Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus
A diabetes mellitus é um distúrbio de metabolismo 
intermediário caracterizado por hiperglicemia 
persistente, decorrente de deficiência na pro-
dução de insulina ou na sua ação, ou em ambos os 
mecanismos. 
O que é o metabolismo intermediário? 
esse metabolismo é ao qual serão submetidas 
todas as substâncias digeridas e absorvidas por 
nosso Sistema Digestório e ele é composto por 
uma série de reações de anabolismo (síntese) e 
catabolismo (degradação) de macromoléculas, no 
caso: proteínas, carboidratos e lipídios. E quem 
faz a regulação desse metabolismo são os 
hormônios, que nós podemos dividir em 2 grupos: 
um da insulina e outro dos hormônios 
contrainsulínicos. 
A Diabetes Mellitus, ou simplesmente DM, é uma 
das principais doenças da prática médica e a sua 
prevalência vem aumentando com o tempo, de 
modo que estima-se que ela acometa mais de 415 
milhões de pessoas em todo o mundo. Desses, 
cerca de 80% se encontra em países ainda em 
desenvolvimento, como é o caso do Brasil, onde a 
estimativa é de que haja mais de 12 milhões de 
pessoas acometidas. 
A insulina é um hormônio produzido nas células 
beta das ilhotas pancreáticas e parte da sua 
produção é liberada constantemente (em níveis 
basais) na circulação sanguínea, no entanto, 
sempre que a gente faz uma refeição, a taxa desse 
hormônio no sangue aumenta muito, formando 
um pico de insulina (estado pós-prandial). 
Isso acontece porque a glicose consegue entrar 
nas células beta do pâncreas através de uma 
proteína conhecida como GLUT-2 e, daí, estimula 
a secreção de insulina. Junto a isso, também que 
se descobriu que toda vez que a gente se alimenta, 
nosso corpo produz as chamadas incretinas, que 
são 2 peptídeos gastrointestinais, o GLP-1 
(Glucose-Like Peptide 1) e o GIP (Glucose-
dependent Insulinotropic Peptide), que são 
capazes de aumentar a resposta pancreática à 
glicose, liberando mais insulina. 
A partir disso daí, o que a insulina faz é se ligar ao 
seu receptor nas células do corpo e induzir a 
translocação de vesículas contendo a proteína 
GLUT- 4 para a membrana plasmática e o que essa 
proteína faz é justamente servir de canal para que 
a glicose adentre na célula. 
Mas, no final das contas, por que é tão importante 
a glicose entrar na célula? Por 2 motivos principais: 
a) é isso que permite a ocorrência da glicólise 
(principalmente nos hepatócitos e miócitos), que 
é o processo através da qual esse substrato é 
utilizado como principal fonte de energia para as 
atividades celulares; e b) porque é através disso 
que os hepatócitos conseguem pegar o excesso de 
glicose e armazená-lo sob a forma de glicogênio 
(glicogenogênese). 
Por outro lado, a insulina também estimula que 
parte desse excedente de glicose passe por um 
processo conhecido como lipogênese, que con-
siste em transformá-la em ácido graxo para que 
esse seja direcionado aos adipócitos, onde serão 
transformados em triglicérides. 
Já os hormônios contrainsulínicos são 4: Desses, o 
glucagon é o mais relevante no que tange à ação 
contrainsulínica, que basicamente consiste em se 
opor à insulina. Ou seja, enquanto a insulina é 
estimulada pela hiperglicemia a retirar glicose do 
sangue, o glucagon é estimulado pela 
hipoglicemia (jejum) a aumentar os níveis de 
glicose no sangue. 
Além disso, os hormônios contrainsulínicos 
também atuam sobre os lipídios estimulando o 
processo de lipólise, que consiste em quebrar os 
triglicérides para liberar ácido graxo e esses, 
então, poderem ser utilizados pelas células como 
fonte de energia através da beta-oxidação. 
 
 
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A DM é decorrente de um problema na produção 
ou na ação da insulina. no final das contas tudo vai 
levar a uma mesma situação: a glicose não vai 
entrar na célula. Dessa forma, 
independentemente do nível glicêmico que estiver 
no sangue, como a célula não está tendo substrato 
para produzir energia, o corpo entende que a 
pessoa está em jejum e aí aumenta a atividade dos 
hormônios contrainsulínicos, estimulando a 
glicogenólise, a gliconeogênese e a lipólise. 
Contudo, existem vários mecanismos que podem 
levar a um quadro como esses e é justamente em 
cima dessa diferença que a gente consegue clas-
sificar a diabetes em vários tipos. 
 
A classificação do DM baseia-se em sua etiologia. 
Os fatores causais dos principais tipos de DM – 
genéticos, biológicos e ambientais – ainda não são 
completamente conhecidos. 
• DIABETES MELLITUS TIPO 1 
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e uma doença 
autoimune, poligênica, decorrente de destruição 
das células β pancreáticas, ocasionando 
deficiência completa na produção de insulina. 
 
Estima-se que mais de 88 mil brasileiros tenham 
DM1 e que o Brasil ocupe o terceiro lugar em 
prevalência de DM1 no mundo, segundo a 
International Diabetes Federation. Embora a 
prevalência de DM1 esteja aumentando, 
corresponde a apenas 5 a 10% de todos os casos 
de DM. E mais frequentemente diagnosticado em 
crianças, adolescentes e, em alguns casos, em 
adultos jovens, afetando igualmente homens e 
mulheres. 
 
Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo 1B, a 
depender da presença ou da ausência laboratorial 
de autoanticorpos circulantes, respectivamente. 
 
• DIABETES MELLITUS TIPO 2 
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 
a 95% de todos os casos de DM. Possui etiologia 
complexa e multifatorial, envolvendo 
componentes genético e ambiental. 
 
Trata-se de doença poligênica, com forte herança 
familiar, ainda não completamente esclarecida, 
cuja ocorrência tem contribuição significativa de 
fatores ambientais. Dentre eles, hábitos dietéticos 
e inatividade física, que contribuem para a 
obesidade, destacam-se como os principais 
fatores de risco. 
 
O desenvolvimento e a perpetuação da 
hiperglicemia ocorrem concomitantemente com 
hiperglucagonemia, resistência dos tecidos 
periféricos a ação da insulina, aumento da 
produção hepática de glicose, disfunção 
incretinica, aumento de lipólise e consequente 
aumento de ácidos graxos livres circulantes, 
aumento da reabsorção renal de glicose e graus 
variados de deficiência na síntese e na secreção de 
insulina pela célula β pancreática. 
 
Sua fisiopatologia, diferentemente dos 
marcadores presentes no DM1, não apresenta 
indicadores específicos da doença. Em pelo menos 
80 a 90% dos casos, associa-se ao excesso de peso 
e a outros componentes da síndrome metabólica. 
 
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou 
oligossintomatica por longo período, sendo o 
diagnostico realizado por dosagens laboratoriais 
de rotina ou manifestações das complicações 
crônicas. Com menor frequência, indivíduos com 
DM2 apresentam sintomas clássicos de 
hiperglicemia (poliuria, polidipsia, polifagia e 
emagrecimento inexplicado). 
 
Raramente a cetoacidose diabética consiste na 
manifestação inicial do DM2. Os consagrados 
fatores de risco para DM2 são: história familiar da 
doença, avançar da idade, obesidade, 
sedentarismo, diagnostico prévio de pré-diabetes 
ou diabetes mellitus gestacional (DMG) e presença 
de componentes da síndrome metabólica, tais 
como hipertensão arterial e dislipidemia. E 
mandatário para indivíduos com sinais e sintomas 
coleta de exames para confirmação diagnostica de 
DM2. Ainda que assintomáticos, a presença de 
fatores de risco já impõe rastreamento para 
diagnóstico precoce. 
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A principal causa de morbimortalidade em 
indivíduos diabéticos são as doenças 
ateroscleróticas cardiovasculares, bem como 
também são as maiores contribuintes pelos custos 
diretos e indiretos de diabetes. 
Doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis 
por até 80% das mortes em portadores de 
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (doença metabólica 
multifatorial, definida pelo aumento da taxa de 
glicose devido à resistência do organismo à 
insulina ou deficiência da produção desse 
hormônio pelo pâncreas). 
Dentre as complicações macrovasculares do DM2, 
destacam-se a doença arterial coronariana (DAC), 
a doença cerebrovasculare a doença arterial 
periférica (DAP). A frequência e magnitude de 
eventos cardiovasculares decorrentes de DM2 faz 
com que esta patologia seja considerada um 
equivalente de DCV5. 
A DM2 é considerada fator de risco independente 
para DCV e encontra-se frequentemente 
associada a outros fatores, tais como 
sedentarismo, obesidade, hipertensão arterial 
sistêmica (HAS), histórico familiar de DCV, 
dislipidemias (DLP), entre outros. É fundamental 
uma abordagem multidisciplinar para o 
diagnóstico precoce da ocorrência associada entre 
diabetes e outras doenças, bem como a 
implementação de intervenções terapêuticas a 
fim de reduzir o risco cardiovascular e de elaborar 
medidas preventivas desse quadro. 
O excesso de gordura na região abdominal 
(adiposidade central) tem maior capacidade 
preditiva para o infarto agudo do miocárdio e o 
acidente vascular cerebral (AVC) do que a massa 
corporal. Sam e cols., avaliando indivíduos com 
DM2, encontraram uma associação entre maior 
adiposidade visceral e maior número de partículas 
de VLDL-c e LDL-c, mais largas partículas VLDL-c e 
menores LDL-c e HDLc, independentemente do 
IMC. Este padrão de lipoproteínas tem sido 
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relacionado com aumentado risco para 
aterosclerose e DCV. 
A elevada prevalência de HAS em indivíduos com 
DM2 pode ser atribuída ao fato de que a 
hiperinsulinemia compensatória decorrente da 
resistência à insulina nesses pacientes promove a 
ativação do sistema nervoso simpático e 
reabsorção tubular de sódio, ocasionando a 
resistência vascular periférica e a elevação da 
pressão arterial. A proporção de AVC e DAC em 
diabéticos atribuída à HAS é 75% e 35%, 
respectivamente. Uma possível explicação para o 
maior risco de DCV encontrado em muitos 
diabéticos hipertensos é a ausência da redução 
noturna da pressão arterial, forte preditor para 
mortalidade cardiovascular. 
• DM TIPO 1 
Por conta da própria fisiopatologia de ser uma 
doença autoimune, a DM tipo I acaba se 
manifestando mais cedo, de modo que a grande 
maioria dos pacientes com essa condição são 
diagnosticados ainda crianças ou adolescentes 
(geralmente entre os 10-15 anos). 
E normalmente eles são magros (lembra que a 
obesidade tá relacionada com a resistência 
insulínica da DM 2) e vão desenvolver um quadro 
agudo e clássico, apresentando os típicos 4 Ps da 
diabetes: 
Poliúria (aumento do volume urinário); 
Polidipsia (aumento da sede); 
Polifagia (aumento da fome); 
Perda ponderal. 
Se o paciente é diabético, ele tem uma 
hiperglicemia, daí, com mais glicose no sangue, 
mais glicose é excretada através da urina. E como 
ela é uma substância osmoticamente ativa, o 
paciente acaba perdendo mais água através do 
trato urinário (poliúria). A partir daí, ele começa a 
desidratar e é isso que explica o aumento da 
sensação de sede (polidipsia). 
Por outro lado, o fato de as células não estarem 
recebendo glicose para produzir energia é 
interpretado pelo corpo como sendo um estado 
de jejum, levando, então, ao aumento da sensação 
de fome (polifagia). Além disso, esse mesmo 
estado de jejum também acaba estimulando os 
hormônios contrainsulínicos que, entre outras 
coisas, promovem a lipólise, levando à perda 
ponderal. 
Por fim, temos que essas pacientes costumam 
apresentar uma glicemia > 200mg/dL com 
presença de autoanticorpos (ICA, IAA, Anti-
GAD65, Anticorpo Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-
B2, Znt8…) e também não respondem bem aos 
antidiabéticos orais e sem insulina vão acabar 
desenvolvendo cetoacidose. 
Além disso, uma última característica da DM 1 é o 
peptídeo C < 0,1 ng/dL ou ausente. Só para a 
gente entender melhor isso, o peptídeo C é um 
componente da pró-insulina que é liberado 
quando ocorre a quebra dessa molécula. No 
entanto, como aqui praticamente não há 
produção do hormônio, os níveis de peptídeo C 
são geralmente indetectáveis. 
• DM TIPO 2 
A primeira grande diferença entre a DM 1 e a DM 
2 é o estereótipo do paciente. Aqui, cerca de 80% 
dos pacientes são obesos pois, como vimos, a 
obesidade está relacionada à resistência 
insulínica. Mas além disso, como essa condição 
costuma ocorrer de forma mais progressiva e 
assintomática, o diagnóstico acaba sendo tardio, 
por volta dos 45 anos - que é quando o paciente 
começa a apresentar os sintomas clássicos (4 Ps) e 
também as complicações (sendo a principal, o 
estado hiperosmolar não cetótico). 
Nesses pacientes normalmente nós vamos 
encontrar uma glicemia < 200mg/dL, sem 
autoanticorpos, mas com peptídeo C (> 
0,1ng/dL). Além disso, esses pacientes ainda 
costumam responder bem a antidiabéticos orais 
e dificilmente evoluem para uma cetoacidose. 
 
 
O diagnóstico de diabetes requer uma anamnese 
buscando os 4 Ps característicos, mas também a 
presença de eventuais complicações e de fatores 
de risco, como erro alimentar e sedentarismo, por 
exemplo. Por outro lado, se o paciente já tiver sido 
diagnosticado, é imprescindível que a gente o 
questione sobre o início da doença, episódios de 
hipoglicemia e também sobre o atual tratamento 
que ele vem realizando. 
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Contudo, para fechar o diagnóstico são 
necessários exames laboratoriais, são eles: 
- Glicemia de Jejum 
- Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) 
- Hemoglobina Glicada (HbA1c) 
• GLICEMIA DE JEJUM 
Nesse exame, basta o paciente ficar em jejum por 
8h e depois será colhida uma amostra de seu 
sangue para avaliar o nível glicêmico. 
 
• TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 
(TOTG) 
O TOTG, também chamado de TTGO, é um exame 
realizado em 3 etapas: 
- Realização de um glicemia em jejum; 
- Ingestão oral de 75g de glicose; 
- Coleta de amostra após 2h para medir glicemia. 
 
⬧ HEMOGLOBINA GLICADA (HBA1C) 
Por fim, a HbA1c é um exame com menor 
sensibilidade, mas que reflete o controle glicêmico 
do paciente nos últimos 2-4 meses. 
Parte da glicose circulante tende a se associar com 
a hemoglobina do sangue, tornando-a glicada. 
Assim, quanto maior for o nível glicêmico, mais 
desse composto haverá no sangue. 
 
A partir disso daí, nós poderemos cair em 3 
situações diferentes: 
O DM2 e uma das principais doenças crônicas que 
podem ser evitadas por meio de mudanças no 
estilo de vida e intervenção não farmacológica. 
Estudos epidemiológicos e intervencionistas 
sugerem que a perda de peso seja a principal 
forma de reduzir o risco de diabetes. 
 
Ha evidencias crescentes de que os alimentos e 
seus componentes podem ser implementados na 
prevenção e no controle do DM2. Incentivar a 
perda de peso estruturada em um plano alimentar 
reduzido em calorias associado a prática de 
atividade física e de suma importância para 
aqueles com alto risco de desenvolver DM2 com 
sobrepeso ou obesidade. 
 
Com base em estudos de intervenção, os padrões 
alimentares que podem ser uteis aqueles com pré-
diabetes incluem um plano alimentar 
mediterrânico e um plano alimentar de baixo teor 
calórico. 
 
Reduzir a ingestão de calorias e modificar o estilo 
de vida podem beneficiar adultos com sobrepeso 
ou obesos com DM e também aqueles em risco de 
desenvolver diabetes. 
 
 
REFERÊNCIAS: DIRETRIZES SOCIEDADE 
BRASILEIRA DE DIABETES