Farmacologia Médica - Anestésicos Locais

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Ana Clara Aguilar de Almeida – Farmacologia Médica – Mai. 2022 
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ANESTÉSICOS LOCAIS 
 
- Quando fala de anestésicos, foram os medicamentos 
que revolucionaram as condutas médicas. 
Medicações que possibilitam fazer procedimentos 
cirúrgicos e invasivos. 
 
- Foram medicamentos que sempre despertaram 
interesse da parte da saúde. 
Primeira molécula de anestésico local foi desenvolvida 
por um dentista. 
 
- Quando fala de anestesia deve diferenciar analgesia de 
anestesia. 
o ANALGESIA – Abolição da percepção do estímulo 
doloroso isolado. Quando se faz uma analgesia 
as outras percepções continuam sendo intactas 
(sensibilidade, capacidade motora). 
o ANESTESIA – dependendo da dose, a habilidade 
psicomotora pode ser abolida também. Muitas 
vezes a analgesia acompanha a anestesia. Na 
anestesia local é o suficiente para promover 
analgesia necessária e na anestesia geral não. 
Normalmente anestesia geral associa um 
analgésico e relaxante muscular. 
 
O que se planeja é a abolição da sensibilidade pela 
aplicação dos anestésicos. 
Quando faz uma incisão em um paciente vai ser 
acompanhada de descargas simpáticas e reflexo motor, e 
com o uso de anestésico isso fica abolido. 
 
- Tipos de anestesias: 
▪ Anestesia Geral: anestesia com perda da 
consciência. Paciente vai ficar desacordado e 
perde o controle de todo o corpo dele. O paciente 
deve ser intubado por não conseguir controlar o 
seu próprio fluxo respiratório. 
Atualmente esses anestésicos possibilitaram um fluxo no 
centro cirúrgico mais rápido. Ex.: Proporfol consegue 
fazer uma reversão mais rápida. 
▪ Anestesia Local: anestesia de um órgão ou de 
uma parte superficial do corpo. 
▪ Anestesia Regional: anestesia local, aplicada a 
um tronco nervoso, que afeta uma região inteira 
(Ex: braço). Ex.: peridural e raquianestesia – 
diferença é o local de aplicação dentro do SN. 
Raquianestesia consegue fazer o bloqueio da cintura para 
baixo. Aplicado dentro do líquor. 
Na peridural consegue anestesiar uma área especifica. 
Aplicado entre as meninges. 
 
- Jejum na anestesia geral é requerido para evitar o 
refluxo e entrada de alimento no pulmão. Jejum protege 
as vias aéreas do paciente. 
 
 
 
- Anestésicos locais dependendo pode ser passível de 
toxicidade se caírem na circulação. Devem ser utilizados 
para aplicação localmente. 
O anestésico local impede a condução nervosa. 
 
Comum anestesiar o paciente localmente e ele dizer que 
não pegou a anestesia, mas na verdade ele está com 
sensibilidade, mas não sente dor. 
 
- Anestésicos Gerais são utilizados para inibir a 
consciência também. 
Substâncias químicas utilizadas capazes de abolir a 
percepção das sensações. 
 
❖ ANESTÉSICOS LOCAIS 
 
- Toda substância capaz de bloquear os impulsos 
aferentes, de maneira reversível e localizada, 
especialmente aqueles que conduzem estímulos 
dolorosos. 
 
- Dependendo do tipo de anestesia, se lesionar o axônio 
com a agulha, pode cursar com muita dor e alguma 
alteração de sensibilidade e movimento. 
 
- Anestesia pensa em analgesia, mas o objetivo também 
é inibir toda a sensibilidade do paciente. 
 
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- O que determina a ação do anestésico local é a dose. 
Quanto maior a dose, maior o bloqueio nervoso daquela 
fibra. 
 
 
 
- Normalmente as primeiras fibras bloqueadas são as 
tipo C (dor) e tipo A delta (dor, temperatura). 
Bloqueio do tipo de fibra, depende da dose de anestésico. 
As fibras mais grossas precisam de mais anestésicos. 
 
➢ HISTÓRICO: 
 
Veio a partir do fato de mascar folhas de Coca (cocaína). 
Cocaína foi o primeiro anestésico local utilizado em 
cirurgias oftalmológicas. Ela aumenta a quantidade de 
noradrenalina e dopamina na fenda sináptica. Quando 
aumenta a quantidade de noradrenalina também tem um 
estímulo analgésico. 
Cocaína depois perceberam a capacidade de causar vício, 
ativação simpática, taquicardia, tremores. 
 
A partir desse momento, criaram a Procaína que é 
derivado da cocaína. Sintetizado em 1905. 
Procaína é tipo éster. 
 
Após surgiu a Lidocaína, que até hoje é um dos mais 
utilizados. Dá origem ao grupo dos anestésicos do tipo 
Amida (um dos mais utilizados). 
Lidocaína é um derivado de Amida. 
 
Bupivacaína é muito bom, mas deve tomar cuidado para 
não chegar no músculo cardíaco. Tem potencial 
cardiovasculares deletérios. Tem a propriedade mais 
lipossolúvel de todas. Efeitos Cardiotóxicos. 
Se chegar no músculo cardíaco é muito difícil reverter. 
 
 
Todo anestésico local vai ter a estrutura demonstrada na 
figura acima: Resíduo Aromático (hidrofóbico) + Cadeia 
Intermediária + Resíduo Amínico (hidrofílico). 
 
▪ Resíduo Hidrofóbico – tem relação com a 
lipossolubilidade e toxidade. 
A maior parte dos neurônios periféricos tem a bainha de 
mielina que tem característica lipossolúvel. Quanto mais 
lipossolúvel for o anestésico, maior a afinidade dela para 
passar pela bainha. O anestésico precisa passar por uma 
bainha de mielina para chegar ao neurônio. Quanto maior 
a lipossolubilidade, mais fácil de penetrar na bainha de 
mielina e chegar no local de ação. Quanto mais 
lipossolúvel for a substância, maior a toxicidade e mais 
difícil retirá-lo do organismo. 
O bloqueio do canal de sódio que ocorre é no neurônio. 
 
▪ Resíduo Aromático – é responsável pela ligação 
do fármaco no canal de sódio. 
Tem uma amina terciária é o agrupamento da molécula 
que é passível de ionização e que consegue virar uma 
amina quaternária. 
Se tem uma amina terciária, o nitrogênio consegue 
ionizar. Quando tem o agrupamento amina na 
conformação terciária tem uma molécula que não tem 
carga (APOLAR) e consegue passar pelas membranas 
biológicas com eficiência. Dessa forma a molécula apolar 
é mais lipossolúvel. 
Quando o agrupamento adquire carga (quaternária), ela 
fica ionizada (POLAR) e não consegue passar pela 
membrana plasmática com eficiência. 
Canal de sódio é um canal iônico, feito de proteína que é 
Polar. Assim a forma da amina com maior afinidade para 
se ligar ao canal de sódio é a Amina Quaternária. 
 
Amina terciária – APOLAR 
Amina quaternária – POLAR 
 
Latência – A propriedade da amina capaz de se polarizar 
ou não. Latência é o tempo necessário para o anestésico 
começar a fazer efeito e se observar o efeito clínico. 
 
▪ Cadeia Intermediária – pode ser do tipo éster ou 
tipo amida. Influencia quanto tempo o anestésico 
vai durar – tempo de ação, e também no tipo de 
metabolismo que o fármaco terá no corpo. 
No tipo Éster, no corpo, tem esterase plasmática que 
consegue degradar na corrente sanguínea. Tipo éster vai 
ser metabolizado mais rápido por ser metabolizado por 
esterases plasmáticas. Dura menos tempo. 
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Tipo amida deve ser encaminhado ao fígado para ser 
metabolizado e devido a isso tem um tempo de duração 
maior. 
 
 
 
Esses agrupamentos também podem ser de dois tipos: 
▪ Ácidoparaminobenzóico (PABA) – anestésico 
local tipo éster é derivado do PABA. 
Todos anestésicos derivados do PABA são altamente 
alergênicos. Ex.: Benzocaína – utilizada localmente. 
 
▪ Anilina – Anestésicos tipo Amida são derivados 
da Anilina. Ex.: Lidocaína, Ropivacaína, Prilocaína, 
Bupivacaína. 
A derivação de anilina não extingue a possibilidade de 
efeitos colaterais com anestésicos locais. 
Prilocaína em excesso pode se agrupar com hemoglobina 
e pode produzir Meta-hemoglobina e diminui a 
possibilidade da Hb transportar oxigênio. Prilocaína é um 
anestésico local do tipo amida que em grandes 
quantidades vai oxidar o ferro da Hb. 
 
- Efeito colateral dos anestésicos está sempre relacionado 
com a dose. 
 
- PABA pode estar em algumas preparações de proteção 
solar que pode causar alergia. 
 
 
 
Derivados tipo Éster tem um efeito mais rápido, 
metabolismo mais rápido.Além disso podem causar 
alergia por ser derivado do PABA. 
Efeito mais rápido por serem metabolizados mais rápidos 
pelas esterases plasmáticas (enzimas que degradam o 
agrupamento éster). 
 
Derivados de amina precisam cair na corrente sanguínea 
e encaminhados ao fígado para serem metabolizados, 
gera um tempo de ação maior. Duração de efeito maior. 
 
- Quanto mais o anestésico se liga a proteínas 
plasmáticas, maior a duração do seu efeito. 
Canal de sódio é proteína. 
 
- Todo anestésico local é uma Base Fraca. 
Quando tem um frasco de anestésico ele sempre estará 
em forma de cloridrato que é uma preparação um pouco 
mais ácida. Isso é para aumentar a estabilidade do 
anestésico. Outro motivo é que muitas vezes é 
adicionado adrenalina para vasoconstrição, e a 
adrenalina oxida em preparações mais básicas. 
 
- Início de ação depende da latência do fármaco (depende 
do pKa). Quanto mais ioniza, mais lento é o tempo de 
ação desse anestésico. Mais difícil a penetração pela 
membrana. 
Quanto mais ionizado o fármaco estiver, maior a latência. 
 
- Quanto maior o Pka mais ionizado vai ficar, mais lento o 
início de ação do fármaco. 
Base é aceptora de prótons (H+). Se ganha H+ vai ficar 
ionizada e mais difícil a passagem na membrana e maior 
a latência. 
PkA – é o potencial de dissociação do fármaco (“é o pH do 
fármaco). 
 
Ex.: Quando o fármaco tem o Pka de 8,9 e chega no nosso 
sangue que tem um pH de 7,35, o meio tem mais H+ do 
que o fármaco. Dessa forma ele pega os prótons do meio 
e fica mais ionizado. 
Ex.: PkA alto (ex.: 8,7) o meio tem mais H+ do que o 
fármaco e assim quando ele entra no meio, ele se ioniza 
rapidamente e maior a latência do fármaco. 
Quanto maior o Pka, maior a ionização e maior a 
latência, demora mais para fazer efeito, início de ação 
mais lento. 
 
Meio ácido diminui a ação do fármaco, pois o meio está 
com muito H+ e quando o fármaco entra ele vai se ionizar 
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rápido e aumenta a latência, diminui o efeito. Tecido 
inflamado é mais ácido. 
Ideal é fazer um bloqueio mais alto ou então adicionar 
bicarbonato na preparação anestésica. 
 
Ideal é muitas vezes tentar drenar o tecido inflamado, 
retira o conteúdo purulento, por exemplo, que diminui o 
meio ácido. 
 
Potência está relacionado com a lipossolubilidade do 
fármaco, quanto mais lipossolúvel mais potente o 
fármaco e menor a dose de anestésico que deve utilizar. 
 
➢ MECANISMO DE AÇÃO: 
 
 
 
A partir do momento que o anestésico local se liga ao 
canal de sódio, inibe a passagem de sódio pela 
membrana. 
 
O que gera o potencial de ação é a entrada de sódio. 
**O que determina o período refratário absoluto é o 
canal de sódio. Quando o anestésico local se liga ao canal 
de sódio, ele prolonga o período inativo do canal de sódio 
e assim prolonga o período refratário do nervo. 
 
Anestésico local prolonga o período refratário do nervo. 
 
Quanto maior a dor do paciente, a fibra nervosa está 
sendo disparado com uma frequência maior. Dessa forma 
o anestésico começa a agir melhor nessa fibra com os 
maiores disparos. Pois o canal está ficando inativado mais 
vezes do que naquele local que está sem dor. 
A resposta do fármaco é melhor no paciente que está 
com dor. 
 
Em uma lesão celular, a célula sofre lise e libera potássio 
no meio extracelular. Quanto mais potássio no meio 
extracelular, favorece que os canais de sódio fiquem mais 
em estado inativo. Tecido com célula danificada melhora 
a ação do anestésico também. 
Aumento na concentração extracelular de K+ → favorece 
o estado inativado dos canais de Na+ → em tecidos com 
células danificadas. 
 
 
 
O bloqueio que vai ter com o anestésico depende da dose 
e também correlacionado com o tipo de fibra. 
Quanto menos calibrosa as fibras, não mielinizadas, 
maior a sensibilidade ao bloqueio. 
 
➢ AÇÕES SOBRE OS NERVOS: 
 
Os anestésicos agem em todos os nervos, dependendo do 
tamanho e da mielinização. 
▪ Fibras tipo C – As menores fibras são do tipo C, 
não mielinizadas. São bloqueadas primeiro. 
▪ Fibras tipo A delta – são pequenas, são 
mielinizadas. 
▪ Fibras A gama – são maiores e mielinizadas. 
Precisa de uma dose maior. 
 
Medicações com ações noradrenérgicas, a noradrenalina 
quando atua em receptor alfa 2 para analgesia ela 
também funciona na diminuição do estímulo doloroso. 
 
➢ AÇÕES SOBRE OUTRAS MEMBRANAS 
EXCITÁVEIS: 
 
Ação sobre fibra cardíaca é importante. A predileção do 
anestésico local em relação a fibra nervosa, primeiro ele 
atua em SNC e depois ele atua principalmente em fibras 
cardíacas. 
Deve tomar cuidado para não aplicar o anestésico dentro 
da corrente sanguínea. 
Todo anestésico local é vasodilatador, relaxa o endotélio 
vascular. Deve tomar cuidado, pois se aplicar o anestésico 
dentro do vaso sanguíneo, o primeiro local que chega é 
no SNC. Se continuar a aplicação pode ter efeitos 
cardíacos. 
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A ordem de efeito esperado, é primeiro no SN. 
Junções neuro/efetoras (músculo estriado) são sensíveis 
as ações bloqueadoras dos AL, mas sem um significado 
clínico relevante. 
 
As ações sobre as fibras cardíacas têm importância→ 
ação antiarrítmica da Lidocaína é baseada nesse efeito. 
 
- Peso molecular – quanto menor o peso molecular, maior 
a eficácia do anestésico local. 
 
 
 
 *Efeito mais Rápido: Tem menor latência, menos 
ionizado – Mepivacaína 
 *Maior Potência e Toxicidade: Maior lipossolubilidade 
– Etidocaína 
 *Maior duração do efeito: Maior ligação proteica – 
Bupivacaína (pode demorar até 20-25min para fazer 
efeito). 
 
➢ ABSORÇÃO: 
 
O tempo de duração de uma anestesia local varia 
conforme a região infiltrada, as características do 
anestésico empregado, bem como sua quantidade e 
concentração e as características individuais de cada 
paciente. 
 
A quantidade de anestésico local que penetra na 
circulação sistêmica e a potência do anestésico local 
determinam a toxicidade sistêmica do agente. 
 
Anestésico local faz vasodilatação, então para evitar que 
ele alcance a circulação sistêmica, utiliza ele muitas vezes 
associado a um vasoconstritor. 
Vasoconstritor possibilita que consiga utilizar uma dose 
maior de anestésico. 
Tem dois tipos de vasoconstrição – Epinefrina 
(adrenalina- pode ter sintomas adrenérgicos) e 
Fenilefrina (vasoconstritor que não provoca resposta 
adrenérgica – bom para pacientes que tem problema 
cardiovascular). 
 
Epinefrina dependendo do individuo pode gerar 
taquicardia, complicações cardiovasculares, etc. 
 
A partir do momento que está fazendo vasoconstrição, 
diminui a quantidade de células que chegam para 
cicatrização. Pode retardar o processo de cicatrização 
tecidual. 
Não pode utilizar vasoconstrição em locais de circulação 
terminal, aumenta chance de necrose. Ex.: ponta de 
dedo, ponta de nariz, pênis, orelha. 
 
 
 
➢ DISTRIBUIÇÃO: 
 
Os anestésicos locais desviados para a circulação 
sistêmica seguem pelo sistema venoso até o leito capilar 
dos pulmões. 
 
Na circulação os anestésicos se ligam a duas proteínas – 
α1-glicoproteina-ácida e a albumina. 
A lidocaína quando se liga a α1-glicoproteina-ácida, se o 
paciente tiver um processo inflamatório isso vai 
aumentar a sua ligação à proteínas e diminuir a sua ação. 
 
A lidocaína é um dos únicos anestésicos locais que pode 
ser dado IV, tem ação antiarrítmica também. No geral a 
maior parte dos anestésicos não tem essa opção IV. 
 
Quanto maior a hidrofobicidade do fármaco, maior o grau 
de ligação tecidual. Substancias extremamente 
lipossolúveis como a Bupivacaína se liga no tecido e não 
consegue retirar. 
 
Se adicionar perto do tecido um composto mais lipofílico 
do que o tecido para fazer com que o anestésico saia do 
tecido. Mas quando se fala de intoxicaçãocardíaca não 
consegue se fazer isso. 
 
 
 
 
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➢ BIOTRANSFORMAÇÃO E EXCREÇÃO: 
 
Os de ligação éster são metabolizados pelas esterases 
plasmáticas e aqueles que são de ligação amida são 
metabolizados pelo fígado (citocromo P540). 
São mais Bases. 
Ex.: intoxicação por Bupivacaína e ela é mais cardiotóxica. 
Para aumentar a eliminação do fármaco pode-se 
acidificar a urina. Compostos mais básicos são melhores 
eliminados em urina ácida. 
 
➢ INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: 
 
Interação com Halotano (anestésico inalatório). Hoje em 
dia o Halotano não é muito utilizado. 
Todo anestésico geral pode diminuir o fluxo sanguíneo 
hepático – altera principalmente o metabolismo das 
Amidas. 
Propanolol – diminuem a depuração dos anestésicos 
locais devido à inibição direta da atividade de oxidases e, 
em menor grau, à redução do fluxo sanguíneo hepático. 
Antagonistas H2 – podem, por meio de ligação ao 
citocromo P-450, alterar a disposição de drogas como 
anestésicos locais. Ex.: Cimetidina e Ranitidina. 
 
- ADMINISTRAÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS: 
 
 
 
Anestésico não vem em mg/kg e sim em %. 
Sendo mais difícil calcular a dose máxima. 
 
Ex.: Lidocaína 0,2%: 
Multiplica por 10 – em 1ml tem 2mg/Kg 
20 gotas = 1mL 
 
Quando for utilizar um anestésico local deve saber início 
de ação, tempo de duração e dosagem. 
 
Em uma anestesia local, se injeta muito rapidamente 
pode ser que não dê para o vasoconstritor fazer efeito e 
assim vai ter uma menor duração naquele local. Ideal 
fazer uma infusão lenta. 
 
A chance de o paciente ter toxicidade e o anestésico 
entrar no sistema circulatório é maior em regiões muito 
vascularizadas, pois o medicamento se difunde mais. 
Ex.: cirurgias próximas ao útero que é muito 
vascularizado. 
 
➢ TOXICIDADE: 
 
 *Efeitos sistêmicos após injeção intravascular (se pegar 
algum vaso sanguíneo na administração). 
 *Neurotoxidade – paladar metálico, parestesia, 
alteração de sensibilidade na região da face, dificuldade 
de fala, sedação ou excitação, alta chance de convulsão. 
Se convulsionar o próximo efeito são sintomas cardíacos. 
Afinidade primeiro pelo sistema nervoso e depois para 
parte cardíaca. 
 *Cardiotoxicidade – reduz contratilidade cardíaca, 
arritmia. Dependente da dose. 
 
Não consegue reverter toxicidade cardíaca da 
Bupivacaína, mas se for local consegue reverter um 
pouco com a emulsão lipídica. 
 
Hipersensibilidade: 
Devido ao PABA – éster. 
 
➢ ANESTÉSICOS LOCAIS COM LIGAÇÃO ÉSTER: 
 
PROCAÍNA 
 
Derivada da cocaína – cocaína aumenta a quantidade de 
noradrenalina que atua em receptor alfa 1. 
Devido a essa propriedade da cocaína, a Procaína não 
tem necessidade do uso de vasoconstritor associado. 
 
É um anestésico de curta duração, mais hidrofóbico, mais 
lipossolúvel. 
Dissocia muito rápido do canal de sódio, Potência baixa. 
Utilizado muitas vezes em anestesia infiltrativa e em 
procedimentos dentários. 
 
A 2-clorprocaína é popular como anestésico obstétrico - 
epidural. 
 
 
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TETRACAÍNA 
 
Ação duradoura e altamente potente – alta 
hidrofobicidade. 
Utilizada mais para bloqueio espinhal (epidural e 
raquianestesia) e de forma tópica. 
 
BENZOCAÍNA 
 
Único anestésico para utilização em forma de pomada 
tópica na superfície da ferida. É o mais penetra. 
Pka muito ácido. 
Não pode ser injetada. 
 
➢ ANESTÉSICOS LOCAIS COM LIGAÇÃO AMIDA: 
 
LIDOCAÍNA e PRILOCAÍNA 
 
Anestésico local mais seguro para gestantes é a lidocaína. 
 
Lidocaína tem rápido início (1 a 2 minutos) e duração 
média de ação (1 a 2h). Potência moderada. 
A duração de ação baseia-se em dois fatores: sua 
hidrofobicidade moderada e sua ligação amida. Depende 
também da dose. 
 
LIDOCAÍNA é o anestésico local mais seguro para 
Gestantes. É o que mais tem estudos. 
 
Usada em anestesia infiltrativa, bloqueio de nervos 
periféricos e anestesia epidural, raquianestesia e tópica. 
É também administrada como antiarrítmico de classe I. 
 
A Prilocaína assemelha-se à lidocaína, exceto por suas 
atividades vasoconstritora e anestésica local. 
Prolocaína pode gerar Metemoglobinemia 
principalmente em recém-nascidos, o recém-nascido não 
consegue metabolizar o medicamento e a hemoglobina 
fetal é mais passível ao estresse oxidativo. 
 
Metemoglobinemia – o agrupamento que os derivados 
de amida tem, no caso da prilocaína em grandes 
quantidades consegue oxidar o ferro da Hb. 
O ferro da Hb é um Fe3+ e a partir do momento que é 
oxidado ele vira Fe2+ e perde a capacidade de fornecer 
oxigênio aos tecidos. 
Se origina de uma Hb não funcional. 
Essa condição reduz o suprimento de oxigênio para os 
tecidos, uma vez que os hemes-férricos da 
metemoglobina não se ligam a esse composto, resultado 
em cianose. 
 
BUPIVACAÍNA 
 
Longa duração de ação, altamente hidrofóbica – 
proporcional à toxicidade do fármaco. 
 
Anestésico que deve ter muito cuidado para utilizar por 
ser o mais cardiotóxico. 
 
Pode ser diluída para utilizar na epidural. 
Pode ser utilizada no trabalho de parto. 
 
Cardiotóxica – algumas situações favorecem a 
cardiotoxidade, como a ACIDOSE. 
Contraindicado em pacientes com Acidose. Acidose 
precipita a deposição da bupivacaína no tecido cardíaco. 
Chance maior de ter taquicardia. 
Também contraindicado em casos de HIPOXEMIA – 
paciente com DPOC, oxigenação baixa.