diabetes mellitus

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Thaynara Parente- 5° período de Medicina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
O diabetes melito (DM) representa um grupo de 
doenças metabólicas, com etiologias diversas, 
caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma 
secreção deficiente de insulina pelas células beta, 
resistência periférica à ação da insulina ou ambas. 
Atinge proporções epidêmicas, com estimativa de 425 
milhões de pessoas com DM mundialmente. 
A hiperglicemia persistente está associada a 
complicações crônicas micro e macrovasculares, 
aumento de morbidade, redução da qualidade de vida 
e elevação da taxa de mortalidade. 
Então, esse metabolismo é ao qual serão submetidas 
todas as substâncias digeridas e absorvidas por nosso 
Sistema Digestório e ele é composto por uma série de 
reações de anabolismo (síntese) e catabolismo 
(degradação) de macromoléculas, no caso: proteínas, 
carboidratos e lipídios. E quem faz a regulação desse 
metabolismo são os hormônios, que nós podemos 
dividir em 2 grupos: um da insulina e outro dos 
hormônios contrainsulínicos. 
 A classificação do DM baseia-se em sua etiologia. 
 Os fatores causais dos principais tipos de DM – 
genéticos, biológicos e ambientais – ainda não são 
completamente conhecidos. 
DM tipo 1: 
- Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição 
autoimune das células β comprovada por exames 
laboratoriais; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática. 
 DM tipo 2: perda progressiva de secreção insulínica 
combinada com resistência à insulina. 
DM gestacional: hiperglicemia de graus variados 
diagnosticada durante a gestação, na ausência de 
critérios de DM prévio. 
 Outros tipos de DM: - Monogênicos (MODY); - 
Diabetes neonatal; - Secundário a endocrinopatias; - 
Secundário a doenças do pâncreas exócrino; - 
Secundário a infecções; - Secundário a medicamentos. 
OBS: Diabetes Mellitus tipo III, que envolve o SNC, 
além da diminuição na produção de insulina, é também 
observada a resistência dos receptores da insulina, 
sugerindo que a DA pode ser uma doença 
neuroendócrina associada à sinalização deste 
hormônio. O cérebro humano processa uma grande 
quantidade de carboidratos para produzir energia 
celular na forma de adenosina trifosfato, o cérebro não 
possui uma grande flexibilidade em termos de 
substratos para a produção desta energia, baseando-se 
quase exclusivamente na utilização de glicose. Esta 
dependência põe em risco o órgão, caso o 
fornecimento do substrato seja escasso ou 
interrompido, ou caso a capacidade de metabolizar a 
glicose se torne falha: o cérebro se torna incapaz de 
proteger as sinapses. Nesta situação, as células podem 
não funcionar corretamente, resultando em alterações 
cognitivas. A partir deste princípio básico, torna-se 
evidente uma possível ligação entre o diabetes e a 
Doença de Alzheimer (DA). 
 
 
Thaynara Parente- 5° período de Medicina 
 
FISIOLOGIA 
A insulina é um hormônio produzido nas células beta 
das ilhotas pancreáticas e parte da sua produção é 
liberada constantemente (em níveis basais) na 
circulação sanguínea, no entanto, sempre que a gente 
faz uma refeição, a taxa desse hormônio no sangue 
aumenta muito, formando um pico de insulina (estado 
pós-prandial). 
Isso acontece porque a glicose consegue entrar nas 
células beta do pâncreas através de uma proteína 
conhecida como GLUT-2 e, daí, estimula a secreção de 
insulina. Junto a isso, também que se descobriu que 
toda vez que a gente se alimenta, nosso corpo produz 
as chamadas incretinas, que são 2 peptídeos 
gastrointestinais, o GLP-1 (Glucose-Like Peptide 1) e o 
GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Peptide), que 
são capazes de aumentar a resposta pancreática à 
glicose, liberando mais insulina. 
A partir disso daí, o que a insulina faz é se ligar ao seu 
receptor nas células do corpo e induzir a translocação 
de vesículas contendo a proteína GLUT4 para a 
membrana plasmática e o que essa proteína faz é 
justamente servir de canal para que a glicose adentre 
na célula. 
Mas, no final das contas, por que é tão importante a 
glicose entrar na célula? Por 2 motivos principais: a) é 
isso que permite a ocorrência da glicólise 
(principalmente nos hepatócitos e miócitos), que é o 
processo através da qual esse substrato é utilizado 
como principal fonte de energia para as atividades 
celulares; e b) porque é através disso que os 
hepatócitos conseguem pegar o excesso de glicose e 
armazená-lo sob a forma de glicogênio 
(glicogenogênese). 
Por outro lado, a insulina também estimula que parte 
desse excedente de glicose passe por um processo 
conhecido como lipogênese, que consiste em 
transformá-la em ácido graxo para que esse seja 
direcionado aos adipócitos, onde serão transformados 
em triglicérides. 
Os hormônios contrainsulínicos são 4: 
GLUCAGON (produção: células alfa do pâncreas); 
ADRENALINA produção: medula suprarrenal); 
CORTISOL (produção: córtex suprarrenal); 
GH (produção: adenohipófise). 
Lembrando: GLICOGENÓLISE-Quebra das reservas 
hepáticas de glicogênio em glicose. GLICONEOGÊNESE-
Síntese de glicose a partir de molécular não glicídicas. 
OBS: Caso a liberação de ácidos graxos seja exagerada, 
o fígado vai utilizar o excesso para produzir corpos 
cetônicos e isso leva a um quadro de cetoacidose, um 
tipo de acidose metabólica. 
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO 
Independentemente do nível glicêmico que estiver no 
sangue, como a célula não está tendo substrato para 
produzir energia, o corpo entende que a pessoa está 
em jejum e aí aumenta a atividade dos hormônios 
contrainsulínicos, estimulando a glicogenólise, a 
gliconeogênese e a lipólise. 
 DM tipo 1 
 No Brasil, diabetes tipo 1 corresponde a cerca de 5-
10% dos casos, fazendo com que nós sejamos o 3º país 
no mundo em prevalência de DM tipo 1. 
 É uma doença autoimune e poligênica, na qual os 
linfócitos T CD8+ invadem as ilhotas pancreáticas e 
atacam seletivamente as células beta, destruindo-as 
levando então, a uma produção insuficiente ou nula de 
insulina. 
A base patológica dessa doença parece estar em 
questões genéticas, uma vez que cerca de 90% dos 
diabéticos tipo I apresentam alterações nos genes do 
HLA (Antígeno Leucocitário Humano) - o MHC do 
homem - podendo ser o HLA-DR3 ou HLA-DR4. 
Porem nem todos os indivíduos com essas alterações 
desenvolveram DM, o que sustenta a ideia de que além 
de fatores genéticos, há também fatores ambientais 
(ainda não dominados) que influenciam os rumos da 
doença. 
A DM tipo 1 ainda pode ser subdividida em A e B, sendo 
que a diferença entre elas, são: 
• 1A são detectados autoanticorpos no sangue; 
• 1B por sua vez, essa detecção não é possível e 
ela é tida como idiopática. 
 
 DM tipo 2 
É a forma mais comum da doença, correspondendo a 
cerca de 90-95% dos casos. Mas aí, diferente do que 
vimos na 1, a DM tipo 2 não é uma doença autoimune, 
se tratando de um problema de bases genéticas que é 
precipitado por fatores ambientais e que pode se 
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caracterizar por uma deficiência de secreção ou pela 
resistência insulínica (principal). 
Os fatores de risco - especialmente a obesidade 
visceral (central), uma vez que a gordura abdominal 
gera citocinas inflamatórias que dificultam a ação da 
insulina sobre os tecidos. 
Mas independente disso, a questão toda é que como a 
insulina não está atuando de forma eficiente, o corpo 
responde provocando hiperplasia e hipertrofia nas 
células beta, no intuito de aumentar muito a oferta de 
insulina e, assim, compensar a sua ineficiência e 
colocar a glicose para dentro da célula. Em uma fase 
inicial isso até que dá certo e o paciente consegue 
manter seu nível glicêmico normal. 
Contudo, esse estado de hiperprodução acaba levando 
as células beta a entrarem em exaustão e com o tempo 
elas vão parando de funcionar - é justamente porisso 
que nos estágios mais avançados, a DM 2 começa a se 
assemelhar com a DM 1, afinal elas se igualam no que 
tange à quantidade de células beta funcionantes. 
 DM Gestacional 
É aquela que se desenvolve durante o período da 
gravidez, pois ocorre o desenvolvimento da placenta, 
que é um órgão capaz de produzir uma série de 
hormônios com efeito hiperglicemiante. 
Então, por si só, a gravidez já é uma condição 
potencialmente diabetogênica e isso, quando se 
associa com outros fatores de risco, acaba levando à 
diabetes. 
• FATORES DE RISCO PARA DM GESTACIONAL: 
 Idade materna avançada 
Sobrepeso/obesidade 
História familiar de DM 
Crescimento fetal excessivo 
História de abortamento 
Hipertensão/Eclâmpsia 
Ovários policísticos 
Baixa estatura (< 1,5m) 
 
 
 
 Outros tipos de DM 
Entre as outras causas de DM (menos frequentes) 
estão os defeitos genéticos, as doenças pancreáticas, 
infecções, entre outros. 
Desses, o mais comum é o MODY (Maturity- -Onset 
Diabetes of the Young), que consiste em uma doença 
genética de herança autossômica dominante, mas que 
não é autoimune. 
DM MODY altera a produção de alguns fatores que 
interferem na regulação da glicose e é justamente em 
cima disso que eles são classificados em 6 grupos: 
 CLASSIFICAÇÃO GENE 
Mody 1 HNF4A 
 Mody 2 (2º mais comum) GCK 
 Mody 3 (mais comum) HNF1A 
Mody 4 IPF1 
Mody 5 HNF1B 
Mody 6 NEUROD1 
FATORES DE RISCO 
 NÃO MODIFICÁVEIS 
Não caucasiano/Asiático 
Idade ≥ 45 anos 
Parente (1º grau) com DM 
 MODIFICÁVEIS 
 IMC ≥ 25 
 Obesidade central 
Sedentarismo 
 OUTRAS DOENÇAS 
HAS 
Ovários policísticos 
 Doença cardiovascular 
HDL < 35 ou TG > 250 RESISTÊNCIA INSULÍNICA 
❖ Acantose nigricans Pré-diabetes. A acantose 
nigricans é uma lesão de pele hiperpigmentada 
decorrente de hiperinsulinemia e que 
normalmente aparece nas regiões de dobras 
(axila, pescoço, virilha, entre outros locais). 
Thaynara Parente- 5° período de Medicina 
 
QUADRO CLINICO 
 DM Tipo I 
Acaba se manifestando mais cedo, de modo que a 
grande maioria dos pacientes com essa condição são 
diagnosticados ainda crianças ou adolescentes 
(geralmente entre os 10-15 anos). São pacientes 
magros. 
Os típicos 4 Ps da diabetes: 
✓ Poliúria (aumento do volume urinário); 
✓ Polidipsia (aumento da sede); 
✓ Polifagia (aumento da fome); 
✓ Perda ponderal. 
 
❖ É importante nos atentarmos também de que 
por vezes o paciente DM 1 vai ter uma 
destruição grande e rápida das células beta, de 
modo que 1/3 deles podem iniciar o quadro já 
com cetoacidose diabética. 
 
 DM tipo 2 
A primeira grande diferença entre a DM 1 e a DM 2 é o 
estereótipo do paciente. Aqui, cerca de 80% dos 
pacientes são obesos pois, como vimos, a obesidade 
está relacionada à resistência insulínica. 
 Mas além disso, como essa condição costuma ocorrer 
de forma mais progressiva e assintomática, o 
diagnóstico acaba sendo tardio, por volta dos 45 anos - 
que é quando o paciente começa a apresentar os 
sintomas clássicos (4 Ps) e também as complicações 
(sendo a principal, o estado hiperosmolar não 
cetótico). 
COMPLICAÇÕES 
Uma coisa que a gente precisa ter em mente é que 
altos níveis glicêmicos acabam comprometendo a 
estrutura vascular e por isso que é comum ouvir que 
“Diabetes causa doença de vaso!”. Mas a questão é 
que é justamente essa lesão vascular crônica que acaba 
levando a uma série de complicações, que nós 
podemos classificar em 2 grupos: 
 Microvascular: 
O diabetes provoca lesão endotelial através do 
aumento da inflamação na parede vascular através do 
estresse oxidativo. O processo de forma crônica leva a 
alterações da vasodilatação e lesões graves como 
trombose e leitos vasculares incompetentes. 
• Retinopatia Diabética; 
• Nefropatia Diabética; 
• Neuropatia Diabética; 
• Pé Diabético. 
 Macrovasculares: 
O processo macrovascular é semelhante ao 
microvascular, já que a diabetes também gera 
inflamação endotelial. A inflamação, juntamente com 
a glicolisação de proteínas e aceleração do processo 
ateroesclerótico propicia o aceleramento do processo 
aterotrombótico, gerando a longo prazo obstruções 
que levam a insuficiência sanguínea e 
comprometimento do leito vascular. 
• Doença Arterial Coronariana (DAC); 
• Doenças Cerebrovasculares; 
• Arteriopatia Periférica. 
❖ OBS: Requer atenção também nos olhos e pés 
dos pacientes. 
OLHOS (FUNDOSCOPIA) DM está associada a erroa de 
refração, catarata, glaucoma e retinopatia diabética. 
Aumenta em 25x os riscos de perda visual. Parente (1º 
grau) com DM. 
PÉS- Inspeção Unhas Infecção fúngica Barotrauma 
Calos 
Pulsos- Pedioso dorsal Tibial posterior 
 Sensibilidade Teste do monofilamento +1 Vibração 
(com diapasão ou biotensiômetro) Reflexo (tornozelo) 
Dolorosa. 
DIAGNOSTICO 
Além da anamnese e fatores de risco, história familiar, 
para fechar o diagnóstico são necessários exames 
laboratoriais, são eles: 
 Glicemia de Jejum 
Paciente ficar em jejum por 8h e depois será colhida 
uma amostra de seu sangue para avaliar o nível 
glicêmico. IDEAL < 100mg/dL ; 
PRÉ-DIABETES 100-125mg/dL ; 
DIABETES ≥ 126mg/Dl. 
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 Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 
É um exame realizado em 3 etapas: 
• Realização de um glicemia em jejum; 
• Ingestão oral de 75g de glicose; 
 • Coleta de amostra após 2h para medir glicemia. 
IDEAL < 140mg/dL ; 
PRÉ-DIABETES140-199mg/dL; 
DIABETES ≥ 200mg/dL 
 Hemoglobina Glicada (HbA1c) 
É um exame com menor sensibilidade, mas que reflete 
o controle glicêmico do paciente nos últimos 2-4 
meses. Pois parte da glicose circulante tende a se 
associar com a hemoglobina do sangue, tornando-a 
glicada. 
Assim, quanto maior for o nível glicêmico, mais desse 
composto haverá no sangue. E por que 2-4 meses? 
Porque é o tempo da meia-vida das hemácias! 
IDEAL < 5,7% 
PRÉ-DIABETES 5,7-6,4% 
DIABETES ≥ 6,5% 
TRATAMENTO 
 Tratamento Não Farmacológico 
Corresponde a mudança do estilo de vida (MEV). Ele 
está indicado para todos os pacientes diabéticos ou 
pré-diabéticos e envolve: 
a) adequação alimentar através de dietas com baixo 
nível calórico; 
b) atividade física (150min/ sem); 
 c) cessação do tabagismo, já que essa prática pode 
aumentar muitos os riscos DM. 
 Tratamento Farmacológico 
 
✓ Sensibilizadores à Insulina 
Compondo esse grupo estão 2 classes de drogas que 
atuam promovendo a diminuição da resistência 
insulínica: 
 
 
❖ Biguanidas 
A única representante dessa classe é a Metformina, 
que, aliás, é o medicamento mais utilizado inclusive, a 
Metformina pode ser prescrita para os pré-diabéticos 
que tenham pelo menos 2 fatores de risco para DM. 
O principal efeito de todos é sobre o fígado, reduzindo 
a gliconeogênese hepática, que é a maior responsável 
pelos altos níveis glicêmicos no paciente diabético. 
Além disso, em menor escala, ela também retarda a 
absorção intestinal de carboidratos e aumenta a 
translocação de GLUT-4 na periferia (especialmente 
em células musculares), o que diminui a resistência 
insulínica. 
 No entanto, é importante a gente se atentar de que 
seu uso é contraindicado quando o paciente apresenta: 
• Alguma insuficiência (renal, cardíaca…) 
• Acidose Grave 
• Gravidez 
Efeitos Adversos: 
 • Gastrointestinais 
 • Dor abdominal 
 • Diarreia 
 • Empachamento 
❖ Glitazonas 
Também conhecida como Tiazolidinadiona (TZD), essa 
classe de fármaco tem como principal representante a 
Poliglitazona, que é a nossa segunda opção de droga 
quando o paciente tem contraindicação ou não 
respondeu bem à Metformina. 
As principais contraindicações para seu uso são: 
 • Insuficiênciacardíaca (NYHA III ou IV) 
• Insuficiência hepática 
 • Gravidez 
Efeitos Adversos: 
 • Edema (por isso a contraindicação para IC, 
Insuficiência cardíaca 
• Ganho de peso (piora adesão ao tratamento) 
• Infecção em trato respiratório alto 
 • Sinusite/Faringite. 
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✓ Secretagogos independentes da glicose 
 
❖ Sulfonilureias 
Essa classe de drogas, juntamente com a das 
biguanidas, é uma das mais utilizadas no tratamento de 
pacientes diabéticos e as suas principais 
representantes são: 
1ª geração Tolbutamida 
2ª geração Gliclazida ;Glibenclamida 
3ª geração Glimepirida 
O efeito desses medicamentos é sobre as células beta 
do pâncreas. Basicamente, o que eles fazem é 
bloque ar os canais de K+, o que leva a uma 
despolarização da membrana plasmática e 
consequente abertura dos canais de Ca+2. 
O influxo de cálcio, então, favorece a degranulação das 
vesículas com insulina, liberando o hormônio no meio 
externo. Quando a gente entende todo esse 
mecanismo, fica fácil convir de que as sulfonilureias só 
terão efeito nos pacientes que ainda tiverem células 
beta preservadas - aqueles em estágio mais avançado 
não se beneficiam. 
Como contraindicações, temos: 
• Insuficiência renal; 
• Insuficiência hepática; 
• Gravidez. 
Efeitos Adversos: 
• Hipoglicemia (pelo aumento de insulina - inclusive é 
por isso que devemos ter cuidado ao indicar esses 
medicamentos para idosos); 
 • Ganho de peso (já que há um aumento do efeito 
insulínico). 
❖ Glinidas 
 Sendo representada principalmente pela Repaglinida 
e pela Nateglinida, essa classe de medicamentos atua 
de forma muito semelhante às sulfonilureias. 
Promovem a secreção de insulina pelo mesmo 
mecanismo de ação. A diferença entre elas é apenas o 
tempo de meia vida das drogas, que é bem menor no 
caso das glinidas. 
No que tange às contraindicações, tem-se apenas uma: 
gravidez. 
Efeitos Adversos: 
 • Hipoglicemia (em me nor intensidade do que nas 
sulfonilureias) 
• Ganho de peso 
 
❖ Inibidores de DPP-IV 
Essa classe é representada principalmente por 3 
fármacos: Vildagliptina, Sitagliptina e Saxagliptina e 
ação deles se baseia em inibir a enzima DPP-IV, cuja 
função é degradar as incretinas que foram liberadas 
após a alimentação. 
 
❖ Análogos da GLP-1 
Sendo representada pela Exenatida e pela Liraglutida, 
principalmente, essa classe de medicamentos atua 
mimetizando uma das incretinas (no caso: o GLP-1) e, 
assim, estimulando a liberação de insulina. 
A sua administração deve ser subcutânea - diferente de 
todas as outras drogas que vimos até aqui (que são 
orais) - e o seu efeito depende dos níveis de glicose, ou 
seja: se a glicemia estiver baixa, elas não atuar, o que 
implica dizer que o risco de hipoglicemia é muito baixa.