Laudo para procedimentos em APAC

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1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
 
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LAUDO MÉDICO PARA PROCEDIMENTOS DE ALTA 
COMPLEXIDADE - APAC
Estado
Catarina
Ministério
da
Saúde 
DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO
DOCUMENTO
COD ORGÃO EMISSOR
NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO (APAC)
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
6 - DATA DE NASCIMENTO
9 - NOME DA MÃE
13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Nº DO TELEFONEDDD
10 - TELEFONE DE CONTATO
17 - CEP16 - UF15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO
7 - SEXO
Fem.Masc.
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO
DOCUMENTO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( ) CPF
NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)
ASSINATURA E CARIMBODATA DA SOLICITAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
SOLICITAÇÃO
4 - Nº DO PRONTUÁRIO
5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
3 - NOME DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PROCEDIMENTO QTDECÓDIGO DO PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
RESUMO DA ANANNESE E EXAME FÍSICO
CID 10 SECUNDÁRIOCID 10 PRINCIPAL CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
NÚMERO DO DOCUMENTO (CNS/CPF)
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES 
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
PERÍODO DE VALIDADE DA APAC
a
11 - NOME DO RESPONSÁVEL
Nº DO TELEFONEDDD
12 - TELEFONE DE CONTATO
8 -RAÇA/COR
de Santa
PROCEDIMENTO SECUNDÁRIOCÓDIGO DO PROCEDIMENTO
NOME DO PROCEDIMENTO QTDE
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE
EXAMES COMPLEMENTARES REALIZADOS
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO