Tratamiento Cognitivo Conductual de Los trastornos O-C en Paido - Manuel Negrete Martinez

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CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA-XIV
Desde hace ya unos años la unidad 
de Paidopsiquiatría de Vall d'Hebron de
Barcelona, con la colaboración de los
alumnos del máster en Paidopsiquia-
tría del Departamento de Psiquiatría 
y Medicina Legal de la Universitat
Autònoma de Barcelona, trabajan en
un ensayo terapéutico con técnicas
cognitivo-conductuales de los trastor-
nos obsesivo-compulsivos en la infan-
cia y adolescencia. 
En este cuaderno se exponen con clari-
dad las bases teóricas para la aplica-
ción de dicha técnica junto con un
grupo de casos clínicos cuya respuesta
se analiza y valora exhaustivamente.
Después de una breve introducción teó-
rica, en este libro se expone la evalua-
ción psicológica para pasar a continua-
ción a una exposición de las bases teó-
ricas del método de forma sucinta y
clara; para finalmente analizar diver-
sos casos sesión a sesión. 
Por tanto, el objetivo principal de este
cuaderno-libro es ofrecer a los profe-
sionales de la salud mental y familiares
una guía práctica para el tratamiento
de los trastornos obsevivo-compulsi-
vos durante la infancia y adolescencia,
sistematizando los conocimientos que
ahora disponemos con la intención de
ofrecerles un camino claro y coherente
ante los problemas que presentan
estos trastornos.
Pediatría
 
CUADERNOS es un conjunto de
libros en el seno de la colección
de Pediatría cuya finalidad es la
divulgación de los grandes temas
de la paidopsiquiatría, la psicopa-
tología infantil y la neuropsicolo-
gía de la edad evolutiva. 
Corresponde a un conjunto de
trabajos de revisión y estudio 
de profesionales competentes en
la salud mental infanto-juvenil.
La "Unitat d’Estudi del Compor-
tament" es una estructura rela-
cionada con la cátedra de
Psiquiatría, Paidopsiquiatría y
Pediatría de la Universitat
Autònoma de Barcelona, Unidad
Docente de Vall d’Hebron. Sus
trabajos se encuentran en íntima
relación con el desarrollo del
máster de Paidopsiquiatría, que
se dicta en dicha unidad docente,
en el Hospital Materno-infantil,
y con el Curso de Formación
Continuada en Psicopediatría y en
Paidopsiquiatría que se imparte
anualmente en el mismo centro. 
7. Las enfermedades psicosomáticas
y su relación con la familia y la escuela
J.Callabed, M.J.Comellas
y M.J.Mardomingo (eds.)
10. El entorno social, niño y adolescente.
Familia, adolescencia, adopción e 
inmigración
J.Callabed, M.J. Comellas, M.J. Mardomingo
(eds.)
12. Actitudes educativas, trastornos del 
lenguaje y otras alteraciones en la 
infancia y la adolescencia
J.Tomàs (ed.)
13. Control de esfínteres: Una propuesta 
pedagógica para la escuela infantil y 
el hogar
Claudia Lujano Leyva
14. Trastornos por abuso sexual en la 
infancia y la adolescencia. 
Valor educativo del juego y del deporte
J.Tomàs (ed.)
15. Trastornos de conducta social y 
trastornos psicóticos en la infancia y 
la adolescencia 
J.Tomàs (ed.)
16. Psicosomática, bulimia, obesidad y 
otros trastornos de la conducta en la 
infancia y la adolescencia 
J.Tomàs (ed.)
17. Problemática de la adolescencia y 
otros aspectos de la edad evolutiva 
J.L. Pedreira y J. Tomàs (eds.)
18. Condicionantes psicosomáticos y su 
tratamiento en la infancia y la 
adolescencia: agresividad, violencia, 
insomnio, medios de comunicación, sida
J.L. Pedreira y J. Tomàs (eds.)
19. El espectrum autista. Evaluación, 
diagnóstico, neurobiología y 
tratamiento del autismo
J. Tomàs (eds.)
20. TDHA: Hiperactividad. Niños movidos e 
inquietos
J. Tomàs y M.Casals (eds.)
21. Cómo puedo ayudar a un adolescente
Joaquín Callabed
22. Trastorno obsesivo-compulsivo en la 
infancia y la adolescencia
J. Tomàs y Miquel Casals (eds.)
Tratamiento 
cognitivo-conductual
de los trastornos 
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatría
Josep Tomàs, Núria Bassas 
y Miquel Casals (eds.)
(guía práctica)
23
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EDIT001933 / PUB0008614
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA - XIV
Tratamiento
cognitivo-conductual
de los trastornos
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatría
(Guía práctica)
Miquel Casas
Tratamiento
cognitivo-conductual
de los trastornos
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatría
(Guía práctica)
EDITORIAL LAERTES
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRÍA 
Editores: Josep Tomàs
Núria Bassas
Secretaria de edición: Núria Bassas
Primera edición: enero de 2005
Maqueta de la colección y diseño de cubierta. Duatis Disseny
© N. Bassas, A. Grisales, O. Llopart, M. Miguel, S. Prieto, D. Subirà, J. Tomàs
© de esta edición: Laertes, S. A. de Ediciones, 2004
C/ Virtut, 8, bajos – 08012 Barcelona
www.laertes.es
ISBN: 84.7584–549-5
Composición: Olga Llop
Printed in Spain
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distri-
bución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de
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El Centro Español de Derechos Reprográficos (CEDRO) vela por el respeto de los citados
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Impreso en Publidisa 
Índice
PRIMERA PARTE
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Presentación teórica del trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Descripción clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Nosografía comparativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Manifestaciones obsesivoides del desarrollo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Factores etiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1. Factores biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. Factores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Factores de la neurotransmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. Factores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Resultados obtenidos mediante pruebas médicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Estudios electrofisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2. Estudios con técnicas de neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Modelo explicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
El proceso de evaluación psicológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Historia clínica del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
La entrevista semiestructurada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Evaluación de las capacidades cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Evaluación de las aptitudes cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Evaluación dela personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Evaluación de aspectos comportamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Evaluación de aspectos adaptativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Evaluación de los problemas de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Los tests proyectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
SEGUNDA PARTE
El tratamiento del TOC
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Psicoterapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
La terapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2. Primer paso: la psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3. Segundo paso: el entrenamiento cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Tercer paso: realizar un mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5. Cuarto paso: exposición gradual con prevención de respuesta . . . . . . . 61
6. Aspectos relacionados con la estructuración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7. Las técnicas de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8. Implicación de la familia en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9. Implicación de la escuela en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10. Problemas que pueden aparecer durante la terapia . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tratamiento farmacológico en el TOC infanto-juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2. Principios activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3. Farmacoterapia específica del TOC infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4. Tratamientos en investigación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
TERCERA PARTE
Un caso sesión a sesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Estableciendo el marco de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Introducir el instrumento principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Elaborando el mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Completando las herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Exposición con prevención de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Practicar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Continuar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Sesión de la 8-11: avanzando en la jerarquía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Segunda sesión con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Sesión de la 13-18: completar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Prevenir la recaída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Llega el final de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Sesión de refuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Aplicaciones prácticas del programa según las características del TOC . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes «limpiadores» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes «verificadores y repetidores» . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tratamiento para pacientes «acumuladores y ordenadores» . . . . . . . . . . . . . . 150
Tratamiento para pacientes con «ritualizaciones mentales» . . . . . . . . . . . . . . . 155
CUARTA PARTE
Anexos de información: material complementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Información para los padres sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . 163
Una guía práctica sobre la terapia cognitivo-conductual. 
Información para padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Información para profesores sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . 173
Referencia bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Relación de autores
Núria Bassas i Bolívar
Psicóloga clínica. Adjunta clínica de la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil de
l’Hospital Universitari Vall d’Hebron
Adolfo Grisales Valencia
Médico del Centro Integral de Servicios de Salud Mental (CIS) y Psiquiatría
Infantil Clínica Stauros
Ona Llopart i Capdevila
Psicóloga. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Miriam Miguel Arbonies
Psicóloga. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Sonia Prieto Cabanellas
Psicóloga. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil
David Subirà i Méndez 
Psicólogo. Master en Psiquiatría Infantil y Juvenil
Josep Tomàs Vilaltella
Profesor Titular de Psiquiatría de la UAB. Jefe de la Unitat de Psiquiatria Infantil
i Juvenil de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron
Primera Parte
Introducción A lo largo de la historia de la paidopsi-quiatría, encontramos la descripción de
pensamientos repetitivos, no deseados
o de los rituales, muchas veces caracte-
rizados por pensamientos mágicos y
muchas veces mantenidos en secreto
por las personas que los sufrían, pero
que según los expertos se presentaban
de manera bastante constante. En este
sentido, hasta mediados del siglo XIX, el
fenómeno obsesivo-compulsivo se con-
sideró como una variante de la locura, y
no se admitió como una de las catego-
rías de la neurosis hasta que no estuvo
bien definido como tal. A finales del
siglo XIX empezaron a surgir algunas
hipótesis etiológicas (Vallejo et Berrios,
1995).
El reconocimiento de que el TOC era
más frecuente en adultos de lo que se
había creído hasta el momento, y los
estudios retrospectivos realizados, de-
muestran que entre un tercio y la mitad
de los pacientes adultos que padecían
TOC habían iniciado la enfermedad
antes de los 15 años (Karno et al, 1988). 
La información existente sobre la
naturaleza, epidemiología y tratamien-
to del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
en la infancia es mucho más reducida de
la que disponemos sobre este trastorno
en la edad adulta. Si bien debemos des-
tacar, que en las últimas décadas se ha
producido un aumento significativo en
el número de publicaciones que se cen-
tran en el estudio de los trastornos de
ansiedad en la infancia y adolescencia
en general, y en particular del Trastorno
Obsesivo-Compulsivo (TOC).
En 1935 Kanner realizó una de las
primeras revisiones sobre el Trastorno
en la infancia marcando adecuadas
observaciones sobre la tendencia al ais-
lamiento social de los niños obsesivos y
sobre la frecuente implicación de los
miembros de la familia en los rituales.
También apuntó datos sobre la posible
similitud entre algunos comportamien-
tos de tipo compulsivo y los tics.
Años más tarde aparece el primer
estudio con población clínica realizado
por Despert en 1955, describiendo a un
grupo de 68 pacientes de entre una
población clínica infanto-juvenil, afecta-
dos poresta patología.
Quizás el estudio más relevante en
relación a la diferenciación de las carac-
terísticas de la patología durante la
etapa infantil fue el llevado a cabo por
Judd en 1965. En este estudio, Judd for-
mula un conjunto de características pro-
pias del trastorno en la infancia que
podrían considerarse como criterios de
inclusión para seleccionar a niños con
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. 
Estos criterios fueron los siguientes:
1. Presencia de síntomas obsesivos y
compulsivos bien definidos; 2. Estos
síntomas deben constituir la patología
principal; y 3. Los síntomas en cuestión
deben ser suficientemente graves para
interferir en el funcionamiento normal
del niño.
Este último criterio apuntado por
Judd puede considerarse de vital im-
portancia ya que este trastorno suele
implicar todos los aspectos de la vida
del niño: el desempeño escolar se ve
afectado si el niño invierte mucho tiem-
po escribiendo y reescribiendo cada
palabra hasta que le parece perfecta;
queriendo asegurarse en forma obsesi-
va de las cosas que hace, por tanto, se
puede afirmar que las relaciones socia-
les y el rendimiento del paciente se ven
perturbados y no le permiten un fun-
cionamiento normal (Tomàs et al, 1990).
La existencia de criterios diagnósti-
cos apropiados para el trastorno en la
infancia sigue siendo uno de los caba-
llos de batalla en la investigación debi-
do a la normalidad durante la infancia
de la existencia de comportamientos de
tipo repetitivo y reiterativo. En las pri-
meras etapas del desarrollo aparecen
fenómenos como las reacciones circulares,
término acuñado por Baldwin que los
implicaba en los reflejos innatos y más
tarde apoyado por Piaget quien los
incluyó dentro del proceso de desarrollo
sensoriomotor. 
Estos actos eran considerados por los
autores como métodos que facilitan al
niño el conocimiento de su entorno y de
su realidad plausible. Más adelante, el
juego del niño y muchas otras de sus
conductas aparecen plagadas de repeti-
ciones y reiteraciones, sobre todo en el
período comprendido entre los 7 y los 8
años de edad y el inicio de la adolescen-
cia. En todo caso, el conocimiento de los
componentes obsesivos del desarrollo
normal nos permiten diferenciarlos de
aquellos que aparecen de manera pato-
lógica.
Retomando el hilo de la historia, en
1973 Adams realiza una monografía
dedicada íntegramente a niños obsesi-
vos, en ella aparece la revisión de un
total de 49 casos, con una población
menor de 16 años, en la que destaca
como factor diferencial la descripción
de ciertos comportamientos de tipo
agresivo de los niños hacia las figuras
parentales.
De todas formas, hasta principios de
la pasada década de los noventa del
siglo XX, se consideraba que el Trastorno
Obsesivo Compulsivo era una patolo-
gía de rara aparición entre la población
infanto-juvenil y por tanto, se dedica-
ban esfuerzos limitados al estudio de
sus características (Piacentini et Berg-
man, 2000; Wolff, 1991). Durante la últi-
ma década del siglo XX, esta aprecia-
ción ha sido matizada, debido sobre
todo, a la aparición de nuevos datos
sobre la edad de inicio del Trastorno en
INTRODUCCIÓN14 /
estudios con población adulta (Bassas et
al, 1994) y a la aparición de tratamientos
efectivos y de técnicas más modernas
de evaluación y muestreo que han per-
mitido un significativo aumento del
conocimiento del Trastorno Obsesivo
Compulsivo infantil y la revisión de las
tasas de prevalencia dentro de este
grupo de población (Piacentini et Berg-
man, 2000). A partir de los datos repor-
tados en las últimas investigaciones
sobre epidemiología, podríamos acep-
tar una prevalencia entre 1-2% en la
población infanto-juvenil (Vallejo, 1995;
Verdes et al, 1998). Estos resultados
sugieren que el Trastorno Obsesivo
Compulsivo es una patología pediátrica
relativamente común, sobre todo en
adolescentes (Towbin et Riddle, 2002), a
la vez que las puntuaciones se pueden
considerar como compatibles con las
estimaciones de prevalencia en la po-
blación general (Karno et al, 1988) y el
hecho que entre un tercio y una mitad
de los adultos con este Trastorno han
tenido su inicio durante la infancia
(Karno et Golding, 1990; Rapoport et al,
1994).
Como hemos comentado, parte de
este interés creciente viene motivado en
gran parte por los importantes éxitos
conseguidos en el ámbito terapéutico.
En el ámbito psicofarmacológico, los
trabajos de Flament y col. (1985), que
demostraban la eficacia de la clormipra-
mina para el tratamiento del TOC en
niños y adolescentes, abrían las puertas
a nuevos estudios empíricos, actual-
mente centrados en los Inhibidores Se-
lectivos de la Recaptación de Serotonina
(ISRS).
Y por otra parte, los éxitos consegui-
dos a través de la Terapia Cognitivo-
Conductual en sujetos adultos, han per-
mitido adaptarla al tratamiento del
TOC pediátrico, como estrategia prin-
cipal para resistirse a las obsesiones y
las compulsiones. Ésta es la única técni-
ca psicoterapéutica que presenta una
relación consistente entre el trastorno,
el tratamiento y la evolución de los sín-
tomas y del paciente (Tomás y col.,
1999). La exposición con prevención de
respuesta (E/PR) es el tratamien-
to Cognitivo-Conductual que más se
utiliza y puede ser utilizado de forma
combinada con otras técnicas de modi-
ficación de la conducta (Leonard et al,
1997).
En la actualidad podemos afirmar
que como mínimo una de cada 100 per-
sonas jóvenes padece un Trastorno
Obsesivo-Compulsivo (TOC) y en mu-
chos casos el desorden ocasiona proble-
mas académicos, sociales y laborales.
De todos los niños y adolescentes con
TOC, sólo unos pocos reciben un diag-
nóstico correcto y pocos reciben un tra-
tamiento adecuado. Esto resulta lamen-
table pues se dispone de tratamientos
cognitivo-conductuales y farmacológi-
cos efectivos para tales casos.
La utilización de la terapia cognitivo-
conductual (TCC) en niños y adolescen-
tes con TOC depende de la comprensión,
por parte de los profesionales, de que la
aparición de dicha enfermedad también
se da en personas jóvenes.
Por tanto, el objetivo principal de
este trabajo será el de ofrecer a los pro-
fesionales de la salud mental una guía
práctica para el tratamiento de esta
patología durante la infancia, sistemati-
zando los conocimientos de los que
hasta ahora disponemos con el objetivo
de ofrecer un camino claro y coherente
para la obtención de los objetivos que
nos planteamos de manera pragmática
y sin divagaciones intelectuales de nin-
gún tipo.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 15
Presentación
teórica del 
Trastorno
Obsesivo-
Compulsivo
CONCEPTO
El Trastorno Obsesivo Compulsivo
(TOC) se caracteriza principalmente por
la presencia de obsesiones y/o compul-
siones recurrentes y severas que causan
malestar significativo e interfieren en la
vida cotidiana de la persona. En este
sentido, ocupan una parte importante
de su tiempo y afectan su funciona-
miento laboral, sus relaciones y/o acti-
vidades sociales. Un paciente con TOC
puede tener obsesiones o compulsiones,
o ambas a la vez.
Entendemos por Obsesión un pensa-
miento, imagen o sensación recurrente e
intrusiva, que es egodistónica y gene-
ralmente sin sentido. A pesar de la falta
de control, el individuo puede recono-
cer que se originan en sus propios pro-
cesos mentales. Las obsesiones pueden
ser simples palabras repetitivas, pensa-
mientos, temores, recuerdos, imágenes
o escenas dramáticas detalladas. 
Las Compulsiones son conductas
repetitivas que el paciente siente la ne-
cesidad de realizar como respuesta a una
obsesión. Este comportamiento es cons-
ciente, sistematizado y recurrente. Las
compulsiones llevan a elaborar una
variedad de reglas precisas para la cro-
nología, velocidad-ritmo, orden, dura-
ción y número de repeticiones de di-
chos actos. 
En los pacientes adultos con TOC,
generalmente, tanto las obsesiones co-
mo las compulsiones, son reconocidas
como irracionales y no deseadas. En 
los pacientes pediátricos, puede no
cumplirse esta condición, pues no siem-
pre reconocenque sus obsesiones y
compulsiones son excesivas e irracio-
nales.
A pesar de esta diferencia, podemos
considerar que la presentación clínica
del TOC pediátrico es en esencia idénti-
ca a la de los adultos (Hanna, 1995;
Rappaport, 1986).
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo en
niños y adolescentes parece representar
un grupo heterogéneo, con un amplio
rango de curso y presentación clínica.
Algunos autores han intentado defi-
nir distintos subtipos de TOC, aunque
la variedad en el contenido de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos y en la fre-
cuencia de su presentación hacen difícil
esta tarea. Encontramos intentos de cla-
sificación según si presentan un trastor-
no de tics asociado o no (Eapen, 1997), o
según el comienzo y el curso de la
enfermedad, pero se encuentran con
una importante variación entre unos
pacientes y otros.
En algunos pacientes encontramos
un inicio de la enfermedad brusco y en
otros más lento y progresivo; en cuanto
al curso de la enfermedad, hemos visto
pacientes con un curso crónico con
algunas fluctuaciones y otros con remi-
siones importantes de la sintomatolo-
gía; también existen diferencias en
cuanto a la edad de comienzo (prepube-
ral o puberal); y finalmente, encontra-
mos importantes diferencias en los tras-
tornos comórbidos y anormalidades
neurológicas asociadas.
Los síntomas de un paciente pueden
sobreponerse y cambiar con el tiempo,
aún así podemos establecer cuatro
patrones principales de síntomas en el
TOC en niños y adolescentes (Piacentini
et Bergman, 2000).
El patrón más común lo forman las
obsesiones de contaminación, seguidas
generalmente por una compulsión de
lavado o por una evitación compulsiva
de objetos presumiblemente contamina-
dos (Swedo y col. 1989). Los contami-
nantes temidos pueden ser tan específi-
cos como el SIDA o secreciones corpo-
rales o tan vagos y generales como algo
«pegajoso» o «sucio». Dicho objeto con-
taminante es a menudo difícil de evitar
(por ejemplo, heces, orina, polvo o gér-
menes), con lo cual este tipo de obse-
sión tiende a limitar considerablemente
las actividades de los niños y adoles-
centes. Los pacientes pueden lesionar
sus manos debido al lavado excesivo o
pueden ser incapaces de salir de casa
por temor a los gérmenes. La ansiedad
es la respuesta más común ante los obje-
tos temidos. Los pacientes con obsesio-
nes de este tipo, usualmente creen que
la contaminación se transmite de objeto
a objeto o de persona a persona con el
mínimo contacto.
El segundo patrón más común es la
duda patológica u obsesión de duda,
seguida por una compulsión de com-
probación (Piacentini et Bergman,
2000). Este tipo de obsesión implica casi
siempre un peligro de violencia, por
ejemplo comprobar que las puertas de
casa estén cerradas, o que no se haya
dejado ningún grifo abierto, que no ha-
ya herido los sentimientos de alguien, o
que no haya atropellado un animal con
la bicicleta, etcétera. Las compulsiones
de comprobación pueden presentarse
en el ámbito conductual o mental. En el
ámbito conductual, la compulsión
puede implicar tener que regresar mu-
chas veces a casa para comprobar que
están todas las puertas cerradas, o com-
probar varias veces que ha puesto todos
los libros necesarios en la cartera, etcé-
tera. En el ámbito mental, las compul-
siones pueden tomar un tinte más reli-
gioso, centrado en repetir un número
determinado de veces una oración con-
creta. Además, debemos añadir que a
menudo estos pacientes se sienten cul-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 17
pables por haber tenido olvidos o haber
cometido errores.
El tercer patrón más común son los
pensamientos intrusivos obsesivos sin
compulsiones. Estas obsesiones son
usualmente pensamientos repetidos de
un acto sexual o agresivo que es repro-
chable para el paciente, y que por lo
tanto le genera ansiedad.
El cuarto patrón más común es la ne-
cesidad de simetría o precisión, la cual
puede llevar a una lentitud excesiva a la
hora de realizar actividades sencillas.
Los pacientes con este patrón pueden
literalmente tomarse horas para comer
un alimento, para ordenar su habita-
ción, o atarse los cordones.
Otras compulsiones comunes inclu-
yen actos de contar, ordenar o tocar con
determinados patrones. Aunque algu-
nas de estas compulsiones pueden estar
ligadas a una preocupación específica,
muchas consisten en acciones repetidas
hasta el punto en que ellos se sienten
satisfechos. Por ejemplo, subir y bajar
escaleras hasta que ellos sienten que
«ya es suficiente», o abrir y cerrar la
puerta antes de entrar, encender y apa-
gar las luces, etcétera. Releer o reescri-
bir compulsivamente los apuntes o
deberes de la escuela son actos que pue-
den interferir significativamente en el
rendimiento escolar. 
A diferencia de los adultos, los niños
con TOC pueden ser incapaces de espe-
cificar las consecuencias temidas que
sus rituales compulsivos están intentan-
do evitar, más allá de una vaga premo-
nición de que algo malo puede suceder
(Swedo et al, 1989). Por otra parte, las
compulsiones simples de tocar de
forma repetitiva o simétrica pueden
carecer de un componente obsesivo dis-
cernible y pueden ser fenomenológica-
mente indistinguible de los tics comple-
jos (Cohen y Leckman, 1994). 
Una característica común de muchas
preocupaciones obsesivas es una exage-
rada percepción de riesgo por parte del
niño, que se reduce con el ritual com-
pulsivo. En este sentido, usualmente
presentan preocupaciones por la seguri-
dad de sus padres o de ellos mismos. La
ejecución del ritual disminuye transito-
riamente la preocupación obsesiva aun-
que a costa de incrementar el deterioro
y la limitación de funcionamiento.
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO18 /
TABLA 1.1
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SEGÚN EL
DSM-IV TR.
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
–Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan
en algún momento del trastornos como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad
o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el
producto de su mente.
–Las compulsiones se definen por:
1. Comportamientos (por ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos, com-
probaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carác-
ter repetitivo, que el sujeto se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o
con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o
reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negati-
vos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o no están conec-
tados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o resultan
claramente excesivos.
3. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido estas obsesio-
nes o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplica-
ble a los niños.
4. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre-
sentan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día), o interfieren mar-
cadamente la rutina diaria del sujeto, su actividad laboral (o académica), o su vida
social.
5. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limita a él (por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastornos alimenta-
rio, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en
el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por
consumo de sustancias, preocupaciónpor estar padeciendo una grave enfermedad
en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una
parafilia, o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivos
mayor).
6. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejem-
plo, drogas, fármacos) o de una enfermedad no psiquiátrica.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 19
NOSOGRAFÍA COMPARATIVA
TABLA 1.2
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
SEGÚN LA C.I. E –10 (1992)
La característica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsi-
vos recurrentes.
Los pensamientos obsesivos son ideas, imágenes o impulsos mentales que irrum-
pen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada.
Suelen ser siempre desagradables –por su contenido violento u obsceno, o simple-
mente porque son percibidas como carentes de sentido– y el que los padece suele
intentar, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como
pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. 
Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repi-
ten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles
por sí mismas. Para el enfermo tienen por objeto evitar que ocurra algún hecho objeti-
vamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba
daño de alguien o se lo pueda producir a otros. 
A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es percibido por él como
carente de sentido o de eficacia y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos
de larga duración, la resistencia puede verse reducida a un nivel mínimo. Casi siem-
pre está presente un cierto grado de ansiedad. Existe una íntima relación entre los sín-
tomas obsesivo-compulsivos y la depresión. Los pacientes con TOC tienen a menudo
síntomas depresivos y enfermos con un trastorno depresivo recurrente a menudo pre-
sentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresión. En ambas situa-
ciones, el incremento o la disminución en la gravedad de los síntomas depresivos se
acompaña por lo general de cambios paralelos en la gravedad de los síntomas obsesi-
vo-compulsivos.
El TOC es tan frecuente en hombres como en mujeres y la personalidad básica
suele tener rasgos anancásticos destacados. El comienzo se sitúa habitualmente en la
infancia y, en ausencia de síntomas depresivos significantes, tiende más a la evolución
crónica.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de
angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos sema-
nas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesi-
vos deben tener las siguientes características: 
1. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.
2. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista. 
3. La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple ali-
vio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido). 
4. Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO20 /
Los Criterios Diagnósticos de Investiga-
ción de la CIE-10 y del DSM-IV TR se
distinguen básicamente en los siguien-
tes aspectos:
1. La CIE-10 diferencia las obsesiones
de las compulsiones en función de si
se trata de pensamientos, ideas o
imágenes (obsesiones) o actos (com-
pulsiones). En cambio, el DSM-IV
TR establece esta diferencia depen-
diendo de si el pensamiento, idea o
imagen, produce ansiedad o males-
tar, o si previene o reduce dichos sín-
tomas. Por lo tanto, desde el DSM-IV
TR se considera que pueden existir
compulsiones de tipo cognoscitivo,
que serían consideradas obsesiones
según la CIE-10.
2. La CIE-10 especifica una duración
mínima de los síntomas de 2 sema-
nas, mientras que el DSM-IV TR no
establece un período mínimo de pre-
sentación de los síntomas.
3. La CIE-10 describe cinco subtipos de
TOC: 1. Con predominio de pensa-
mientos obsesivos o rumiaciones, 2.
Con predominio de actos compulsi-
vos (rituales obsesivos), 3. Con mezcla
de pensamientos y actos obsesivos, 4.
Otros trastornos obsesivos o com-
pulsivos, 5. TOC inespecífico.
4. A diferencia del DSM-IV TR, la CIE-
10 no excluye las preocupaciones
excesivas por problemas reales de la
vida, como obsesiones o actos men-
tales específicamente dirigidos.
5. La CIE-10 afirma que las compulsio-
nes son frecuentemente reconocidas
como excesivas o sin sentido, pero
en contraste con el DSM-IV TR, este
criterio no se excluye en los niños. 
EPIDEMIOLOGÍA
El TOC es uno de los diagnósticos psi-
quiátricos más comunes, después de la
depresión mayor, los trastornos relacio-
nales y las fobias. 
Existe un rango de variación impor-
tante en el porcentaje de prevalencia de
este trastorno en la población general.
Los variados métodos de estudio utili-
zados para la evaluación favorecen la
existencia de significativas disparida-
des, estableciendo una prevalencia de
entre el 0,5 y el 3% en la población adul-
ta. Y puesto que ya se tiene la seguridad
de que el TOC infantil y el que se mani-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 21
El trastorno incluye:
1. Neurosis anancástica 
2. Neurosis obsesiva
3. Neurosis obsesiva-compulsiva
F42. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
F42.0 CON PREDOMINIO DE PENSAMIENTOS O RUMIACIONES EXCESIVAS
F42.1 CON PREDOMINIO DE ACTOS COMPULSIVOS (RITUALES OBSESIVOS)
F42.2 CON MEZCLA DE PENSAMIENTOS Y ACTOS OBSESIVOS
F42.8 OTROS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
F42.9 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SIN ESPECIFICACIÓN
fiesta en la edad adulta es el mismo
trastorno, estos resultados son perfecta-
mente aplicables a los niños. 
Inicialmente se hablaba de una pre-
valencia del 0,05% para los adultos, pe-
ro después encontramos los resultados
de los estudios de la ECA (Epidemiologic
Catchment Area), que establecen unas
prevalencias de entre el 1,2 y el 2,4 %.
Aunque si analizamos detenidamente
los métodos de evaluación y diagnósti-
cos encontramos que: en primer lugar,
los entrevistadores no habían sido entre-
nados en el ámbito clínico; y en segundo
lugar, revisiones posteriores cuestiona-
ron la validez del cuestionario utilizado
(DIS, cuestionario de entrevista diagnós-
tica), pues encontraron que las escalas
utilizadas para la evaluación eran dico-
tómicas (de respuesta sí o no), y esto hizo
que una parte importante de la muestra
se situara en el umbral diagnóstico,
dando unos resultados sesgados.
Las estimaciones iniciales sobre la
incidencia del TOC infantil se basaban
en poblaciones clínicas psiquiátricas.
Berman (1942) encuentra el «fenómeno
obsesivo-compulsivo» en 6 de 2800 pa-
cientes, un 0,2%. Hollingsworth et al
(1980), encuentran 17 casos de TOC entre
8367 pacientes, un 0,2 %. Judd (1965), en
un estudio retrospectivo encuentra 5 ca-
sos de 425 historias pediátricas, un 1,2%. 
Años después, Flament et al (1988),
en un intento de verificar los datos 
obtenidos por el ECA, pero ahora en
población infantil y adolescente, realiza-
ron un amplio estudio con una muestra
de 5596 pacientes. Para la evaluación uti-
lizaron el Inventario de Obsesiones de
Leyton (LOI). Y en una segunda parte del
estudio, se realizó una entrevista semies-
tructurada que surgía del consenso un
número importante de expertos en psi-
quiatría. La prevalencia de TOC obteni-
da en esta población fue de 1,9%.
La prevalencia pues parece ser mayor
que la establecida en los años 50, pero
menor que la del primer estudio de la
ECA. Actualmente estudios válidos esti-
man una prevalencia de alrededor del
1%.
Ante estos resultados observamos la
dificultad para valorar la prevalencia
del TOC cuando se toman muestrascomunitarias, ya que es necesario dis-
tinguir el TOC de un amplio rango de
leves obsesiones y rituales que ocurren
como experiencias comunes a lo largo
de la vida o fenómenos del desarrollo
en la infancia. En un estudio comparati-
vo realizado por Rachman y De Silva
(1978), encontraron que las obsesiones,
tanto en los pacientes adultos con TOC
como en los sujetos sin hallazgos clíni-
cos, eran similares en forma y conteni-
do, pero se diferenciaban significativa-
mente en cuanto a la frecuencia, la
intensidad y las consecuencias. En los
sujetos no clínicos las obsesiones eran
menos frecuentes, más breves, más
fácilmente rechazadas, menos molestas
y era menos probable que fueran acom-
pañadas de actos compulsivos. En este
sentido, consideramos oportuno hacer
hincapié en la necesidad de valorar
cada una de estas dimensiones durante
la evaluación clínica de los pacientes
con posibles obsesiones y compulsiones
para hacer el diagnóstico de TOC.
Por lo que se refiere a la edad de ini-
cio del trastorno, en un estudio realiza-
do por el Instituto Nacional de Salud
Mental (INSM) se ha observado que los
chicos tendían a tener un inicio de la
enfermedad más temprano, en la etapa
prepubertad (alrededor de los 9 años), 
a tener un familiar con TOC o con un
síndrome de Gilles de la Tourette y a
mostrar síntomas como tics. Las chicas,
en cambio, son más propensas a pade-
cer el trastorno durante la adolescencia,
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO22 /
con un inicio más tardío (alrededor de
los 11 años) y a tener más síntomas de ti-
po fóbico. 
A pesar de haber más varones entre
los pacientes con el trastorno durante la
etapa prepuberal, la ratio entre varones
y hembras se iguala al llegar a la ado-
lescencia (Swedo et al, 1989).
COMORBILIDAD
Aunque el TOC en niños y adolescentes
puede presentarse sin significativa
comorbilidad, las obsesiones y compul-
siones frecuentemente van acompaña-
das por otros síntomas con importantes
implicaciones para la evaluación clíni-
ca, el diagnóstico diferencial y el trata-
miento. La frecuente asociación entre el
TOC y el TOC subclínico por un lado, y
la comorbilidad con trastornos de ansie-
dad, afectivos y/o de atención, así como
las dificultades cognitivas y de adapta-
ción, se encuentran tanto en muestras
comunitarias como en muestras clíni-
cas. (Swedo et al, 1989; Flament et al,
1990).
Sólo el 26% de la población infantil
tiene el TOC como único diagnóstico,
aunque el diagnóstico asociado puede
ser relativamente leve. El trastorno por
depresión mayor y los trastornos de
ansiedad son los más comunes, y tienen
la misma probabilidad de presentarse
anteriormente o posteriormente al diag-
nóstico del TOC (Rapoport et al, 1994). 
La siguiente tabla recoge los trastor-
nos asociados con mayor y menor fre-
cuencia al diagnóstico de TOC.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 23
TABLA 2
TRASTORNOS ASOCIADOS
Trastornos asociados Trastornos asociados 
con mayor frecuencia con menor frecuencia
• Los trastornos de ansiedad en • El trastorno por déficit de atención en
un 40%, de los cuales son fobias un 10%.
un 17%, trastornos de ansiedad 
excesiva un 16% y trastornos de 
ansiedad por separación un 7%. 
• Los trastornos afectivos en un 39%, • Anorexia Nerviosa en un 8%.
de los cuales el 26% cursa con depre-
sión mayor y el 13 % con trastorno 
adaptativo con ánimo depresivo.
• Tics en un 31 %. • El trastorno de conducta en un 7%.
• Trastorno Oposicionista desafiante • Enuresis en un 4% y encopresis en un 
en un 11%. 3%.
Algunos comportamientos repetiti-
vos no deseados de los niños, pueden
ser considerados dentro de lo que se
denomina el espectrum obsesivo-compul-
sivo; un buen ejemplo seria la onicofagia
y la tricotilomanía. Estos dos trastornos
que anteriormente se clasificaban como
trastornos de la impulsividad, pueden
ser considerados actualmente como
variantes del TOC (Rapoport et al,
1994).
Los trastornos de la conducta ali-
mentaria, las parafilias, la cleptomanía y
el juego compulsivo también se han con-
siderado candidatos a formar parte del
espectrum obsesivo-compulsivo, ya que
son además comportamientos que res-
ponden bien al tratamiento con ISRS.
Aunque los estudios sobre el tratamiento
ofrecen poca información sobre aspectos
de clasificación, se ha demostrado la efi-
cacia de los ISRS para el tratamiento de
la tricotilomanía (Swedo et al., 1989) 
y la onicofagia (Leonard et al., 1991).
Finalmente, otro argumento contun-
dente sobre la existencia del espectrum
obsesivo-compulsivo se halla en la evi-
dencia de una conexión genética entre
familiares. Los estudios empíricos reali-
zados con familiares de paciente que
presentaban tricotilomanía, muestran
índices altos de TOC en familiares de
primer grado (Lenane y col., 1992). 
La comorbilidad de los trastornos
denominados del espectrum obsesivo-
compulsivo son poco frecuentes pero
no raros (March et Leonard, 1996).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Según el DSM-IV TR, para poder diag-
nosticar un TOC, el contenido de las ob-
sesiones no debe restringirse a algún
trastorno coexistente. En este sentido
debemos establecer el diagnóstico dife-
rencial de los trastornos que se mencio-
nan a continuación.
Los Trastornos de depresión y an-
siedad (Ansiedad fóbicosocial y Tras-
torno de Ansiedad Generalizada) con
rasgos obsesivos, inicialmente pueden
parecer un TOC. Las rumiaciones y pre-
ocupaciones obsesivas las podemos
encontrar en la depresión mayor, a
pesar de que el contenido de los pensa-
mientos es más específico y para el
paciente no carece de sentido. Cuando
la evitación es secundaria a una Fobia
Social Simple, no es común que sean
los gérmenes el primer objeto de evita-
ción. Además, a diferencia de los
pacientes con TOC, el miedo de las per-
sonas fóbicas normalmente disminuye
cuando se encuentran ante el estímulo
fóbico (habituación).
El miedo a dañarse a sí mismo o a
los otros puede ser típico del Trastorno
de Ansiedad de Separación, pero en el
TOC los pensamientos específicos dan
como resultado en el ámbito conductual
los rituales compulsivos. El miedo exce-
sivo e irreal del Trastorno de Ansiedad
de Separación no suele acompañarse de
los clásicos rituales compulsivos.
Los pacientes con el Síndrome de
Gilles de la Tourette pueden tener aso-
ciada una sintomatología obsesivo com-
pulsiva y/o el diagnóstico de TOC (Co-
hen y Leckman, 1994). Cerca del 60% de
niños y adolescentes que buscan trata-
miento por el TOC, resulta que tienen
una larga historia de tics, que van desde
simples, leves y transitorios hasta
mucho más complejos, severos y cróni-
cos como en el Síndrome de Gilles de la
Tourette (Leonard et al, 1992). En los
niños con un inicio temprano, el TOC
parece tener una tasa más alta de tras-
torno de tics comórbido (Swedo et al,
1998). A veces es difícil categorizar si
una conducta es un ritual o un tic. Ge-
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO24 /
neralmente si una acción se precede de
un pensamiento específico, ésta se con-
sidera que es un ritual compulsivo. A
pesar de que algunos tics motores com-
plejos pueden ir precedidos por una
sensación de «urgencia».
Normalmente, los tics no van acom-
pañados de ansiedad. Puede ser impo-
sible diferenciar entre un tic motor com-
plejo y un ritual compulsivo, sobre todo
en pacientes con los dos trastornos:
Síndrome de Gilles de la Tourette y
TOC. Por ejemplo, conductas como dar
palmas, tocar, saltar, o sentarse pueden
ser tanto un ritual como un tic.
En el caso de la anorexia nerviosa o
la bulimia, el paciente puede estar
obsesionado por las calorías, el ejercicio
y la comida, y manifestar conductas de
evitación «compulsiva», restringiendo
y seleccionando la comida. Esta con-
ducta puede parecer que forma parte de
un TOC, pero cuando lo consideramos
en su contexto, observamos que las
obsesiones y compulsiones en los tras-
tornos alimentarios están relacionados
con la comida y la imagen corporal. No
hay distorsión de la imagen corporal en
el TOC.
La Tricotilomaníaes definida como
un persistente arrancamiento de los ca-
bellos, que genera alopecia. La trico-
tilomanía tiene similitudes y diferencias
con el TOC. Algunos autores han espe-
culado que este trastorno podría formar
parte de los que denominamos el espec-
trum obsesivo-compulsivo (Swedo,
1993).
Las estereotipias repetitivas y las
rutinas que vemos en los niños con
autismo, retraso mental, trastornos
severos del desarrollo, o síndromes de
daños cerebrales orgánicos pueden
parecerse superficialmente a los rituales
de niños con TOC, aunque a diferencia
de las estereotipias, los rituales del TOC
están bien organizados, son complejos y
egodistónicos. Además, la clínica y los
síntomas que lo acompañan contribu-
yen a diferenciar entre las estereotipias
y los rituales compulsivos. En estos
trastornos podemos encontrar también
un régimen de intereses fijos, que los
padres o profesores pueden describir
como obsesivo-compulsivos. Además,
las dificultades cognitivas y del lengua-
je, características de estos trastornos,
frecuentemente dificulta poder evaluar
hasta qué punto el niño o adolescente
observa las preocupaciones y compor-
tamientos repetitivos como intrusivos o
problemáticos. Generalmente, la dife-
rencia importante que permite hacer un
buen diagnóstico diferencial se basa en
el nivel de ansiedad que estas conduc-
tas producen en el paciente.
Aunque personas con un trastorno
de Personalidad Obsesivo-Compulsi-
va pueden tener rutinas rígidas, necesi-
dad de orden, comportamientos de
egodistónicos, indecisión, o acumular
objetos, ellos usualmente no experimen-
tan estos comportamientos generadores
de ansiedad ni como deteriorantes. Los
pacientes con TOC no son emocional-
mente fríos, inexpresivos, avaros o es-
pecialmente rígidos en materia de
moral o ética. Además, acumulación,
elaboración de listas y agendas rígidas,
no son comunes entre compulsiones
reportadas por pacientes con TOC
(Rasmussen, 1992).
Cuando los niños actúan de manera
bizarra, mostrando casi una desilusio-
nada tenacidad en sus convicciones
sobre los potenciales peligrosos de sus
pensamientos o actos, pero aún así tie-
nen un importante deterioro funcional,
entonces es cuando aumentan las pro-
babilidades de que estemos ante un
Trastorno Psicótico o una Esquizofre-
nia. En la mayoría de casos de TOC
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 25
infantil, la ausencia de trastornos del
pensamiento, alucinaciones y conver-
sión del sentido de la realidad fuera de
las áreas incluidas en las obsesiones,
ayudan a diferenciar estos síntomas de
los de la psicosis (AACAP, 1997).
Como conclusión, y tal y como esta-
blecen Towbin y Riddle (2002), existen
tres conceptos básicos para el diagnósti-
co diferencial:
1. El deterioro funcional.
2. El sentimiento de estar siendo forza-
do o invadido por los síntomas.
3. El individuo reconoce lo ilógico y
excesivo de estos pensamientos o
actos en algún momento. Este pará-
metro no se aplica a los niños.
Finalmente, debemos tener especial
cuidado de no equiparar obsesiones
y/o compulsiones subclínicas con el
TOC, especialmente teniendo en cuenta
la etapa de desarrollo por la que pasa el
paciente.
MANIFESTACIONES 
OBSESIVOIDES
DEL DESARROLLO NORMAL
La mayoría de los niños, si no todos,
presentan conductas obsesivoides (es
decir, que parecen, pero no son obsesi-
vas) como actos repetitivos y reiterados
que corresponden al desarrollo normal
y no al frecuentemente limitante TOC.
Son conductas repetidas más o menos
sencillas (como meter y sacar) o comple-
jas (como pueden ser los rituales com-
plejos de aseo o para acostarse). Estas
conductas obsesivoides suelen iniciarse a
los 4 o 5 años de edad e ir evolucionando
y modificándose hasta llegar a la puber-
tad. En esta etapa suelen manifestarse en
forma de hobbies como el coleccionismo, o
conductas del tipo de comprobación,
tocar, contar escalones etcétera. Ya en la
adolescencia pueden manifestarse en
forma de miedos o preocupaciones de
tipo más abstracto, o en una focaliza-
ción de los intereses.
Tener en cuenta el criterio de severi-
dad y el contenido del pensamiento o
conducta evita confusiones en relación
a muchos hábitos infantiles. En este sen-
tido, encontramos por ejemplo algunos
niños pequeños que realizan rituales
para acostarse, que tienen números de
la suerte, que hacen colecciones y alma-
cenan determinados objetos, etcétera, y
que se diferencian en cuanto a comple-
jidad, incapacitación y a la frecuencia
con que se presentan de lo que son pro-
piamente obsesiones o compulsiones. 
Entre las conductas obsesivoides más
frecuentes que podemos encontrar en
niños de entre 3 y 7 años destacan los
rituales a la hora de acostarse, al comer, al
vestirse y al lavarse (Vacas y col., 2000):
• Al acostarse las más frecuentes son:
colocar la ropa del día siguiente en
un orden determinado, la almohada
en una posición precisa, que le expli-
quen un determinado cuento de ma-
nera repetitiva, dejar la puerta de la
habitación en una posición concre-
ta…
• Al vestirse: repetición de la conducta
de vestirse y desvestirse para asegu-
rarse de que las prendas son las
correctas o que combinan bien…
• Al comer: querer comer con una de-
terminada secuencia, rechazar cier-
tas comidas…
• Al lavarse: limpiarse las manos repe-
tidamente, peinarse de una determi-
nada manera…
Estos son rituales en los que si los
padres no intervienen, se presentan de
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO26 /
forma transitoria y desaparecen espon-
táneamente.
Entre los 7 y los 12 años destaca la
aparición de trastornos ritualizados
relacionados con el trabajo escolar (or-
denar el material escolar, revisar de
forma repetitiva la carpeta escolar…).
En este período, aparece el pensamiento
mágico, lo que facilita la estructuración
de mecanismos de tipo supersticioso,
como creer que determinados objetos
son portadores de buena o mala suerte.
Estos mecanismos pueden manifestar-
se en distintas conductas como contar
baldosas, necesidad de tocar algunos
objetos, tocar o no tocar las paredes,…
En este período evolutivo es cuan-
do aparecen más fácilmente ciertas
tendencias al coleccionismo (coleccio-
nes de cromos, sellos, minerales,
monedas,…). Conductas todas ellas
que, no interfiriendo en el rendimiento
normal del niño ni en su desarrollo, no
pueden en ningún caso considerarse
patológicas.
Entre los 12 y los 18 años, aparece el
desarrollo del pensamiento abstracto y
formal: el adolescente se pregunta sobre
el significado de la vida, su función so-
cial…, la preocupación metafísica es im-
portante, y suele acompañarse de dile-
mas morales sobre las guerras, el aborto,
la eutanasia…, de tal manera que pueden
revestir formas obsesivoides con la bús-
queda de forma obsesiva de soluciones,
que en muchos casos derivan en situa-
ciones de duda e indecisión. También
en esta etapa pueden reaparecer rituales
de limpieza relacionados con el temor 
a desprender olores desagradables…,
también pueden mostrarse ordenados,
puntuales, perfeccionistas, rígidos y
meticulosos.
A pesar de las dificultades que en-
contramos a la hora de establecer el
diagnóstico diferencial, es importante
ser precisos, pues cuando se trabaja con
este esquema diagnóstico, si se quiere
que los resultados sean relevantes para
el paciente, la evaluación debe ir enca-
minada a detectar las condiciones que
el paciente presenta además o a diferen-
cia del TOC. Este punto es muy impor-
tante, puesto que cada trastorno reque-
rirá tratamientos distintos.
FACTORES ETIOLÓGICOS
1. Factores biológicos
Disfunción en los ganglios basales 
Las pistas aportadas por los estudios en
los que se asocian las disfunciones de los
ganglios basales, las pruebas de neuroi-
magen como el TAC o el PET, y los resul-
tados de la manipulación de los neuro-
transmisores y las hormonas, son las
principales líneas de investigación abier-
tas en este momento.
La asociación entre el TOC y un tras-
torno en los ganglios basales presenta
uno de los mayores retos de la psiquia-
tríaactual.
Numerosos daños cerebrales que
son resultado de una lesión en los gan-
glios basales (por ejemplo, dolor de
cabeza, tumores cerebrales, intoxicación
por monóxido de carbono) se han rela-
cionado con el inicio del TOC.
En los pacientes con alteración en los
ganglios basales conocida, como el tras-
torno de Parkinson postencefálico (Von
Economo, 1931) y el trastorno de Corea
de Huntington (Cummings y Cunnin-
gham 1992), encontramos un mayor
porcentaje de TOC.
Los estudios con neuroimagen infor-
man de que los pacientes adultos con
TOC y con el inicio de su enfermedad
en la infancia, tienen una disminución
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 27
en el tamaño del núcleo caudal (una
estructura fundamental en los ganglios
basales), que se observa en la tomogra-
fía computarizada (Luxenberg et al.
1988), y unos patrones anormales de
metabolización de la glucosa observada
a través de la tomografía regional por
emisión de positrones comparado con
un grupo control de sujetos sin TOC
(Swedo et al. 1989c, 1992).
Pero si hacemos un repaso de la his-
toria, encontramos una de las primeras
y más importantes descripciones desde
un punto de vista neurológico en el tra-
tado de Constantin Von Ecónomo
(1931), en el que plantea el TOC en res-
puesta a una destrucción de las estruc-
turas primarias de los ganglios basales.
Von Ecónomo observó la naturaleza de
tipo compulsivo de los tics motores y 
de las conductas de tipo ritualizado que
sus pacientes presentaban. Éstos mani-
festaban que «se veían obligados a….»,
en este sentido experimentaban una
pérdida del control de la voluntad, de
base biológica.
Posteriormente a estos estudios, se
apuntó rápidamente la asociación entre
el Síndrome de Gilles de la Tourette, un
posible trastorno de los ganglios basa-
les y el TOC (Frankel et al, 1986; Pauls et
al, 1986). El aumento de la incidencia de
los tics motores observado en los niños
y adolescentes con TOC, unido a la gran
incidencia de los movimientos estereo-
tipados, sugiere una patología de los
ganglios basales asociada al TOC (Den-
ckla, 1989; Wise y Rapoport, 1989).
Quizás el trabajo más interesante en
el campo del TOC ha sido la descrip-
ción de la relación entre el TOC y la
Corea de Sydenham (una variante neu-
rológica de la fiebre reumática).
La Corea de Sydenham (SC) es un
trastorno de los ganglios basales carac-
terizado por movimientos repentinos,
involuntarios, inútiles y espasmódicos
de las extremidades. La relación entre la
SC y el TOC fue planteada por Chap-
man et al. en 1958, cuando observó sín-
tomas obsesivo-compulsivos en 4 de 8
niños con SC. También siguen esta línea
los estudios realizados por Freeman et
al. (1965) en su comparación de adultos
con o sin historia de SC durante la
infancia.
Existe un gran número de trastornos
de los ganglios basales asociados con el
TOC. Muchos están siendo investiga-
dos en la actualidad, incluyendo aque-
llos que tienen su inicio en la infancia y
la adolescencia. También se han obser-
vado lesiones específicas relacionadas
con las conductas obsesivo-compulsi-
vas. Las lesiones quirúrgicas que se
manifiestan en una desconexión entre el
córtex frontal y los ganglios basales
resultan terapéuticas en relación al
TOC. Actualmente, la psicocirugía más
utilizada es la capsulotomía y la cingu-
loctomía. En la capsulotomía, se realiza
una lesión bilateral en el ámbito basal
en el sistema límbico de la cápsula in-
terna, con el objetivo de interrumpir la
proyección fronto-cingulata; sin em-
bargo, el objetivo quirúrgico se encuentra
en el striatum, cerca del núcleo caudato.
Para llevar a cabo una cinguloctomía, el
cirujiano lesiona la porción anterior del
giro-cingulato, interrumpiendo la cone-
xión entre el giro cingulato y el lóbulo
frontal, y destruyendo todas las proyec-
ciones eferentes del córtex cingulato
anterior. Ambos procedimientos provo-
can una significativa disminución de las
obsesiones y las compulsiones. El éxito
de la psicocirugía no resulta una eviden-
cia concluyente sobre el efecto en los gan-
glios basales en el TOC, pero se puede
considerar como una importante contri-
bución al modelo biológico, y focaliza el
interés en los tractos fronto-estriatales.
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO28 /
Como se indica en otro estudio (Ra-
poport, 1991), algunas investigaciones
sobre neuroimagen implican el lóbulo
frontal y los ganglios basales en la pato-
logía del TOC. Un análisis volumétrico
de calor no infusionado CTs, realizado a
10 pacientes masculinos con TOC de
inicio en la infancia y un grupo control
de 10 sujetos sanos, encontró que el
núcleo caudado era significativamente
más pequeño, en el grupo de sujetos
con TOC (Luxemberg et al 1988). La
falta de exposición de tipo radiactivo en
la imagen proporcionada por la reso-
nancia magnética puede permitir el
examen directo de niños y adolescentes
con TOC, para compararlos con una
muestra de grupo control, pero hasta el
momento los resultados obtenidos por
la CTs no han podido ser replicados.
Cuatro estudios de neuroimagen con
la prueva FDG PET, realizados en el
Instituto de Salud Mental y en la Uni-
versidad de California, han encontrado
un metabolismo regional elevado de la
glucosa en el córtex orbito-frontal, en el
giro cingulato y en el núcleo caudado
de un grupo de pacientes con TOC.
Además, los resultados pueden ser
replicados y el patrón particular obser-
vado parece específico del TOC (Baxter
et al, 1985, 1987).
En un modelo del ganglio basal hay
implícita una perspectiva neuropatoló-
gica sobre el TOC (Swedo et al 1989d),
en la que los síntomas obsesivo-com-
pulsivos se consideran como patrones
fijos de liberación inapropiada. 
Todos los modelos actuales, tanto los
psicológicos como los biológicos, fallan
en relación a la consideración de la
naturaleza episódica de la enfermedad.
De todas maneras, la noción de la con-
ducta obsesivo-compulsiva, como ex-
presión de un trastorno de los ganglios
basales ha sido la más útil, teniendo en
cuenta la amplia variedad de estudios
existentes.
La incidencia del TOC aumenta en
los pacientes pediátricos con Corea de
Sydenham. La Corea de Sydenham es
una respuesta autoimmune en la región
de los ganglios basales causada por
unos anticuerpos erróneamente dirigi-
dos de una infección por estreptococos
(Swedo et al. 1989a, 1992).
Trastornos neuropsiquiátricos 
autoimunes pediátricos asociados con
infecciones estreptocócicas (PANDA):
Actualmente se sabe que algunos niños
desarrollan síntomas obsesivo-compul-
sivos después de una infección por es-
treptococos. Las estimaciones existentes
sugieren que entre un 10 y un 20% 
de los niños con esta infección desarro-
llan un TOC (Towbi et Riddle, 2002).
Típicamente, los síntomas se acompa-
ñan de tics, y este fenómeno puede
estar relacionado con los síntomas obse-
sivo-compulsivos vistos en la Corea de
Sydenham (Swedo (1998); Leonard et
al., (1997). 
Los datos examinados sugieren que
el incremento en el volumen de los gan-
glios basales están asociados con los
PANDAS, y por consiguiente, están
implicados en el TOC, trastornos con tics
y Corea de Sydenham (Giedd, 2000).
En un estudio realizado por Hallet
(2000), se irrigaron los ganglios basales
de ratas con suero de pacientes que
tenían tanto historia de PANDAS como
anticuerpos antineuronales, y en otro
grupo, se irrigó con el suero de mucha-
chos sanos sin anticuerpos antineurona-
les. Los resultados mostraron que en las
ratas del primer grupo aparecieron
comportamientos estereotipados, mien-
tras que en las del segundo grupo no.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 29
Sin embargo, Singer (1999) buscó
anticuerpos antineuronales y los encon-
tró tanto en niños con el Síndrome de
Gilles de la Tourette como en sujetos nor-
males de control. Aunque los pacientes
con el Síndrome de Gilles de la Tourette
tenían niveles medios más altos de 
anticuerpos antineuronales, estos inves-
tigadores no encontraron ninguna corre-
lación entre los nivelespromedio de
anticuerpos y la severidad clínica, los
tipos de síntomas, la historia de la enfer-
medad (edad de comienzo) o una evi-
dencia de infecciones estreptocócicas.
A pesar de estos resultados, sabemos
que es muy común que niños con tras-
torno de tics, presenten un comienzo
abrupto y exacerbaciones con la infec-
ción. El mecanismo autoimune solo es
relevante cuando se observa el patrón
de comienzo agudo, es decir, en aque-
llos pacientes cuya sintomatología apa-
rece de forma abrupta después de una
infección estreptocócica (Towbi et Rid-
dle, 2002).
2. Factores genéticos
Estudios actuales sugieren la posible
transmisión genética de una vulnerabi-
lidad al TOC, ya que se considera que
dicho trastorno tiene un componente
genético significativo.
Los datos, sin embargo, aún no dife-
rencian los factores hereditarios de la
influencia cultural y los efectos del com-
portamiento en la transmisión del tras-
torno.
Entre considerables estudios desta-
can los resultados obtenidos por Lena-
ne (1990), que demostró que el 30% de
un grupo de 46 adolescentes con TOC
probado, tenían un familiar en primer
grado con TOC. Dicho trastorno fue
reportado en 17% de padres y el por-
centaje de correlación entre hermanos
fue de 35%. Riddle (1990) encontró que
el 10% de padres de una cohorte de 21
pacientes con TOC clínico fueron diag-
nosticados con TOC; mientras que un
25% tenían síntomas subclínicos de
obsesiones o compulsiones.
En lo que refiere a los estudios de
concordancia entre gemelos, se han
hallado unas tasas significativamente
más altas para los gemelos monocigóti-
cos que para los dicigóticos. Estudios de
las familias de estos pacientes han mos-
trado que un 35% de los familiares en
primer grado de los pacientes con TOC,
también están afectados por este tras-
torno.
Por otra parte, teniendo en cuenta la
comorbilidad existente entre el TOC y
el Síndrome de Gilles de la Tourette o el
trastorno de tics, se han realizado algu-
nos estudios que tienen como finalidad
comprobar la posible base genética de
ambos trastornos. En este sentido, los
resultados de un estudio realizado por
el Instituto Nacional de Salud Mental
(MHNI) de los EEUU dan soporte a esta
hipótesis, ya que encontraron que el
57% de los 54 pacientes con TOC com-
probado con un seguimiento de 2-7
años, tenían antecedentes de tics; el 15%
cumplían los criterios del Síndrome de
Gilles de la Tourette, y el 22% presenta-
ban tics motores crónicos.
3. Factores de la neurotransmision
La Serotonina
La mayoría de ensayos clínicos con
medicamentos que se han llevado a ca-
bo se basan en la hipótesis de que la dis-
rregulación de la serotonina (5-HT),
está implicada en la producción de los
síntomas obsesivo-compulsivos. 
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO30 /
Existen tests realizados con meta-
clorpenilpiperacina (mCPP), un agonis-
ta serotoninérgico, que mostraron que
los síntomas del TOC pueden aumentar
con este agonista de la serotonina
(Zohar et al, 1987; Murphy et al, 1989;
Pigott et al, 1991). 
Otros resultados indican que los me-
dicamentos serotoninérgicos son más
efectivos que aquellos que afectan otros
sistemas de neurotransmisión (Insel et
al, 1985; Towbi et Riddle, 2002).
Aún así, el hecho de que la serotoni-
na esté implicada en la causa del TOC,
aún no está claro.
Entre los resultados de investigacio-
nes que apoyan estas hipótesis desta-
can:
a) Los inhibidores de la recaptación de
serotonina (SRIs) han demostrado
ser los más efectivos en el tratamien-
to del TOC. 
b) La disminución en los niveles del
ácido 5-hydroxindolacético (5-HIAA)
en el líquido cefalorraquídeo se ha
correlacionado con respuesta clínica
a los SRIs. 
c) Sustancias que incrementan la trans-
misión serotoninérgica, como L-trip-
tofano y el Litio, han tenido éxito
como reforzadores de la medicación
serotoninérgica en pacientes que no
responden al tratamiento. 
d) Además, niños con TOC sin trata-
miento previo, tratados con paroxe-
tina, mostraron reducciones en el
volumen de los núcleos caudados
después de tratamientos efectivos;
este hallazgo fue correlacionado con
mejoría clínica (Gilbert, 2000).
El perfil de respuesta a los medica-
mentos en el caso del TOC difiere del
observado en el caso de la depresión o
de los trastornos de ansiedad. Estos
trastornos responden a un amplio aba-
nico de agentes antidepresivos y ansio-
líticos, lo que refleja el importante papel
del los ISRs en el tratamiento de este
trastorno.
Actualmente, disponemos de infor-
mación útil y empíricamente demostra-
da, básica para la práctica clínica, sobre
algunos de los medicamentos antiobse-
sivos más estudiados. En primer lugar,
encontramos la clormipramina, que es
un ISRs. Su metabolito, la desmetilco-
mipramina bloquea de manera efectiva
la recaptación de serotonina (Pigott y
otros, 1991). La fluoxetina también es
efectiva en el tratamiento del TOC
infantil (Riddle et al, 1991; Leonard et
al, 1991).
Por otra parte, la respuesta del TOC
infantil a la clormipramina y no a la
desmipramina, indica una especificidad
remarcable del efecto de los inhibidores
de la captación de serotonina (ISRs),
(Rapoport 1986).
En una investigación realizada con
un grupo de niños y adolescentes se
estudió la correlación del nivel de con-
centración plasmática de serotonina
antes del tratamiento con la respuesta a
la clormipramina (Flament et al., 1985,
1987). Se observó que un nivel alto de
concentración plasmática de serotonina
antes del tratamiento era un fuerte pre-
dictor de la respuesta clínica a la clor-
mipramina. También es importante
remarcar que los niveles de concentra-
ción plasmática de serotonina eran infe-
riores en los pacientes más graves y que
no existían diferencias por sexo o edad.
La muestra del fluido cerebroespi-
nal, de 43 niños y adolescentes con TOC
que participaban en un estudio longitu-
dinal, fue analizado para observar las
monoaminas en el fluido cerebroespinal
(Swedo et al., 1992). Se observó una
correlación alta entre el 5-Hidroxidol
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 31
(ácido acético), presente en dicho fluido,
y la respuesta a la clormipramina. Los
pacientes que tenían mejor respuesta
eran aquellos que presentaban unos
niveles más altros de 5- Hidorcidol, áci-
do acético, en el fluido cerebroespinal.
Aún así, debemos destacar que la
hipótesis serotoninérgica es demasiado
simplista para tenerla en cuenta solo por
la eficacia demostrada de la clormipra-
mina y otros bloqueadores de la capta-
ción de la serotonina; el efecto antiobse-
sivo puede responder a una alteración
del equilibrio de la serotonina y de otras
monoaminas y/o al cambio en la fun-
ción del receptor (Murphy et al., 1989).
La Noradrenalina
Actualmente existen menos evidencias
que sugieran una posible disfunción 
en el sistema noradrenérgico en los
pacientes con TOC. Estudios anecdóti-
cos muestran mejoría en los síntomas
del TOC con el uso de clonidina oral, un
medicamento que disminuye la canti-
dad de norepinefrina liberada desde las
terminales nerviosas presinápticas
(Rauch et Jenike, 1994).
La falta de estudios clínicos definiti-
vos en la implicación de la noradrenali-
na, hacen pensar que existen otros siste-
mas de transmisión relevantes en el
TOC. En este sentido se ha propuesto
una combinación de la actividad seroto-
ninérgica y noradrenérgica, que queda
por demostrar (Verdes et. al 1998).
La Dopamina
A este neurotransmisor también se le ha
propuesto un rol importante. La disfun-
ción dopaminérgica en el TOC se puede
sugerir no sólo a partir de la aparición
de síntomas obsesivo-compulsivos en
trastornos que afectan los ganglios ba-
sales, como la Corea de Sydenham, sino
también por el incremento de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos después de
la administración de un estimulante en
dosis altas y a partir de la mejora oca-
sional de los síntomas después de la
administración de un agente de blo-
queo de la dopamina (Goodman et al.,
1990; Swedo et Rapoport, 1990). En
estudios con niños con Trastorno por
Déficitde Atención con Hiperactividad
(TDAH), se han observado síntomas
compulsivos después de la administra-
ción de dosis altas de anfetaminas, 
especialmente rituales compulsivos
(Borcherding et al., 1990). Aunque el
comportamiento obsesivo-compulsivo,
en estos casos, no es egodistónico, Bor-
cherding et al. (1990), plantearon que
las compulsiones y las obsesiones po-
drían ser el resultado de una sobre-
activación dopaminérgica, y que sería
necesaria una desrregulación serotoni-
nérgica para ser considerados egodis-
tónicos.
Además, la eficacia de agentes dopa-
minérgicos bloqueantes en el tratamien-
to del TOC, el incremento del metabo-
lismo de las regiones de los ganglios
basales observado en el PET en pacien-
tes con TOC, y la evidencia de que fluo-
xetina y clomipramina ejercen actividad
doparminérgica y serotoninérgica, son
otras de las argumentaciones que resal-
tan la implicación de la dopamina en el
TOC.
El trastorno de Gilles de la Tourette y
el TOC podrían encontrarse en lados
opuestos en relación a un espectro de
desequilibrio dopamina-serotonina. En
el Trastorno de Gillles de la Tourette, la
sobreactivación dopaminérgica provoca
una inhibición serotonnérgica que se
manifiesta primariamente con tics mo-
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO32 /
tores y bucales. Por el contrario, el TOC
es primariamente un defecto serotoni-
nérgico. En este caso, el primer resulta-
do de de la falta de serotonina es una
incapacidad para inhibir la actividad
normal de la dopamina y los patrones
de acción fija, es decir las obsesiones y
las compulsiones, son liberados de una
manera inapropiada. La egodistonia
puede estar relacionada con el defecto
de serotonina primario o ser secundaria
a la pérdida de control voluntario
(Rapoport 1986). 
4. Factores neuroendocrinos
Casi todas las investigaciones sobre los
factores neuroendocrinos del TOC
apuntan que las disfunciones hormona-
les son secundarias y no anteriores a la
enfermedad. Los estudios de casos y las
experiencias anecdóticas sugieren que
la disfunción hormonal y el TOC pue-
den estar etiológicamente relacionados
(Swedo et al., 1989d). 
Los síntomas del TOC pueden ser
mayores durante el principio de la pu-
bertad, y las pacientes femeninas a
menudo experimentan un aumento de
los pensamientos obsesivos y los ritua-
les inmediatamente antes de su mens-
truación (Rapoport 1986). Actualmente
se está realizando un estudio controla-
do sobre el patrón cíclico de los sínto-
mas del TOC en relación al ciclo mens-
trual. Otras sugerencias en relación al
factor neuroendocrino de la enfermedad
tienen que ver con el TOC postparto 
y los escritos sobre el éxito de la terapia
antiandrógena (Casas et al., 1986). 
Precisamente, en un estudio realizado
por estos autores, encuentran que 5 de
los 5 pacientes con TOC experimenta-
ron una remisión de sus síntomas des-
pués de seguir un tratamiento con ace-
tato de ciproteron, un potente antian-
drógeno.
RESULTADOS OBTENIDOS
MEDIANTE PRUEBAS MÉDICAS
1. Estudios electrofisiológicos
Estudios de EEG de niños y adultos con
TOC, han mostrado significativas dife-
rencias entre los sujetos. Los resultados
de los sujetos con un TOC muestran un
decremento de la latencia de los movi-
mientos oculares rápidos (REM), pero
una densidad REM normal. Este patrón
es diferente del observado en pacientes
con depresión, en los cuales hay un
decremento tanto de la latencia como
de la densidad del REM. En un estudio
realizado por Towey (1990), en el que se
estudiaban los resultados a los poten-
ciales evocados a adultos con TOC, se
observó que, reducidas las latencias
P300 y N200, aparecían incrementos de
la velocidad de procesamiento cortical,
que sugieren un incremento de la res-
puesta en el hemisferio izquierdo. 
2. Estudios con técnicas 
de neuroimagen 
La realización de pruebas de neuroima-
gen en pacientes con TOC ha proporcio-
nado datos convergentes que implican
alteraciones en la función del neurocir-
cuito entre la corteza orbito-frontal, el
caudado y el tálamo (Piacentini et
Bergman, 2000; Towbin et Riddle, 2002).
Varios estudios de neuroimagen funcio-
nal, por ejemplo con el PET, han mos-
trado un aumento de la actividad 
(metabolismos y flujo sanguíneo) en los
lóbulos frontales, los ganglios basales,
especialmente el caudado y el cíngulo
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 33
de los pacientes con TOC (Swedo, 1989;
Breiter, 1996; Baxter, 1992). Pero la
implicación de estas áreas en la fisiopa-
tología del TOC parece estar más aso-
ciada con circuitos cortico-estriatales
que con circuitos de la amígdala, los
cuales son el foco de muchas investiga-
ciones actuales sobre la ansiedad. 
Los datos de neuroimagen funcional
son consistentes con los de neuroimagen
estructural. Tanto los estudios de TAC
como los de Resonanacia Magnética, han
encontrado disminución bilateral de los
caudados en pacientes con TOC. 
Tanto los resultados de neuroimagen
funcional como estructural, son compa-
tibles con la observación de que los pro-
cedimientos neurológicos que implican
el cíngulo, son algunas veces efectivos
en el tratamiento del TOC. Un reciente
estudio con RM reportó incremento del
tiempo de relajación de la corteza fron-
tal, un hallazgo consistente con la loca-
lización de anormalidades descritas en
estudios con PET.
Presentamos a continuación los
resultados de algunos de estos estudios: 
Behar (1984), en las conclusiones
obtenidas por los resultados del TAC
realizado a adolescentes con TOC o a
sujetos con inicio del TOC en la adoles-
cencia, sugiere un agrandamiento ven-
tricular, que es independiente a la edad,
sexo, duración y tipo de síntomas. 
Garber (1989), comparó los resulta-
dos de la RM en pacientes adultos con
TOC y sujetos normales, encontrando
anormalidades en la corteza frontal, el
cíngulo y el núcleo lenticular. El antece-
dente de tratamiento médico o historia
familiar no tuvo influencia significativa
en el hallazgo. Posteriormente, Calabre-
se (1993) encontró un incremento en el
tamaño del núcleo caudado, especifi-
cando que el tamaño del núcleo izquier-
do excedía al del derecho.
Entre los estudios publicados reali-
zados con SPECT (Tomografía por
Emisión de Fotón Único), destacan los
resultados obtenidos por Zohar (1989),
que observó cambios en el flujo sanguí-
neo cerebral regional con inhalación de
xenon. Los sujetos que fueron estresa-
dos específicamente para incrementar
la ansiedad mostraron disminución en
el flujo temporal. Este patrón se mantu-
vo cuando el estímulo estresante se
cambió para inducir más altos niveles
de ansiedad.
No hay publicados estudios de
SPECT en niños con TOC, pero dos es-
tudios de adultos reportaron incremen-
to del flujo medial frontal.
Sin embargo, Rubin (1992) que exa-
minó el flujo sanguíneo cerebral regio-
nal con inhalación de xenon y tecnecio
tomado, no encontró diferencias signifi-
cativas entre adultos con TOC y los
sujetos del grupo control en relación a
la inhalación de xenon. Aunque sí des-
taca que con el tecnecio tomado incre-
mentó la actividad en la corteza orbito-
frontal con significativa disminución
bilateral de la actividad en la cabeza del
caudado, un fenómeno previamente
notado por otros.
En los últimos cinco años el PET
(Tomografia por Emisión de Positrones)
ha llegado a ser la más poderosa herra-
mienta para llegar al entendimiento del
TOC. La comparación inicial de TOC y
adultos deprimidos sugiere un incre-
mento bilateral del metabolismo en el
giro orbital y la cabeza del núcleo cau-
dado. Baxter (1994), propuso que el giro
orbital podría ser específico para ten-
sión y ansiedad en TOC, pero no confir-
mó la elevación de actividad del núcleo
caudado. Swedo (1989), observó en pa-
cientes adultos con TOC de inicio en la
adolescencia un aumento de actividad
prefrontal bilateral y en el giro singular
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO34 /
anterior, lo cual fue interpretado como
un circuito fronto-límbico-basal. El
incremento del metabolismo en las
regiones premotoray frontal medial, se
encontraron en los casos de lentitud
obsesiva.
Baxter estudió además los cambios
del metabolismo cerebral antes y des-
pués del tratamiento con medicación y
terapia conductual y encontraron que
en los respondedores se presentaba dis-
minución del metabolismo de la gluco-
sa en el caudado derecho.
En conclusión, teniendo en cuenta
estos y otros hallazgos, ha emergido un
gran consenso para considerar que los
defectos funcionales en un circuito cor-
tico-estriato-tálamo-cortical definen el
TOC. 
MODELO EXPLICATIVO
Arrancando desde una perspectiva cog-
nitiva del Trastorno Obsesivo-Compul-
sivo, la presencia de pensamientos de
tipo obsesivo se sitúa como la raíz del
conflicto. Las rumiaciones obsesivas se
mantienen presentes desde el inicio
hasta el momento en que se desencade-
nan los rituales o las conductas de tipo
evitativo, a la vez que debemos consi-
derarlas como el factor más resistente
desde un punto de vista terapéutico.
Por otro lado, debemos tener en
cuenta que la rumiación obsesiva no
constituye un signo evidente de patolo-
gia, según los estudios de Rachman y
Da Silva (1987), el 84% de los sujetos
normales presentan pensamientos de
tipo repetitivo e irracional que se intro-
ducen en su mente sin provocar reac-
ciones excesivas de tipo emocional. 
Las explicaciones actuales sobre el
TOC contemplan como factor impor-
tante a tener en cuenta en la descripción
y el tratamiento de dicho trastorno, el
significado que el paciente atribuye al
contenido de sus pensamientos. En este
sentido, el significado y la valoración
que el paciente da a los pensamientos
obsesivos es la clave que controla la gra-
vedad y persistencia de los síntomas.
Las obsesiones se conceptualizan
como un estímulo interno que está suje-
to a un procesamiento posterior (Fran-
klin et al., 1998). Estas obsesiones pue-
den ocurrir espontáneamente o ser
desencadenadas por estímulos internos
o externos. Los estímulos internos in-
cluyen sensaciones físicas, estados emo-
cionales y acontecimientos cognitivos,
mientras que los estímulos externos
incluyen objetos, situaciones y perso-
nas.
El sujeto asigna un significado a su
pensamiento en términos de valor,
importancia e implicaciones. Este es el
proceso de valoración que puede actuar
como generador de ansiedad o no. 
Si el pensamiento se valora adecua-
damente, por ejemplo pensar que es un
pensamiento irracional o raro, y sin
importancia, el individuo es capaz de
afrontar este pensamiento como un
simple suceso cognitivo que no tienen
implicaciones en la vida real, y por lo
tanto no posee ningún valor especial y
no conlleva implicaciones personales
especiales.
En cambio, si el pensamiento se
valora de manera inadecuada, y se asig-
nan implicaciones negativas para el
individuo (por ejemplo, este pensa-
miento puede significar que realmente
les pase algo malo a mis padres), enton-
ces tendrá lugar algún tipo de procesa-
miento posterior.
En definitiva, entendemos que el
proceso de valoración de un pensa-
miento invasor, es el medio por el cual
éste puede adquirir un significado per-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 35
sonal y como consecuencia generar la
percepción de amenaza. 
Por este motivo, las técnicas de rees-
tructuración cognitiva, que favorecen
una correcta valoración de las situacio-
nes y pensamientos, son una parte esen-
cial de la Terapia Cognitivo-Conductual
en el tratamiento del TOC.
Otro punto clave del tratamiento
cognitivo-conductual consiste en com-
prender el proceso de neutralización.
Entendemos por proceso de neutraliza-
ción los intentos que realiza el sujeto
para neutralizar, para, prevenir o corre-
gir una obsesión. Algunos autores como
Rachman y De Silva (1987) distinguie-
ron entre neutralización y mecanismos de
afrontamiento. El primero tiene como
objetivo escapar o evitar la obsesión. En
cambio, las estrategias de afrontamien-
to consisten en parar la obsesión me-
diante la distracción, la evitación física
o la búsqueda de elementos tranquiliza-
dores. En un intento de clarificar el tér-
mino podemos definir la neutralización
como un acto voluntario que requiere
un esfuerzo, y cuyo objetivo es eliminar,
evitar o atenuar el pensamiento (March
et al, 2001).
En este sentido, las Técnicas de Ex-
posición con Prevención de Respuesta,
que son la base del tratamiento cogniti-
vo-conductual, tienen como objetivo
evitar el mecanismo de neutralización y
conseguir la habituación a los pensa-
mientos obsesivos.
PRESENTACIÓN TEÓRICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO36 /
El proceso 
de evaluación
psicológica
INTRODUCCIÓN
El proceso de evaluación es de especial
importancia para poder realizar un
diagnóstico válido y fiable, del cual
dependerá el tratamiento posterior. Pa-
ra ello es necesario realizar una detalla-
da evaluación y revisión de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos actuales y
pasados, así como de las condiciones
comórbidas.
El desarrollo evolutivo, la historia
familiar, y el funcionamiento y adapta-
ción psicosocial, son aspectos básicos a
tener en cuenta, y que deben ser valora-
dos con detenimiento.
Por lo que se refiere al estudio en
concreto de los síntomas obsesivo-com-
pulsivos, deben valorarse la frecuencia,
el contexto en el que se presenta, el
grado de ansiedad y deterioro que pro-
ducen, y el grado de resistencia a estos
síntomas (es decir, el esfuerzo que reali-
za el paciente para no realizar las obse-
siones y compulsiones).
A lo largo de la evaluación debemos
contrastar la información que nos pro-
porciona el propio paciente, la familia,
los profesores, y el paciente y la fami-
lia conjuntamente. En este sentido es
interesante realizar una evaluación lo
más detallada posible de todos los con-
textos en los que se desarrolla el niño o
adolescente.
Cuando se habla de psicopatología
en el niño y en el adolescente entran en
juego una serie de mediadores, que par-
ticipan activamente en el proceso eva-
luativo. De tal forma, padres, profesores,
tutores, compañeros, etcétera, pueden
ser un eje fundamental en el desarrollo
del individuo, proporcionando infor-
mación adicional sobre el paciente a
evaluar (Vacas et al., 2000). 
La familia juega un papel esencial en
el bienestar de la persona, y alteraciones
del funcionamiento familiar pueden
interferir en el desarrollo y en la con-
ducta del paciente. Al evaluarla es
importante conocer la dinámica preva-
lente de ésta e identificar la medida en
que los síntomas del paciente afectan a
la familia; esto implica conocer el signi-
ficado de los síntomas del niño para sus
padres (cómo los padres entienden a su
hijo y la respuesta familiar a los com-
portamientos del niño). También nos
pueden aportar información acerca de
ellos mismos, de su matrimonio, de
posibles conflictos parentales o familia-
res, de preocupaciones y frustraciones
acerca de su hijo con el objetivo de tener
una visión del entorno en el cual se
desarrolla el paciente.
Además, el niño o adolescente trans-
curre la mayor parte del día en un
entrono extrafamiliar, pasando a ser la
escuela, el instituto o el trabajo uno de
los pilares fundamentales en su forma-
ción y desarrollo. Es en este contexto
donde también obtendremos informa-
ción adicional y de interés sobre aspectos
como el desempeño académico, el com-
portamiento, las relaciones con los otros,
las áreas de deterioro y de éxito y las tare-
as que representan especial dificultad.
Para una mejor definición de los sín-
tomas obsesivo-compulsivos dispone-
mos de entrevistas semiestructuradas, y
que comentaremos detalladamente más
adelante; escalas clínicas e inventarios;
y finalmente, es importante la observa-
ción conductual por parte del evalua-
dor, el paciente, la familia, y los profe-
sores. Con los datos obtenidos, nos
haremos una visión clínica del nivel de
malestar asociado. Y en los casos que ya
estén en tratamiento, con estos instru-
mentos podremos hacer un control de
la evaluación del paciente. 
EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA38 /
Entrevistas Escalas clínicas einventarios Observaciones
Semiestructuradas
–Historia clínica –Leyton Obsesional Inventorio –Autorregistros.
–Escala de Obsesiones y Child Versión (LOI-CV) –Observación 
Compulsiones Yale-Brown. (Berg, Rapoport y Flament, directa 
1986). por parte 
–Obsesivo-compulsivos del terapeuta.
Subscale of Comprehesive –Observación 
Psycophatological Rating directa 
Scale. (Thoren, Asberg, por parte 
Cronholm, Jotilested y de la familia. 
Triskman, 1980).
–Obsesivo-compulsivo
Rating Scale (Rapoport
Elkins y Mikkelsen, 1980).
–Childhood OCD Subscale
NIMH Global Scale (Murphy,
Pikar y Alternem, 1982).
TABLA 3
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS
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A través de la historia clínica del
paciente recogeremos el primer dato
revelador: el motivo de la consulta. Es
importante recordar que en multitud de
ocasiones el motivo de la consulta real
estará enmascarado bajo la identidad
de otras problemáticas (Toro, 2001). De
tal forma, un Trastorno Obsesivo Com-
pulsivo puede acudir a la consulta bajo
la máscara de: una disminución del ren-
dimiento escolar, aparición de irritabili-
dad o agresividad, restricciones alimen-
tarías o somatizaciones, entre otras. La
elaboración del diagnóstico diferencial
se ve dificultada por la aparición de dis-
tintos trastornos comórbidos tales como
el trastorno hipercinético, el trastorno
de conducta, el trastorno depresivo o el
trastorno de ansiedad. Por este motivo
aconsejamos que la evaluación sea com-
pleta, y no se centre únicamente en los
aspectos vinculados directamente con
el Trastorno Obsesivo Compulsivo. 
El paciente es quien padece la pro-
blemática y por tanto fuente primordial
de información, por ello es de especial
interés el observar y realizar una entre-
vista individual. Con el propósito de
obtener información acerca de la historia
evolutiva de éste, el desarrollo social,
afectivo y cognitivo, elaborando a su vez
una rigurosa lista de los síntomas obse-
sivos compulsivos actuales y pasados
junto con su duración, frecuencia, gra-
do de malestar y de resistencia de éste
así como la implicación familiar en los
rituales (Towbin et Riddle, 2002).
Las principales herramientas para
realizar la evolución serán: la entrevista
clínica y la administración de los instru-
mentos psicológicos adecuados. El pri-
mer paso, antes de proceder a la evalua-
ción propiamente dicha es la elaboración
de la anamnesis general del paciente.
Seguidamente ampliaremos la informa-
ción mediante una entrevista semies-
tructurada. Kearney et Silverman (1990),
defienden que dicha entrevista debería
ser semiestructurada, siendo la parte
estructurada diseñada propiamente
para detectar la existencia o ausencia de
un posible TOC. 
Y finalmente, acabaremos de com-
pletar la evaluación con un estudio de
las capacidades y aptitudes cognitivas
del paciente, especialmente en aquellos
en los que se haya observado un bajo
rendimiento académico, u otra sintoma-
tología asociada. 
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
Dicha anamnesis debe recoger diferen-
tes aspectos. A continuación mostramos
los que consideramos imprescindibles,
y que por supuesto forman parte de
nuestro protocolo de intervención: 
EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA40 /
• Sintomatología
–Contexto en que se producen los síntomas
–Frecuencia y grado de malestar y deterioro
–Grado de resistencia del paciente a las obsesiones y compulsiones
Resultado de los esfuerzos
–Actitud y grado de autocrítica acerca de los síntomas
–Implicación familiar
–Hábitos compulsivos
–Tiempo total gastado en una preocupación o compulsión (severidad)
LA ENTREVISTA 
SEMIESTRUCTURADA
Las entrevistas semiestructuradas de
las que disponemos son guías específi-
cas que nos permiten recoger datos con-
cretos sobre el TOC. Destacamos: la Es-
cala de Obsesiones y Compulsiones de
Yale Brown, el inventario de Leyton,
Inventario Obsesivo compulsivo de
Maudsley y el Inventario de Papua.
(Towbin et Riddle, 2002)
ESCALA DE OBSESIONES 
Y COMPULSIONES DE YALE-BROWN
La escala obsesivo compulsiva de Yale
Brown fue construida por Wayne.K,
Goodman, Lawrence H.Price, Steven A,
Rasmussen, Mark A. Riddle, Judith L.,
Rapoport en 1989, con el fin de disponer
de una medida que evaluara la severi-
dad de la sintomatología propia del
TOC y a su vez la describiera a partir de
un primer screening (en Tallis, 1999).
La escala es una entrevista que con-
tiene cuestiones relacionadas con la
fenomenología de las obsesiones y com-
pulsiones, el estrés causado por la sin-
tomatología, el tiempo que ocupan en
sus vidas y el control que tiene éste so-
bre ellas.
El Yale-Brown representa el mayor
avance en la medición de la severidad
de los síntomas obsesivo-compulsivos.
Con esta escala se obtienen unos resul-
tados estadísticamente muy significati-
vos tanto en fiabilidad como en validez
(Goodman et al., 1989).
Esta escala dispone de una primera
parte, que se puede utilizar como instru-
mento de screening y que nos proporcio-
nará información sobre la necesidad de
realizar la entrevista de forma completa.
Es aconsejable que una vez realizado es-
te primer screening se contrasten, amplíen
y verifiquen los resultados mediante una
segunda subescala más amplia y especí-
fica. La administración se ejecuta del
siguiente modo: el paciente recibe una
definición de las obsesiones y compul-
siones y a continuación algunos ejem-
plos. Después se identifican los síntomas
usando el listado de síntomas del Yale
Brown, que pueden dividirse en 15 áreas
de contenidos: obsesiones agresivas, de
contaminación, sexuales, acumulación-
colección, religiosas, misceláneas, obse-
siones y compulsiones somáticas, com-
pulsiones vinculadas a la conducta de
contar, compulsiones de comprobación,
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 41
–Diagnósticos asociados
–Fortaleza y debilidades del paciente
–Éxitos y fracasos
–Contexto
• Historia
–Historia personal en cuanto a desarrollo y antecedentes
–Historia familiar
–Funcionamiento psicosocial, familiar y escolar
–Tratamientos previos y respuestas a ellos
rituales de repetición, compulsiones de
ordenación –arreglo, compulsiones 
de acumulación– colección y compul-
siones misceláneas. 
Como dato estadístico destacar que,
tanto la fiabilidad como la consistencia
interna de esta entrevista, son elevadas,
confirmándose éstas mediante las apor-
taciones de las investigaciones llevadas
a cabo por L. Cronbach (Tallis, 1999).
Existe una versión para edades com-
prendidas entre 6 y 17 años (CY-BOCS)
creada por Goodman en 1996 (Scahill et
al., 1997b). La adaptación española fue
llevada a cabo por Prudencio Rodríguez
Ramos Fernández y José Toro Trallero.
Ambas son escalas de heteroevaluación
ya que valoran obsesiones y rasgos de
personalidad obsesiva a partir de 19
ítems. Contrastándolo con la escala de
adultos podríamos decir que son idénti-
cas a excepción del uso del lenguaje; en
su adaptación se tuvo presente el mo-
mento evolutivo del niño y del adoles-
cente.
Ambas versiones demostraron ser
instrumentos sensibles a los cambios
producidos por la medicación y por las
psicoterapias cognitivas conductuales. 
Es necesario tener presente la inca-
pacidad discriminatoria que tiene el Y-
BOCS para detectar la gravedad del
TOC respecto a la de la gravedad de la
depresión o de la ansiedaden los pa-
cientes TOC con una depresión secun-
daria importante. Durante su corrección,
en casos de obsesión monosintomática
la puntuación puede estar englobada
dentro del intervalo de la normalidad.
Para concluir, los principales aspec-
tos a considerar son:
— La pasación debe ser completa, ya
que puntuaciones bajas en la escala
abreviada no discriminan puntua-
ciones elevadas en la escala global.
— No contemplar únicamente los sínto-
mas, deben considerarse la severi-
dad y todo lo que ello conlleva.
— No jerarquizar los síntomas por
orden de severidad.
— Especificar las conductas de evitación.
— La pasación debe ser doble en todos
los casos y triple siempre que sea
posible (paciente, familia y conjunta-
mente).
EL INVENTARIO DE LEYTON 
Autoinforme diseñado por Cooper en
1970 que permite evaluar sintomatolo-
gía y rasgos obsesivos. Contiene 69
ítems que aportan información sobre las
resistencias e interferencias de las obse-
siones y compulsiones (Thomsen, 1998).
La resistencia se expresa mediante el
grado en el que el paciente desea acabar
la actividad obsesiva que experimenta.
En cambio, la interferencia se expresa
de acuerdo con el grado de actividad
incapacitante en el funcionamiento coti-
diano del paciente.
En el presente aún se están realizan-
do estudios para evaluar tanto la vali-
dez como la fiabilidad, por lo que estos
datos son incompletos e inconsistentes.
Algunos resultados obtenidos hasta el
momento con una muestra depresiva
no obsesiva indican que la fiabilidad
test-retest es satisfactoria para la eva-
luación de síntomas y rasgos. Por otro
lado hay controversias sobre la sensibi-
lidad del LOY (Inventario de Leyton) a
efecto de la medicación, algunos estu-
dios como los de Allen et Tune, (1975),
hallan tales diferencias, en cambio otros
no las aprecian (Insel et al,1983 y Tho-
ren et al., 1980).
A modo de conclusión destacar que
el LOY mide una gran variedad de sín-
EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA42 /
tomas y rasgos. Sin embargo, presenta
una gran complejidad conceptual, ya
que la diferencia entre síntomas y ras-
gos es confusa. También excluye obse-
siones de temática violenta y agresiva
(Avila, 1986).
La versión infantil de Berg, creada en
1989 (LOI-CV) se elaboró con un forma-
to idéntico al original pero adaptado
para niños, realizando modificaciones
en cuanto al número de ítems y a la
temática de estos (temática escolar).
Paralelamente al LOI infantil, Berg
construyó una versión dirigida hacia
los adolescentes, compuesta por 20
ítems donde sólo se registran valoracio-
nes de interferencia. Sus propiedades
psicométricas son óptimas.
Según los estudios realizados por
Cooper y Kelly, las 3 adaptaciones del
LOY evalúan 3 componentes en común:
preocupación por ser limpio y ser orde-
nado, sentimiento de ser o estar incom-
pleto, y comprobación de repetición
(Tallis, 1999).
INVENTARIO OBSESIVO COMPULSI-
VO DE MAUDSLEY (MOCI)
El MOCI que fue elaborado por Hodg-
son y Rachman, en 1977. Es un cuestio-
nario de autoevaluación compuesto por
30 ítems. Fueron seleccionados aquellos
capaces de discriminar a los pacientes
obsesivos de un grupo de ansiosos. 
Durante la administración los suje-
tos deben indicar si las frases autorrefe-
rentes que componen el test son verda-
deras o falsas. 
Una vez finalizada la prueba obten-
dremos una puntuación total y cuatro
puntuaciones de subescala: comproba-
ción, limpieza, lentitud y duda.
Muestra sensibilidad a los efectos de
los fármacos y parece ser sensible al
cambio tras una terapia conductual. Es
más sensible que el LOY cuando se usa
con adolescentes.
Tallis (1999), afirma que tal inventa-
rio contempla los fenómenos obsesivos
más comunes (duda obsesiva, las com-
pulsiones de lavado y comprobación).
Aunque si lo comparamos con el Y-
BOCS obtenemos dos diferencias signi-
ficativas: la incapacidad del MOCI para
valorar la severidad del trastorno y la
imposibilidad de su administración a
una población infantil.
INVENTARIO DE PADUA (PI)
En 1988, Sanavio elaboró el inventario
de Padua. Formado por 60 ítems, valo-
rándose en una escala de 0 a 4 puntos
en base al grado del trastorno obsesivo-
compulsivo (Vallejo, 1995).
Evalúa cuatro factores: deterioro en
el control de las actividades mentales,
estar contaminado, las conductas de
comprobación y las urgencias y preocu-
paciones por perder el control de las
conductas motoras. 
Las propiedades psicométricas de PI
fueron determinadas con una amplia
población no clínica. La consistencia del
inventario y la fiabilidad test-retest son
buenas. La medida también discrimina
entre los pacientes obsesivos y los con-
troles neuróticos. 
Al igual que el anterior test descrito
(MOCI), no existe una versión apropiada
para niños y adolescentes y su capacidad
discriminatoria es inferior a éste.
CUESTIONARIO DE INVASIONES
COGNITIVAS: CIQ
Freeston en 1991, elaboró un cuestiona-
rio de invasiones cognitivas a partir del
cuestionario de pensamientos angustio-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 43
sos de Clark y De Silva y del cuestiona-
rio de pensamientos disruptivos de
Edwards y Dickerson (March et al.,
1995).
El CIQ permite identificar el pensa-
miento obsesivo central examinado a
partir de una serie de ítems (frecuencia,
preocupación, tristeza, dificultad para
eliminarlo, culpa, probabilidad, desa-
probación, responsabilidad percibida,
desencadenantes, evitación de los estí-
mulos desencadenantes, esfuerzo para
contrarrestar el pensamiento, alivio
después de contrarrestarlo y éxito en
eliminar el pensamiento) puntuados
mediante escala Likert de 9 puntos.
Después de ser puntuados, los pa-
cientes indican si el pensamiento inva-
sor tomó la forma de una idea, imagen,
impulso, duda u pensamiento durante
el último mes. A su vez, señalan qué
estrategias (entre diez) emplean para
contrarrestar el pensamiento cuando
ocurre.
Dicho autoinforme, ha sido utilizado
con muestras clínicas y no clínicas y ha
mostrado una fiabilidad y una validez
adecuadas (Tallis, 1999).
INVENTARIO DE CREENCIAS SOBRE
LAS OBSESIONES: IBRO
Escala asociada con las teorías de valo-
ración cognitivas del TOC. Compuesta
por 20 ítems puntuados según una esca-
la de 1 a 6 puntos, que varían entre
«creo firmemente que esta afirmación
es falsa» y «creo firmemente que esta
afirmación es verdadera».
La muestra final de ítems realizada
en 1993 por Freeston fue creada a partir
de una serie de estudios llevados a cabo
por Marc Fall y Salkovsking en años
anteriores (Tallis, 1999)
Los ítems que se mantuvieron fue-
ron aquellos capaces de diferenciar al
grupo de atención mínima del grupo de
escape o evitación.
El análisis de los principales compo-
nentes se estructura en 3 bloques: el pri-
mero, que abarca 11 ítems, se refiere a la
responsabilidad, la culpa, la vergüenza,
el castigo y la pérdida. 
El segundo, que comprende 5 ítems,
se refiere a la sobreestimación de la ame-
naza.
Por último, el tercer factor que com-
prende 4 ítems, se refiere a la intoleran-
cia e incertidumbre.
Las medidas psicométricas son ade-
cuadas, tanto en la fiabilidad extraída
mediante la alfa de Cronbach, como la
fiabilidad test-retest.
EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDA-
DES COGNITIVAS
Aparte de los aspectos directamente
relacionados con los síntomas obsesivo-
compulsivos, debemos hacer una eva-
luación de otras áreas, con el objetivo de
obtener una mayor información acerca
del paciente (Towbin et Riddle, 2002)
Las principales áreas a evaluar son
las capacidades cognitivas, las aptitu-
des, la personalidad y la adecuación
emocional.
Para la evaluación de las capacida-
des cognitivas disponemos de diferen-
tes escalas según la edad del niño o del
adolescente.
Para niños de 4 a 6 años disponemos
de la Escala de Inteligencia de Weschler
para preescolares y primaria (WPPSI),
para niños de 6 a 16 años disponemos
de la escala de Inteligencia Weschler
para niños (WISC-R), y para adolescen-
tes a partir de los 16 años la escala de
inteligencia de Weschler para adultos
(WAIS-III). 
EL PROCESO DEEVALUACIÓN PSICOLÓGICA44 /
También debemos mencionar la
Batería de Evaluación de Kaufman para
Niños (K-ABC) y el Test de Matrices
Progresivas de Raven. 
A continuación vamos a hacer men-
ción de las más utilizadas y las que
según nuestra experiencia nos aportan
la información más útil. 
ESCALA DE INTELIGENCIA 
DE WESCHLER PARA NIÑOS
REVISADA, WISC- R
D. Wechsler rediseñó las escala de inte-
ligencia para una población de entre 6 y
16 años. Es de administración indivi-
dual y su duración oscila entre 60 y 90
minutos.
Está constituida por doce test agru-
pados en dos escalas (verbal y mani-
pulativa) que aportan información acer-
ca de los conocimientos generales del
niño, de la capacidad de procesamiento
lógico, la capacidad de atención y me-
moria, la capacidad de planificación y
secuenciación temporal, la riqueza de
vocabulario, el nivel de razonamiento
abstracto, la coordinación vasomotora y
la capacidad de comprensión de los
procesos sociales. 
Contiene un factor de inteligencia
fluida y un factor de inteligencia crista-
lizada.
Los resultados aportan información
de la inteligencia cuantitativa y cualita-
tiva.
Existe una baremación específica
para cada edad que aporta un CI inde-
pendiente tanto para la escala verbal
como manipulativa, las cuales a su vez
designarán un CI total.
La fiabilidad se analizó para cada
una de las escalas, según las edades po-
sibles de evaluación en todos los casos
fue óptima (Zimmerman 1988).
ESCALA DE INTELIGENCIA
DE WECHSLER PARA ADULTOS. 
WAIS-III
Wechsler Adult Intelligence Scale elabo-
rada por David Wechsler en 1955. La
adaptación española de la citada escala
se inició en 1939 y se publicó en el año
1970.
Diseñada para evaluar los procesos
intelectuales de los adolescentes y adul-
tos, tiene la misma estructura que el
WISC-R y aporta la misma información
(Zimmerman et Woo-Sam, 1997).
BATERÍA DE EVALUACIÓN
DE KAUFMAN PARA NIÑOS (K-ABC)
La batería de Evaluación de Kaufman
para niños (K-ABC) destinada a valorar
la inteligencia y el conocimiento en una
población de 2 a 12 años, abarca los 7 ni-
veles de escolaridad. La inteligencia que
evalúa el K-ABC es definida por el pro-
pio autor como el estilo individual para
resolver problemas y procesar informa-
ción. Esta batería tiene como objetivos:
— Medir la inteligencia a partir de sóli-
das bases teóricas y de investigación.
— Separar el conocimiento adquirido
por la experiencia de la habilidad
para resolver problemas poco fami-
liares.
— Obtener resultados útiles en inter-
vención pedagógica.
— Incluir habilidades novedosas.
— Ser fácil de aplicar y objetivo en los
resultados.
— Ser adaptable a las diversas necesi-
dades de los pequeños, grupos mi-
noritarios y niños especiales.
El tiempo para administrarlo oscila
entre 45 y 75 minutos, dependiendo del
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 45
rango de edad (incrementándose pro-
porcionalmente a la edad).
El K-ABC está formado por 16 test
englobados en 4 áreas globales de fun-
cionamiento: procesamiento secuencial,
procesamiento simultáneo, procesa-
miento mental compuesto (secuencial
más simultaneo) y conocimientos. 
Los subtest que evalúan el procesa-
miento mental no se ven alterados por
el origen cultural ni por posibles pro-
blemáticas en el lenguaje o auditivos,
debido a que hay definida una escala no
verbal, siendo administrada mediante
mímica y/o mediante forma mótorica.
Los tests de Procesamiento mental
del K-ABC fueron deliberadamente di-
señados para utilizar lo menos posible
el lenguaje oral, las habilidades que tie-
nen que ver con el lenguaje en general.
La escala de Conocimientos incluye
información capaz de medir aquellas
habilidades tradicionalmente evaluadas
por test de inteligencia general o verbal,
test de habilidades escolares (lectura)
o ambos (aritmética e información ge-
neral).
MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN
El test de Matrices Progresivas de Ra-
ven se desarrolló para valorar los aspec-
tos de la inteligencia contemplando el
ámbito genético y ambiental de ésta
creándose en la década de los 30 por J.
C. Raven (Tallis, 1999).
En la actualidad existen 3 escalas de
Raven, la Escala General (SPM), la Es-
cala Superior (APM) y la Escala de
Color (CPM).
En primer lugar se creó el SPM con
el objetivo de poder ser aplicada a todos
los niños sin que pudiera repercutir la
dotación genética del paciente en los re-
sultados. Posteriormente se crearon las
otras 2 escalas específicas para cubrir el
nivel intelectual superior (APM) y el ni-
vel intelectual inferior (CPM).
Aunque originalmente las Matrices
de Raven fueron creadas para la inves-
tigación su mayor aplicación se ha diri-
gido a la práctica clínica, ocupacional y
educativa.
En cuanto al ámbito educativo, ade-
más de su capacidad para detectar esco-
lares con dotación elevada también es un
detector de posibles trastornos del apren-
dizaje, motivacionales y actitudinales.
EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES
COGNITIVAS
También se considera necesaria una
evaluación de los procesos de atención
y de los procesos perceptivo práxicos.
Se llevará a cabo mediante la admi-
nistración de diferentes pruebas: el Test
de Percepción de Diferencias (CARAS),
la Prueba Perceptiva y de Atención de
Toulouse Pieron (T-P), el Test de Copia
y Reproducción de memoria de la figu-
ra compleja de Rey y el test perceptivo
motor de Bender.
Es importante mencionar que gene-
ralmente los pacientes con un TOC
muestran una elevada calidad en el pro-
ceso atencional, con un ritmo de trabajo
más lento de lo que es habitual para los
niños de la misma edad. En este senti-
do, realizar una evaluación completa
del proceso de atención, tanto selectiva
como sostenida, es importante pues nos
aporta información complementaria. 
TEST DE PERCEPCIÓN 
DE DIFERENCIAS DE CARAS
El test de Percepción de Diferencias de
Caras fue elaborado por L.L. Thurstone
EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA46 /
con el objetivo de evaluar la aptitud
para percibir, rápida y correctamente,
semejanzas y diferencias y patrones
estimulantes parcialmente ordenados
en niños mayores de 6 años.
La prueba consta de 60 elementos
gráficos (cada uno de ellos formado por
tres dibujos esquemáticos, uno de los
cuales es distinto) y la tarea a realizar
consiste en determinar cuál es el distin-
to y tacharlo durante tres minutos.
Este test proporciona información
sobre la capacidad de atención selecti-
va. Habitualmente los niños o adoles-
centes con un TOC no cometen errores
en la detección de diferencias, siendo la
calidad del proceso muy buena.
PRUEBA PERCEPTIVA Y DE 
ATENCIÓN DE TOULOUSE PIERON 
Instrumento diseñado por E. Tou-
losse y H. Pieron para evaluar capacida-
des perceptivas y atencionales. Com-
puesto por 1600 cuadrados en los cuales
debe detectarse y señalar aquello idénti-
co a la muestra durante 10 minutos. Al
no poseer un contenido verbal no existen
exclusiones culturales o raciales. Propor-
ciona información sobre la persistencia
perceptiva y la concentración. 
Generalmente, los pacientes con un
TOC, sin sintomatología asociada al dé-
ficit atencional, obtienen unas buenas
puntuaciones en el índice de persisten-
cia y concentración. 
EL TEST DE COPIA Y
REPRODUCCIÓN DE MEMORIA 
DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY 
En 1942, André Rey elaboró una prueba
que consistía en copiar y posteriormente
reproducir de memoria un dibujo geo-
métrico complejo con el objetivo de valo-
rar la actividad perceptiva y la fidelidad
de la memoria visual (Tallis, 1999). 
Como dato a destacar reseñamos la
ausencia de tiempo límite, tanto para
realizar la copia como la memoria. Este
hecho permite a las personas con rasgos
obsesivos destinar el tiempo que crean
conveniente, que según nuestra expe-
riencia, generalmente es superior al
esperado.
TEST GESTÁLTICO VISO-MOTOR
DE BENDER 
Prueba no verbal, neutra y aplicable
desde los 5 años de edad que fue idea-
da por Laurette Bender. Proporciona
información sobre la función visomoto-
ra (madurez, daño orgánico, y coordi-
nación), así como indicadores sobreel
estado emocional del niño.
En este test tampoco hay límite de
tiempo, aunque es altamente significati-
vo conocerlo.
Las dificultades en la copia de las
figuras del Test pueden ser debidas a
inmadurez o mal funcionamiento de la
percepción visual, de la coordinación
motriz o de la integración de ambas.
EVALUACIÓN
DE LA PERSONALIDAD
La evaluación de la personalidad es posi-
ble sólo en pacientes adolescentes con
edad superior a los 16 años. En estos
casos es necesaria una evaluación deta-
llada que implica la pasación del cuestio-
nario de personalidad 16PF-5, el Inven-
tario multifásico de la personalidad de
Minesota (MMPI-2) y la entrevista clínica
estructurada para los trastornos de la
personalidad del eje II del DSM-IV
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 47
(SCID-II). Dicha evaluación será útil
para realizar el diagnóstico diferencial
con un posible trastorno de la persona-
lidad (Ballesteros, 2000; Núñez, 1979).
MINESOTA MULTIPHASIC PERSO-
NALITY INVENTORY (MMPI)
Hathaway y McKinley construyeron el
Minesota Multiphasic Personality In-
ventory en 1940 mediante procedi-
mientos empíricos comparando grupos
clínicos y de control (Hathaway et
Meel, 1951).
El MMPI está formado por 566 ítems
de autorreferencia y su administración
es individual o colectiva a toda aquella
población mayor de 16 años y con una
cultura equivalente a los seis años de
escolaridad. El tiempo de administra-
ción varía de 45 a 60 minutos. 
Existe también una versión más
moderna, elaborada en 1989, que consta
de 567 ítems y su administración es
posible a partir de los 18 años de edad
con un tiempo límite de 60-90 minutos
Existe una versión para adolescentes
que añade 154 ítems nuevos para cubrir
los problemas específicos de la adoles-
cencia y también la sensibilidad al trata-
miento.
CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD
SCDI-II
La SCDI es definida por la Dra. Lorna
Benjamín, su creadora, como una entre-
vista clínica semiestructurada para eva-
luar los 10 trastornos de la personalidad
(según el DSM) contemplando los tras-
tornos no específicos. Su antecesor fue
el Dr. Jefrey Joran quien creó en 1984 la
primera versión del test (SCID). Permite
detectar el Trastorno Obsesivo Compul-
sivo de Personalidad, entre otros (Tallis,
1999)
La actualización del test en años pos-
teriores incorporó un método de selec-
ción y cribaje de tipologías de persona-
lidad a partir de un cuestionario de
autocumplimiento.
Existen dos formas de administra-
ción: una versión completa y una abre-
viada. En esta última se emplean sólo
las secciones que considera más apro-
piadas el clínico en función del caso a
evaluar.
EVALUACIÓN DE ASPECTOS
COMPORTAMENTALES
Es frecuente que la sintomatología 
propia de un TOC se complemente o
masifique con rasgos de otras patologías
comórbidas al Trastorno Obsesivo Com-
pulsivo. La depresión o ansiedad son
una de ellas y, por ello, es importante
evaluarlas. Para hacerlo, puede utilizar-
se una gran diversidad de metodología
existente.
La valoración de estos factores nos
proporciona información, no sólo para
establecer el diagnóstico diferencial,
también nos proporciona datos clínicos
que permiten establecer el grado de
gravedad e interferencia de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos en las activi-
dades sociales, escolares y familiares
del niño o adolescente.
STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY
(STAI)
Cuestionario elaborado por Charles 
D. en 1967. Es la primera prueba de
ansiedad creada para evaluar indepen-
dientemente la ansiedad estado y la
rasgo. Dicha prueba consta de 40 ítems
EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA48 /
(valorados en una escala de 0 a 3 
puntos), 20 de los cuales valoran la
ansiedad estado y el resto la ansiedad
rasgo.
Existe una adaptación española de
esta prueba llevada a cabo por Bermú-
dez en 1983 con baremos para adoles-
centes y adultos (Ballesteros, 2000 ).
STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY
FOR CHILDREN (STAIC)
Existe un cuestionario para niños de 9 a
15 años adaptado del STAI (State-Trait
Anxiety Inventory for Children) elabo-
rado por el mismo autor en el año 1973
y que proporciona la misma informa-
ción que en adultos. 
INVENTARIO DE SITUACIONES Y
RESPUESTAS DE ANSIEDAD (ISRA)
El inventario de situaciones y respues-
tas de ansiedad ISRA es una herramien-
ta elaborada para y en población es-
pañola. Pretende evaluar las respuestas
cognitivas, fisiológicas y motoras a 
partir de 23 situaciones (Ballesteros,
2000).
CHILDRENS DEPRESSION SCALE.
CDS
El cuestionario Childrens Depression
Scale fue diseñado por M-Lang y M.
Tisher. 
La adaptación española existente
mantiene el formato original permitien-
do una puntuación específica para cada
una de las escalas obteniendo una pun-
tuación global de la depresión. Es apli-
cable para la población infantil de 8 a 16
años.
Es una escala de 66 ítems, de los cua-
les 18 ítems están encaminados a eva-
luar estados positivos y 48 estados de-
presivos. Aportando información sobre
las dos dimensiones claves del CDS:
Total depresivo y Total positivo.
La primera dimensión evalúa la res-
puesta afectiva, aludiendo al estado de
humor de los sentimientos del sujeto,
problemas sociales, autoestima, preo-
cupación por su propia muerte/salud,
sentimiento de culpabilidad y depre-
sivos varios. La segunda dimensión 
se denomina ánimo-alegría y valora 
la ausencia o incapacidad para ex-
perimentar alegría y los positivos va-
rios.
Es importante mencionar que este
test puede ser contestado por otras per-
sonas próximas al paciente, como
padres profesores u otros, permitiendo
comparar los resultados dados por
ambos.
En las muestras originales se ha
observado una buena fiabilidad y con-
sistencia interna. 
INVENTARIO DE DEPRESIÓN PARA
NIÑOS (CDI)
Autoinforme elaborado en 1977 por
Kovacs y Beck quienes se basaron para
su elaboración en la concepción teórica
de la depresión de Beck. Son 27 los
ítems que lo forman, clasificados en tres
fases que gradúan la presencia e inten-
sidad de los síntomas de 0 a 2 (Tallis,
1999).
Existe una versión específica para la
pasación a padres que permite contras-
tar la información (formada por 37
ítems).
Es importante señalar que la correla-
ción con el test de depresión infantil
CDS es de 0,84.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 49
HAMILTON RATING SCALE FOR
DEPRESIÓN (HRSD), ESCALA
DE DEPRESIÓN DE HAMILTON
Entrevista estructurada, también útil
como autoinforme, construida con el
objetivo de evaluar los diversos niveles
de depresión en pacientes depresivos
adultos.
La puntuación considerada como
indicativa de depresión media es 7-17,
la depresión moderada de 18-24, y a
partir de 25 se considera una depresión
severa.
En un inicio eran 6 los factores a ana-
lizar: ansiedad somática, peso, alteración
cognitiva, variación diurna, ralentiza-
ción, alteraciones del sueño. Aunque a
partir de estudios posteriores estos fac-
tores quedaron reducidos a 2: depresión
vegetativa y depresión cognitiva.
Los mismos autores elaboraron por
análisis de ítems cinco tipos o perfiles
de depresión: ansiosa, suicida, somati-
zante, vegetativa y paranoide.
BECK DEPRESSION INVENTORY
(BDI), INVENTARIO DE DEPRESIÓN
DE BECK
A partir de la experiencia clínica, Beck
elaboró un inventario de depresión cons-
tituido por 21 ítems. Estos ítems repre-
sentan los criterios diagnósticos básicos
subrayando la autopercepción del sujeto
frente a aspectos conductuales: humor,
pesimismo, sollozos, sentido del fracaso,
falta de satisfacción, sentimientos de
culpa, autoodio, autoacusación, deseos
autopunitivos, irritabilidad, indecisión,
aislamiento social, inhibición en el traba-
jo, imagen corporal, problemas de
sueño, fatiga, pérdida de peso, pérdida
de apetito, preocupaciones somáticas,
pérdida de libido. Sintetizándose todas
ellos en dos factores: Somatización y
autoconcepto negativo.
Cada ítem debe ser valorado por el
paciente en una escala de 0-3 en función
de la gravedad que representa. De esta
forma el sujeto debe escoger la frase que
mejor se adecuea su situación personal. 
Existe una versión abreviada por el
mismo autor, que consta de 13 ítems. Su
brevedad se debe a la eliminación de los
ítems que hacían referencia a la sinto-
matología somática y la permanencia
de los encaminados a valorar los aspec-
tos más cognitivos.
EVALUACIÓN DE ASPECTOS
ADAPTATIVOS
Las dificultades de adaptación son
características de los pacientes con un
TOC, y debemos evaluar en qué ámbi-
tos de la vida del niño tiene mayor o me-
nor incidencia.
TEST DE ADAPTACIÓN 
MULTIFACTORIAL INFANTIL
(TAMAI)
Pedro Hernández y Hernández creó el
test de adaptación multifactorial que
evalúa la esfera personal, social y fami-
liar (llamada por el autor Integral) y la
esfera que compone las diferentes áreas
vinculadas en el desarrollo del paciente
(perspectiva funcional). Este test está
dirigido a una población comprendida
entre los 8 y los 18 años. 
Dependiendo de la edad del sujeto,
éste pertenecerá a uno de los tres niveles
existentes en el TAMAI. El primer nivel
comprendido en edades de 8 a 11,5 años,
el segundo de 11 y 6 meses a 14 y 6
meses y el tercer nivel de 14 y 6 meses a
18 años.
EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA50 /
Por consiguiente, la corrección, in-
terpretación de factores y baremos va-
riarán según el nivel correspondiente. 
Cada nivel está formado por un con-
junto de subescalas que se mantienen
en todos los niveles (aunque la informa-
ción que se obtiene es más detallada en
los niveles superiores).
Según los resultados de un estudio
realizado por Alonso et al. (2001), los
sujetos con síntomas obsesivo-compul-
sivos significativos, tienden a describir
a sus padres como sobreprotectores, crí-
ticos y menos expresivos emocional-
mente que los sujetos control. Estos
mismos autores definen la existencia de
diferencias en el estilo educativo y en
particular en la adquisición de conduc-
tas de miedo. Los comprobadores perci-
ben a sus madres como más meticulosas
y demandantes que los obsesivos de
limpieza, sin que se detecten diferencias
entre ambos grupos en cuanto a la per-
cepción de la sobreprotección.
EVALUACIÓN DE LOS 
PROBLEMAS DE CONDUCTA
Para la evaluación de los problemas de
conducta nos basamos principalmente
en la valoración que hacen los padres y
maestros del niño sobre su comporta-
miento.
CHECKLIST DE PROBLEMAS DE
CONDUCTA DE ACHENBACK
(CBCL)
El origen del CBCL se halla en la chec-
klist de problemas de conducta de
Achenback de 1966 diseñada para ser
contestada por el evaluador a partir de
los datos de las historias clínicas
(Achenbach, 1991). Posteriormente, se
adecuó para que fuera contestado por
los padres y/o profesores. Para ello se
simplificó el vocabulario, se añadieron
nuevos ítems y se aumentaron las alter-
nativas de respuesta. 
La CBCL es un cuestionario que eva-
lúa, de forma estandarizada mediante
resultados cuantitativos, la descripción
que los padres y/o profesores hacen
sobre los comportamientos de los niños
y niñas de 4 a 16 años. Ofreciendo infor-
mación acerca de la posibilidad de tras-
tornos emocionales, comportamentales
y sociales.
Por otro lado decir, que la objetivi-
dad de los resultados obtenidos debe
afrontar las siguientes limitaciones: por
un lado depende de la colaboración
voluntaria de los padres del paciente y,
por otro, puede verse influenciada por
la predisposición de los mismos a con-
tribuir en el estudio debido a factores
ajenos a nuestro control (experiencias
pasadas, nivel cultural, etcétera). La res-
puesta de los padres ante una conducta
determinada del niño puede, en el me-
jor de los casos, ser subjetiva y en el
peor falsa, al considerar la madre que
ese tipo de conducta pudiera ser «ver-
gonzante» o no adecuada en su hijo y
no querer admitirla públicamente.
LOS TEST PROYECTIVOS
Los test proyectivos nos proporcionan
información adicional a la entrevista clí-
nica, a la observación y a los cuestiona-
rios psicométricos. Pueden revelar
datos sobre aspectos emocionales del
paciente y describir leves revelaciones
sobre su personalidad o incertidumbres
más inconscientes.
De tal forma, los proyectivos (dibu-
jos, historias, imágenes, etcétera) pasan
a ser un canal de comunicación de las
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 51
expresiones internas que no pueden ser
evocadas verbalmente por el sujeto, ya
sea por una incapacidad emocional,
madurativa o evolutiva.
En la evaluación del TOC (en niños y
jóvenes) la calidad, el proceso y el test
proyectivo en sí pueden aportar datos
acerca de la sintomatología que compo-
ne el trastorno. 
Algunos de los test más utilizados
son el HTP-P y el Test Gráfico de la Fa-
milia.
La experiencia clínica nos ha permi-
tido observar que en los pacientes con
un TOC, los test proyectivos ponen de
manifiesto las dificultades en las rela-
ciones sociales, la dependencia y la
inseguridad.
También se suele evidenciar la lenti-
tud obsesiva durante la ejecución de la
actividad, la repetición, así como rasgos
de inseguridad que se evidencian a par-
tir del comportamiento del sujeto (bo-
rrado constante seguido de reproduc-
ción del elemento eliminado de una
forma reiterativa).
EL PROCESO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA52 /
Segunda Parte
El tratamiento del
TOC
INTRODUCCIÓN
Una vez realizado el diagnóstico a través
de una evaluación individual que con-
temple las diferentes variables: síntomas
obsesivo-compulsivos, comorbilidad y
factores psicosociales, procederemos a
la elaboración del tratamiento. Para ello
debe considerarse, además, el nivel de
desarrollo del niño, el temperamento y
el nivel de adaptación. En este contexto,
tanto el paciente como la familia deben
participar de manera extensa en la pla-
nificación de tratamiento. 
Existen dos modalidades de trata-
miento para el TOC: el tratamiento 
farmacológico y la Terapia Cognitivo
Conductual. Ambas resultan efectivas,
aunque, tal y como ya hemos mencio-
nado con anterioridad, el tratamiento
combinado es el más eficaz. Vamos a
hacer aquí una presentación breve de
estos tratamientos que después desa-
rrollaremos en profundidad.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Se ha demostrado que la Terapia Cog-
nitivo-Conductual (TCC) consigue un
destacable y duradero efecto en el trata-
miento con adultos con TOC. Igual-
mente, la TCC puede ayudar al niño a
internalizar una estrategia para resistir
al TOC, el cual depende de una clara
comprensión del trastorno dentro de un
esqueleto médico. 
March (1994) comprobó que, a pesar
de sufrir una recaída después de aban-
donar la medicación, los pacientes tra-
tados con TCC seguían mostrando
mejoría.
Tratamiento farmacológico
La medicación comúnmente utilizada
en el TOC son los inhibidores de la
recaptación de la serotonina (IRS). En
ellos están incluidos los antidepresivos
heterocíclicos como la clomipramina y
los inhibidores selectivos de la recapta-
ción de la serotonina (ISRS) como por
ejemplo la fluoxetina, la fluvoxamina,
paroxetina y sertralina. Algunos estudios
realizados muestran que la medicación
utilizada para adultos es igualmente
efectiva en niños y que los efectos se-
cundarios también son los mismos. 
Tratamiento combinado
Muchas enfermedades, entre ellas las
psiquiátricas, requieren un tratamiento
farmacológico y psicosocial. El trata-
miento del TOC precisa una Terapia
Cognitivo-Conductual y una medicación
con un ISRS (sólo o combinado), además
de intervenciones individuales, de gru-
po y de familia. Clínicamente se ha
observado que en el tratamiento combi-
nado el paciente obtiene un mayor
beneficio.
Debemos añadir aquí, que la comor-
bilidad con trastornos psicóticos y tras-
tornos con tics a menudo interfiere en el
tratamiento del TOC, y puede ser nece-
sario añadir un antipsicótico en el plan
de intervención. 
Los niños que pueden reconocer que
sus obsesiones son estúpidas y que sus
rituales son angustiosos son los mejores
candidatos para ser tratados con una
Terapia Cognitivo-Conductual. A pesar
de ello, no se descarta que no sea efecti-
va en niños sin insight una terapia de
este tipo.
La naturalezae impacto de este tras-
torno en niños y adolescentes varía, ya
que se asocia a enfermedades psiquiá-
tricas como fobia social, déficit de aten-
ción o hiperactividad y a trastornos por
tics, lo que dificulta la labor del tera-
peuta. Poner especial atención y cuida-
do a dichos trastornos comórbidos es
importante para el tratamiento del
TOC. También lo es controlar durante el
proceso la evolución y el resultado y
para ello se utiliza como medida sínto-
mas específicos, como por ejemplo
lavarse y síntomas referidos al funcio-
namiento como por ejemplo el desarro-
llo en el hogar o en la escuela. 
Muchos pacientes mejoran conside-
rablemente, pero la desaparición total
de los síntomas suele llegar lentamente.
Para evaluar la necesidad de tratamien-
tos adicionales puede ser de utilidad la
utilización de medidas globales del
estado de afectación (por ejemplo la Es-
cala Clínica Global del Estado de Afec-
tación o la Escala Global Obsesivo-com-
pulsiva del INSM) y escalas de mejoría
como por ejemplo la Escala Clínica
Global de Mejoría.
LA TERAPIA COGNITIVO-
CONDUCTUAL
1. Introducción
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
se engloba dentro de la teoría del traba-
jo social, donde la información cogniti-
va y conductual se procesa para realizar
un trabajo de modificación de síntomas.
En concreto, la TCC trabaja con los pa-
cientes para modificar conductas y así
reducir la ansiedad de los pensamientos
y sensaciones.
En sentido, el objetivo básico de este
tratamiento es cambiar el conocimiento
que el paciente y su familia tienen sobre
las obsesiones, evitar la neutralización y
EL TRATAMIENTO DEL TOC56 /
permitir que los pacientes se habitúen a
los pensamientos obsesivos. De esta
manera conseguiremos reducir la fre-
cuencia y la duración de estos pensa-
mientos, así como de la ansiedad que
provocan.
Entendemos por neutralización el
intento de evitar o hacer desaparecer la
obsesión.
Será un acto voluntario y que requie-
re un notable esfuerzo personal.
La TCC trabaja primero para cambiar
las ideas y sensaciones, produciéndose
después una mejoría en la conducta. En
este sentido, se interviene tanto en la
conducta como en la cognición. 
Consideramos oportuno evidenciar
la existencia de varios matices terapéuti-
cos que pueden disminuir la resistencia
a la TCC y aumentar la probabilidad de
éxito de la exposición con prevención 
de respuesta. 
Concretamente, el proceso terapéuti-
co en el tratamiento pediátrico del TOC
incluye los siguientes:
La externalización del TOC
Una clave para establecer una buena
relación terapéutica es distinguir de
manera clara el TOC de la familia y del
niño. Entendemos este trastorno como
una desagradable y opresiva enferme-
dad neuroconductual en la que se ven
afectados tanto el niño como la familia.
Por lo tanto, deberemos crear un espa-
cio de diferenciación entre el TOC y el
paciente. Será necesario explicar que la
enfermedad se caracteriza por la apari-
ción de pensamientos de tipo invasivo y
poner ejemplos sobre este concepto.
Así, el terapeuta, el niño y la familia for-
man un mismo equipo cuya finalidad es
ayudar al paciente para que consiga
superar al TOC. 
La exposición gradual versus exposi-
ción intensiva
Este es un tratamiento para predecir y
controlar la ansiedad. La exposición
gradual implica sesiones semanales,
donde el niño tiene control sobre la
selección del tipo de exposición. Estas
sesiones están encaminadas a la realiza-
ción de un trabajo posterior en casa. 
Esta forma de exposición ofrece una
sensación de mayor control que la expo-
sición intensiva a los pacientes, por lo
que es mejor para algunos niños y ado-
lescentes.
Terapeuta versus controlador 
del paciente
Es crucial que el tratamiento no parezca
un castigo para el niño, por lo que se
recomienda informarle de que no le obli-
garemos a hacer nada para lo que no esté
preparado. Además, podrá elegir la
tarea de exposición con prevención de
respuesta que él quiera. Insistiremos en
el progreso y no en la velocidad de éste
durante el curso del tratamiento. 
Para facilitar la elección de objetivos
de exposición con prevención de res-
puesta utilizaremos el concepto de Zona
de Trabajo. Lo que primero haremos es
observar las situaciones en las que el
niño tiene éxito a la hora de resistir
durante un tiempo la obsesión y/o
compulsión. Así, el terapeuta le pedirá
que le dé un ejemplo de alguna situa-
ción en la última semana donde no dejó
que el TOC le dominase. Utilizando
esta excepción a la regla de que el TOC
siempre gana, el paciente ve claramente
como hay una zona de jerarquía de estí-
mulos, pero esto no es tan habitual en el
caso de niños porque utilizamos un
modelo gradual de E/PR donde ensa-
yamos a través de una exposición ima-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 57
ginada y cuando es posible, además,
reclutamos a los padres y demás perso-
nas vinculadas con el niño para que nos
proporcionen asistencia en el hogar.
Ocasionalmente, cuando nos acerque-
mos a un modelo más intenso de difi-
cultad para manejar el TOC, realizare-
mos terapia asistida de E/PR en vivo
fuera de la consulta. 
Consideraciones del desarrollo del niño
No es necesario decir que el tratamien-
to se debe ajustar al nivel de funciona-
miento cognitivo, social, madurativo y
a la capacidad para mantener la aten-
ción de cada paciente. Como menciona-
mos anteriormente, algunos rituales
son comunes en el desarrollo en dife-
rentes edades.
Los pacientes jóvenes requieren más
indicaciones y actividades; los adoles-
centes son más sensibles a los efectos
del TOC en la interacción con los igua-
les por lo que requieren más discusión.
Las intervenciones cognitivas necesitan
estar especialmente ajustadas al nivel
de desarrollo de los pacientes. 
Para que tanto el paciente como la
familia y el terapeuta estén de acuerdo
con el plan de tratamiento es útil ayu-
dar al niño y a los padres a diferenciar
lo que es el desarrollo y lo que es el TOC
y cómo ambos interactúan. Por ejemplo,
niños que estén en el momento de
temas como la separación/individua-
ción pueden encontrar que el TOC les
limita su posibilidad de dominio o
autonomía, o les crea conflictos en casa,
los cuales, en algunos casos son inhe-
rentes al desarrollo natural y conse-
cuentemente pueden interferir en la
TCC.
Grado de implicación de la familia
Cada familia es diferente por lo que el
tratamiento debe ser individualizado.
El grado de implicación depende de:
1. Lo extensa que sea.
2. Lo relacionado que estén los familia-
res con el TOC.
3. Los problemas familiares que pue-
den interferir en el tratamiento del
TOC.
En cualquier caso, facilitaremos
información sobre el trastorno y su tra-
tamiento, y les ayudaremos en todo lo
relacionado con la lucha del niño que
padece la enfermedad. Durante la pri-
mera sesión, enseñaremos a los padres
como intervenir en dos situaciones con-
cretas: «dejar de dar consejos» y «el
reforzamiento diferenciado de otras
conductas».
Aspectos a tener en cuenta
Muchas terapias acostumbran a utilizar
la escucha empática no-directiva y tam-
bién técnicas de juego. Ambos, la técni-
ca de escuchar y el juego creativo, son
importantes para la TCC, pero la tera-
pia de juego por sí no es suficiente tra-
bajo, ya que la TCC requiere activas
intervenciones estructuradas. 
Un resumen del protocolo de trata-
miento podría ser el que desarrollare-
mos a continuación. Es importante
recordar que la estructura temporal de
este protocolo es general, y debe adap-
tarse a cada caso particular.
EL TRATAMIENTO DEL TOC58 /
Después de completarse la evaluación
tiene lugar el tratamiento, que suele dis-
tribuirse alrededor de 12/20 sesiones.
Cada sesión incluye confirmación de las
metas, precisa revisión de la semana
anterior, introducción de nueva infor-
mación, terapia asistida practicando,
trabajo a realizar en casa durante la pró-
xima semana y supervisión del procedi-
miento. La información que describe las
metas y el trabajo de casa se proporcio-
nan al final de cada sesión. 
El primerpaso se centra en la psico-
educación durante dos sesiones. El
segundo paso, el entrenamiento cogniti-
vo empieza la primera sesión y conti-
núa en la segunda, mientras que el ter-
cer paso, que consiste en elaborar un
mapa del trastorno, se completa en las
sesiones 3 y 4. Estos tres primeros pasos
son la base para el cuarto paso, en el
que se inicia gradualmente la E/PR a lo
largo de entre 3 y 20 sesiones. 
2. Primer paso: la psicoeducación
La analogía con una enfermedad médi-
ca no está demasiado alejada en el caso
del TOC, ya que es un trastorno que
afecta el procesamiento de la informa-
ción en el cerebro. Realizando un cam-
bio en los síntomas a través de la TCC
debería reflejarse un cambio en las fun-
ciones cerebrales. Conceptualizando el
TOC como enfermedad médica, marca-
mos el principio del proceso de externa-
lización del trastorno, ya que de esta
manera se convierte en un enemigo
localizado y no en un «mal hábito» que
ha adquirido el niño.
En este sentido, debemos iniciar el
tratamiento dando una explicación
tanto al niño como a la familia, sobre
qué es el TOC. Será necesario incluir las
bases neurobiológicas de este trastorno.
También será importante hacer partici-
par al niño de esta definición sobre la
enfermedad y que él explique que es
para el este trastorno, describiendo cuá-
les son los aspectos más molestos. Este
proceso nos ayudará a desculpabilizar
al niño sobre su mala conducta.
Al niño se le explica el TOC como un
error en el cálculo del riesgo. Las perso-
nas con TOC perciben un peligro
importante e inminente en una situa-
ción de bajo riesgo o donde este es ine-
xistente. Esta exagerada sensación de
peligro hace aumentar la ansiedad y da
lugar a la realización de rituales, que se
perpetúan ya que funcionan como un
refuerzo negativo, por el hecho de redu-
cir la ansiedad.
Debemos explicar qué son los pensa-
mientos invasivos, poniendo ejemplos
de preocupaciones normales que no lle-
gan a ser obsesiones. La diferencia está
en la frecuencia, la duración y el males-
tar que provocan, la importancia que la
persona les da y el esfuerzo que im-
plican.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 59
Sesión 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicoeducación 
Sesión 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrenamiento cognitivo (TC)
Sesión 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hacer el mapa del TOC (TC)
Sesión 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mapas adicionales
Semanas 3-18 . . . . . . . . . . . . . . . . Exposición y prevención de repuesta
Semanas 18-19 . . . . . . . . . . . . . . . Prevención de la recaída
Sesión 1, 7 y 12 . . . . . . . . . . . . . . Sesión con los padres
En este punto, podemos utilizar un
ejercicio para demostrar que cualquier
intento de eliminar un pensamiento lo
único que hace es conseguir el efecto
contrario. Ejemplo del camello (prime-
ro pensar en un camello, el niño debe
levantar el dedo cada vez que le venga
a la cabeza. Destacar que es difícil man-
tener un pensamiento presente de ma-
nera voluntaria. Seguidamente pedir que
no se piense más en el camello, y que le-
vante el dedo cada vez que le venga a la
cabeza. Eliminar un pensamiento toda-
vía es más difícil por no decir impo-
sible).
Las obsesiones son un círculo vicioso
en que los pensamientos pueden desen-
cadenarse por estímulos o aparecer de
forma espontánea. El hecho de darle
importancia a estos pensamientos hace
que la persona intente eliminarlos o
controlarlos y lo que pasa es que vuel-
ven de nuevo.
En relación a las compulsiones, tanto
el niño como los padres deben saber
que estas son únicamente una estrategia
para reducir la ansiedad. El niño puede
caer en el error de pensar que la com-
pulsión es la única manera de reducir la
ansiedad, por eso el objetivo principal
de la intervención es ensayar mejores
estrategias para conseguirlo.
Acercar de esta manera la enferme-
dad a la familia facilita un camino para
realizar intervenciones que ayuden a és-
ta a retomar el control. 
3. Segundo paso: el entrenamiento
cognitivo
Este paso introduce la Terapia Cogniti-
va, definiéndola como un entrenamiento
en técnicas cognitivas para contrarres-
tar el TOC (es distinto de la prevención
de los rituales mentales). El objetivo es
aumentar la sensación de eficacia per-
sonal, la capacidad de prevenir, la
capacidad de controlar y que el sujeto
se atribuya a él mismo los resultados
positivos de las tareas de E/PR.
Para aumentar la sensación del pa-
ciente de ser capaz de prevenir y contro-
lar los síntomas, explicitamos la E/PR
como la estrategia, y al terapeuta y los
padres como los aliados en la batalla
contra el TOC que lleva a cabo el niño.
Una constructiva reflexión y el uso de
estrategias de imitación facilitan al niño
un componente cognitivo para utilizarlo
durante la exposición y le ayudan en la
realización del tratamiento. 
Las técnicas cognitivas se utilizan,
básicamente, para trabajar las obsesio-
nes. En líneas generales las técnicas que
utilizaremos en el caso del TOC serán:
1. La reestructuración cognitiva, 2. Téc-
nicas de parada del pensamiento.
El objetivo de estas técnicas será:
— Aprender a valorar correctamente la
importancia del pensamiento.
— Aprender a discriminar entre pensa-
miento y acción (sobre todo en niños
con obsesiones de tipo agresivo).
— Hacer estimaciones realistas sobre la
probabilidad y la gravedad de las
consecuencias de acontecimientos
negativos.
— También tiene como objetivo aumen-
tar la sensación de autoeficacia.
— Aumentar la sensación de control
sobre la enfermedad.
— Potenciar el control interno. Autoa-
tribuirse los éxitos.
— Cultivar la no dependencia.
Las técnicas cognitivas se basan en la
existencia de distorsiones cognitivas, 
en el caso del TOC encontramos las si-
guientes:
EL TRATAMIENTO DEL TOC60 /
1. Sobreestimación de la importancia
de los pensamientos. Por ejemplo,
«Si sigo pensando que mi hermano
tendrá un accidente, y no rezo un pa-
drenuestro, tendrá realmente un ac-
cidente».
La suposición básica de este pensa-
miento es que puede causar una acción,
y que él sería el responsable de lo que
pase. Una forma de cuestionar este pen-
samiento es a través de experimentos
conductuales. Por ejemplo. El niño que va
en bicicleta debe pensar durante una semana
que se le pinchará una rueda. Después se
comparan los resultados con la predicción.
2. Exageración de la responsabilidad y
consecuencia. Por ejemplo, «Si llego
tarde al cole el profesor se enfadará.
Si se enfada pondrá un castigo. Nos
castigará a todos los de la clase sin
salir al patio. Los compañeros se en-
fadaran y será culpa mía».
Una forma de cuestionar este pensa-
miento es que el niño se ponga en el
sitio de una madre que lo defiende (sis-
tema de juicio). El niño debe encontrar
argumentos para demostrar su culpabi-
lidad y para castigar a toda la clase.
3. Perfeccionismo. Por ejemplo, «No he
entendido todo lo que he leído. Es
como si no hubiera entendido nada.
No sabré lo que necesito saber. Sus-
penderé el examen».
Este es un pensamiento de tipo dico-
tómico. Para poder eliminarlo se utili-
zan experimentos conductuales, que
consisten en realizar alguna actividad
con algún error, o cambiar un hábito
establecido de forma rígida. El último
paso consiste en comparar la predicción
con el resultado final. 
4. Tercer paso: realizar un mapa del
TOC
El mapa del TOC incluye obsesiones
específicas, compulsiones, desencade-
nantes, conductas de evitación y conse-
cuencias. En términos conductuales,
este proceso genera una jerarquía de
estímulos en un contexto narrativo.
Utilizaremos metáforas cartográficas
para ilustrar dónde el niño es libre de
los síntomas del trastorno y dónde ne-
cesita ayuda para combatirlos. Llama-
mos a la región central Zona de Trabajo.
En un primer momento, resultará de
vital importancia enseñar al niño cÓmo
debe cumplimentar el registro y des-
pués de un perÍodo de entrenamiento
(una semana aproximadamente), se in-
troducirá una escala subjetiva para
valorar el grado de ansiedadante la
preocupación donde 100 será el grado
máximo de preocupación. A partir de
aquí y durante las siguientes sesiones se
establecerá una jerarquía para cada una
de las obsesiones.
Los pasos segundo y tercero inclu-
yen la elección de una E/PR sencilla,
para indicar el nivel de tolerancia a la
ansiedad del niño y facilitar el cumpli-
miento del tratamiento. A la vez, esta
tarea instaura en el niño la idea de que
es posible resistir con éxito y finalmente
vencer al TOC. 
5. Cuarto paso: exposición gradual
con prevención de respuesta
La exposición se da cuando el niño se
expone a sí mismo al objeto, acción o
pensamiento temido. La prevención de
respuesta implica bloquear los rituales
o minimizar las conductas de evitación.
Por ejemplo, en un niño con miedo a
tocar los pomos de las puertas por mie-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 61
do a contaminarse, la exposición con-
siste en que toque dichos pomos hasta
que la ansiedad desaparezca. La pre-
vención de respuesta consiste en que el
niño no realice la habitual compulsión
para disminuir la ansiedad, como por
ejemplo, lavarse las manos o utilizar un
pañuelo de papel para asir el pomo de
las puertas.
En este sentido, la exposición consis-
te en afrontar deliberadamente la situa-
ción que produce ansiedad. Ésta se ini-
cia por los estímulos que provocan
menos ansiedad y gradualmente las
situaciones que producen una mayor
ansiedad. La prevención de respuesta
consistirá en bloquear la aparición del
ritual durante la exposición. El niño se
autoprohíbe la realización de la com-
pulsión.
Se pide al sujeto que prediga qué
pasará si no realiza el ritual, y que va-
lore cuanto tiempo cree que podrá con-
trolarse sin hacer el ritual. En este
momento, la exposición se puede hacer
como un juego de detectives, en el que
han de investigar qué pasa cuando el
ritual no se realiza. Hay que tener en
cuenta la posibilidad de que el niño
desarrolle nuevos rituales durante la
exposición con prevención de respues-
ta. Estos deben ser detectados y blo-
queados. Debemos motivar al niño para
completar el ejercicio pero no se impe-
dirá físicamente que haga el ritual.
También debemos informar al niño
del objetivo de la práctica. Debemos
decirle que éste es un ejercicio para
aprender que su ansiedad y la necesi-
dad de realizar el ritual acaba desapare-
ciendo. La sesión se presenta como una
práctica para ayudarlo en la vida real.
De esta manera se favorece la expresión
de miedos y preocupaciones.
La exposición con prevención de res-
puesta se realiza primero durante las
sesiones de psicoterapia y se puede ini-
ciar a través de la imaginación o en vivo
y el niño traerá material de casa si resul-
ta necesario. El siguiente paso será rea-
lizar sesiones prácticas en casa, siempre
con la presencia de uno de los padres
que previamente habrá sido entrenado
con ese cometido. Una de las pautas más
importantes para los padres será que no
intervengan en la realización del ritual.
Estas sesiones de exposición se deben
realizar a diario. Se recomienda al niño y
a la familia que hagan un registro del
nivel de ansiedad previo a la exposición
y posterior a la exposición.
El tiempo de exposición será de
entre 20-25 minutos y gradualmente irá
aumentando hasta llegar a una hora.
El niño debe saber que si la ansiedad
persiste después de la exposición se le
permitirá realizar el ritual. De esta
manera se consigue reducir el nivel de
ansiedad de anticipación. Los estudios
demuestran que el nivel de ansiedad se
reduce notablemente. Otra manera de
reducir la ansiedad de anticipación con-
siste en realizar la técnica del modela-
do. También podemos utilizar el condi-
cionamiento operante, a través de
refuerzos positivos. Éste no tendrá un
efecto directo positivo sobre los sínto-
mas del TOC pero sí para favorecer el
cumplimiento del programa. 
El rol de los padres
Desde el inicio del primer paso los pa-
dres son importantes en el proceso del
tratamiento. Después de finalizar este
paso los padres reciben información
que incluye consejos para ayudar a su
hijo (que se muestra en el apéndice). La
revisan junto con el terapeuta al princi-
pio y/o final de cada sesión y pueden
comentar el progreso que está realizan-
EL TRATAMIENTO DEL TOC62 /
do su hijo. En las sesiones 7 y 12 se
incorporan objetivos para los padres en
la prevención de respuesta o extinción.
La sesión 19 se centra en el entrena-
miento generalizado y en la prevención
de una recaída. 
6. Aspectos relacionados con la
estructuración
Entre los aspectos de la estructuración
comentaremos: la frecuencia, el número
de sesiones, el emplazamiento y la du-
ración.
Referente a la frecuencia, conside-
ramos que durante las primeras sesio-
nes de terapia en las que recopilamos
información específica sobre el TOC,
podemos realizar dos sesiones a la se-
mana, aunque consideramos recomen-
dable, una vez iniciada la intervención
establecer una pauta regular de una
sesión por semana. 
La terapia generalmente podrá reali-
zarse en el despacho, aunque cuando la
mayor parte de la sesión implica practi-
car la E/PR, puede trasladarse a lugares
donde sea más efectiva la evaluación de
las conductas de evitación. A pesar de
ello, el terapeuta también puede inge-
niar maneras creativas de desarrollar la
E/PR en el despacho, por ejemplo lle-
vando cosas del hogar como productos
de limpieza u otras cosas. 
La duración de cada sesión es de
aproximadamente 50 o 60 minutos. Los
primeros diez minutos se emplean en
revisar con el niño las tareas que ha rea-
lizado en casa. Si el niño ha podido
realizarlas todas podemos hablar sobre
los obstáculos que han interferido en la
realización.
Los siguientes 20 minutos se emple-
an en la presentación de los objetivos de
la siguiente sesión de E/PR. Se dedican
entre 30 y 40 minutos en la tarea de
exposición.
Antes de asignar el trabajo para casa
se dedican unos minutos para obtener
valores de la clínica global sobre obse-
siones y compulsiones. Es aconsejable
que cada 3 o 4 sesiones a lo largo del
tratamiento y al finalizar éste, pasemos
la escala Y-BOCS (Escala de Obsesiones
y Compulsiones de Yale-Brown). Esta
escala se utiliza de forma menos fre-
cuente porque es excesivamente exten-
sa para utilizarla cada sesión. Es útil
para evaluar el progreso del paciente,
ya que evalúa obsesiones y compulsio-
nes separadamente, teniendo en cuenta
el tiempo de dedicación, angustia, inter-
ferencias, grado de resistencia y control.
Al terapeuta, además, le sirve para
comprobar que no aparecen nuevos sín-
tomas que antes han pasado inadverti-
dos, puede observar si se da alguna dis-
crepancia en la percepción de evolución
que tiene el propio paciente y, por últi-
mo, facilita una visión de cómo está
haciendo el paciente el tratamiento.
Los últimos 10 minutos se ayuda al
niño a escoger las tareas para realizar en
casa y se repasan las estrategias para
llevarlas a cabo con éxito. Al final de la
sesión aclaramos cualquier duda de los
padres. Como recompensa por el duro
trabajo realizado por el niño, al final 
de la sesión se le puede dar un premio,
que se puede pactar con los padres 
o pactar con el terapeuta, por ejemplo
jugar a algo o hablar sobre algún otro
tema que no sea el trastorno obsesivo-
compulsivo.
7. Las técnicas de intervención
Muchos pacientes con TOC exhiben sín-
tomas que no desaparecen completa-
mente con el tratamiento estándar. En
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 63
algunos casos, la E/RP resulta muy difí-
cil debido a los altos niveles de tensión
muscular e inquietud que provoca.
En este capítulo, se explicarán dife-
rente técnicas que son de utilidad para
pacientes con características o síntomas
que no se pueden tratar con la E/RP.
Estas intervenciones son suplementa-
rias y opcionales porque sólo son nece-
sarias para algunas de las personas en
tratamiento.
Entrenamiento en el manejo de la
ansiedad
El entrenamiento en el manejo de la
ansiedad puede ser especialmente be-
neficioso para aquellosniños que se
ponen especialmente tensos y ansiosos
durante las sesiones de E/RP. Aunque
muchos niños no necesitan entrena-
miento en relajación o respiración será
menos probable que pongan en marcha
estrategias de «escapada permitida» si
pueden utilizar este tipo de estrategias.
Entrenamiento en respiración
Cuando están tensos, muchos niños es-
tiran el diafragma, lo que hace que la res-
piración se quede en la parte alta del
pecho, por eso les resulta difícil coger
aire. La sensación de respiración restrin-
gida se convierte en un punto de alerta
que provoca una ansiedad añadida.
Para ilustrar este efecto, el terapeuta
demuestra la respiración con el diafrag-
ma enseñando al joven cómo el estóma-
go del propio terapeuta sale hacia fuera
cuando inhala y se esconde cuando
exhala. Después enseña al niño que
cuando él está ansioso pasa exactamen-
te lo contrario. Después se le pide al
niño que practique, poniendo una ma-
no en su estómago justo debajo del om-
bligo y la otra mano en el pecho. De esta
manera, el niño puede sentir cuáles son
los músculos que intervienen en la res-
piración. Luego, el terapeuta instruye al
niño para respirar despacio por la nariz
y contar uno, luego sacar el aire despa-
cio, diciendo relax a él mismo.
Si el niño tiene problemas para res-
pirar con el diafragma, un ejercicio que
puede ayudar es decir al niño que saque
el aire diciendo la palabra «ha, ha, ha»,
resulta imposible decir esto sin utilizar
el diafragma.
En los primeros momentos del
aprendizaje, los niños pueden preferir
hacerlo estirados, en este caso se puede
colocar un objeto encima del niño para
que pueda ver cómo sube y baja mien-
tras él respira.
Para conseguir una respiración
lenta, se le puede pedir al niño que
aguante la respiración durante 3 segun-
dos antes de exhalar el aire soplando
hacia fuera. Cuando el niño ha demos-
trado su habilidad para respirar correc-
tamente es cuando se puede introducir
el tratamiento en relajación muscular.
Entrenamiento en relajación muscular
Mientras que el entrenamiento en rela-
jación se considera poco apropiado en
el tratamiento del TOC en pacientes
adultos, en algunas ocasiones puede
resultar beneficioso con niños que
empiezan las sesiones tan tensos que la
E/RP resulta muy difícil. El formato de
relajación habitual es una profunda
relajación muscular que consiste en ten-
sar y relajar los grandes grupos muscu-
lares de manera sistemática.
Primero se instruye al niño para
colocarse en una posición confortable.
Luego se introduce la idea de tensión y
EL TRATAMIENTO DEL TOC64 /
relajación de los grupos musculares,
empezando primero por los músculos
del cuello. Se instruye al niño para tensar
los músculos del cuello subiendo los
hombros mientras cuenta hasta 5 o 10 y
luego a relajarlos mientras cuenta hasta
0. Esta tensión y distensión de los grupos
musculares continua con los brazos,
manos, piernas y finalmente con los pies.
Entrenamiento en relajación 
en imaginación
El elemento final del entrenamiento en
relajación trata de ayudar al niño a rela-
jarse imaginando un sitio que le guste,
donde se sienta relajado y en paz.
Después el terapeuta pide al niño
que intente describir el lugar con el ma-
yor lujo de detalles, olores, sabores, vis-
tas, texturas. Normalmente se intenta
que este entrenamiento en imaginación
se haga al final de la relajación muscu-
lar, introduciendo el entrenamiento en
respiración.
La forma corta
El objetivo final del entrenamiento en
relajación es ofrecer al niño las herra-
mientas para reducir la ansiedad du-
rante la E/RP. Por eso, a veces es más
apropiado utilizar una versión abrevia-
da durante las sesiones de E/RP.
En este caso el niño es instruido para
hacer 3 o 4 respiraciones diafragmáti-
cas, luego a tensar y relajar los dos pies
y/o las dos manos contando hasta 10,
seguido de 3 o 4 respiraciones más,
repitiendo el proceso tantas veces como
sea necesario. Hay que practicar todo el
proceso con el niño utilizando el termó-
metro del miedo para medir la ansiedad
del niño antes y después. La siguiente
práctica de exposición. Debemos conse-
guir que el niño practique estas técnicas
de relajación cada día y animarlo a uti-
lizarla durante las sesiones de exposi-
ción.
La parada de pensamiento
La parada de pensamiento es una técni-
ca que puede ser utilizada para inte-
rrumpir e incluso parar las obsesiones y
los rituales mentales. La parada de pen-
samiento tiene 2 componentes básicos:
1. Gritar ¡Stop! en voz alta, mientras 2.
simultáneamente hacer chasquear una
goma elástica contra el puño izquierdo.
Esta inusual propuesta es para
«asustar a la mente» momentáneamen-
te e interrumpir el pensamiento obsesi-
vo. Inmediatamente después de esta
práctica, el niño debe pensar que su
mente está jugando con él otra vez y
que el pensamiento que le preocupa no
es importante y puede ser ignorado.
Luego tiene que intentar enganchar a su
mente con algo que compita con el pen-
samiento como un largo problema de
matemáticas, recordar un verso o leer
una historia divertida. Si la obsesión
vuelve, el proceso será repetido hasta
que se acabe la obsesión. En muchos ca-
sos, canciones o pensamientos que pro-
voquen risa o sentimientos de amor pue-
den ser especialmente poderosos, porque
reemplazan no sólo el pensamiento sino
también el sentimiento que lo acompaña.
Para enseñar la parada de pensa-
miento puede ser muy efectivo hacer
que el niño piense en un pensamiento
recurrente, posteriormente gritar ¡Stop!
mientras se da una palmada se seguirá
después hablando sobre algún tema
tópico. El proceso debe ser explicado al
niño previamente.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 65
práctica puede hacerse durante una
La saciación
En la saciación, la obsesión es prescrita
al niño durante largos períodos de
tiempo que van en aumento.
Por ejemplo, el niño puede ser lleva-
do a pensar la obsesión durante un pe-
ríodo de 15-20 minutos. De esta mane-
ra, el niño acabará saciado o aburrido
de la obsesión.
Una tarea efectiva puede ser hacer
escribir la obsesión repetidas veces 
en un papel, posteriormente gravarlo en
su presencia intentando que el tono 
de su voz reproduzca el sentimiento
que le provoca.
Se harán sesiones diarias de entre 30-
45 minutos donde el paciente escuchará
la cinta una y otra vez intentando con-
seguir la máxima relajación posible. En
esta práctica, resulta crucial bloquear
los rituales que puedan aparecer ro-
deando al pensamiento. Estos estímulos
son presentados de acuerdo al orden de
jerarquía y de esta manera resulta tole-
rable.
La práctica masiva
La práctica masiva es similar a la sacia-
ción pero lo que es practicado hasta
perder el sentido de urgencia es la com-
pulsión. Esta práctica se realizará por
períodos de 4 minutos con 1 minuto de
descanso, hasta que la inhibición reacti-
va ocurra.
Aplicación del hábito contrario
Emociones negativas, como la ansie-
dad, tristeza predicen, en muchos casos,
las compulsiones. Esta técnica ha sido
ampliamente utilizada en enfermos con
tricotilomanía aunque también puede
ser utilizada para muchos síntomas del
TOC. La técnica del hábito contrario
empieza como una parada de pensa-
miento, el niño grita ¡Stop! y utilizando
una cinta de goma contra el puño que el
niño utiliza para realizar el temido
ritual. Luego, el niño es instruido para
cerrar su puño durante 2 minutos,
mientras la urgencia para realizar la
conducta va desapareciendo.
Técnicamente, el cierre del puño es
llamado «respuesta competidora» y era
originalmente utilizado para activar los
músculos opuestos a los que son utili-
zado en el ritual.
El elemento importante, en la «res-
puesta motora competidora» es que el
mismo músculo utilizado para tirar,
limpiarse..., debe ser utilizado en una
actividad alternativa aceptable.
Es importante que el niño «compita»
como mínimo durante 2-5 minutos, con
este tiempo la urgencia de la respuesta
tendrá tiempo para atenuarse. Aunque
esta técnica no funciona rápidamente,
puede ser muy práctica.
Un nombre más adecuado paraesta
técnica puede ser «reemplazamiento
del hábito» porque eso es exactamente
lo que el niño está haciendo, reemplazar
un hábito indeseable por otro más de-
seable.
El niño es instruido para practicar
«la respuesta competidora» cada día,
mejor si es en el momento en el que el
hábito indeseable ocurre.
Los hábitos que aparecen en respues-
ta de algún tipo de urgencia deben ser
bloqueados en la fase de prevención de
respuesta. En relación a la reducción 
de la tensión, debemos encontrar algún
camino para reducir la emoción disfóri-
ca primaria. Por ejemplo, si el hábito
aparece cuando el paciente está estresa-
do o enfadado, intervenciones para
reducir el estrés o aumentar las habili-
EL TRATAMIENTO DEL TOC66 /
dades para controlar la rabia, pueden
ser muy apropiadas.
La segunda consideración importan-
te es tener en cuenta dónde ocurren los
hábitos. El niño debe reconocer esos
sitios o situaciones que son probables
provocadores del hábito para que el
paciente y el terapeuta puedan desarro-
llar un buen plan de acción. En este
estudio, por tanto, también será necesa-
rio conocer dónde y bajo qué circuns-
tancias ocurre el hábito, pensamientos
asociados y sensaciones corporales.
Por otro lado, hay que tener en cuen-
ta que «los hábitos inversos» ponen en
marcha algún elemento que incrementa
la consciencia de qué elementos o situa-
ciones disparan el hábito, esto será un
aspecto muy importante. Para aumen-
tar este nivel de consciencia del dónde y
cómo ocurren los hábitos, puede resul-
tar positivo que el niño realice un regis-
tro diario del hábito.
Durante el proceso de aprendizaje
de «los hábitos inversos» es importante
que el niño no se sienta presionado por
cambiar o parar el hábito no deseado.
Por eso, en todo este proceso será
necesario tener en cuenta no sólo «las
respuestas motoras competidoras», sino
también las estrategias para reducir el
estrés y la ansiedad y las técnicas para
aumentar la consciencia.
Intervenciones para combatir la lenti-
tud obsesiva
La lentitud obsesiva (LO) es una relati-
vamente poco común variante del
TOC, donde los pacientes tienen difi-
cultades en iniciar la acción objetivo y
de suprimir los comportamientos per-
severantes.
En consecuencia, este tipo de pa-
cientes, exhiben una lentitud extrema
en la ejecución de las tareas diarias
como limpiarse, comer o arreglarse.
El tiempo consumido repitiendo
rituales puede o no estar conectado con
ansiedad fóbica, incompetencia senso-
rial o duda obsesiva. Algunos pacientes
se sienten disconformes si el comporta-
miento termina prematuramente.
Como resultado, muchos terapeutas
cognitivo-conductuales usan el modela-
do, la configuración y procedimientos de
aceleración temporal con este tipo de pa-
cientes. Desafortunadamente, cuando la
ayuda terapéutica es retirada, normal-
mente, se produce una fuerte recaída.
Modelado y configuración
El modelado, definido como la demos-
tración de conductas más apropiadas y
adaptativas, frecuentemente es utiliza-
do durante las sesiones de E/RP. El mo-
delado puede ser explícito o implícito.
En pacientes con «LO», el terapeuta,
simplemente, muestra la conducta nor-
mal y luego pide al paciente que haga lo
mismo.
Muy relacionado con el modelado, la
configuración consiste en un refuerzo
positivo de las aproximaciones a la con-
ducta deseada.
Con los niños, el modelado ayuda a
reducir la ansiedad anticipatoria, a la vez
que nos da una oportunidad para poner
en marcha las estrategias cognitivas.
La repetición lenta y consciente
Los rituales lentos son conducidos
automáticamente. Mientras que los pa-
cientes dicen atender mucho a sus com-
pulsiones, en realidad dirigen una baja
atención a los aspectos cognitivos de la
intención motora o a los precipitantes
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 67
visuales o sensomotores que acompa-
ñan los rituales motores. En realidad, la
atención se dirige a imaginar las conse-
cuencias, las emociones que le acompa-
ñan y su esperanza por solucionarlo. 
La repetición lenta y consciente se
refiere a un entrenamiento del paciente
para estar atento de manera consciente
a la intención motora y a los desencade-
nantes sensorio-motores,mientras reali-
za un ritual escogido de manera muy
lenta.
Los objetivos de la repetición lenta y
consciente son:
1. Los pacientes son llevados a recono-
cer que en realidad, no están po-
niendo a lo que está pasando actual-
mente sino que en realidad están
perdidos en pensamientos creados
por el TOC.
2. Los pacientes son llevados a monito-
rizar de muy cerca sus pensamien-
tos, sentimientos y comportamientos
sin, necesariamente, reaccionar a
ellos. Son entrenados para notar
momento a momento qué stá pasan-
do cognitivamente, afectivamente y
motoramente.
3. Luego los pacientes son llevados a
realizar una técnica de meditación
para prestar atención a los movi-
mientos y al feedback sensoriomotor
que hemos adaptado de un tipo de
meditación llamada «meditación
andando» de Vipassana. En la «me-
ditación andando», el meditador
anda muy despacio, prestando aten-
ción a la intención de moverse y a las
sensaciones sensoriomotoras que
nos da el feedback de que el movi-
miento se está realizando en este
momento. La prevención de res-
puesta es construida dentro del pro-
cedimiento haciendo que el paciente
camine lejos del ritual después de
completar la repetición.
8. Implicación de la familia en la
terapia
La disfunción familiar no causa el TOC
pero el desconocimiento familiar afecta
y es afectado por el TOC. Típicamente,
los aspectos familiares se refieren al
control de los rituales escondidos, difi-
cultades para saber sobrellevar los
rituales de tipo agresivo o sexual y las
diferencias de opinión acerca de cómo
tratar los síntomas del TOC.
Por otro lado, las expresiones emo-
cionales muy exageradas pueden ser
variables muy importantes en relación a
la dinámica familiar, la emoción de
enfado y rabia y las actitudes hipercríti-
cas pueden aumentar los síntomas del
TOC. El TOC también afecta a las inte-
racciones sociales y comunitarias. Por
todos estos aspectos el tratamiento de
las necesidades de la familia es esencial.
El TOC implica a los miembros de la
familia
Mientras el TOC causa problemas en el
entorno familiar y las familias pueden o
no llevar el peso del TOC, la familia
nunca es la responsable del trastorno.
La disconformidad de los padres siem-
pre es una respuesta a los síntomas del
TOC. Si el padre responde compitiendo
con el TOC siempre gana la enferme-
dad, mientras que si el padre responde
apoyando al niño y asistiéndolo, el niño
podrá ganar terreno a la enfermedad.
El riesgo de que los padres se dejen
manipular o envolver por los síntomas
del TOC, siguiéndole el juego, sólo
parece variar según el grado de males-
EL TRATAMIENTO DEL TOC68 /
tar que los padres experimentan en rela-
ción a la respuesta que dan a los sínto-
mas del TOC, especialmente si el padre
también sufre de TOC, trastornos de
ansiedad o depresión. En estos casos los
padres necesitarán una atención adicio-
nal al inicio del tratamiento para enten-
der y dar su apoyo al tratamiento. No
todas las familias empiezan el trata-
miento con una actitud de apoyo hacia
su hijo, en estos casos lo mejor es empe-
zar por intentar disminuir el malestar
de los padres.
Evaluar la implicación familiar en el
TOC
Evaluar el TOC dentro del contexto fa-
miliar es muy complejo, ya que implica
a un gran número de dimensiones que
interaccionan, las cuales tienen el po-
tencial para ayudar o frenar el tratamien-
to. En el nivel más básico, es necesario un
proceso psicoeducativo en relación a la
naturaleza del TOC y la naturaleza del
programa de tratamiento. En el apartado
final de información se ha incorpora-
do un conjunto de escritos que intentan
proporcionar un ejemplo de informa-
ción-estructura para que los padres
puedan conocer las características de la
enfermedad y del tratamiento de una
forma simple y estructurada.
Nivel de implicación de la familia en
los síntomas del TOC
El punto hastael que el TOC ha impli-
cado a otros miembros de la familia,
además de al niño, será el factor que
dicte su implicación en el tratamiento.
Cuando el TOC involucra solamente
al niño, y la familia, únicamente tiene
un papel de apoyo, su implicación pue-
de ser minimizada. Pero cuando el TOC
tiene una influencia elevado en otros
miembros de la familia, su participa-
ción en el tratamiento es obligatoria.
Importancia de la fase de desarrollo
No resulta sorprendente que la fase de
desarrollo tenga una dramática impor-
tancia en el nivel de implicación que los
padres podrán tener en el futuro. En la
medida en la que el niño puede funcio-
nar independientemente, necesitando
una escasa guía de los padres con respec-
to a las actividades diarias y al TOC, la
focalización del tratamiento deberá,
básicamente, realizarse sobre el trata-
miento individual con el niño.
Grado de utilidad de los padres en el
tratamiento del TOC
Todas las familias deben ser reforzadas
para eliminar el castigo secundario a los
síntomas del TOC, minimizar los conse-
jos innecesarios y por contra, reforzar
comportamientos positivos. Más allá de
todo esto, al principio del tratamiento 
el terapeuta puede evaluar los deseos
del niño y de la familia, en relación al
nivel de implicación que deben tener
los padres en la terapia. Todo esto debe
ser analizado teniendo en cuenta la
capacidad de los padres para ayudar y
la del niño para utilizar la posible
ayuda de ellos.
La identificación de interacciones nega-
tivas por parte de la familia
Las familias deben comportarse de una
manera afectiva, dando apoyo al niño
con TOC. En realidad, muchas familias
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 69
llevan a cabo interacciones negativas
que potencian la enfermedad y frenan
el desarrollo de la terapia. Estas formas
negativas de interacción pueden ser de
cuatro tipos:
1. Interacciones negativas relacionadas
con el TOC.
2. Interacciones negativas relacionadas
con la vida diaria.
3. Conflictos con los hermanos.
4. Conflictos de pareja.
Estos factores también pueden verse
potenciados por el hecho de la existen-
cia de familiares con enfermedades
mentales. La enfermedad de ese fami-
liar debe ser identificada y tratada.
Los problemas con los hermanos se
relacionan, normalmente, con el proble-
ma de la rivalidad fraterna. En otras
ocasiones, aparece un doble juego entre
los padres donde uno juega al papel de
reforzador y el otro el de castigador, 
el resultado de este tipo de interacción
en muchos casos constriñe la habilidad
del terapeuta para llevar a cabo la te-
rapia.
Grado de implicación de la familia en el
tratamiento
La gran mayoría de niños y adolescentes
con TOC funcionan bien con la terapia
individual. Cuando no es necesario un
apoyo muy elevado de la familia esta
situación, muchas veces, despierta en los
padres sentimientos de resentimiento y
falta de agrado con el tratamiento. Por
contra, cuando la situación clínica re-
quiere una mayor implicación familiar el
nivel de adecuación suele ser más alto.
El fallo en la graduación entre el tra-
tamiento de tipo familiar frente al trata-
miento individual puede limitar el po-
tencial beneficio de la terapia en el caso
del TOC.
En la mayoría de los casos se debe
empezar con una terapia individual,
con un apoyo familiar añadido, que se
va aumentando según la necesidad.
Menos comúnmente, cuando se observa
que la patología familiar puede influir
negativamente en la evolución del niño,
se apoya en un nivel superior a la fami-
lia desde el principio. El trabajo familiar
durante el tratamiento, típicamente, se
puede definir de la siguiente manera:
— Terapia individual primaria: la ma-
yoría de los pacientes son tratados
satisfactoriamente con un modelo de
terapia basado en el niño, donde los
padres, parientes y hermanos juegan
un papel secundario en el tratamien-
to. El objetivo principal en este caso
es ayudar al niño a aprender una
estrategia adecuada para luchar con-
tra la enfermedad.
— Combinación de terapia familiar y
individual: se dan diferentes sesio-
nes extras que son necesarias para
dirigir a familiares que están muy
desorientados sobre su implicación
en los rituales, reduciendo los con-
flictos familiares que pueden interfe-
rir en la terapia individual y ayu-
dando a los padres a estructurar una
mayor implicación en el tratamiento
para funcionar como coterapeutas.
— La terapia cognitivo-conductual co-
mo terapia familiar: cuando el TOC
involucra a los miembros de la fami-
lia o cuando el paciente es muy
joven y la implicación de los padres
es normal en la mayoría de aspectos
de su vida, la terapia funciona mejor
en un contexto de constante implica-
ción de los padres en el tratamiento.
EL TRATAMIENTO DEL TOC70 /
La única diferencia en este caso radi-
ca en que uno de los padres está pre-
sente en cada una de las sesiones.
— Terapia de conducta familiar: algu-
nas familias están tan absorvidas por
el TOC, están tan implicadas que
acompañan la comorbilidad del tras-
torno, o se observa una disfunción
familiar tan fuerte que la terapia cog-
nitivo-conductual individual es im-
posible. En este caso, es necesaria
una terapia de conducta familiar con
un entrenamiento familiar adecua-
do, unido a una terapia individual.
En este caso, los padres son atendi-
dos por un terapeuta diferente, lo
que permite que la CBT individual
continúe.
Seguir los pasos que el niño va marcando
Abordar la problemática del TOC al
ritmo que el niño marca es una priori-
dad terapéutica que puede ser violada
sólo cuando el peligro aumenta para el
niño o la disfunción familiar es tan
severa que tiene que ser equilibrada
inmediatamente.
Normalmente, se piensa que es
importante usar la zona de transición /
trabajo como una guía para los trabajos
de E / RP que implican a los parientes,
maestros y hermanos. Hacer esto
requiere una paciencia considerable, ya
que los rituales que implican a los
padres suelen estar localizados profun-
damente, en el territorio del TOC y por
tanto, no se encuentran en la zona de
transición al inicio del tratamiento.
Raras veces, cuando el tratamiento
está parado y la familia está fuertemen-
te preocupada por la enfermedad, los
padres pueden ser animados a escoger
objetivos para responder a la preven-
ción o a la extinción. Por otro lado, estos
procedimientos de extinción tienen des-
ventajas significativas:
1. La falta de estrategias de trabajo por
parte de los padres para manejar el
estrés del niño.
2. Colapso de la relación terapéutica.
3. La falta de habilidad de los padres y
maestros.
4. El fallo de la extinción consensuada
para ayudar al niño a internalizar
estrategias más hábiles para afrontar
los síntomas actuales y futuros del
TOC.
Tener TOC tiene un sentido
Mientras el contenido de las obsesiones,
normalmente, es ignorado por la mayo-
ría de familiares, en este sentido el hecho
de saber que existe y se está padeciendo
una enfermedad mental, en este caso el
TOC, tiene una importancia crucial.
Los niños y sus familiares, frecuente-
mente, se sienten indefensos y desvali-
dos con el TOC, como si toda la vida
hubiera sido manchada por el trastorno.
Es por todo esto que es importante en-
derezar el impacto del TOC en la familia
y el niño para conseguir que el trata-
miento progrese y sea efectivo.
Una regla indispensable para «el mane-
jo de contingencias»
No es posible tratar el TOC con un sis-
tema de recompensas y castigos. Nadie
odia más al TOC que el niño que lo
padece, consecuentemente, el soborno
será inefectivo hasta que el niño quiera
pararlo por él mismo, solo si el quiere.
El castigar a alguien por estar enfermo
es totalmente irracional. Por otro lado,
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 71
los niños y los adolescentes no siempre
pueden comportarse bien y no siempre
es fácil distinguir el TOC de otros com-
portamientos no relacionados con la
enfermedad, para los que la recompen-
sa y el castigo pueden ser adecuados.
Idealmente, un simple acuerdo entre
ellosdebería servir para distinguir el
TOC de todo lo demás. El terapeuta
podrá, en ciertas ocasiones, intentar
negociar este arreglo.
En algunos casos, niños con compor-
tamientos comórbidos disrruptivos,
como un niño que rechaza el hecho que
el TOC sea un problema, puede reque-
rir un manejo de contingencias para
poder llevar a cabo el trabajo de la tera-
pia cognitivo-conductual. En algunos
de estos casos el terapeuta puede ayu-
dar a los padres y al niño a negociar un
«contrato» que especifique un nivel
mínimo de esfuerzo.
El manejo de contingencias también
se puede usar en el caso de que el TOC
provoque ciertas ganancias secunda-
rias, como el hecho de librarse de algu-
nas tareas caseras. 
Por ejemplo, el niño que no limpia
en casa por miedo a contaminarse, po-
demos compensar la situación hacién-
dole hacer otras tareas en casa que no
choquen con el TOC, con el objetivo de
obtener una recompensa el fin de sema-
na, por ejemplo conseguir que le dejen
el coche.
9. Implicación de la escuela en la
terapia
El personal escolar tiene la oportunidad
de observar e interaccionar durante
bastantes horas al día con estudiantes,
por tanto, tienen una oportunidad
única para identificar síntomas de TOC
en niños en edad escolar.
Todo esto es importante porque
estas personas aprenden a identificar
síntomas de TOC en el contexto escolar,
esto les convierte en esenciales en el tra-
tamiento apropiado de niños con TOC.
Reconocimiento de la enfermedad en el
contexto escolar
Como los niños y adolescentes con TOC
mantienen el secreto acerca del desorden,
los síntomas puede que no sean obvios
para un observador no entrenado.
Es esencial que el personal de las
escuelas sea consciente y esté atento a
los síntomas del TOC y por tanto, debe-
rá poseer un conocimiento previo de las
características propias de la enferme-
dad. Al igual que en el caso del contex-
to familiar, en el último apartado se
ofrece un modelo del tipo de informa-
ción que podemos ofrecer a los profeso-
res para que tengan un conocimiento
suficiente de la enfermedad.
10. Problemas que pueden aparecer
durante la terapia
En ocasiones durante el tratamiento del
TOC pueden surgir problemas inespe-
rados que rompen la continuidad del
tratamiento cognitivo-conductual y que
incluso pueden hacer fracasar el trata-
miento. Por esta razón será imprescin-
dible ser capaces de identificar y supe-
rar los problemas que comúnmente
complican el tratamiento del TOC.
Principales fallos o problemas
Según definen Foa y Emmelkamp (1983),
las principales razones del fracaso en el
tratamiento son: 
EL TRATAMIENTO DEL TOC72 /
1. La realización de la terapia sin un
conocimiento exhaustivo de la técni-
ca utilizada.
2. La necesidad de empatizar con el
paciente mostrando compasión en
relación a su sufrimiento.
3. No tener en cuenta los factores del
desarrollo.
4. Fallos sintomáticos en relación a la
construcción de la terapia.
La realización de la terapia sin un
conocimiento exaustivo de la técnica
utilizada
La razón más común de fracaso en la
terapia es la realización de una terapia
por parte de un terapeuta inexperto o
con un conocimiento insuficiente en
este tipo de tratamientos.
En muchas ocasiones los pacientes
no reciben un tratamiento de tipo cog-
nitivo-conductual, sino otro tipo de
terapias como la relajación o técnicas de
biofeedback.
Por otro lado, el curso normal para
una terapia tipo CBT es de 12 a 20 sesio-
nes, sin este número de sesiones míni-
mo muchos pacientes no tienen la sen-
sación de haber mejorado en relación a
sus síntomas.
Incluso cuando el terapeuta usa la
jerarquía basada en la terapia cognitivo-
conductual, muchos niños y adolescentes
no la realizarán de una manera adecuada
si la única perspectiva del terapeuta es
instigarles a que dejen de realizar los
rituales del TOC. Lo que se está per-
diendo en este tipo de casos es una tera-
pia con una buena aproximación de
tipo emocional y las bases de estructu-
ración y de desarrollo de la terapia.
Para desarrollar un conocimiento
adecuado de este tipo de intervención el
terapeuta deberá obtener información
sobre el TOC, prestando atención a las
características clínicas propias y adap-
tando la terapia cognitivo-conductual a
su estilo clínico propio.
La necesidad de empatizar con el
paciente: mostrar compasión 
No es de extrañar que el niño con TOC,
muy a menudo sienta que la otra gente
tiene una falta total de compasión en
relación a las dificultades inherentes al
TOC, que se sienta incomprendido y so-
lo en su lucha contra la enfermedad.
Cuando el avance de la terapia se ve
frenado es muy común que el terapeuta
tenga prisa, apretando las tuercas al
niño, asumiendo que el niño o niña no
está realizando un esfuerzo suficiente.
Cuando la terapia para el TOC pier-
de fuerza, normalmente es porque el
niño está enganchado en un objetivo o
grupo de objetivos. En este caso, sim-
plemente sugiriendo que el niño ha
apuntado muy alto en la jerarquía o co-
mentando la posibilidad de realizar una
semana de descanso, se puede desenca-
llar el desarrollo de la terapia.
No tener en cuenta los factores del 
desarrollo
Las estrategias cognitivas-conductuales
usadas en este protocolo son realmente
efectivas en niños de entre 5 y 18 años.
La terapia cognitivo-conductual debe
ser ajustada a cada paciente dependien-
do de su nivel cognitivo de funciona-
miento, maduración social y capacidad
para mantener la atención.
El terapeuta debe tener en cuenta los
aspectos evolutivos y ser flexible en la
estructuración del tratamiento. La inter-
vención cognitiva requiere especial-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 73
mente un ajuste con el desarrollo del
paciente.
Aunque se ha de tener en cuenta los
aspectos evolutivos, el formato general
y los objetivos del tratamiento tienen
que ser los mismos para todos los niños.
Fallos sintomáticos en relación a la
construcción de la terapia
Rituales mentales:
Cuando un niño falla en la habituación,
a pesar de una exposición adecuada,
pueden estar utilizando rituales menta-
les ocultos para reducir la ansiedad.
Una vez identificados estos rituales
pueden ser colocados en la jerarquía y
eliminados. El uso de rituales mentales
puede indicar que la tarea escogida es
demasiado intensa en ese momento y
por tanto, puede resultar apropiado
volver atrás en la jerarquía.
Librarse:
La ansiedad puede mantenerse después
de algunas prácticas de exposición si el
niño no ha esperado a que «el termó-
metro del miedo» baje hasta un nivel de
2 o por debajo. Los efectos disfóricos,
generalmente, decrecen en 20 o 30 mi-
nutos, pero no es de extrañar que la
ansiedad tarde más o menos 1 hora en
volver a la línea base.
Usando «el termómetro del miedo»
para construir las curvas de habituación
valorando la ansiedad a intervalos a tra-
vés del trabajo de exposición, es un buen
camino para el niño para no parar el tra-
bajo de exposición prematuramente.
Rituales apresurados:
Muchos niños intentan hacer sus «tra-
bajos para casa» o sus tares lo más rápi-
do posible, así pueden ir a jugar o ver 
la televisión. Esto no es diferente con
los niños con TOC; usan rituales rápi-
dos como estrategia para tenerlos
hechos rápidamente y sin interferen-
cias. Este acercamiento, claramente, 
bloquea cualquier oportunidad de habi-
tuación.
Afortunadamente, los trabajos para
casa indicados durante la terapia cogni-
tivo-conductual requieren, generalmen-
te, poco tiempo más e incluso un poco
menos.
Rituales atrasados:
En algunos casos, parece que el niño
se ha habituado después de sucesivos
afrontamientos, pero los aspectos iden-
tificados del TOC no desaparecen por-
que el niño está realizando rituales con
un carácter atrasado.
La única manera de detectar un
ritual atrasado, a menos que un familiar
lo descubra realizando el ritual, es pre-
guntar por ellos.
Si el niño necesita ayuda, puede ser
necesario crear estructuras de apoyo
para ayudar al niño a parar este tipo de
rituales.
Ansiedad en la ejercitación de los trabajos:
Cuando alguienestá esperando impa-
cientemente la mejoría del niño, el niño
se puede resistir a la exposición con pre-
vención de respuesta (E/RP) por miedo
a fallar, miedo a decepcionar a los
demás o por sentirse presionado.
La tendencia natural de los padres
de querer que sus hijos se sientan mejor
y ayudarlos, generalmente, se vuelve en
contra. Ayudar a los padres a minimi-
zar los refuerzos no contingentes per-
mite al niño afrontar los trabajos sin
tener miedo a decepcionar a los miem-
bros de su familia.
Los padres, normalmente, entienden
EL TRATAMIENTO DEL TOC74 /
este punto de vista si el terapeuta les
hace ver que derrotar al TOC puede
hacer mucho más por su autoestima
que todos los premios del mundo.
La demanda, opresiva para el niño,
de parar de molestar a los demás con el
TOC es más complicada. Cuando todo
el mundo quiere que el TOC se acabe, el
niño puede preocuparse porque una
pequeña mejoría pueda aumentar dra-
máticamente la necesidad de que el
niño deje de realizar los rituales.
En este caso, se puede controlar la
estructura del tratamiento aconsejando
a los padres que tengan paciencia como
se haría con cualquier otra enfermedad
médica. También es importante ayudar
al personal de la escuela a acomodarse a
un niño de estas características.
El mito de la curación:
Afortunadamente, muchos pacientes
hacen mejoras considerables con la tera-
pia, sola o acompañada de medicación.
Por desgracia, sólo un 20-30% consi-
guen una remisión total, otro 5-10% se
mantienen igual de enfermos a pesar 
de un buen tratamiento y la mayoría de
pacientes, mantienen algunos síntomas
del TOC que no pueden contener aun
con un final correcto de la terapia.
Por todo esto, es importante dejar
claro al niño y a los padres, desde el
principio de la terapia que el TOC es una
enfermedad médica crónica que proba-
blemente puede empeorar y mejorar.
Esto puede equilibrar las expectativas
puestas en el tratamiento.
Una focalización excesiva en la medicación:
La medicación tiene mucho poder y la
mitología asociada a ella puede, desa-
fortunadamente, llevar a los pacientes y
sus familiares a tener una actitud pasiva
esperando la acción mágica de las píl-
doras. Todos los estudios parecen indi-
car que la medicación puede ayudar
pero no resulta una panacea para la
enfermedad.
La gran mayoría de pacientes recaen
cuando la medicación es retirada a me-
nos que hayan recibido el tratamiento
con terapia cognitivo-conductual.
Hay que hacer hincapié en que la
medicación puede ayudar al paciente
pero que es el esfuerzo del enfermo de
TOC el que hará que los síntomas desa-
parezcan.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
EN EL TOC INFANTO-JUVENIL
1. Introducción
Aunque desde el siglo XVII se cuenta con
referencias a la histeria en el niño y la
«mitomanía» infantil, una de las prime-
ras descripciones conocidas sobre el
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
infantil se debe a Janet, quien en 1903
cita el caso de un paciente de 5 años con
síntomas obsesivo-compulsivos. Por su
parte Freud, a través de la historia del
«pequeño Hans», habla de un niño con
trastornos obsesivos al que se refirió
como histérico o fóbico. (Towbin y
Riddle, 2002).
En España, Augusto Vidal Parera
publicó en 1908 el primer tratado de
psiquiatría infantil en el que incluía un
apartado sobre las obsesiones; sin em-
bargo, las dificultades en el reconoci-
miento de este trastorno y en su clasi-
ficación nosológica, enlentecieron el 
progreso de su tratamiento en la edad
evolutiva. No fue hasta 1971 cuando
Montserrat-Esteve y cols. describieron
la utilidad de la clomipramina para este
trastorno en pacientes que iniciaron su
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 75
tratamiento entre los 8 y 11 años de
edad y en la literatura norteamericana,
Flament publicó el primer estudio de
terapéutica farmacológica en el TOC
infantil (Pedreira et Felipe, 2000). 
Desde la década de los 80 del siglo
XX, se ha observado un resurgir de la in-
vestigación sobre el TOC debido entre
otras causas al descubrimiento de la
efectividad de los inhibidores de la re-
captación de serotonina (ISRS) en mu-
chos de estos pacientes y al estudio del
cerebro con nuevas y potentes técnicas,
con el fin de entender cómo se produce
el efecto de estos medicamentos, sin
que hasta el momento se tenga absoluta
claridad al respecto, por lo cual se man-
tienen abiertas líneas de investigación
en diferentes paises (Towbin y Riddle,
2002).
Son muy variados los tratamientos
que se han aplicado en niños y adoles-
centes con TOC, y aunque sólo la tera-
pia cognitivo-conductual (TCC) y los
medicamentos han sido estudiados de
forma sistemática hasta determinar su
efectividad, con mucha frecuencia se
requiere también psicoterapia indivi-
dual y familiar de apoyo y sólo en casos
muy graves se ha de recurrir al ingreso
(Towbin y Riddle, 2002).
En general, los medicamentos más
ampliamente estudiados en el trata-
miento del TOC han sido los Inhi-
bidores de la recaptación de serotonina
(IRS) y en los últimos años los inhibido-
res selectivos de la recaptación de sero-
tonina (ISRS), que vienen siendo usados
con mayor frecuencia debido a su me-
nor severidad de efectos adversos anti-
colinérgicos. Concretamente en el caso
del TOC en edad pediátrica, aparecen
publicados diversos ensayos doblecie-
go-placebo-controlados utilizando clo-
mipramina, imipramina, nortriptilina,
fluoxetina, fluvoxamina y sertralina y
ensayos abiertos con paroxetina y cita-
lopram (Towbin y Riddle, 2002). 
A continuación se expondrán las ba-
ses del tratamiento farmacológico del
TOC infantil (incluyendo en esta deno-
minación niños y adolescentes), se harán
unas aclaraciones específicas en cuanto
al tratamiento farmacológico del TOC
infantil, la descripción de las caracte-
rísticas de estos medicamentos y se ex-
plicarán las pautas generales de manejo
farmacológico actualmente recomenda-
das en el ámbito cientifico. 
2. Principios activos
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN
DE SEROTONINA
La disponibilidad de los SRI clomipra-
mina y los SSRIs fluoxetina (prozac),
fluvoxamina (luvox), paroxetina (paxil)
y setralina (zolof), ha cambiado dramá-
ticamente el tratamiento del TOC. La
administración de medicamentos y ali-
mentos ha aprobado los siguientes
agentes para el tratamiento del TOC en
grupos de edad específicos: clomipra-
mina 10 años en adelante; fluvoxamina
8 años en adelante; sertralina 6 años en
adelante. Ensayos de investigación de
otros SSRIs en niños con TOC están en
camino o pendientes de publicación
(March (1997); Riddle (1996)). La farma-
cología de estos agentes en niños y ado-
lescentes recientemente fue revisada.
CLOMIPRAMINA
La clomipramina (CMI) es el más exten-
samente estudiado de los SRIs en niños.
Cabe mencionar que se trata del hetero-
cíclico más eficaz para el tratamiento an-
tiobsesivo. Tanto ensayos doble ciego
EL TRATAMIENTO DEL TOC76 /
como placebo controlados y comparacio-
nes paralelas, han encontrado que CMI
es significativamente superior a placebo,
con moderada aparente mejoría por
cinco semanas en 75% de sujetos.
Estudios comparativos doble ciego
de 10 semanas con CMI y desipramina
(un inhibidor selectivo de recaptación
noradrenérgica) en niños y adolescentes
con TOC, hallaron la CMI significativa-
mente mejor que desipramina para
mejorar los síntomas TOC en cinco
semanas, con la rata de mejoría con
desipramina no difiere de los observa-
dos con placebo en otros estudios (Leo-
nard 1989). 
La superioridad de CMI sobre otros
antidepresivos tricíclicos (ATC)parecen
relacionados con sus potentes propie-
dades serotoninérgicas y es consistente
con la ausencia de respuesta a esos
otros antidepresivos.
Una adecuada prueba terapéutica de
CMI generalmente consiste en dosis de
hasta 3 mg/kg/ día por tres meses.
Las dosis no deben exceder de 5mg/
kg/día o 250 mg/día debido a los ries-
gos de toxicidad incluyendo cambios
electrocardiográficos y efectos anticoli-
nérgicos y antihistamínicos colaterales
de CMI. 
Los efectos anticolinérgicos incluyen
boca seca, somnolencia,mareo, temblor,
cefalea, constipación, malestar estoma-
cal, sudoración e insomnio y son simila-
res a los del adulto, pero sólo en forma
anecdótica reportados como más sua-
ves que en ellos. 
Como con otros ATC, CMI puede
causar taquicardia, cambios en el eje y
prolongación de los intervalos en el
EEG.
Por esto, muchos autores recomien-
dan un EEG de base y EEG periódicos,
con particular atención en el intervalo
QT (Riddle, 1992).
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
Los SSRIs representan una nueva clase
de agentes con ventajas sobre los otros
ATC en cuanto a perfil de efectos cola-
terales y rango terapéutico. Grandes
pruebas sistemáticas con SSRIs en pa-
cientes adultos con TOC han sido repor-
tados para fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, citalopram y sertralina
(Goodman, 1997; Greist 1995). Todos es-
tos SSRIs están siendo estudiados en el
grupo de edad pediátrica. Estudios ini-
ciales sugieren que los SSRIs en niños 
y adolescentes son seguros, efectivos y
bien tolerados y tienen perfil de efectos
colaterales similares que los observados
en adultos. Geller et al. (1995), encon-
traron que niños con edades entre 6 y 12
años respondieron a fluoxetina en
forma similar que adolescentes mayo-
res a dosis promedio de 1 mg/kg/día y
que esta mejoría persistió en niños que
continuaron tomando medicación du-
rante un período promedio seguido de
19 meses.
En general, los efectos colaterales más
comunmente descritos de varios SSRIs
incluyen náuseas, cefalea, temblor, ma-
lestar intestinal, somnolencia, acaticia,
insomnio, desinhibición, agitación o in-
cluso hipomanía (King, 1998; Riddle et
al. 1991).
En adultos que están tomando SSRIs,
ha sido descrito un síndrome de lóbulo
frontal (Hoehn-Saric et al. 1991). Estos
agentes también pueden alterar la
arquitectura del sueño y disminuir su
eficiencia produciendo insomnio, seda-
ción diurna y/o deterioro de las opera-
ciones cognitivas incluso en el contexto
de una noche completa de sueño.
Aunque los SSRIs, especialmente a altas
dosis, ocasionalmente pueden exacer-
bar o precipitar TICS, frecuentemente
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 77
son útiles en el tratamiento de pacientes
TOC con TICS y no exacerban los TICS
en la mayoría de los casos.
FLUOXETINA
La fluoxetina, un SSRIs bicíclico, es
indudablemente el fármaco SSRIs más
estudiado para el tratamiento de niños
y adolescentes con TOC, debido segura-
mente al tiempo que lleva en comercia-
lización. El primer ensayo controlado
con este tipo de población fue el realiza-
do por Riddle et col. en 1992, en él se
mostró claramente superior a placebo,
con reducciones en la CY-BOCS de
hasta el 44%. 
Baysal y Ünal del departamento de
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia
de la Universidad de Hacettepe de
Ankara, analizaron en 1996, la seguri-
dad y eficacia de la fluoxetina en niños
y adolescentes con TOC. En esta inesti-
gación se presentaron los resultados de
un estudio abierto con dosis fija (20 mg/
d), con una duración de 20 semanas en
niños y adolescentes que cumplían crite-
rios DSM-IV para el Trastorno Obses-
ivo-Compulsivo, valorando los resulta-
dos a doble ciego.
La muestra partía de un total de 25
niños y adolescentes, entre 8 y 16 años,
de los que 13 eran chicas y 12 chicos. 11
de los casos presentados cumplían tam-
bién criterios para el Síndrome de Gilles
de la Tourette y dos padecían depre-
sión. En tres de los casos tenían antece-
dentes parentales de TOC y ninguno
tenía antecedentes de tratamientos psi-
cofarmacológicos previos a la fluoxeti-
na y en 11 casos se administró pimozide
de forma concomitante.
Los resultados mostraron un signifi-
cativo descenso en la severidad de la
sintomatología con unos índices de res-
puesta por encima del 85,5%. Sin
embargo, una de los pacientes con SGT
presentó una exarcerbación de los TICS
que obligó a suspender el tratamiento
después de cuatro semanas, mejorando
a la vez sus síntomas ticosos. La fluoxe-
tina fue bien tolerada, tres pacientes
sufrieron dispepsia y náuseas y uno
erupciones dermatológicas. No presen-
taron cambios en el EEG, ni anormali-
dades en los análisis de laboratorio, pre-
sión sanguínea o cambios de peso
durante el tratamiento.
Posteriormente, un estudio realizado
por Scahill en 1997, con menores con
TOC y Gilles de la Tourette, ratificó la
baja eficacia de la fluoxetina para el tra-
tamiento de los TICS, evidenciando una
significativa acción antiobsesiva a la vez
que una baja eficacia para el tratamien-
to de los TICS.
La dosificación de la fluoxetina se
mueve entre los 10-40 mg/d y lo más
frecuente serán 20 mg/d, aunque si se
tolera bien puede llegarse hasta los 80
mg/d. Dosis similares son las recomen-
dadas para la paroxetina (Gilbert, 2000;
Rosenberg et cols. 2000), otro SSRIs
para el que sin embargo no existen estu-
dios controlados.
FLUVOXAMINA
La fluvoxamina es un SSRIs monocícli-
co de eficacia y tolerancia demostrada y
por ello de aplicación aprobada para el
tratamiento de niños y adolescentes con
TOC.
En 1996 Riddle et cols., realizaron
un estudio multicéntrico, en el que pre-
sentaban los resultados de una investi-
gación en diferentes unidades de in-
vestigación de los Estados Unidos de
América. El estudio se realizó a ciego
simple con fluvoxamina, en pacientes
EL TRATAMIENTO DEL TOC78 /
entre 8 y 17 años que padecían TOC,
con un tiempo mínimo de presentación
de 6 meses. De entre los 120 sujetos reu-
nidos y repartidos aleatoriamente, com-
pletaron las 10 semanas de tratamiento
un total de 74 sujetos (38 fluvoxamina-
34 placebo). La mayoría de los 44 suje-
tos que finalizaron precozmente (22 pla-
cebo-9 fluvoxamina), lo hicieron por
falta de mejoría en la sexta semana. Sólo
4 pacientes abandonaron el tratamiento
por los efectos secundarios que no fue-
ron considerados graves.
Los pacientes mostraron diferencias
significativas con la fluvoxamina, entre
la 6 y 10 semana. Los efectos secunda-
rios más comunes fueron: insomnio,
agitación, hiperquinesia, somnolencia y
dispepsia. No existieron cambios signi-
ficativos en la analítica o en los paráme-
tros del EEG durante el tratamiento.
Otra investigación posterior también
demostró la eficacia de la fluvoxamina
(Yaryura-Tobias et al., 2000) en pacien-
tes menores con TOC, aconsejándose
dosis diarias en niños de 50-200 mg y en
adolescentes de 150-300 mg.
CITALOPRAM
El citalopram es uno de los inhibidores
de la recaptación de serotonina más
selectivos de los descritos hasta este
momento, con un pequeño efecto en la
inhibición de la recaptación de la nora-
drenalina. Presenta una farmacocinética
de tipo linear y su absorción no está
influenciada por la ingesta alimentaria. 
El primer estudio publicado sobre la
eficacia del citalopram en niños y ado-
lescentes con TOC fue realizado por
Thomsen en 1997. Se trata de un estudio
abierto con 23 niños y adolescentes tra-
tados con citalopram para valorar efec-
tos secundarios y eficacia clínica. El
grupo de estudio estaba formado por
niños y adolescentes de entre 9 y 18
años, diagnosticados de TOC y cum-
pliendo criterios de DSM III-R. Se inició
el tratamiento con una dosis de 10
mg/d con un incremento progresivo
hasta llegar a la dosis final de 40 mg/d. 
Después de las 10 semanas de trata-
miento con citalopram, más del 75% de
los pacientes presentaron una mejoría
sintomatológica entre marcada (17%) y
moderada (26%). Un 22% no presentó
mejoría y ninguno empeoró. Los 23
pacientes refirieron efectos secundarios
suaves que la mayoría remitieron a las
pocas semanas del tratamiento.
En conclusión, podemos afirmar que
el citalopram parece un fármaco eficaz
y bien tolerado en población infanto-
juvenil, incluso a dosis altas de 40 mg/d
o superiores.
SERTRALINA
La sertralina se presenta como uno de
los SSRIs con mejores resultados tera-
péuticos para el tratamiento del TOC
infantil, mostrándose especialmente efi-
caz y bien tolerada por la población
infanto-juvenil.
El primer estudio controlado realiza-
do con sertralina fue el diseñado por
Wolkowen 1996, para valorar la seguri-
dad, eficacia y farmacocinética de la
sertralina en niños y adolescentes con
depresión y TOC. La muestra estaba
formada por 61 niños y adolescentes
entre 6 y 17 años de TOC, depresión
mayor o ambos, siendo 28 chicos y 33
chicas.
Todos los pacientes recibieron una
dosis inicial de 50 mg de sertralina, 7
dias más tarde de empezar un trata-
miento de 5 semanas con incrementos
de 50 mg hasta los 200 mg. Los pacien-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 79
tes, tanto con TOC como con depresión,
mejoraron significativamente respon-
diendo a las 5 semanas de tratamiento,
presentando una mejoría similar en
niños y adolescentes. Las dosis iniciales
fueron toleradas por todos los pacientes
y las dosis máximas de 200 mg, fueron
toleradas por el 95 % de los pacientes. 
En 1998 March et al., realizaron el
primer estudio diseñado para evaluar la
seguridad y la eficacia de la sertralina,
únicamente con pacientes con TOC
pediátrico. En este estudio se presenta-
ron los resultados de una investigación
de una duración de 12 semanas, multi-
céntrica, a doble ciego y con grupo con-
trol tipo placebo. La muestra contaba
con 107 niños de entre 6 y 12 años de
edad y 80 adolescentes de entre 13 y 17
años. Los sujetos fueron distribuidos
para recibir sertralina o placebo.
La medicación fue distribuida en
comprimidos iniciales de 25mg/d de ser-
tralina o de placebo, aumentando la
dosificación hasta un máximo de 200
mg/d o la cantidad máxima tolerada
durante las 4 primeras semanas. 
Los resultados indicaron mejoras
significativamente superiores en los
pacientes tratados con sertralina que
aquellos tratados con placebo. Sólo 12
de los 92 pacientes tratados con sertrali-
na abandonaron el tratamiento por
efectos secundarios de la medicación, a
la vez que no se observaron anormali-
dades significativas en las pruebas de
laboratorio. Los principales efectos se-
cundarios reportados fueron el insom-
nio, náuseas, agitación y temblores.
OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS
Existen otros fármacos que han sido uti-
lizados para el tratamiento del TOC en
niños y adolescentes con mayor o me-
nor éxito, utilizados solos o en aso-
ciación con otros fármacos. Entre estos
fármacos podemos encontrar los ansio-
líticos, el litio, Los inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAOS) o los neu-
rolépticos.
Los ansiolíticos, especialmente en
asociación y los de tipo benzodiazepini-
co, se han utilizado con positivos resul-
tados, destacando el clonacepam, y el
alprazolam (Tomàs el al., 1990). Por
otro lado, el litio y la buspirona han
sido utilizados como potenciadores de
respuesta antiobsesiva, sin resultados
demostrados en niños y adolescentes.
Los neurolépticos, en concreto el halo-
peridol o pimozide, se han asociado en
el caso de comorbilidad con TICS o de
presentación de sintomatología del es-
pectro de la esquizofrenia. 
En el caso de los IMAO, hasta el
momento no han tenido un espacio
importante en el tratamiento de los
TOC, aunque podemos encontrar refe-
rencias positivas con isocarboxacida,
nialamina, tranilcipromina, fenelzina e
iproniacida (Prat et al., 1971). 
En general, sin embargo, la literatura
más actual presta escasa atención a
estos fármacos, cuando no los obvia
totalmente.
En 1983, Insel et al., publicaron un
estudio a doble ciego cruzado clo-
mipramina-clorgilina, en el que la 
clomipramina obtuvo resultados signi-
ficativamente superiores a los de la
clorgilina, cuyos efectos antiobsesivos
no fueron significativos aunque algún
caso aislado respondió favorablemente.
Por último, cabe destacar que la
fenelzina ha sido utilizado con éxito, 
en algunos casos, en los que encon-
trabamos una asociación con trastor-
nos de pánico (March et Leonard,
1996).
EL TRATAMIENTO DEL TOC80 /
3. Farmacoterapia específica del TOC
infantil
Pautas generales: cómo empezar el tra-
tamiento
En un panel de expertos se consideró
que el tratamiento inicial debería ser la
TCC, principalmente en los casos con
TOC leve o moderado (March et al.,
1997), sin embargo, se deben tener en
cuenta las diferencias individuales 
en cuanto a la capacidad de los niños y
adolescentes para reconocer sus sínto-
mas como egodistónicos, la madurez
emocional y cognitiva necesaria para
cooperar con la terapia, así como el
tiempo, el esfuerzo y los altos niveles de
ansiedad que se producen en este tipo
de tratamiento, lo que hace que en algu-
nos casos sea más aconsejable iniciar
con la terapéutica farmacológica
(AACAP, 1998). Algunos clínicos han
considerado que el tratamiento más
efectivo consiste en una combinación de
la TCC y la farmacoterapia (March,
1997), en el caso de los niños y adoles-
centes, se supone que la medicación y la
TCC son igualmente efectivas, pero se
desconoce si la combinación de ambas
tiene efectos sinérgicos (AACAP, 1998;
De Lucas, 2002).
Existen dos principios a tener pre-
sentes desde el comienzo al hablar de la
farmacoterapia en el TOC infantil. En
primer lugar, hasta el momento no se
cuenta con datos sistematizados sobre
la dosis-respuesta adecuada de los me-
dicamentos en esta edad y por tanto la
dosificación final depende de la res-
puesta clínica individual de cada pa-
ciente (Tomás et al., 1999) y como
segundo punto, la mayoría de autores
aceptan que una prueba apropiada de
tratamiento farmacológico es aquella en
la cual se ha administrado el medica-
mento a la mayor dosis posible o tolera-
ble, durante al menos un período de
doce semanas (AACAP, 1998).
Tratamiento con un solo medicamento
Actualmente, una variedad de sustan-
cias con propiedades inhibitorias de la
serotonina, parecen ser útiles en el tra-
tamiento del TOC. Debido a que las
noticias sobre la eficacia están presentes
por todas partes en los anuncios y los
medios, esto puede llevar erróneamente
a los pacientes a concluir que todo
paciente con TOC será curado mediante
la medicación. Es útil explicar a los pa-
cientes desde el comienzo, que los estu-
dios más sólidos han mostrado que el
40 al 50% de los pacientes que no han
recibido medicación, experimentan una
reducción del 25-40% en la severidad de
los síntomas. Esto es importante cuan-
do se obtiene el consentimiento antes
del tratamiento y para ayudar a los pa-
cientes a entender el porqué pueden
continuar experimentando síntomas
después de un tiempo de tratamiento.
La elección del tratamiento más efectivo
dependerá no sólo de la presencia 
de TOC, sino también de la otra psico-
patología que presente, tales como
características psicóticas o esquizotípi-
cas, trastorno de pánico, depresión o
Tourette.
Para poder determinar si el paciente
responde a la medicación de manera
adecuada, se debe administrar en una
dosis y por un tiempo suficiente. La
mayoría de ensayos sugieren que una
prueba adecuada sería cuando el
paciente recibe la máxima dosis permi-
tida o tolerable por doce semanas. Las
reducciones graduales son fuertemente
recomendadas cuando se piense en sus-
pender aquellas medicaciones con vi-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 81
das medias cortas como fluvoxamina,
paroxetina y sertralina.
Ha habido pocos estudios compara-
tivos entre estos agentes y esto da pocas
pistas a los clínicos para hacer la prime-
ra elección entre ellos. Mataix (2001),
intentó predecir la respuesta a placebo o
agentes activos estratificando la cohorte
de acuerdo con ciertos subgrupos que
corresponden a unos factores analiza-
dos. Sus resultados sugieren que el sub-
grupo de acaparadores tiene menos
probabilidades de responder a los ISRS
que otros subtipos de TOC, observán-
dose que entre estos otros subgrupos no
hubo diferencias en cuanto a su res-
puesta.
En pacientes adolescentes, clomi-
pramina ha sido más estudiado (De-
Veaugh-Geiss, 1992). Estudios iniciales
reportan un promedio de 46% de reduc-
ción de síntomas en el 74% de pacientes
(Flament et al, 1985). Estos resultados se
correlacionan con los ensayos de adul-
tos, donde se describe una reducción en
el 30% de los síntomas. La mejoría ocu-
rrióen una amplia variedad de pacien-
tes en ambos estudios y fue indepen-
diente del tipo de síntomas, edad de
comienzo o respuesta a medicación pre-
via. Flament (1987), encontró que la res-
puesta se correlaciona con la concentra-
ción de 5-HT y la actividad MAO; baja
concentración de 5-HT fue asociado con
mayor severidad de síntomas y alta
concentración de 5-HT parece predecir
respuesta clínica a clomipramina. La es-
pecificidad de los efectos serotoninérgi-
cos de la clomipramina en el tratamien-
to de los síntomas TOC fue sugerida por
dos estudios. En una investigación
doble ciego-placebo controlada de desi-
pramina frente a clomipramina (Leo-
nard et al., 1989), desipramina no fue
más efectiva que el placebo en la reduc-
ción de los síntomas TOC en adolescen-
tes. Después, en un estudio doble ciego
de sustitución (Leonard et al., 1991)
sugirió sustancialmente mayores tasas
de recaídas con desipramina, compara-
do con clomipramina.
Los efectos colaterales de clomipra-
mina pueden ser problemáticos. Los
efectos anticolinérgicos incluyendo
mareo, xerostomía, visión borrosa,
hipotensión postural, taquicardia, seda-
ción y constipación, pueden ocurrir y
generar inconformidad. Estos efectos
pueden evitarse empezando con muy
bajas dosis e incrementando muy lenta-
mente hasta que se consiga la reducción
de los síntomas. La dosis máxima reco-
mendada es 5 mg/kg/día o 250 mg/
día. Electrocardiogramas y estudios de
función hepática, con intervalos de 3
meses, son recomendados durante el
ajuste de la dosis y por lo menos duran-
te el primer año; posteriormente, estos
controles deben hacerse al menos cada
6 meses.
En adultos se reportan menos efec-
tos colaterales con fluoxetina que con
clomipramina (Pigott et al., 1990). En-
sayos doble ciego-placebo controlados
en niños sugieren que la fluoxetina es
efectiva en el control de los síntomas del
TOC (Riddle et al, 1992). Las dosis ini-
ciales de 5 mg/día e incrementos gra-
duales hasta un máximo de 60 mg/día,
son las más comúnmente usadas. De los
efectos colaterales reportados, los más
frecuentes son agitación, insomnio,
anorexia, mareo, xerostomía e incre-
mento de la ansiedad; también puede
causar acatisia. Se han expresado preo-
cupaciones acerca de ideación suicida y
agresión (King et Riddle, 1991). 
La sertralina fue reportada como
segura y útil en un ensayo abierto (Al-
derman et al., 1998) y por tanto superior
al placebo en un ensayo múltiple-doble
ciego-placebo controlado de 187 pacien-
EL TRATAMIENTO DEL TOC82 /
tes (March et al, 1998). Dosis superiores
a 200 mg/día fueron administrados en
una estrategia flexible. Utilizando una
definición de una reducción del 25% o
mayor en los síntomas, un 42% de los
pacientes fueron considerados respon-
dedores. La rata de respuesta con place-
bo fue del 26%. El 13% de los pacientes
descontinuaron la medicación debido a
los efectos colaterales, entre los cuales
figuran como más comunes insomnio,
náuseas, agitación y temblor. No se
reportaron efectos sobre los signos vita-
les o la función cardiaca. 
Fluvoxamina tiene estructura con un
solo anillo. Los efectos colaterales son,
según se dice, menos comunes e inclu-
yen náuseas, letargia e insomnio (Rid-
dle et al., 2001). Las dosis comienzan
con 25 mg/día y se incrementan gra-
dualmente hasta un máximo de 5 mg/
kg/día o 300 mg/día (Price et al, 1987).
En un estudio abierto, Apter (1994)
empleó dosis de 100-300 mgs en 14 ado-
lescentes con TOC; nueve de ellos (62%)
tuvo una reducción en las escalas Y-
BOCS de 8 puntos o más. Riddle (2001)
ejecutó un estudio doble ciego de Flu-
voxamina empleando dosis hasta de
200 mg/día en 136 niños y adolescentes
con TOC; el tratamiento produjo un
promedio de 25% (o mayor) disminu-
ción en la escala CY- BOCS, después de
10 semanas. En conjunto, 42% de los
pacientes fueron considerados respon-
dedores. 
Elección del agente
Aunque los agentes serotoninérgicos di-
fieren en potencia y selectividad, las dife-
rencias no parecen relacionadas con la
eficacia clínica antiobsesional. 
Una variedad de estudios de compa-
ración directa (Den Boer.,1987; Koran,
1996; López-Ibor, 1996; Milanfranchi,
1997; Pigott, 1990; Zohar et Judge, 1996)
y estudios metaanáliticos estáticos,
compara los varios SRI/SSRIs en adul-
tos con TOC. Varios estudios metaanalí-
ticos en adultos han encontrado un mo-
desto pero significativo mayor efecto
antiobsesional para clomipramina que
para fluoxetina, fluoxamina o sertralina
(Greist, 1995; Piccinelli, 1995; Stein,
1995), aunque estudios de comparación
directa generalmente han encontrado
que la efectividad de estos agentes es
comparable. Estudios comparativos no
están disponibles para niños y adoles-
centes y por ello no se conoce si un
RSI/SSRIs es más efectivo que otro para
tratar TOC infantil. Por lo tanto, en la
práctica, la elección de los clínicos de un
agente puede depender del perfil de
efectos colaterales y potenciales interac-
ciones medicamentosas. La clomipra-
mina tiene el mayor perfil de efectos
anticolinérgicos colaterales, requiere
monitoreo de EEG en niños y es el más
tóxico tomado en sobredosis. En con-
traste, los SSRIs no requieren monitoreo
de EEG pero pueden estar asociados
con mayores quejas de cefalea, náusea,
insomnio y agitación. Muchas veces la
comorbilidad puede argumentarse a fa-
vor o en contra de ATC, aunque esto no
ha sido bien estudiado. La historia de
respuesta al tratamiento con varios
agentes en miembros TOC de la familia
puede ayudar en la elección aunque no
existen estudios que apoyen esta afir-
mación.
El perfil de metabolismo hepático e
inhibición competitiva (sistema enzi-
mático P-450) de cada agente debe ser
considerado si el uso de medicación con-
comitante es contemplado. La potencial
interacción de alguno de lo dos medica-
mentos debe ser sopesada en la elección
del medicamento.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 83
En resumen la consideración de re-
sultados médicos, potenciales efectos
colaterales, medicación concomitante,
trastornos comórbidos, riesgo de suici-
dio y tratamientos previos, requiere una
decisión individualizada para cada pa-
ciente.
Tratamiento inicial
Si el TOC de un niño es acompañado
por otras psicopatologías bien significa-
tivas, trastornos del desarrollo o disfun-
ción familiar no relacionada con las ob-
sesiones o compulsiones del niño, las
alternativas del tratamiento inicial son
CBT o medicación antiobsesional ya sea
sola o en combinación, si dificultades
adicionales son limitadas a irritabilidad
y lucha con sus padres sobre la ejecu-
ción de compulsiones, más intervencio-
nes no serán requeridas. En una larga
proporción de casos, sin embargo, otra
psicopatología significativa, dificulta-
des del desarrollo, o problemas familia-
res acompañan al TOC, psicoterapia
adicional (individual y/o familiar),
intervenciones escolares y/o farmaco-
lógicas son indicadas desde un prin-
cipio.
En la ausencia de estudios directos
comparativos es claro que hacen falta
guías para determinar si se debe iniciar
con CBT, un SRI o los dos. En un reciente
panel de expertos favorecieron CBT
como el tratamiento inicial para niños y
adolescentes con TOC especialmente en
casos leves sin comobibidad significati-
va. La opción de CBT como tratamiento
inicial tiene la ventaja de aparente dura-
bilidad y de evitar los efectos secunda-
rios potenciales del medicamento, aún
más porque la historia natural de casos
leves de TOC en niños menores no es
clara; esta acción previene someter a un
niño a un período indefinido de medi-
cación.
En casos específicos sí se debe des-
pués de consultar con sus padres una
medicación antiobsesional, puede ser la
opción inicial del tratamiento por el tra-
bajo, el costo, el esfuerzo y la ansiedad
asociada con la terapia conductual o la
no disponibilidad de un clínico entrena-
do en el uso de E/RP en niños. Otras
indicaciones para comenzar con medi-
cación incluyen la insuficiencia cogniti-
va o de madurez emocional del niño
para cooperar o la falta del soporte de la
familiapara el tratamiento.
Dosis y duración
Es necesario un tratamiento de dosifica-
ción y duración adecuada de 10 a 12
semanas para determinar si un niño es
respondedor a determinado SRI o SSRIs
(Greist, 1995). Muchos pacientes no
muestran mejoría sintomática de 6 a 10
semanas y pueden demorar para mejo-
rar los 3 primeros meses de farmaco-
terapia.
En los primeros 10 días de tratamien-
to algunos pacientes pueden desarrollar
un empeoramiento de los síntomas o
quejarse de sensación de agitación («sín-
drome de nerviosismo»). Este síndrome
puede ser comparable con el descrito en
adultos que han tomado una variedad
de antidepresivos. 
Los pacientes deben ser animados a
continuar el tratamiento o quizás dismi-
nuir la dosis, ya que estos fenómenos
frecuentemente disminuyen después de
unos pocos días iniciales. Datos siste-
máticos de dosis-respuesta para niños
no están disponibles. 
Los estudios de determinación de
dosis en adultos sugieren que las dosis
usadas en estudios multicentricos (por
EL TRATAMIENTO DEL TOC84 /
ejemplo, CMI 250 mg, fluoxetina 60 mg,
sertralina 200 mg, fluvoxamina 300 mg,
paroxetina 60 mg) estuvieron en el
rango más alto y sugieren que dosifica-
ciones terapéuticas menores pueden ser
apropiadas. Estudios en adultos con
dosis fijas de fluoxetina de 20 a 60 mg/
día o sertralina 50 a 200 mg/día, las más
bajas dosis fueron efectivas y hubo
menores abandonos que con dosifica-
ciones más altas. Ya que una respuesta
clínica es improbable durante las tres
primeras semanas, usualmente es prefe-
rible comenzar con una baja dosifica-
ción que se incrementa lentamente así
los pacientes toleran la medicación y
evitan efectos colaterales relacionados
con la dosis. 
La duración de un tratamiento puede
ser tan crítica como la dosificación, bus-
cando la dosis terapéutica que es tolera-
ble en términos de efectos colaterales y
esperando al menos 10 a 12 semanas
antes de cambiar el medicamento o im-
plementar regímenes de refuerzo.
Duración de la farmacoterapia
Para niños cuyos síntomas TOC respon-
den satisfactoriamente a medicación
antiobsesional con o sin CBT, una im-
portante decisión del tratamiento es
acordar cuánto tiempo mantener al pa-
ciente con medicación. 
La decisión de mantener un niño con
medicación antiobsesional indefinida-
mente debe ser tomada únicamente si
las recaídas ocurren repetidamente
siguiendo los períodos de disminución
de medicación. Los pacientes deben ser
mantenidos con medicación antiobse-
sional por 12 a 18 meses después de una
respuesta satisfactoria antes de intentar
descontinuar la medicación (March et
al., 1997).
Continuación del tratamiento
Para monitorizar la respuesta al trata-
miento es necesario evaluar de una
forma sistemática los síntomas del niño
en cuanto a frecuencia e intensidad,
angustia y deterioro, tanto en casa como
en la escuela, valiéndose de reportes de
los padres, de los profesores y del pro-
pio niño. La evaluación continua es
necesaria para guiar la planeación del
tratamiento y para indicar la necesidad
de modificaciones en el lugar, modali-
dad o dosificación del tratamiento.
Estrategias de potenciación
Puede ser fácilmente visto que entre el
40% y 50% de personas con TOC, sin
diagnósticos asociados pueden no res-
ponder a adecuados ensayos con ISRS.
La respuesta a un agente SRI no predice
la respuesta a otro y los efectos colate-
rales de uno pueden no predecir los
efectos colaterales de otro. Por esta
razón es importante administrar ade-
cuadas dosis por un período suficiente
de tiempo y por lo menos dos medica-
mentos antes de optar por estrategias
de potenciación. 
Cuando se combinan agentes con
ISRS, se debe prestar particular aten-
ción a las vías de metabolismo de los
agentes empleados. Interacciones basa-
das en inhibición del sistema citocromo
P-450, pueden conducir a efectos colate-
rales y tóxicos. 
Antes de adicionar cualquier pres-
cripción a un ISRS, existen excelentes y
confiables recursos de sitios web que
pueden ser consultados, tales como uno
administrado por David Flockhart en
La universidad Georgetown en Washing-
ton (www.flockhad&gusun. georgetown.
edu).
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 85
Aunque el uso de la polifarmacia es
generalmente evitado, cuando adecua-
dos ensayos con dos medicamentos
fallan, estrategias de potenciación pue-
den ser necesarias. McDougle (1994a),
encontró que pacientes con Tourette,
tics o historia familiar de tics que eran
refractarios a tratamiento con un solo
ISR podían beneficiarse de la adición de
un bloqueador dopaminérgico como
Haloperidol o Pimozida. Además, unos
pocos pacientes con TOC refractarios a
ISR quienes no han tenido tics o historia
familiar de tics, también mejoraron con
la adición de estos mismos agentes. Este
estudio fue reproducido con risperido-
na (Fitzgerald, 1999) y olanzapina
(Weiss, 1999); este paso fue considerado
importante también. 
La inhibición dopaminérgica en el
circuito corticoestratotalomocortical pue-
de ser crítico para la exitosa facilitación
de la 5-HT. 
Existen escasos datos sobre la adi-
ción de litio (Rasmussen, 1984) o triyo-
dotironina. La buspirona puede au-
mentar la actividad serotoninérgica en
conjunto con los ISRS, pero no hubo
evidencia del beneficio de usar una
estrategia de potenciación con buspiro-
na en el TOC (Markovitz, 1990). Estu-
dios a menor escala sugieren que la adi-
ción de clomipramina a un ISRS puede
estar justificado (Figueroa, 1998). Se debe
tener máximo cuidado en la monitori-
zación con los cambios electrocardio-
gráficos y los efectos cardiovasculares
colaterales.
Clonazepam ha sido útil para adicio-
narlo en caso de ansiedad o pánico
comórbidos (March et Leonard, 1996),
pero la sedación y los problemas de
memoria pueden presentarse. Resultan
serios efectos tóxicos al combinar fluo-
xetina con L-tryptófano y por tanto se
desaconseja esta mezcla.
Mantenimiento a largo plazo
La dirección optima del tratamiento y
mantenimiento en un individuo que ha
respondido a un SRI/SSRIs no está
clara. Aunque estudios con disconti-
nuación períodica son recomendados,
muchos de los que mejor responden
necesitan tratamiento farmacoterapéu-
tico continuo.
En un estudio doble ciego de des-
continuación con niños y adolescentes
manejados a largo plazo con CMI de
mantenimiento se usó una fase de susti-
tución con desipramina durante 2 me-
ses y el 89% de los pacientes recayeron
durante esos 2 meses de sustitución.
Rangos similares de recaídas son obser-
vados entre 7 y 12 semanas de retiro del
CMI de mantenimiento o fluoxetina.
Estos estudios sugieren que a largo pla-
zo el mantenimiento puede ser requeri-
do por algunos pacientes, aunque CBT
puede disminuir la necesidad de farma-
coterapia por largo plazo. Incluso pa-
cientes en SRI pueden mantener una
continua muestra de algunos síntomas
OC que varían con severidad con el
paso del tiempo.
La descontinuación abrupta de clo-
mipramina o estos SSRIs con las vidas
medias más cortas (por ejemplo, sertra-
line) han provocado síndromes de abs-
tinencia consistentes en trastornos 
gastrointestinales, dolor de cabeza, ma-
reos, malestar general y/o insomnio.
Respondedores y no respondedores
El fracaso a la repuesta de una SSRI no
necesariamente predice la falta de res-
puesta a otro SSRI.
Si no hay respuesta clínica de 10 a 12
semanas cambiando de otro SSI es razo-
nable, desafortunadamente no hay es-
EL TRATAMIENTO DEL TOC86 /
tudios sistemáticos que comparen el
cambio de medicamentos a añadir un
agente aumentativo a la medicación ini-
cial. Aún en estudios adecuados de
diferentes SSRI tienen un número sus-
tancias de niños y adultos que sean no
respondedores o que tengan síntomas
residuales de TOC.
Para pacientes que tienen solo una
respuesta parcial clínica de 10 a 12
semanas consecutivas de los estudios
de varios SRI/SSRs, podrían ser usadas
estrategias de aumento.
De los diferentes medicamentos usa-
dos como agentes reforzadores, sola-
mente clonazepan, desipramina, rispe-
ridona, haloperidol, litio y buspironahan recibido estudios sistemáticos,
todos en adultos. De estos solo clonaze-
pan haloperidol y risperidona han de-
mostrado ser superiores al placebo en
estudios controlados en adultos.
El trastorno de TIC comórbido fue
asociado con una respuesta positiva a
un refuerzo o aumento de fluozamina
con halopereidol como fue un trastorno
de personalidad esquizotípica. Rispe-
ridona (dosis promedio de 2,2 mg) fue
superior al placebo en reducir TOC
depresivo y síntomas de ansiedad en
TOC. Pacientes que no responden al
SSRI solamente: no hubo diferencia en
la respuesta del tratamiento al aumento
de risperidona entre pacientes con TOC
con o sin test crónicos o trastornos de
personalidad esquizotípica.
Una consideración cuidadosa debe
ser requerida antes de formular neurolé-
ticos a los niños por los efectos potencia-
les de impedimento cognitivo, sedación,
disforia, aumento de peso, síntomas
extrapiramidales (disquinecia aguda 
o tardía), al igual que el aumento de
efectos colaterales con agentes farmaco-
terapeuticos concomitantes. En niños,
algunas preocupaciones han sido expre-
sadas acerca del refuerzo de las benzo-
diacepinas incluyendo la necesidad de
evitar discontinuar abruptuamente el
potencial de dependencia por droga, 
el síntoma raro de desinhibición, se
necesitan estudios más avanzados para
clarificar recomendaciones para niños.
No respondedores y parcialmente res-
pondedores a CBT
Para niños que no responden o han te-
nido solamente respuesta parcial a CBT
sola, la siguiente estrategia es cambiar
el sitio, forma, intensidad o técnica de la
CBT y/o agregar un SRI. Las técnicas
que pueden facilitar E/RP incluyen
reforzamiento positivo para animar a la
exposición, manejo de la ansiedad por
medio de imitación con exposición rela-
cionada con la ansiedad; detención del
pensamiento o reestructuración cogniti-
va; modelación y formación; o interven-
ciones familiares para mejorar la satis-
facción con la terapia.
Aunque la CBT usualmente es im-
plementada inicialmente con 13 a 20
sesiones individuales o familiares se-
manales con E/RP asignadas para la
casa, parcialmente respondedores o no
respondedores pueden requerir visitas
más frecuentes fuera del consultorio 
o aún, en casos severos que no respon-
den, visitas diarias en un consultorio,
hospital o centro de internación. La hos-
pitalización también puede ser necesaria
cuando la autopunición o compulsiones
agresivas son prominentes.
Dependiendo de la severidad de los
síntomas, un SRI o SSRRI debe ser con-
siderado para alcanzar respuesta en
pacientes que no la tienen después de
dos a cuatro semanas en un tratamiento
de CBT bien indicado o para quienes
tienen solamente una respuesta parcial
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 87
después de cuatro a siete semanas de
CBT (March et al., 1997).
No respondedores y parcialmente res-
pondedores a la medicación
Un número sustancial de niños no
obtienen mejoría o logran sólo remisión
parcial de los síntomas TOC con SRIs
solo, aún después de diez a doce sema-
nas a las dosis máximas toleradas. En
estos casos, la siguiente estrategia es
adicionar CBT si no se ha iniciado.
Además, puede ser útil cambiar el SRIs.
Si pruebas sucesivas de dos o tres SRIs
son inefectivas, debe ser considerado
un refuerzo con clonazepan o una dosis
baja de neurolépticos. La adición de un
neuroléptico puede ser particularmente
útil en niños con trastorno con TIC
comórbido.
TOC con patología comórbida 
Muchos clinicos creen que la presencia
de depresión comórbida, ansiedad o
manejo disruptivo es una indicación
para incluir un SRI como parte del tra-
tamiento inicial. El impacto de CBT
solamente en dificultades de comorbili-
dad como irritabilidad, depresión,
ansiedad generalizada e impulsibidad,
aún continúa en la mayoría de los casos
sin ser estudiado hasta el punto que
unas dificultades reflejan la carga de los
síntomas del TOC en el niño y en la
familia. La efectividad de la CBT para
los síntomas esenciales del TOC se
puede esperar que tengan efectos bene-
ficiosos.
En otros casos sin embargo, los sín-
tomas comórbidos pueden reflejar la
influencia de factores neurobiológicos
que subyacen a la patogénesis tanto de
los síntomas esenciales como de los sín-
tomas afectivos, ansiedad, dificultades
de atención, TIC y trastornos del tem-
peramento. Si la CBT es tan efectiva
como la intervención farmacológica, aún
está por determinarse que sucede con la
patología asociada. En varios casos la
severidad de estos trastornos comórbi-
dos puede justificar una medicación
específica para ellos mismos.
Como varios potenciales subtipos de
TOC son descritos, esto es importante
para establecer si también difieren en sus
relativas respuestas a CBT sola o en
combinación con medicamentos. Por
ejemplo, en contraste con temores de
contaminación manejados con lavado
compulsivo, muchas de las compulsio-
nes que ocurren en niños con trastorno
de TIC son manejados con una urgencia
primonitoria o necesita repetir una ac-
ción hasta que sienta que es «suficiente». 
Las compulsiones tardías pueden
beneficiarse de técnicas de reversión de
hábitos, las cuales usan automonitoreo,
relajación y competencia de respuestas
motoras, además de prevención de res-
puesta y tienen utilidad comprobada en
desórdenes tales como la tricotilomanía.
Clínicamente la farmacoterapia y la
CBT trabajan bien cuando se usan jun-
tas y muchos clínicos creen (sin soporte
de documentación empírica) que niños
con TOC requieren para ser beneficia-
dos óptimamente de la combinación de
CBT y farmacoterapia. En el estudio 
de March (1994), de protocolo de mane-
jo de la CBT, cuando la CBT fue adicio-
nada a un régimen estable de medica-
mentos la medida promedio de mejoría
de los CY-BOCS fue mayor que las ob-
servadas con medicamentos solos. We-
ver, en 1994, reportó resultados simila-
res en niños australianos y adolescentes
tratados con CMI, quienes aceptaron
una CBT hospitalaria breve y de mayor
EL TRATAMIENTO DEL TOC88 /
intensidad. En el estudio de March en
1994, dos tercios de los que respondie-
ron a la CBT con éxito, descontinuaron
los medicamentos durante un intervalo
de dos años seguidos, implicando que
CBT reduce los rangos de recaídas en
pacientes con retiro de medicamentos.
Aunque los estudios están en desa-
rrollo, los datos actualmente disponi-
bles no dan una respuesta definitiva a la
pregunta clínicamente relevante de si
CBT y medicación son igualmente efec-
tivas o si los efectos combinados son
relativos a la sinergia del tratamiento
individual; así mismo faltan estudios
que aclaren adecuadamente los efectos
de la CBT en la prevención de recaídas. 
Están pendientes estudios más deta-
llados, pero de todas maneras, parecen
estar tentativamente soportados los
beneficios de combinar ambas modali-
dades, aún en pacientes para quienes
resulta necesaria la farmacoterapia con-
tinua, ya que CBT, incluyendo trata-
mientos repetidos durante la desconti-
nuación de la medicación, puede mejo-
rar tanto a corto como a largo plazo el
comienzo de la respuesta de los pacien-
tes a la medicación.
Niños de quienes los síntomas OC
son acompañados por otras psicopato-
logías sustanciales, trastornos del desa-
rrollo y/o problemas familiares usual-
mente requieren las correspondientes
intervenciones psicoterapéuticas, edu-
cacionales y/o farmacológicas indivi-
duales y/o familiares. Aunque los pro-
blemas familiares o sociales no parecen
causar TOC, mejorar el funcionamiento
familiar y adaptativo del nino en la casa
y escuela, también puede tener efectos
benéficos no específicos en los síntomas
del niño y la satisfacción con el trata-
miento. Niños en quienes los síntomas
TOC o concomitante ansiedad, depre-
sión, problemas de atención, conduc-
tuales o del aprendizaje, interfieren con
la participación en la escuela y el pro-
greso académico, se requiere una estre-
cha colaboración entre el personal clíni-
co y el de la escuela. 
Descontinuación de la farmacoterapia 
Una vez tomada la decisión de intentar
una reducción odescontinuación de
medicación, la disminución debe ser
gradual. Aunque no existen evidencias
sistemáticas de que la disminución gra-
dual reduzca la posibilidad de recaídas,
la mayoría de expertos recomiendan
una descontinuación gradual, por ejem-
plo disminuyendo la medicación en un
25% y realizando una observación
durante dos meses antes de hacer ma-
yores reducciones (March et al., 1997).
Como se dijo antes, los estudios de reti-
rada tanto en niños como en adultos
sugieren que la mayoría de pacientes
recaen en el transcurso de unos pocos
meses después de la completa desconti-
nuación de la medicación (Leonard et
al., 1991). Por lo tanto, intentos de des-
continuar la medicación deben tratarse
durante períodos que son relativamente
bajos en estrés cuando la potencial recu-
rrencia de los síntomas podría ser
menos disruptiva. La discontinuación
abrupta de ACT y SSRIs con vidas
medias cortas debe ser evitada ya que
se puede producir un síndrome de des-
continuación así como molestias o tras-
tornos gastrointestinales.
Hay varias evidencias de que la CBT
puede reducir la necesidad de farmaco-
terapia a largo plazo (March, 1995). Para
pacientes que experimentan algún recru-
decimiento de los síntomas que siguen a
una reducción de la dosis, sesiones de re-
fuerzo de CBT o la introducción de CBT
(para aquellos que no la han recibido
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 89
previamente) puede ayudar a minimi-
zar la necesidad de retornar a los nive-
les previos de medicación.
Los niños y adolescentes con TOC y
sus familias resultan más beneficiados
con un cuidado continuo y disponibili-
dad y monitoreo a largo plazo de un clí-
nico capacitado con un adecuado cono-
cimiento del curso del desarrollo y las
necesidades del niño.
Hospitalización parcial y paciente
ingresado
En la mayoría de los casos no es necesa-
rio hospitalizar a los pacientes para eva-
luar sus síntomas completamente. De
todas maneras, los pacientes y sus fami-
lias se enfrentan a crisis cuando la espi-
ral de síntomas está completamente
fuera de su control, la capacidad de la
familia para dar soporte al paciente está
casi agotada, los síntomas son peligro-
sos o el curso de un adecuado trata-
miento falla. Aunque estas circunstan-
cias pueden presionar a los clínicos a
iniciar intervenciones adicionales rápi-
damente, debería recordarse que, usual-
mente, las crisis emergen de tensiones
crónicas acumuladas por largo tiempo.
Iniciar tratamiento sin un suficiente
entendimiento de estas tensiones puede
socavar la terapia subsecuente.
Durante una crisis, el paciente puede
beneficiarse de la hospitalización como
una alternativa para precipitar cambios
en el tratamiento ambulatorio. La hospi-
talización puede disminuir la carga de
los padres para manejar y contener sínto-
mas incontrolables y reducir las imposi-
bles solicitudes del paciente de mejorar
instantáneamente. Esto reduce el riesgo
de intervenciones inapropiadas. El objeti-
vo primario de la hospitalización es dar
rápidamente una valoración objetiva de
la severidad del deterioro del paciente
fuera de casa; facilitar la iniciación simul-
tánea de tratamientos familiar, psicológi-
co y farmacológico y disminuir los sínto-
mas reduciendo tensiones y ansiedad.
Atención a las características indivi-
duales del trastorno 
La naturaleza y severidad de los sínto-
mas obsesivo-compulsivos, el rango de
psicopatología comórbida y el impacto
del trastorno en el funcionamiento del
niño y la familia, varía significativa-
mente en niños con TOC. Las caracterís-
ticas individuales, por lo tanto, pueden
tener importantes implicaciones para la
planeación del tratamiento en términos
de satisfacción, respuesta al tratamien-
to, y factores que exacerben o mejoren
los síntomas. Todo niño o adolescente
que se presenta con aparentes dificulta-
des obsesivo-compulsivas, justifica una
comprensiva e individualizada evalua-
ción de los síntomas, comorbilidad y fac-
tores psicosociales. Además, para acertar
en el contenido y severidad de los sínto-
mas TOC esenciales, una planeación de
tratamiento efectivo para niños con TOC,
también tiene que considerar la presen-
cia de dificultades comórbidas; el nivel
de desarrollo del niño, la personalidad y
funcionamiento adaptativo; y el contex-
to familiar (AACAP, 1997; King et Co-
hen, 1994). Obsesiones o compulsiones
leves que no son la causa de angustia o
deterioro sustancial pueden justificar
monitorización permanente sin la inicia-
ción de tratamientos específicos. Cuando
estos aparecen relacionados con estrés
externo o relacionado con el desarrollo, la
psicoterapia u otras intervenciones psico-
sociales dirigidas a esas situaciones estre-
santes pueden ser útiles. La psicoterapia
también puede ser útil para rasgos de
EL TRATAMIENTO DEL TOC90 /
personalidad obsesivo-compulsiva (Es-
man 1989). Para promover un óptimo
compromiso en el tratamiento, tanto el
paciente como la familia, deben partici-
par de la manera más amplia posible en
el plan individualizado de tratamiento.
El proceso de evaluación y planifica-
ción de tratamiento puede tener impor-
tantes efectos en su propio beneficio. Los
niños con TOC son frecuentemente re-
servados acerca de sus síntomas, los cua-
les ellos ven (o temen que sean vistos por
otros) como vergonzosos. Además, los
niños pueden ver sus síntomas o dete-
rioro asociados de una manera comple-
tamente diferente de cómo lo ven sus
padres (Berg, 1989). En el momento en
que ellos vienen a recibir atención clíni-
ca, algunos niños con TOC y sus padres,
pueden quedar atrapados en un círculo
vicioso de mutua coerción e irritación.
La oportunidad de conocer y discutir las
dificultades del niño con un profesional
entendido en la materia, para desestig-
matizar y reafirmar los síntomas como
manifestación de un trastorno más que
como un comportamiento intencionado
o demente y planear un curso de trata-
miento basado en una revisión de opcio-
nes efectivas, anima a participar en un
tratamiento pactado.
Las dos modalidades de tratamiento,
CBT y SRIs, han sido estudiadas siste-
máticamente y han mostrado eficacia
para los síntomas esenciales del TOC.
Aunque algunos estudios encontraron
útil la psicoterapia para el tratamiento
de TOC infantil o rasgos de personalidad
obsesivo-compulsiva (Adams, 1973; Tar-
get et Fonagy, 1994), la efectividad de psi-
coterapia sola (otras fuera del CBT) para
las principales obsesiones y síntomas
compulsivos del TOC no han sido siste-
máticamente estudiadas. Sin embargo, la
psicoterapia sigue siendo un componen-
te que ayuda en un tratamiento com-
prensivo de los niños con TOC. Por
ejemplo, la psicoterapia puede jugar un
rol importante para enseñar a desarro-
llar destrezas; ayudar a incrementar 
el sentido de dominio en el niño; acom-
pañar el tratamiento de la ansiedad y
síntomas depresivos; direccionar diag-
nósticos comórbidos, conflictos del de-
sarrollo y problemas familiares; y ayu-
dar a mejorar las relaciones con sus
padres y su familia.
La psicoterapia familiar no es nece-
saria ni suficiente al comienzo del TOC
(Lenane et al., 1989), no obstante las
familias afectan y son afectadas por el
trastorno. Por ejemplo una alta «expre-
sividad emocional», puede exacerbar el
TOC; una familia tranquila de soporte,
puede mejorar los resultados (Hibbs et
al., 1991). Algunas familias llegan a
involucrarse extensamente participan-
do en la realización de los rituales del
niño o tranquilizando preocupaciones
obsesivas en un esfuerzo para evitar
ansiedad o explosiones de ira. Otras
familias se resisten a participar pero lle-
gan a encontrarse con penosos enojos,
luchas y discusiones con sus sintomáti-
cos niños. Trabajar con familias en cómo
arreglárselas con los síntomas de los
niños, hacer frente al estrés, y las dis-
rupciones familiares que frecuentemen-
te acompañan al TOC y cómo participar
efectivamente en el tratamiento farma-
cológico y comportamental, es esencial
(Lenane, 1991). Aunque el principal
objetivo del trabajo con los padres es
disminuir el desconciertocon los sínto-
mas del niño, estas intervenciones de-
ben ir de la mano con intervenciones
que disminuyan la angustia del niño.
Los grupos de soporte familiar son úti-
les a las familias para adquirir destreza
en las intervenciones y prevenir el desá-
nimo. Los grupos de apoyo como la
Fundación de TOC y la Asociación para
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 91
Síndrome de la Tourette pueden pro-
porcionar valiosos recursos y soporte.
Además de las medidas dirigidas a los
síntomas infantiles, frecuentemente se
necesita el trabajo familiar para orientar
las múltiples dificultades adaptativas e
interpersonales comórbidas, que pue-
den acompañar al TOC infantil.
4. Tratamientos en investigación
Una variedad de tratamientos de inves-
tigación han sido estudiados primor-
dialmente en pacientes adultos con
TOC que no han respondido a trata-
mientos conductuales o planteamientos
estándar farmacológicos.
Nuevos agentes
TRAMADOL
Las investigaciones más recientes sugie-
ren que el TOC puede estar mediado,
en parte, por el sistema opiáceo (Insel et
Picar, 1983; Shapira et al., 1997). Esta
teoría se basa en el poder del antagonis-
ta opiáceo «naloxona» para exacerbar
los síntomas del trastorno. 
En un estudio abierto, realizado por
Shapira et al. en 1997, el agonista opiáceo
«tramadol» se utilizó con siete pacientes
adultos no respondedores al tratamiento
farmacológico habitual. El tramadol fue
utilizado en un principio como analgési-
co aunque también se observó su función
como inhibidor de la recaptación de
norepinefrina y de serotonina.
Seis de los siete pacientes estudiados
por Shapira et al., que completaron un
tratamiento mínimo de 2 semanas, con
dosis medias de 250mg/d de tramadol
(en 3 o 4 dosis divididas), refirieron una
disminución en sus obsesiones y en la
urgencia para realizar las compulsio-
nes. Uno de ellos, con historial de ata-
ques de pánico, suspendió el tratamien-
to después de la sexta semana tras
sufrir un ataque. 
En general, el fármaco fue bien tole-
rado, a excepción de algunos efectos de
sedación. Si como parece, el mecanismo
de acción del Tramadol es distinto del
de los SRIs, se puede convertir en un
fármaco de futuro. Cabe mencionar que
en la actualidad todavía no existen estu-
dios con este fármaco en población
infanto-juvenil.
CLOMIPRAMINA INTRAVENOSA
Varios estudios han examinado la efica-
cia de CMI intravenosa en adultos que
no podían tolerar los efectos de la medi-
cina oral. Típicamente la CMI intraveno-
sa fue administrada durante 2 a 6 sema-
nas a pacientes que no podían tolerar
CMI oral. Otros de doble ciego o estu-
dios de placebo de pequeños ejemplos
han encontrado el método para usar con
el TOC. Especulaciones acerca de cómo
el tratamiento intravenoso puede traba-
jar incluye una rápida y baja regulación
de receptores serotoninérgicos y/o dis-
minución del primer peso del metabolis-
mo hepático. En consecuencia, el modo
de administración si se aumenta la pro-
porción metabólica y la potencia relativa
de SRI todavía está siendo investigado
para adultos y no hay datos relacionados
a su eficacia o seguridad en niños.
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL (TMS)
La estimulación magnética transcrane-
al realiza una estimulación no invasiva
y focal usando la fuente magnética para
EL TRATAMIENTO DEL TOC92 /
alterar la actividad del cerebro. Se trata
de una herramienta de investigación y
un agente terapéutico muy prometedor
para una gran variedad de trastornos
del humor y de ansiedad (George, Li-
sanby et Sackeim, 1999).
En población adulta de pacientes con
TOC (Cora-Locatelli et al., 1998; Green-
berg et al., 1997), una sola sesión de esti-
mulación prefrontal con TMS disminu-
yó la urgencia compulsiva durante unas
8 horas. La TMS no ha sido utilizada
todavía en pacientes no respondedores
y tampoco existen datos con población
infantil.
INVESTIGACIÓN INMUNOLÓGICA
Y TRATAMIENTOS CON
ANTIBIÓTICOS
La identificación de un subgrupo de
niños que desarrollan TOC y/o con TIC
después de un GABHS faringitis ha
llevado a estudios con inmunomodula-
dores basados en estudios en niños con
SC.
Estos incluyen plasmaféresis y apli-
cación de inmunoglobulina intrave-
nosa.
Resultados preliminares describen
mejoramientos significativos en niños
con enfermedades severas que tienen
una base autoinmune subyacente que
dispara su enfermedad. 
Los estudios de tratamientos siguen.
Como sea, acercamientos con inmuno-
moduladores están siendo investigados
y deben ser usados solamente para casos
severos que clasifican el críterio aproba-
do y el contexto de un protocolo apro-
bado por el comité de investigaciones
humanas.
Plasmaferesis es un arduo procedi-
miento y administración intravenosa
de inmunoglobulinas que pueden con-
llevar riesgos desconocidos y transmi-
tir enfermedades virales.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 93
Tercera Parte
Un caso sesión 
a sesión
En esta tercera parte, nos disponemos a
explicar los pasos de la TCC a través de
una guía sesión a sesión. Antes de em-
pezar a desarrollar estas sesiones es
importante recalcar que, a pesar de que
la terapia se ha estructurado en 20
sesiones, éste es un número orientativo
y dependerá del progreso del niño,
pudiendo ampliarse en los casos con
mayores resistencias o más severos 
y disminuir en los casos más leves. Así
mismo, las sesiones con la familia se
pueden modificar y situar en el mo-
mento que crean más oportuno según
vaya progresando la terapia, y depen-
diendo de las características de cada
caso.
En principio nosotros hemos organi-
zado la terapia de la siguiente manera:
las primeras cuatro sesiones se realiza-
ran en un plazo de dos semanas (a dos
sesiones por semana), y el resto de se-
siones se realizarán una vez a la semana. 
Recomendamos a los terapeutas una
lectura inicial completa de todas las
sesiones antes de aplicarlas a un caso
real, y después una lectura detallada
sesión a sesión. Deben plantearse cuáles
son las técnicas de tratamiento que
deben ser aplicadas según las caracte-
rísticas específicas del TOC en cada
niño.
También recomendamos a los tera-
peutas que tomen notas al finalizar
cada sesión, de esta forma tendrán reco-
gida toda la evolución del niño, los pro-
blemas o dificultades con que se han
encontrado, y las estrategias utilizadas
para superarlos. Esta información les
puede ser útil en pacientes posteriores. 
Para exponer la TCC utilizaremos un
caso de ejemplo que nos permitirá ilus-
trar sesión a sesión las estrategias de tra-
tamiento.
Hemos elegido el caso de David, que
está resumido en el último apartado del
próximo capítulo «Aplicaciones prácti-
cas del programa según las característi-
cas del TOC». 
La terapia la realizó una psicóloga
especialmente formada para llevar a
cabo la Terapia Cognitivo-Conductual
en niños y adolescentes. 
ESTABLECIENDO EL MARCO
DE TRABAJO
En esta sesión están presentes el pacien-
te y uno o los dos padres si es posible.
En este caso David acude acompañado
por su padre. Y este es el resumen de la
sesión.
Al inicio de la primera sesión la psi-
cóloga estuvo un tiempo hablando con
David sobre las cosas que le gustan y
las que no, sobre sus aficiones, etcétera.
Así supo que a David le gusta mucho
dibujar, hacer cómics y también jugar a
baloncesto.
Seguidamente la psicóloga le explicó
qué es lo que harían juntos, empezando
por explicar que el TOC es como una
enfermedad médica que afecta al cere-
bro, y que hace que determinadas cosas
le pongan muy nervioso, aunque a veces
le parezca que son tonterías.
También le explicó que el TOC es
como un enemigo y le preguntó si que-
ría ponerle algún mote (esto es habi-
tualmente útil para trabajar con niños)
y David decidió llamar al trastorno
«Antes».
Además acordaron que realizaría un
dibujo sobre él. 
Después de trabajar con David y su
padre la externalización del TOC, es
decir eliminar la creencia de que «son
manías del niño» o «son malos hábitos»,
la terapeuta empieza a explicar el pro-
ceso detratamiento. 
Objetivos de la primera sesión
1. Establecer una alianza
2. Elaborar un enfoque neuroconduc-
tual
3. Explicar el proceso del tratamiento
4. Introducir las metáforas
1. Establecer una alianza
Para conseguir la máxima cooperación
del niño y de los padres, iniciamos la
sesión intentando conocer un poco más
al niño, y nos interesamos por sus afi-
ciones, por las cosas que le gustan, las
que no, etcétera. 
Para reducir el nivel de ansiedad le
pedimos al niño que escoja algún juego
al que le gustaría jugar un rato al final
de la sesión. 
Intentamos recalcar el papel del tera-
peuta como alguien que está de su lado,
formando equipo contra el TOC, y que
proporcionará al niño todas las estrate-
gias para vencer al TOC. De esta mane-
ra se desculpabiliza tanto al niño como
a la familia. 
También debemos evaluar trastor-
nos comórbidos, como por ejemplo
depresión, problemas de aprendizaje,
fobia social, etcétera, que pueden haber
pasado inadvertidos antes, pero que
juegan un papel importante en el éxito
del tratamiento. 
El terapeuta, además, debe explorar
el nivel de conocimiento de la familia
sobre el trastorno, de manera que pue-
da enfatizar los puntos importantes o
corregir falsas creencias.
Una vez establecida la alianza, la
entrevista se centra en construir una
perspectiva neuroconductual que per-
mita comprender al TOC.
UN CASO SESIÓN A SESIÓN98 /
2. Elaborar un enfoque neuroconductual
Se explica que el TOC es un trastorno
neuroconductual (»neuro» porque se da
una afectación a nivel neurológico, y
«conductual» porque se manifiesta a tra-
vés de pensamientos, sensaciones y con-
ductas). A pesar de que expliquemos
que el TOC se puede eliminar a través
de determinadas acciones que deberá
realizar el niño, debemos enfatizar que
no se trata de un mal hábito que deba
ser corregido. Ayudaremos al niño y a
la familia a entender que el TOC es un
problema que no puede ser visto como
un error del niño o algo que pueda
detener si se esfuerza más en hacerlo.
Explicamos que el trastorno obsesivo-
compulsivo es algo así como un corto-
circuito, haciendo la analogía con un
ordenador estropeado, o cualquier otra
metáfora que el niño pueda compren-
der. En definitiva, el TOC es un error en
el cálculo del riesgo. Las personas que
padecen un TOC perciben un peligro
importante e inminente en una situa-
ción de bajo riesgo o en la que éste es
nulo. Esta exagerada sensación de peli-
gro genera ansiedad y precipita la rea-
lización de las compulsiones o los ritua-
les que se perpetúan, ya que actúan
como un reforzamiento negativo por el
simple hecho de que consiguen reducir
el nivel de ansiedad. 
Después el terapeuta describe deta-
lladamente qué son las obsesiones y
qué son las compulsiones y las ilustra
con ejemplos de los síntomas del niño. 
Nosotros definimos las obsesiones co-
mo pensamientos, ideas o imágenes que
le vienen a la cabeza, incluso aunque él
no quiera, y que normalmente le resul-
tan desagradables o absurdas. Y le po-
nemos como ejemplo alguna de sus
obsesiones, en este caso imágenes intru-
sivas en las que ve a su hermano siendo
atropellado, preocupación recurrente
de que sus padres cojan alguna enfer-
medad. .. 
Las compulsiones las definimos co-
mo comportamientos o actos que siente
la necesidad de realizar a pesar de que
carecen de sentido o que son exagera-
dos. Y también le ponemos un ejemplo.
En este caso la necesidad de lavarse las
manos de forma excesiva o de colocar
algunos objetos de una forma determi-
nada.
Utilizamos además la analogía con
enfermedades médicas como la diabe-
tes, el asma u otras enfermedades, para
hacer entender al niño y a su familia
que este fallo de funcionamiento del
cerebro no afecta al resto de habilidades
y que por lo tanto el niño es normal. 
Finalmente, utilizando la informa-
ción psicológica y psiquiátrica recogida
a través de la evaluación, el terapeuta
habla de la epidemiología, de la feno-
menología y del tratamiento apropiado
para el tratamiento del niño. 
En este caso, David recibía un trata-
miento combinado a nivel farmacológi-
co y psicológico, por eso consideramos
importante enfatizar el importante éxito
que normalmente se consigue. Y ex-
plicamos que la medicación facilita la
aplicación de la TCC, y que será retira-
da cuando el niño ya no la necesite. 
Otro punto importante para garanti-
zar que el TOC sea considerado un tras-
torno y no como un problema de los
padres o del niño, es la asignación de
un nombre, que permitirá referirnos al
TOC a lo largo de la terapia como un
objeto externo y diferente del niño. A
menudo los niños más pequeños esco-
gen nombres como «tonto» o «malo»,
otros le atribuyen características más
cómicas, y los adolescentes suelen esco-
ger nombres médicos. David decide lla-
marle «antes», en un buen intento de
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 99
marcar un punto de inflexión en el
desarrollo del trastorno. 
Mostramos a continuación un frag-
mento del diálogo que mantuvo la psi-
cóloga con David en esta primera
sesión:
Terapeuta: David, hay dos aspectos del
TOC que me gustaría hablar contigo. El
primero es que el TOC es un problema del
cerebro. Te voy a poner un ejemplo, si el ce-
rebro fuera un ordenador, el TOC sería
como un cortocircuito en alguno de los
chips. Esto hace que envíe algunos mensajes
erróneos al ordenador. Lo mismo pasa con el
TOC, éste hace que una parte de tu cerebro
envíe pensamientos, imágenes o sensaciones
de miedo o desagradables, cada vez que ocu-
rre algo que es normal, pero que molesta al
TOC. En tu caso el TOC hace que no te
sientas a gusto en la escuela, o que te moles-
te muchísimo que algún compañero te
toque, o que pienses que les puede ocurrir
algo a tus padres si les tocas sin lavarte las
manos antes, o que cuando te duchas estés
tanto rato porque debes seguir un orden
concreto, y si te despistas debes volver a em-
pezar. Estos mensajes que te envía el TOC
son obsesiones. 
Y la segunda parte del TOC son las con-
ductas que tú tienes que hacer para que el
miedo o los nervios que sientes desaparez-
can, por ejemplo lavarte las manos una y
otra vez, o que no puedas hacer algunas
cosas 3 veces. A estas conductas es lo que
llamamos compulsiones, y son las que ahora
hacen que el TOC sea cada vez más fuerte,
porque estás haciendo lo que el TOC quiere. 
La medicación te ayudará en el primer
punto que te he explicado, para reducir las
obsesiones. Tú puedes ayudar para que la
segunda parte del TOC sea cada vez más
pequeña y tenga cada vez menos fuerza.
Para ello trabajaremos juntos y yo te ense-
ñaré algunas técnicas para que consigas
ganar al TOC. 
David: ¿Esto significa que cada vez que yo
tengo que lavarme las manos es porque mi
cerebro me dice que lo haga? 
Terapeuta: Sí, es así.Y es precisamente en
eso en lo que te voy a ayudar. Mi trabajo
consiste en enseñarte cómo puedes echar al
TOC. Lo primero que haremos será ponerle
un nombre al TOC para referirnos a él.
Puedes pensarte cómo te gustaría llamarle, y
si no lo sabes te lo puedes pensar durante esta
semana. ¿Te viene algún nombre ahora?
David: Sí... creo que le llamaré «Antes»
porque a partir de ahora, todo esto me pasa-
ba antes, y pronto será diferente.
Una vez queda claramente identifi-
cado el nombre, empieza el proceso de
tratamiento.
3. Explicar el proceso de tratamiento
Lo esencial del proceso de tratamiento
es «decir no» al TOC y «retomar el con-
trol». Para esto se precisa de aliados
(terapeuta, padres, profesores y ami-
gos) y una estrategia de lucha (técnicas
de la Terapia Cognitivo-Conductual). La
exposición con prevención de respuesta
(E/PR) es el núcleo de las herramientas
que el niño utilizará para retomar el
dominio y donde el terapeuta sirve
como entrenador para facilitar el proce-
so. Es muy importante para la terapia
que el niño entienda lo que significa la
E/PR y cómo se va a desarrollar. 
La exposición consiste en afrontar
deliberadamente una situación que pro-
voca ansiedad (por ejemplo, hacer las
cosas una sola vez, o tocar los librosde
la escuela que le parecen contamina-
dos). Debe quedar claro que la exposi-
ción es gradual, empezando por aque-
llas situaciones o estímulos que generan
UN CASO SESIÓN A SESIÓN100 /
menos ansiedad. También debemos
destacar que la exposición adecuada a
los estímulos que le provocan miedo
hace que se vaya reduciendo la ansie-
dad de forma progresiva. La preven-
ción de respuesta consiste en bloquear
la aparición del ritual durante la exposi-
ción. Para ello, el niño debe prohibirse
la realización de la compulsión. Téc-
nicamente la prevención de respuesta
es un procedimiento de extinción (por-
que no se proporciona el reforzamiento
negativo que supone la realización de la
compulsión o el ritual). 
Es importante que el niño perciba
que es él el que tiene el control y el que
decidirá qué situación afrontar. En nin-
gún caso le obligaremos a realizar algo
para lo que no se sienta preparado. 
Mientras estamos explicando este
proceso, es importante que el terapeuta
vaya introduciendo ejemplos con los
propios síntomas obsesivo-compulsi-
vos del niño. 
El niño se sentirá más seguro si le
explicamos que el terapeuta le propor-
cionará una «caja de herramientas», que
le permitirá afrontar estas situaciones
que le provocan ansiedad durante la
E/PR, y de esta forma cuando el niño se
exponga a una situación temida o se re-
sista a realizar la compulsión, estará
preparado para tolerar esta ansiedad.
Pero esta caja de herramientas no se
introducirá hasta la segunda sesión. 
Finalmente, el terapeuta introduce la
idea de que el niño tiene la oportunidad
de excluir al TOC de su vida. Debe
hacerle notar que hasta el momento ha
convivido con él, pero que no tiene que
ser así en el futuro. El terapeuta anima
al niño para que se dé cuenta de que es
capaz de conseguirlo. 
A continuación mostramos otro frag-
mento del diálogo entre la psicóloga y
David:
Terapeuta: Yo te iré guiando a lo largo de
los próximos meses, y te enseñaré cómo pue-
des hacerlo para eliminar el TOC. Traba-
jaremos juntos una vez a la semana y tú
tendrás que practicar el resto de días en casa
lo que hayamos trabajado en la sesión. Tú
podrás escoger qué es lo que quieres practi-
car en cada sesión. ¿Qué te parece?
David: Me parece bien.
Terapeuta: Para saber cómo eliminar el
TOC primero debemos conocer qué es lo que
controla y qué parte de tu vida queda fuera
de su control. Por eso, durante las próximas
semanas trabajaremos para elaborar juntos
un mapa del TOC en el que quede claro qué
parte controla el TOC, qué parte controlas
tú, y en qué situaciones a veces ganas tú y a
veces él. Empezaremos a trabajar por estas
situaciones que has conseguido controlar
algunas veces. ¿Te parece bien esta idea de
elaborar un mapa del TOC? Si no te queda
claro cualquier cosa, por favor interrúmpe-
me, y te lo explicaré mejor. 
David: No, de momento lo entiendo todo.
Terapeuta: Bien pues, te explicaré algunas
técnicas que te pueden ayudar a eliminar el
TOC. Hay dos grandes técnicas: una se
llama exposición y la segunda se llama pre-
vención de respuesta. Pero antes de expli-
cártelas, me gustaría que quedara claro que
siempre serás tú el que decida qué situación
afrontarás. La exposición se hace cuando
haces lo que el TOC te está mandando que
no hagas, como por ejemplo tocar los libros
del colegio, o hacer las cosas una sola vez. La
prevención de respuesta se hace cuando a
pesar de que sientas ansiedad no realices el
ritual o la compulsión, como por ejemplo
lavarte las manos una y otra vez, o no hacer
las cosas tres veces. Seguramente pensarás
que esto hará que te pongas muy nervioso y
que tu miedo sea muy grande, pero en reali-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 101
dad lo que pasa es que el nivel de ansiedad
irá descendiendo. Esto es como cuando
aprendiste a montar en bicicleta, las prime-
ras veces seguro que te daba miedo, pero a
partir de la tercera o la cuarta ya se te había
pasado. ¿Qué te parece lo que te estoy expli-
cando?
David: Bien, pero ¿cómo sé yo que la ansie-
dad que yo siento irá desapareciendo? ¿Qué
es lo que tengo que hacer? 
Terapeuta: Tengo algunas otras técnicas
que te iré explicando durante la exposición
con prevención de respuesta. El «termóme-
tro del miedo» es una de ellas, que te ayuda-
rá a medir el nivel de ansiedad y saber si
ésta sube o baja. También te enseñaré unos
ejercicios de relajación que te ayudaran a
controlar la tensión. Hablar al TOC es otra
de las técnicas importantes que te ayudarán
a reducir el miedo y la tensión ante el TOC.
Además hay otra técnica, que es muy, muy
importante: ¡y es el sentido del humor!
Parece que tengamos que tomarnos al TOC
muy seriamente, pero en realidad lo mejor
que puedes hacer es reírte. 
Recuerda que antes te he dicho que iría-
mos avanzando a tu paso, pero debemos
avanzar. Podemos hacerlo poco a poco, no
pasa nada, pero si nos quedamos parados,
entonces gana el TOC. Es por eso que estoy
aquí, para animarte y ayudarte en todo lo
que pueda para que tú consigas ganarle. A
ti te gustaría eso,¿no?
David: Síííí, quiero quitarme de encima
estos miedos y angustias.
Consideraciones de desarrollo
Es evidente que, a pesar de que los obje-
tivos generales son los mismos en todos
los casos, el terapeuta debe tener en
cuenta las características individuales
de cada niño, y que debe ser flexible a la
hora de ajustar la terapia a cada caso. 
Es importante ajustar el nivel de
nuestro discurso (vocabulario, veloci-
dad, etcétera) al nivel de comprensión,
de funcionamiento cognitivo, de madu-
ración social y de capacidad de mantener
la atención del niño. Por ejemplo, con
los niños más pequeños seguramente
deberemos ser más directivos, y en
cambio con los adolescentes es aconse-
jable dar más posibilidades de discu-
sión. Además, los niños más pequeños
aprecian más el juego, y el tiempo que
dedicamos a jugar, y por lo tanto debe-
mos tenerlo en cuenta. Los adolescen-
tes en cambio, valoran más una expli-
cación técnica y detallada de lo que es
el TOC. Otros trabajarán mejor a través
de dibujos o historias. En definitiva, el
terapeuta debe valorar cuáles son las
necesidades y las características de ca-
da caso, para adaptar la terapia lo me-
jor posible a ellas. 
El trabajo con los padres
El trabajo con los padres es muy impor-
tante en esta primera sesión. Tal y como
hemos comentado antes, esta sesión
está orientada a la psicoeducación sobre
el TOC tanto al paciente como a sus
padres. 
Además, es una buena oportunidad
para el terapeuta, de observar cuál es el
grado de implicación de los padres en 
el mantenimiento del TOC, en los ritua-
les o compulsiones, cuáles son sus
estrategias de afrontamiento, y el efecto
que tiene sobre ellos en el ámbito emo-
cional.
Sabemos que una parte importante
del éxito de la terapia cognitivo-con-
ductual en los casos de TOC se debe a la
cooperación de los padres. Y es igual-
UN CASO SESIÓN A SESIÓN102 /
mente importante, que el terapeuta al
inicio de la terapia, como experto en el
tratamiento del TOC, encoraje a los pa-
dres a seguir las pautas y trabajar con el
niño siempre que sea necesario. Debe-
mos formar un equipo, y juntos elabo-
raremos un plan para derrotar al TOC.
Es importante dejar claro que su rol será
cada vez más importante a medida que
avance la terapia, y que de momento
pueden animar al niño a resistirse al
TOC en las situaciones que iremos acor-
dando juntos. 
Normalmente, los padres quieren
saber qué es exactamente lo que deben
hacer para combatir el TOC. Para po-
derles dar una mejor respuesta, desde la
Unidad de Paidopsiquiatría de la Vall
d’Hebron, hemos elaborado una guía de
información para padres, que se adjunta
en el yúltimo capítulo, y que le entrega-
remos durante la primera sesión. 
Debe quedar muy claro que el TOC
no es un «mal hábito» del niño, y que por
lo tanto no debe ser castigado por ello. 
Finalmente, se instruye a los padres
para que presten atención a las conduc-
tas de su hijo/a que no están afectadas
por el TOC y se produzca un reforza-
miento de todas estasconductas. De
momento, si se ven involucrados en
algún ritual, es necesario que lo sigan
haciendo, hasta que la terapia avance.
INTRODUCIR EL INSTRUMENTO
PRINCIPAL
Al empezar la segunda sesión, David
explica a la terapeuta que esta semana
ha conseguido resistirse al Antes: al lle-
gar de la escuela sentía la necesidad de
lavarse las manos dos y tres veces, y se
dijo a sí mismo que esta vez no le haría
caso, y sólo se las lavaría una vez.
David explica que se acordó de lo que le
dijo la terapeuta sobre que el TOC le
estaba mandando, y que si se resistía
sentiría ansiedad sólo los primeros
minutos, así que decidió no hacer caso
al TOC. David explica que sintió ansie-
dad sólo al principio, pero que cuando
empezó a comer y explicó a sus padres
lo que había conseguido ya se le pasó.
Además David comenta que esta sema-
na se ha fijado muy bien en las situacio-
nes que controla el Antes y en las que
controla él, y que ya está listo para
hacer un mapa de las obsesiones y las
compulsiones.
Objetivos de la segunda sesión
1. Hacer del TOC un problema.
2. Empezar a elaborar un mapa del
TOC.
3. Introducir el termómetro del miedo
o de la ansiedad (nivel de ansiedad).
Antes de empezar a trabajar con los
objetivos de esta sesión, el terapeuta
debe revisar conjuntamente con el niño
que haya hecho los deberes. El terapeu-
ta pedirá el mote que el niño utilizará
para nombrar al TOC (sólo en el caso de
que no haya quedado claro en la prime-
ra sesión), así como el porqué ha escogi-
do este nombre.
Es importante explorar los motivos
por los que ha escogido el mote, y valo-
rar si su utilización favorece el optimis-
mo y aumenta la sensación de control
sobre el TOC. 
Debemos evitar utilizar un nombre
que se refiera al TOC como algo largo,
peligroso o malo, que pueda generar
aún más ansiedad en el niño (por ejem-
plo, «torturador», «terror», etcétera) A
partir de este momento utilizaremos el
mote para referirnos al TOC durante
toda la terapia.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 103
1. Hacer del TOC un problema
Para reforzar la idea de que el TOC es
un problema, y que es un ente diferen-
ciado del niño y de sus hábitos o actitu-
des, podemos realizar unas cuantas pre-
guntas que hagan reflexionar al niño
sobre que es el TOC, cómo le influye, en
qué situaciones le afecta, como lo afron-
ta, cuales son sus dudas, etc. 
Empezaremos con cuestiones gene-
rales sobre el TOC que permitirán refor-
zar la idea de que el TOC es externo al
niño, y que él no es el problema. Des-
culpabilizar al niño es básico antes
empezar con la terapia propiamente
dicha.
Además buscar las situaciones ex-
cepcionales en las que consigue contro-
lar al TOC y pensar en su futuro sin 
el TOC son factores que contribuyen a
aumentar la motivación del niño y la
sensación de control. 
A continuación ponemos algunas de
las preguntas que el terapeuta puede
utilizar:
— ¿Cuantas veces te has sentido mani-
pulado por el TOC esta semana?
— ¿Te molesta cuando estás en casa? ¿Y
en la escuela? ¿Y con tus amigos? 
— ¿Cuándo has conseguido decirle que
NO al TOC (no hacerle caso)?
— ¿Has intentado afrontarlo alguna
vez esta semana? Ponme un ejemplo.
— ¿Cómo te has sentido al intentarlo?
¿Qué te decías a ti mismo?
— ¿Quién te ayuda a eliminar el TOC?
— ¿A quién le gustaría que hicieras
desaparecer el TOC?
— ¿Quieres saber algo sobre el TOC?
— ¿Cómo crees que será tu vida sin el
TOC?
2. Empezar a elaborar un mapa del TOC
Cuando hablamos de elaborar un
«mapa» de TOC, nos estamos refiriendo
a determinar mediante una metáfora
quÉ situaciones controla el TOC. La
metáfora que se utiliza es la de un mapa
de calles, en el que se diferencian dos
zonas: la zona controlada por el TOC y
la zona controlada por el niño.
El objetivo es construir una jerarquía
de situaciones que agrupe los síntomas
principales según el nivel de ansiedad.
Para ello utilizaremos la Historia
Clínica del paciente y el Y- BOCS, así
como una escala de ansiedad. Este
mapa se irá completando a lo largo de
las sesiones 3 y 4. Si ha transcurrido un
período de tiempo considerable desde
el momento en quE se hizo el estudio
psicológico y el momento actual, o si se
ha iniciado un tratamiento farmacológi-
co, que puede haber reducido los sínto-
mas obsesivo-compulsivos, debemos
volver a realizar la Escala de Obsesio-
nes y Compulsiones de Yale-Brown. 
Para elaborar la jerarquía el paciente
deberá aprender a puntuar sus sínto-
mas obsesivo-compulsivos y clasificar-
los en orden ascendente: empezando
por los más fáciles de vencer hasta lle-
gar a los más difíciles. De esta forma
nos quedará más claro qué parte de la
vida del niño está libre del control del
TOC, qué parte estÁ ocupada, y en qué
situaciones consigue ganar sólo algunas
veces. Precisamente son estas situacio-
nes las que más nos interesan, al menos
al principio de la terapia. Por eso la
atención del terapeuta debe centrarse
en buscar aquellas situaciones en las
que el niño haya sido capaz de afrontar
el TOC en alguna ocasión. Estas las
colocaremos en lo que nombramos la
Zona de Transición o de Trabajo ( ZT ).
Y ésta será la zona que trabajaremos
UN CASO SESIÓN A SESIÓN104 /
mediante la Exposición con Prevención
de Respuesta. La ZT será la parte infe-
rior de la jerarquía. Es importante defi-
nir muy bien cada ítem y situarlo
correctamente. El primer ítem a afrontar
será aquel en el quE garanticemos el
100% de éxito, es decir el que se sitúe en
el límite inferior de la jerarquía. A
medida que la terapia vaya avanzando,
la jerarquía se irá modificando, y con
ella la ZT.
Para determinar estas situaciones pri-
mero le explicaremos cómo actúa el
TOC: provocando afectos negativos co-
mo miedo, sentimientos de culpa, etcéte-
ra, y también exigiendo la necesidad de
tener o hacer las cosas de una forma
determinada, como colocar los libros si-
métricamente o finalizar todo lo que em-
pieza. Se le preguntará al niño de qué
tipo es el suyo y que ponga ejemplos.
A continuación mostramos un frag-
mento del diálogo que mantienen la
psicóloga y David, que ejemplifica esta
explicación:
Terapeuta: El TOC suele manifestarse de
dos formas distintas, igual que los helados
que tienen distintos sabores. A veces el TOC
hace que sientas miedo de que pase algo muy
malo o de sufrir algún daño. Y otras veces
hace que sientas la necesidad de hacer algu-
nas cosas tal y como él dice. ¿Cómo se te
presenta a ti el TOC?
David: A mi de las dos formas. A veces me
da mucho miedo que mis papas enfermen, y
a veces tengo que hacer algunas cosas como
ducharme siempre igual. 
Para garantizar que el niño identifi-
que correctamente sus obsesiones y
compulsiones consideramos apropiado
hacerle un breve resumen de lo que es
cada cosa, y recomendamos poner algu-
nos ejemplos. 
Las obsesiones son un círculo vicioso
en el que los pensamientos pueden
desencadenarse por estímulos o apare-
cer espontáneamente. El hecho de que
el niño le dé una notable importancia a
estos pensamientos hace que intente eli-
minarlos o controlarlos, y en realidad lo
que pasa es que regresan de nuevo una
y otra vez. Debemos destacar que hay
dos aspectos voluntarios que contribu-
yen en el mantenimiento de las obsesio-
nes: la importancia que le da a estos
pensamientos y las estrategias de neu-
tralización que utiliza. Estos dos facto-
res son los que deben ir modificándose
a lo largo de la terapia. 
En cuanto a las compulsiones, debe
quedar claro que éstas son una simple
estrategia para reducir el nivel de ansie-
dad. Pero debemos recordar, que el niño
puede caer en el error de pensar que
son la única estrategia, y por lo tanto es
importante focalizar su atención en que
uno de los objetivos principales del tra-
tamiento es enseñarle mejores estrate-
gias para conseguir reducir la ansiedad.
A partir de aquí ilustraremos gráfi-
camente qué zona controla el TOC y
qué zona controla el niño. Introdu-
ciremos el concepto de Zona de Trabajo
y la idea de qué es y por dónde empe-
zaremos a trabajar.
Para determinar la ZT le preguntare-
mos poraquellas situaciones en las que
haya conseguido resistirse al ritual o
ganar al TOC en alguna ocasión.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 105
TOC ZT TU
3. Introducir el termómetro 
de ansiedad o del miedo
Una vez introducida la metáfora del
Mapa del TOC, introduciremos una
herramienta básica para la terapia cog-
nitivo-conductual: el termómetro de
ansiedad. Con este termómetro podrá
medir el nivel de ansiedad que le pro-
voca cada uno de los síntomas específi-
cos que presenta. Esta herramienta será
muy importante para que el niño pueda
distinguir el nivel de ansiedad que ex-
perimenta mientras realiza las tareas de
Exposición con Prevención de Res-
puesta, y notar cómo el nivel de ansie-
dad se va modificando, y se reduce de
forma significativa. 
En realidad el «termómetro de ansie-
dad» es una escala subjetiva de valora-
ción de la preocupación que experimen-
ta ante una situación, una conducta o
un pensamiento determinado, y que se
puntúa con una escala numérica asig-
nando un valor máximo y un valor mí-
nimo. En general, con los niños más
pequeños se suelen utilizar escalas que
van del 0 al 10, donde el 0 es el nivel más
bajo de ansiedad, y el 10 es el nivel máxi-
mo. Con adolescentes se puede utilizar
la misma escala, pero con valores que
van del 0 al 100. 
Esta escala se utilizará durante las
sesiones de E/PR para medir el nivel de
ansiedad antes y después de la exposi-
ción. Será así mismo un indicativo del
éxito del tratamiento.
La utilización de este termómetro
ayuda al niño a hacer una jerarquía de
sus síntomas según la fuerza con que se
presenten o la dificultad que experi-
mente al realizar la exposición con pre-
vención de respuesta. Además, permite
al niño crearse unas expectativas más
realistas de cuál puede ser su respuesta
a cada uno de los síntomas obse-
sivo–compulsivos. A medida que el
nivel de ansiedad ante un síntoma espe-
cífico vaya bajando, también se irá
modificando el valor asignado a cada
uno de los síntomas. Por eso, a lo largo
de las sesiones deberemos revisar la
jerarquía y actualizar el nivel de ansie-
dad ante cada ítem. 
En esta segunda sesión el niño, con
la ayuda del terapeuta, hará un primer
intento de elaborar una jerarquía, según
el nivel de ansiedad que cree que expe-
rimentará al resistirse a la obsesión o a la
compulsión. Empezaremos a puntuar
cada uno de los síntomas, y en las sesio-
nes siguientes iremos perfeccionándolo.
Será en la tercera sesión cuando se com-
pletará más detalladamente. De momen-
to, el objetivo es introducir la idea de
gradación de cada uno de los ítems, for-
mando una jerarquía de estímulos. 
Para ayudar al niño a comprender
este concepto podemos ayudarnos grá-
ficamente, haciendo el dibujo de un ter-
mómetro y explicándole que los miedos
pueden ser grandes o pequeños. Es im-
portante enseñarle cómo funciona el
termómetro. El terapeuta pondrá los
números del 0 al 10 o del 0 al 100 (en
niños muy pequeños se pueden utilizar
colores en lugar de números, para hacer
la escala visual). Antes de empezar a
situar los síntomas obsesivos-compulsi-
vos que presenta el niño, aconsejamos
poner algunos ejemplos de lo que signi-
fica cada número con situaciones, que
generan ansiedad, de la vida cotidiana.
Por ejemplo, podemos decirle que el
nivel 10 representa el nivel máximo de
ansiedad o miedo, y debe buscar una
situación en la que se haya sentido ate-
rrorizado de miedo. Para ayudarlo el
terapeuta puede buscar un ejemplo de
alguna situación que conozca de algún
otro niño que haya tratado o de su pro-
pia experiencia. El nivel 1 indica un
UN CASO SESIÓN A SESIÓN106 /
estado de tranquilidad y relajación, y el
niño debe buscar también una situación
que ejemplifique este estado. El tera-
peuta igualmente le puede ayudar.
Finalmente, se seguirá el mismo proce-
dimiento para situar el nivel 5 del ter-
mómetro de ansiedad. Si se observa que
el niño tiene dificultades para precisar
la localización específica de cada uno de
los síntomas (porque la dificultad para
tomar decisiones es una de las caracte-
rísticas asociadas al TOC), el terapeuta
le puede ir guiando a través de pregun-
tas, o utilizando como niveles el: medio,
bajo o alto.
Una vez enseñado, rellenaremos un
termómetro en blanco con cada uno de
sus síntomas. 
Igual que antes, empezando primero
por el nivel 10, después el nivel 1, y
finalmente el 5. A partir de ahí se com-
pletarán el resto de niveles. Una vez ela-
borada la jerarquía le señalaremos al
niño que la parte inferior es la Zona de
Trabajo (ZT) a la que nos referíamos
antes.
A continuación presentamos un frag-
mento de diálogo que muestra cómo se
va construyendo la jerarquía.
Terapeuta: Venga David, ahora que ya
sabes lo que es, vamos a construir el termó-
metro de ansiedad, juntos.
David: ¡Vale!
Terapeuta: Bien, ahora debes pensar en
alguna situación que sea para ti realmente
angustiante, que te dé mucho miedo (no
hace falta que sea sobre el TOC) y que la
podamos situar en el nivel 10 del termó-
metro. 
David: Bueno, me da muchísimo miedo
quedarme encerrado en el ascensor yo solo.
Eso para mí es un nivel 10 de ansiedad. 
Terapeuta: Bien, ahora debes buscar una
situación en la que el nivel de ansiedad sea
0 o 1.
David: Podría ser mientras estoy mirando
la televisión…
Terapeuta: ¡Sí, muy bien! Ahora podrías
pensar en una situación intermedia, en la
que no te sientas muy nervioso, pero tampo-
co absolutamente relajado. Una situación que
sea soportable, aunque no te sientas bien. 
David: No sé… quizás cuando tengo un
examen muy difícil, que hasta que no empie-
za estoy bastante nervioso. 
La terapeuta y David siguieron cons-
truyendo el termómetro de ansiedad en
los niveles 6 al 9, y del 2 al 4. Una vez
finalizado este ejercicio de práctica, la
terapeuta le propone hacer un ránking
igual pero con los miedos o ansiedades
que le provoca el TOC. David aceptó y
este es el resultado:
Nivel 10: que todos los niños del colegio
me tocaran directamente a la pie,.
Nivel 9: tocar el pomo de la puerta del
lavabo,
Nivel 8: tocar a mis padres sin haberme
lavado las manos antes,
Nivel 7: que un niño del colegio me
toque la ropa,
Nivel 6: cuando me viene a la cabeza la
imagen de mi hermano atropellado,
Nivel 5: si me tengo que ir a dormir y no
puedo comprobar el gas, la puerta y las
luces,
Nivel 4: cuando tengo que tocar los
pomos de otras puertas,
Nivel 3: cuando toco los libros del cole-
gio,
Nivel 2: cuando me estoy duchando,
Nivel 1: cuando estoy haciendo los
deberes en casa,
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 107
Nivel 0: cuando estoy jugando con mi
hermano.
La participación de los padres
La participación de los padres en la
terapia cognitivo-conductual es muy
importante, sobre todo en aquellos
casos en los que el niño recibe ayuda de
los padres para realizar algún ritual o
para reducir el nivel de ansiedad. A
veces, los padres se ven involucrados
en la realización de rituales o tienen
actitudes que no ayudan al niño. Estas
situaciones deben irse identificando,
aunque aún no les implicaremos en el
tratamiento de forma activa. La función
principal de los padres en este punto es
animar al niño, y focalizar su atención
hacia aspectos positivos de la vida del
niño (aficiones, estudios,...). Será el pa-
ciente el que decidirá en qué momen-
to deja de implicar a sus padres en el
ritual.
Además, algunos padres pueden
tener actitudes negativas debido a las
sensaciones negativas que les genera el
TOC, o pueden presionar al niño para
que se resista al TOC, y son incapaces de
ver los aspectos positivos del niño. En tal
caso el terapeuta debe ayudarles. Puede
ser útil en estos casos mostrarles el ter-
mómetro de ansiedad que se haya cons-
truido, para anticiparles que algunos de
los síntomas obsesivo-compulsivos no
serán tratados hasta más adelante, por-
que generan un nivel de ansiedad dema-
siado elevado, y que por lo tanto no
deben presionar al niño en este sentido. 
Así mismo, se les informará de que
se destinará íntegramentela sesión 7 y
12 a los padres, con el objetivo de clari-
ficar cuál debe ser su participación y
cómo pueden ayudar a su hijo a partir
de ese momento. 
Deberes
Finalizando la sesión el niño y su familia
deben tener ya una idea más clara de lo
que es el TOC y cómo se manifiesta. Es el
momento de proponer al niño que haga
un registro que recoja todos los síntomas
obsesivo-compulsivos que le aparezcan.
En este registro se debe anotar: 
— Día de la semana.
— Descripción de la preocupación u
obsesión
— Situación en la que se presenta.
— Realización o no de la compulsión.
— Nivel de ansiedad asociado (de
acuerdo con los niveles propuestos
en el termómetro de ansiedad).
Para facilitarle la tarea le daremos la
lista que hemos elaborado como guía.
Consideramos importante que el
niño disponga a partir de este momento
de una libreta pequeña para ir anotando
el registro, así como para hacerse un re-
sumen de lo que ha aprendido en cada
sesión. De esta forma se irá elaborando
una libreta en la que queden resumidas
las diferentes herramientas que le ire-
mos mostrando a lo largo de la terapia. 
ELABORANDO UN MAPA DEL TOC
Esta semana David regresa con la libre-
ta llena de anotaciones. Tal y como
habíamos quedado ha ido haciendo un
registro de los síntomas obsesivo-com-
pulsivos que se le han ido presentando.
De entre las obsesiones que se presen-
tan con más frecuencia destacan las
relacionadas con el miedo a la contami-
nación, que se presentan sobre todo en
los días laborables, en los que David
acude a la escuela. Entre las compulsio-
nes destaca el lavado excesivo de las
UN CASO SESIÓN A SESIÓN108 /
manos, y el ritual en la ducha. Durante
esta sesión la terapeuta y David revisa-
rán la lista de síntomas, y con la ayuda
del termómetro de ansiedad irán elabo-
rando la jerarquía. Además explorarán
cuáles son los pensamientos y sensacio-
nes que David experimenta mientras
realiza las compulsiones, con el objetivo
de introducir nuevas maneras de pen-
sar y le pueden ser más útiles. Final-
mente, como premio por el esfuerzo
que hasta ahora ha realizado para resis-
tirse al TOC, se aconseja al padre de
David que le compre un helado. 
Objetivos de la sesión
— Empezar el entrenamiento cognitivo.
— Continuar la elaboración del mapa y
revisar la lista de síntomas.
— Aprender a utilizar los premios
como estrategia.
Revisión de los deberes
Esta sesión empieza con la revisión del
registro con la lista de síntomas que el
niño ha ido identificado a lo largo de la
semana. Si no lo ha hecho, dedicaremos
un rato al inicio de la sesión a recordar-
los conjuntamente. Los padres pueden
participar en este proceso al inicio de la
sesión, con el objetivo de reforzar no
solo el cumplimiento de las tareas por
parte del niño, sino también para
fomentar la participación en la sesión. 
Empezando el entrenamiento cognitivo
Antes de continuar con la elaboración
de la jerarquía de síntomas, le enseñare-
mos algunas herramientas para vencer
al TOC. 
A veces puede ocurrir que un niño
fracase en el control de las obsesiones o
de las compulsiones, debido a la interfe-
rencia que genera la presencia de pensa-
mientos negativos, creencias irraciona-
les, etcétera, durante la E/PR. A menudo
los niños tienden a hacerse autoverbali-
zaciones negativas que nos indican una
pobre capacidad cognitiva para afron-
tar el TOC.
Uno de los objetivos de la terapia
cognitivo-conductual es proporcionar
herramientas que favorezcan la resis-
tencia cognitiva, y la autoadministra-
ción del refuerzo positivo.
Utilizaremos tres técnicas para mejo-
rar estas capacidades: el Habla Cons-
tructiva, la Reestructuración Cognitiva
y la Desvinculación. Estas tres técnicas
deben adaptarse a las características in-
dividuales de cada paciente y a su sinto-
matología. Además deben tenerse en
cuenta las habilidades cognitivas del
niño, el nivel de desarrollo, y la prefe-
rencia por alguna de estas técnicas. 
Habla constructiva
En este momento el terapeuta ya puede
hacerse una idea de cómo suele reaccio-
nar el niño ante la presencia del TOC.
Aunque algunos niños son muy positi-
vos y optimistas al plantearse los ítems
que debe superar, la mayoría de los
niños con TOC tienden a ser pesimistas,
exageradamente pesimistas, atribuyen-
do casi todo el poder al TOC y muy
poco a sí mismos. 
Algunos niños son muy críticos con-
sigo mismos cuando no pueden resistir-
se al ritual o a la compulsión, y espe-
cialmente en aquellos casos en los que
se ve afectado su rendimiento escolar o
genera problemas familiares en casa. 
Las autoverbalizaciones de tipo pu-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 109
nitivo contribuyen a aumentar el nivel
de ansiedad antes, durante y después
de la exposición y reduce las posibilida-
des de éxito ante la E/PR. Este tipo de
verbalizaciones son propias de niños
con lugar de control interno y a menu-
do con trastornos de ansiedad y depre-
sión comórbidos (en estos casos es nece-
saria la combinación de la terapia cog-
nitivo-conductual con el tratamiento
farmacológico adecuado).
Debemos identificar y reducir estas
verbalizaciones negativas y sustituirlas
por pensamientos más adaptativos y
realistas, que pongan el énfasis en las
habilidades del niño para afrontar el
TOC con los instrumentos que le pro-
porciona el tratamiento.
Pongamos un ejemplo que se pre-
sentaba en el caso de David. Cuando,
haciendo un entrenamiento en imagina-
ción, se plantea reducir el número de
veces que se lava las manos a una sola,
se observa este tipo de autoverbaliza-
ciones:
No seré capaz… seguro que caigo en la
tentación.
En realidad él es más fuerte que yo…
Esto es imposible que lo haga yo…
Estos pensamientos negativos debe-
rán ser sustituidos por otros como: «esto
será difícil, pero esta vez seré capaz de domi-
nar la ansiedad. Utilizaré todos mis recur-
sos; aunque me cueste, lo conseguiré; etcé-
tera.
Otra forma de potenciar el habla
constructiva y de externalizar al TOC es
sugiriendo al niño que hable directa-
mente con él, como si fuera un animal o
un muñeco o alguien que tiene a su lado
y que le hace hacer o pensar determina-
das cosas. De esta forma puede recha-
zar abiertamente entrar a formar parte
del TOC: 
¡Déjame en paz TOC! Yo soy el que
mando aquí.
¡No me cogerás esta vez, TOC!
Esto será duro, pero lo conseguiré, ya lo
he hecho otras veces.
Reestructuración cognitiva
Los síntomas obsesivo-compulsivos
generan miedos, sentimientos de culpa
o ansiedad, a partir de ideas o pensa-
mientos muchas veces distorsionados.
Las principales distorsiones cogniti-
vas que utilizan son: una sobrestimación
de la importancia de los pensamientos;
exageración de la responsabilidad y sus
consecuencias y necesidad de perfeccio-
nismo.
Para detectarlas el terapeuta debe
analizar detenidamente las previsiones
catastróficas que hace el niño, y tam-
bién a quién responsabiliza. Este análi-
sis se hará a dos niveles, por una parte
conversando directamente con el niño,
y por la otra durante la E/PR.
El objetivo es eliminar la sobrerres-
ponsabilidad que se atribuyen, así co-
mo la sobreestimación del riesgo de que
ocurra.
Un ejemplo de sobrestimación de la
responsabilidad es: «si toco el timbre tres
veces, mi padre tendrá realmente un acci-
dente». La idea básica de este pensa-
miento es que puede causar una acción,
y que él sería el responsable de que eso
ocurriera. Una forma de cuestionar este
pensamiento es a través de experimen-
tos conductuales. Por ejemplo, si el niño
suele ir en bicicleta, le propondremos
que durante una semana vaya pensan-
do que se le pinchará la rueda, y pasado
este período comprobamos si ha ocurri-
do lo que pensaba o no. 
Además compararemos, siempre que
podamos, la probabilidad que estima el
UN CASO SESIÓN A SESIÓN110 /
niño de que ocurra con la probabilidad
real. En el caso de David, sabemos que
una de sus obsesiones está relacionada
con que sus padres enfermen si cuando
llega del colegio no se lava bien. En este
caso podemos informarnos de las pro-
babilidades reales quetiene una perso-
na de contraer alguna de estas enferme-
dades.
También es útil realizar una lista de
las causas potenciales, y pedir al niño
que determine el porcentaje de respon-
sabilidad que tiene cada factor. Quere-
mos demostrarle que el aumento en la
responsabilidad y en las probabilidades
de riesgo, es debido al TOC.
Veamos a continuación un ejemplo. 
Terapeuta: ¿Qué probabilidades hay de que
si tocas a un niño del colegio después a tu
madre, enferme?
David: El Antes me dice que es del 100%,
pero ahora yo sé que no es muy probable.
Después de todo hace mucho que no está
enferma...
Terapeuta: Y si enfermara, cuál crees que
es la posibilidad de que ésta sea una enfer-
medad mortal.
David: «El Antes me dice que se morirá
seguro, pero yo pienso que es probable que
sólo sea un resfriado.
Terapeuta: «Vamos a suponer que enferma
y se puede morir. ¿Qué probabilidad hay de
que eso pase porque tú has tocado a algún
niño de tu colegio?
David: Cero. Yo sé que no sería responsable
y que en realidad es el Antes que me hace
pensar eso.
Terapeuta: Entonces, ¿qué le dirás al
Antes si intenta hacerte pensar eso otra
vez?
David: Le diré que es muy poco probable
que mi madre se muera porque yo he tocado
a un niño de mi clase, y que si se pone enfer-
ma no será por eso. ¡Le diré al Antes que no
le pienso hacer caso!
Cultivando la desvinculación del TOC
Se trata de hacer llegar al niño la si-
guiente idea básica: el TOC es un hábi-
to de pensamiento que va y viene. Es
como una nube en el cielo, o un pez en
el acuario. La obsesión aparece cuando
quiere, y a veces se queda más tiempo.
Luchar contra las obsesiones hace que
pensemos que los síntomas del TOC
son malos, pero por qué no dejarlos que
vayan y vengan sin reaccionar.
En este punto puede ser útil utilizar
un ejercicio que permite demostrar que
cualquier intento de eliminar un pensa-
miento lo único que consigue es el efec-
to contrario. Y que por lo tanto intentar
eliminar una obsesión genera ansiedad
y difícilmente se consigue. 
Trabajar con el TOC en este sentido
implica enseñar cuatro autoafirmacio-
nes que el niño puede utilizar cuando le
vengan las obsesiones:
1. El niño dice algo como: «Es solo el
TOC otra vez...». Hablarle de forma
más coloquial « ¡Hola TOC!, ayuda a
reducir las emociones que provocan
los síntomas del TOC.
2. El niño dice: «Mi cerebro vuelve a
hacer tonterías», reconociendo que
el TOC actúa en nuestro Sistema
Nervioso Central.
3. El niño dice: «Estas tonterías no son
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 111
en sí mismas importantes...», con el
objetivo de reforzar la idea de con-
trol sobre el TOC, para que el niño
vea que el nivel de importancia atri-
buido a estos pensamientos depende
de él.
4. Y finalmente, para dar menos impor-
tancia a los síntomas, el niño dice
«Me imagino que voy a hacer una
cosa agradable mientras el TOC se
aleja».
Para hacer esta tarea más fácil, pode-
mos escribir estas afirmaciones en unas
tarjetas para que el niño las pueda
mirar cuando le venga una obsesión.
Forma abreviada de entrenamiento
cognitivo
Esta es una forma abreviada de conoci-
miento previo de las tres técnicas (habla
constructiva, reestructuración cognitiva
y desvinculación). 
Se trata de elabora una estrategia
paso a paso adaptada a cada niño, para
ser utilizada durante la E/PR. Esta
estrategia tiene como base las ideas que
se han ido mencionando en las técnicas
anteriores. Para favorecer su utilización
se aconseja escribirlas en unas tarjetas
que pueda utilizar el niño en el momen-
to de la exposición. Esta estrategia se
estructura en cuatro niveles: 
Nivel 1: en el momento en que el niño
experimente ansiedad, debe decirse a sí
mismo que «la preocupación que tiene
es simplemente el TOC».
Nivel 2: un segundo paso es recordarse
que no debe prestar atención al TOC.
Nivel 3: en tercer lugar, recordarse que
el malestar que experimenta cuando
afronta una situación temida X, desapa-
recerá en un espacio corto de tiempo y
que por lo tanto no necesita hacer el
ritual.
Nivel 4: y finalmente, debe focalizar sus
pensamientos o acciones en algo distin-
to al TOC. Por ejemplo, pensar en algún
juego al que jugará por la tarde, mien-
tras espera que los síntomas desapa-
rezcan.
Estas estrategias orientadas a contro-
lar el TOC y vencer las obsesiones serán
útiles tanto para el niño como para
familiares y amigos que se vean impli-
cados.
Continuando la lista de síntomas y el
mapa del TOC
Es uno de los objetivos de esta sesión,
acabar de elaborar el mapa del TOC,
delimitando qué zona controla el niño y
cuál está controlada por el TOC. Para
ello debemos repasar la influencia que
el TOC ha tenido a lo largo de su vida
(pasado, presente y futuro).
También se repasarÁn todos los 
síntomas de la jerarquía que se había
empezado en la segunda sesión, para
modificarlos o ampliarlos si es nece-
sario.
Es muy importante realizar una
jerarquía de síntomas que sea completa
y detallada, para ello podemos utilizar
la Escala de Obsesiones y Compul-
siones de Yale-Brown, ya que permite
recoger las distintas obsesiones y orde-
narlas jerárquicamente según el nivel
de ansiedad y la percepción que tiene el
niño sobre el nivel de dificultad para
resistirse.
Los pacientes con distintas obsesio-
UN CASO SESIÓN A SESIÓN112 /
nes y compulsiones deberán elaborar
una jerarquía para cada tipo, y por lo
tanto el proceso será más largo. Gene-
ralmente, se aconseja elaborar las jerar-
quías según el tipo de obsesiones y
compulsiones.
Las agrupamos según sean obsesio-
nes de contaminación (con la conse-
cuente compulsión de limpieza), com-
pulsiones relacionadas con la repetición
y la verificación, obsesiones relacionadas
con el orden o la acumulación, y final-
mente rituales mentales. Esta clasifica-
ción es sólo orientativa, y debe adaptar-
se a las características de cada caso.
También debemos prestar mucha
atención a los objetos, personas y luga-
res que se evitan como consecuencia del
TOC. También debemos prestar aten-
ción a los aspectos de su vida no domi-
nados por el TOC. 
El terapeuta debe preguntar de forma
detallada sobre cada síntoma, de manera
que el niño tome conciencia de todo
lo que hace y lo que no. 
Así se consigue aumentar la motiva-
ción frente al tratamiento y al finalizar
esta sesión debemos tener elaborada la
jerarquía.
A continuación, mostramos como
ejemplo dos de las jerarquías elabora-
das por David. 
La primera hace referencia a su obse-
sión de contaminación en el colegio, y la
segunda hace referencia a obsesión de
comprobación.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 113
Jerarquía 1: miedo a contaminarme en la escuela (NA: Nivel de Ansiedad)
– Que me toque directamente un compañero que está enfermo . . . . . . NA: 100
– Que vengan varios compañeros a tocarme directamente . . . . . . . . . . NA: 90 
– Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano . . . . . . . . . . . . . . NA: 85 
– Que me toque la ropa algún compañero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
– Que me toquen mis libros y mis cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 50
– Que me toque directamente mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 35
– Que me toque la ropa mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 20
– Que me toque mis cosas mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 10
Jerarquía 2: necesidad de comprobar
– Que tenga que ir a dormir sin revisar el gas, la puerta y la luz . . . . . NA:100
– Que me tenga que ir a dormir sin revisar el gas y la puerta . . . . . . . . NA: 90
– Que lo revisen mis padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70 
– Que solo lo pueda revisar una vez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 60
– Que lo revise solo una vez acompañado de mis padres . . . . . . . . . . . NA: 45
– Que lo revise una vez con mis padres y una ellos solos . . . . . . . . . .. NA: 25
Cómo utilizar las recompensas
Aunque el uso del reforzamiento positi-
vo no funciona como técnica específica
para el tratamiento del TOC, sí es im-
portante utilizarlo, para aumentar la mo-
tivación del niño ante la terapia. 
Las recompensas conseguidas por el
hecho de controlar con éxito el TOC
pueden ser pequeños premios, elogios
verbales, certificados de nivel (el certifi-
cado de graduación no se dará hasta la
última sesión de terapia), etcétera. 
La utilización de estas recompensas,
especialmente de los certificados, es útil
para reforzar la idea de que es el niño el
autor de los avances conseguidos, y
quien está echando al TOC de su vida. 
Los premios deben ser específicos y
proporcionados por los padres básica-
mente (excepto los certificados de ni-
vel). Nos estamos refiriendo a algo para
comer (un helado, una golosina, etcéte-
ra), a algún privilegio extra (acostarse
un día más tarde, hacer alguna activi-
dad, etcétera). Estas recompensas cam-
biarán según la edad del niño y las cre-
encias de la familia. 
Pautas a los padres
Es importante mostrar a los padres la
jerarquía que se ha elaborado durante
esta sesión, para que puedan observar
también si dichas obsesiones y compul-
siones se presentan en otras situaciones,
o si ellos se ven implicados en la realiza-
ción de algún ritual o compulsión. 
Además, se les debe recordar que este
tratamiento es lento y difícil para el niño.
Se trabajará gradualmente, y por lo tanto
hay situaciones que no se afrontarán
hasta más adelante. Su función en este
momento es animar al niño y remarcar
los aspectos positivos de su vida.
Debemos identificar y modificar co-
mentarios punitivos o despectivos como
que «siempre consigue trastornar la
dinámica familiar cuando no se hace lo
que él quiere» o similares. El terapeuta
debe reconducir la atención de los pa-
dres hacia los aspectos positivos y hacia
los avances que vaya consiguiendo.
Deberes
Esta semana le propondremos dos acti-
vidades:
La primera consiste en seguir com-
pletando el registro que hizo durante la
semana anterior sobre las obsesiones y
las compulsiones, la ansiedad que le ge-
neran y si consigue resistirse o no, con el
objetivo de acabar de delimitar la ZT.
La segunda actividad consiste en
poner en práctica las técnicas cognitivas
abreviadas que ha aprendido durante la
sesión. El objetivo no es en este punto
de la terapia, que desaparezcan los
rituales o que controle las compulsio-
nes, sino que observe la utilidad de las
estrategias cognitivas y su eficacia. 
COMPLETANDO
LAS HERRAMIENTAS
A lo largo de esta semana, David ha ido
registrando las situaciones en las que a
veces ganaba el TOC y en las que a veces
ganaba él. Se ha dado cuenta de que
algunos días ha sido capaz de lavarse las
manos una sola vez al regresar del cole-
gio. Esta situación quedará pues situada
en la ZT. David también se ha dado cuen-
ta de que en alguna ocasión su amigo
Juan le ha tocado directamente sobre la
piel, y ha podido soportar la situación. 
David explica que cuando se estaba
lavando las manos, pensó que solo lo
UN CASO SESIÓN A SESIÓN114 /
haría una vez, que el sabía de sobras
que era suficiente, y que era el Antes el
que le hacía pensar tonterías, y que en
realidad no era importante. 
Durante esta sesión David prepara
conjuntamente con la psicóloga las últi-
mas herramientas que le serán necesa-
rias para empezar la E/PR. 
Objetivos de la sesión
— Acabar de delimitar la ZT.
— Acabar de enseñar las técnicas nece-
sarias para la E/PR.
— Decidir los objetivos de la exposición.
Revisión de los deberes
Una vez realizada la jerarquía, se le pre-
guntará al niño cuáles de las obsesiones
y compulsiones que presenta situaría él
en la Zona de Trabajo. Para ello debe
tener claro que en esta zona se sitúan
los ítems a los que consigue resistirse
con éxito la mayor parte del tiempo. Le
podemos ayudar dividiendo la ZT en 2
o 3 partes. 
Debemos reforzarle mientras va iden-
tificando las situaciones que ha conse-
guido afrontar, con expresiones orienta-
das a remarcar los sentimientos. «Me
apuesto lo que quieras que te sentiste
muy bien», y no las conductas «Buen
trabajo!».
Es importante animar al niño, y
recordarle que es lento y costoso, que
igual que no se aprende a tocar el piano
en tres sesiones, tampoco se puede ven-
cer al TOC con lo que se ha hecho hasta
el momento.
Si el niño no ha hecho los deberes
dedicaremos un tiempo conjuntamente
a hacerlos.
Finalizar laZTt
Una vez identificados los síntomas y las
distintas situaciones, se asignará un nivel
de ansiedad hipotético en una situa-
ción de E/PR a cada uno de los ítems. 
Los niveles más bajos serán identifi-
cados como la Zona de Trabajo, y será
precisamente por donde se empezará la
E/PR, puesto que son las situaciones
más fáciles de afrontar con éxito para el
niño. Es de especial importancia empe-
zar a trabajar con un ítem que nos per-
mita garantizar el 100% de éxito.
La ZT irá modificándose inevitable-
mente a medida que avanza el trata-
miento, e irá escalando posiciones en la
jerarquía inicial. 
La caja de herramientas
En este momento el niño dispone de di-
ferentes técnicas para combatir el TOC:
un mecanismo de selección de los ítems
para la E/PR, a través de la ZT; el ter-
mómetro de ansiedad; y una gran varie-
dad de estrategias cognitivas. Antes de
continuar el tratamiento el terapeuta
hará un ligero repaso de cada una de
ellas, y sobre todo de la presentación
abreviada de entrenamiento cognitivo.
Recalcará la idea de que la mejor herra-
mienta de todas es la Exposición con
Prevención de Respuesta. Ahora el pa-
ciente tiene un maletín con distintos
instrumentos, y el mejor de todos es la
E/PR. Sólo tiene que escoger qué nece-
sita en cada momento. 
Debemos recordar que las estrate-
gias cognitivas y el termómetro de an-
siedad pueden ser utilizadas en muchas
situaciones, no sólo mientras se está
realizando la E/PR ya sea en vivo o en
imaginación.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 115
Delimitando el proceso de exposición
Antes de finalizar la sesión escogere-
mos un ítem de la ZT, que tenga el éxito
garantizado, y lo pondremos en prácti-
ca (en vivo o en imaginación), para que
el niño vea que tiene posibilidades de
afrontar con éxito el TOC. Para escoger
el ítem de la ZT, debemos tener en cuen-
ta el nivel de ansiedad que el niño 
le haya asignado, ya que debe ser 
una situación que no produzca un nivel
de ansiedad demasiado elevado, para
que lo pueda tolerar durante la expo-
sición.
Debemos utilizar el termómetro de
miedo para medir el nivel de ansiedad
antes de empezar y después a interva-
los constantes (por ejemplo, cada dos
minutos). El terapeuta debe informar al
niño de que el nivel de ansiedad irá
bajando progresivamente, hasta que se
produzca una habituación a la situa-
ción. Debe destacar también que la
parte más importante es que no realice
el ritual hasta que el nivel de ansiedad
haya bajado, y entonces si siente la
necesidad de hacerlo, lo podrá hacer. 
Es importante que durante la exposi-
ción el terapeuta ayude al niño a poner
en práctica las estrategias de las que
dispone para «echar al TOC»: hablarle
para fomentar la desvinculación, utili-
zar las estrategias de entrenamiento
cognitivo abreviado, etcétera.
Antes de empezar la E/PR el tera-
peuta debe asegurarse de que disponen
del tiempo necesario para poder com-
pletar la exposición sin prisas. Nor-
malmente con unos 10 minutos debería
ser suficiente para que se produzca la
habituación a una situación que no
genera un nivel elevado de ansiedad.
A continuación mostramos un diálo-
go que ejemplifica cómo el terpaueta
puede introducir la noción de lo que es
una sesión de exposición con preven-
ción de respuesta: 
Terapeuta: Bueno David, antes de acabar la
sesión vamos a poner en práctica la Expo-
sición con Prevención de Respuesta que te he
explicado, con una de las situaciones de la
lista. ¿Qué te parece?, ¿estás preparado para
empezar a «echar al TOC» ahora?
David: Sí… pero, ¿qué debo hacer?Terapeuta: Debes mirar el mapa que hemos
construido y escoger la situación que tú
crees que te será más fácil de afrontar, para
ello mira el termómetro de ansiedad que
hemos construido y busca una situación en
la que la ansiedad no suba mucho. Debes
escoger la situación de la Zona de Trabajo,
es decir una de aquellas en las que a veces
consigue ganar el TOC y a veces tú. Por
ejemplo, ¿cuánto puede subir el termómetro
si tocaras el paño de esta puerta y después
no te lavaras las manos?
David: Eso sería muy difícil para mí, el ter-
mómetro subiría a un nivel 80 o 90.
Terapeuta: Bien, pues deberías buscar una
situación que como máximo haga subir el
termómetro a un nivel 40 o 50. 
David: Podría dejarte tocar mi estuche del
colegio.
Terapeuta: ¡Bien! Entonces lo que haremos
será que tu sacarás el estuche de tu cartera
y me lo darás, yo lo miraré y te lo devolveré,
¿vale? Yo te iré preguntando cómo está tu
termómetro de ansiedad, más o menos cada
dos minutos, hasta que haya bajado a 10 o 0.
La parte más importante es que tú no te
podrás lavar las manos hasta que tu nivel de
ansiedad no haya bajado, ¿sí?
David: ¡Vale!
UN CASO SESIÓN A SESIÓN116 /
Pautas a los padres
En las sesiones anteriores ya hemos
hablado con los padres sobre la necesi-
dad de que animen al niño a resistirse al
TOC, y que busquen los aspectos positi-
vos de su vida, para desviar la atención
de los aspectos negativos que conlleva
el TOC. 
Deberes
— Practicar la exposición cada día, con
el ítem que hemos desarrollado
durante la sesión (Debemos garanti-
zar el éxito y tener en cuenta que un
ítem que en el despacho puede pro-
ducir un nivel de ansiedad 50, fuera
puede producir un nivel de ansiedad
80, y el terapeuta no estará para asis-
tirle). En el caso que aquí estamos
exponiendo, se pactó con David que
la E/PR la pondría en práctica con
su amigo Juan, que recordemos se
sitúa en el nivel más bajo de la jerar-
quía elaborada por David. Es impor-
tante informar a los padres de lo que
tendrá que hacer. 
— El niño deberá medir el nivel de
ansiedad antes y durante la exposi-
ción cada 2 o 3 minutos, tal como se
habrá practicado en sesión, hasta
que la ansiedad haya disminuido
considerablemente.
— Debemos potenciar que durante la
exposición el niño se rebele contra el
TOC e intente echarle, sobre todo
cuando siente la necesidad de reali-
zar el ritual, para ello puede utilizar
las tarjetas que previamente había-
mos elaborado en las que queda
resumida la forma abreviada de en-
trenamiento cognitivo.
EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN 
DE RESPUESTA
Al iniciar la sesión la terapeuta comen-
ta con David cómo le ha ido la semana
y si ha practicado diariamente la E/PR.
David explica que ha permitido que
cada día su amigo Juan le tocara su ma-
terial escolar. Cuando se le pregunta
por el nivel de ansiedad que experi-
menta ahora cuando Juan le toca sus
cosas, David responde que sólo algunas
veces siente un nivel 10 o 20, y que la
mayoría de las veces se pasan el mate-
rial y ni siquiera piensa en ello. David
se muestra muy contento y motivado
para seguir adelante. Durante esta se-
sión David deberá escoger algún otro
ítem, y pondrá en práctica lo que deno-
minamos E/PR encubierta o en imagina-
ción. Además David deberá identificar si
existen algunas situaciones en las que el
Antes implique a sus padres, por ejemplo
cuando tienen que comprobar que las
luces, el gas y la puerta estén cerrados. 
Objetivos
— Identificar la influencia del TOC en
los distintos miembros de la familia.
— Continuar la E/PR en imaginación
y/o en vivo.
Revisión de los deberes
Debemos recoger información sobre las
tareas de exposición, prestando especial
atención a la motivación, la exactitud 
en la predicción de los niveles de ansie-
dad, la implicación de los padres, el im-
pacto de condiciones comórbidas y
otras dificultades.
La información que se obtiene de la
práctica realizada durante esta semana
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 117
no se utilizará en ningún caso como
herramienta para predecir el éxito de
las futuras prácticas. Simplemente debe
considerarse como un ejercicio que per-
mite al niño observar que el nivel de
ansiedad va disminuyendo progresiva-
mente, igual que la necesidad de reali-
zar el ritual. 
Con esta práctica conseguimos redu-
cir el nivel de ansiedad de anticipación
y se favorece la expresión de miedos y
preocupaciones, que es importante co-
nocer para trabajar antes de afrontar
situaciones que generan más ansiedad. 
Si las tareas de exposición no se com-
pletan con éxito, debemos revisar los
ítems de la ZT, porque nos estará indi-
cando que es una situación demasiado
difícil de afrontar. 
Si sucede esto el niño deberá revisar
los niveles de ansiedad que haya pues-
to en la jerarquía y escoger un ítem que
le sea más fácil. 
Identificar la implicación de los miem-
bros de la familia
Debemos preguntar al niño en qué si-
tuaciones pide la participación de los
padres en sus rituales, y cual sería su
nivel de ansiedad si no lo hicieran. 
Es el momento de comunicarle que
cuando esté más preparado, podrá pedir
a sus padres que dejen de participar en
los rituales, pero eso no sucederá hasta
dentro de algunas sesiones (en la sesión
7 y 12 que se destinarán a los padres). 
Actualizar la jerarquía de síntomas
Durante esta sesión podemos modificar
el orden en la jerarquía, y actualizar los
niveles de ansiedad, porque pueden
haberse modificado. Esto actúa como
feedback positivo para el niño que obser-
va cómo le va ganando terreno al TOC. 
PRACTICAR LA E/PR
Para continuar la E/PR debe escoger un
nuevo ítem de la jerarquía para practi-
carlo en vivo o en imaginación. Según
las características de los síntomas obse-
sivo–compulsivos que presente el niño,
puede ser importante destacar que exis-
ten dos tipos de respuestas manifiestas:
— Respuestas de evitación: el niño
evita un estímulo determinado, pero
no aparece ningún ritual. Esta con-
ducta de evitación es considerada
entonces como el ritual, y debe in-
cluirse en la jerarquía. Lo que deno-
minamos prevención de respuesta se
aplica aquí con la no evitación de la
situación o estímulo temido. 
— Rituales o compulsiones: desencade-
nados por un estímulo discriminati-
vo que no se puede evitar. Aquí tam-
bién utilizaremos la E/PR, con el
objetivo de prevenir o modificar la
realización del ritual.
Al escoger los deberes que esta se-
mana pondrá en práctica se debe tener
en cuenta esta distinción, y explicar
cómo se debe hacer en cada caso.
Aparte debemos contemplar también
las obsesiones y rituales mentales, que
son respuestas encubiertas, y que por lo
tanto no se manifiestan en el ámbito con-
ductual. En este caso se recordarán y uti-
lizarán las técnicas cognitivas ya enseña-
das (habla constructiva, reestructuración
cognitiva, y la desvinculación). Pero ade-
más aquí proponemos añadir algunas
técnicas que también le pueden ser úti-
les, especialmente en los niños que el
TOC se manifiesta básicamente encu-
UN CASO SESIÓN A SESIÓN118 /
bierto (obsesiones o rituales mentales).
Estas técnicas se agrupan bajo el término
«saciación. Ésta consiste en dar 10 o 15
minutos dos veces al día a las obsesio-
nes, período denominado «tiempo de
miedo», mientras garantizamos que no
podrán aparecer durante el resto del día. 
Esto motiva al niño a resistirse a las
obsesiones, y por tanto es una forma
encubierta de E/PR. Durante este perío-
do el niño se repetirá la obsesión una y
otra vez, y no utilizará los pensamien-
tos positivos para controlarla. También
puede utilizar una cinta en la que gra-
bará sus obsesiones descritas detallada-
mente. Previamente deben escribirse
conjuntamente con el terapeuta. Y du-
rante la grabación el niño modificará su
entonación según las sensaciones que le
provoquen las obsesiones. El niño escu-
chará esta cinta diariamente, durante
un período de entre 30 y 45 minutos. Es
normal que al iniciar esta práctica el
niño no sienta ansiedad, pero esto se irá
modificando y probablemente aumen-
tará hacia el final de laexposición. En al-
gunos casos, en sólo unos días esta ob-
sesión o ritual mental dejará de provocar
un nivel de ansiedad significativo, si así
sucede se puede cambiar de ítem a mi-
tad de semana, aunque sólo se debe
proceder al cambio cuando sabemos
con seguridad que se ha producido una
habituación.
Cuando una obsesión ya no provoca
miedo, pasaremos a otra y así sucesiva-
mente.
A continuación mostramos un diálo-
go de ejemplo sobre cómo introducir
estas técnicas:
Terapeuta: David, a veces te pasa que se te
mete una idea en la cabeza y no te la puedes
quitar de encima, ¿verdad?
David: Sí… como el otro día que me tocó
un compañero en clase y no podía salir para
lavarme las manos. Mi cabeza sólo pensaba
en que podía coger algún virus…
Terapeuta: Bien, pues te voy a enseñar otra
herramienta para vencer estos pensamientos
que te provocan miedo. ¿Quieres que te lo
explique?
David: ¡Sí!
Terapeuta: Se trata de hacer lo mismo,
pensar una y otra vez en este pensamiento,
pero hacerlo queriendo.
David: Pero eso me pondrá muy nervioso.
Terapeuta: Sí, al principio puede ser desa-
gradable, pero cada vez te será más fácil.
David: Y, ¿cómo tengo que hacerlo?
Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste
en escoger un momento a lo largo del día, de
unos 10 o 15 minutos, durante los cuales pue-
das pensar queriendo en los pensamientos
obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste
en asustarte al máximo durante este período,
y después parar y hacer cualquier otra cosa.
Una vez hayas practicado, durante el resto del
día no será necesario que pienses más en ello,
porque ya lo habrás pensado lo suficiente. 
David: ¿ Y la otra manera?
Terapeuta: La otra consiste en escribir los
pensamientos cuando se te presenten, y des-
pués grabarlos detalladamente en una cinta
de cassette. Podrás escoger un tiempo cada
día de unos 30 minutos para escuchar la
grabación.
David: Bien yo creo que utilizaré la primera. 
Terapeuta: ¡Muy bien!, ¿en qué momento
del día lo harás?
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 119
David: Mmmm... Quizás cuando ya tenga
hechos los deberes y haya merendado. 
En las situaciones en que la E/PR no
produzca una habituación, como es el
caso de los rituales, disponemos de
otras técnicas que tienen como objetivo
romper las normas que hasta el momen-
to imponía el TOC. 
Cuando decidimos qué trabajo reali-
zará el niño en casa, a menudo es difícil
afrontar aquellas situaciones en las que
el niño realiza un ritual, ya que la con-
signa debería ser «no hacer el ritual»,
pero eso es poco específico y difícil de
conseguir. Para ello a continuación
mostraremos cuatro técnicas que permi-
tirán eliminar los rituales y que pueden
hacerse en casa: 
— Demorar la realización del ritual du-
rante un período de tiempo previa-
mente establecido. Por ejemplo, no
se puede lavar las manos hasta al ca-
bo de una hora.
— Reducir progresivamente el tiempo
que dura el ritual. Por ejemplo, de 15
a 10 min.
— Hacer el ritual de forma distinta.
Romper la secuencia del ritual. Por
ejemplo, no lavarse los dedos.
— Hacer el ritual más lentamente, pres-
tando atención a todos los detalles.
Por ejemplo, lavar cada dedo lenta-
mente.
Para motivar al niño, le permitire-
mos que escoja qué técnica quiere utili-
zar. Y como siempre se deben escoger
los ítems de la Zona de Trabajo. 
El terapeuta debe explicar detenida-
mente cuál es el objetivo de esta práctica
y anticipar que el nivel de ansiedad pue-
de ser alto al principio pero irá dismi-
nuyendo a medida que pase el tiempo. 
Romper las normas que hasta el mo-
mento imponía el TOC se puede hacer
de muchas maneras. El terapeuta debe
buscar las formas más creativas, que
favorezcan la motivación del niño y 
que permitan a éste completar la tarea
con éxito.
A continuación mostramos un diálo-
go de cómo el terapeuta puede introdu-
cir la idea de «romper las normas»:
Terapeuta: David, tú sabes que el TOC
hace que tengas que hacer algunas cosas a
su manera, sobre todo cuando te duchas. Y
eso hace que tardes mucho, ¿no?
David: Sí, tengo que lavarme siempre en el
mismo orden, pero a veces me distraigo y
dudo de qué partes me he lavado, entonces
tengo que volver a empezar de nuevo, por
eso tardo tanto. Primero me tengo que lavar
las manos, después los brazos, después la
cara, el cuerpo, y por último los pies. Cuando
he acabado me puedo lavar el cabello. 
Terapeuta: Bien, ¿quieres aprender una
nueva manera de vencer al Antes?
David: Sí.
Terapeuta: De acuerdo. Se trata de romper
las normas que te impone el TOC. Por ejem-
plo, puedes empezar a ducharte siguiendo el
orden contrario. Si haces esto, seguramente
el termómetro de ansiedad subirá, pero,
¿qué piensas que pasará después? 
David: Sé que irá bajando, como cuando
Juan empezó a tocar mi estuche y mis libros. 
Terapeuta: ¡Sí! Cada vez que tu le rompas
las normas al Antes te será más fácil hacer-
lo. Hasta que ya no pienses en eso. 
UN CASO SESIÓN A SESIÓN120 /
E/Pr asistido por el terapeuta
Otra forma de aprendizaje es el modela-
do. El terapeuta puede actuar como
modelo ya sea comentando cada paso, o
de un modo encubierto. Esto lo podemos
hacer cuando el desencadenante es acce-
sible para practicarlo en el despacho. Si
es necesario podemos pedir a los padres
que traigan objetos o material de casa,
para poder trabajar durante la sesión. 
Deberes
Los deberes para esta semana son la
práctica diaria de la E/PR con el ítem
escogido. Remarcamos la importancia
de escoger un ítem lo suficientemente
fácil para garantizar el éxito. 
El tiempo que dure la exposición no
es importante, mientras que el niño com-
plete la tarea y aguante hasta que su
nivel de ansiedad haya bajado conside-
rablemente.
La experiencia nos ha demostrado
que es recomendable en este punto de
la terapia, una vez iniciadas las sesiones
de E/PR en casa, que el terapeuta man-
tenga una conversación telefónica a
media semana, para seguir los avances
y dificultades que pueda tener el niño.
Si el ítem es demasiado difícil, podemos
modificarlo, o si ya se ha producido la
habituación pasaremos a un nivel supe-
rior. 
CONTINUAR LA E/PR
David ha escogido como ítem para rea-
lizar la E/PR en casa: que sus compañe-
ros le toquen la ropa que lleva puesta en
el colegio. 
Normalmente si esto ocurría, al lle-
gar a casa David sentía una marcada
urgencia de cambiarse de ropa, lavar la
que llevaba puesta y ducharse. Había-
mos pactado que durante esta semana
dejaría que algún compañero le tocara, y
después no realizaría las compulsiones
habituales de lavado. 
Pero David acude disgustado esta
semana, porqué no ha podido evitar
ducharse.
En realidad David se había pasado
todo el día pensando en que cuando lle-
gara a casa se podría cambiar de ropa.
Pero este pensamiento es en realidad
una forma de compulsión, y la terapeu-
ta intenta demostrárselo. Este pensa-
miento actúa como un ritual mental,
que hace que gane el Antes.
Esta sesión se dedicará a identificar
las principales dificultades con las que
nos vamos encontrando al realizar la
E/PR. En este caso, por ejemplo, se
modificará el momento de exposición.
David se esperará hasta la última hora
de clase para contaminar su ropa, de
esta manera podrá practicar el entrena-
miento cognitivo mientras va de cami-
no a casa. 
Objetivos
— Identificar las dificultades con las
que se encuentra durante la E/PR.
— Continuar la E/PR asistida por el
terapeuta.
Revisar los deberes
Al revisar los deberes de esta semana,
debemos prestar especial atención a 
los niveles de ansiedad, y enfatizar el
proceso de habituación, es decir, que
cada vez que el niño/a practica la ex-
posición su nivel de ansiedad irá decre-
ciendo progresivamente, nunca aumen-
tando.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 121
Identificar las dificultades
Si el nivel de ansiedad no baja durante
la exposición puede ser porque está uti-
lizando rituales mentales sustitutorios.
Un ejemplo sería pensar «si hago el
ritual… me pasará algo malo». Aquí
deberemos identificarel desencadenan-
te y modificar la jerarquía.
También puede pasar que el nivel de
ansiedad se mantenga elevado debido a
que el niño no se espere un tiempo sufi-
ciente como para que el nivel de ansie-
dad descienda hasta un nivel 0 o 1.
Otra posibilidad es que aunque el
nivel de ansiedad baje, ésta reaparezca
pasado un tiempo, normalmente al
cabo de una hora o más. En este caso,
revisaremos los ítems de exposición,
porque seguramente son demasiado
difíciles.
Para garantizar que conocemos to-
dos los rituales que presenta el niño, y
no pasar por alto posibles nuevas com-
pulsiones que pueden aparecer con la
E/PR, aconsejamos hacer una revisión
de los síntomas y la jerarquía cada dos o
tres sesiones. 
A continuación mostramos con un
ejemplo cómo identificar alguna de
estas situaciones. En el caso de David
observamos, tras preguntarle sobre lo
que pensaba mientras estaba realizando
la exposición, que su atención se centra-
ba en pensar una y otra vez que le esta-
ban tocando muchos niños y que éstos
habrían tocado muchas otras cosas. Este
pensamiento repetitivo es en realidad
una obsesión que contribuye a aumen-
tar significativamente el nivel de ansie-
dad, e impide completar la tarea con
éxito. Es muy importante que en el mo-
mento de afrontar las tareas de exposi-
ción con prevención el sujeto esté lo
más relajado posible. Para ello se pue-
den utilizar las diferentes técnicas de
relajación que se han comentado en
capítulos anteriores, siempre adaptan-
do o escogiendo la más adecuada en
función de las características del niño y
de la situación. 
Una vez identificado el factor que
está impidiendo resolver la situación
con éxito, es importante hacer, conjun-
tamente con el niño, el ejercicio de refle-
xionar y buscar nuevas formas de
afrontar la situación. ¿Qué puede decir
o pensar el niño en aquel momento para
garantizar el éxito? Aquí se deberán
poner en práctica la forma abreviada de
entrenamiento cognitivo. 
Continuar la E/PR
En el despacho podemos practicar los
ítems que son demasiado difíciles para
practicar en casa. Si consigue afrontar-
los con éxito aquí, ya sea a través de una
exposición en vivo como en imagina-
ción, después se sentirá más seguro
para hacerlo en casa. Es en la práctica
en la consulta cuando más se deben
repasar y utilizar todas las herramientas
que el niño ya conoce. 
Pautas para los padres
La próxima sesión la dedicaremos a los
padres, y por lo tanto es importante que
vayan pensando sobre el TOC, qué les
supone o en qué les implica.
Deberes
Al igual que en las sesiones anteriores,
debemos preguntar al niño cuál es el
ítem de la zona de trabajo que escoge
para poner en práctica esta semana y
recordar que la práctica debe ser diaria.
UN CASO SESIÓN A SESIÓN122 /
Igual que la semana anterior, pode-
mos mantener un contacto telefónico,
para animar al niño y modificar la pla-
nificación de la E/PR si es necesario. 
SESIÓN CON LA FAMILIA
Los padres de David están contentos por
su buena evolución, sobre todo en los
aspectos relacionados con el miedo a
enfermar en el colegio y todas las con-
ductas que esto implicaba: la necesidad
de ducharse cada día, el tiempo que esto
le llevaba, las dificultades de relación
con los compañeros, etcétera. Además
han observado que David está más tran-
quilo y menos irritable. Le ven más feliz. 
Pero a pesar de todos estos aspectos
positivos, los padres de David ponen de
manifiesto su preocupación por algunas
situaciones que permanecen igual. En
concreto se están refiriendo a la necesi-
dad de comprobar, él o sus padres, que
el gas, la puerta y la luz están cerrados
antes de acostarse. También destacan
que han notado que el tiempo que deben
dedicar a esta revisión es cada vez
menor.
La terapeuta anima a los padres a
encontrar todas aquellas situaciones en
las que David consigue ganar al TOC, y
remarca la necesidad de valorarlas posi-
tivamente ya sea en forma de elogios ya
sea a través de pequeños premios. Para
ello se trabaja en la búsqueda de posi-
bles recompensas y sobre cómo deben
administrarse.
Objetivos
— Implicar a los padres en el trata-
miento.
— Concretar los premios y recompen-
sas.
Continuar con la E/PR.
Revisión de los deberes
Al igual que en las otras sesiones debe-
mos revisar como se han llevado a cabo
las tareas de exposición esta semana.
Debemos prestar especial atención a los
niveles de ansiedad, que quedan recogi-
dos a través del termómetro del miedo,
y enfatizar el proceso de habituación que
se va produciendo a las situaciones 
que se van trabajando. 
Seguramente observaremos que al-
gunos de los ítems se pueden considerar
superados, y eso es importante remar-
carlo. Es necesario revisar la jerarquía
y volver a asignar los niveles de ansie-
dad que sean pertinentes a los ítems
restantes.
Implicar a los padres en la terapia 
Sabemos que la disfunción familiar no
es la causa del TOC, pero sí que el TOC
puede ser la causa de una disfunción
familiar. Por eso es importante trabajar
con los padres, y si es necesario con
otros familiares implicados.
Dependiendo de la situación fami-
liar, el terapeuta deberá decidir si dedi-
ca una parte de la sesión a trabajar con-
juntamente con los padres y el niño, o si
prefiere trabajar con el niño o los padres
a solas. 
Podemos encontrarnos con familia-
res que contribuyan a eliminar el TOC,
pero también es común encontrar pa-
dres, que preocupados por las conduc-
tas o pensamientos extravagantes de
sus hijos, adoptan una actitud punitiva
ante los rituales o las obsesiones, hecho
que dificulta la comunicación con su
hijo/a y genera importantes conflictos
en el ámbito familiar. En el caso de los
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 123
adolescentes, por ejemplo, estas con-
ductas pueden dificultar el proceso de
individuación que empieza en esta
etapa evolutiva. Además, es importante
tener en cuenta que a menudo los niños
con TOC tienen algún familiar con
algún tipo de psicopatología, hecho que
puede interferir en la aplicación de la
terapia cognitivo–conductual. 
Durante esta sesión el terapeuta
debe identificar y modificar las ideas
erróneas que los padres pueden tener
sobre el TOC. Así como averiguar cuál
es la opinión de los padres acerca de la
terapia.
Les explicaremos en qué consiste la
E/PR, poniendo un énfasis especial en
el hecho de que ésta es gradual y lenta.
Intentaremos reforzar la idea de que los
padres y el terapeuta trabajan juntos
para conseguir que el niño gane al TOC.
De esta forma focalizaremos el proble-
ma en el TOC i desculpabilizaremos a
los padres y al niño.
El rol de los padres en el tratamiento
Uno de los objetivos principales de esta
sesión es definir el rol que los padres
deben adoptar para apoyar al niño en
su terapia. El terapeuta debe exponerles
que los padres pueden desarrollar 3 ro-
les distintos:
— Como ayudantes del TOC: rol no
terapéutico, que debemos modificar
(por ejemplo, cuando compran el do-
ble del jabón necesario, porque el ni-
ño se lava las manos de forma exce-
siva).
— Como animadores del niño: los
padres reconocen y le hacen saber
que comprenden lo difícil que le re-
sulta, prestando especial atención a
las áreas de su vida que no están
controladas por el TOC. Sin insistir
en el tema de los deberes (la E/PR)
que tiene que practicar en casa o en
el colegio. 
— Como coterapeutas: con el permiso
del niño, padres e hijo decidirán con-
juntamente cuál será su implicación
en la terapia. El niño decidirá en qué
rituales dejarán de participar los
padres y en qué momento lo harán. 
A continuación mostramos un diálo-
go que ejemplifica como puede el tera-
peuta introducir los diferentes tipos de
roles que pueden desarrollar los padres: 
Terapeuta: La sesión con los padres tiene
como objetivo permitirles formular todas las
cuestiones sobre el tratamiento o sobre el
TOC que quieran, así como proporcionarles
algunas pautas para poder ayudar a David
a superar el TOC. 
Padre: Bien, a nosotros nos gustaría saber
qué debemos hacer para ayudarle.
Terapeuta: Existen tres rolesque pueden
desarrollar los padres que tienen un hijo con
un TOC. A menudo, los padres sin saberlo
están ayudando al TOC. Eso ocurre cuando
el TOC les hace hacer cosas, como por ejem-
plo comprar más jabón del necesario porqué
David se lava las manos muy a menudo. 
Madre: ¡Sí! Y además yo también me tengo
que lavar las manos antes de tocar a David,
cuando llego de la calle. 
Terapeuta: Bueno pues ése es un buen
ejemplo. Una de las cosas que haremos hoy
es definir en qué situaciones se ven ustedes
implicados en el TOC de David, para poder
eliminar vuestro rol, temporal, de andantes
del TOC. 
Padre: Pero, ¿qué podemos hacer?
UN CASO SESIÓN A SESIÓN124 /
Terapeuta: Lo más importante que pueden
hacer especialmente al inicio del tratamien-
to es animar a David. Animarle a escoger
sus tareas de E/PR, demostrándole que com-
prenden lo difícil que es para él. Otra forma
de animarle es prestando mucha atención a
aquellas áreas de su vida que funcionan con
éxito, al margen del TOC, como por ejemplo
el baloncesto. Una de las mejores formas de
ayudar a David es no prestando atención al
TOC.
Madre: ¿Puedo preguntarle por los deberes
de la E/PR que tiene que hacer?
Terapeuta: Usted puede preguntarle breve-
mente sobre eso una vez entre sesión y
sesión, aunque es mejor dejar el tema de los
deberes a David, porque cuanta más presión
tenga respecto a este tema mayor será el
nivel de ansiedad, y con eso lo único que
conseguirían es aumentar la dificultad.
Padre: Usted ha dicho que había otro rol
que nosotros podíamos desarrollar, ¿cuál?
Terapeuta: Sí, pueden actuar como cotera-
peutas. Pero normalmente este rol no se
desarrolla hasta que el tratamiento está más
avanzado. Ustedes podrían empezar ya,
pero necesitaremos la ayuda de David para
determinar en qué situación podrían hacer-
lo. Por ejemplo, dejar de lavarse las manos
cuando llegan de la calle antes de tocar a
David, o no hacer la revisión del gas, la puer-
ta y la luz antes de acostarse. 
Padre: Y, ¿ podemos empezar ya por algu-
na de esas situaciones?
Terapeuta: Eso depende de David, y del
nivel de ansiedad que experimente si uste-
des dejan de hacer alguna de las actividades
que el TOC les obliga a realizar. Por eso,
primero se lo debemos preguntar a él, y si
David no está preparado para eso, entonces
es mejor que permanezcan en el rol de ani-
madores. 
Obviamente, como terapeutas que-
remos desvalorizar el primero, y ani-
mar a los padres a pasar al segundo de
los roles, con el objetivo de estructurar
con éxito el tercero y definitivo. Pero
sabemos que estos cambios no son fáci-
les de conseguir. Y además deben ser
progresivos. 
El terapeuta debe enseñar a los
padres la importancia de ir subiendo
progresivamente en la jerarquía y para-
lelamente ir cambiando el rol que desa-
rrollan, es decir en función de la ansie-
dad que el ítem en cuestión le genera al
niño.
Si la progresión es demasiado rápida
las posibilidades de éxito se ven reduci-
das de forma considerable. Es el niño,
conjuntamente con los padres, el que
escoge de los ítems que implican a los
miembros de la familia, el que decide
trabajar. 
A menudo puede ocurrir, que los
padres quieran dejar de participar en
algunos de los rituales, aunque eso le
genere al niño un elevado nivel de ansie-
dad. Si eso ocurre, el terapeuta debe
pedir paciencia a los padres, utilizando
la jerarquía para demostrarles que hay
algunas actividades que aún son dema-
siado difíciles para el niño, y que se debe
trabajar de forma progresiva. 
El proceso de extinción unilateral
Este proceso lo utilizaremos como últi-
mo recurso, cuando los padres pongan
muchos inconvenientes en que sea el
niño quién marque el curso de la tera-
pia, o cuando el niño sólo se resista
mínimamente al TOC. 
En estos casos, y sólo en estos, los
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 125
padres practicarán la extinción sin el
consentimiento del niño (por ejemplo,
dejar de comprobar la luz, el gas y el
agua cada noche).
Utilizar este proceso tiene importan-
tes inconvenientes: los padres no tienen
las estrategias adecuadas para manejar
el nivel de ansiedad que le puede gene-
rar al niño, además rompe el acuerdo al
que se había llegado con el paciente, no
le permite al niño internalizar ninguna
estrategia para poder afrontar futuros
síntomas obsesivo-compulsivos, y por
último, sólo se podrían trabajar aquellas
situaciones de que los padres tienen
conocimiento, quedando importantes
lagunas sin tratamiento.
Pero, si no existe otra alternativa, y
se usa este procedimiento, debemos
ayudar a los padres a desarrollar estra-
tegias para controlar el malestar y la
ansiedad que generarán en el niño. Una
de las formas de conseguirlo es que
entren mientras estamos haciendo la
terapia con el niño. De esta forma po-
dremos también identificar y eliminar
las críticas o actitudes negativas de los
padres.
Planificación del los cumplidos y
recompensas
Las recompensas son formas de recono-
cer el éxito del niño en su camino para
dominar el TOC, y por lo tanto son bue-
nas para ayudar al niño. Pueden ser
simples o más complejas. Ir a comer una
pizza, o llamar a un familiar para con-
tarle lo bien que lo está haciendo, son
formas diferentes de reforzamiento
positivo.
Durante esta sesión el terapeuta
debe aportar ejemplos e ideas de recom-
pensas y cumplidos que sean significa-
tivos para el niño.
Consideraciones de desarrollo
Debemos tener en cuenta que según el
nivel de desarrollo del niño, la implica-
ción de los padres será diferente. Los
más pequeños necesitarán más ayuda
de los padres, mientras que los adoles-
centes pueden mostrarse más reticentes
a su participación.
Deberes
— Antes de finalizar la sesión el niño
escogerá un nuevo ítem para practi-
car en casa, y si aún no está prepara-
do para afrontar un nuevo ítem conti-
nuará practicando con el anterior.
— Delimitar los deberes para los pa-
dres. Decidir cómo practicarán la
extinción así como el rol que desa-
rrollarán. Será en la sesión 12, cuan-
do tendrán otra oportunidad de
escoger las nuevas situaciones en las
que poner en práctica el proceso de
extinción.
Igual que la semana anterior, pode-
mos ponernos en contacto por teléfono
entre sesión y sesión.
SESIÓN DE LA 8-11: AVANZANDO
EN LA JERARQUÍA
Durante las últimas semanas, David ha
ido avanzando satisfactoriamente, con-
siguiendo importantes éxitos con los
primeros ítems de la jerarquía, a la vez
que la zona de trabajo (ZT) iba avan-
zando posiciones. 
Durante esta semana David ha visto
recompensado su esfuerzo llamando a
su abuela para informarla de los gran-
des progresos que está realizando en su
lucha contra el TOC. Se ha sentido muy
UN CASO SESIÓN A SESIÓN126 /
orgulloso de poder darle buenas noti-
cias a su abuela ya que se había impli-
cado especialmente en los problemas
que David presenta. 
En esta sesión la terapeuta decide
continuar practicando con algunas de
las situaciones que todavía se encuen-
tran en niveles de ansiedad más eleva-
dos de lo que sería deseable utilizando
la E/PR. 
Objetivos
— Organizar las recompensas y elo-
gios.
— Controlar las comorbilidades.
— Continuar la terapia asistida de E/
PR.
Revisión de los deberes
Como hemos hecho en cada sesión, el
terapeuta revisa cuidadosamente los
deberes que David tenía para esta se-
mana. Resulta bastante frecuente que
muchos niños presenten problemas a la
hora de realizar las tareas asignadas. En
el caso que nos encontremos con un
niño con problemas para realizar las
tareas y que presenta repetidos fracasos
en el cumplimiento de las consignas, el
terapeuta debería aumentar las sesiones
de entrenamiento de E/PR, durante las
sesiones, con el objetivo de aumentar el
nivel de seguridad del niño
Organizar las recompensas y elogios
La obtención de recompensas y las cere-
monias que podamos estructurar para
que el niño las reciba pueden jugar un
papel muy importante en el éxito del
tratamiento. Aunque muchas veces,
vencer al TOC resulta una recompensa
suficiente para la mayoría de los niños,
reforzarlos éxitos conseguidos con
ceremonias permitirá al niño ser más
consciente de que cada día que pasa va
ganando más territorio a la enferme-
dad. Aparte del refuerzo verbal y de
pequeñas recompensas que se le pue-
den dar al niño, resulta positivo utilizar
certificados de los logros conseguidos
durante la terapia, que los niños pue-
dan enseñar y exhibir con los miembros
de su familia o con sus amigos más cer-
canos. Esta clase de estímulos pueden
resultar especialmente importantes con
niños con condiciones de comorbilidad,
que pueden verse superados por sus
problemas y en ocasiones no son capa-
ces de visualizar los progresos que rea-
lizan.
Terapeuta, padres y niño deben acor-
dar cuando se entregarán y qué objeti-
vos se deben cumplir, marcando un
nuevo paso en el camino hacia el éxito.
En el caso de David:
Terapeuta: David, creo que has conseguido
muchos éxitos durante estas semanas, ¿qué
te parece si lo celebramos?
David: ¡¡¡Me gustaría mucho!!! Mi madre
y yo habíamos pensado en ir al cine e invi-
tar a mi amigo Daniel.
Terapeuta: Me parece estupendo David.
¿Cómo es que has pensado en tu amigo
Daniel para estar contigo en este día tan
especial?
David: Antes de que yo tuviera tantos pro-
blemas con el TOC éramos muy amigos y
me gustaría que volviéramos a serlo.
Terapeuta: Si quieres podemos trabajar
como puedes hablar del TOC con tu amigo
Daniel.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 127
Controlar las comorbilidades
Las posibles enfermedades comórbidas
deben identificarse y tratarse aparte ya
que en muchas ocasiones pueden inte-
ractuar con el TOC. Para poder progra-
mar correctamente un proceso de trata-
miento, en ocasiones resulta de vital
importancia analizar cuáles son los po-
tenciales problemas que presenta el
paciente y decidir cuáles tratamos
antes. Por ejemplo, un niño que no pue-
de utilizar el lavabo, cuando hay otros
niños dentro del baño de la escuela por-
que presenta síntomas de una fobia
social y a la vez debe realizar una E/PR
por miedo a la contaminación en el
baño, primero deberá habituarse a utili-
zar el baño antes de realizar la E/PR.
Esto es especialmente importante en el
caso de la depresión ya que la Terapia
Cognitivo-Conductual puede verse
especialmente afectada por el trastorno
del humor que el niño presenta. Pri-
mero, debemos tratar el trastorno del
humor, y después iniciar la terapia cog-
nitivo-conductual. El mismo procedi-
miento seguiremos con los trastornos
de conducta. Una conducta de tipo opo-
sicionista puede resultar fatal para el
cumplimiento de los requisitos de la
terapia del TOC. En este caso sería dese-
able iniciar el tratamiento del paciente
con una terapia farmacológica combi-
nada con pautas de conducta para los
padres, que deberán ser controladas y
monitorizadas de manera continua.
En todos los casos, después de haber
identificado adecuadamente las condi-
ciones de comorbilidad con las que nos
encontramos, el terapeuta podrá adap-
tar la terapia con las técnicas que pueda
considerar necesarias para el trata-
miento combinado de cada caso en par-
ticular. En muchas ocasiones, estas
situaciones de comorbilidad alargarán
el tratamiento, más allá de las 20 sesio-
nes anteriormente pautadas.
Continuar la terapia asistida de E/PR
Durante la sesión, el niño enumera las
tareas que ha practicado ya en casa y de
las que le quedan escoge las que le
resultan demasiado difíciles para prac-
ticarlas solo. Éstas las trabajaremos con-
juntamente ya sea en vivo o en imagi-
nación, y debemos conseguir que las
afronte con éxito para que se sienta más
seguro para practicarlo en casa. Si el
niño es correctamente reforzado a partir
de los pequeños avances que realiza con
estas tareas, poco a poco será capaz de
aceptar nuevos retos para su trabajo
diario. El terapeuta debe insistir en la
necesidad de practicar en casa y de uti-
lizar todas las técnicas que el niño ha
aprendido durante las sesiones ante-
riores.
Consideraciones de desarrollo
Las ceremonias y los premios que selec-
cionemos dependerán en gran parte del
tipo de relaciones sociales que el niño
realiza en cada etapa. Es importante
seguir las decisiones del niño para de-
terminar que puede resultar más o me-
nos importante para él, en el momento
de determinar las recompensas.
La comorbilidad varía según la
etapa de desarrollo en que está el niño.
Por ejemplo, la ansiedad de separación
es más común en niños, mientras que
los ataques de pánico lo son en adoles-
centes.
Así mismo, el mutismo selectivo es
más común en niños, mientras que la
fobia social es más propia de adolescen-
tes.
UN CASO SESIÓN A SESIÓN128 /
Implicación de los padres
A partir de este momento de la terapia,
la implicación de los padres debe
depender de las necesidades del niño y
del sistema familiar.
Deberes
— Negociar las tareas que realizará esta
semana. Debemos reforzar la idea de
que la práctica diaria es mucho más
efectiva que los intentos esporádi-
cos.
— Según consideremos apropiado, po-
demos implicar a los padres en un
proceso consensuado de extinción.
— Recordarle que utilice todo el Kit de
herramientas y técnicas de qué dis-
pone, cuando la ansiedad sea difícil
de controlar y que debe continuar 
la tarea hasta que la ansiedad haya
disminuido hasta niveles acepta-
bles, aunque el proceso dure mucho
tiempo.
— Escribir las tareas a realizar en las
hojas de la libreta de deberes para
facilitar un cumplimiento más con-
sistente.
SEGUNDA SESIÓN
CON LA FAMILIA
Durante la sesión número 12 decidimos
realizar una nueva reunión con los
padres de David para poder evaluar
correctamente los progresos de la tera-
pia en el entorno familiar. Desde la últi-
ma visita que se realizó hace algunas
semanas los padres de David han inten-
tado ayudarle a detener algunas de las
demandas que el TOC realizaba insis-
tentemente (siempre con el consenti-
miento del niño). 
Uno de los rituales que implicaba
más directamente a los padres era la
necesidad de comprobar repetidamente
el agua, el gas y la luz. De manera pro-
gresiva habían conseguido disminuir de
manera radical el número de revisiones
nocturnas en las que se veían implica-
dos. En los primeros momentos, cuando
David intentaba realizar la compulsión
de comprobación, los padres llegaron a
pequeños acuerdos para ir reduciendo la
intensidad y la frecuencia, recordándole
a la vez el pacto al que habían llegado
con el terapeuta durante la anterior
sesión. La madre de David había notado
que si respondía de manera firme pero
asertiva y empáticamente ante la de-
manda del niño, él era capaz de contro-
lar mejor la ansiedad ante la situación.
El éxito conseguido durante estas
últimas semanas hacía que tanto David
como sus padres se vieran más motiva-
dos para seguir luchando contra el TOC
y escalando en la jerarquía. Durante la
sesión se llegó a un acuerdo para inten-
tar nuevos pasos en la E/PR. El acuer-
do tácito permitía a los padres llegar 
a reducir al mínimo la compulsión de
comprobación y a no responder las pre-
guntas de David sobre los posibles peli-
gros que pudieran acontecer. 
Objetivos
— Reelaborar como el TOC involucra a
las personas significativas.
— Continuar con la E/PR.
Revisión de los deberes
Realizamos la sesión entera con la pre-
sencia de los padres. Después de una
breve revisión de los deberes de la se-
mana anterior procedemos a analizar
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 129
los progresos de David en su lucha con-
tra el TOC. También hacemos hincapié
en la necesidad de que los padres re-
fuercen los éxitos conseguidos en algu-
nas áreas en las que el TOC ya no con-
trola la vida del niño. Por otro lado, es
importante intentar controlar la intensi-
dad del reforzamiento. Si los premios
son excesivos el niño puede sentirse pre-
sionado, especialmente cuando los avan-
ces se realizan de manera muy lenta, fac-
tor que suele aparecer cuando llegamos
a la parte más alta de la jerarquía. 
En ocasiones, algunos padres en-
cuentran ciertas dificultades paraeva-
luar de manera objetiva los avances que
el niño realiza con la enfermedad.
Algunos padres pueden verse frustra-
dos por el territorio que la enfermedad
todavía controla, muy especialmente
cuando estos problemas provocan fuer-
tes problemas en el ámbito familiar. En
ese caso, será muy importante reforzar
a los progenitores a fijar su atención, de
manera realista, en los avances que el
niño está realizando en otras áreas.
Deben ser conscientes que cada vez
queda menos camino a recorrer en su
lucha contra el TOC. Muchos padres lle-
gan a la consulta con la idea implícita de
una curación o una mejora muy rápida,
en este caso será necesario hacer hinca-
pié en la idea de un proceso terapéutico
que requiere un tiempo prolongado de
exposición y trabajo para cumplir, en el
mejor de los casos, los objetivos marca-
dos en un inicio.
A continuación exponemos cómo el
terapeuta explica a los padres el con-
cepto de premio específico a los padres:
Terapeuta: Una de las maneras que ustedes
tienen para intentar motivar a su hijo, es pre-
miar de manera breve los avances que David
realiza en relación al TOC. Es muy impor-
tante que el premio sea breve y muy específi-
co para que David no se angustie por inten-
tar complacerles.
Padre: ¿Qué quieres decir con premiar de
manera específica?
Terapeuta: Pueden ser específicos y concre-
tos en el momento de premiar cuando comen-
tan con el niño las ventajas que observan o
los sentimientos que les provoca un objetivo
concreto que ha sido logrado y lo contentos
que les hace sentir estas mejoras. Por ejem-
plo, en el caso de David, pueden comentar
que desde que se han reducido las compro-
baciones nocturnas, pueden descansar
mejor por las noches y se sienten mejor al
día siguiente.
Madre: Eso está muy bien, pero ¿qué pasa
con los períodos en los que no se dan mejoras?
Terapeuta: Resulta muy difícil, por no de-
cir imposible, ser consciente de todos los
avances que David realiza en relación a la
enfermedad. Por eso, resultará más motiva-
dor el hecho de que ustedes presten más
atención a los avances del niño que al cami-
no que todavía debe recorrer. Cuando un
equipo de fútbol está ganando y juega bien,
resulta muy fácil animarle pero; ¿cómo po-
demos animar al equipo cuando pierde?
Padre: Poco podemos hacer, más que seguir
animando y superar la desilusión.
Terapeuta: Lo mismo pasa con el TOC,
cuanta menos atención prestemos al poder o
al dominio del TOC mucho mejor.
Reelaborar como el TOC involucra a
las personas significativas
Para poder ser más conscientes de cómo
el TOC influye en el entorno familiar
será muy importante preguntar a los
UN CASO SESIÓN A SESIÓN130 /
padres y al niño cómo creen que la
enfermedad les está influenciando en la
actualidad. En este punto de la terapia,
los padres serán capaces de nombrar
situaciones o cuestiones en las que el
TOC ha dejado de influir en sus vidas,
espacios en los que el niño habrá gana-
do terreno. También encontraremos
áreas de la vida familiar en las que los
padres no se imaginan respondiendo de
manera diferente a cómo lo hacen por
miedo a la reacción de su hijo/a. Rea-
lizando un proceso de reestructuración
de la zona de trabajo y reelaborando el
trabajo de extinción a realizar, puede
establecer objetivos de E/PR que ten-
gan que ver con situaciones en las que
los miembros de la familia se vean invo-
lucrados. Para hacer esto tanto el niño
como los padres deben ponerse de
acuerdo en qué situaciones pueden pro-
ducir una ansiedad excesivamente ele-
vada y cuáles pueden conseguir de ma-
nera más fácil. Estas últimas serán los
objetivos principales de la E/PR dentro
del entorno familiar.
Continuar con la E/PR
Una vez hemos realizado una reestruc-
turación de la zona de trabajo, resultará
fácil negociar nuevos objetivos consen-
suados en relación a la E/PR.
En el caso de David, deciden intentar
disminuir las veces que la madre de Da-
vid debe lavar la ropa del niño y las veces
que se tiene que cambiar cada día.
Cuando llega a casa del colegio, David
deja la ropa utilizada en el cesto de la
ropa sucia para que su madre la lave y se
viste nuevamente con ropa recién lavada.
Este ritual lo realiza para que su madre
limpie la ropa contaminada por su con-
tacto con los compañeros de colegio y
por su roce con las cosas de la escuela.
En este caso tanto los padres como
David, llegan al acuerdo de que los pa-
dres podrán prohibir a David cambiarse
al mediodía y que intentarán que David
utilice las técnicas que ha aprendido
para reducir su nivel de ansiedad, en
este caso los padres están funcionando
como coterapeutas. Debemos preguntar
qué creen que pasará cuando los padres
realicen la prohibición. Será importante
practicar la manera de superar estas
posibles reacciones, en muchas ocasio-
nes puede resultar efectivo recordar al
niño los acuerdos a los que ha llegado
durante la terapia. En la mayoría de los
casos la utilización de las estrategias
que ya conoce y recordar los pactos rea-
lizados será lo único que necesite el
niño para superar esta situación.
Consideraciones de desarrollo
Llegado este punto, los adolescentes
pueden pedir tener un mayor control
sobre la terapia, que se concederá según
veamos el curso del tratamiento. Esta
petición podrá ser concedida por pasos
a medida que el tratamiento vaya avan-
zando y se hayan conseguido objetivos
importantes.
En el caso en que la necesidad de
autonomía interfiera el desarrollo de la
terapia debemos reconducir la situación
intentando llegar a pactos entre los
padres y el niño.
Deberes
— Antes de finalizar la sesión el niño
escogerá, junto a sus padres, un
nuevo ítem para practicar en casa, y
si aún no está preparado para afron-
tar un nuevo ítem continuará practi-
cando con el anterior.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 131
Igual que la semana anterior, pode-
mos ponernos en contacto por teléfono
entre sesión y sesión.
SESIÓN DE LA 13-18: COMPLETAR
LA E/PR
Durante las semanas posteriores en las
sesiones comprendidas entre la 13 y la
18 nuestro objetivo principal se centra
en completar el escalamiento en la jerar-
quía, completando el proceso de E/PR.
David llega a la sesión muy conten-
to, durante esta semana ha conseguido
no cambiarse de ropa al mediodía redu-
ciendo su nivel de ansiedad a cotas más
que soportables. También ha consegui-
do grandes avances en relación a sus
obsesiones de contaminación en la es-
cuela, aceptando que sus compañeros
toquen sus ropas y sus objetos persona-
les sin evidenciar un gran aumento de
la ansiedad. Por otro lado, ha consegui-
do aceptar que sus padres no tengan
que comprobar la luz, el agua y el gas
antes de irse a dormir. 
Objetivos
— Revisar el progreso general del niño.
— Ayudar al niño a superar posibles
estancamientos.
— Seleccionar las tareas de exposición
más duras.
— Decidir los objetivos de la E/PR de
los padres.
Revisar los deberes y el progreso gene-
ral del niño
Como en las sesiones anteriores, debe-
mos revisar los deberes para obtener un
nuevo feedback de los progresos y de los
problemas con los que se encuentra el ni-
ño. Podemos tratar las reacciones del
niño hacia los padres ante las situaciones
de extinción escogidas en las sesiones an-
teriores. En el caso de que el niño presen-
te dificultades para elegir o completar los
ítems de la parte alta de la jerarquía debe-
mos recordarle que es necesario un
esfuerzo constante y que los pequeños
bajones son normales en esta parte del
tratamiento. Debemos ofrecerle un pun-
to de vista optimista sobre los objetivos
que se planteen en un futuro.
Ayudar al niño a superar posibles
estancamientos
En este punto del tratamiento, el niño
ha realizado avances muy significativos
y podemos encontrarnos en situaciones
de estancamiento. 
En este caso el niño necesitará conso-
lidar los éxitos conseguidos hasta el
momento y «unas pequeñas vacacio-
nes» antes de afrontar el puerto de
montaña que suponen los últimos ítems
de la jerarquía. También puede resultar
positivo para superar el estancamien-
to realizar lasprimeras ceremonias de
graduación del niño y realizar un nuevo
plan de ataque para terminar el pro-
ceso.
Debemos señalar el recorrido conse-
guido, y remarcar los niveles consolida-
dos. Puede ser útil recuperar el dibujo
de los círculos, y mostrarle cómo se ha
modificado la distribución del control.
También podemos coger la jerarquía
inicial para comparar los niveles de
ansiedad de algunos ítems ya supera-
dos.
Una vez observada la nueva estruc-
tura topográfica del TOC debemos ani-
mar al niño a escoger un nuevo punto
de ataque para las siguientes sesiones.
UN CASO SESIÓN A SESIÓN132 /
Escoger las tareas más difíciles
Llegado este punto el terapeuta debe
animar al niño a escoger una nueva
tarea de exposición para la próxima
semana. El niño debe escoger una tarea
que tenga muchas ganas de superar,
recordándole los éxitos conseguidos en
el paso en otras tareas de exposición. En
este tipo de tareas debemos animar al
niño a arriesgarse. Por otro lado, cuan-
do entramos en un punto donde el tra-
bajo de exposición resulta muy comple-
jo, será muy importante contar con el
apoyo incondicional de los coterapeutas
que deben ayudar a conseguir los objeti-
vos marcados. Puede resultar positivo
aumentar el apoyo al niño realizando lla-
madas telefónicas o trasladando las
sesiones fuera del entorno habitual.
Un ejemplo de cómo el terapeuta ayu-
da al niño a superar el estancamiento y a
aceptar un nivel de dificultad mayor:
Madre: David ha conseguido un progreso
muy importante pero parece que está per-
diendo la motivación y ya no trabaja tanto.
Terapeuta: Tiene usted razón, David ha
hecho un esfuerzo muy fuerte para ganar
terreno al TOC y en las últimas semanas
parece que sus progresos se han estancado.
Padre: ¿Qué va a pasar ahora? ¿Esto signi-
fica que el niño no va a mejorar más?
Terapeuta: Los estancamientos son proce-
sos muy comunes en el tratamiento del
TOC. Debemos hacer un esfuerzo especial
para ayudar a David a superar este momen-
to. Una de las cosas que podemos hacer es
realizar una celebración por los éxitos con-
seguidos hasta el momento, esto puede hacer
pensar a David que confiamos en sus posi-
bilidades. David necesita ser consciente de
que ha superado un listón muy alto. Esto
puede darle las fuerzas necesarias para
superar el último nivel.
Madre: ¿Qué pasa si el niño no quiere
pasar al siguiente nivel?
Terapeuta: Esto es probable, pero sólo si la
ansiedad que ella espera resulta demasiado
elevada para soportarla. Por eso podría
resultar adecuado intentar fraccionar el
último paso en pequeñas fases que resulten
más soportables para David, redefiniendo la
zona de trabajo. Si esto no fuera posible, tra-
bajaré con David para que escoja una tarea
más difícil contando con la ayuda de ustedes
o de un amigo.
Terapeuta: David creo que has ganado
mucho terreno al «Antes» y es el momento
de celebrar todo lo que has conseguido.
David: Pero el «Antes» todavía controla
las cosas más importantes, no consigo irme
a dormir tranquilo sin la comprobación y
todavía me cuesta aceptar que los niños me
toquen en la escuela.
Terapeuta: Sé que todavía quedan cosas
para mejorar pero podríamos decir que has
superado el primer curso de lucha contra el
TOC. Ahora estás entrando en el último
curso que puede resultar incluso más difícil
pero que podrás superar igual que has supe-
rado el anterior.
David: ¡¡¡Todavía más fuerte que esto!!!
Terapeuta: Recuerdas cuando eras incapaz
de soportar que tus amigos tocaran tus obje-
tos de la escuela?
David: Claro que lo recuerdo pero eso fue
fácil de superar y ahora ya no me preocupa.
Terapeuta: Pues lo mismo pasará en esta
última etapa. El termómetro del miedo subi-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 133
rá hasta muy alto al principio pero luego,
poco a poco, lograrás que baje. ¿Hasta qué
punto crees que subirá en estas últtimas
tareas que nos quedan?
David: ¡Uff! Puede llegar hasta el 8.
Terapeuta: ¿Crees que podrás aguantar un
nivel 8 de ansiedad ahora que sabes que el
termómetro volverá a bajar?
David: No estoy seguro, sé que lo tengo que
intentar. Quizás si mis padres están conmi-
go en esos momentos.
Terapeuta: ¿Crees que si tus padres están
contigo y te dan su apoyo conseguirás pasar
la noche sin que tus padres o tu hayáis com-
probado?
David: Creo que va a ser muy difícil pero
estoy seguro que con la ayuda de mis padres
al final lo conseguiré.
Terapeuta: ¿Lo intentarás durante esta
semana?
David: De acuerdo.
Comorbilidad
A menudo los padres presentan senti-
mientos de frustración al ver que van
apareciendo nuevos problemas. Es
importante explicarles que estos proble-
mas siempre habían estado presentes
pero que se encontraban enmascarados
por el TOC. El terapeuta deberá comen-
tar con los padres la posibilidad de
poner en marcha otro tipo de tratamien-
to de manera eventual, para conseguir
superar el problema, ya que las preocu-
paciones producidas por otras dificulta-
des pueden desviar el foco de atención
del TOC y hacer fracasar el tratamiento,
por esta razón será necesaria una inter-
vención lo más rápida posible. 
Un buen ejemplo de estas situacio-
nes seria un niño que muestra ciertas
dificultades para hacer amigos. Los
padres consideran que la situación se ha
convertido en un problema y consultan
con el terapeuta para que intente hablar
con el niño. Al cabo de unas cuantas
entrevistas, se descubre un problema de
pareja subyacente que en principio no
tiene que ver directamente con el TOC
pero que provoca un desequilibrio en
los padres que puede influir directa-
mente en su papel como coterapeutas.
Implicación de los padres: seleccionar
los objetivos de los padres en relación a
la E/PR
En esta fase seguirá siendo el niño el
que elija el grado de participación de
los padres en el proceso de extinción y
qué actividades realizará en el entorno
familiar. En el caso que esto no ocurra 
o que el niño no dé su permiso a los pa-
dres para dejar de participar en los
rituales del TOC, serán los padres los
que marquen los objetivos de la extin-
ción (siempre como último recurso).
Esta estrategia requerirá la presencia
de dos factores muy importantes: 1. Que
se escojan objetivos realistas; que el niño
pueda llevar a buen término 2. Dotar a
los padres de las estrategias suficientes
para poder controlar la ansiedad que
aparezca en el niño. En algunos casos,
cuando los miembros de la familia se
encuentran extremadamente involucra-
dos en los procesos de ritualización será
muy importante que tomen un papel
central en el tratamiento.
El siguiente diálogo ilustra cómo
puede trabajar el terapeuta para que el
niño y los padres marquen los objetivos
UN CASO SESIÓN A SESIÓN134 /
a cumplir y aprendan a manejar la an-
siedad:
Terapeuta: David me ha dicho que cuando
usted ha revisado todos los objetos que el
considera necesario va a su habitación a
darle la información sobre todo el proceso.
Madre: Es verdad, incluso debo hacerlo en
un cierto orden. Si no lo hago de esa mane-
ra me pide que vuelva a empezar.
David: ¡Hoy decido que no tendrás que vol-
ver a hacerlo nunca más!
Terapeuta: También hemos hablado de la an-
siedad que esto le puede producir y del tiem-
po que tendrá que estar sin preguntarle nada.
Madre: ¿Qué puedo hacer yo para ayudar-
le a soportarlo?
Terapeuta: Necesitará alguna estrategia
para ayudarle a reducir su ansiedad como
apoyarlo en sus ejercicios de relajación o
realizando alguna actividad divertida para
distraerlo. ¿David que crees que deberían
hacer tus padres en el momento en el que tú
empieces a hacerles preguntas?
David: La verdad es que no lo sé, supongo
que tendrán que quedarse callados pero yo
me pondré histérico.
Terapeuta: Crees que serviría de algo que
te recordaran que el «Antes» está actuando
y te ayudaran con las respiraciones en tu
proceso de relación.
David: Eso quizás me ayude a llevarlo mejor.
Terapeuta: Otra estrategia podría ser hacer
alguna cosa que nos sirva para expulsar al
«Antes» de tu mente. A alguien se le ocurre
una actividad divertida parahacer antes de
ir a la cama.
Padre: Quizás podríamos leer un libro en
voz alta. Eso puede servir de revulsivo.
David: ¡¡Vale !! Podríamos empezar a leer
el libro de Harry Potter.
Terapeuta: De acuerdo, entonces lo que
haremos cuando tu nivel de ansiedad empie-
ce a subir será empezar con las respiraciones
profundas y leer el libro. 
Deberes
— Antes de finalizar la sesión el niño
escogerá un nuevo ítem para practi-
car en casa, y si aún no está prepara-
do para afrontar un nuevo ítem con-
tinuará practicando con el anterior.
— Debemos potenciar que se generali-
cen las estrategias aprendidas a
otras situaciones no identificadas
como objetivo o como trabajo para
casa. En contraste con la rapidez con
la que el niño conseguía cosas al
principio, en esta última fase del
proceso terapéutico los avances van
a ser mucho más lentos ya que se
trata de los ítems más complejos.
Será importante que el niño com-
prenda que habituarse a una sola de
estas situaciones finales puede ser
un triunfo mayor que el conseguido
con objetivos anteriores.
— Si el objetivo de exposición elegido
es excesivamente difícil para el niño
podrá requerir la ayuda de los pa-
dres o un amigo como coterapeuta.
PREVENIR LA RECAÍDA
Nos vamos acercando al final del proce-
so terapéutico y David ya empieza a ver
que el «Antes» empieza a diluirse, a
desaparecer. También es consciente de
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 135
que no debe bajar la guardia y de que el
TOC puede sorprenderle en el momen-
to que menos se lo espere. La terapeuta
pregunta a David cómo cree que el TOC
podría intentar sorprenderle de nuevo.
La respuesta del niño se refiere a los
aspectos relacionados con el miedo a la
contaminación. Durante esta sesión y a
lo largo de la semana deberá reforzar el
trabajo realizado en relación a estos
miedos repitiendo diferentes situacio-
nes de exposición que anteriormente
suponían un problema. Aunque los
niveles de ansiedad se controlan y no
aparecen problemas significativos él
sabe que este tipo de actividades com-
plementarias pueden servirle en el caso
de que el TOC intente aparecer de
nuevo.
Objetivos
— Explicar el concepto de prevención
de la recaída.
— Facilitar la exposición en imagina-
ción.
— Elaborar preguntas o problemas re-
lacionados con el final de la terapia.
Revisar los deberes
Como cada semana revisamos los debe-
res de la semana pasada esta actividad
nos puede proporcionar una oportuni-
dad para comentar los resultados y para
obtener un buen feedback.
En el caso que el niño esté dando
ciertos problemas en las exposiciones
finales debemos dejarle claro que el es-
fuerzo continuo es imprescindible. Re-
sulta importante comunicar una idea de
optimismo y de que los síntomas resi-
duales siguen apareciendo hasta el final
del tratamiento.
Explicar el concepto de prevención de la
recaída
Ahora que los síntomas del TOC se han
reducido es necesario introducir el con-
cepto de prevención de la recaída. 
El niño puede preferir no pensar en la
posibilidad de la recaída, de todas
maneras, hay que dejar claro que la
prevención de la recaída es una tarea
de exposición necesaria para la lucha
contra la enfermedad. En este contexto,
usaremos el termino «resbalón» para
referirnos a un breve e inesperado sín-
toma que aflora momentáneamente.
Este concepto lo distinguiremos de una
recaída, en la que el TOC realiza un sus-
tancial y persistente retorno que requie-
re los máximos esfuerzos del niño para
resistirse.
Debemos ayudar al niño a darse
cuenta que un pequeño «resbalón» no
significa la pérdida de lo ganado duran-
te el tratamiento. Los «resbalones» son
de tiempo limitado y con la apropiada
intervención son fácilmente soluciona-
dos (la mejor manera de que los resba-
lones no se conviertan en recaídas con-
siste en hacer que el niño sea consciente
de que debe volver a utilizar las estrate-
gias que ha aprendido).
Facilitar la exposición en imaginación
La duración de las mejoras debidas a la
Terapia Cognitivo-Conductual depen-
derá del nivel de internalización de las
técnicas que este tratamiento propor-
ciona.
El objetivo de esta sesión es reforzar
esta internalización, el objetivo final
será que el niño acabe haciendo auto-
máticamente lo contrario a lo que el
TOC está requiriendo.
En el proceso de prevención de la
UN CASO SESIÓN A SESIÓN136 /
recaída se pide al niño que imagine un
«resbalón» esperable, en el que el niño
lucha con éxito y acaba venciendo gra-
cias a la aplicación de las técnicas
aprendidas durante el tratamiento.
— Primero debemos pedir al niño que
describa el síntoma TOC.
— Motivar al niño a imaginar el «resba-
lón» como si estuviera pasando real-
mente, con todas sus características,
el objetivo final será la exposición en
imaginación.
— Durante la exposición en imagina-
ción el niño mide su ansiedad en
intervalos de 1 a 2 minutos usando el
termómetro del miedo.
— En los picos de ansiedad debemos
hacer que el niño utilice las estrate-
gias, especialmente el habla cons-
tructiva.
— Cuando el nivel de ansiedad del
niño vuelve a estar a cero, el trabajo
de exposición habrá terminado.
— Después de completar este trabajo,
hacer una revisión de la mayor parte
de síntomas enumerados en la CY-
BOCS y discutir con el niño cómo
pueden aparecer y realizar una
breve exposición para prevenir el
establecimiento del nuevo síntoma.
En el caso de que el niño haya re-
cibido medicación para el TOC es
importante enfatizar que es el niño el
responsable del cambio y la medicación
es simplemente una ayuda. De otra
manera, el niño podría atribuir el éxito
a la medicación. También debemos
informar de la necesidad de realizar
alguna sesión de refuerzo en el mo-
mento en el que el niño deje de tomar la
medicación.
Este diálogo ilustra un ejercicio guia-
do para entender la prevención de la
recaída:
Terapeuta: David vamos a intentar imagi-
nar que el TOC intenta volver a aparecer
después de 2 o 3 años sin dar señales de
vida. Tú estás andando por el pasillo de la
escuela y a lo lejos ves acercarse a tu amigo
Juan, muy contento y con claras intenciones
de abalanzarse sobre ti. De pronto sientes la
incontrolable necesidad de evitar el contacto
corporal. Crees que Juan puede estar infec-
tado con algún germen mortal que te afecte
a ti y a los miembros de tu familia.
David: ¡Vaya! Primero saludaría al «An-
tes». ¡Seguro que estás por ahí! He recono-
cido sus artimañas para intentar controlar-
me. Luego le diría que no tengo tiempo que
perder con sus juegos y que no quiero hacer-
le un feo a mí amigo por culpa de sus tonte-
rías. Una vez superada la situación iría a
clase e intentaría calmarme.
Terapeuta: ¡Perfecto David! ¡Eres todo un
experto!
Elaborar preguntas o problemas rela-
cionados con el final de la terapia
¿Qué pasa después del tratamiento?
El miedo causado por el «resbalón» no
solo está relacionado con el TOC, si no
con la pérdida de lo conseguido duran-
te el tratamiento. Los adolescentes par-
ticularmente, hacen preguntas cerca de
la cronicidad. Como parte de la preven-
ción de la recaída paciente y terapeuta
pueden discutir como el TOC afecta al
desarrollo normal de la vida. Aunque
no es posible anticipar todas las pre-
guntas que pueden aparecer durante
esta período del tratamiento, serán muy
habituales las preguntas de tipo exis-
tencial.
Por ejemplo: el paciente puede pre-
ocuparse por cómo puede afectar la
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 137
enfermedad a sus posibilidades de ser
feliz. Tratar este tipo de cuestiones al
principio del tratamiento puede ser
positivo siempre que nuestras respues-
tas convenzan al paciente, en el caso
contrario pueden inhibir el correcto
desarrollo de la terapia. 
Por otro lado, dependiendo del tem-
peramento del niño y de la historia
familiar en enfermedades mentales, el
terapeuta puede realizar una pequeña
revisión del posible riesgo evolutivo
para la aparición de nuevas enfermeda-
des mentales.
Finalmente, nunca daremos «un
punto y final al tratamiento»,siempre
debemos dejar una puerta abierta por si
el paciente necesita volver a trabajar su
problema con el TOC o con otro tipo de
enfermedad mental.
La colaboración de los padres
Los padres deben ser animados a pre-
miar los esfuerzos del niño por resistir
los «resbalones» del TOC, el mayor
énfasis para los padres debe estar pues-
to en la prevención de la recaída y en
focalizar su atención en los elementos
positivos de la vida del niño. 
Será importante que los padres com-
prendan el peligro potencial de los res-
balones y las recaídas para que intenten
retomar la normalidad lo antes posible.
Los padres deben estar alerta y pensar
en la posibilidad de una recaída para no
ser sorprendidos por un nuevo ataque
del TOC.
El terapeuta puede sugerir a los
padres la necesidad de realizar cierto
número de sesiones de refuerzo en un
futuro. Puede ser de ayuda ser francos
con los padre de los niños con un TOC
grave, acerca de la realidad de los sínto-
mas persistentes y de la probabilidad
de una posible reaparición o incluso
empeoramiento de estos en el futuro.
También hay que dejar claro a los
padres que, tanto ellos como su hijo han
aprendido estrategias para luchar con-
tra el TOC, que podrán ser usadas en
cualquier momento.
Deberes
— Esta semana el trabajo consiste en
una exposición para la prevención
de la recaída que podrá ser realizada
en imaginación o en vivo.
— El niño puede escoger también otro
trabajo de exposición con algún sín-
toma que todavía no haya sido supe-
rado de manera satisfactoria, incluso
síntomas subclínicos.
— El niño deberá utilizar el termómetro
del miedo para medir la ansiedad,
incluso cuando los niveles sean casi
imperceptibles. 
LLEGA EL FINAL DE LA TERAPIA
David está muy contento, hoy es el últi-
mo día de la terapia, y ha conseguido los
objetivos que tanto había deseado. La
terapeuta se presenta en la sesión con un
certificado que acredita los éxitos conse-
guidos y hablan sobre cómo David va a
celebrar el final del tratamiento. 
Durante la sesión David nos explica
un nuevo episodio de su lucha contra el
TOC. 
Ayer fue capaz de jugar un partido
de fútbol durante el recreo y celebrar los
goles con sus compañeros sin sentirse
incómodo con los abrazos y el contacto
físico, fue un momento muy especial
para él; por primera vez en mucho
tiempo no se sentía diferente al resto de
sus compañeros de curso. 
UN CASO SESIÓN A SESIÓN138 /
Objetivos
— Celebrar los éxitos del niño.
— Entregar al niño un certificado del
éxito conseguido en la terapia.
— Animar al niño a notificar a sus ami-
gos y familiares el éxito de la terapia.
Esta sesión se centra en reconocer todos
los esfuerzos que el niño ha hecho
durante el proceso de tratamiento. Du-
rante esta sesión el niño es animado a
reconocer el territorio que ha ganado al
TOC. Recordar todo el proceso terapéu-
tico ayuda al niño a consolidar un
nuevo mapa, una nueva historia vital
sin el TOC. La nueva historia vital del
niño sin el TOC se torna más real y pal-
pable si presentamos un certificado de
éxito en la terapia.
La presentación del certificado de éxito
Se presentará un certificado de éxito al
niño en el que el terapeuta dará la enho-
rabuena por un trabajo bien hecho.
Gracias a este certificado el niño no
deberá esconderse más y podrá notifi-
car a las otras personas que el TOC está
bajo su control.
Animar al niño a notificarlo
La notificación a los miembros de la fa-
milia y a los amigos, en muchos casos,
puede actuar como factor de refuerzo
de las mejoras conseguidas en relación
a la enfermedad.
El triunfo del niño sobre el TOC es
un testamento acerca de su competen-
cia, sus habilidades y contrasta con su
disfunción o su imposibilidad de con-
trol ante la enfermedad. Aunque no sea
necesario decírselo a todo el mundo, el
terapeuta puede animar al niño para
que lo comunique como mínimo, a sus
mejores amigos y a los adultos más cer-
canos.
La implicación de los padres
El terapeuta debe recordar a los padres
la necesidad de realizar sesiones de
seguimiento de la enfermedad, hacien-
do hincapié en la posibilidad de la re-
caída. Para muchos niños, visitas men-
suales o cada dos meses pueden ser
necesarias para poder manejar proble-
mas residuales de la enfermedad.
Deberes
— Notificar a los miembros de la fami-
lia y a los amigos escogidos durante
la sesión, los éxitos de la terapia.
Esto se puede realizar verbalmente o
enseñando el certificado.
— Una de las tareas finales podría ser
enmarcar el certificado del niño.
Emplazamos al niño y a los padres
para realizar una sesión de refuerzo en
6 semanas.
SESIÓN DE REFUERZO
La sesión de refuerzo servirá a la tera-
peuta como mecanismo para evaluar si
los logros conseguidos con el tratamien-
to se mantienen en el tiempo y hasta
qué punto se han consolidado de mane-
ra adecuada.
Durante la sesión, David refiere que
su control sobre la enfermedad se man-
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 139
Celebrar los éxitos del niño
tiene al mismo nivel que en la sesión
anterior, casi ni se acuerda del TOC y
afirma que el «Antes» debe haberse es-
condido, debe tener miedo porque hace
mucho tiempo que no aparece.
Mediante una elaborada entrevista
clínica, el terapeuta intenta indagar
sobre los aspectos que se consideraban
problemáticos en etapas anteriores, con
el objetivo de valorar la solidez de los
cambios que el niño presenta en la ac-
tualidad.
Objetivos
— Celebrar los éxitos del niño.
— Revisar las herramientas o estrate-
gias.
— Volver a reforzar la prevención de la
recaída.
Chequeo del estado de la enfermedad
El objetivo principal de esta sesión es la
de reforzar la sensación del niño de
haber cubierto los objetivos marcados,
intentando que atribuya el éxito de la
terapia a él mismo y no al terapeuta o a
la medicación.
El terapeuta empieza la sesión revi-
sando las 6 últimas semanas en busca
de síntomas nuevos o residuales, fiján-
dose en cómo el niño ha usado sus
estrategias para manejar correctamente
estos síntomas.
Revisión de las herramientas
o estrategias
Una vez establecido el estado actual del
TOC, el terapeuta revisa cada herra-
mienta en el conjunto (o kit) de estrate-
gias del niño.
El terapeuta y el niño pueden recor-
dar un ejemplo de cómo el niño usó 
las diferentes estrategias para enfren-
tarse al TOC durante la fase de trata-
miento, incluso si es necesario, aquellas
utilizadas durante el período entre 
el final de la terapia y la sesión de
refuerzo.
Finalmente, para volver a reforzar la
prevención de la recaída y el entrena-
miento en generalización, el terapeuta
puede repetir las exposiciones en imagi-
nación más importantes que el niño
aprendió durante la sesión 19.
Implicación de los padres
Como siempre, los padres son animados
a proporcionar un buen feedback en rela-
ción al progreso del niño. Durante esta
sesión el terapeuta intentará tratar las
dudas que los padres puedan tener sobre
el proceso de seguimiento y control. 
También es importante informar a
los padres que pueden pedir consejo 
al terapeuta en el momento en que el
niño tenga dificultades con el TOC y ne-
cesite sesiones adicionales de refuerzo.
Deberes
— El trabajo para casa será animar al
niño a notificar a los miembros de la
familia y a los amigos que el trata-
miento ha finalizado.
— Las visitas de seguimiento se realiza-
rán cada mes o cada 3 meses, depen-
diendo de cómo el niño haya neutra-
lizado al TOC y de la solidez de los
cambios conseguidos. Las visitas
mensuales se realizan durante el 
primer año, después las visitas de 
seguimiento se realizarán anual-
mente.
UN CASO SESIÓN A SESIÓN140 /
Aplicaciones
prácticas del 
programa según
las características
del TOC
TRATAMIENTO PARA PACIENTES
«LIMPIADORES»
Jordi se mete en la ducha y está una
hora
Motivo de consulta
Jordi acude a consulta de Paidopsiquia-
tría del Hospital de la Vall d’Hebron a
los 16 años y 6 meses, a petición de la
escuela. El motivo de consulta es la pre-
sencia de manías que le incapacitan, ya
que le llevan mucho tiempo y legene-
ran un nivel de ansiedad importante.
Los padres lo describen como un
niño muy tímido, nervioso y muy lento,
que hace cosas que según él no puede
evitar, como por ejemplo tardar más de
una hora para ducharse. 
También nos explican que tiene al-
gunas manías como por ejemplo que no
puede llevar botones, que cuando entra
en una habitación enciende y apaga
varias veces la luz y se limpia las manos
muchas veces al día. Los padres pien-
san que tiene miedo a algo que no saben
qué es. En la escuela tiene pocos ami-
gos, aunque no es conflictivo.
Datos relevantes de la historia clínica 
Los datos recogidos en la anamnesis
ponen de manifiesto que Jordi es el hijo
menor de tres hermanos. Su madre de
53 años es ama de casa y su padre de 53
años trabaja de conserje en el ayunta-
miento. Actualmente conviven solo los
padres y Jordi, ya que los hermanos
mayores se han emancipado. 
Jordi es fruto de un embarazo pla-
neado, que trascurre con normalidad. 
El parto fue por cesárea, y pesó 3,800Kg
al nacer. Se alimenta con lactancia
materna hasta los tres meses de edad.
Los padres destacan que presentó un
sueño muy inquieto durante el primer
año de vida. Su desarrollo evolutivo
trasncurre dentro de los límites de la
normalidad.
A partir de los 3 años, los padres
notan un cambio en su carácter, mos-
trándose cada vez más tímido y maniá-
tico.
De los datos recogidos a través de
las entrevistas destacan como antece-
dentes significativos que desde los 5
años empieza a presentar dificultades
de relación con los compañeros y un
retraso en los aprendizajes que hace
que repita dos cursos (4º primaria y 1º
de ESO). 
A los 13-14 años hace varias crisis de
ansiedad en la escuela, que remiten sin
tratamiento. A partir de este momento
se observa un incremento de la inhibi-
ción, con síntomas depresivos y un
aumento de los síntomas obsesivos-
compulsivos.
Existen antecedentes familiares sig-
nificativos: la abuela materna con ras-
gos obsesivo-compulsivos y el padre en
tratamiento farmacológico por depre-
sión.
Metodología de evaluación
Ante este motivo de consulta, y des-
pués de diversas entrevistas clínicas
tanto con Jordi como con sus progeni-
tores, se realiza un estudio psicológico
con el objetivo de explorar las diferen-
tes áreas implicadas, para poder con-
cretar un diagnóstico. 
La duración de la evaluación psico-
lógica se limita a un total de 3 sesiones
con una duración de 6 horas de explo-
ración, durante las cuales se le admi-
nistran las siguientes pruebas psicomé-
tricas:
dizajes:
— Escala de Inteligencia de Wechsler
para Niños Revisada (WISC-R)
— Test de Atención Selectiva y Soste-
nida (TASS) 
— Puntos a Contar de Rey. 
Aspectos temperamentales y de personalidad: 
— Inventario Multifásico de Persona-
lidad de Minnesota (MMPI)
— Cuestionario de Personalidad 16-PF.
Escalas comportamentales: 
— Cuestionario de Ansiedad Estado-
Rasgo (STAI)
— Cuestionario de Depresión de Beck 
— Test Autoevaluativo Multifactorial
de Adaptación Infantil (TAMAI).
Escalas de valoración de los síntomas obse-
sivos-compulsivos y nivel de severidad: 
— Escala de Obesiones y Compulsio-
nes de Yale- Brown.
Aspectos emocionales y de personalidad: 
— Test Proyectivo de la Casa-Árbol-
Persona (HTP-P)
— Test Gráfico de la Familia
— Test Proyectivo de la Autoimagen
Resultados de la exploración
Los resultados obtenidos apuntan a la
presencia de un nivel intelectual dentro
de los límites de la normalidad, con un
QI Verbal de 96 y un QI Manipulativo
de 98. El QI Total es de 95. 
En las curvas de atención se observa
que Jordi tiene más en cuenta la preci-
sión que la rapidez al completar las
APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC142 /
Capacidades, aptitudes, habilidades y apren-
pruebas, con una cantidad de figuras 
revisadas baja, pero una calidad ele-
vada.
Los resultados obtenidos en los cues-
tionarios de personalidad ponen de
manifiesto que Jordi presenta múltiples
síntomas neuróticos como depresión,
nerviosismo, ansiedad, baja autoestima,
fatiga e inestabilidad emocional. 
Tiene rasgos depresivos y obsesi-
vos, que se ponen de manifiesto en una
actitud rígida e hipersensible. Con mu-
cha tendencia a angustiarse y preocu-
parse excesivamente por cosas sin im-
portancia.
Destaca también una marcada ten-
dencia perfeccionista, y un elevado
autocontrol. 
A partir de los resultados de los
cuestionarios de ansiedad observamos
que Jordi se encuentra en un estado sig-
nificativo de ansiedad y que existe una
tendencia elevada a mostrar ansiedad
alta frente a situaciones de estrés o frus-
tración, y a percibir las situaciones co-
mo amenazantes.
Así mismo presenta un trastorno 
ligero del estado de ánimo con senti-
mientos de tristeza y desesperanza.
Los resultados del TAMAI muestran
un nivel de inadaptación personal,
escolar y social elevado.
Conjuntamente con los resultados ya
expuestos, la hipótesis que inicialmente
nos habíamos planteado se va confir-
mando con los resultados obtenidos en
la Escala Yale-Brown de Obsesiones y
Compulsiones.
Las obsesiones predominantes que
presenta Jordi en el momento de la ex-
ploración son las siguientes:
Obsesiones de contaminación:
— Preocupación o asco a las deposicio-
nes, secreciones
Obsesiones somáticas:
— Preocupación excesiva por enferme-
dades y trastornos
Obsesiones religiosas:
— Temor de ofender a figuras religiosas
Obsesiones diversas:
— Temor a perder las llaves
— Imágenes intrusivas de personas
queridas en peligro o muertas.
El tiempo ocupado por las obsesio-
nes es leve (menos de una hora diaria, o
intrusiones ocasionales), aunque el gra-
do de interferencia de estos pensamien-
tos es severo y le provocan un malestar
moderado. Jordi intenta resistirse a las
obsesiones la mayor parte del tiempo, y
a veces es capaz de parar o desviarlas.
Las compulsiones predominantes
que presenta Jordi son las siguientes:
Compulsión de lavado / limpieza:
— Lavado de manos excesivo
— Rituales en las rutinas de ducha y
aseo
Compulsiones de revisar / comprobar:
— Revisión asociada a lavarse, vestirse
o desvestirse
Compulsiones de repetición:
— Necesidad de releer y rescribir
Compulsiones diversas:
— Excesiva elaboración de listas
El tiempo ocupado en realizar las
compulsiones es moderado, de entre
una y tres horas diarias. Jordi hace algu-
nos esfuerzos por resistirse, aunque el
grado de control es muy bajo. Estas
compulsiones interfieren de forma sig-
nificativa en sus actividades sociales y
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 143
escolares, ya que el nivel de malestar es
moderado.
Destaca también un grado de lenti-
tud generalizado moderada y el grado
de severidad global que también lo con-
sideramos como moderado.
Finalmente, en los test proyectivos
aparecen también rasgos obsesivos,
sentimientos de inseguridad, ansiedad,
de tristeza, dificultades en las relaciones
interpersonales, deseos regresivos, sen-
sibilidad a las críticas, y un buen grado
de adaptación a la realidad familiar.
Con los resultados obtenidos en la
evaluación psicodiagnóstica de Jordi y
con los datos recogidos a través de la
anamnesis y las entrevistas diagnósti-
cas, planteamos como hipótesis la pre-
sencia un Trastorno Obsesivo-Compul-
sivo, que presenta como sintomatología
asociada rasgos depresivos.
Tratamiento
Después de realizar las sesiones de ex-
ploración y una vez obtenidos los resul-
tados de las mismas, se realiza una
sesión de devolución a la que asisten
tanto Jordi como sus padres.
Durante esta sesión se comunica la
hipótesis diagnóstica, a la vez que se
intenta informar sobre las característi-
cas de la enfermedad y responder a las
preguntas que van surgiendo durante
la entrevista.
Como orientación terapéutica reco-
mendamos realizar un tratamiento de
tipo combinado: 
— Tratamiento Farmacológico con Inhi-
bidores Selectivos de la Recaptación
de Serotonina (Besitran 150 mg). 
— Psicoterapia de tipo Cognitivo-Con-
ductual.
El tratamiento farmacológico se ini-
cia de inmediato y secita a Jordi para
iniciar el tratamiento psicoterapéutico
durante la semana siguiente.
Jordi es sometido al tratamiento
terapéutico habitual de 20 sesiones que
en este caso se alargó, hasta las 24 sesio-
nes, debido a la necesidad de realizar
algunas sesiones suplementarias de
intervención en el contexto familiar.
Durante las diferentes sesiones de
exposición con prevención de respuesta
debimos realizar algunas modificacio-
nes en el protocolo de intervención para
intentar atajar las obsesiones y los ritua-
les de limpieza que presentaba Jordi.
En el caso de estos pacientes, a los
que llamamos limpiadores, se sienten
contaminados por ciertas situaciones u
objetos de la vida diaria. La ansiedad
que genera esta contaminación es com-
pensada temporalmente por la realiza-
ción de rituales de limpieza.
Jordi presenta dos procesos de ritua-
lización muy específicos: 1. Limpiarse
las manos cada vez que entra en contac-
to con el estímulo temido, lo que puede
significar limpiarse más de 20 veces
diarias 2. Realizar un ritual de ducha
que consiste en una secuencia predeter-
minada (cabeza, extremidades superio-
res, extremidades inferiores y tronco)
que repite un total de 3 veces. Durante
el día suele realizar un total de 4 sesio-
nes de ducha, que aumentan en verano
debido a la presencia de una mayor
sudoración.
Durante la sexta sesión instamos a
Jordi a estructurar una jerarquía de an-
siedad (de 0 a 100) ante situaciones en
las que aparece el miedo a ser contami-
nado, el resultado obtenido fue el
siguiente:
— Tocar el pomo de una puerta: An-
siedad 55
APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC144 /
— Beber del vaso de otra persona o de
su propio vaso sin haberlo lavado
antes: Ansiedad 65
— Dar la mano o tocar a alguien moja-
do de sudor: Ansiedad 75
— Llevar la camiseta mojada de sudor:
Ansiedad 85
— Tocar un lavabo público: Ansiedad
90
— Limpiar puntos de orina con papel
higiénico: Ansiedad 100
El tratamiento en este sentido inclu-
ye la exposición a la situación temida y
el impedimento del ritual. Durante la
primera sesión la exposición se realiza
en imaginación, controlando los niveles
de ansiedad y utilizando técnicas de
relajación para reducir la ansiedad.
Durante las sesiones posteriores se
inicia un tratamiento basado en una
exposición en vivo, iniciando el trata-
miento por el primer ítem de la jerar-
quía de ansiedad:
Terapeuta: Jordi debemos dar un paso más
para superar estos miedos. La semana pasa-
da realizamos una exposición imaginando
cada una de las situaciones y los resultados
fueron bastante positivos. El siguiente paso
sólo puede ser el afrontamiento de la situa-
ción en la realidad.
Jordi: ¿Qué quieres decir con, en la realidad?
Terapeuta: Debemos exponernos a las dife-
rentes situaciones. Pero no te preocupes,
empezaremos por los ítems más bajos de la
jerarquía e iremos escalando posiciones
según los vayamos superando.
Jordi: ¡¡Uff!! No sé si voy a ser capaz pero
lo intentaré. Ya me estoy poniendo nervioso.
Terapeuta: Vamos a empezar tocando el
pomo de la puerta de mi despacho. ¿Qué ni-
vel de ansiedad le adjudicarías a la situación
actual?
Jordi: ¡No sé! Creo que como mínimo un
75. ¿Crees que es poco?
Terapeuta: ¡No, está bien! Ahora debes
tocar el pomo de la puerta con la mano dere-
cha de manera repetida, como mínimo 8
veces consecutivas.
Jordi: ¡¡Estás loco!! Está bien, lo intentaré.
Terapeuta: ¡Muy bien Jordi! Ahora debes
hacer lo mismo con la mano izquierda.
Terapeuta: ¡¡Ves como no es tan difícil!!
Jordi: Porque estás tú aquí, que si no...
Terapeuta: De acuerdo, ahora debes pasar-
te las manos por la cara, restregándotelas
bien.
Jordi: Ya hemos llegado hasta aquí, ahora
no me voy a rendir.
Al cabo de unos minutos:
Terapeuta: Debemos volver a valorar tu
nivel de ansiedad. ¿Qué valor le pones en
estos momentos?
Jordi: Creo que al fin y al cabo no ha sido
tan horrible. Quizás estamos en un nivel
45.
Terapeuta: ¡¡Perfecto!! Vamos por buen
camino.
En el paso siguiente se pide al paciente
que se toque los cabellos y la ropa.
También se le insta a tocar el pomo de la
puerta con una toalla y que después al
llegar a casa toque sus cosas con la toa-
lla contaminada.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 145
Esta práctica se repetirá hasta que se
haya producido una habituación.
Seguidamente se iniciará la exposición
con el vaso sucio, siguiendo las mismas
pautas que con el pomo. Este proceso se
repetirá para cada uno de los ítems de
la jerarquía.
En relación al impedimento de los
rituales, durante la primera semana se
le prohíbe limpiarse las manos y du-
charse más de dos veces siempre sin
practicar ningún ritual. Durante la
segunda semana, ya se le permite lim-
piarse las manos tres veces al día pero
sin realizar ningún ritual. El número de
duchas semanales también fue aumen-
tando de manera progresiva.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES
«VERIFICADORES
Y REPETIDORES»
Marcos es un niño miedoso
Motivo de consulta
Cuando Marcos contaba con 10 años de
edad sus padres acudieron al servicio
de paidopsiquiatría preocupados por
los miedos y las fantasías que asediaban
la mente del niño durante los últimos
meses.
En un principio parecía que Marcos
presentaba un cuadro caracterizado por
la aparición de miedos insidiosos y re-
petidas pesadillas nocturnas. Su madre
refiere que Marcos parece creerse sus
historias terroríficas, confundiendo la
realidad con la ficción. Por otro lado, de
un tiempo a esta parte Marcos se ha
vuelto muy mentiroso volviendo a to-
mar una actitud de realidad ante sus
cuentos de hadas. Como consecuencia
del miedo que Marcos siente debido al
carácter de veracidad de sus historias es
incapaz de dormir sin encender la luz y
cerrar las puertas con llave, a la vez que
puede llevar a comprobar que las puer-
tas están cerradas más de 10 veces du-
rante la noche. Por otro lado, ha hecho
partícipes del problema a sus padres
obligándoles a comprobar las puertas y
ventanas una vez que él ya está en su
dormitorio.
En otro momento de la conversa-
ción, el padre del niño afirma que Mar-
cos idealiza de manera exagerada la
figura de sus padres y verbaliza un
miedo extremo a que les pueda suceder
alguna cosa mala.
Datos relevantes de la historia clínica
Marcos es el único hijo de Dolores y
Francisco. Su madre, Dolores de 37 años
de edad trabaja como costurera; el pa-
dre, Francisco de 39 años se dedica a la
construcción
Durante la práctica de las diferentes
entrevistas clínicas la información obte-
nida nos presenta a un niño que nace
por parto natural, planeado y deseado
por ambos progenitores y pesando 3200
gr. No recibe lactancia materna y no
acepta los alimentos sólidos durante los
primeros meses. Marcos parece haberse
desarrollado de una manera adecuada
sin sufrir ningún tipo de retraso de tipo
madurativo en ninguno de los diferen-
tes estadios evolutivos.
Sus padres definen a Marcos como
un niño muy sensible, siendo capaz de
cambiar de humor en cuestión de minu-
tos y mostrar episodios de una marcada
agresividad. Es un joven miedoso y se
muestra excesivamente dependiente de
sus figuras de apego presentando esca-
sas estrategias de afrontamiento y auto-
nomía personal.
Desde el punto de vista emocional se
APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC146 /
muestra extremadamente cariñoso, ab-
sorbente y con una fuerte necesidad de
agradar. Por otro lado, en el ámbito
motor se refiere una marcada inquietud
e impulsividad observándose un cons-
tante rechinar de dientes que Marcos
dice no poder controlar. Según la madre
siempre ha sido un joven triste, encerra-
do en sus fantasías y con dificultades
para iniciar relaciones con otros niños
de su edad.
Incluso mostrando una fuerte in-
quietud siempre fue un niño muy obe-
diente y meticuloso, desde siempre se
ha mostrado extremadamente pulcro
con sus cosas, manteniendo un orden
férreo en su material escolar.
Hasta los 9 años de edad había sido
un buen estudiante que obtenía excelen-
tes calificaciones,a partir de ese momen-
to su rendimiento académico empezó a
disminuir de forma inexplicable. Su
adaptación al entorno escolar siempre
había sido buena y no presentaba nin-
guna discapacidad de tipo cognitivo o
problemas del aprendizaje que pudie-
ran explicar sus dificultades escolares.
En el plano social siempre se había
mostrado excesivamente sumiso en su
relación con los otros niños y no parecía
tener muchos amigos, a excepción de
Luis su amigo del alma al que mencio-
nó en varias ocasiones durante las en-
trevistas. 
Prefería los juegos individuales y en
muchas ocasiones era capaz de pasar
horas y horas fantaseando sobre mun-
dos imaginarios que él mismo construía
en su mente.
La información reportada por la
madre no indicó la existencia de antece-
dentes psicopatológicos destacables a
nivel familiar, a no ser por sus proble-
mas de ansiedad que estaban siendo
tratados farmacológicamente desde
hacia ya 3 años.
Metodología de evaluación
Durante las sesiones de evaluación se
exploraron las diferentes áreas implica-
das con el objetivo de poder concretar el
diagnóstico y aconsejar la estrategia
terapéutica más adecuada para el caso
de Marcos. La batería de pruebas reali-
zada a Marcos consistió en: 
Capacidades, aptitudes, habilidades y
aprendizajes: 
— Batería (K-ABC)
— Puntos a Contar de Rey 
— Test de Percepción de Diferencia:
Caras
— Test Gestáltico Visiomotor de Bender 
— Figura Compleja de Rey.
Aspectos temperamentales y de personalidad: 
— Cuestionario de Personalidad de
Eysenck para niños (EPQ-J).
Escalas comportamentales: 
— Cuestionario de Depresión Infantil
(CDI)
— Cuestionario de Ansiedad Estado/
Rasgo (STAIC)
— Inventario de Miedos 
— Cuestionario de Comportamiento
Infantil de Achembach para Padres y
Profesores (CBCL)
— Test Autoevaluativo Multifactorial
de Adaptación Infantil (TAMAI).
Escalas de valoración de los síntomas obse-
sivos-compulsivos y nivel de severidad: 
— Escala Yale-Brown de Obsesiones y
Compulsiones.
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIRÀ, J. TOMÀS / 147
Aspectos emocionales y de personalidad: 
— Test Proyectivo de la Casa-Árbol-
Persona (HTP-P)
— Test Gráfico de la Familia
Resultados de la exploración
Los diferentes resultados obtenidos en
las pruebas realizadas a Marcos presen-
tan a un niño con un nivel neuromadu-
rativo adecuado para su edad, unas
capacidades intelectuales medio-altas,
su capacidad de atención tanto selectiva
como sostenida se encuentra dentro de
los límites de la normalidad sin mostrar
una gráfica de resultados definida y no
indica dificultades en el ámbito percep-
tivo o visoconstructivo.
Se trata de un niño inestable emocio-
nalmente que aunque no presenta un
rasgo generalizado de ansiedad sí pue-
de presentar estados de ansiedad pun-
tuales ante situaciones vividas como
amenazantes.
Por otro lado, los resultados del in-
ventario de miedos indicaban una fuer-
te tendencia a sentirse exageradamente
amenazado en diferentes situaciones,
entre las que podríamos destacar:
miedo a las pesadillas, miedo a los gér-
menes y a los terremotos, a la muerte y a
la oscuridad, miedo a estar solo y a no
ser capaz de respirar.
En relación a los aspectos depresivos
las puntuaciones obtenidas en el Cues-
tionario de Depresión Infantil (CDI)
eran significativas de la presencia de un
episodio depresivo de tipo moderado.
La hipótesis diagnóstica de Trastor-
no Obsesivo Compulsivo que se consi-
deraba desde un inicio se ve fortalecida
por la información que ofrece la Child
Yale-Brown Obsesive Compulsive Scale
(CY-BOCS) según esta Marcos presenta
los siguientes pensamientos y actos de
tipo obsesivo:
Las obsesiones predominantes que
presenta Marcos en el momento de la
exploración son las siguientes:
Obsesiones de contaminación
— Preocupación excesiva por la sucie-
dad y los gérmenes.
Obsesiones agresivas: 
— Temor a que otros sufran daños, en
especial sus padres
— Imágenes violentas repetidas.
Obsesiones diversas:
— mágenes intrusivas relacionadas con
aspectos terroríficos.
El tiempo ocupado por las obsesio-
nes es moderado (De dos a tres horas
diarias), el grado de interferencia de
estos pensamientos es severo y le pro-
vocan un malestar moderado. Marcos
realiza leves intentos por resistirse a las
obsesiones, y pocas veces es capaz de
parar o desviarlas.
Los rituales compulsivos derivados
de estos pensamientos obsesivos se
definían como:
Compulsiones de revisar / comprobar:
— Antes de irse a la cama comprueba
que las ventanas y la puerta de la
casa estaban cerradas. Una vez en la
cama pide a sus padres que vuelvan
a comprobarlo y a informarle sobre
el resultado de la comprobación. Du-
rante el transcurso de la noche vuel-
ve a revisar entre 5 y 10 veces. Esta
conducta respondía al miedo que
tenía a que algo terrible les pudiera
APLICACIONES PRÁCTICAS DEL PROGRAMA SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DEL TOC148 /
pasar a sus padres mientras él dor-
mía.
— Durante el día necesita estar en con-
tacto con sus padres para saber que
nada malo les ha pasado, en este
caso puede llamar a su padre al tra-
bajo más de 10 veces en una tarde.
Aparte de los rituales relacionados
directamente con un pensamiento obse-
sivo aparecen compulsiones aisladas:
Compulsiones de acaparar: 
— Dificultad exagerada para tirar cosas
a la basura.
Misceláneas de compulsiones: 
— Necesidad de hacer repicar sus
dedos contra la mesa sin ningún sen-
tido aparente.
El tiempo ocupado en realizar las
compulsiones es moderado, de entre
dos y tres horas diarias. Marcos hace
pocos esfuerzos por resistirse y el grado
de control resulta extremadamente
bajo.
Tratamiento
Después de considerar los diferentes
datos reportados durante la explora-
ción, Marcos fue diagnosticado de Tras-
torno Obsesivo Compulsivo con mezcla
de obsesiones y compulsiones iniciando
inmediatamente tratamiento farmaco-
lógico con inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (Anafranil 75
mg), a la vez que entraba en un progra-
ma de tratamiento psicoterapéutico de
tipo cognitivo-conductual para ayudar-
le a reducir la intensidad y la aparición
de los síntomas obsesivos.
En el caso de los pacientes verifica-
dores resulta complicado identificar las
situaciones exactas que provocan ansie-
dad. En el caso de los repetidores, muy
a menudo no hay situaciones externas
que precipiten la urgencia de realiza-
ción del ritual. Por todo esto, es difícil
generar situaciones en que la persona
mantenga la ansiedad durante un pe-
ríodo largo de tiempo.
Muchas veces, con los pacientes
verificadores será necesario realizar la
terapia en su entorno natural. Se utiliza
bastante la práctica imaginaria y el tra-
tamiento se centra más en impedir la
realización de la verificación (impedir
el ritual), que no en la exposición. Si no
se elimina la verificación, la práctica
deja de tener sentido. La misma explica-
ción puede servir para los repetidores.
Debemos establecer una jerarquía.
Un ejemplo sería en el caso de las veri-
ficaciones de Marcos:
— Miedo a que alguien pueda entrar
por la noche para matar a sus pa-
dres: ansiedad 100
— Miedo a que alguien entre en su casa
para robar y se ensañe con sus pa-
dres: ansiedad 90
— Miedo a que sus padres puedan salir
mientras él duerme y sufran un ata-
que: ansiedad 70
— Miedo a que sus padres deban salir
por la noche mientras él duerme y
alguien les ponga en una situación
comprometida o desagradable: an-
siedad 60
La exposición se inicia a través de la
práctica imaginaria del ítem que provo-
ca menos ansiedad «sus padres salen
por la noche para dar un paseo y airear-
se un poco. De golpe, unos jóvenes se
acercan a ellos y les piden dinero. Sus
padres se niegan entrando en una dis-
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cusión extremadamente violenta». La
práctica en imaginación tendrá un sen-
tido en el momento en el que Marcos no
pueda realizar la verificación del estado
de sus padres, realizando una llamada
telefónica o saliendo a la sala de espera
para comprobar que su madre