Meningite Bacteriana: Causas e Tratamentos

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Meningite bacteriana
· Meningite é a inflamação das meninges (pia-máter; aracnoide e o espaço subaracnóideo)
· Pode ser causado por bactérias, fungos ou de origem asséptica 
· Alta morbidade na pediatria 
· Etiologias infecciosas: bacteriana e viral (as bacterianas são as piores)
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLOGICOS:
 
O agente etiológico pode mudar de acordo com a faixa etária, situação vacinal, doença de base e pais de origem 
· IMPORTANCIA DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO
1990: Vacinas Harmophilus tipo b
2000: Vacina conjugada pneumocócica PCV7
2010: Vacina Meningococo C 
Esse esquema nacional diminuiu MUITO o número de casos de crianças infectadas 
- Vale lembrar que cada agente etiológico muda de acordo com a sua faixa etária 
Até os 3 meses de vida os maiores causadores de meningites são Streptococus do grupo B e E.coli após os 3 meses há predominância de Meningococo e Pnemococo. A doença pneumocócica é mais comum em crianças abaixo de 5 anos e a doença meninongococica além de atingir as crianças tem como grupo de risco os adolescentes. 
DOENÇA MENINGOCÓCICA:
É causada pelo meningococo uma bactéria gram-positiva. Pode se relacionar a quadros muito graves, sendo uma infecção invasiva que há diversos sorogrupos (mais de 13 sorogrupos) e todos há uma alta mortalidade por sepse 
- Quadro clinico:
Queda do estado geral 	
Febre/calafrio
Rash maculo- papular 
Exantema petequial/ purpúrico 
Purpura fuminante**
19% dos pacientes tendem a evoluir com sequelas, que podem ser perda auditiva, defcit neurológico, amputação dentre outras. 
Individuos com asplenia (funcional ou anatômica) ou déficit na função complemento são de risco aumentado para esse tipo de infecção. Nesses casos de grupos de risco é importante a suspeita rápida, com introdução de antibioticoterapia precoce e conduta profilática frente aos conectantes íntimos. A saber o período de incubação pode ir de 1 a 10 dias, mas geralmente é mais curto sendo 4 dias 
Um paciente com possível diagnostico de doença meningocócica é tratado com URGENCIA e deve-se atentar sobre os seguintes sintomas:
Cefaleia; alteração do sensório; sinais meníngeos; náuseas e vômitos; abaulamentos de fontenelas; irritabilidade e convulsão. 
· Os sinais meníngeos em crianças podem não estar presentes, quanto maior for a criança, mais CLASSICA e MENOS INESPECIFICA vai se tornando a apresentação do quadro clinico. 
É necessário agir de forma rápida pois a letalidade é de 15 a 20% e as sequelas são 19% sendo necessária uma antibioticoterapia precoce
MENINGITE PNEUMOCOCICA 
Uma das principais causas de meningite na infância. 
Pneumococo: bactéria gram positiva encapsulada 
>90 sorotipos identificados 
Infecção de vias aéreas superiores (otites e sinusites)
 Causador de Pneumonias invasivas, meningite e sepse
Alta morbimortalidade 
Com as vacinas essa diminuiu porem ainda não é totalmente controlada
- pneumococo e meningococo são bactérias encapsuladas, o que isso significa? 
Essas são germes que tem uma capsula ao seu redor, essas bactérias quando possuem a capsula se tornam de difícil reconhecimento e dificulta sua opsonização fazendo com que essas bactérias causadoras de quadros mais invasivos. 
MENINGITE BACTERIANA INTRA- HOSPITALAR 
As meningites intra-hospitalares como no pos- operatório precoce de pacientes portadores de dispositivos em sistema nervoso central (SNC) como derivações DVE: Derivação ventricular externa e DVP: Derivação ventrículo peritoneal, deve-se atentar para possibilidade de a infecção ter sido causada por agentes infecciosos da flora nasocomial. Os principais agentes relacionados a meningites bacterianas em pós-operatorio de neurocirurgia são bactérias gram-positivas de pele como C. aureus e S. coagulose negativo. Pode ser causadas contudo por bactérias gram-negativas intra-hospitalares. Nesse contexto a escolha do tratamento empírico vai depender da flora bacteriana do hospital cobrindo germes gram positivo e gram negativo. Sendo de um perfil mais resistente 
FATORES DE RISCO PARA MENINGITE BACTERIANA: 
O que devo fazer diante de uma suspeita de meningite na urgência/emergência?
1- Checar aparência, circulação e respiração 
2- Mover o paciente ( monitor, oxigênio, pulsionar acesso venoso periférico) e ABCDE 
3- Estabilização clinica e hemodinâmica ( não fazer nada com paciente instável)
Após isso a anamnese precisa ser focada:
Idade; comorbidade; status vacinal; contato com doentes; sinais e sintomas; alergias; conciencia; condutas tomadas. 
Exame físico: 
Rápido e focado
Dados vitais/ nível de consciência/ circulação/ respiração
Lesões em pele (ex: purpura fuminante)
Sinais de irritação meníngea
Sinais de hipertensão intracraniana
Exame neurológico/ pupilas
Exames que devem ser solicitados:
1- Hemograma e coagulograma
2- Função renal e eletrólitos 
3- PCR
4- Hemocultura 
5- Liquor 
Um hemograma normal não exclui meningite. Em alguns casos pode haver aumento de leucometria com neutrofilia, e em recém-nascidos não é raro encontrar leucopenia, além disso plaquetas e coagulograma podem estar alterados. Provas inflamatórias como PCR e procalcitonina podem vir aumentadas ou normais. 
TODAS CRIANÇA COM SUSPEITA DE MENINGITE DEVE SER ADMITIDA NO HOSPITAÇ E CONDUZIDA COM PRIORIDADE E AGILIDADE 
 A ANTIBIOTICOTERAPIA NÃO PODE ATRAR POR CONTA DOS EXAMES LABORATORIAIS 
Todo paciente pode ser submetido a coleta do liquor? NÃO!
Há contraindicacoes como:
Papiledema, coagulopatia, sinais focais, imunodeficiência ou ateração conhecida previa de SNC, infecção cutânea próxima do sitio de punção e instabilidade hemodinâmica ou respiratória. 
- nunca colher liquor em paciente instável
Se possível do ponto de vista clinico aguardar a coleta do liquor para a introdução da antibioticoterapia
Analise do liquor:
- aumento de celularidade com predomínio de polimorfonucleares 
Glicose baixa 
Proteínas elevadas 
A cultura do liquor faz a identificação do patógeno 
· É importante a solicitação de cultura aeróbia para identificação de agentes infecciosos 
OU SEJA: A CITOLOGIA CLASSICAMENTE COSTUMA VIR COM AUMENTO DE CELULARIDADE A CUSTA DE POLIMORFONUCLEARES. NA ANALISE BIOQUIMICA HÁ CONSUMO DE GLICOSE E AUMENTO DE PROTEINAS. 
Neuroimagem:
Nem todos precisam de neuroimagem 
Ela é utilizada para descartar complicaoes ou avaliar eventuais contraindicações, mas não tem um papel crucial 
TRATAMENTO:
Sabendo o agente o tratamento se torna DIRECIONADO
Período neonatal (flora de canal de parto): CEFALOSPORINA 3°GERAÇÃO + AMPICILINA 
Tratamento empírico de meningite da comunidade: CEFALOSPORINA 3°GERAÇÃO (CEFTRIAXONE OU CEFOTAXIMA) associado ou não a Vancomicina 
Pneumococo: 10 a 14 dias
Hib e meningococo: 7 a 10 dias 
Se o paciente for alérgico a betalactamicos:
- CLORANFENICOL
- MEROPENEM
7 a 10 dias 
 CORTICOIDES: USO CONTROVERSO 
É necessário realizar liquor de controle pós tratamento?
NÃO. 
Apenas se houver uma piora clinica, sinais neurológicos novos ou febre persistente. É necessário avaliar caso a caso 
- lembrar de isolar o paciente e notificar. 
O que fazer com os contactantes?
Em casos confirmados de meningite pelos agentes meningococo ou Hib : utilizar RIFAMPICINA
Para Hib: 4 dias e para Meningococo: 2 dias. Em relação ao meningococo caso queira fazer tratamento especifico pode-se utilizar CIPROFLOXACINO, CEFTRIAXONE OU AZITROMICINA em dose única. 
Imunização: 
MENINGOCOCO C
MENINGOCOCOS ACWY ( 2020 foi permitida para os adolescentes CAI EM PROVAS)
MENINGOCOCO B 
PNEUMOCOCICA CONJULGADA 10 VALENTE
PNEUMOCOCICA CONJULGADA 13 VALENTE 
PNEUMOCOCICA POLISSACARIDE 23 VALENTE 
HIB CONJULGADA