Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias - 2da Edición - Raquel Saed Michán - Antonio Besares

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DE ENFERMERÍA EN EL
SERVICIO DE EMERGENCIAS
Manual de procedimientos
de enfermería en el
servicio de emergencias
Raquel Saed Michán
Licenciada en Enfermería,
egresada de la Escuela de Enfermería
del Hospital Español
Segunda edición, 2005
Editorial
Alfil
Manual de procedimientos de enfermería
en el servicio de emergencias
Todos los derechos reservados por:
� 2006 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–204, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 968–7620–57–9
Segunda edición, 2006.
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión técnica:
Sol del Mar Aldrete Audiffred
Escuela de Medicina, Universidad Panamericana
Diseño de portada:
Arturo Delgado–Carlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias.
06850 México, D. F.
Febrero de 2006
mailto:alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
Colaboradoras
Eustolia Almanza Velasco
Licenciada en Enfermería, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 15
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
Enfermera Titulada en la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 12
Ana María Bolaños González
Enfermera Titulada en la Cruz Roja Mexicana.
Capítulo 18
Leticia Campuzano García
Enfermera Especializada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 19
Aida Castillo Ferrari
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 1
Teresa Chávez Miguel
Enfermera Especializada, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 13
V
VI (Colaboradoras)Manual de procedimientos de enfermería
Alma Laura Corona Tapia
Enfermera Especializada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulos 24, 28
María de Lourdes Amparo de la Riva Pinal
Enfermera Titulada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 14
Fabiola Estrada Estrada
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 3
Yeny Flores Gutiérrez
Enfermera Titulada en la FES Iztacala, UNAM.
Capítulo 23
Leticia García Corona
Licenciada en Enfermería, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 8
Cyntia Ibáñez Ramírez
Licenciada en Enfermería, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 30
Sonia López Tapia
Enfermera Titulada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 29
Martha Medina Enríquez
Enfermera Especializada, Cruz Roja Mexicana
Capítulo 11
Paula Medrano Merino
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 4
Rocío Miranda García
Enfermera Titulada, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital Español.
Capítulo 9
Yanet Orduña Gil
Enfermera Titulada en el CONALEP.
Capítulo 20
VIIColaboradoras
Griselda Pérez Hernández
Enfermera Especializada, egresada de la FES Iztacala, UNAM.
Capítulo 6
Guadalupe Puente Lizardi
Enfermera Especializada, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 26
Guadalupe Gricel Ramos Morales
Enfermera Titulada en el CETIS No. 91.
Capítulo 17
Mónica Cecilia Romano Márquez
Licenciada en Enfermería, egresada de la Escuela de Enfermería del Hospital
Español.
Capítulo 27
Carmen Salguero Ruiz
Enfermera Titulada por el Departamento del Distrito Federal.
Capítulo 7
Lorena Sánchez Quirarte
Licenciada en Enfermería, egresada de la Universidad Panamericana.
Capítulo 25
Alejandra Sedano Mendoza
Enfermera Titulada en la Cruz Roja Mexicana.
Capítulo 22
Amelia Tavira Esquivel
Enfermera Titulada en la Escuela Dr. L. J. Coppdege.
Capítulo 21
Nancy Valdez Hernández
Enfermera Titulada en la ENEP Iztacala.
Capítulo 5
Rosa María Vargas Delgado
Enfermera Titulada en la FES Iztacala, UNAM.
Capítulo 10
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
Auxiliar de Enfermería, egresada de la Escuela Nacional de Enfermería y Obste-
tricia SUA.
Capítulo 2
VIII (Colaboradoras)Manual de procedimientos de enfermería
Sandra Villegas Gómez
Enfermera Especializada, egresada del Instituto Politécnico Nacional.
Capítulo 16
Contenido
Prólogo XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Prólogo a la primera edición XV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Presentación XVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Raquel Anaela Martínez Meza
1. Colaboración de la enfermera en la exploración física 1. . . . . . . . . . . 
Aida Castillo Ferrari
2. Toma de signos vitales 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
3. Instalación de venoclisis 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Fabiola Estrada Estrada
4. Toma de muestras de sangre 19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Paula Medrano Merino
5. Cateterismo vesical 25. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
6. Instalación de sonda nasogástrica 31. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Teresa Chávez Miguel
7. Toma de muestras de orina 37. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sonia López Tapia
8. Enema evacuante 41. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Lorena Sánchez Quirarte
9. Aplicación de medios físicos 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Carmen Salguero Ruiz
IX
X (Contenido)Manual de procedimientos de enfermería
10. Aspiración de secreciones 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Leticia García Corona
11. Terapia respiratoria 59. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Martha Medina Enríquez
12. Irrigación ocular 67. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
María de Lourdes Amparo de la Riva Pinal
13. Aplicación de férulas de yeso 73. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Yeny Flores Gutiérrez
14. Instalación de catéter venoso central 79. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Nancy Valdez Hernández
15. Toma de presión venosa central 85. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Griselda Pérez Hernández
16. Toma de electrocardiograma 89. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rocío Miranda García
17. Monitoreo cardiaco 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Rosa María Vargas Delgado
18. Instalación de marcapaso temporal 101. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Sandra Villegas Gómez
19. Cardioversión 105. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Alma Laura Corona Tapia
20. Desfibrilación 111. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Alma Laura Corona Tapia
21. Paracentesis abdominal 117. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Eustolia Almanza Velasco
22. Lavado peritoneal 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Guadalupe Gricel Ramos Morales
23. Toracocentesis 129. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Leticia Campuzano García
24. Pericardiocentesis 135. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Yanet Orduña Gil
25. Papel de la enfermera en la punción lumbar 139. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Ana María Bolaños González
26. Interpretación de reactivos 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Amelia Tavira Esquivel
27. Técnicas de aislamiento 153. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Cyntia Ibáñez Ramírez
28. Traslado de pacientesa estudios de gabinete 159. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Alejandra Sedano Mendoza
29. Aspectos éticos y de comportamiento en enfermería 165. . . . . . . . . . . . 
Mónica Cecilia Romano Márquez
30. Atención al paciente agónico 169. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Guadalupe Puente Lizardi
Índice alfabético 173. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Prólogo a la segunda edición
Dr. Jorge Aldrete Velasco
El libro que el lector tiene en sus manos contiene información fundamental para
el estudiante de enfermería en formación y para la enfermera general en ejercicio.
Se trata de una obra que debe estar presente en cualquier biblioteca esencial. El
contenido del texto se refiere a un conjunto de procedimientos y maniobras médi-
cas que son frecuentemente utilizados en la práctica profesional, tanto en los ser-
vicios de urgencia como de hospitalización. Desde la colocación de una vía venosa
periférica hasta la colocación de un marcapaso temporal, pasando por la revisión
de las medidas de monitoreo cardiaco, toma de muestras para laboratorio, instala-
ción de cánulas y sondas, en esta obra se revisan con claridad, conocimiento y
capacidad didáctica, 30 temas frecuentes y fundamentales.
Con este texto, la Enfermera Raquel Saed y sus colaboradoras han hecho una
aportación significativa a la educación mexicana en enfermería. En efecto, es re-
lativamente frecuente encontrar aportaciones para el estudio de aspectos teóricos
de la práctica de enfermería, pero son poco usuales las contribuciones en el cam-
po de las habilidades. Lo anterior, a pesar de que el ejercicio del profesional de
la salud implica un saber y un saber hacer, además de que el paciente espera ser
atendido con calidez y calidad, combinación que sólo puede darse con el conoci-
miento necesario, la habilidad adquirida y cualidades humanísticas que se espera
la enfermera desarrolle a lo largo de su formación.
En razón de ello, durante la formación del estudiante de enfermería debe in-
cluirse la capacitación en la ejecución de distintos procedimientos que debe
aprender a realizar con gran habilidad y generando el mínimo trauma y malestar
al paciente. Por supuesto que debe conocer las indicaciones y contraindicaciones
XI
XII (Prólogo a la segunda edición)Manual de procedimientos...
del procedimiento, la manera como se efectúa, el material y el instrumental que
va a requerir y, principalmente, debe identificar las complicaciones, reacciones
secundarias y riesgos que existen al ejecutar las maniobras, con el propósito de
explicarlas al enfermo y estar atento a su posible aparición, pero fundamental-
mente para estar en la posibilidad de prevenir su presentación. Todo lo referido
se incluye en este libro de texto.
La importancia del aprendizaje en los principales procedimientos y maniobras
médicas tiene al menos dos grandes perspectivas. De una parte es claro que, cuan-
do existe la indicación de efectuar alguna de ellas, el paciente requiere que el pro-
fesional de la enfermería esté debidamente entrenado para su ejecución. Por otro
lado, la enfermera debe saber que cualquier procedimiento, por simple que parez-
ca, conlleva algún riesgo, ya que se trata de una agresión al organismo del pa-
ciente, por lo que, mientras mayor sea el dominio del conocimiento y habilidad,
menor será la frecuencia de las complicaciones. Lo anterior es importante de
comprender, ya que a la simple aplicación de una inyección intramuscular puede
seguir un absceso; a una inyección intravenosa, una flebitis que puede ser grave;
con la aplicación de una sonda de Foley se puede generar una falsa vía, o al inten-
tar colocar una sonda nasogástrica se puede provocar una perforación esofágica
o incluso un hidroneumotórax. Debe considerarse, además, que la mala ejecución
de una maniobra médica se sumará al estado físico del paciente, de por sí deterio-
rado, que ha acudido al profesional en busca de ayuda.
Para las nuevas generaciones de profesionales del área de enfermería es funda-
mental tener una obra completa, bien estructurada y actualizada, que sea una he-
rramienta básica en su preparación académica y útil referencia en su vida profe-
sional.
En esta nueva edición el lector encontrará información ampliada y actualizada
de los diferentes temas que las autoras abordan en forma científica, didáctica y
bien fundamentada. El libro tiene un nuevo formato para facilitar la lectura y de-
mostrativas imágenes, así como singulares enfoques en las diferentes actividades
de aprendizaje vertidas en esta obra, la cual no sólo incluye en su información
conceptos para profesionales en formación, sino que también constituye una re-
ferencia invaluable para la enfermera en ejercicio profesional o docencia.
El Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias,
segunda edición, tiene como objetivo ser un texto útil que apoye al personal de
la enfermería a convertirse en profesionales competentes y confiables, al presen-
tar las técnicas de enfermería en un formato práctico y didáctico, basadas en los
procesos de Atención a la Enfermería.
Hace 20 años (febrero de 1986) tuve oportunidad de conocer a la Enf. Raquel
Saed al iniciar mi formación profesional como especialista en medicina interna.
Desde entonces se preocupaba por mantener un servicio de emergencias donde
se diera una óptima atención a los pacientes, cuidando hasta el mínimo detalle.
XIIIPrólogo a la segunda edición
Sus clases en el servicio de emergencia del Hospital Español, coordinadas junto
con el Doctor Arnulfo Portales, proporcionaban información práctica no sólo
para las enfermeras, sino también para los residentes de especialidad que tenía-
mos oportunidad de asistir a las mismas. Su capacidad docente, evidente desde
ese entonces, ha quedado plasmada en esta nueva edición del libro que tuve opor-
tunidad de publicar, en su primera edición, en el año de 1998.
Esta nueva edición, revisada y aumentada, será sólo un justo reconocimiento
a la labor docente y asistencial que Raquel Saed y su grupo de colaboradoras han
realizado, durante muchos años, en beneficio de múltiples pacientes, de una for-
ma anónima y callada, pero no por ello menos efectiva y profesional.
XIV (Prólogo a la segunda edición)Manual de procedimientos...
Prólogo a la primera edición
Lic. en Enf. Raquel Saed Michán
La participación de la enfermera en la asistencia médica ha tenido evidentes cam-
bios dinámicos. La amplitud de su campo incluye no sólo las funciones para las
cuales ha sido preparada tradicionalmente, sino también diversas actividades que
alguna vez fueron del dominio de los médicos y otros miembros del personal sa-
nitario.
Cuando se atiende a un enfermo en una situación de emergencia hay que tomar
decisiones rápidas y resueltas según un criterio basado en el conocimiento del
problema producido por la emergencia.
Al recibir a un paciente en el Servicio de Emergencias, la meta es precisar la
extensión de la lesión o enfermedad, así como establecer prioridades para iniciar
el tratamiento adecuado. Todo esto sin olvidar en ningún momento la dignidad
del paciente durante el tratamiento medico de emergencia. Lo anterior es una
obligación de todo el personal implicado en el Servicio.
La finalidad de este manual es la exposición de los procedimientos realizados
más frecuentemente en un Servicio de Emergencias, mas no pretende hacer un
exhaustivo análisis de todos los temas concernientes a la enfermería de urgencias
ni una detallada exposición que agote cada tema. Como todo manual, contiene
nociones que nos ayudarán a manejarnos lo más adecuadamente posible dentro
de un Servicio de Emergencias; no sustituye en forma alguna la preparación y
capacitación continua, tan importantes en un Servicio de Emergencias de cali-
dad; además, hace hincapié en los aspectos particulares y específicos que caracte-
rizan el Servicio de Emergencias del Hospital Español.
XV
XVI (Prólogo a la primera edición)Manual de procedimientos...Tras una breve explicación del concepto que engloba cada capítulo, se especi-
fican los objetivos del procedimiento y el equipo necesario, así como la realiza-
ción de la práctica del mismo. Para finalizar, se enumeran las medidas de seguri-
dad para evitar complicaciones, tanto inmediatas como futuras.
Tenemos la fortuna de trabajar en una institución que cuenta con los mejores
equipos e instalaciones, así como enfermeras que han aprovechado todas las
oportunidades de enseñanza y capacitación, lo que nos permite permanecer a la
vanguardia en lo que se refiere a los servicios de salud en todos los niveles.
Reiteramos nuestro compromiso y gratitud con nuestro hospital, en el cual día
con día vemos la preocupación por crear nuevas y mejores instalaciones, así como
por adquirir los mejores equipos. Esto nos permite asegurar a nuestros pacientes
que permanecemos en la cima en cuanto a servicios de salud se refiere.
Mi reconocimiento y gratitud a todas las enfermeras del Servicio de Emergen-
cia, a quienes tengo en gran estima.
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Presentación
Lic. Raquel Anaela Martínez Meza
Una emergencia es definida como aquella situación que requiere atención médica
y de enfermería especializada en forma inmediata.
El papel de la profesional de enfermería en el servicio de urgencias es funda-
mental; la toma de decisiones ágiles apoyadas en conocimientos, habilidades y
actitudes con personas con problemas de salud críticos requiere que la enfermera
cuente con herramientas que le permitan mantenerse actualizada en todos los as-
pectos que involucra su quehacer profesional.
El presente Manual de procedimientos tiene como objetivo ser una herramien-
ta de consulta para el profesional de enfermería, y en él se han descrito los proce-
dimientos realizados más frecuentemente en un servicio de emergencias.
No se pretende hacer un exhaustivo análisis de todos los temas concernientes
a la enfermería de emergencias, ni tampoco una detallada exposición que agote
cada tema. Como todo manual, contiene información que ayudará a estandarizar
conceptos y los procedimientos que realiza una enfermera en el servicio de emer-
gencias.
No sólo se ha contado con un respaldo científico en la elaboración de este ma-
nual; se ha tomado, además, la invaluable experiencia del personal de enfermería
del servicio de emergencias del Hospital Español.
Cada capítulo cuenta con una breve explicación conceptual del tema, seguida
por los objetivos del procedimiento y el equipo necesario, así como la realización
práctica del mismo.
Para finalizar, se enumeran las medidas de seguridad que han de tenerse en
cuenta para evitar complicaciones tanto inmediatas como futuras.
XVII
XVIII (Presentación)Manual de procedimientos de enfermería
Los cambios en los que la profesional de enfermería se ve envuelta requieren
su compromiso. Una muestra de ese compromiso es este manual, en el que el per-
sonal de enfermería del Hospital Español está aportando un legado a la profesión,
representando un orgullo para la Institución.
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1
Colaboración de la enfermera
en la exploración física
Aida Castillo Ferrari
CONCEPTO
La exploración física es el método mediante el cual el profesional de enfermería
recopila un volumen extenso de datos físicos sobre los pacientes.1 La enfermera
utiliza cuatro técnicas específicas para la exploración física: inspección, palpa-
ción, percusión y auscultación.
OBJETIVOS
Identificar signos y síntomas del paciente para establecer diagnósticos enferme-
ros acertados con el fin de planear la atención de enfermería adecuada con base
en las necesidades específicas del paciente.
Equipo
� Estetoscopio.
� Termómetro.
� Reloj.
� Baumanómetro.
1
2 (Capítulo 1)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 1–1. Identificación de la enfermera y entrevista.
� Otoscopio.
� Oftalmoscopio.
� Abatelenguas.
� Báscula.
� Guantes desechables.1
Procedimiento
1. El examen físico debe comenzar con la identificación de la enfermera,
posteriormente se debe preguntar el nombre y apellidos del paciente, así
como si asiste solo o acompañado (figura 1–1).
2. Observar la forma en que se levanta o sienta en la silla, cómo se quita la
ropa y la postura que adopta.
3. Observar y escuchar el patrón de lenguaje y problemas respiratorios.
4. Determinar posibles dificultades de audición y problemas de visión.
5. Observar el color de la piel, la expresión facial, la vestimenta, la movilidad
y el empleo de ayuda para caminar.
6. Describir la estatura y constitución física, así como el estado de nutrición,
observando deformidades musculosqueléticas.
7. Garantizar la comodidad física y la seguridad del paciente antes de iniciar
la exploración, colocándole una bata para facilitar la exploración.
8. Después de que se haya cambiado, situar al paciente sentado o acostado en
la camilla de exploración con una sábana sobre la parte inferior del tronco.
3Colaboración de la enfermera en la exploración física
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Figura 1–2. Palpación.
9. Tomar los signos vitales, así como el peso y la talla.
10. Asegurarse de que el paciente se encuentre cómodo durante la explora-
ción1,2
Inspección
Es el examen visual cuidadoso y global del paciente para determinar estados o
respuestas normales o anormales, el cual se centra en las características físicas
o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómi-
ca, color, textura, aspecto, movimiento y simetría).
Palpación
Consiste en el uso del tacto para determinar ciertas características de la estructura
corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad,
pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad) (figura 1–2).
Percusión
Implica dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin
de obtener sonidos, los cuales pueden ser sordos, mates, hipersonoros o timpánicos
(figura 1–3).
4 (Capítulo 1)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 1–3. Percusión.
Auscultación
Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utili-
za el estetoscopio y así se determinan las características sonoras del pulmón, el
corazón y el intestino (figura 1–4).2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Si es posible, realizar la exploración física en una habitación bien equi-
pada e iluminada.
b. Es ideal hacerla en una habitación insonorizada para reducir al mínimo los
ruidos exteriores.
c. Tomar las precauciones necesarias para evitar interrupciones por otros
profesionales sanitarios durante la exploración.
d. Asegurar la comodidad del paciente.
e. Lavarse las manos minuciosamente antes de iniciar la exploración.
f. Tener todo el material fácilmente accesible y preparado en el orden en que
se usará antes de que inicie la exploración.
g. Brindar privacidad, comodidad y seguridad al paciente.
h. Informar al paciente en qué consiste la exploración física, lo que ayudará
a que se mantenga tranquilo.
5Colaboración de la enfermera en la exploración física
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Figura 1–4. Auscultación.
i. Evitar comentarios sobre el paciente que puedan alterarlo.
j. Dejar cómodo al paciente al finalizar la exploración física.1
REFERENCIAS
1. Potter ER: Guía clínica de enfermería. Valoración de la salud. España, Mosby, 1995:28–
47.
2. Baughman CD: Textbook of medical–chirurgical nursing. Philadelphia, Lippincott, 1996:
72.
6 (Capítulo 1)Manual de procedimientos de enfermería
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2
Toma de signos vitales
Ma. Dolores Vieyra Sánchez
CONCEPTO
Los signos vitales son manifestaciones objetivas de las funciones básicas en el
ser humano que con frecuencia revelan alteracionesen el organismo.
Los signos vitales comprenden temperatura, pulso (frecuencia cardiaca), fre-
cuencia respiratoria y presión arterial.
OBJETIVOS
� Detectar cualquier alteración de los signos vitales para un diagnóstico pre-
coz y un tratamiento oportuno.
� La vigilancia de los signos vitales permite seguir la evolución de un pade-
cimiento.
� Proporcionar oportunamente al paciente los cuidados necesarios.
Equipo
� Termómetro clínico oral o rectal.
� Termómetro auricular.
7
8 (Capítulo 2)Manual de procedimientos de enfermería
� Capuchón o protector de sonda.
� Baumanómetro.
� Estetoscopio.
� Jalea lubricante.
� Reloj con segundero.
� Torundas con antiséptico.
� Guantes desechables.
� Hoja de registro.
� Pluma.
Temperatura
Oral
1. Verificar que la columna de mercurio marque por debajo de 35 �C.
2. Colocar el termómetro debajo de la lengua y pedir al paciente que manten-
ga la boca cerrada sin apretar los dientes durante tres minutos (figura 2–1).
3. Efectuar la lectura y anotarla.
4. Limpiar el termómetro.
Axilar
1. Indicar al paciente que levante ligeramente el brazo.
2. Colocar el termómetro en la región axilar, pidiéndole que coloque la mano
de ese mismo lado por encima del hombro opuesto durante tres a cinco mi-
nutos.
Figura 2–1. Colocar el termómetro debajo de la lengua y pedirle al paciente que man-
tenga la boca cerrada sin apretar los dientes durante tres minutos.
9Toma de signos vitales
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3. Efectuar la lectura y anotarla.
4. Limpiar el termómetro.
Rectal
1. Previa lubricación del bulbo del termómetro, se introduce dentro del recto
durante tres minutos.
2. Efectuar la lectura y anotarla.1
Auricular
1. Sacar el termómetro de su estuche.
2. Asegurarse de que el modo seleccionado sea el correcto.
3. Colocar un protector en la sonda, presionando hacia abajo con la punta de
la sonda dentro de la caja de protectores situada en el estuche hasta que se
note y vea que el protector queda fijado en forma segura; esta acción
conectará automáticamente el termómetro.
4. Estabilizar la cabeza:
a. Niños pequeños. Que un adulto sostenga en sus brazos al niño con la
cabeza contra el pecho, tomando las manos del niño con una mano;
debe sujetarle la cabeza con la otra mano y colocarle las piernas entre
sus propias piernas.
b. Adultos y niños de mayor edad. Girar la cabeza hacia un lado y apo-
yarla contra la almohada o en el colchón para estabilizarla.
5. Tirar de la oreja, colocar el termómetro; en niños menores de un año, hori-
zontalmente hacia atrás, y en niños mayores de un año y adultos hacia atrás
y hacia arriba.
6. Una vez colocado el termómetro, presionar el botón de activación con el
dedo índice y mantenerlo oprimido aproximadamente por un segundo;
soltar el botón y la oreja.
7. Sacar el termómetro del oído, leer y anotar la temperatura.
8. Desechar el protector de sonda pulsando el botón de expulsión; guardar
el termómetro en su estuche.2
Pulso
1. Colocar al paciente con el brazo apoyado sobre una superficie fija con la
mano extendida y la palma hacia abajo.
2. Colocar las yemas de los dedos índice y medio sobre la arteria radial, ha-
ciendo una ligera presión para percibir el pulso (figura 2–2A).
10 (Capítulo 2)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 2–2. A. Toma del pulso sobre la arteria radial. B. Localización del pulso humeral.
A B
3. Contar el número de pulsaciones durante un minuto completo y anotar la
cifra obtenida.
Respiración
Se contará el número de respiraciones por minuto mientras se dirige la atención
a otro punto, porque de otra manera el paciente cambia inconscientemente su rit-
mo respiratorio.1
Presión arterial
1. Descubrir el brazo.
2. Colocar el brazalete aproximadamente 2.5 cm por arriba del pliegue del
codo, con el brazo del paciente apoyado en una superficie firme y con la
palma de la mano hacia arriba.
3. Localizar el pulso humeral por palpación con los dedos índice y medio
(figura 2–2B).
4. Colocar la cápsula del estetoscopio sobre el sitio, sin que lo cubra el braza-
lete; cerrar la válvula de la perilla insufladora del baumanómetro y bom-
bear hasta que la aguja o la columna de mercurio suba a una presión sin
lastimar al paciente (x 200 mmHg) (figura 2–3).
5. Aflojar la válvula de la perilla para dejar salir lentamente el aire, observan-
do el descenso de la aguja o la columna de mercurio; leer el punto en el
que se escuche el primer latido, que corresponde a la presión sistólica má-
xima.
6. Continuar con la salida gradual del aire y leer la cifra cuando se deje de
escuchar el último latido, que corresponde a la presión diastólica mínima.
7. Permitir la salida del aire que quedó en el brazalete.
8. Retirar el estetoscopio y el brazalete, y guardarlo en la canastilla del bau-
manómetro.
11Toma de signos vitales
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Figura 2–3. Medición de la presión arterial.
9. Anotar la cifra obtenida.
10. Dejar cómodo al paciente.
11. Retirar los guantes.
12. Lavarse las manos.3
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Registrar los signos vitales con prisa y sin precisión es peor que no hacerlo
en absoluto.
b. Extremar la limpieza del termómetro y, en caso de pacientes infectoconta-
giosos, desecharlo si el termómetro es compartido.
c. No tomar la temperatura en forma oral si el termómetro es compartido con
otros pacientes.
d. Mantener el termómetro en una solución antiséptica, la cual deberá cam-
biarse cada 24 horas.
e. Tomar el pulso durante un minuto permite descubrir arritmias.
f. Evitar que el paciente advierta cuando se le checa la frecuencia respirato-
ria, pues puede cambiar inconscientemente el ritmo y la profundidad de
las respiraciones. Para evitar que esto suceda, se cuantificará cuando se es-
tán midiendo el pulso o la temperatura.
g. La frecuencia respiratoria no se cuantifica cuando el paciente está hablan-
do, comiendo o moviéndose.
12 (Capítulo 2)Manual de procedimientos de enfermería
h. En lo que se refiere a la toma de presión arterial, un equipo defectuoso pue-
de alterar los resultados. Si se tiene duda de su exactitud, se volverá a veri-
ficar con un baumanómetro diferente.
i. Si es necesario, se tomará en ambos brazos, con el paciente acostado y de
pie, para verificar si existe hipotensión ortostática.1
j. Para medir la temperatura oral, el paciente no debe fumar, comer o beber
líquidos calientes o fríos los 15 minutos previos al procedimiento.
k. Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en
caso de disnea, tos, hipo, vómito o si existen lesiones en la boca.
l. Al evaluar la temperatura rectal, evitar medirla por este procedimiento en
pacientes con diarrea, posoperados de recto o con lesiones en el mismo.4
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:5–9.
2. Instructivo Braun Termo Scan Pro 1: 58–89.
3. Manual de procedimientos del servicio de urgencias. México, 2004:37.
4. Rosales BS: Fundamentos de enfermería. 2ª ed. El Manual Moderno. Wilkinson JM et al.:
Fundamentos de enfermería. Vols. 1 y 2. McGraw–Hill, www.aibarra.org/apuntes/funda-
mentos/signosvitales.doc.
www.aibarra.org/apuntes/fundamentos/signosvitales.doc.
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3
Instalación de venoclisis
Fabiola Estrada Estrada
CONCEPTO
Procedimiento mediante el cual se introduce un catéter a una vena periférica.1
OBJETIVOS
� Restablecer o conservar el equilibrio de líquidos y electrólitos.
� Proveer nutrición básica.
� Contar con un vehículo para administrar medicamentos.
� Transfundir sangre o derivados sanguíneos con objetivos terapéuticos.2
Material y equipo
� Angiocath (su número depende del calibre de las venas del paciente) (figu-
ra 3–1).2
� Solución intravenosa y membrete.
� Equipo de venoclisis.
� Equipo de extensiónde venoclisis.1
� Torundas alcoholadas.
13
14 (Capítulo 3)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 3–1. Angiocath.
� Solución antiséptica (yodopovidona).
� Tela adhesiva o apósito transparente.
� Ligadura.
� Guantes desechables.2
� Tripié.
� Pluma.
� Reloj con segundero.1
Preparación del paciente
� Identificar al paciente antes de comenzar. Llevar al cubículo una tarjeta o
expediente con el nombre de la persona.
� Disipar los temores del paciente.
� Ofrecer al paciente una explicación del procedimiento y los objetivos del
mismo.2
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Preparar el equipo.2
3. Revisar la caducidad de la solución.
4. Purgar el equipo, llenando a la mitad la cámara de goteo y extensión de
venoclisis.
5. Colocar al paciente tan cómodo como sea posible.
6. Colocar debajo del brazo del paciente una toalla protectora, donde se colo-
cará la venoclisis, con el fin de que no manche la camilla.
7. Elegir el sitio de punción (figura 3–2).
8. Colocarse guantes.
9. Aplicar el torniquete o la ligadura por arriba del sitio previsto para dilatar
la vena.
10. Realizar asepsia de la piel con antiséptico en el sitio de punción, del centro
a la periferia (figura 3–3).
11. Retraer la piel con el pulgar por debajo del sitio de punción.
15Instalación de venoclisis
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Figura 3–2. Elegir el sitio de punción.
12. Sostener la aguja en un ángulo de 45� con el bisel hacia arriba y paralela
a la vena, a un lado de ésta (figura 3–4).
13. Insertar el angiocath a través de la piel y cerca de 1 cm por debajo del sitio
elegido hasta sentir resistencia, pero sin introducirla en la vena.2
14. Reducir el ángulo de 15 a 20�, e insertar la aguja en la vena con suavidad.
Utilizar la mano libre para palpar, controlar y fijar la vena mientras se in-
troduce la aguja.
15. Al observar retorno venoso, introducir con cuidado el catéter por el inte-
rior de la vena y retirar la aguja.
16. Retirar el torniquete.
17. Conectar el equipo de venoclisis y verificar que la solución fluya libre-
mente.
Figura 3–3. Realizar asepsia en el sitio de punción.
16 (Capítulo 3)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 3–4. Sostener la aguja en un ángulo de 45�.
18. Fijar perfectamente el angiocath (figura 3–5).
19. Regular el goteo de la solución (figura 3–6).1
20. Colocar a la solución el membrete (figura 3–7), que debe indicar:
� Nombre del paciente.
� Número de cama.
Figura 3–5. Fijar perfectamente el angiocath.
17Instalación de venoclisis
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Figura 3–6. Regular el goteo de la solución.
� Fecha.
� Hora de inicio.
� Contenido: nombre de la solución, especificar fármacos agregados con
cantidades o unidades.
� Duración en que debe pasar.
Figura 3–7. Colocar el membrete a la solución.
18 (Capítulo 3)Manual de procedimientos de enfermería
� Mililitros programados por minuto.
� Nombre de la persona que la colocó.2
21. Anotar la fecha en el cuentagotas.
22. Dejar al paciente cómodo y verificar que no tenga ninguna molestia.
23. Desechar material y punzocortantes en los contenedores indicados para tal
fin.
24. Lavarse las manos.1
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Observar si ocurren reacciones adversas, como edema en el sitio de pun-
ción o datos de flebitis; en estos casos se debe suspender la solución.
� Vigilar posibles reacciones alérgicas.
� Vigilar que no penetre aire en la vena, ya que puede llegar a producir em-
bolia aérea.
� Asegurarse de que el paciente no sea alérgico a la yodopovidona.1
� De preferencia, elegir el sitio de punción en el brazo no dominante, pero
nunca en un miembro edematoso o incapacitado.
RECOMENDACIONES
� Permitir al paciente ir al cuarto de baño antes de iniciar el procedimiento,
ya que el tubo de venoclisis limita la movilidad.
� Asegurarse de que la bata pueda retirarse después de iniciar la venoclisis.
� Orientar al paciente y a su familia respecto a las medidas de seguridad.
a. Pedir que informen cualquier malestar generalizado o dolor en el sitio
de la punción.
b. Explicar la duración aproximada de la venoclisis.2
REFERENCIAS
1. Saed R: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
JGH, 2000:11–13.
2. Wieck L, King EM, Dyer M: Técnicas de enfermería: manual ilustrado. México, Intera-
mericana McGraw–Hill, 1988:452–457,464.
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Toma de muestras de sangre
Paula Medrano Merino
CONCEPTO
Es el procedimiento diagnóstico más habitual en la práctica sanitaria para la valo-
ración biomédica del estado del paciente. Constituye el primer paso, y los resulta-
dos dependen de su correcta ejecución en cuanto a la técnica de la toma de muestras
de sangre, así como de su adecuada conservación y transporte al laboratorio.1,2
TIPOS DE MUESTRA DE SANGRE
� Muestra de sangre venosa: mediante punción de los vasos superficiales
del antebrazo, muñeca o dorso de la mano o del pie.
� Muestra de sangre capilar: mediante punción con lanceta en el dedo o
en el lóbulo de la oreja (p. ej.: determinación de glucosa, hemoglobina,
tipo de sangre o tiempos de sangrado).
� Muestra de sangre arterial: obtenida mediante la punción de las arterias
radial, humeral o femoral (p. ej.: gasometría).1
OBJETIVOS
1. Brindar información sobre la concentración y características de los consti-
tuyentes normales de la sangre, así como de la presencia de los que se en-
cuentran en el curso de diversas alteraciones orgánicas.
19
20 (Capítulo 4)Manual de procedimientos de enfermería
2. Determinar múltiples parámetros hematológicos, bioquímicos o micro-
biológicos, ya sean rutinarios o bien solicitados de manera específica.
3. Apoyar en el diagnóstico clínico del paciente de cualquier enfermedad.1,2
Equipo
� Guantes.
� Ligadura.
� Agujas desechables Vacutainer.
� Tubos para muestras Vacutainer (figura 4–1).
� Torundas alcoholadas.
� Parche adhesivo.
� Isodine�.
� Cubrebocas.
� Adaptador Vacutainer (figura 4–2).3
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el equipo necesario.
3. Membretar los tubos.
Figura 4–1. Tubos para muestras Vacutainer.
21Toma de muestras de sangre
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Figura 4–2. Adaptador Vacutainer.
4. Preparar psicológicamente al paciente.
5. Informarse de si el paciente toma anticoagulantes.
6. Preparación física, elegir la vena, arteria o dedo que se va a puncionar.
7. En caso de puncionar una vena, colocar el torniquete con la ligadura 10 cm
por arriba de la zona elegida.
8. Asepsia (con la torunda alcoholada) del área que se va a puncionar, del
centro a la periferia.
9. Puncionar y extraer la sangre de manera lenta y continua (figura 4–3).
10. En caso de tomar hemocultivos, realizar el procedimiento con técnica es-
téril.
11. Retirar la aguja de la vena.
12. Hacer presión sobre el sitio de la punción.
13. Mover lentamente los tubos que contengan anticoagulante (figura 4–4).
14. Colocar un parche adhesivo en el sitio de la punción.
15. Enviar los tubos al laboratorio.3
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Utilizar guantes para cualquier toma de muestra sanguínea.
b. En caso de conocer o sospechar que el paciente padece alguna enfermedad
infectocontagiosa, colocar una etiqueta roja en el tubo y en la solicitud.
22 (Capítulo 4)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 4–3. Puncionar y extraer la sangre.
c. No recolocar el protector de la aguja una vez que se haya tomado la mues-
tra; desecharla en el contenedor de punzocortantes.
d. Membretar los tubos antes de la toma para prevenir hemólisis o confundir
los tubos con los de otro paciente.
e. En pacientes que toman anticoagulantes o antiagregante plaquetario, ha-
cer presión durante más tiempo.3
Figura 4–4. Mover lentamente los tubos que contengan anticoagulante.
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REFERENCIAS
1. Navarro J: Enciclopedia de la enfermería. 1ª ed. Barcelona, Océano/Centrum, 2000:157–
158.
2. D’Angelo G: Diccionario de medicina. 1ª ed. Barcelona, Océano/Mosby, 2000:1137.
3. Saed R: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:15–16.
24 (Capítulo 4)Manual de procedimientos de enfermería
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Cateterismo vesical
Ma. Consuelo Bárcenas Quiroz
CONCEPTO
Es la cateterización uretral con técnica aséptica, introduciendo un catéter recto
(sonda de nelatón) o de retención (Foley) en el meato urinario a través de la uretra
hasta la vejiga.1
OBJETIVOS
� Aliviar la distensión vesical en caso de retención urinaria.
� Medir la orina residual.
� Aliviar la obstrucción por hipertrofia prostática o estenosis uretral.
� Métodos diagnósticos.
� Control de líquidos en pacientes críticos.
� Método preventivo ante terapéuticas que puedan producir retención urina-
ria, como la administración de morfina o atropina.2
Equipo
� Sonda de Foley.
� Bolsa recolectora.
25
26 (Capítulo 5)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 5–1. Equipo necesario para el cateterismo vesical.
� Lubricante hidrosoluble.
� Jabón y agua estéril.
� Jeringas de 5, 10 y 20 mL.
� Gasas y guantes estériles.
� Sujetador de sonda de Foley (figura 5–1).1
Procedimiento
1. Lavado de manos con agua y jabón antes y después del proceso.
2. Preparación psicológica y física del paciente (mujeres en posición de lito-
tomía, hombres en posición supina).
3. Calzarse los guantes.
4. Exponer el meato uretral e iniciar un aseo gentil de adelante hacia atrás y
del centro a la periferia.
5. Desechar los guantes del aseo y calzarse nuevos guantes.
6. Verificar la integridad del globo.
7. Lubricar el catéter, de 8 a 25 cm de largo (para mujeres, Foley de 16 Fr;
para hombres, de 18 Fr).
8. En mujeres, con una mano separar los labios mayores y menores y con la
mano dominante insertar el catéter con movimiento lento y firme hasta ob-
tener orina (por seguridad, empujar 4 o 5 cm más) (figura 5–2). En hom-
bres, con el glande libre del prepucio, con la palma de la mano alrededor
del cuerpo del pene hacer tracción gentil en ángulo recto en relación con
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Figura 5–2. En mujeres, con una mano separar los labios mayores y menores, y con
la mano dominante insertar el catéter con movimiento lento y firme hasta obtener orina.
el abdomen e iniciar la inserción del catéter (figura 5–3); al notar una leve
resistencia, bajar el pene y continuar la inserción hasta obtener orina; em-
pujar 4 o 5 cm más.
Figura 5–3. En hombres, con el glande libre del prepucio, con la palma de la mano alre-
dedor del cuerpo del pene hacer tracción gentil en ángulo recto en relación con el abdo-
men e iniciar la inserción del catéter.
28 (Capítulo 5)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 5–4. Inflar el globo con solución estéril según el calibre y jalar suavemente el
catéter hasta que el globo encaje en el trígono.
9. Inflar el globo con solución estéril según el calibre (la presentación es de
5, 15 y 30 cc) y jalar suavemente el catéter hasta que el globo encaje en
el trígono (figura 5–4).
10. Recolectar muestras para estudios y conectar el catéter a la bolsa colec-
tora.
11. Fijar el tubo de drenaje en la cara interna del muslo del paciente con el
sujetador de sonda de Foley.
12. Recoger el equipo y dejar cómodo al paciente.1
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Informar al médico cuando no es posible introducir el catéter más allá de
la obstrucción.
� Verificar la integridad del globo de la sonda.
� No iniciar el procedimiento si hubo cirugía uretral previa, traumatismo
uretral, crecimiento prostático o falsos trayectos uretrales.
� No colocar la bolsa de drenaje por arriba del nivel de la vejiga.
� Vaciar la bolsa cada ocho horas o cuando se haya llenado a tres cuartas par-
tes de su capacidad.
� En pacientes politraumatizados con presencia de sangre en el meato urina-
rio, no colocar sondas vesicales, por la posibilidad de existencia de frac-
tura de la uretra.
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� Para evitar posibles traumatismos, como una rotura de uretra y que se pro-
duzca una falsa vía, nunca forzar el catéter.
� En caso de retención urinaria, evitar el vaciamiento rápido de la vejiga, por
la posible depleción de la misma y, por consecuencia, una hemorragia se-
vera; pinzar la sonda a intervalos de 200 mL de orina.1,2
REFERENCIAS
1. Klusek HH, Bowen RM et al.: Enfermedades renales y urológicas. México, Científica,
1999:166–173.
2. Alcaide GT et al.: Manual de técnicas y procedimientos de enfermería. Madrid, Interameri-
cana McGraw–Hill, 2000:232–233.
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Instalación de sonda nasogástrica
Teresa Chávez Miguel
CONCEPTO
Es la introducción de una sonda a través de la nariz hasta llegar al estómago con
fines terapéuticos o diagnósticos (figura 6–1).
OBJETIVOS
� Eliminar líquido y gas del aparato gastrointestinal (descompresión).
� Prevenir o aliviar la náusea y los vómitos.
� Aspirar y lavar cuando el paciente ha ingerido sustancias o medicamentos
que ponen en peligro su vida.
� Administración de líquidos nutritivos al estómago.1
Equipo
� Sonda nasogástrica de tipo Levin (figura 6–2).
� Riñón.
� Equipo desechable para irrigación.
� Lubricante hidrosoluble.
� Estetoscopio.
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32 (Capítulo 6)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 6–1. Introducción de la sonda nasogástrica a través de la nariz hasta llegar al
estómago.
� Guantes desechables.
� Aparato de aspiración.
� Vaso con agua.
� Abatelenguas.
� Gasas.
� Sujetador de sonda nasogástrica.
� Jeringa de 20 cc (figura 6–3).2
Procedimiento
1. Preparación física y psicológica del paciente.
2. Preparar el material junto al paciente.
3. Lavarse cuidadosamente las manos.
Figura 6–2. Sonda nasogástrica.
33Instalación de sonda nosogástrica
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Figura 6–3. Equipo necesario para la instalación de la sonda nasogástrica.
4. Colocar al paciente en posición de Fowler.
5. Colocarse al lado derecho del paciente, en caso de que la mano dominante
sea la derecha, o a la izquierda en caso contrario, para facilitar la introduc-
ción de la sonda (figura 6–4).
6. Pedir al paciente que haga una señal si desea que se detenga brevemente.
Figura 6–4. Colocarse al lado derecho del paciente.
34 (Capítulo 6)Manual de procedimientos de enfermería
7. Indicar al paciente que se suene suavemente la nariz para limpiarse las
fosas nasales.
8. Para determinar cuál es la fosa nasal más permeable, preguntar si alguna
vez ha sufrido intervenciones quirúrgicas, traumatismos o desviación del
tabique nasal.
9. Colocarse los guantes estériles.
10. A fin de determinar la longitud de tubo necesario para alcanzar el estóma-
go, poner el extremo de la sonda en la nariz; luego, prolongarla hacia el
lóbulo de la oreja y desde ahí dirigirla hacia abajo, hasta el apéndice xifoi-
des, y marcar en la sonda.
11. Curvar el extremo de la sonda, enroscándola alrededor de un dedo; la son-
da debe ser lubricada con agua estéril o gel lubricante.
12. Ordenar al paciente que incline la cabeza hacia atrás.
13. Tomar la sonda dirigiendo el extremo curvo hacia abajo e introducirla en
la fosa nasal. Dirigirla hacia abajo y en dirección de la oreja del lado de
la fosa nasal escogida.
14. Introducirla lentamente para no ejercer presión sobre los cornetes (figura
6–5).
15. Cuando se sientaque la sonda empieza a curvarse hacia la faringe, pedirle
al paciente que incline la cabeza hacia delante, para cerrar la tráquea y
abrir el esófago.
16. A menos que esté contraindicado, darle al paciente un sorbo de agua e indi-
carle que la vaya bebiendo.
Figura 6–5. Introducir lentamente la sonda para no ejercer presión sobre los cornetes.
35Instalación de sonda nosogástrica
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Figura 6–6. Se inyectan 20 cc de aire mientras se ausculta el abdomen a la altura del
estómago.
17. Mientras el paciente continúa deglutiendo, introducirla hasta que la marca
llegue a la fosa nasal.
18. Con la ayuda de una lámpara y un abatelenguas, examinar la boca y la gar-
ganta para verificar que la sonda no esté enrollada en la boca.
19. Tras la colocación, inmediatamente debe comprobarse que la sonda está
en posición; se inyectan 20 cc de aire mientras se ausculta el abdomen a
Figura 6–7. Fijar la sonda en la nariz con un sujetador.
36 (Capítulo 6)Manual de procedimientos de enfermería
la altura del estómago; si la colocación de la sonda es correcta, se oirá un
ruido de burbujeo en dicha zona (figura 6–6).
20. Colocar una jeringa de 20 cc en el extremo distal de la sonda y tratar de
aspirar contenido gástrico. Una vez comprobada la colocación correcta de
la sonda, fijarla con un sujetador en la nariz, para asegurar inmovilidad.
21. Fijar la sonda a la bata del paciente (figura 6–7).
22. Conectar la sonda a un tubo de aspiración, si está indicado.
23. Dejar cómodo al paciente.2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Nunca introducir la sonda por la fuerza.
� Vigilar periódicamente que la sonda no se haya salido del nivel de la colo-
cación.
� Vigilar la permeabilidad de la sonda.
� La colocación de la sonda nasogástrica está contraindicada en pacientes
con trauma facial y sospecha de fractura del piso anterior y medio; en estos
casos, la sonda se introduce por la boca.1
REFERENCIAS
1. Kinge ME, Wieck L, Dyer M: Manual ilustrado de técnicas de enfermería. México, Inte-
ramericana, 1984:484–487.
2. Hamilton KH, Rose BM: Procedimientos de enfermería. México, Interamericana, 1986:
578–582.
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Toma de muestras de orina
Sonia López Tapia
CONCEPTO
Es la obtención de una muestra de orina para su estudio macroscópico o micros-
cópico, con el fin de identificar padecimientos urinarios.
La muestra se obtiene en un recipiente limpio; hay casos en los que se deben
seguir ciertas técnicas que permitan efectuar el estudio sobre una muestra de ori-
na obtenida durante un periodo determinado, y otros en los que la toma debe ser
estéril (figura 7–1).1
OBJETIVOS
� Evaluar la eficacia de la función renal.
� Determinar si existe algún proceso patológico.
� Contar con una descripción del color y grado de turbidez, pH, densidad y
existencia de proteínas o glucosa, además de examen microscópico del se-
dimento.2
Equipo
� Recipiente o frasco.
� Guantes.
� Gasas.
� Jabón.
37
38 (Capítulo 7)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 7–1. La muestra se obtiene en un recipiente limpio. En algunos casos se deben
seguir ciertas técnicas.
� Solución de irrigación.
� Cómodo.
� Pato.
� Cubrebocas.2
Procedimiento
1. Preparación física y psicológica del paciente; explicarle el método de
toma de orina.
2. Ayudar al paciente a vencer la vergüenza que a veces se asocia con la fun-
ción de eliminación.
3. Colocarle el cómodo al paciente, en caso de ser mujer, y el pato en caso
de ser hombre.
4. No es indispensable recoger la muestra de orina en condiciones estériles,
aunque conviene realizar higiene de los genitales antes de la obtención de
la muestra.
5. En cuanto al cultivo de orina, la toma es directa, realizando limpieza para
obtener la muestra.
a. Mujeres: limpiar la vulva con jabón, agua y solución antiséptica, sepa-
rando los labios vulvares para exponer el meato urinario, siempre en
sentido descendente (de adelante hacia atrás) para no contaminar el
meato urinario con flora fecal o vaginal (figura 7–2).
39Toma de muestras de orina
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Figura 7–2. Exponer el meato urinario.
b. Hombres: limpiar el meato con movimientos circulares hacia fuera;
retraer el prepucio, pues de otra manera se desplazan los microorganis-
mos del orificio hacia las vías urinarias.2
6. Una vez desinfectada la zona genital, el paciente debe iniciar la micción;
y desechar el primer chorro en el cómodo o pato, para continuar en el reci-
piente limpio.
Figura 7–3. A. Limpiar en sentido descendente, de adelante hacia atrás. B. Una vez
desinfectada la zona genital debe iniciar la micción.
A B
40 (Capítulo 7)Manual de procedimientos de enfermería
7. El recipiente debe cerrarse sin tocar el interior de la tapa.
8. Observar y tomar nota del color y aspecto de la orina.
9. Notar cualquier dificultad que presente el paciente para orinar.
10. Anotar la cantidad aproximada de orina.
11. Una vez obtenida la muestra se practican los análisis correspondientes.
12. Debe etiquetarse con el nombre completo del paciente, número de habita-
ción, fecha y tipo de muestra: examen general de orina, urocultivo.
13. El recipiente debe enviarse inmediatamente la laboratorio junto con la so-
licitud de exámenes.
14. Si se cuenta con la colaboración del paciente, deben especificarse las con-
diciones de cómo debe realizarse la higiene y los requisitos de cómo obte-
ner la muestra.
15. Lavarse muy bien las manos para evitar la contaminación cruzada; decirle
al paciente que haga lo mismo.2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Se debe hacer hincapié en la importancia de limpiar los genitales de ade-
lante hacia atrás.
� Rotular con claridad el recipiente con los datos completos del paciente.
� En caso de que la muestra provenga de un paciente con algún proceso in-
feccioso, se requiere de precaución para el control de infecciones en rela-
ción a líquidos corporales y la colocación de la etiqueta correspondiente,
tanto en el recipiente como en la solicitud.
� El examen microscópico debe hacerse en el transcurso de media hora de
obtenida la muestra; cuando se deja reposar, se disuelven los elementos
celulares y los cilindros y hay crecimiento bacteriano excesivo, a menos
que se obtenga en condiciones de esterilidad.2
REFERENCIAS
1. Raffensperger EB, Zusy ML, Marchesseault LC, Neeson JD: Enciclopedia de la enfer-
mería. Barcelona, Océano, 2000:136–138.
2. King EM, Wieck L, Dyer M: Técnicas de enfermería. México, Interamericana, 1990:77–
82.
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Enema evacuante
Lorena Sánchez Quirarte
CONCEPTO
Conjunto de maniobras para introducir una solución en el intestino a través del
recto.1
OBJETIVOS
� Lavado intestinal para eliminación de heces o flatos de colon.
� Favorecer la actividad motora intestinal.
� Preparación preoperatoria.2
� Aliviar el estreñimiento o eliminar el impacto fecal.
� Administración de sustancias con fines terapéuticos.
� Vaciar el recto y el colon antes de un examen.
� Introducción de medios de contraste (figura 8–1).3
Equipo
� Irrigador con tubo de conexión.
� Adaptador y sonda Nelaton calibre 18 a 20 para niños o 28 a 30 para adultos.
� Lubricantes.
� Gasas.
� Bandeja–riñón.
� Papel higiénico.
41
42 (Capítulo 8)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 8–1. A. Lavado intestinal para eliminación de heces. B. Favorecer la actividad
motora intestinal. C. Introducción de medios de contraste.
A B C
� Guantes.
� Cómodo protector.
� Solución prescrita a 37 a 40 �C.1
Procedimiento
1. Informar al paciente sobre el procedimiento.
2. Preparar el equipo en el cuarto.
3. En caso de no contar con equipo comercial, adaptar el tubo de conexión
sonda al irrigador y purgarlo.
4. Doblar la colcha y el cobertor hacia la piecera; retirar la almohada y colo-car al paciente en posición de Sims, poniendo un protector en región glú-
tea.
5. Separar los glúteos e introducir el extremo proximal del equipo comercial,
o bien lubricar la sonda e introducir lentamente en el recto de 10 a 20 cm
(figura 8–2).
6. Colocar la solución a una altura de 40 a 50 cm de la superficie superior del
colchón.
7. Controlar la salida de la solución contenida en el equipo comercial o en
el irrigador.
8. Vigilar las reacciones del paciente durante la aplicación del enema.
9. Extraer la sonda, desconectar del tubo, colocarla en la bandeja o riñón y
dar al paciente indicaciones sobre la retención de líquidos.
10. Pedir al paciente que vaya al sanitario, o bien colocarlo sobre un cómodo.
11. Retirar el cómodo, cubrirlo con protector y llevarlo al cuarto séptico.
12. Lavar las manos del paciente y dejarlo cómodo.
13. Elaborar el informe respectivo.1
43Enema evacuante
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Figura 8–2. Introducir el extremo proximal del equipo comercial o lubricar la sonda e
introducir lentamente en el recto.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. La disposición anatómica del recto favorece el paso de la solución por gra-
vedad (figura 8–3).
Figura 8–3. La disposición anatómica favorece el paso de la solución.
44 (Capítulo 8)Manual de procedimientos de enfermería
b. La eficiencia del procedimiento depende de la tranquilidad y reposo del
paciente.
c. Las variaciones de temperatura en el recto estimulan el peristaltismo.
d. La cantidad de solución que se introduce por enema depende del tipo de
enema, edad y estado del paciente.
e. El enema de limpieza requiere de 500 a 1 000 mL de solución a 37 a 40 �C.
f. El enema de limpieza requiere una retención de 5 a 10 minutos, aproxima-
damente.
g. Los enemas de retención reblandecen las heces y estimulan el reflejo de
defecación.
h. El enema de retención requiere de 90 a 180 mL a la misma temperatura.1
i. No pasar soluciones a temperaturas mayores de 40�.
j. Lubricar perfectamente la sonda.
k. La respiración profunda del paciente relaja el esfínter anal, lo cual facilita
la introducción de la sonda.
m. No elevar la solución a más de 60 cm.
n. Interrumpir el procedimiento si el paciente refiere molestias.
o. Las mezclas de los fármacos para los enemas deben ser precisas para evitar
irritación local nociva.
p. No efectuar el procedimiento con el paciente de pie.
q. Vigilar la presencia de síntomas vasovagales.
r. Aislar al paciente durante el procedimiento.2
REFERENCIAS
1. Rosales S, Reyes E: Fundamentos de enfermería. México, El Manual Moderno, 1991:272–
276.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica 2000:85–86.
3. Lucas H: El gran libro de la salud. México, Reader’s Digest, 1998:150–151.
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Aplicación de medios físicos
Carmen Salguero Ruiz
CONCEPTO
Consiste en la aplicación de agentes físicos en una zona del cuerpo del paciente,
para producir cambios en la temperatura tisular, locales o generales, con objeti-
vos terapéuticos.1
APLICACIÓN DE CALOR
La aplicación de calor localmente puede ser en forma seca o húmeda.
Objetivos
� Producir vasodilatación.
� Promover el drenaje de heridas y lesiones de la piel.
� Activar los procesos físicos y químicos de la supuración.
� Aumentar la temperatura.
� Producir analgesia.
� Promover la circulación en una zona congestionada.2
Equipo
Va a depender del dispositivo que se vaya a utilizar:
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46 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 9–1. Bolsa de agua caliente.
� Bolsa de agua caliente (figura 9–1).
� Lámpara calorífica (figura 9–2).
� Compresas (figura 9–3).
� Guantes.
� Toallas (figura 9–4).
Figura 9–2. Lámpara calorífica.
47Aplicación de medios físicos
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Figura 9–3. Compresas.
� Pinza de anillos.
� Termómetro corporal.
� Jarra con agua a la temperatura indicada.
� Biombo (para tranquilidad del paciente).
� Palangana o vasija.
Figura 9–4. Toallas.
48 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 9–5. Verificar que no existan fugas.
Procedimiento
1. Lavarse las manos (utilizar técnica estéril al manejar heridas abiertas).
2. Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad.
3. Aislar al paciente.
4. Preparar al paciente explicándole lo que se va a realizar, el objetivo y el
resultado que se espera con el procedimiento.
5. En caso de aplicar calor con bolsa de agua caliente:
a. Verificar si no existen fugas, llenando la bolsa con agua corriente, luego
vaciarla (figura 9–5).
b. Llenar la jarra con agua caliente del grifo a la temperatura indicada; ver-
tirla en la bolsa hasta la mitad o dos tercios de su capacidad.
c. Sacar el aire de la bolsa, ya que es un mal conductor de calor; para que
sea una aplicación uniforme, taparla perfectamente y colocarla sobre
una superficie plana.
d. Cubrir la bolsa para prevenir que se provoque una quemadura; nunca
pasar de 30 minutos, ya que a partir de este punto disminuye el valor
terapéutico del método.
6. En caso de aplicación de rayos infrarrojos:
a. Colocar la lámpara a un lado del paciente y no por encima, ya que po-
dría caerse (figura 9–6).
b. Mantener descubierta la región donde se esté aplicando el tratamiento.
c. Colocar la lámpara a una distancia de 45 a 60 cm de la superficie de la
zona que debe tratarse.
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Figura 9–6. Lámpara de infrarrojos.
7. En caso de aplicar compresas húmedo–calientes:
a. Llenar una vasija o palangana con agua corriente caliente y tomar con
las pinzas los dos extremos del paño, sumergiéndolo en el agua hasta
que se sature; en caso de tratarse de una herida abierta, utilizar técnica
estéril.
b. Probar la tolerancia del paciente a la temperatura que se vaya a aplicar
(figura 9–7).
Figura 9–7. Probar la tolerancia del paciente a la temperatura que se va a aplicar.
50 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
c. Aplicar el paño directamente en la región indicada y cambiarlo cuantas
veces sea necesario.
d. Al terminar el tratamiento, retirar los paños o compresas, secar perfec-
tamente y dar un masaje.
e. Retirar el equipo y dejar al paciente en una postura cómoda.
8. Verificar constantemente signos de circulación anormal, como enrojeci-
miento, palidez o cianosis excesivos y duraderos, al estar aplicando cual-
quier método.
9. Registrar la temperatura, el pulso y la respiración antes, durante y después
del tratamiento, así como el aspecto del sitio de aplicación, la duración del
método y la hora en que se realizó.3
Medidas de seguridad
a. No aplicar calor a pacientes inconscientes ni a ancianos.
b. No aplicar calor en traumatismos agudos ni en procesos hemorrágicos.
c. No aplicar calor en caso de neoplasia maligna.
d. Utilizarlo con precaución si el paciente sufre trastornos funcionales, rena-
les, cardiacos o respiratorios, arteriosclerosis o disminución de la sensibi-
lidad.
e. Evitar que el paciente vea el foco encendido de la lámpara de infrarrojos
durante el procedimiento.
f. Verificar que la piel esté seca y limpia, ya que de lo contrario se puede
incrementar el riesgo de quemaduras.1
APLICACIÓN DE FRÍO
La aplicación de frío, al igual que de calor, puede ser en forma seca o húmeda.
Recordar que las reacciones se modificaran según la forma, duración, tempe-
ratura de la aplicación, estado del tejido y superficie corporal que se cubra.
Objetivos
� Producir vasoconstricción.
� Reducir inflamación.
� Reducir la temperatura.
� Producir anestesia local.2
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Figura 9–8. Compresa con hielo.
Equipo
Depende del dispositivo quese decida utilizar:
� Bolsa o collar para hielo.
� Guantes.
� Hielo en trozos o triturado.
� Compresas (figura 9–8).
� Toallas.
� Palanganas o riñón.
� Termómetro corporal.
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad.
3. Aislar al paciente.
4. Preparar al paciente, explicándole lo que se va a realizar, el objetivo y el
resultado que se espera con el procedimiento.
5. Descubrir la región.
6. En caso de utilizar bolsa de hielo:
a. Introducir los trozos de hielo en la bolsa y sacar el aire antes de cerrarla
perfectamente.
52 (Capítulo 9)Manual de procedimientos de enfermería
b. Colocar la bolsa de hielo en la región indicada, protegiéndola con una
toalla.
7. En caso de aplicar compresas húmedas frías:
a. Colocar hielo triturado o en trozos en una palangana; vertir agua fría y
sumergir la compresa para humedecerla y aplicarla al paciente; cam-
biarla cada vez que se pierda el frío.
b. Al terminar la aplicación, secar al paciente, dejándolo en postura cómo-
da, y retirar el equipo.
8. Registrar la fecha, la hora y la duración del método utilizado, el pulso, la
temperatura y la respiración del paciente antes, durante y después del pro-
cedimiento, así como el aspecto del sitio de aplicación.3
Medidas de seguridad
a. No aplicar hielo directamente sobre la superficie de la piel, ya que puede
producir quemaduras.
b. Aplicar con precaución a pacientes con trastornos circulatorios.
c. Aplicar con precaución a pacientes pediátricos.
d. No aplicar en pacientes inconscientes, ancianos o con problemas reumato-
lógicos.
e. No prolongar el procedimiento más de una hora, para evitar la vasodilata-
ción refleja.
f. Evitar que se desplace la bolsa.1
EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y LA FAMILIA
1. Si el paciente requiere aplicaciones calientes o frías después del alta, ense-
ñarle a él y a su familia la técnica apropiada, haciendo especial hincapié
en las medidas de seguridad.
2. Si las aplicaciones deben ser estériles, explicar los conceptos de la técnica
estéril y cómo conservar la esterilidad durante la aplicación. Permitir al
paciente y a su familia demostrar su capacidad en la técnica estéril.
3. Enseñar al paciente y su familia los signos de lesión tisular durante aplica-
ciones calientes y frías.
4. Hacer hincapié en la necesidad de conservar el dispositivo calefactor a una
distancia específica de la zona tratada.
5. Explicar por qué el dispositivo frío debe cubrirse y no estar en contacto
directo con la piel del enfermo.
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6. Informar los signos de lesión tisular y pedir a la familia y al paciente que
ayuden al personal de cuidados de la salud a asegurarse de que se logren
los efectos útiles del tratamiento.1
REFERENCIAS
1. King EM, Wieck: Técnicas de enfermería. 3ª ed. Texas, Interamericana McGraw–Hill,
1988:421,431–432.
2. Hamilton HK: Manual de procedimientos de enfermería. Tomo II. 1ª ed. México, Nueva
Editorial Interamericana, 1986:213,219.
3. Wolf: Fundamentos de enfermería. 2ª ed. España, Harla, 1984:213–215,432.
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Aspiración de secreciones
Leticia García Corona
Es la técnica que se lleva a cabo para mantener permeable de secreciones la vía
aérea, desde la boca, la nariz o ambas, hasta la tráquea.
OBJETIVOS
� Mantener las vías respiratorias permeables para facilitar el intercambio de
gases.
� Estimular la tos y la respiración profunda.
� Mitigar la ansiedad del paciente.
� Prevenir infecciones.1
Equipo
� Aparato de aspiración de pared o portátil.
� Tubo conector en “Y” u orificio de aire para aspiración.
� Catéter de caucho o polietileno (14 a 18 Fr) para aspiración.
� Guantes estériles.
� Gasa estéril y toalla limpia.
� Frasco de solución fisiológica.1,2
55
56 (Capítulo 10)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 10–1. Forma de tomar el catéter.
Procedimiento
� Verificar la unidad de aspiración.
� Revisar el equipo.
� Dar preparación psicológica.
� Lavado de manos.
� Abrir los guantes, catéter, gasas y frasco de solución salina.
� Calzarse uno de los guantes estériles.
� Tomar el extremo del catéter con la mano enguantada y el tubo de aspira-
ción con la otra mano (figura 10–1).
� Conectar el catéter a la unidad de aspiración.
� Retirar el catéter del paquete sin contaminarlo.
� Humedecer la punta del catéter en agua de solución salina estéril que haya
sido vertida en el recipiente estéril.
� Insertar el catéter a través de la boca o la nariz; no forzar nunca el catéter
ni aplicar aspiración durante la inserción. (figura 10–2)
� El catéter avanza a los bronquios principales durante la aspiración y se ini-
cia la succión.
� Retirar el catéter con movimientos suaves de rotación mientras se logra
la aspiración al colocar un dedo (figura 10–3).
� Enjuagar el catéter con solución estéril, permitiendo que el paciente rea-
lice varias respiraciones.
� No aspirar por más de 15 segundos.
� Repetir el procedimiento en el bronquio contrario.
� Extraer el catéter y limpiar la punta con gasa estéril.
� Pasar agua estéril a través del tubo.
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Figura 10–2. Inserción del catéter.
� Repetir la maniobra de aspiración hasta que se eliminen las secreciones.1
Complicaciones
� Infección.
� Broncoaspiración
� Broncoespasmo.
� Ulceración de la mucosa.1,2
Figura 10–3. Retiro del catéter.
58 (Capítulo 10)Manual de procedimientos de enfermería
REFERENCIAS
1. Wieck L, King EM, Dyer M: Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. 3ª ed. Interameri-
cana, 1988:651–656.
2. Hamilton KH, Rose BM: Procedimientos de enfermería. México, Nueva Editorial Inter-
americana, 1986:485.
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Terapia respiratoria
Martha Medina Enríquez
CONCEPTO
Es el conjunto de técnicas y procedimientos encaminados a restablecer la función
respiratoria normal en pacientes con padecimientos agudos, crónicos o en estado
crítico.
OBJETIVOS
S Mantener los valores requeridos de oxígeno según las necesidades del pa-
ciente.
S Administración de medicamentos en forma directa y eficaz.
S Favorecer el intercambio gaseoso.
S Mantener hemodinámicamente estable al paciente.
Equipo
S Tanque de oxígeno o toma empotrada.
S Catéter nasal.
S Puntas nasales.
59
60 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
S Mascarillas.
S Tubo endotraqueal.
S Medicamentos indicados (mucolíticos, broncodilatadores, corticosteroi-
des, etc.).
S Equipo para aerolización.
S Jeringa desechable.
S Solución fisiológica.
S Nebulizador.
S Aparato de presión intermitente (PPI).
S Extensión de oxígeno.
S Tela adhesiva.
Técnica
Catéter nasal
Es un tubo de plástico flexible de pequeño calibre que se introduce a través de
la nariz hasta la bucofaringe.1
Procedimiento
a. Brindar información y apoyo psicológico al paciente.
b. Colocar al paciente en posición semifowler o Fowler.
c. Lubricar el catéter nasal.
d. Para instalarse, se debe medir de la punta de la nariz al lóbulo de la oreja.
e. Introducir el catéter por una de las narinas.
f. Fijarlo con MicroporeR o tela adhesiva.
g. Conectar el extremo terminal a una extensión y de ahí al borboteador,
abriendo la toma de oxígeno.
h. Instalar el oxímetro de pulso.
Cánula nasal o puntas nasales
Es un tubo de plástico que tiene dos orificios, o vías de salida, que se colocan en
ambas narinas. La concentración inspirada de oxígeno depende del flujo a través
de la cánula, y es una mezcla del oxígeno suplementario y el aire ambiente. El
incremento de este flujo de oxígeno por 1 min aumenta la concentración inspi-
rada alrededor de 4%, y va desde 3 a 6 L/min (de 32 a 44%) (figura 11--1).1,2
Procedimiento
a. Colocar las puntas nasales, ajustándolaspor medio de una banda elástica
por encima de las orejas del paciente.
61Terapia respiratoria
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Figura 11--1. Cánula nasal.
b. Conectar el extremo distal al borboteador.
c. Revisar el nivel de agua del mismo.
d. Abrir la toma de oxígeno.
Mascarilla facial
Es el equipo ideal para la administración de oxígeno en periodos cortos; los orifi-
cios que tiene en ambos lados sirven para facilitar la exhalación del paciente. Se
pueden suministrar hasta 60% a través del portal de oxígeno (de 6 a 10 L/min).1,2
Mascarilla con bolsa reservorio
Suministra hasta de 90 a 100% de oxígeno. En este sistema, un flujo constante
de oxígeno ingresa en un reservorio unido a la mascarilla. Cada litro por minuto
aumenta el flujo por arriba de los 6 L/min = oxígeno a 60%, 10 L/min. Se incre-
mente 10% llegando casi a 100% de oxígeno. Se utiliza en pacientes gravemente
enfermos conscientes y con respiración espontánea que requieren altas concen-
traciones de oxígeno.2
Mascarilla Venturi
Es útil en pacientes que requieren dióxido de carbono. Estamascarilla puede con-
trolar con exactitud las porciones de oxígeno inspirado. Se emplea en pacientes
62 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 11--2. Mascarilla Venturi.
con padecimientos tales como hipercapnia crónica e hipoxemia de moderada a
grave. Las concentraciones de oxígeno se pueden ajustar a 24, 28, 35 y 40%; en
forma inicial administrar 24% (figura 11--2).2
Procedimiento
a. Brindar información y apoyo psicológico al paciente.
b. Colocar al paciente en posición.
c. Vigilar que la mascarilla cubra la boca y la nariz del paciente.
d. Abrir la toma de oxígeno.
e. En la mascarilla con reservorio, evitar que se colapse.
f. Colocar el oxímetro de pulso.
Terapia con circuito de presión positiva intermitente
Por las cualidades que brinda, ayuda al paciente al mecanismo de tos y unamejor
expectoración; se puede alternar con la administración demedicamentos, por ser
inhalados en formamás directa. Esta unidad de PPI es un equipo que proporciona
aire y oxígeno con presión creciente durante una inspiración; su administración
es con boquilla o mascarilla, y puede ser conectado al tubo endotraqueal cuando
el paciente así lo requiera.1
Procedimiento
a. Colocar al paciente en posición.
63Terapia respiratoria
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Figura 11--3. Intubación traqueal.
b. Vigilar la instalación adecuada de la boquilla o la mascarilla.
Intubación traqueal
Permite elmanejo definitivo de la vía aérea; debe ser realizadapor personal entre-
nado tan pronto como sea posible (figura 11--3).
La intubación mantiene permeable la vía aérea, asegurando la administración y
concentración alta de oxígeno y un volumen corriente adecuado (de 10 a 15 mL/kg)
(figura 11--4) para mantener una insuflación pulmonar adecuada; aísla y protege
la vía aérea de la aspiración de contenido gástrico u otras sustancias; permite la
administración de varios fármacos. Está indicada en pacientes conscientes con
compromiso respiratorio y en pacientes con incapacidad para proteger la vía aé-
rea (coma, arreflexia o paro cardiaco). La mala colocación de un tubo endotra-
queal puede causar complicaciones graves, incluso fatales.2
Procedimiento
a. Lavado de manos.
b. Colocación de guantes estériles.
c. Si el paciente está consciente, se le informa de la técnica y cómo colaborar.
d. Instalación de una vía endovenosa permeable.
e. Administración de medicamentos de sedación y relajación.
f. Colocación de equipo de laringoscopio con hoja indicada.
64 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 11--4. La intubaciónmantiene permeable la vía aérea, asegurando la administra-
ción y concentración alta de oxígeno y un volumen corriente adecuado (10 a 15mL/kg).
g. Verificar el globo del tubo con una jeringa antes de su instalación.
h. Colocar xilocaína al tubo endotraqueal.
i. Aspirar secreciones excesivas.
j. Introducir el tubo en la tráquea lenta y suavemente.
k. Antes de fijar el tubo, verificar la adecuada instalación en el tracto respira-
torio.
l. Inflar el globo.
m. Fijar el tubo.
Terapia con aerosol
Es la única técnica que permite la administración demedicamentos comobronco-
dilatadores,mucolíticos, corticosteroides, etc., al árbol bronquial en forma de ae-
rosol.
Procedimiento
a. Una vez indicado el medicamento se medirá con una jeringa.
b. Se deposita en el barril.
c. Se toma solución fisiológica.
d. Se coloca en la toma de oxígeno hasta que se observe aerosol.
e. Se coloca la mascarilla en la boca y la nariz del paciente hasta el término
del tratamiento.
f. Se coloca el oxímetro de pulso.
65Terapia respiratoria
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MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Al colocar el catéter puede causar incomodidad al paciente, originar dis-
tensión gástrica e irritación de las mucosas.
b. La enfermera debe cuidar la adecuada instalación; de lo contrario, estos
procedimientos serán ineficaces; colocar el oxímetro de pulso para ajustar
rápidamente el valor adecuado de PaO2.
c. La colocación de mascarilla facial aumenta la temperatura en la zona de
aplicación, por lo que hay que vigilar constantemente y evitar que apriete
demasiado, ya que en periodos prolongados puede ocasionar necrosis de la
piel.
d. No usar en pacientes con propensión a vomitar, ya que puede producir
broncoaspiración.
e. Cuando se coloca mascarilla con reservorio, hay que evitar que la bolsa
se colapse totalmente durante la inspiración del paciente y cuidar que el
ajuste sea el adecuado.
f. Vigilar que la mascarilla cubra la nariz y la boca hasta el término del trata-
miento.
g. Las posiciones recomendadas son semifowler o sentada, para facilitar la
difusión del medicamento y mejorar la elasticidad pulmonar.
h. Brindar apoyo psicológico, ya que el empleo de estas técnicas causa
angustia y ansiedad en el paciente.
i. De igual forma, verificar la esterilidad de todos los equipos, para evitar
infecciones cruzadas.
j. Vigilar que no haya ventilación excesiva, para que el paciente no semaree
y pierda la conciencia, tenga espasmo, sincope o provocar daño cerebral.
k. Colocar el medicamento indicado con la dilución requerida en la toma de
oxígeno, produciendo así aerosol; mantener monitorizada y vigilando la
frecuencia cardiaca y respiratoria, ya que pueden verse alteradas por efec-
tos del mismo tratamiento.
l. Vigilar que no haya niveles bajos de agua en el borboteador o en el humidi-
ficador.
m. En paciente con traqueotomía, deberá asegurarse que la ventilación y oxi-
genación sean las adecuadas; si se usa ventilación mecánica, mantener la
vía aérea libre de secreciones excesivas.
n. Se debe suministrar suficiente humedad y utilizar drenaje postural, ya que
el uso de estas posiciones, ayudadas por la gravedad, favorece la elimina-
ción de las secreciones de los bronquiolos a los bronquios y la tráquea por
medio de la expectoración.
66 (Capítulo 11)Manual de procedimientos de enfermería
REFERENCIAS
1. Brunner S: Manual de enfermería. 4ª ed. Tomo I. Interamericana,.
2. American Heart Association, AVCA: Manual para proveedores. 2002:20,21,26,27.
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12
Irrigación ocular
María de Lourdes Amparo de la Riva Pinal
CONCEPTO
Procedimiento de urgencia para limpiar el saco conjuntival del ojo por medio de
una corriente de líquido.1
OBJETIVOS
� Limpiar el ojo de materiales extraños o nocivos, o de secreciones excesivas.
� Tratamiento en caso de quemaduras químicas.
� Eliminar una sustancia química irritante.
� Como preparación para una cirugía.2
Equipo
� Solución salina estéril a temperatura ambiente.
� Equipo de venoclisis.
� Riñón.
� Torundas de algodón o gasas estériles.
� Guantes.
67
68 (Capítulo 12)Manual de procedimientos de enfermería
� Aplicadores estériles.
� Paño impermeable.
� Toalla.3Procedimiento
1. Verificar la orden de irrigación y confirmar qué ojo debe ser tratado.
2. Reunir el equipo necesario.
3. Verificar la esterilidad y caducidad de la solución.
4. Lavarse las manos antes de iniciar el procedimiento.
5. Explicar la técnica al paciente. Si éste sufre quemaduras químicas, calmar
su ansiedad al explicarle que la irrigación tiene una importancia crucial
para minimizar la duración del contacto del producto químico con el ojo
y evitar daños adicionales.
6. Preparación física: colocar al paciente en una posición confortable, bien
sentado o en decúbito dorsal, con la cabeza vuelta hacia el lado afectado,
para impedir que la solución fluya sobre la nariz y hacia el otro ojo. Colo-
car el paño impermeable para proteger al paciente, y colocar el riñón al
lado de la mejilla por debajo del ojo del lado afectado, pidiéndole que sos-
tenga una toalla junto con el riñón para atrapar el exceso de solución.
7. Asegurarse de que la luz no incida directamente sobre los ojos del paciente.
8. Limpiar el párpado y las pestañas; pedirle al paciente que cierre los ojos,
para que no caigan restos en el saco conjuntival.
� Calzarse los guantes.
� Utilizar torundas de algodón o gasas humedecidas en suero fisiológico,
y limpiar cuidadosamente desde el canto interno hacia el canto externo.
Si no se retira, el material que pueda haber en el párpado y en las pesta-
ñas puede pasar al ojo en el momento de la irrigación. La limpieza en
dirección hacia el canto externo evita la contaminación del otro ojo y
del conducto lagrimal. Cada torunda debe usarse una sola vez, y una di-
ferente para cada ojo.
9. Si se indica, es de gran ayuda aplicar un anestésico tópico (p. ej., tetracaí-
na) antes de la irrigación (figura 12–1).
10. Pedir al paciente que mire hacia arriba.
11. Exponer el saco conjuntival inferior separando los párpados con los dedos
pulgar e índice de la mano no dominante (figura 12–2) para irrigar en fa-
ses; primero deprimir el párpado inferior y después levantar el superior.
Ejercer presión sobre las prominencias óseas de la mejilla y por debajo de
la ceja, sujetar los párpados. La separación de los párpados evita el parpa-
deo reflejo. Ejercer presión sobre las prominencias óseas minimiza la posi-
bilidad de presionar el globo ocular y producir molestias.
69Irrigación ocular
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Figura 12–1. Si se indica, es de gran ayuda aplicar un anestésico tópico, como tetra-
caína, antes de la irrigación.
12. Sostener el irrigador ocular unos 2.5 cm por encima del ojo (figura 12–3);
a esta distancia la presión de la solución no dañará el tejido ocular y el irri-
gador no tocará el ojo.
13. Irrigar el ojo, dirigiendo la solución hacia el saco conjuntival inferior des-
de el canto interno hacia el canto externo. Dirigir la solución de esta mane-
Figura 12–2. Exponer el saco conjuntival inferior separando los párpados con los dedos
pulgar e índice de la mano no dominante para irrigar en fases.
70 (Capítulo 12)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 12–3. Sostener el irrigador ocular unos 2.5 cm por encima del ojo; a esta distan-
cia la presión de la solución no dañará el tejido ocular y el irrigador no tocará el ojo.
ra evita posibles lesiones a la córnea y previene que el fluido y los contami-
nantes drenen por el conducto nasolagrimal.
14. Irrigar hasta que la solución que salga del ojo sea clara (sin presencia de
supuración). El volumen de líquido requerido para irrigar el ojo varía de-
pendiendo del contaminante y del tiempo de exposición. Las secreciones
requieren sólo de pequeñas cantidades; las quemaduras químicas impor-
tantes requieren cantidades abundantes.
15. Instruir al paciente para que cierre y mueva los ojos periódicamente. El
cierre y movimiento de los ojos ayuda a desplazar las secreciones del saco
conjuntival superior al saco conjuntival inferior. Esto tal vez desplace
también las partículas que existan.
16. Secar los párpados suavemente alrededor del ojo con torundas de algodón,
frotando desde el canto interno hacia el externo y usando un nuevo algo-
dón para cada movimiento de frotamiento. Esto reduce la necesidad de que
el paciente se frote el ojo.
17. Si está indicado, al terminar el procedimiento cubrir el ojo con un apósito
oftálmico, para favorecer el reposo.
18. Ayudar al paciente a adoptar una posición cómoda e instruirlo sobre cuida-
dos de vigilancia.
19. Registrar en el expediente la irrigación y la respuesta obtenida.1–3
71Irrigación ocular
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
� En quemaduras químicas, el tratamiento debe instruirse de inmediato, aun
antes de hacer pruebas visuales o de obtener la historia clínica y realizar
una exploración cuidadosa. Entre las sustancias químicas se incluyen ál-
calis (p. ej., cal, lejía, cementos y yeso), ácidos, solventes, detergentes e
irritantes.
� Los párpados deberán evertirse doblemente, de forma que sea eliminado
cualquier material retenido en los fondos del saco, como cal o cemento.4
� De 5 a 10 minutos después de haber terminado la irrigación (con el fin de
lograr la estabilización), debe colocarse en el fondo de saco inferior una
tira de papel tornasol. Si el pH no es neutro (p. ej., 7), debe proseguirse con
la irrigación hasta lograr la neutralización.5
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Utilizar la solución a temperatura ambiente.
� Utilizar una torunda diferente en cada aseo del ojo.
� No ejercer presión sobre el globo ocular.
� Durante la irrigación es recomendable cubrir el ojo no afectado, para pro-
tegerlo.
� Cuando se irriguen ambos ojos, hacer que el paciente incline la cabeza ha-
cia el lado que se irriga para evitar la contaminación cruzada.5,6
REFERENCIAS
1. Klusek HH et al.: Procedimientos en enfermería. 10ª ed. México, Interamericana, 2000:
765–767.
2. Artículo de Internet. Actuación de enfermería ante urgencias oftalmológicas. www.hsbar-
bara.com/enfermería.
3. Artículo de Internet. Irrigaciones e instituciones oftálmicas. www.google.com.
4. Kanski JJ: Oftalmología clínica. 4ª ed. México, Harcourt, 1999:584.
5. Rhee DJ et al.: Manual de urgencias oftalmológicas. 3ª ed. México, McGraw–Hill Intera-
mericana, 2001:19–23.
6. Dugas BW: Tratado de enfermería práctica. 4ª ed. México, Interamericana, 2000:568.
www.hsbarbara.com/enfermer�a
www.google.com
72 (Capítulo 12)Manual de procedimientos de enfermería
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Aplicación de férulas de yeso
Yeny Flores Gutiérrez
CONCEPTO
La aplicación de férulas de yeso se utiliza para inmovilizar y preservar la alinea-
ción de un hueso o una articulación, así como para mantener reducida una fractu-
ra, corregir y evitar deformaciones.
OBJETIVOS
� Inmovilizar un miembro fracturado.
� Mantener una tracción continua en el tratamiento de huesos largos.
� Corregir o prevenir deformidades y contracturas musculares; como com-
plemento de cirugía u otros tratamientos ortopédicos.
� Restringir la movilización de una extremidad (figura 13–1).1
Equipo
� Vendaje tubular elástico.
� Rollo de algodón o huata.
� Fieltro.
� Venda de yeso.
� Palangana con agua (figura 13–2).
73
74 (Capítulo 13)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 13–1. El objetivo principal de la aplicación de férulas es inmovilizar un miembro
fracturado.
Procedimiento
1. Preparación física y psicológica del paciente.
2. Preparar el equipo necesario.
3. Colocar el material de protección y amortiguamiento (figura 13–3A).
4. Sujetar el extremo de la venda con una mano para evitar que se confunda
con el resto de la venda mojada.
5. Sostener el resto de la venda con la otra mano, sin comprimir.
6. Sumergir la venda en un ángulo de 45� y mantenerla debajo del agua hasta
que dejen de salir burbujas.
Figura 13–2. Material y equipo para la aplicación de férulas.
Equipo
75Aplicación deférulas de yeso
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Figura 13–3. A. Colocar el material de protección y amortiguamiento. B. Proporcionar
al médico la venda ya preparada, previa colocación de la venda de huata.
Procedimiento
A B
7. Eliminar el exceso de agua comprimiendo la venda suavemente en direc-
ción axial, retorciéndola ligeramente al mismo tiempo.
8. Proporcionar la venda ya preparada al médico, previa colocación de la
venda de huata (figura 13–3B).
9. Sostener la extremidad del paciente según lo indique el médico, mientras
éste aplica el vendaje, evitando movimientos y rotaciones (figura 13–4).
10. Tener listas las vendas que sean necesarias.
11. Al terminar el procedimiento, proporcionar ayuda al paciente, ya que, de-
bido a su limitación por el yeso, difícilmente podrá valerse por sí mismo.
Figura 13–4. Sostener la extremidad del paciente mientras se aplica el vendaje, evi-
tando movimientos y rotaciones.
76 (Capítulo 13)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 13–5. Si aparece algún signo de afección neurovascular puede ser necesario
cambiar el yeso, abrirlo longitudinalmente o incluso retirarlo.
12. Recoger el equipo y dejar limpia la unidad del paciente.2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. La piel que se cubre con el yeso debe estar seca, limpia y en buenas condi-
ciones.
Figura 13–6. Comprobar que los dedos de los pies estén calientes, de color rosado, que
tengan sensibilidad y que puedan flexionarse y extenderse.
77Aplicación de férulas de yeso
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b. Debe vigilarse al paciente hasta 48 horas después de la colocación de un
yeso, prestando atención a la aparición de signos de afección neurovascu-
lar: dolor rebelde al tratamiento, palidez, parestesias o parálisis y ausencia
del pulso. Cualquiera de dichos síntomas debe ser comunicado inmediata-
mente, teniendo en cuenta que no conviene administrar analgésicos hasta
que no se aclare el origen del dolor. Puede ser necesario cambiar el yeso,
abrirlo longitudinalmente o incluso retirarlo (figura 13–5).
c. Si el yeso está colocado en una extremidad, debe comprobarse que los de-
dos de los pies estén calientes y de color rosado, que tengan sensibilidad
y que puedan flexionarse y extenderse (figura 13–6).2
REFERENCIAS
1. Lloyd ZM: Enciclopedia de la enfermería. Barcelona, Océano, 2000;1:49–50,126–128.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
JGH, 2000:79–80.
78 (Capítulo 13)Manual de procedimientos de enfermería
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Instalación de catéter venoso central
Nancy Valdez Hernández
CONCEPTO
Es la introducción de un catéter a través de una vena periférica, subclavia o yugu-
lar, hasta la vena cava superior o aurícula derecha (figura 14--1).1
OBJETIVOS
S Obtener un acceso venoso duradero cuando se prevé el uso prolongado de
dicha vía.
S Necesidad de administración de soluciones o fármacos que no se puedan
infundir en venas de bajo flujo; fármacos vasoactivos, nutrición parente-
ral, quimioterapia o medicamentos irritantes.
S Necesidad de medición o monitoreo de la presión venosa central.1,4
Equipo
Carro de curación con:
S Soluciones antisépticas.
79
80 (Capítulo 14)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 14--1. Anatomía del sistema venoso.
S Gorros.
S Cubrebocas.
S Gasas, guantes, batas y campos estériles.
S Soluciones parenterales indicadas.
S Venoset.
S Extensión.
S Catéter venoso central.
S Ligadura.
S Llaves de tres vías.
S Jeringa de 10 mL.
S Jeringa de insulina.
S MicroporeR o tela adhesiva.
S Equipo de venodisección.
S Ámpulas de agua inyectable.
S Lidocaína a 2% simple.
S Seda de 2--0.3
Procedimiento
1. Preparación psicológica del paciente.
2. Preparar la solución y purgar el equipo.
3. Colocar al paciente en posición adecuada (figura 14--2).
81Instalación de catéter venoso central
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Figura 14--2. Sistema venoso del brazo.
4. La persona que va a colocar el catéter se colocará gorro, cubrebocas, bata
y guantes estériles (previa limpieza y desinfección de las manos).
5. Aplicar antiséptico sobre la zona de punción de forma circular, comenzan-
do en el centro del lugar elegido hacia fuera.
6. Dejar actuar el tiempo necesario antes de insertar el catéter.
7. Preparar un campo estéril amplio.
8. Proceder a la colocación del catéter.
9. La persona que realice la inserción del catéter debe tener los conocimien-
tos suficientes sobre anatomía y el tratamiento de las posibles complica-
ciones.
10. Aplicar lidocaína simple a 2% en el sitio de la punción.
11. Introducir lentamente el catéter a través de la vena hasta que aparezca re-
flujo en el catéter (figura 14--3).
12. Dejar de pasar el trocar y pasar suavemente el catéter a través de él.
13. Girar la cabeza del paciente hacia el mismo lado de la cateterización.
14. Conectar la solución intravenosa y verificar el flujo de retorno, bajando
el frasco de la solución por debajo del nivel del paciente.
15. Fijar el catéter con un punto de sutura en la piel.
16. Proceder a la limpieza estéril del punto de la punción.
82 (Capítulo 14)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 14--3. Introducción del catéter a través de la vena hasta que aparezca reflujo en
el mismo.
17. Cubrir el sitio del punto de la punción con gasa yMicroporeR o tela adhe-
siva.
18. Registrar la fecha de realización del catéter.
19. Realizar un control radiológico para verificar la correcta colocación del
catéter (figura 14--4).2,3
Figura 14--4. Radiografía que muestra la colocación del catéter venoso en aurícula
derecha.
83Instalación de catéter venoso central
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MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Realizar curación del catéter cada 24 horas.
b. No retirar el catéter con el trocar aún dentro de la vena, por el peligro de
seccionarlo con el bisel.
c. Vigilar el sitio de la punción, poniendo especial atención en el desarrollo
de hemorragia alrededor del catéter, aumento de volumen o salida de al-
gún otro tipo de líquido.
d. Realizar manipulaciones mínimas y asépticas.
e. Evitar acodaduras en el sistema de perfusión, ya que puedan producir obs-
trucción del catéter.1,3
REFERENCIAS
1. Saed MR:Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. 1ª ed.
México, JGH: 17--18.
2. Brunner:Manual de la enfermera. Tomo II. 4ª ed. Interamericana.
3. http://es.geocities.com/simplex59/catetervenosocentral.html.
4. http://netmedica.cl/2004/cinfecinvasores.html.
http://es.geocities.com/simplex59/catetervenosocentral.html
http://netmedica.cl/2004/cinfecinvasores.html
84 (Capítulo 14)Manual de procedimientos de enfermería
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Toma de presión venosa central
Griselda Pérez Hernández
DEFINICIÓN
Consiste en hacer una medición de la presión existente en la vena cava o en la
aurícula derecha en cmH2O (figura 15–1).
Se introduce a través de los diferentes accesos venosos un catéter central, cuyo
extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava
Figura 15–1. Medición de la presión existente en la vena cava o en la aurícula derecha.
85
86 (Capítulo 15)Manual de procedimientos de enfermería
o la aurícula derecha; una regla graduada en cm, en la que se introduce suero fisio-
lógico, conectada al catéter mediante un sistema, permite medir en cmH2O la pre-
sión que existe en la vena cava o en la aurícula derecha.
OBJETIVO
Valorar la volemia del paciente y su tolerancia a la sobrecarga de volumen, valo-
ración y guía para la restitución de líquidos en la pérdida de volumen sanguíneo.
Indicaciones
� Hipovolemia.
� Hipervolemia.
Material
� Catéter previamente colocado en la aurícula derecha.
�Pie de gotero.
� Solución fisiológica.
� Sistema de PVC.
� Escala graduada.
� Llave de tres vías.
Procedimiento
1. Informar al paciente acerca de la técnica.
2. Colocar al paciente en decúbito supino.
3. Si no fuese posible, realizar siempre la medición en el mismo plano.
4. Lavado de manos.
5. Preparar el equipo de PVC conectándolo a la solución salina, y purgar cui-
dadosamente el sistema, evitando la presencia de burbujas (figura 15–2).
6. Llevar el equipo de PVC a la unidad del paciente.
7. Comprobar la permeabilidad de la vía central.
8. Cerrar las vías de medicación.
9. Localizar y marcar el punto “0” del paciente a nivel de la aurícula derecha,
línea media axilar, aproximadamente a nivel del cuarto espacio intercostal
87Toma de presión venosa central
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Figura 15–2. Conexión del equipo de PVC.
derecho (sistema valvular del corazón). Girar la llave de tres vías hacia la
columna graduada, de modo que se llene de solución fisiológica hasta 15
a 20 cm (figura 15–3).
10. Girar nuevamente la llave de tres vías de modo que la columna quede co-
municada con el catéter del paciente.
Figura 15–3. Colocación del equipo de PVC.
88 (Capítulo 15)Manual de procedimientos de enfermería
11. Esperar a que la columna de líquido en la escala graduada descienda hasta
el momento que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este valor es
el que se registra como PVC.
12. La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la presión intratorá-
cica es menor en ese momento.
13. Realizada la lectura, cerrar la comunicación con el sistema de PVC y co-
nectar al catéter el sistema de goteo.
14. Dejar al paciente en una postura cómoda.
15. Registrar en la gráfica la medición y los resultados obtenidos.
Observaciones
� Reanudar el sistema de goteo según prescripción médica.
� Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación.
� Vigilar que la solución fisiológica oscile con los movimientos respirato-
rios del paciente (esto indica la posición intratorácica y la permeabilidad
del catéter).
� Verificar que el equipo no se encuentre con aire en su interior.
Valores normales
De 6 a 12 cm, aunque pueden variar según el cuadro clínico del paciente. No hay
valores numéricos absolutos.
Complicaciones
� Desconexión del sistema.
� Flebitis.
� Contaminación del catéter por mala técnica.1
REFERENCIAS
1. Albuquerque A, Codina MA: Enciclopedia de enfermería. Vol. 1. Océano, 2002:149–150.
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16
Toma de electrocardiograma
Rocío Miranda García
CONCEPTO
El electrocardiograma es el registro gráfico que se presenta por una actividad
eléctrica generada por el corazón.1
Las disposiciones específicas que guardan los electrodos reciben el nombre de
“derivaciones”; habitualmente son 12 las que más se usan:
� Tres derivaciones bipolares de miembros, llamadas D1, D2 y D3.
� Tres derivaciones unipolares de miembros, llamadas aVR, aVL y aVF.
� Seis derivaciones precordiales, llamadas V–1, V–2, V–3, V–4, V–5 y V–6.2
OBJETIVOS
1. Diagnóstico precoz de los trastornos cardiovasculares.
2. Permite conocer o demostrar:
a. Trastornos del ritmo y la conducción.
b. Isquemia o infarto.
c. Anomalías de electrólitos.
d. Intoxicación por medicamentos.
e. Hipertrofia de aurículas y ventrículos.
3. Se incluye como estudio de gabinete.3
4. Que en la actualidad las enfermeras tengan la capacidad de revisar y detec-
tar problemas eléctricos y mecánicos.4
89
90 (Capítulo 16)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 16–1. Electrocardiógrafo.
Equipo
� Electrocardiógrafo (que incluya papel para ECG) (figura 16–1).
� Pasta conductora.
� 4 correas con su respectiva placa (figura 16–2).
Figura 16–2. Correas con sus respectivas placas.
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Figura 16–3. A. Perillas. B. Caimanes. C. Colocación de los cables.
A
B
C
� 6 perillas (figura 16–3).
� Gasas.
� Jabón líquido.
� 10 electrodos con gel, que en la actualidad están sustituyendo a las correas
y perillas.
� 10 caimanes (figura 16–3).3
Procedimiento
1. Preparación física: retirar la ropa del paciente, ponerle bata, colocarlo en
posición de decúbito dorsal sin que toque objetos metálicos, para evitar la
posibilidad de interferencia.
2. Preparación psicológica: indicar al paciente que se relaje, que se mantenga
tranquilo, que respire normalmente y que no hable durante el estudio, ya
que los efectos respiratorios al hablar dan como resultado una distorsión
en el trazo.
3. Colocar los cables que van a las extremidades, que tienen las siguientes
iniciales (figura 16–3):
� RA: brazo derecho.
� LA: brazo izquierdo.
� RL: pierna derecha.
� LL: piernas izquierda.
� Derivaciones precordiales (figura 16–4):
92 (Capítulo 16)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 16–4. Derivaciones precordiales.
V–1
V–2
V–3
V–4
V–5
V–6
V–1: cuarto espacio intercostal, borde para external derecho.
V–2: cuarto espacio intercostal, borde para external izquierdo.
V–3: entre V–2 y V–4.
V–4: quinto espacio intercostal, línea media clavicular izquierda.
V–5: quinto espacio intercostal, línea media axilar anterior izquierda.
V–6: quinto espacio intercostal, línea axilar media izquierda.2
4. Registrar los datos del paciente en el electrocardiógrafo antes de tomar el
electrocardiograma:
� Nombre completo.
� Edad.
� Servicio.
� Cama.
� Fecha.
� Tensión arterial.
� Hora de la toma.
5. Toma del estudio con el filtro, para evitar interferencias.
6. Desconectar al paciente y dejarlo en posición cómoda.3
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. En ocasiones, algunos artefactos y otros tipos de interferencia eléctrica
producen distorsiones en la inscripción electrocardiográfica, lo cual da lu-
gar a falsos complejos.
93Toma de electrocardiograma
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b. En el lugar en donde se colocan los electrodos se debe limpiar la piel, de
preferencia con jabón líquido.2
c. Procurar membretar el electrocardiograma antes de sacarlo del cubículo,
para evitar posibles confusiones.
d. Asegurarse de colocar correctamente los cables.
e. En pacientes ancianos o muy delgados, colocar las correas cerca de los co-
dos y rodillas.
f. Asegurarse de que el electrocardiógrafo tenga papel ECG.
g. El cubículo en donde se efectúa el registro debe ser tibio (para evitar esca-
lofríos).2
h. La cama debe ser cómoda, para evitar tensión muscular y agitación.
i. El electrocardiógrafo no debe tener baja la batería.3
REFERENCIAS
1. Pérez GJ: Cuidados intensivos en el adulto. México, Interamericana McGraw–Hill, 1993:
142.
2. Wartaj J: Interpretación del electrocardiograma. 2ª ed. México, 4–7.
3. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de urgencias. 1ª ed.
México, Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:29–30.
4. Biblioteca clínica para enfermeras. Enfermedades cardiovasculares. México, 1984:37–38.
94 (Capítulo 16)Manual de procedimientos de enfermería
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Monitoreo cardiaco
Rosa María Vargas Delgado
CONCEPTO
Es el registro de la actividad eléctrica del corazón en el que puede observarse de
manera continua el trazo electrocardiográfico, detectando cambios en la frecuen-
cia cardiaca y desencadenando una alarma sonora en las situaciones potencial-
mente fatales.
OBJETIVOS GENERALES
� Permitir la observación del trazo eléctrico.
� Detectar oportunamente arritmias cardiacas.
� Evaluar la función del marcapasos.
� Proporcionar datos referentes a la actividad eléctrica cardiaca mediante
una supervisión constante.
Objetivos de enfermería
� Mantener la integridad de la piel.
� Reproducir y visualizar fielmente la señal del ECG (figura 17–1).
� Eliminar señales indeseables, designadascomo “ruidos” o “artefactos” en
el trazo ECG.1
95
96 (Capítulo 17)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 17–1. Visualización de señal del ECG.
Indicaciones
Está indicado en cualquier paciente que se encuentre con alteraciones hemodiná-
micas.2
Equipo
� Sistema de vigilancia ECG (monitor.)
� Electrodos (desechables, previamente cubiertos de gel).
� Navaja de rasurar.
� Torundas de alcohol.
� Gasas.3
Procedimiento
1. Explicar al paciente el procedimiento y responder a todas sus preguntas.
2. Preparar el sistema de monitoreo.
3. Seleccionar los sitios para colocar los electrodos.
4. Si es necesario, rasurar el área para minimizar molestias y facilitar la con-
ducción.
5. Limpiar el sitio con torundas impregnadas con alcohol. Frotar la zona con
una gasa y raspar suavemente la piel.
6. Conectar los electrodos a los cables de la derivación.
97Monitoreo cardiaco
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Figura 17–2. Colocación de electrodos.
7. Descubrir el electrodo quitando el papel y revisarlo para asegurarse de que
haya jalea de conducción.
8. Poner los electrodos de parches en la zona seleccionada, aplicando presión
con un patrón circular alrededor de los anillos del electrodo. No presionar
en el centro del electrodo, ya que esto puede ocasionar el desplazamiento
del gel y, por lo tanto, lograr un contacto adhesivo de mala calidad (figura
17–2).
9. Examinar el ECG; la onda R deberá ser el doble de la altura de las otras
ondas.
10. Disponer los límites de la alarma con la escala, de acuerdo con la frecuen-
cia cardiaca del paciente y las normas del área (figura 17–3).
Figura 17–3. Calibración de alarma.
98 (Capítulo 17)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 17–4. Evitar artefactos durante el trazo.
11. Probar el sistema, de acuerdo con las indicaciones del fabricante.
12. Obtener un trazo del mismo ritmo.
13. Anotar fecha, hora y derivación tomada, si la central no la registra.1,2
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
a. Pegar el trazo ECG y actuar pronta y oportunamente en caso de arritmia,
e informar al médico tratante.
b. Mantener la vigilancia continua de la monitorización electrográfica.
c. Revisar que estén puestas las alarmas.
d. Mantener un adecuado contacto piel–electrodo; asegurarse de que tenga
suficiente gel para evitar interferencias en el ECG (figura 17–4).
e. Observar la integridad de la piel.
f. Alternar el sitio del electrodo en cuanto sea necesario.
g. Mantener un registro claro del ECG.4
Problemas con la conducción
� Evitar movimientos bruscos en el paciente.
� Evitar la tensión entre el electrodo y el cable de las derivaciones.
Figura 17–5. Evitar artefactos durante el trazo.
99Monitoreo cardiaco
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� Retirar los cables de la cavidad torácica, ya que los movimientos de la res-
piración pueden interferir.
� Verificar que no haya interferencia eléctrica con otros equipos de la habi-
tación.
� Mantener el equipo con una conexión apropiada a tierra.
� Recolocar los electrodos en otras posiciones y los cables de las derivacio-
nes donde existan menos movimientos musculares (figura 17–5).1
REFERENCIAS
1. Gutiérrez LP: Procedimientos en la unidad de terapia intensiva. Barcelona, McGraw Hill,
2003:100–103.
2. Shapiro M, Martínez SJ: Arritmias cardiacas. Introducción a su diagnóstico y trata-
miento. 3ª ed. México, Méndez Editores, 2002:12–21.
3. Montejo GJC: Manual de medicina intensiva. Madrid, Harcourt, 2001:56.
4. Ornato JP: Primeros pasos críticos en las urgencias cardiacas. Rev Atención Médica 2004;
17(5):14–17.
100 (Capítulo 17)Manual de procedimientos de enfermería
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Instalación de marcapaso temporal
Sandra Villegas Gómez
CONCEPTO
Es una medida de tratamiento para corregir de manera temporal bradiarritmias
o trastornos de la conducción auriculoventricular condicionados por diversas pa-
tologías. Consiste en la introducción, a través de un acceso venoso, de un cable
electrodo hasta el interior del corazón, habitualmente a las cavidades derechas,
conectándolo a un generador externo de estímulos eléctricos (figura 18–1).1
OBJETIVOS
Mantener una frecuencia cardiaca adecuada por medio de un estímulo externo,2
en espera de la colocación de un marcapaso definitivo o hasta la solución del pro-
blema que requirió la colocación del dispositivo temporal.
Equipo
� Cubrebocas.
� Gorros.
� Batas, guantes, campos y gasas estériles.
101
102 (Capítulo 18)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 18–1. Electrodo introducido en cavidades derechas conectado a un generador
externo de estímulos eléctricos.
� Solución antiséptica.
� Xilocaína a 2% simple.
� Jeringa para insulina.
� Heparina.
� 2 jeringas de 10 cc.
� Llave de tres vías.
� Introductor.
� Equipo de venodisección.
� Catéter electrodo bipolar.
� Extensión de fuente de poder.
� Fuente de poder (marcapaso temporal).
� Equipo de fluoroscopia.
� Monitor desfibrilador.
� Electrocardiógrafo.
� Tegaderm.
� Parches de marcapaso transtorácico y cable de conexión (profilácticos).
Procedimiento
1. Preparación psicológica del paciente.
2. Preparación física:
a. Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal y conectarlo al moni-
tor.
103Instalación de marcapaso temporal
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Figura 18–2. Desplazar el electrodo hasta llegar al interior del ventrículo derecho.
b. Seleccionar el acceso venoso, que puede ser yugular, femoral, subcla-
via o basílica.
c. Preparar el sitio de la inserción con solución antiséptica y colocar cam-
pos estériles.
d. Se prepara el introductor perfundiéndolo con una solución con heparina.
3. Se infiltra el área con xilocaína.
4. Se realiza la punción venosa o la venodisección.
5. Se coloca el introductor en el primer caso y se desplaza el catéter electrodo
hasta llegar al interior del ventrículo derecho (figura 18–2) guiado por
fluoroscopia, o tras registrar la presencia de un desnivel positivo del ST
en el trazo de monitoreo,3 o bien por presentarse extrasístoles de morfolo-
gía ventricular, lo que sería indicativo de la presencia del catéter electrodo
en el interior del mismo.
6. Se conecta el extremo distal del catéter electrodo a la fuente de poder.
7. Se realizan pruebas para verificar el umbral mínimo de estimulación en
la zona de contacto del electrodo con el endocardio.
8. Se programa la fuente de poder con el voltaje de salida, sensibilidad y fre-
cuencia cardiaca mínima.
9. Se fijan el catéter electrodo y el introductor, y se cubre con gasa y Tega-
derm.
104 (Capítulo 18)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 18–3. Imagen con bloqueo de rama izquierda, lo que indica el adecuado posicio-
namiento del electrodo dentro del ventrículo derecho.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Disponer de monitor desfibrilador, así como de equipo de reanimación
cardiaca, que puede incluir un parche de marcapaso transtorácico y el res-
pectivo cable para su conexión.
b. Respetar las normas de seguridad eléctrica para el paciente con marcapa-
so, asegurándose de que todo el equipo eléctrico y para vigilancia haga tie-
rra con un enchufe trifásico conectado a la toma de corriente adecuada.
c. Monitoreo continuo del trazo electrocardiográfico, la tensión arterial y la
ventilación.
d. Anotar la hora, fecha, modalidad del marcapaso, así como ajustes de volta-
je, ya que, en caso de no ser suficiente, puede provocar pérdida de captura
y aparición de ritmos peligrosamente lentos.
e. Obtener una radiografía de tórax para corroborar el adecuado posiciona-
miento del catéter electrodo.
f. Obtener un electrocardiograma para verificar que tras la estimulación se
obtenga una conducción con imagen de bloqueo de rama izquierda, lo que
sería indicador del adecuado posicionamiento del catéter electrodo dentrodel ventrículo derecho (figura 18–3).
g. Llevar a cabo la curación diaria del sitio de inserción,3 si es requerida.
REFERENCIAS
1. Enciclopedia de la enfermería médico quirúrgica I. Océano Centrum.
2. Suddarth Brunner DS: Tratado de enfermería. 3ª ed. Tomo II. Interamericana.
3. Martínez SJ, Shapiro M: Arritmias cardiacas. Introducción a su diagnóstico y tratamien-
to. 2ª ed. México, Méndez Oteo.
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Cardioversión
Alma Laura Corona Tapia
CONCEPTO
Típicamente es denominada cardioversión sincronizada. Consiste en la adminis-
tración de una descarga al corazón para intentar terminar una arritmia supraven-
tricular rápida. La cardioversión utiliza menos energía que la desfibrilación; la
descarga empleada para la cardioversión está cronometrada para que coincida
con la onda R.1
OBJETIVOS
� Transformar en ritmo sinusal normal la arritmia que presenta el paciente
y que pone en peligro su vida.
� Detener la actividad eléctrica anormal del corazón y permitir que el nodo
SA (marcapaso normal del corazón) reanude el ritmo sinusal.2
Equipo
� Desfibrilador eléctrico (figura 19–1).
� Pasta para electrodos.
� Aparato de aspiración.
� Equipo de intubación endotraqueal.
� Medicamentos cardiacos en urgencias.
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106 (Capítulo 19)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 19–1. Desfibrilador monofásico.
� Equipo para vigilancia cardiaca continua.
� Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
Procedimiento
1. Preparación física y psicológica del paciente.
2. Encender el monitor desfibrilador (monofásico, bifásico).
3. Descubrir el pecho del paciente.
4. Conectar al paciente en el monitor con saturación de oxígeno y cerciorarse
de que los electrodos no estorben en la colocación de las paletas.
5. Seleccionar la derivación II con el mando de selección de derivaciones;
asegurarse de que el interruptor no esté en modo paletas.
6. Corroborar que el ritmo se vea adecuadamente en el monitor.
7. Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones antes y después de la
cardioversión.
8. Administración de oxígeno.
9. Constante vigilancia de los signos vitales.
10. Colocar un acceso IV seguro.
11. Tener preparado un dispositivo para aspiración.
12. Administración de analgésicos y sedantes.
13. Adoptar el modo de sincronizado oprimiendo el control sinc (sync).
14. Buscar los marcadores sobre la onda R que indican modo sinc.
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15. De ser necesario, ajustar la ganancia del monitor hasta que los marcadores
sinc coincidan con cada onda R.
16. Seleccionar el nivel de energía apropiado que indique el médico, depen-
diendo del tipo de arritmia y su respuesta al número de descargas.
17. La enfermera debe aplicar abundante pasta conductora en la superficie
plana de las paletas.
18. Revisar rápidamente una vez más el monitor para confirmar que continúa
la taquicardia.
19. El médico ubicará las paletas sobre el paciente (esternón–punta).
20. El médico oprimirá el botón de cargar (charge).
21. El médico anunciará a los miembros del equipo: cargando desfibrilador;
¡alejados!
22. Cuando el desfibrilador esté cargado, dirá el anuncio final para que todos
se alejen. Dirá con voz fuerte y firme las siguientes frases antes de cada
descarga:
� Voy a aplicar una descarga a la cuenta de tres.
� Uno, estoy alejado (verificará que no esté en contacto con el paciente,
la camilla ni el equipo).
� Dos, están alejados (verificará visualmente que nadie esté tocando al
paciente ni a la camilla). En particular, no olvidará a la persona que está
practicando la ventilación, la que debe retirar las manos de todos los ac-
cesorios para la ventilación, incluso un tubo endotraqueal.
� Tres, todos alejados (volverá a verificar una vez más que todos están
alejados antes de oprimir los botones de descarga, shock).
23. Aplicará 12 kg (25 libras) de presión sobre ambas paletas (figura 19–2).
24. Oprimirá simultáneamente los botones de descarga, discharger, y los man-
tendrá apretados hasta que el dispositivo emita la descarga (puede haber
demora de varios segundos mientras el dispositivo intenta una sincroniza-
ción correcta entre la última parte de la onda R y la descarga de corriente).
25. La enfermera controlará el monitor. Si persiste la taquicardia, aumentará
los julios según se lo indique el médico.
26. Volverá a colocar en modo sinc después de cada cardioversión sincroniza-
da, porque la mayoría de los desfibriladores vuelven al modo no sincroni-
zado.
27. La enfermera deberá tener a su disposición medicamentos de urgencias y
el equipo de reanimación.
28. La enfermera debe referir al médico cualquier irregularidad.
29. Debe vigilar con cuidado los trazos en el monitor para descubrir la trans-
formación del ritmo.
30. La enfermera deberá vigilar al paciente después de la cardioversión. Es
apropiada la vigilancia visual del monitor para descubrir la transforma-
108 (Capítulo 19)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 19--2. A las paletas se les pondrá gel conductor y se colocarán sobre el tórax del
paciente (esternón--punta); se aplicarán 25 libras (12 kg) de presión en ambas paletas.
ción del ritmo cardiaco y asegurarse de que el paciente no recaiga en la
arritmia durante el periodo de posconversión, además de tomar frecuente-
mente los signos vitales.
31. Debe referir de inmediato al médico cualquier irregularidad.
32. El equipo para reanimación cardiaca de urgencias y losmedicamentos de-
ben conservarse a la mano hasta que se haya estabilizado el estado del pa-
ciente.
33. La enfermera debe registrar en la hoja de enfermería la hora de cada des-
carga y la cantidad de corriente eléctrica.
Indicaciones
S Todas las taquicardias (frecuencia > 150 lpm) con signos y síntomas gra-
ves relacionados con la taquicardia.
S Suministrar descarga monofásica o clínicamente equivalente de energía
bifásica en la siguiente secuencia: 100, 200, 300 y 360 julios. Emplear esta
secuencia para cada una de las siguientes arritmias:
1. Taquicardia ventricular.
2. Taquicardia supraventricular paroxística.
3. Fibrilación auricular.
S La taquicardia supraventricular paroxística y el aleteo auricular suelen
responder a niveles de energía más bajos; comenzar con 50 julios.
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MEDIDAS DE SEGURIDAD
� En situaciones críticas, pasar de inmediato a descarga no sincronizada.
� Es necesario reactivar el modo sinc después de cada intento de cardiover-
sión (los desfibriladores/cardioversores vuelven automáticamente al modo
no sincronizado).
� Preparar para desfibrilar si la cardioversión produce fibrilación ventricu-
lar.
� La cardioversión sincronizada no se puede realizar a menos que el pacien-
te esté conectado a los electrodos del monitor; el botón de selección de los
electrodos debe estar en derivaciones I, II o III y no en paletas.
� Colocar abundante gel conductor para evitar quemaduras en la piel del pa-
ciente por las paletas.
� No colocar las paletas sobre parches de medicamentos o sobre el marca-
paso.
CONTRAINDICACIONES
� Taquicardia inducida por intoxicación de drogas o fármacos.
� La cardioversión sincronizada está relativamente contraindicada cuando
un paciente recibe dosis importantes de digital, ya que después de la des-
carga eléctrica pueden sobrevenir arritmias mortales.
REFERENCIAS
1. Sudderth DS, Brunner LC: Tratado de enfermería Brunner. 5ª ed. México, Interamerica-
na, 1998:401–403.
2. ACLS provider Manual. AVCA Manual para proveedores. Buenos, Aires. Asociación Civil
de Investigación y Desarrollo de la Salud (ACINDES). Fundación Interamericana del Cora-
zón. American Heart Association 2002:37,160–162.
110 (Capítulo 19)Manual de procedimientos de enfermería
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20
DesfibrilaciónAlma Laura Corona Tapia
DEFINICIÓN
Es la técnica consistente en aplicar una descarga eléctrica asincrónica directa y
de breve duración en la pared torácica, a fin de interrumpir una fibrilación ven-
tricular o una taquicardia ventricular sin pulso, arritmias que ponen en peligro la
vida.1
OBJETIVOS
� Transformar en ritmo sinusal normal la fibrilación ventricular y la taqui-
cardia ventricular sin pulso (FV–TV) (figura 20–1).
� Detener la actividad eléctrica anormal del corazón y permitir que el nodo
SA (marcapaso normal del corazón) reanude el ritmo sinusal.
Equipo
� Desfibrilador eléctrico bifásico o monofásico (figura 20–2).
� Pasta conductora.
� Aparato de aspiración.
� Equipo de intubación endotraqueal.
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112 (Capítulo 20)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 20–1. A. Fibrilación ventricular gruesa. B. Fibrilación ventricular fina.
A
B
� Medicamentos cardiacos en urgencias.
� Equipo para vigilancia cardiaca continua.
� Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
� Parches conductores.2
Figura 20–2. Desfibrilador bifásico.
113Desfibrilación
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Figura 20–3. Descubrir el tórax del paciente y colocar los parches (esternón–punta).
Procedimiento
1. Descubrir la pared anterior del tórax del paciente.
2. Encender el monitor desfibrilador (monofásico, bifásico).
3. Colocar el interruptor “seleccione derivación” en “paletas” o derivación
I, II o III, si se utilizan las derivaciones del monitor.
4. Aplicar gel a las paletas, o ubicar los parches conductores sobre el tórax
del paciente.
5. Ubicar las paletas o los electrodos de desfibrilación remota sobre el pa-
ciente (esternón–punta) (figuras 20–3 y 20–4).
6. Verificar visualmente el trazo del monitor y evaluar el ritmo.
7. Anunciar a los miembros del equipo: Cargando desfibrilador ¡alejados!
8. Oprimir el botón de cargar (charger) en la paleta de la punta (mano dere-
cha) o los controles del desfibrilador.
9. Cuando el desfibrilador haya terminado de cargarse, decir en voz fuerte
y firme las siguientes frases (o equivalentes) antes de cada descarga:
a. Voy a administrar una descarga a la cuenta de tres. Uno, estoy alejado
(verificar que no esté en contacto con el paciente, la camilla ni el equi-
po).
b. Dos, están alejados (corroborar visualmente que nadie está tocando al
paciente o a la camilla. En particular, no olvidar a la persona que está
encargada de la ventilación, que debe retirar las manos de todos los ac-
cesorios para la ventilación, incluido el tubo endotraqueal).
114 (Capítulo 20)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 20–4. Colocar las paletas (esternón y punta).
c. Tres, todos alejados. Volver a verificar que no se esté en contacto con
el paciente antes de oprimir los botones de descarga.
10. Aplicar 12 kg (25 libras) de presión sobre ambas paletas.
11. Oprimir simultáneamente los botones de descarga (discharge) de las dos
paletas.
12. Controlar el monitor; si persiste la FV/TV sin pulso, volver a cargar de in-
mediato el desfibrilador.
13. Verificar el pulso si hay alguna duda acerca del trazo de ritmo.
14. Aplicar descarga de 1:200 a 2:200–300 J 3:360 J con los desfibriladores
monofásicos (o un nivel de energía bifásica clínicamente equivalente) y
repetir las mismas indicaciones verbales.
15. Verificar el pulso.
16. Si no hay pulso, practicar RCP durante un minuto.
17. Si la FV/TV no revierte con la última descarga, continuar con 360 J para
la siguiente descarga; si revierte con una descarga menor y vuelve a fibri-
lar, aplicar la descarga con la última cantidad de J que funcionó.
18. Repetir la descarga, un minuto de RCP y prepararse para el ABC secunda-
rio.
19. Intubar lo antes posible.
20. Confirmar la posición del tubo.
21. Asegurar el tubo.
22. Colocar una vía IV periférica.1
23. Administrar medicamentos apropiados para el ritmo.
24. Toma de signos vitales constantes.2
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Indicaciones
Primera intervención para fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin
pulso.2
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Siempre “alejarse” del paciente antes de aplicar una descarga de desfibri-
lación.
� No demorar la desfibrilación para la FV/TV.
� Si el paciente tiene marcapaso, colocar las paletas y los electrodos por lo
menos 2.5 cm (1 pulgada) al costado del generador del marcapaso.
� Retirar los parches de medicación transdérmica y limpiar la zona antes de
fijar las paletas o electrodos.1
REFERENCIAS
1. ACLS provider manual. AVCA Manual para proveedores. Buenos Aires, Asociación Civil
de Investigación y Desarrollo de la Salud (ACINDES). Fundación Interamericana del Cora-
zón. American Heart Association, 2002:14,36,78.
2. Sudderth DS, Brunner LC: Tratado de enfermería Brunner. 5ª ed. México, Interameri-
cana, 1998:339–341.
116 (Capítulo 20)Manual de procedimientos de enfermería
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Paracentesis abdominal
Eustolia Almanza Velasco
CONCEPTO
Es la aspiración de líquido del espacio peritoneal a través de una aguja, un trocar
o una cánula introducida en la pared abdominal.1
OBJETIVOS
S Determinación exacta de la etiología, con especial valoración de la exis-
tencia de infección.
S Evacuación de grandes volúmenes ascíticos.
S Disminución de la distensión abdominal y, por ende, del dolor.
S Detectar hemorragia intraabdominal luego de lesión traumática.2
Equipo
S Campos quirúrgicos estériles.
S Batas estériles.
S Equipo de paracentesis estéril con aguja, trocar o cánula y llave de tres vías
(figura 21--1).
S Frasco grande estéril.
117
118 (Capítulo 21)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 21--1. Equipo de paracentesis estéril con aguja y trocar.
S Cinta métrica.
S Cubrebocas.
S Gorro para cirujano.
S Guantes estériles.
S Gasas, apósitos estériles.
S Torundas alcoholadas.
S Venda de 30 cm.
S Transpore o tela adhesiva.
S IsodineR solución.
S Xilocaína simple y con epinefrina a 2%.
S Jeringa de 50 mL.
S Baumanómetro y estetoscopio.
S Monitor con saturómetro.3
Procedimiento
1. Explicar el propósito del procedimiento.
2. Explicar el procedimiento.
3. Obtener el consentimiento informado.
4. Colocar al paciente en la posición adecuada, dependiendo de su situación
hemodinámica.
5. Lavarse las manos.
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Figura 21--2. Cuadrante inferior izquierdo, lateral recto abdominal, infraumbilical en la
línea media clavicular.
6. Vestirse para el procedimiento.
7. Realizar asepsia y antisepsia del sitio de punción.
8. Infiltrar la zona.
9. Delimitar el sitio de punción: cuadrante inferior izquierdo, lateral recto
abdominal, infraumbilical en la línea media clavicular (figura 21--2).
10. La punción se realiza con la técnica en “Z”.
11. Colectar el líquido aspirado en el frasco estéril.1
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Tener un estudio de coagulación normal.
b. Monitorear las constantes vitales del paciente cada 15 minutos.
c. Somatometría, peso y perímetro abdominal.
d. Realizar sondeo vesical.
e. Tener un acceso vascular periférico permeable.
f. Cubrir al paciente para mantener una temperatura adecuada.
g. Vigilar datos de colapso vascular: palidez, desmayo, diaforesis, ansiedad,
taquicardia, hipotensión y disnea.
h. Vigilar datos de choque hipovolémico; en coma hepático y perforación de
órganos abdominales, suspender el procedimiento.
i. Observar posibles escapes o edema escrotal.
120 (Capítulo 21)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 21--3. No aspirar cantidades elevadas en un solo momento, ya que se pueden
provocar alteraciones hemodinámicas severas.
j. Vigilar el gasto urinario y colocar apósitos cada 15 minutos durante dos
horas.
k. Colocar vendaje abdominal compresivo.
l. Noaspirar cantidades elevadas en un solomomento, ya que se pueden pro-
vocar alteraciones hemodinámicasseveras (figura 21--3).
m. Cuantificar el líquido extraído, anotar las características del mismo y en-
viar al laboratorio las muestras perfectamente etiquetadas.3
REFERENCIAS
1. Lewis AJ: Procedimientos de cuidados críticos. 5ª ed. México, ElManual Moderno, 2000:
480.
2. SaedMR:Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias.México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:47--48.
3. Smith FS, Duell JD: Enfermería básica y clínica. 4ª ed. México, El Manual Moderno,
2000:487--488.
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Lavado peritoneal
Guadalupe Gricel Ramos Morales
CONCEPTO
El lavado peritoneal es un método auxiliar de diagnóstico en el traumatismo ab-
dominal no penetrante.1
OBJETIVOS
� Detectar sangre, bilis, líquido intestinal, orina o materia fecal, restos de
alimentos.
� Detectar lesión que requiera tratamiento quirúrgico de urgencia.
� Examinar a pacientes con hallazgos abdominales dudosos.
� Evitar una operación innecesaria, sobre todo en pacientes con estados alte-
rados de conciencia (por lesiones cefálicas, drogas, alcohol, etc.).2
Equipo
1. Batas y guantes estériles.
2. Gorros y cubrebocas.
3. Equipo de preparación con gasas.
4. Anestésico: lidocaína a 1% con epinefrina.
5. Tubos estériles para muestras de cultivo y antibiograma.
121
122 (Capítulo 22)Manual de procedimientos de enfermería
6. Sonda vesical.
7. Sonda nasogástrica.
8. Jeringa de 10 mL.
9. Agujas hipodérmicas.
10. Hoja de bisturí No. 11.
11. Vicryl 2/0.
12. Prolene 3/0.
13. Sonda Nelaton No. 10 o un catéter para diálisis peritoneal.
14. Equipo de venoclisis.
15. Solución estéril (salina o Ringer lactada).
16. Tela adhesiva o Micropore�.
17. Venda de 30 cm.
18. Sonda Nelaton No. 14.1,2
Procedimiento
1. Preparación psicológica.
2. Recabar carta de consentimiento informado por escrito.
3. Preparación física.
4. Trasladar al paciente a que se le practique una radiografía de abdomen.
5. Hacer que el paciente vacíe la vejiga.
6. Afeitar la porción inferior del abdomen, desde el ombligo hasta la zona
púbica. Preparar el abdomen como para cirugía (figura 22–1).
7. Instalar sonda nasogástrica.
8. Purgar el equipo de venoclisis.
9. Abrir el equipo de instrumental para diálisis peritoneal.
10. Proporcionar la lidocaína al médico sosteniendo en frasco libremente de
manera que pueda introducir la aguja y extraer el contenido.
a. Infiltrar anestésico local en la piel 2 a 3 cm por debajo del ombligo en
la línea media.
b. Practicar una incisión vertical de 2 a 3 cm hasta el fin de la línea (figura
22–2).
c. Ligar cuidadosamente los vasos sangrantes.
d. Elevar el peritoneo entre dos pinzas hemostáticas y ejecutar la punción
en el mismo. Una vez abierto el peritoneo, introducir un catéter para
diálisis peritoneal en la incisión y avanzarlo hacia la pelvis (figura
22–3).
e. Colocar una compresa de gasa en el tejido subcutáneo.
f. Conectar una jeringa al catéter y aspirar la cavidad peritoneal (figura
22–4).
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Figura 22–1. Afeitar la porción inferior del abdomen desde el ombligo hasta la zona
púbica. Preparar el abdomen como para cirugía.
g. Si no hay sangre, conectar el catéter al tubo de venoclisis, e instalar de
500 a 1 000 mL de solución fisiológica en la cavidad peritoneal.
h. Cuando el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea al paciente
(o la camilla) para lograr la distribución uniforme del líquido en toda
la cavidad peritoneal y su mezcla con la sangre que allí pueda encon-
trarse.
Figura 22–2. Practicar una incisión vertical de 2 a 3 cm hasta el fin de la línea.
124 (Capítulo 22)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 22–3. Elevar el peritoneo entre dos pinzas hemostáticas y ejecutar la punción
en el mismo. Una vez abierto el peritoneo, introducir un catéter para diálisis peritoneal.
i. Transcurridos de 5 a 10 minutos se procede a drenar el líquido a un reci-
piente colocado en el piso (a no menos de un metro por debajo del abdo-
men del paciente) (figura 22–5); se drena sin aspirar, por efecto de sifón
y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de aire (no puede
ser un sistema cerrado). Si es posible, se cambia la posición del paciente
Figura 22–4. Conectar una jeringa al catéter y aspirar la cavidad peritoneal.
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Figura 22–5. Transcurridos de 5 a 10 minutos se procede a drenar el líquido.
y se le comprime suavemente el abdomen con la mano. Si no sale líqui-
do, debe considerarse la posibilidad de ruptura del diafragma.
j. El líquido recuperado en la cavidad peritoneal es examinado visual-
mente, y casi siempre enviado al laboratorio para recuento de células
e inspección microscópica de un sedimento previamente centrifugado.
k. La presencia de sangre sin coagular, bilis o contenido intestinal en la
muestra se considera como resultado positivo; en tal caso se da por ter-
minado el procedimiento y se prepara al paciente para laparotomía; si
se requiere de una laparotomía inmediata, dejar la incisión abierta y cu-
brirla con una gasa estéril y húmeda con la solución salina y anotar la
cantidad de líquido que quedó en la cavidad peritoneal como ingreso
en gráfica de control de líquidos.3
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Verificar que la solución esté a temperatura corporal, para evitar una peri-
tonitis por contacto.
b. Vigilar la permeabilidad del catéter, así como que no haya fugas en el
equipo.
c. Para extraer la solución, es necesario verificar que el frasco esté por debajo
del paciente; esto crea un efecto de sifón y expulsa el exceso de líquido.2
126 (Capítulo 22)Manual de procedimientos de enfermería
Indicaciones
Las indicaciones para el lavado peritoneal son:
a. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia
externa intratorácica o esquelética.
b. Politraumatismo con lesión craneoencefálica.
c. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel
de la pared abdominal, con o sin signos de irritación peritoneal.
d. Estado comatoso de embriaguez o bajo la acción de drogas de efecto neu-
rológico con huellas de traumatismo múltiple.
e. Politraumatismo con lesión de médula espinal y alteraciones de la sensibi-
lidad secundarias al traumatismo.
f. Lesión grave de la región inferior del tórax.
g. Heridas penetrantes de un hemitórax por debajo del quinto espacio inter-
costal con sospecha de lesión diafragmática o visceral.
h. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extre-
midades: una superior y una inferior.
Contraindicaciones
1. Obesidad extrema.
2. Embarazo.
3. Cirrosis avanzada.
4. Coagulopatía.
5. Necesidad de laparotomía inmediata.
Las principales ventajas del lavado peritoneal son:
� Simplicidad en su ejecución; puede ser practicado en la misma camilla del
paciente.
� Permite la toma temprana de decisiones en cuanto a practicar laparotomía.
� Certeza y precisión diagnósticas.
� Mínima morbilidad.
� Bajo costo.
La desventaja del lavado peritoneo es:
� Baja especificidad para el diagnóstico de lesiones retroperitoneales.1
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REFERENCIAS
1. Patiño JF: Guía para el lavado peritoneal diagnóstico. Oficina de Recursos Educaciona-
les–FEPAFEM, Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá.
2. Saed MR: Manual de procedimiento de enfermería en urgencias. México, Ciencia y Cul-
tura Latinoamérica, 2000:53–55.
3. American College of Surgeons: ATLS, Advanced trauma life support for physicians. Chica-
go, ASC Committee of Trauma, 1993:189–192.
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Toracocentesis
Leticia CampuzanoGarcía
CONCEPTO
Es un procedimiento realizado para drenar el líquido que se encuentra entre el re-
cubrimiento externo de los pulmones (pleura) y la pared torácica.
Indicaciones diagnósticas
Conocer la naturaleza de un derrame cuya causa no es clara.
Indicaciones terapéuticas
Aliviar la disnea de un paciente con derrame masivo (neumotórax, piotórax y he-
motórax).
Esta técnica también puede emplearse para introducir fármacos esclerosantes
o antineoplásicos.
OBJETIVOS
� Lograr la reexpansión pulmonar.
� Restablecer la función cardiopulmonar adecuada.
129
130 (Capítulo 23)Manual de procedimientos de enfermería
� Corregir la compresión pulmonar y sufrimiento respiratorio debidos a le-
siones u otros trastornos como tuberculosis o cáncer.
Equipo
Equipo estéril para toracocentesis que incluye:
� Guantes estériles.
� Campos quirúrgicos estériles.
� Solución yodopovidona.
� Xilocaína simple a 2%.
� Jeringa de 10 mL con aguja calibre 18.
� Aguja estéril No. 16 para toracocentesis.
� Pinza hemostática.
� Material de sutura.
� Gasas secas estériles y vaselinadas.
� Tijeras.
� Tela adhesiva.
� Tubo conector recto y conectores.
� Drenaje sello de agua (cerrado con tres frascos o descartable) (figura 23–1).
� Fuentes de aspiración.
� Tubos torácicos con obturadores de diversos tamaños: 24 a 26 f y 30 a 36 f.
� Llave de tres vías.
Figura 23–1. Drenaje sello de agua cerrado con tres frascos.
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� Jeringa de 20 o de 50 mL.
� Cubrebocas.
Procedimiento
1. Preparación del equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
2. Preparación psicológica.
3. Preparación física: dar posición al paciente lo más cómoda posible senta-
do en una silla abrazando una almohada, recargándose hacia adelante so-
bre una mesa o sobre la misma cama. El paciente muy debilitado deberá
colocarse cerca del borde de la cama del lado afectado y un asistente le le-
vantará el brazo sobre la cabeza; deberá tener suplemento de O2 (puntas
nasales o mascarilla reservorio) y tener una vena permeable; puede reali-
zarse con el paciente acostado, pero resulta más difícil y exige una ecogra-
fía o tomografía computarizada.
4. Indicar al paciente que no debe toser ni moverse durante el procedimiento
para evitar lesiones al pulmón.
5. Preparar el sistema de drenaje, que puede ser sistema de drenaje cerrado
con tres frascos o sistema de drenaje torácico desechable (figura 23–2).
6. Asepsia y antisepsia de la región.
7. Elegir el sitio de punción, en el manejo inicial de neumotórax segundo es-
pacio intercostal, línea medioclavicular, mediante la inserción de aguja y
catéter calibre 16.
Figura 23–2. Preparación del sistema de drenaje desechable.
132 (Capítulo 23)Manual de procedimientos de enfermería
En caso de un derrame grande se prefiere el sexto espacio intercostal, lí-
nea axilar posterior, o séptimo espacio debajo de la punta de la escápula.
8. Cuando la aguja con el anestésico entra en la pleura parietal y se aspira el
líquido pleural se debe marcar la profundidad de la misma aplicando una
pinza a la aguja a la altura de la piel. Se conecta la aguja de toracocentesis
16 o 19 o un dispositivo de catéter aguja a una llave de tres vías, que se
conecta a su vez con una jeringa de 30 o 50 mL y con un sistema de tubos
que drena el contenido de la misma hacia un depósito.
Se obtienen muestras pequeñas de 15 a 30 mL en tubos que contienen 0.1
mL de heparina acuosa, procesando estos tubos para estudios de cultivo
citológico y bioquímico.
Suspender el procedimiento cuando el paciente refiera dolor intenso, fal-
ta de respiración, bradicardia o desvanecimiento, aunque todavía quede
una cantidad importante de líquido en el tórax.
9. Membretar las muestras correctamente y enviarlas al laboratorio para ana-
lizarlas.
10. Colocar apósito oclusivo en el sitio de punción.
11. Solicitar una radiografía de tórax posterior, anterior y lateral para compro-
bar que se ha extraído el líquido.
12. Para colocar el tubo de drenaje pleural, considerar si se drenará aire o lí-
quido.
13. Conectar el tubo de drenaje pleural al sistema de drenaje (figura 23–3); en
caso de utilizarse el drenaje cerrado con tres frascos, asegurarse de que las
Figura 23–3. A. Verificar el continuo burbujeo en el frasco de aspiración. B. Asegurarse
de que las tapas conectoras se encuentren fijas a los conectores.
A B
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tapas conectoras se encuentren fijas a los conectores; en caso de utilizar
los sistemas de drenaje descartables, prepararlos llenando una columna de
agua hasta la marca de 2 cm, llenar la tercera cámara de agua hasta el nivel
especificado.
14. Colgar el sello de agua en la cama o en algún soporte.
15. Encender la fuente de aspiración.
16. Colocar apósito oclusivo en el sitio de inserción del tubo, cubriendo poste-
riormente con apósito seco estéril y asegurándolo con tela adhesiva.
17. Colocar una cinta adhesiva a lo largo del frasco o sistema descartable;
marcar el nivel del drenaje, midiéndolo cada hora.
18. Dejar al paciente cómodo, proporcionándole vigilancia estrecha de signos
vitales.
19. Retirar el equipo utilizado y darle los cuidados posteriores a su uso.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
� Angina inestable.
� Inestabilidad hemodinámica.
� Coagulopatías no corregidas.
� Infección de la pared torácica.
� Falta de cooperación del paciente.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
� Ventilación mecánica.
� Neumopatías bullosas.
Complicaciones
� Neumotórax.
� Hemorragia.
� Síncope vasovagal.
� Embolismo aéreo.
� Enfisema subcutáneo.
� Laceración diafragmática y pulmonar.
� Edema pulmonar.
134 (Capítulo 23)Manual de procedimientos de enfermería
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Vigilancia estrecha al paciente.
b. Verificar el continuo burbujeo en el frasco o cámara de aspiración.
c. Revisar que no haya fugas del sistema.
d. Si se llena el frasco de material drenado, sustituir el frasco, para lo cual
se colocarán dos pinzas en el tubo; cerca del tubo de inserción colocar dos
pinzas que miren en dirección opuesta; cambiar el frasco o retirar las pin-
zas y colocar tela adhesiva.
e. Colocar dos pinzas en la cabecera del paciente por si ocurriese algún acci-
dente, como ruptura del frasco.
f. No debe extraerse más de 1 500 mL por el riesgo de inestabilidad hemodi-
námica y/o edema pulmonar.
g. Vigilar signos vitales, especialmente frecuencia respiratoria.
h. Disponer los tabuladores de tal manera que no caigan al piso.
i. Manipular la jeringa y la llave de tres vías con cuidado, ya que no debe
entrar aire al espacio pleural.
REFERENCIAS
1. Herrera AE, Santillán DP: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias.
Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Subirán”. 4º ed., McGraw–Hill, 2000:879–
885.
2. Saed MR et al.: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias.
JGH, 2000:61.
3. Brees MH, Berkow R: Manual de Merck. Edición del centenario (décima), Técnicas espe-
ciales, Publicación Harcourt, Staff Editorial, 535–536.
4. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish. Medline Plus Enciclopedia Médica: Toracocentesis.
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
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Pericardiocentesis
Yanet Orduña Gil
CONCEPTO
Es la punción del saco pericárdico que consiste en la introducción de una aguja
montada en una jeringa para aspirar líquido, sangre o algún cuerpo extraño entre
las membranas serosas y así aliviar el taponamiento cardiaco,1 que es la compresión
del corazón ocasionada por la presencia de líquido en el espacio pericárdico por
derrame posterior o traumatismo y, en ocasiones, por tumor torácico (figura 24–1).2
OBJETIVO
� Evaluar la etiología del derrame pericárdico crónico.
� Aliviar la compresión del corazón ocasionada por el taponamiento car-
diaco.
� Extraer del saco pericárdico ellíquido producido por pericarditis, derra-
me, neoplasias, traumatismos, perforación del miocardio por catéter o
marcapasos.
� Obtener líquido para fines diagnósticos y tratamiento.3,4
Equipo
� Equipo estéril para punción torácica.
� Solución antiséptica (yodo).
� Aguja de calibre corto, 16 o 18.
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136 (Capítulo 24)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 24–1. Introducción de una aguja montada en una jeringa para aspirar líquido
o sangre del saco pericárdico.
� Jeringa de 50 mL con llave de tres vías.
� Xilocaína a 2%.
� Pinzas para hemostasia.
� Guantes estériles.
� Gasas estériles.
� Tela adhesiva.
� Electrocardiógrafo.
� Monitor/desfibrilador.
� Cable para tierra con caimán estéril.
� Pinza de hemostasia.
� Equipo para reanimación cardiopulmonar.3
Procedimiento
1. Dar preparación psicológica al paciente explicándole el procedimiento
que se le va a realizar.
2. Colocar al paciente en posición semifowler (30 a 60�) e indicarle que no
debe moverse durante el procedimiento.
3. Colocar una vía periférica permeable.
4. Colocar al paciente los electrodos del monitor.
5. Tener preparados el desfibrilador y el carro de paro.
6. Realizar antisepsia de la piel y colocar los campos estériles.
137Pericardiocentesis
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Figura 24–2. Conexión de la aguja con una jeringa mediante una llave de tres vías
uniendo el electrodo V5 a la aguja de aspiración a través del caimán.
7. Conectar la aguja a una jeringa de 50 mL mediante una llave de tres vías
y unir el electrodo V5 a la aguja de aspiración a través del cable y el caimán
(figura 24–2).
8. Abrir el equipo de punción torácica mediante técnica estéril.
9. Introducir lentamente la aguja hasta que salga líquido. Los sitios donde se
puede introducir son:
a. Subxifoides: se introduce la aguja entre el ángulo del borde izquierdo
y el xifoides.
b. Cerca de la punta del corazón, 2 cm dentro del borde izquierdo.
c. A la izquierda en el quinto o sexto espacio intercostal, en el borde esternal.
10. Una vez que haya penetrado la aguja en el saco pericárdico, se fija con pin-
zas de hemostasia, para evitar que se desplace.
11. Aspirar lentamente el líquido; al mismo tiempo se evalúa si se deja instala-
da la aguja con una sonda para que vaya drenando en caso de que se acu-
mule líquido pericárdico (figura 24–3).2–4
Complicaciones
� Laceración de vasos coronarios y mamarios.
� Punción del miocardio, pulmón o hígado y estómago.
� Neumopericardio.
� Infarto del miocardio.
138 (Capítulo 24)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 24–3. Al realizar este procedimiento se evalúa si se deja instalada la aguja con
una sonda para que vaya drenando en caso de acumulación de líquido pericárdico.
� Arritmias.
� Pericarditis.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
� Ingresar al paciente a una unidad de cuidados intensivos coronarios.
� Observar la presencia de una elevación del segmento ST o del PR. La apa-
rición de disritmias es indicativa de un defecto del contacto a tierra.
� Controlar la presión sanguínea, el pulso y el ritmo cardiaco durante todo
el procedimiento y durante las 24 horas posteriores al tratamiento.
� Evaluar la presencia de signos y síntomas de taponamiento cardiaco.
� Obtener carta de consentimiento informado por escrito con la firma del pa-
ciente, a menos que el procedimiento sea de extrema urgencia.2
REFERENCIAS
1. Ferrus EL, Jorge CG: Diccionario de medicina. Barcelona, Océano Mosby, 1998.
2. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
Ciencia y Cultura Latinoamérica, 2000:67–69.
3. Shitis BL, Doris SS: Manual de la enfermera Brunner: 325–327.
4. Manual de terapéutica médica. Instituto de Nutrición “Salvador Zubirán”, 2001:325–327.
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25
Papel de la enfermera en
la punción lumbar
Ana María Bolaños González
CONCEPTO
La punción lumbar es el procedimiento de elección para obtener líquido cefalo-
rraquídeo mediante la inserción de un trocar en el espacio subaracnoideo del con-
ducto medular, entre la tercera y la cuarta vértebra lumbares.1
OBJETIVOS
� Diagnóstico y seguimiento de problemas neurológicos.
� Medición de presión intracraneana.
� Búsqueda de sangre en el líquido cefalorraquídeo e índice de hemorragia
cerebral.
� Administración de medicamentos o anestésicos.1
Equipo
� Soluciones de asepsia y antisepsia.
� Cubrebocas, guantes, gorro y bata estéril.
� Campo hendido y abierto.
� Anestesia local (lidocaína a 2%).
139
140 (Capítulo 25)Manual de procedimientos de enfermería
� Jeringa de 5 mL y aguja hipodérmica calibre 25 para cargar anestésico.
� Aguja de raquia calibre 18 de 25 cm de longitud.
� Raquimanómetro con llave de tres vías.
� Tres tubos de ensaye con tapón.
� Pinza de anillos.
� Fuente de luz de tallo flexible.
� Banco de altura.
� Hoja de anotaciones de enfermería.1
Procedimiento
� Traslado del equipo a la unidad del paciente; lavado de manos antes y des-
pués del procedimiento.
� Preparación psicológica del paciente.
� Preparación física, posición de decúbito lateral al borde de la cama o de
una mesa, arqueando la columna con flexión de las rodillas hacia el tronco
y la barbilla hacia el tórax (figura 25–1).
� Iluminar bien la región para la punción; proceder a abrir el equipo sin con-
taminarlo; utilizar tres gasas diferentes para la asepsia y prevenir la conta-
minación de los tejidos espinales por la flora normal cutánea.
Figura 25–1. Preparación física, posición de decúbito lateral al borde de la cama o de
una mesa, arqueando la columna con flexión de las rodillas hacia el tronco y la barbilla
hacia el tórax.
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Figura 25–2. Palpar y fijar con los dedos índice y medio de la mano no dominante y pro-
ceder a infiltrar el anestésico intradérmico. Informar al paciente que sentirá un ardor
local pasajero.
� Proporcionar al médico solución antiséptica para la asepsia, la que reali-
zará en forma circular, del centro hacia la periferia. Colocar campos hendi-
dos y compresa abierta; una vez elegido el espacio, palpar y fijar con los
dedos índice y medio de la mano no dominante y proceder a infiltrar el
anestésico intradérmico. Informar al paciente que sentirá un ardor local
pasajero (figura 25–2).2
� Ya administrado el anestésico, el médico procede a palpar entre la tercera
y la cuarta vértebras sin mover los dedos del sitio de la punción, toma la
aguja de raquia como si fuera un lápiz paralelo con una inclinación de 10�,
inserta la aguja y avanza lentamente hasta llegar al espacio subaracnoideo.
Indicar al paciente que respire normalmente y que no se mueva para que
la aguja no se desplace.2
� Durante el procedimiento se pide al paciente que informe si hay dolor o
calambre en los miembros inferiores, lo cual indicaría que se está tocando
una raíz nerviosa; así, el médico modificaría la posición de la aguja.
� Una vez que fue insertada la aguja, se retira el estilete para identificar la
salida de líquido cefalorraquídeo; se adapta la llave de tres vías a la aguja
de raquia y, en seguida, el raquimanómetro; se pide al paciente que extien-
da las piernas para obtener así una medición exacta de líquido cefalorra-
quídeo; se deja fluir el líquido cefalorraquídeo; cuando se detenga, la es-
cala del raquimanómetro indicará la medición de la presión del líquido
cefalorraquídeo. Posteriormente el médico retira el raquimanómetro y
deja fluir el líquido por el cubo de la aguja hacia los tubos de ensaye; llenar
cada tubo con 2 a 3 mL. Marcar los tubos en la secuencia en que se llena-
ron, taparlos bien y rotularlos correctamente (figura 25–3).3
142 (Capítulo 25)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 25–3. El médico retira el raquimanómetro y deja fluir el líquido por el cubo de
la aguja hacia los tubos de ensaye;llenar cada tubo con 2 a 3 mL.
� El médico retira la aguja de raquia, realiza asepsia de la región de la pun-
ción, cubre con una gasa y fija con Micropore�. Se deja cómodo al pa-
ciente en decúbito dorsal, sin almohada.
� La enfermera envía la muestra al laboratorio con la solicitud.
� Realizar las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería del
procedimiento.3
Complicaciones
La cefalea es el efecto más común de la punción lumbar. Otros efectos pueden
ser absceso epidural o subdural, hemorragia en el conducto medular, escape de
líquido cefalorraquídeo a través de la abertura que quede en la duramadre al ex-
traer la aguja, dolor local secundario o irritación de una raíz nerviosa, edema o
hematoma en el sitio de la punción, dificultad pasajera para orinar y fiebre.4
CONSIDERACIONES ESPECIALES
� Después del procedimiento, el paciente permanecerá en reposo de 8 a 12
horas, en decúbito dorsal o lateral.
143Papel de la enfermera en la punción lumbar
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� Toma de signos vitales cada hora, durante las siguientes seis horas.
� Vigilar que orine y las características de la diuresis.
� Observación del sitio de la punción, como hematoma.4
REFERENCIAS
1. Klusek HH: Procedimientos en enfermería. 4ª ed. México, Interamericana, 2000:685–688.
2. Chusid JC: Neurología funcional. 6ª ed. México, El Manual Moderno: 248–252.
3. Dugas K: Tratado de enfermería práctica. 4ª ed. México, Interamericana, 2000:224–228.
4. Graw MCH: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencia. McGraw–Hill
Interamericana, 2001:899–904.
144 (Capítulo 25)Manual de procedimientos de enfermería
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26
Interpretación de reactivos
Amelia Tavira Esquivel
CONCEPTO
Los reactivos son métodos auxiliares de diagnóstico que sirven para identificar
alteraciones en el organismo del paciente en un mínimo de tiempo.
OBJETIVOS
� Obtener resultados inmediatos para brindar un tratamiento oportuno.
� Conocer la correcta utilización de los reactivos y así no alterar los resulta-
dos.
� Conocer las cifras normales de laboratorio y de los reactivos para identifi-
car con eficacia cualquier alteración.
� Reducir los costos y el tiempo de espera en los resultados de laboratorio.
Equipo
Acetest
1 tableta reactiva.
1 gotero.
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146 (Capítulo 26)Manual de procedimientos de enfermería
1 gota de orina.
Papel blanco.
Escala colorimétrica.
Duncan
1 tableta de acetest.
1 jeringa de insulina.
1 mortero.
1 tubo de ensaye con plasma.
Papel blanco.
Agua inyectable.
Reloj con segundero.
Bililabstix (figura 26–1)
1 tira reactiva.
Reloj con segundero.
Escala colorimétrica.
Una muestra de orina.
Destrostix
1 lanceta.
Figura 26–1. Bililabstix.
147Interpretación de reactivos
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Figura 26–2. Glucómetro.
1 tira reactiva.
1 gota de sangre.
Reloj con segundero.
Papel secante.
Escala colorimétrica.
Glucómetro (figura 26–2)
1 glucómetro (precisión Q. I. D.).
1 tira reactiva (precisión Q. I. D.).
1 dispositivo para lanceta.
1 lanceta.
Torundas alcoholadas.
Una gota de sangre.
Prueba de embarazo (figura 26–3)
1 reloj.
1 prueba de embarazo.
1 gotero.
1 muestra de orina.
Cardiac status (figura 26–4)
1 reloj.
148 (Capítulo 26)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 26–3. Prueba de embarazo.
1 panel cardiac status.
1 tubo de ensaye.
1 gotero (POREX).
1 muestra de sangre o plasma.
1 jeringa.
Figura 26–4. Cardiac status.
149Interpretación de reactivos
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1 ligadura.
Torundas alcoholadas.
Procedimiento
Acetest (identificación de cuerpos cetónicos en orina)
1. La tableta en una superficie limpia, de preferencia sobre un papel. Tapar
el frasco después de retirar la tableta.
2. Dejar caer, con el gotero, una gota de orina sobre la tableta.
3. Colocar a los 30 segundos, comparar con la escala colorimétrica.
Duncan (identificación de cuerpos cetónicos en plasma)
1. Colocar una gota de plasma sin diluir en una tableta molida de acetest; si
el resultado es positivo, compararlo con la escala colorimétrica.
2. Diluir a partes iguales plasma y solución a 50%.
3. Colocar una gota de la dilución anterior en una nueva tableta molida y
comparar con la escala.
4. En caso de salir positivo, tirar hasta la mitad de esta dilución y completar
nuevamente con suero a la cantidad anterior.
5. Colocar una gota de esta dilución en una nueva tableta molida y comparar-
la con la escala.
6. Repetir este procedimiento hasta que el resultado sea negativo. El número
de diluciones que hayan sido necesarias es el porcentaje de cuerpos cetóni-
cos en la sangre.
7. Todo el procedimiento deberá hacerse en papel blanco.
Bililabstix (tira reactiva para análisis de orina)
1. Colocar la orina en un recipiente limpio.
2. Retirar una tira del frasco y tapar inmediatamente.
3. Sumergirla completamente en la orina únicamente por uno o dos segundos.
4. Mantener la tira en posición horizontal para evitar la mezcla de sustancias
químicas.
5. Comparar cuidadosamente con la escala correspondiente lo más cerca po-
sible de la carta de colores sin contaminar la escala.
6. Realizar la lectura de arriba hacia abajo.
7. El tiempo de lectura para obtener óptimos resultados oscila entre 30 y 60
segundos.
150 (Capítulo 26)Manual de procedimientos de enfermería
Destrostix (determinación inmediata de glucosa en sangre)
1. Aplíquese libremente una gota de sangre capilar o venosa hasta cubrir to-
talmente el área reactiva en la cara impresa de la tira.
2. Esperar exactamente 60 segundos.
3. Inmediatamente después, remover la sangre de la tira mediante un chorro
fino de agua durante uno a dos segundos.
4. Secar con papel absorbente (no frotar).
5. Comparar con la escala colorimétrica.
Clinitest (determinación de glucosa en orina)
1. Colocar la orina en un recipiente limpio, sostener verticalmente el gotero
y agregar cinco gotas de orina en el tubo de ensaye.
2. Enjuagar el gotero y agregar 10 gotas de agua.
3. Depositar una tableta reactiva de clinitest en el tubo de ensaye y verificar
que la reacción se lleve a cabo por completo.
4. Después de 15 segundos, agitar suavemente y compararlo con la carta de
colores.
5. No se consideran los cambios posteriores a 15 segundos.
Glucómetro
1. Limpiar la región con torundas alcoholadas.
2. Insertar suavemente la tira reactiva. El sensor se enciende por sí solo y apa-
rece el código de calibración.
3. Verificar que el código corresponda a la tira reactiva que se está usando;
deberán aparecer las letras rdy, indicando que el sensor está listo para
usarse.
4. Puncionar el lado lateral del pulpejo o tomar directamente la gota de san-
gre si se canaliza al paciente.
5. Aplicar la gota obtenida en el área de aplicación de la tira; la medición co-
mienza automáticamente y el resultado se obtiene a los 20 segundos.
6. Para apagar el sensor, presionar y soltar el botón, o bien el sensor se apaga-
rá automáticamente después de un minuto.
7. Retirar la tira reactiva y desecharla adecuadamente.
8. Registrar el resultado en la hoja correspondiente.
Prueba de embarazo
1. Abrir el sobre y tomar el casette por el lado contrario al depósito de la mues-
tra.
151Interpretación de reactivos
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2. Vaciar aproximadamente 0.2 mL (4 gotas) de la muestra de orina en el
cuentagotas.
3. Esperar de uno a cinco minutos y leer los resultados.
Cardiac status (prueba cuantitativa
de troponina, mioglobina y CKMB)
1. Tomar una muestra de sangre o plasma en el tubo de ensaye (la muestra
no debe contener ningún anticoagulante).
2. Insertar cuidadosamente el gotero en el centro del tapón del tubo de ensaye
que contiene la muestra de sangreo plasma.
3. Invertir el tubo presionando el gotero y soltar la presión para transferirle
la muestra.
4. Retirar cuidadosamente el gotero del tubo de ensaye.
5. Aplicar seis gotas de la muestra en el cuentagotas.
6. Esperar 20 minutos y leer el resultado.
7. No mover el cassette mientras se espera el resultado.
8. Desechar adecuadamente el material punzocortante.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Efectuar todos los procedimientos con el uso de guantes.
b. Las tabletas deben manejarse con precaución, ya que contienen hidróxido
de sodio, producto que puede producir quemaduras.
c. Respetar los tiempos que se encuentran en los instructivos de cada uno de
los reactivos, ya que, de no ser así, el resultado se vería alterado.
d. Mantener los frascos en lugares oscuros y frescos.
e. Conservar el desecante en el frasco.
f. Conservar las tiras en su envase original; el transferirlas a otro puede inac-
tivarlas.
152 (Capítulo 26)Manual de procedimientos de enfermería
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Técnicas de aislamiento
Cyntia Ibáñez Ramírez
CONCEPTO
Es un conjunto de medidas que se emprenden con el propósito de minimizar la
tasa de infección nosocomial para garantizar la seguridad del paciente, del perso-
nal médico y de limpieza y de los visitantes.1
Una infección nosocomial o adquirida en el hospital es una infección que no
tenía el paciente al ingresar a la institución, y que puede aparecer por primera vez
después de 72 h o más de la hospitalización. Estas infecciones producen morbili-
dad y mortalidad significativas (aproximadamente 1% de ellas son mortales y 4%
contribuyen a la muerte) y aumentan considerablemente los costos médicos.
OBJETIVOS
� Romper la cadena de infección, identificando la fuente de contaminación,
el modo de transmisión y el huésped susceptible.
� Proteger a los pacientes de alto riesgo susceptibles de contraer infecciones
(pacientes inmunocomprometidos o aquéllos que han de ser sometidos a
una intervención quirúrgica).
� Enseñar al cuerpo médico las fuentes de contaminación y técnicas de auto-
protección.
� Prevenir las contaminaciones cruzadas entre pacientes.
� Promover las técnicas de aislamiento.2
153
154 (Capítulo 27)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 27–1. Gorro, bata, mascarilla quirúrgica.
Material y equipo
� Agua y jabón antisépticos en cada cubículo y en la central de enfermería.
� Guantes.
� Cubrebocas.
� Mascarilla quirúrgica.
� Gorros.
� Batas (estériles y desechables) (figura 27–1).
� Contenedores para material punzocortante.
� Bolsas para la recolección de basura (roja para material contaminado con
sangre y líquidos corporales, negra para material no contaminado y ama-
rilla para desechos orgánicos patológicos).
� Letreros que especifiquen el tipo de aislamiento que se requiere en cada
situación específica.
� Etiquetas rojas para rotular los tubos de ensaye que contengan sangre u
otro material para estudios que pertenezcan a pacientes infectocontagiosos.
� Equipos desechables o estériles para procedimientos quirúrgicos.1–3
TIPOS DE AISLAMIENTO
1. Precauciones para sangre y líquidos corporales. Tienen por objeto pre-
venir infecciones que se trasmiten por contacto directo o indirecto con ma-
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Figura 27–2. No reencapuchar.
terial purulento o secreciones corporales infecciosas (SIDA, hepatitis B o
C, etc.).
� Utilizar tarjetas blancas con letras rojas.
� Guantes.
� Lavado de manos inmediatamente después del contacto.
� Tener precaución para evitar las lesiones por punción con agujas (figura
27–2).
� La sangre derramada debe limpiarse con prontitud con solución de hi-
poclorito.
2. Precauciones entéricas. Tienen por objeto prevenir infecciones que se
transmiten por contacto directo o indirecto con materia fecal (cólera, gas-
troenteritis por Salmonella, Shigella, E. coli, hepatitis A, etc.).
� Tarjetas café oscuro y letras blancas.
� Habitación privada.
� Bata si se prevé que la enfermera se contamine.
� Lavado de manos.
� Guantes.
3. Precauciones por contacto. Se toman para prevenir la transmisión de in-
fecciones altamente transmisibles o de importancia epidemiológica (que-
maduras, infecciones de piel, rabia, herpes, etc.).
� Tarjetas verdes con letras blancas.
� Habitación privada o compartida con otro paciente con el mismo diag-
nóstico.
156 (Capítulo 27)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 27–3. Uso de cubrebocas.
� Cubrebocas (figura 27–3).
� Lavado de manos.
� Guantes.
4. Aislamiento estricto. Su objetivo es prevenir la transmisión de infeccio-
nes altamente contagiosas o virulentas que puedan propagarse por gotitas
y contacto directo (varicela, herpes zoster, problemas inmunológicos,
etc.).
� Habitación privada y puerta cerrada, si es necesario.
� Bata.
� Guantes.
� Cubrebocas.
� Lavado de manos.
� Los artículos contaminados con material infeccioso deben embolsarse
y rotularse antes de enviarlos a descontaminación y reprocesamiento.
5. Aislamiento para drenajes y secreciones. Su finalidad es prevenir infec-
ciones que se transmiten por contacto directo o indirecto por material puru-
lento o derrames de un sitio corporal infectado (infecciones gonocócicas,
etc.).
� Cubrebocas.
� Bata sólo si es probable que la enfermera se contamine.
� Lavado de manos.
6. Aislamiento respiratorio. Su objetivo es prevenir la transmisión de mi-
crobios por contacto directo o por gotitas que se producen por tos o estor-
nudos (neumonías, tuberculosis pulmonar, meningitis, parotiditis, etc.).
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� Habitación privada con presión negativa.
� Mascarilla quirúrgica.
� Guantes.
� Lavado de manos.
� Bata.
� Mantener puertas cerradas.
� Desechar la mascarilla antes de abandonar la habitación.
7. Aislamiento protector modificado. Se usa para impedir el contacto entre
microbios potencialmente patógenos y personas no infectadas y que están
inmunodeprimidas (cáncer, linfomas, trasplante renal, etc.).
� Habitación privada con puerta cerrada estrictamente.
� Lavado de manos.
� Cubrebocas.
� Bata.
� Uso de baumanómetro, estetoscopio y termómetro exclusivos para el
paciente.3
RECOMENDACIONES
a. Lavarse las manos antes y después de atender al enfermo y al retirarse los
guantes (figura 27–4).
b. Utilizar guantes si se prevé un contacto directo con sustancias corporales
(pus, esputo, orina, sangre, etc.) (figura 27–5).
c. Llevar una mascarilla y gafas protectoras si se prevé la salpicadura de
líquidos corporales.
Figura 27–4. Lavarse las manos antes y después de atender al enfermo y al retirarse
los guantes.
158 (Capítulo 27)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 27–5. Utilizar guantes si se prevé un contacto directo con sustancias corporales.
d. En un servicio de urgencias, todo paciente será tratado como infectoconta-
gioso hasta demostrarse lo contrario.1–3
REFERENCIAS
1. Wieck L, King EM, Dyer M: Manual ilustrado técnicas de enfermería. México, Interame-
ricana McGraw–Hill, 1995:304–308.
2. Suddarth D, Brunner LC: Tratado de enfermería. México, Interamericana: 466–479.
3. Albuquerque E, Andres J et al.: Enciclopedia de la enfermería. Barcelona, Océano/Cen-
trum, 1998.
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28
Traslado de pacientes
a estudios de gabinete
Alejandra Sedano Mendoza
CONCEPTO
Es el procedimiento mediante el cual se traslada a un paciente a estudios de gabi-
nete, los cuales pueden ser simples o contrastados. Dicho traslado está a cargo de
la enfermera responsable del paciente.
OBJETIVOS
� Colaborar con el equipo médico para complementar la evaluación del pa-
ciente.
� Proporcionar cuidado integral y asistencia en la preparación y traslado que
requiere cada uno de los diferentes estudios radiológicos.
Equipo� Hoja de solicitud con el estudio indicado, debidamente foliada y sellada.
� Camilla con barandales y tripié (figura 28–1).
� Silla de ruedas (en caso de que no se requiera camilla) (figura 28–2).
� Bata del hospital.
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160 (Capítulo 28)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 28–1. Camilla con barandales.
� Monitor con desfibrilador cuando el paciente se encuentra hemodinámi-
camente inestable (figura 28–3).
� Bolsa válvula mascarilla, en el caso de pacientes graves o coronarios (fi-
gura 28–4).
� Ventilador, en el caso de pacientes con ventilación asistida (figura 28–5).
Figura 28–2. Silla de ruedas.
161Traslado de pacientes a estudios de gabinete
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Figura 28–3. Monitor con desfibrilador.
� Medios de contraste, en caso de que el estudio así lo requiera.
� Deslizador (ayuda a mejorar la movilización del paciente) (figura 28–6).
� Tanque de oxígeno para traslado (si lo requiere el paciente) (figura 28–7).
� Manta o cobertor.
Figura 28–4. Bolsa válvula mascarilla.
162 (Capítulo 28)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 28–5. Ventilador.
Procedimiento
1. Recabar la solicitud, verificando que los datos sean correctos, así como el
sello y número de folio.
2. Preparación psicológica al paciente.
3. Entregar las pertenencias del paciente a sus familiares o acompañantes.
4. Colocación de bata del hospital.
5. Retirar pasadores, broches, aretes, medallas y otros objetos metálicos que
puedan interferir con el estudio.
6. La preparación física dependerá del estudio que se requiere y, según el
caso, puede consistir en enema evacuante, sedación, administración de al-
gún medio de contraste, llenar la vejiga, canalizar alguna vena, etc.
7. Proteger al paciente de los cambios de temperatura cubriéndolo adecuada-
mente.
8. Colocar los barandales de la camilla.
9. Trasladar al paciente al departamento correspondiente, auxiliándose con
el camillero del servicio.
10. Permanecer con el paciente y el médico en el departamento indicado en
caso de que el paciente se encuentre monitorizado, inquieto o hemodiná-
micamente inestable.
11. Una vez terminado el estudio, trasladar al paciente a su unidad y dejarlo
cómodo.
163Traslado de pacientes a estudios de gabinete
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Figura 28–6. A. Deslizador. B. Técnica correcta para manejar el deslizador.
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MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. Brindar protección al paciente colocando los barandales de la camilla.
b. Revisar que las sondas y los drenajes estén permeables y fijos.
c. Uso de delantal de plomo por el personal que se encuentra en zona de ra-
diación.
d. El personal del equipo de salud deberá tener siempre presentes los princi-
pios de seguridad sobre tiempo, distancia y protección, ya que la radiación
varía en sentido inverso al cuadrado de la distancia.
e. Revisar que los aparatos y equipos médicos que sean necesarios estén fun-
cionando adecuadamente: carro de traslado con suficiente oxígeno, desfi-
164 (Capítulo 28)Manual de procedimientos de enfermería
Figura 28–7. Tanque portátil de oxígeno.
brilador con batería suficiente, que no se termine la solución que esté pa-
sando, etc.
f. Estar pendiente de las reacciones anafilácticas por el medio de contraste,
las cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente.1
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. México,
JGH, 2000:77–78.
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29
Aspectos éticos y de
comportamiento en enfermería
Mónica Cecilia Romano Márquez
El profesional de enfermería tiene una sólida formación basada en fundamentos
técnicos, científicos, humanísticos y éticos que le permite desempeñar su ejerci-
cio con calidad y conciencia profesional. Durante su formación adquiere conoci-
mientos, habilidades y atributos para ejercer la enfermería. Se encuentra identifi-
cado con los más altos valores morales y sociales de la humanidad y tiene el
compromiso de observar normas legales y éticas para regular su comportamien-
to.1 Es importante mencionar que la observancia de las normas éticas es una res-
ponsabilidad personal, de conciencia y de voluntad para estar en paz consigomis-
mo. Por lo tanto, el profesionista se adhiere a un código de ética por el valor
intrínseco que tiene el deber ser en razón del valor que el mismo grupo de profe-
sionistas le otorgue.
La conciencia ética debidamente formada es el fundamento del deber ser como
ideal de conducta; la ética como ciencia aplicada se sustenta en los principios uni-
versales del bien, válidos en cualquier circunstancia de tiempo y lugar.
Un código de ética para enfermería debe constituirse necesariamente en una
guía de conducta, considerando que lo ético no es negociable.2
El ejercicio de la enfermería requiere de la conciencia de que los valores que
se sustentan a diario son auténticamente fundamentales: la salud, la libertad, la
dignidad; en suma, la vida humana, requiere que todos los profesionales de la en-
fermería fundamenten con razones de carácter ético las decisiones que tomen.1
El objetivo principal de la enfermería es el cuidado de la salud del ser humano
considerado con todos sus valores, potencialidades y debilidades, mismos que
son valorados junto con las experiencias que la persona está enfrentando en el
165
166 (Capítulo 29)Manual de procedimientos de enfermería
momento en que ha perdido su salud; la enfermera le ayuda a entender y tener
conocimiento de la situación, con lo que le permite incorporar y confrontar sus
valores en situaciones adversas.
La enfermería exige una particular competencia profesional y una profunda
dimensión ética plasmada en la ética profesional que se ocupa de los deberes que
surgen en relación con el ejercicio de la profesión. Se rige por criterios éticos ge-
néricos que pueden resumirse en trabajar con competencia profesional, sentido
de responsabilidad y lealtad hacia sus compañeros.
Existen principios éticos fundamentales necesarios para el desempeño correc-
to en todas las intervenciones de enfermería, facilitando la toma de decisiones ra-
cionales en la resolución de conflictos de valores que plantea el ejercicio de su
actitud; éstos son:
S Nomaleficencia: se refiere a que no se deben producir más daños o lesio-
nes en la integridad física del paciente que los estrictamente necesarios
para su tratamiento. Obliga a tener formación teórica y práctica rigurosa
y continuamente actualizada para el ejercicio profesional.
S Beneficencia: la actuación profesional debe ser benéfica para el paciente
sin ser paternalista, donde el paciente voluntariamente pida atención o la
acepte.
S Autonomía: se refiere a la relación enfermera--paciente, en la que el pa-
ciente decide lo que es conveniente para él. Debe comprender su situación
a través de información adecuada, las consecuencias de su decisión y ésta
debe comunicarla de forma clara y reiterada. El personal de salud está
obligado a proporcionar toda la información relevante con lenguaje com-
prensible, no debe engañar sobre el diagnóstico, pronóstico y calidad de
vida resultante del tratamiento propuesto y debe respetar la confidenciali-
dad en todo momento.
S Justicia: exige dar el mismo trato a todas las personas en las mismas cir-
cunstancias con la misma consideración, sin discriminaciones de ningún
tipo.
S Privacidad: la enfermera debe mantener la integridad física del paciente
y la confidencialidad.
S Fidelidad: debe mantener en secreto profesional las confidencias de un
paciente, amenos que el bien esperado seamayor que cumplir lasmismas.
S Veracidad: debe hablar al paciente siempre con la verdad para mantener
la confianza en las relaciones de atención a la salud.2
S Confiabilidad: la enfermera se hace merecedora de la confianza y el res-
peto por sus conocimientos y su honestidad al transmitir información, dar
enseñanza,realizar los procedimientos propios de su profesión y ofrecer
servicios o ayuda a las personas.
167Aspectos éticos y de comportamiento en enfermería
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S Solidaridad: en un principio de convivencia humana, se comparten inte-
reses, derechos y obligaciones.
S Tolerancia: se debe aprender a convivir con las diferencias personales
para ser asertivo.
S Doble efecto: de un acto bueno pueden derivar tanto buenas como malas
consecuencias.
S Terapéutico de totalidad: cada parte del cuerpo humano tiene un valor
y está ordenado por el bien de todo el cuerpo, y ahí radica su razón de ser,
su bien y, por lo tanto, su perfección. Toda terapia debe tener una propor-
ción entre los riesgos y daños que conlleva y los beneficios que procura.1,2
El primer Código Internacional de Ética en Enfermería se adoptó en 1953 y se
revisó en 1965. En 1973 se adoptó un nuevo código, que se reafirmó en 1989.
El Código de Ética para Enfermeras establece los deberes de las enfermeras
para las personas, como profesionistas, para sus colegas, para con su profesión
y para con la sociedad.Cada artículo compromete a la enfermera a cuidar la integri-
dad del paciente, a aplicar los conocimientos científicos actualizados en el desem-
peño de su profesión, a ser imparcial, objetiva en sus juicios, a respetar la opinión
de sus colegas, a mantener el prestigio de su profesión con el buen desempeño del
ejercicio profesional y a prestar sus servicios a la comunidad en situaciones de
emergencia, entre otros.3
REFERENCIAS
1. Código Internacional deÉtica deEnfermería. ColegioOficial deDiplomados enEnfermería
de Teruel. http://www.enferteruel.org/etica/ciee.htm.
2. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. http://www.conamed.gob.mx/codigoenf.htm.
3. Legislación y Ética para Enfermería. http://www.aibarra.org/Apuntes/Legislación--Etica/
default.htm.
http://www.enferteruel.org/etica/ciee.htm
http://www.conamed.gob.mx/codigoenf.htm
http://www.aibarra.org/Apuntes/Legislaci�n--Etica/default.htm
168 (Capítulo 29)Manual de procedimientos de enfermería
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30
Atención al paciente agónico
Guadalupe Puente Lizardi
CONCEPTO
Es el estado terminal de un padecimiento agudo o crónico en el que el paciente
está perdiendo todas sus funciones vitales, entrando en una falla orgánica múlti-
ple irreversible.
Se debe trabajar en equipo para ayudar al paciente a no sentirse abandonado,
como ocurre a menudo cuando se le dice que la medicina no puede hacer nada
más por usted. Tal actitud es errónea, pues la medicina puede ayudar al paciente
a morir con tranquilidad y dignidad; y esto es mucho.
Una regla básica al comunicarse con el enfermo agónico para saber cuánta in-
formación se le puede suministrar consiste en el análisis de las preguntas que él
formula. Si indaga sobre la afección que padece y el interrogatorio termina al
confirmársele la gravedad de su estado, quiere decir que eso era todo lo que de-
seaba saber y no es conveniente profundizar en el tema. De esta forma, el médico
y la enfermera llegarán a convertirse en una vía de escape para lograr un mayor
acercamiento con los parientes cercanos.1
En definitiva, la cuestión no es simplemente que el paciente esté informado
de su enfermedad, sino más bien hacerle participar en la elección de las posibles
terapias. En todo caso, la verdad debe ser dada a conocer con prudencia y cuida-
do, evitando que se provoque un indebido trauma psíquico.2
Algunos signos del paciente agónico se detallan a continuación:
� Ojos hundidos y semicerrados.
169
170 (Capítulo 30)Manual de procedimientos de enfermería
� Piel seca.
� Desaparición gradual de los reflejos.
� Las pupilas en ocasiones no responden a la luz.
� El oído es el último de los sentidos que se pierde.
OBJETIVOS
� Aliviar el dolor y la aflicción.
� Mostrar una actitud ética y humana en la atención del paciente.
� Identificar las etapas por las que pasa un paciente agónico (negación, ira,
regateo y aceptación) actuando de la mejor forma en cada una de ellas.
Equipo
Todo el equipo necesario va a depender básicamente del padecimiento del pa-
ciente; puede ser desde el equipo más sofisticado hasta únicamente una venocli-
sis para mantener una vía permeable o una alimentación por sonda.
Procedimiento
El paciente que se acerca a la muerte debe seguir recibiendo cuidados personales
sistemáticos como baño, aseo de cavidades, etc.
1. La enfermera encargada del paciente debe mostrar empatía y tener una ac-
titud de tranquilidad; esto ayuda a calmar algunos de los temores del pa-
ciente y suaviza este trance. La familia constituye la fortaleza y apoyo para
enfrentar la enfermedad terminal y la muerte.
2. Toma de signos vitales.
3. Mantener una buena ventilación e iluminación en la habitación.
4. Cambios frecuentes de posición.
5. Cuidados enfocados al padecimiento de base del paciente.
6. Aspiración de secreciones.
7. Administración de oxígeno.
MEDIDAS DE SEGURIDAD
a. La enfermera deberá estar consciente de sus propias limitaciones y, por
consiguiente, de la frustración como elemento inseparable de la terapia del
paciente agónico.
171Atención al paciente agónico
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b. Debe poseer un sólido entrenamiento para el manejo del paciente y sus fa-
miliares en todas las etapas que esté atravesando durante la agonía.
c. No decir nada que el paciente no quiera escuchar. El oído del paciente agó-
nico es, por lo regular, uno de los últimos sentidos que fallan.
d. Respetar la necesidad de sostén espiritual, de acuerdo a las creencias reli-
giosas del paciente y sus familiares.
e. Aprender las normas de la institución sobre los requisitos administrativos
que deben ser manejados en caso de fallecimiento.1
REFERENCIAS
1. Saed MR: Manual de procedimientos de enfermería en el servicio de emergencias. 1º ed.
México, JGH, 1999:91–93.
2. Kübler RE: Sobre la muerte y los moribundos. 5ª ed. Barcelona, Grijalbo, 1993:19–23.
172 (Capítulo 30)Manual de procedimientos de enfermería
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Índice alfabético
A
absceso
epidural, 142
subdural, 142
acceso venoso, 79
actividad eléctrica
del corazón, 89, 95
afección neurovascular, 77
aleteo auricular, 108
alteraciones en el organismo, 7
angina inestable, 133
arritmia, 98, 105, 111
cardiaca, 95
supraventricular rápida, 105
arteriosclerosis, 50
auscultación, 1, 4
B
bradiarritmia, 101
C
calor, aplicación de, 45
cáncer, 130, 157
cardioversión, 105
sincronizada, 105, 109
catéter venoso central, instalación
de, 79
cateterismo vesical, 25
cateterización uretral, 25
cefalea, 142
choque hipovolémico, 119
cirrosis avanzada, 126
código de ética, 165
Código Internacional de Ética en
Enfermería, 167
colapso vascular, 119
cólera, 155
coma hepático, 119
compresión pulmonar, 130
crecimiento prostático, 28
173
174 (Índice alfabético)Manual de procedimientos de enfermería
D
daño cerebral, 65
deformidad musculosquelética, 2
derrame, 129, 135
masivo, 129
pericárdico crónico, 135
posterior, 135
desfibrilación, 105, 111
diálisis peritoneal, 122
dificultad de audición, 2
distensión
abdominal, 117
vesical, 25
drenaje
de heridas, 45
de lesiones de la piel, 45
E
edema
escrotal, 119
pulmonar, 133, 134
electrólitos, anomalías de los, 89
embolismo aéreo, 133
embriaguez, 126
enfermedad
infectocontagiosa, 21
terminal, 170
enfisema subcutáneo, 133
equilibrio de líquidos y electrólitos,
13
estenosis uretral, 25
estreñimiento, 41
examen
físico, 2
visual, 3
exploración física, 1
F
falla orgánica múltiple irreversible,
169
férulas de yeso, aplicación de, 73
fibrilación
auricular, 108
ventricular, 109, 111, 115
fractura de la uretra, 28
frecuencia
cardiaca, 7, 65, 95, 101
respiratoria, 7, 65, 134
función
cardiopulmonar, 129
renal, 37
respiratoria,59
G
gases, intercambio de, 55
gastroenteritis, 155
H
hemorragia, 83, 133
cerebral, 139
en el conducto medular, 142
externa, 126
intraabdominal, 117
hemotórax, 129
hepatitis, 155
herpes, 155
hipercapnia crónica, 62
hipertrofia
de aurículas, 89
de ventrículos, 89
prostática, 25
hipervolemia, 86
hipotensión
ortostática, 12
175Índice alfabético
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persistente, 126
hipovolemia, 86
hipoxemia, 62
I
impacto fecal, 41
inestabilidad hemodinámica, 133,
134
infarto, 89
infección
adquirida en el hospital, 153
de la pared torácica, 133
de piel, 155
gonocócica, 156
nosocomial, 153
inspección, 1, 3
intercambio gaseoso, 59
interferencia eléctrica, 99
intoxicación por medicamentos, 89
irrigación ocular, 67
irritación peritoneal, 126
isquemia, 89
L
laceración
diafragmática, 133
pulmonar, 133
lavado
intestinal, 41
peritoneal, 121
lesión
cefálica, 121
craneoencefálica, 126
de médula espinal, 126
diafragmática, 126
tisular, 52
traumática, 117
visceral, 126
linfoma, 157
líquidos, restitución de, 86
M
marcapaso temporal, 101
meningitis, 156
monitoreo cardiaco, 95
N
necrosis de la piel, 65
neoplasia, 135
maligna, 50
neumonía, 156
neumopatía bullosa, 133
neumotórax, 129, 133
nutrición
básica, 13
parenteral, 79
P
paciente agónico, 169
padecimiento urinario, 37
palpación, 1, 3
parálisis, 77
parotiditis, 156
percusión, 1, 3
perforación del miocardio, 135
pericardiocentesis, 135
pericarditis, 135
peristaltismo, 44
peritonitis por contacto, 125
piotórax, 129
politraumatismo, 126
presión
arterial, 7, 10
176 (Índice alfabético)Manual de procedimientos de enfermería
intracraneana, 139
venosa central, toma de, 85
problema
de visión, 2
neurológico, 139
respiratorio, 2
pulso, 7, 9
punción lumbar, 139, 142
Q
quemadura, 155
química, 67
quimioterapia, 79
R
rabia, 155
reexpansión pulmonar, 129
reflejo de defecación, 44
respiración, 10
retención urinaria, 25
S
sangre
arterial, muestra de, 19
capilar, muestra de, 19
toma de muestras de, 19
venosa, muestra de, 19
secreciones, aspiración de, 55
SIDA, 155
signos vitales
alteración de los, 7
toma de los, 3, 7
síncope vasovagal, 133
sufrimiento respiratorio, 130
T
taponamiento cardiaco, 135, 138
taquicardia, 107, 119
supraventricular paroxística, 108
ventricular, 108, 111, 115
temperatura, 7, 8
auricular, 9
axilar, 8
oral, 8
rectal, 9
tensión arterial, 104
toracocentesis, 129
trasplante renal, 157
trastorno
cardiaco, 50
cardiovascular, 89
circulatorio, 52
de la conducción, 89
auriculoventricular, 101
del ritmo, 89
funcional, 50
renal, 50
respiratorio, 50
trauma psíquico, 169
traumatismo, 135
abdominal, 126
no penetrante, 121
agudo, 50
múltiple, 126
uretral, 28
trazo electrocardiográfico, 95
tuberculosis, 130
pulmonar, 156
tumor torácico, 135
V
varicela, 156
venoclisis, instalación de, 13
volumen sanguíneo, pérdida de, 86
	MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS
	PÁGINA LEGAL
	CONTENIDO
	PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN
	PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN
	PRESENTACIÓN
	1. COLABORACIÓN DE LA ENFERMERA EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA
	2. TOMA DE SIGNOS VITALES
	3. INSTALACIÓN DE VENOCLISIS
	4. TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE
	5. CATETERISMO VESICAL
	6. INSTALACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA
	7. TOMA DE MUESTRAS DE ORINA
	8. ENEMA EVACUANTE
	9. APLICACIÓN DE MEDIOS FÍSICOS
	10. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
	11. TERAPIA RESPIRATORIA
	12. IRRIGACIÓN OCULAR
	13. APLICACIÓN DE FÉRULAS DE YESO
	14. INSTALACIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL
	15. TOMA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
	16. TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA
	17. MONITOREO CARDIACO
	18. INSTALACIÓN DE MARCAPASO TEMPORAL
	19. CARDIOVERSIÓN
	20. DESFIBRILACIÓN
	21. PARACENTESES ABDOMINAL 
	22. LAVADO PERITONEAL
	23. TORACOCENTESIS
	24. PERICARDIOCENTESIS
	25. PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA PUNCIÓN LUMBAR
	26. INTERPRETACIÓN DE REACTIVOS
	27. TÉCNICAS DE AISLAMIENTO
	28. TRATADO DE PACIENTES A ESTUDIOS DE GABINETE
	29. ASPECTOS ÉTICOS Y DE COMPORTAMIENTO EN ENFERMERÍA
	30. ATENCIÓN AL PACIENTE AGÓNICO
	ÍNDICE ALFABÉTICO