Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES VisioDocument LAUDO MÉDICO PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE - APAC Estado Catarina Ministério da Saúde DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO DOCUMENTO COD ORGÃO EMISSOR NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO (APAC) NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR ( ) CNS ( ) CPF 6 - DATA DE NASCIMENTO 9 - NOME DA MÃE 13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO) 14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA Nº DO TELEFONEDDD 10 - TELEFONE DE CONTATO 17 - CEP16 - UF15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO 7 - SEXO Fem.Masc. PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO DOCUMENTO NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE ( ) CNS ( ) CPF NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF) ASSINATURA E CARIMBODATA DA SOLICITAÇÃO AUTORIZAÇÃO SOLICITAÇÃO 4 - Nº DO PRONTUÁRIO 5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) 3 - NOME DO PACIENTE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME DO PROCEDIMENTO QTDECÓDIGO DO PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) RESUMO DA ANANNESE E EXAME FÍSICO CID 10 SECUNDÁRIOCID 10 PRINCIPAL CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF) NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE) IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE) PERÍODO DE VALIDADE DA APAC a 11 - NOME DO RESPONSÁVEL Nº DO TELEFONEDDD 12 - TELEFONE DE CONTATO 8 -RAÇA/COR de Santa PROCEDIMENTO SECUNDÁRIOCÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO CLINICA DA FAMÍLIA 24H - DR MOACYR DE ALMEIDA CARVALHO 2 2 8 4 5 1 0 DIRECAO Caixa de texto
Compartilhar