❖ PRICE ➢ Proteção ➢ Repouso ➢ Ice (gelo) ➢ Compressão ➢ Elevação ❖ AINE Tratamento cirúrgico vs conservador → Não há evidências na literatura comprovando que o tratamento cirúrgico tem melhores resultados funcionais tem melhores resultados funcionais; taxas de retorno ao esporte, custos ou redução da incidência de novas entorses 2. Hálux valgo Deformidade complexa do primeiro raio caracterizada pelo desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarso, frequentemente dolorosa, podendo estar acompanhada por deformidades e sintomas de outros dedos Classicamente presente em pés reumáticos História → O mais antigo caso de hálux valgo pertence a uma múmia efípcia encontrada na necrópole de Sharuna e foi datada em 2100 AC; o ângulo de valgismo do hálux medido foi de 28 graus Epidemiologia ❖ População infantil ➢ Mulheres 2:1 homens ➢ forma juvenil → Herança autossômica dominante ❖ População adulta ➢ Mulheres 15:1 homens Etiologia ❖ Fatores extrínsecos (calçados) → A incidência de hálux valgo foi estudada na ilha de Santa Helena, onde metade dos habitantes gradualmente adotou calçados nas últimas décadas; o hálux valgo foi encontrado em menos de 2% dos não-calçados e em 16% dos homens e 48% das mulheres que usavam sapatos ❖ Fatores intrínsecos Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 3 ➢ História familiar → Estudo publicado em 2017 com 2662 pacientes encontrou uma prevalência de 54,3% de hálux valgo, 13,8% joanete e 8,9% de dedo martelo; foi identificado histórico familiar em 53,2%, 61,2% e 56,1% das patologias descritas anteriormente, respectivamente ➢ Varismo do primeiro metatarsiano → O metatarsus primus varus é uma condição congênita responsável pelo surgimento da maioria dos casos de hálux valgo juvenil; no hálux valgo adquirido o varismo do primeiro metatarsiano pode surgir como deformidades secundária em decorrência de forças atuantes sobre a cabeça do primeiro metatarsiano ➢ Fórmula digital do tipo egípcio → O hálux é maior do que os demais artelhos, recebendo durante a marcha, especialmente com calçados, a ação de forças valgizantes; pé em aspecto de pirâmide ➢ Doenças sistêmicas (neuromusculares e reumáticas) → Causam alterações no equilíbrio da musculatura intrínseca e extrínseca do pé, nas estruturas capsuloligamenteres e articulares que favorecem o aparecimento de deformidades variadas, incluindo o hálux valgo Quadro clinico ❖ O diagnóstico é clínico baseado na constatação da presença do desvio em valgo e graus variados de pronação do hálux acompanhados da presença de massa que se projeta medialmente na altura da cabeça do primeiro metatarsiano Exames complementares ❖ Radiografia do pé com carga nas incidências AP e perfil Classificação Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 4 Tratamento ❖ Conservador ➢ Uso de calçados mais largos e de saltos baixos ➢ Uso de calçados especiais com câmaras anteriores amplas ➢ Palmilhas compensatórias ➢ Órteses noturnas → Não corrige a deformidade; serve para alívio sintomático ❖ Cirúrgico → Objetivos ➢ Corrigir o valgismo e pronação do hálux através de medidas que reequilibrem os agentes estáticos (superfícies articulares, cápsula e ligamentos) e dinâmicos (músculos) da região MTF-I ➢ Corrigir varismo primário ou secundário do primeiro metatarsiano e, consequentemenete, a subluxação lateral do aparelho gleno-sesamóide ➢ Reduzir o tamanho da eminência medial através da ressecção da exostose e pelo reposicionamento da cabeça do primeiro metatasiano ➢ Corrigir os fatores etiológicos predisponentes preexistentes 3. Fascite plantar É um tecido fibroso localizado ao longo da planta do pé, do calcanhar até a ponta dos dedos Fascite plantar é a inflamação que ocorre devido a um estresse excessivo dessa região Etiologia ❖ Alterações biomecânicas ❖ Pé muito cavo e pé chato ❖ Pisada hiperpronada ❖ Sobrepeso ❖ Calçados inadequados ❖ Atividade física repetitiva de alta intensidade Quadro clínico ❖ Dor na sola do pé e calcanhar nos primeiros passos pela manhã ❖ Dor na sola do pé após e/ou durante atividade física ❖ Dor na palpação da sola do pé e calcanhar ❖ Rigidez e tensão na sola do pé Tratamento ❖ Corrigir as alterações nos casos de pé chato, cavo ou hiperpronação ❖ Perda de peso ❖ Readaptar a prática esportiva ❖ Readequar o calçado → Usar um com maior amortecimento e suporte ❖ Usar a palmilha → Uma das formas mais eficazes de ajustar as alterações biomecânicas causadoras da Fascite plantar ❖ Alongamento de cadeia posterior ❖ Analgesia se necessário ❖ Cirurgia em casos de exceção Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 5 4. Insuficiência do tibial posterior Também chamado de “pé plano adquirido do adulto” é caracterizado por progressiva perda do arco longitudinal, valgismo do retropé e abdução do antepé causada pela disfunção do tibial posterior Estabilizadores estáticos do arco medial ❖ Ligamento calcaneovicular plantar (mola/spring) → Conecta o calcâneo e o navicular; serve de suporte para a cabeça do tálus ❖ Estrutura óssea ❖ Tendão tibial posterior (principal estabilizador) Epidemiologia ❖ Mulheres ❖ A partir da quarta década de vida ❖ Lado esquerdo mais comum que o direito ❖ Bilateral em 5-10% dos casos ❖ Obesidade ❖ Diabetes ❖ Uso de corticoide ❖ Trauma ❖ Artrite reumatoide Quadro clínico ❖ Depende do estágio da patologia ❖ Pode variar de dor e flogose localizada no trajeto do tendão a diferentes graus de deformidade (retificação do arco longitudinal, valgismo do retropé, abduçãoe pronação do antepé) Exames complementares ❖ Raio-X → Pitch do calcâneo (normal de 15-25 graus) ❖ RNM → Padrão ouro para avaliar a degeneração/ inflamação do tendão Estágios de Johnson e Strom ❖ Estágio 1 → O tendão permanece competente e o pé com alinhamento normal; tratamento inclui anti-inflamatório, imobilização e fisioterapia; nos casos resistentes ao tratamento conservador, pode estar indicada a tenosinovectomia Marina Ribeiro Portugal MARINA RIBEIRO PORTUGAL AULA 11:PATOLOGIAS DO PÉ E TORNOZELO 6 ❖ Estágio 2 → O tendão do tibial posterior encontra-se funcionalmente incompetente; o pé é plano valgo, mas permanece móvel; a utilização de anti-inflamatórios e órtese têm a sua melhor indicação nos pacientes em que o tratamento cirúrgico está contraindicado; o tratamento operatório da disfunção neste estágio continua sendo polêmico; entretanto, hoje, existe um consenso de que a transferência isolada não deve ser realizada; alguns autores associam a transferência tendinosa do flexor longo dos dedos à osteotomia varizante da tuberosidade do calcâneo (Koutsogiannis); outros preferem realiza-la juntamente com o alongamento da coluna lateral (Evans) ❖ Estágio 3 → O tendão está insuficiente e o pé plano valgo rígido; um grupo pequeno de pacientes é manejado conservadoramente; a grande maioria é tributária do tratamento cirúrgico, consistindo de cirurgias estabilizadoras com correção simultânea das deformidades *Anquilose é um processo natural de fusão ligamentar; artrodese é um processo cirúrgico para fusionar os ligamentos, trocando a dor por limitação da movimentação ❖ Estágio 4 → O pé plano valgo rígido está associado a valgo e artrose do tornozelo; como medidas conservadoras temos os anti-inflamatórios e as órteses; o tratamento cirúrgico inclui as artrodeses tríplices, tibiotársica ou pantalar *Panartrodese (artrodese global) Referências bibliográficas Aula de Dr. Davi Veiga (10/05/2021)
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