CASO CLINICO - HC

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Caso clínico
Apresentação: Dra Mariana Calheira MR3
Orientadora: Dra Tamara Lopes
F.A.S.D. , masculino, 64 anos, casado, natural e procedente de Una-Ba, aposentado
QP: “acompanhamento da catarata, BAV para perto e visão distorcida há 8 dias”
HMA: BAV e embaçamento visual em olho esquerdo há 8 dias
Nega dor, trauma ou fator desencadeante
HPP: HAS em uso de Aradois; tabagista há 30 anos
Anamnese
Exame oftalmológico (fev/2013)
		OD	OE
	AVSC	20/20	20/30=
	REFRAÇÃO	+0,25 = -0,50 x 75 20/20	+1,25 = -0,50 x 120 20/25=
	TONOMETRIA	14	16
	BIO	Cílios e pálpebras sem alterações, conjuntiva clara, córnea clara, íris trófica, catarata incipiente	Cílios e pálpebras sem alterações, conjuntiva clara, córnea clara, íris trófica, catarata incipiente
	FO	FOTOS	FOTOS
Od: papila rosa, escavação 0,5/0,5, vasos sem alterações, macula sem alterações, rarefação difusa do epr
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Od: papila rosa, escavação 0,5/0,5, vasos sem alterações, macula sem alterações, lesão alaranjada, elevada em formato de cúpula, com bordas mal delimitadas em arcada temporal inferior
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Melanoma de coroide
Metástase coroidal unifocal
Osteoma de coroide 
Hemangioma de coroide 
Hipóteses diagnósticas?
Melanoma de coroide: tumor primário intra-ocular mais comum em adultos, embora seja um tumor raro
Metastase de coroide: ca de pulmão é o principal sitio para lesões unifocais, sendo a mama multifocais
Osteoma de coroide : tumor benigno e raro de origem óssea com crescimento lento que é formado por uma placa de tecido ósseo esponjoso envolvendo a coroide3 . Lesao branca-acinzentada e Acomete mulheres jovens em 90% dos casos, sendo 75% dos casos, unilaterais.
Hemangioma de coroide: tumor vascular, benigno, raro, unilateral de coloração vermelho-alaranjada, em formato de cúpula 
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uma massa acústica sólida em forma de cúpula elevada com um pico inicial alto que corresponde à superfície do tumor anterior e alta refletividade interna
Muito característico de hemangioma de coroide
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Encaminhado ao setor de oncologia ocular em Salvador
Conduta
QP: “Minha visão piorou”
Diagnóstico: hemangioma de coroide em OE
Relata que foi avaliado em Salvador e no Rio de Janeiro que orientaram conduta expectante
Consulta 11/11/2021 
Paciente retornou em consulta apenas no ano de 2021
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Exame oftalmológico (nov/2021)
		OD	OE
	AVSC	20/20	20/400
	REFRAÇÃO	+0,75 = -0,50 x 70 20/20	+1,00 = -0,50 x 120 20/400
	TONOMETRIA	17	18
	BIO	Cílios e pálpebras sem alterações, conjuntiva clara, córnea clara, íris trófica, catarata incipiente	Cílios e pálpebras sem alterações, conjuntiva clara, córnea clara, íris trófica, catarata incipiente
	FO	FOTOS	FOTOS
Od: papila rosa, escavação 0,5/0,5, vasos sem alterações, macula sem alterações, rarefação difusa do epr
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Oe: papila rosa, esc 0,4/0,4, vasos sem alterações, macula sem alterações, lesão elevada subretiniana em polo posterior temporal, presença de lesões enegrecidas sugestivas de metaplasia de epr
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Autofluor mostranto hipoaltofluorescencia em região da tumoracao sugerindo alterações no epr desta região e uma hiperaltofluorescencia adjacente sugerindo presença de liquido subretiniano
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PRESENÇA DE LESÕES HIPERFLUORESCENTES POR EFEITO EM JANELA NAS FASES CIRCULATÓRIAS em região macular , POR FALHAS NO EPR, SUGESTIVAS DE DEGENERAÇÃO/ATROFIA EPITELIAL; PRESENÇA DE LESÃO HIPERFLUORESCENTE NAS FASES CIRCULATÓRIAS, BEM DELIMITADA, QUE AUMENTA DE FORMA IRREGULAR EM INTENSIDADE, SUBRRETINIANA, SUGESTIVA DE LESÃO COROIDIANA, EM ARCADA TEMPORAL INFERIOR DO OLHO ESQUERDO;
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Presença de cistos intra retinianos em região macular
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Corte edi 
Cistos intra retinanos
Tu cronico
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Indicado radioterapia de feixe externo
Conduta
A fim de tentar parar o crescimento do tumor e evitar complicações decorrentes de um dr maciço
 novamente encaminhado ao serviço em salvador para nova avaliação : pdt padrão ouro, porem a verteporfina 
não esta disponivel na maior parte dos serviços 
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Hemangioma de coroide
tumor vascular, benigno, raro, unilateral de coloração vermelho-alaranjada
Forma circunscrita ou difusa ( Síndrome de Sturge-Weber) 
Diagnostico: 
Biomicroscopia
USG
Angiofluoresceinografia
Indocianina verde
OCT
A forma circunscrita surge entre a segunda e a quarta décadas de vida como uma elevação séssil bem circunscrita e de coloração vermelho alaranjada, localizada nas camadas mais profundas da retina. A maioria é posterior ao equador (mais frequentemente na mácula ou justa papilar) e pode complicar com descolamento exudativo da retina.
Para o diagnóstico, além da avaliação biomicroscópica, vários exames complementares, como o ultrassom (US), a angiofluresceinografia, a indocianina verde (melhor exame para avaliar lesões vasculares na coroide) a tomografia de coerência óptica (OCT), podem ser utilizados na diferenciação do hemangioma da coroide com outros tumores.(8) Em especial, o padrão ultrassonográfico dos hemangiomas coroidais é característico, aparecendo no modo bidimensional (B-scan) como uma massa acústica sólida em forma de cúpula elevada e no modo amplitude (A-scan) como um pico inicial alto que corresponde à superfície do tumor anterior e alta refletividade interna, entre 50% e 100%. Isso se deve a múltiplos canais vasculares ao longo destes tumores. Ambas as características são úteis para distinguir o hemangioma coroideo do melanoma coroideo, que geralmente é acusticamente côncavo com reflexão interna média a baixa
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Hemangioma de coroide
Tratamento:
Observação clinica
PDT
Braquiterapia
Radioterapia por feixes externos
Radiocirurgia estereotáxica
Termoterapia transpupilar 
Fotocoagulação a laser
Anti-VEGF
Casos avançados:
Enucleação
O tratamento pode ser a simples observação da lesão, indicada em casos assintomáticos que não apresentem fluido subretianiano. Já nas lesões sintomáticas e naquelas que apresentam risco de acometimento visual, são indicados diferentes tratamentos, incluindo terapia fotodinâmica (PDT) que é o padrão ouro para o tratamento, braquiterapia em placa, radioterapia por feixes externos, radiocirurgia estereotáxica, termoterapia transpupilar, fotocoagulação a laser, e terapia antiangiogênica intravítrea – ainda poucos estudos publicados . Nos casos mais avançados, com evolução para perda visual e glaucoma neovascular, pode haver necessidade de enucleação.
A radioterapia externa, em doses fracionadas e baixa dosagem causa a reabsorção do descolamento na maioria dos casos, mas não a destruição total do tumor(33-34), uma vez que a arquitetura cavernosa destes tumores oferece mais resistência à radioterapia(33). A principal causa de baixa visual a longo prazo é o desenvolvimento de fibrose sub-retiniana(33).
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Referências 
Frossard, Jéssica Cararo et al. Hemangioma de coroide e o desafio do diagnóstico diferencial. Revista Brasileira de Oftalmologia [online]. 2020, v. 79, n. 4 , pp. 273-275. Disponível em: <https://doi.org/10.5935/0034-7280.20200059>. Epub 18 Set 2020. ISSN 1982-8551. 
Rodrigues, Luciana Duarte et al. Tratamento do hemangioma de coróide e descolamento total da retina com vitrectomia posterior: relato de caso. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia [online]. 2007, v. 70, n. 3, pp. 533-536. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0004-27492007000300026>. Epub 27 Ago 2007. ISSN 1678-2925. 
O tratamento pode contemplar a simples observação da lesão, indicada em casos assintomáticos que não apresentem fluido subretianiano. Já nas lesões sintomáticas e naquelas que apresentam risco de acometimento visual, são indicados diferentes tratamentos, incluindo terapia fotodinâmica (PDT), braquiterapia em placa, radioterapia por feixes externos, radiocirurgia estereotáxica, termoterapia transpupilar, fotocoagulação a laser, propranolol oral e terapia antiangiogênica intravítrea. Nos casos mais avançados, com evolução para perda visual e glaucoma neovascular, pode haver necessidade de enucleação.
A radioterapia externa, em doses fracionadas (2 Gy/dose), num total de 20 Gy, causa a reabsorçãodo descolamento na maioria dos casos, mas não a destruição total do tumor(33-34), uma vez que a arquitetura cavernosa destes tumores oferece mais resistência à radioterapia(33). A principal causa de baixa visual a longo prazo é o desenvolvimento de fibrose sub-retiniana(33).
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