Anamnese Médica: Elementos e Componentes

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ANAMNESE 
ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO (ID) 
É o perfil sociodemográfico do paciente que permite a 
interpretação de dados individuais e outros aspectos 
relacionados a ele. 
Devem ser questionados: 
1. Nome completo do paciente sem abreviações 
2. Idade 
3. Sexo/gênero 
4. Cor/etnia 
5. Estado civil 
6. Profissão 
7. Ocupação atual/Local de trabalho 
8. Naturalidade 
9. Procedência (residência anterior do paciente) 
10. Residência atual 
11. Nome da mãe (diferenciar pacientes homônimos) 
12. Nome do responsável, cuidador e/ou 
acompanhante 
13. Religião 
14. Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e 
planos de saúde. 
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD) 
Registra-se a queixa principal ou o motivo que levou o 
paciente a procurar o médico e por quanto tempo o paciente 
vem sentindo o sintoma, repetindo, se possível, as 
expressões por ele utilizadas → Geralmente, é uma 
anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras 
exatas do paciente. 
Quando o paciente chega ao médico encaminhado por outro 
colega ou instituição médica, na QPD registra-se de modo 
especial o motivo da consulta. Por exemplo: para um jovem 
que teve vários surtos de moléstia reumática, com ou sem 
sequelas cardíacas, e que vai ser submetido a uma 
amigalectomia e é encaminhado ao clínico ou cardiologista 
para averiguação da existência de “atividade reumática” ou 
alteração cardiovascular que impeça a execução da 
operação proposta, registra-se: “Avaliação pré-operatória 
de amigdalectomia. O paciente já teve vários surtos de 
moléstia reumática.” 
Sugestões para obter a QPD: 
1. Por que o(a) senhor(a) me procurou? 
Exemplos de QPD: 
1. Dor de ouvido há 3 horas 
2. Exame periódico para o trabalho 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou 
o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início 
até a data atual, sendo a principal parte da anamnese. 
Para se obter uma boa HDA é necessário determinar um 
sintoma-guia → Por exemplo: a febre na malária ou as 
convulsões na epilepsia. Como orientação geral, o estudante 
deve a queixa de mais longa duração, o sintoma mais 
salientado pelo paciente ou simplesmente começar pelo 
relato da “queixa principal” 
Esquema para análise de um sintoma: 
1. Inicio 
a. Quando foi o início, se foi de início súbito 
ou gradativo, se teve algum fator 
desencadeante 
2. Características do sintoma 
a. Definir localização, duração, intensidade, 
frequência, tipo 
3. Fatores de melhora ou piora 
a. Por exemplo, fatores ambientais, posição, 
atividade física ou repouso, alimentos e 
medicamentos que exacerbem ou 
melhorem o sintoma 
4. Relação com outras queixas 
a. Perguntar se o sintoma guia vem 
acompanhando de alguma outra 
manifestação geralmente relacionado ao 
segmento anatômico ou funcional 
acometido pelo sistema 
5. Evolução 
a. Comportamento do sintoma ao longo do 
tempo e tratamentos efetuados 
6. Situação atual 
EXEMPLO DE HDA 
Paciente relata dor que surgiu de forma gradativa há 3 
dias, acreditando que pode estar relacionado a um 
determinado alimento que consumiu antes do início do 
sintoma (Início). Refere estar localizada no epigástrio, e 
que não irradia para outras regiões do abdome, a dor dura 
aproximadamente 1 hora e aparece todos e várias vezes 
ao dia. Numa escala de 0 a 10, a dor é classificada como 8, 
que se manifesta de forma contínua (características da 
dor). Refere melhora da dor ao deitar-se e piora aos 
esforços (fatores de melhora ou piora), paciente não 
apresentava diarreia, vômitos ou náuseas associado a dor 
(relação com outras queixas). A dor não se modificou 
durante os dias (evolução da dor) referidos e no 
momento da consulta paciente afirmou estar sentindo-a 
(Situação da doença atual). 
INTERROGATORIO SINTOMATOLÓGICO (IS) 
Também denominado de anamnese especial ou revisão dos 
sistemas, é um complemento da história da doença atual, 
documentando a presença ou ausência de sintomas comuns 
relacionados com cada um dos principais sistemas corporais, 
tais como: 
Geral 
▪ Sentiu febre? 
▪ Sentiu fraqueza/Teve a sensação de fraqueza? 
▪ Teve alguma alteração no seu peso nesse 
período/Quanto perdeu/Em quanto tempo foi? 
▪ Tem sentindo cãibra? 
▪ Sentiu algum calafrio? Sabe aquela sensação de frio 
que sente um arrepio? 
▪ Tem percebido que tem suado mais do que o 
normal? 
Pele e fâneros 
▪ Sentiu alguma diferença na sua pele? Na cor ou na 
textura? 
▪ Percebeu alguma mancha? Onde? Ela coça? 
▪ Vem sentindo coceira? 
▪ Percebeu seu cabelo caindo mais do que o normal? 
▪ Como estão suas unhas? 
Olhos 
▪ Sentiu alguma diferença de visão? Como? Nos dois 
olhos? 
▪ Se diz que é dificuldade de ver no escuro, por 
exemplo, pergunta se é no escuro total ou se na luz 
baixa 
▪ Vem sentindo seu olho mais seco? Como se não 
tivesse lagrimas? 
▪ Percebeu a eliminação de lagrimas mesmo quando 
você não está chorando? 
▪ Sentiu alguma coceira nessa região? 
▪ Percebeu algumas manchinhas escuras como se 
fossem moscas voando ou uns pontinhos 
luminosos? 
▪ Notou alguma secreção ou vermelhidão nos olhos? 
Ouvidos 
▪ Sentiu alguma dor/alteração no ouvido? 
▪ Já percebeu alguma secreção saindo por ele? Como 
era? Aquosa, com pus ou sangue? 
▪ Notou sangue saindo pelo ouvido? 
▪ Notou alguma diferença de audição? Alguma 
dificuldade para ouvir? De qual lado? 
▪ Teve sensação de estar ouvindo algum 
zumbido/barulho? 
▪ Se sentiu tonta? Como foi? 
Nariz 
▪ Sentiu alguma diferença na sua respiração? 
▪ Teve dificuldade para respirar? Falta de ar? 
▪ Sentiu alguma dor na região do nariz? 
▪ Vem espirrando muito? 
▪ Tá com o nariz obstruído/entupido? 
▪ Percebeu alguma saída de secreção? Como era? 
Aquosa, com pus, com sangue? 
▪ Notou sangue saindo pelo nariz? 
▪ Notou alguma diferença no cheiro das coisas? 
Sentindo algum cheiro ruim sem motivo? 
Boca 
▪ Percebeu alguma mudança no hálito? 
▪ Percebeu saída excessiva de saliva? 
▪ Sentiu alguma dor nessa região? 
▪ Quanto a seu apetite/fome, sentiu alguma 
diferença? 
▪ Sentiu a boca mais seca? 
▪ Notou alguma vontade aumentada de beber 
água/sede? 
Faringe/Laringe 
▪ Vem sentindo alguma dificuldade para engolir? 
Dor? 
▪ Tem tossido? 
▪ Tem a sensação de precisar “raspar” a garganta 
para retirar algum muco/secreção pegajoso? 
▪ Notou alguma alteração na voz? 
Respiratório 
▪ Vem sentindo alguma dificuldade para respirar? 
▪ Notou a saída de alguma secreção quando tossiu? 
Saída de sangue ou pus? 
▪ Notou algum barulho quando respira? 
Cardiovascular 
▪ Sentiu alguma dor na região do coração? 
▪ Notou alguma diferença na coloração da pele? 
Ficando mais azulada? 
▪ Sentiu alguma diferença nos batimentos cardíacos, 
como uma palpitação? 
Gastrointestinal 
▪ Sentiu alguma dor na região da barriga? 
▪ Sentiu alguma queimação nessa região? 
▪ Sentiu enjoo? Vomitou? 
▪ Sentiu a comida voltando mesmo quando não 
estava enjoada? 
▪ E o funcionamento do intestino está normal? Ta 
fazendo coco normal? 
▪ Sentiu alguma coceira na região anal? 
▪ Notou se estava com muitas gazes? 
▪ Notou uma coloração amarelada na pele ou na 
região da boca ou do olho? 
Urinário 
▪ Em relação a sua urina, está fazendo xixi 
normalmente? (volume e quantidade de vezes) 
▪ Você sentiu alguma dor ou queimação ou mesmo 
desconforto para fazer xixi? 
▪ Notou alguma diferença na cor ou no cheiro do seu 
xixi? 
Genital Feminino 
▪ Em relação ao seu ciclo menstrual, notou alguma 
mudança? 
▪ O ciclo está regular? Quanto tempo, mais ou 
menos, entre um ciclo e outro? 
▪ E a duração da menstruação? Quantos dias? 
▪ E o volume? 
▪ Sente dor do tipo cólica durante a menstruação? 
▪ Sente dor nos seios no período em que está 
menstruada? E quando não está? 
▪ Sente um calor forte as vezes do nada? 
Genital Masculino 
▪ Notou algumalesão na região do pênis? 
▪ Alguma dor nessa região? 
Hemolinfopoietico 
▪ Notou alguma “inguia” em alguma região do corpo? 
Endócrino 
▪ Pode perguntar em relação ao ciclo menstrual, 
desenvolvimento físico e puberdade... 
Musculoesquelético 
▪ Notou alguma dor nas articulações? 
▪ Sentiu alguma dor muscular? 
▪ E na região das costas sentiu alguma dor ou 
desconforto? 
▪ Sentiu alguma dificuldade de abrir as mãos após ter 
fechado? 
Membros inferiores 
▪ Já reparou edema/inchaço nas pernas/pé? 
▪ Sente alguma dor nas pernas? 
▪ Tem varizes? 
Nervoso/Emocional 
▪ Vem tendo alguma dificuldade para dormir? 
▪ Como está seu sono? 
▪ E como você está se sentido nesses dias? Sentiu 
alguma mudança no seu emocional? Anda mais 
estressada ou com muita vontade de chorar? 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 
1. PESSOAIS 
Fisiológicos: 
Gestação e nascimento + Desenvolvimento psicomotor e 
neural → Mais comum em pediatria 
Desenvolvimento sexual → Puberdade + menarca + 
sexarca + Menopausa + Orientação sexual (H – Homem; M 
– Mulher e S – faz sexo com → Exemplo: HSM – homem 
que faz sexo com mulher) 
Patológicos 
Doenças sofridas pelo paciente: Mais comuns na infância 
(sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia 
reumática, amigdalites) e passando às da vida adulta 
(pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, 
hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, litíase 
renal, asma, entre outras) 
Alergia: alimentos, medicamentos ou outras substâncias 
Cirurgias passadas e os motivos que levaram a cirurgia 
Traumatismo: indagar sobre o acidente em si e as 
consequências dele 
Transfusões sanguíneas: anotar número de transfusões, 
quando ocorreu, onde e por quê 
História obstétrica: anotar número de gestações (G); 
número de partos (P); número de abortos (A); número de 
prematuros e número de cesarianas (C) (G – P – A – C) 
Paternidade: paciente do sexo masculino, questionar 
número de filhos 
Imunizações: anotar as vacinas (qual; época da 
aplicação/doses) 
Medicamentos em uso: anotar: qual, posologia, motivo, 
quem prescreveu. 
2. FAMILIARES 
Deixar claro que se trata dos pais e irmãos. 
Pergunta-se sistematicamente sobre a existência de 
enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, 
câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana 
(infarto agudo do miocárdio, angina de peito), acidente 
vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e 
varizes, que são as doenças com caráter familiar mais 
comuns. 
Em caso de falecimento, indagar a causa do óbito e a idade 
em que ocorreu 
HÁBITOS DE VIDA 
Se refere a: 
1. Hábitos alimentares do paciente 
a. Exemplo: “Alimentação com alto teor de 
gordura”, “Reduzida ingestão de verdura e 
frutas”, “Baixa ingestão de líquidos”. 
2. Ocupações anteriores e atual 
3. Atividades físicas 
a. Pessoas sedentárias 
b. Pessoas que exercem atividades físicas 
moderadas 
c. Pessoas que exercem atividades físicas 
intensas e constantes 
d. Pessoas que exercem atividades físicas 
ocasionais 
4. Hábitos 
a. Uso de tabaco → registrando-se tipo 
(cigarro, cachimbo, charuto e cigarro de 
palha), quantidade, frequência, duração 
do vício; abstinência (se já tentou parar de 
fumar). 
b. Uso de bebidas alcoólicas → o tipo de 
bebida (cerveja, vinho, licor, vodca, 
uísque, cachaça, gin, outras) e a 
quantidade habitualmente ingerida, 
frequência, duração do vício; abstinência 
(se já tentou parar de beber) 
c. Uso de anabolizantes e anfetaminas 
d. Uso de drogas ilícitas 
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS 
Questionar: 
1. Habitação 
Mora em casa ou apartamento; se a casa é feita de alvenaria 
(tijolos) ou não (ou se já morou em casa de taipa – barro e 
madeira) ; qual a quantidade de cômodos; se conta com 
saneamento básico (água tratada e rede de esgoto), com 
coleta regular de lixo; se abriga animais domésticos, entre 
outros 
Casa de taipa: epidemiologia positiva para doença de chagas 
2. Condições socioeconômicas 
Todo médico precisa conhecer as possibilidades econômicas 
de seu paciente, principalmente sua capacidade financeira 
para comprar medicamentos 
3. Condições culturais 
Quanto à escolaridade, é importante saber se o paciente é 
analfabeto ou alfabetizado. Vale ressaltar se o paciente 
completou o ensino fundamental, o ensino médio ou se tem 
nível superior (graduação e pós-graduação). Tais 
informações são fundamentais na compreensão do processo 
saúde-doença. 
Saber em relação a lazer: toma banho de rio? → 
Epidemiologia para esquistossomose 
4. Vida conjugal e relacionamento familiar 
Investiga-se o relacionamento entre pais e filhos, entre 
irmãos e entre cônjuges