PROLIFERACAO CELULAR MEDICINA TUT 08

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TUTORIAL 08 - OBJETIVOS 
 
TUTORIAL 8 
 
Objetivos 
 
1.Debater acerca da Anatomia e Histologia do Pulmão 
1.1 Anatomia 
1.2 Histologia 
 
2. Identificar os tipos de Neoplasias malignas no pulmão 
2.1 QUATRO PRINCIPAIS TIPOS 
 Adenocarcinomas 
 Carcinoma de células escamosas 
 carcinoma de pequenas células (subtipo de 
carcinoma neuroendocrino) 
 carcinoma de grandes celulas 
 
3.Discorrer sobre a incidência do câncer de pulmão com a 
hereditariedade, genero e tabagismo. 
3.1 Hereditariedade 
3.2 Genero 
3.3 Tabagismo 
 
4. Explanar acerca da relação da anorexia e o emagrecimento 
com o câncer de pulmão. 
 
5. Elucidar sobre os exames necessários para o diagnóstico do 
câncer de pulmão. 
 
6. Abordar sobre a relação médico-família-paciente na 
notificação de diagnósticos 
 
ANATOMIA DO PULMAO,TRAQUEIA E BRONQUIOS 
MOORE 
Os pulmões ficam localizados na cavidade torácica (mais 
especificamente nas cavidades pulmonares) e são separados um do 
outro pelo mediastino. 
Cada pulmão apresenta: 
 Um ápice: extremidade superior, arredondada, que 
ascende acima do nível da primeira costela até a raiz do 
pescoço; geralmente, é recoberto pela cúpula da pleura; 
 Uma base: face inferior côncava do pulmão, oposta ao 
ápice, que acomoda a cúpula ipsilateral do diafragma e se 
apoia nela; 
 Dois ou três lobos, criados por uma ou duas fissuras; 
 Três faces: costal, mediastinal e diafragmática; 
 Três margens: anterior, inferior e posterior; 
 
 PULMAO DIREITO 
 Duas fissuras: obliqua e horizontal 
 Três lobos: superior, médio e inferior. 
 
O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo, porém 
é mais curto e mais largo, porque a cúpula direita do diafragma é 
mais alta (devido a localização hipocondrial do fígado) e o coração e 
o pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A margem 
anterior do pulmão direito é relativamente reta. 
 
 PULMAO ESQUERDO 
 Uma fissura: obliqua 
 2 Lobos: superior e inferior 
 Presença de lígula 
 
 TRAQUEIA E BRONQUIOS 
A traqueia é o início da árvore respiratória. Ela é um tubo 
musculocartilagenoso que se estende desde a cartilagem cricoide 
até a sua bifurcação. 
A traqueia se bifurca nos brônquios principais direito e esquerdo, com 
cada brônquio passando pelo hilo de seu respectivo pulmão. 
 
Depois de entrar no parênquima pulmonar, os brônquios principais se 
ramificam e emitem as próximas gerações de brônquios 
sucessivamente menores, conduzindo ar profundamente para os 
pulmões: 
 Brônquio (secundário) lobar; um para cada lobo 
pulmonar (três para o pulmão direito e dois para o pulmão 
esquerdo). 
 Brônquio (terciário) segmentar; um para cada segmento 
broncopulmonar, que por definição são os segmentos 
pulmonares supridos pelos brônquios segmentares e ramo 
segmentar associado da artéria pulmonar. Os brônquios 
segmentares sofrem múltiplas divisões, eventualmente 
resultando nos bronquíolos. 
 Os muitos bronquíolos de condução; a terminologia varia 
de brônquio para bronquíolo quando a estreita passagem 
aérea não possui cartilagem de suporte. 
 Bronquíolos terminais; os ramos finais e menores ramos 
da via de condução aérea, transição para os bronquíolos 
respiratórios. 
 Bronquíolos respiratórios; dão origem aos ductos 
alveolares. 
 
 ALVEOLOS 
 Unidades terminais da árvore respiratória que são finas 
proeminências das paredes dos bronquíolos respiratórios, 
especializados em trocas gasosas. 
Os alvéolos são encontrados em grupos chamados de sacos 
alveolares. A fina parede dos alvéolos é o local onde a troca gasosa 
ocorre. 
HISTOLOGIA DO PULMAO, TRAQUEIA E BRONQUIOS 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/traqueia
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/antomia-dos-bronquios
JUNQUEIRA E CARNEIRO 
 
 PULMAO 
- estrutura semelhante a uma esponja, devido à grande quantidade 
de alvéolos existentes no órgão. 
 TRAQUEIA 
 mucosa com tecido 
epitelial pseudoestratificado 
cilíndrico ciliado com células 
caliciformes (epitélio 
respiratório). 
 Lâmina própria de tecido 
conjuntivo. 
 submucosa é constituída 
de tecido conjuntivo e 
apresenta diversas glândulas mucosas e serosas. 
 É característico desse órgão uma peça cartilaginosa em forma de 
C: as extremidades livres de cada peça dirigem-se para a região 
posterior da traquéia e estão unidas por músculo liso. 
 BRONQUIOS 
 
 túnica mucosa tem tecido 
epitelial que varia de 
pseudoestratificado cilíndrico 
ciliado a cilíndrico simples 
ciliado, ambos com células 
caliciformes. 
 Lâmina própria de tecido 
conjuntivo frouxo; fibras elasticas 
 
Apresenta uma camada de tecido muscular liso em espiral. Além de 
glândulas mucosas ou mistas. Possui pedaços de cartilagem hialina. 
Adventícia de tecido conjuntivo. 
 
- ramos maiores = traqueia 
- ramos menores = epitélio cilíndrico simples ciliado 
 
 BRONQUIOLOS 
 
 camada mucosa de tecido 
epitelial que 
varia de cilíndrico simples ciliado 
com algumas células caliciformes a 
cúbico simples ciliado ou não. 
 lâmina própria de tecido 
conjuntivo frouxo. 
 Músculo liso em espiral. 
Não apresenta glândulas e nem 
cartilagem. 
 
 Bronquíolos respiratórios: Geralmente são 
revestidos por epitélio cúbico, abaixo há tecido conjuntivo (rico 
em fibras elásticas) e músculo liso. 
Possuem alvéolos revestidos por epitélio plano simples muito 
delgado 
 
 ALVEOLOS 
São expansões em forma de saco 
revestidas por epitélio plano 
simples, abaixo há conjuntivo (rico 
em fibras elásticas) e capilar com 
hemácias. A seta indica o septo 
interalveolar – parede comum à dois 
alvéolos. 
 
TIPOS DE CANCER DE PULMAO 
 
ROBBINS 
 
O câncer de pulmão é uma das principais causas de morte evitável 
em todo o Mundo, pois, em 90% dos casos diagnosticados, está 
associado ao tabagismo. 
O carcinoma de pulmão é a mais importante causa de morte 
relacionada com o câncer nos países industrializados. 
 
Até pouco tempo, os carcinomas de pulmão eram classificados em 
dois grandes grupos: câncer de pulmão de pequenas células 
(CPPC) e câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC), 
sendo o último composto do adenocarcinoma, carcinomas de 
grandes células, de células escamosas, e neuroendócrino de 
grandes células. 
Esta classificação foi substituída recentemente por uma 
classificação da OMS, em 2015 . A razão para esta separação é 
que, essencialmente, todos os CPPCs terão sofrido metástase no 
momento do diagnóstico. 
 Etiologia e Patogenia 
- câncer de pulmão relacionados com o tabagismo surgem a partir 
de acúmulos graduais de mutações condutoras = transformação 
maligna de células progenitoras benignas no pulmão em células 
neoplásicas. 
 
- sequencia de alterações não ‘e aleatória = sequencia caminhando 
paralelamente a progressão histologia em direção ao câncer. 
- Inativação pontual dos genes supressores de tumor no braço 
curto do cromossomo 3(3p) = evento inicial comum. 
- Mutações no P53 e no oncogene KRAS ocorre de forma 
relativamente tardia. 
 
A perda do material cromossômico no 3p são encontradas no 
epitélio brônquico benigno de tabagistas sem câncer de pulmão = 
grandes áreas da mucosa respiratória sofrem mutação pela 
exposição aos carcinógenos (“efeito de campo”). 
Células que acumulam mutações adicionais eventualmente 
progridem para o câncer. 
 
 Adenocarcinomas 
 
Os adenocarcinomas são, de modo geral, localizados 
perifericamente, mas também podem ocorrer próximos ao hilo. 
- crescem lentamente 
- formando massas menores do que outros subtipos 
- tendem a metastatizar amplamente, mesmo nos estágios iniciais. 
 
O suposto precursor responsável pela origem do adenocarcinoma é 
a hiperplasia adenomatosa atípica (HAA). 
 
Considera-se que ela progride gradualmente: 
adenocarcinoma in situ, seguido do adenocarcinoma minimamente 
invasivo para então se tornar o adenocarcinoma invasivo 
 
Um subgrupo de adenocarcinomas (cercade 10% em brancos e 
30% em asiáticos), especialmente os que surgem em mulheres 
não tabagistas, apresenta mutações que ativam o receptor do 
fator de crescimento epidérmico (EGFR). 
 
“EGFR = é um receptor tirosina cinase que estimula as vias pró-
crescimento envolvendo RAS, PI3K e outras moléculas de 
sinalização.” 
A ativação do receptor cursa com sua auto fosforilação, induzindo 
uma cascata de eventos que resulta na proliferação celular, na 
inibição da apoptose, na angiogênese, na invasão e no 
crescimento celular. 
Normalmente, EGFR , 
que é uma proteína 
transmembrana, 
transduz seus sinais dos 
ambientes, então 
carrega as instruções 
que uma célula precisa 
para se adaptar ao 
ambiente ao núcleo. O 
papel da proteína 
receptora é se ligar a 
outras proteínas fora da 
célula, conhecidas como 
ligantes, e ajudar a 
célula a se comunicar 
com seu ambiente. 
Ocasionalmente, o gene EGFR desenvolve mutações que 
interrompem a função da proteína receptora. Quando isso 
ocorre, a proteína receptora está efetivamente sempre 'ligada'. Isso 
significa que a célula recebe continuamente sinais que a informam 
para sobreviver e, crucialmente, crescer – levando à formação de 
um tumor. As mutações no EGFR são somáticas; isto é, eles se 
desenvolvem durante a vida de uma pessoa, em vez de serem 
herdados de seus pais. 
Estes tumores são sensíveis a medicamentos que inibem a 
sinalização do EGFR, embora a resposta seja, geralmente, de 
curta duração. As mutações de EGFR e KRAS (em 30% dos 
adenocarcinomas) são mutuamente exclusivas, o que é esperado, 
visto que a KRAS está presente no final da via do EGFR. 
O diagnóstico histológico se faz pela visualização de arranjo 
glandular das células neoplásicas ou pela presença de mucina 
intracitoplasmática. 
Há contudo, uma grande variabilidade desses achados, sobretudo 
entre tumores bem diferenciados e outros pouco diferenciados ou 
indiferenciados. Nesse contexto, a utilização de técnicas 
imunoistoquímicas pode ser útil na confirmação diagnóstica. O 
perfil imunoistoquímico característico é dado pela positividade de 
CK7 e TTF-1 e negatividade de CK20 
 
OBS : técnica imuno-histoquímica se baseia numa reação 
antígeno-anticorpo. Para identificação de uma proteína (antígeno) 
específica, um determinado anticorpo reconhecerá um determinado 
antígeno. 
 Carcinoma de células escamosa 
 
- mais comuns em homens do que em mulheres, 
- estão fortemente relacionados com um histórico de tabagismo; - 
- tendem a surgir no centro dos brônquios principais, podendo 
eventualmente se disseminar para nódulos hilares locais; 
 - disseminam-se para fora do tórax mais tardiamente do que outros 
tipos histológicos. 
 
Os carcinomas de células escamosas costumam ser precedidos 
pelo desenvolvimento, durante anos, de metaplasia ou 
displasia escamosa do epitélio brônquico, a qual, então, 
transforma-se em carcinoma in situ. 
 
Além disso, as mutações tendem a seguir uma sequência com a 
perda progressiva de alelos no cromossomo 3p e 9p21. 
Outra alteração inicial é a hiperexpressão de receptores do fator de 
crescimento endotelial vascular (VEGF) de forma progressiva, 
acompanhando o grau de malignidade das lesões. 
O diagnóstico é basicamente histológico, geralmente não 
dependendo de complementação imunoistoquímica, sendo dado 
pela produção de queratina e/ou desmossomos intercelulares 
(conhecidos como pontes intercelulares). Do ponto de vista 
imunoistoquímico, os carcinomas epidermoides tipicamente não 
expressam CK7 e CK20 
 Carcinoma de pequenas células (subtipo de 
carcinoma neuroendocrino) 
 
- geralmente aparecem como massas localizadas centralmente, de 
cor cinza-pálida 
- estendem-se para o interior do parênquima pulmonar. 
- compostos de células tumorais relativamente pequenas, com 
formato redondo a fusiforme, citoplasma escasso e cromatina 
finamente granular, com aparência de “sal e pimenta”. 
 
Na classificação de 2015 da OMS, o CPPC está agrupado 
juntamente com o carcinoma neuroendócrino de grandes 
células, que é outro tumor bastante agressivo que exibe morfologia 
neuroendócrina e expressa marcadores neuroendócrinos 
(sinaptofisina, cromogranina e CD56). 
 
 Carcinoma de grandes células 
 
- são tumores epiteliais malignos indiferenciados 
- não possuem as características citológicas do carcinoma 
neuroendócrino, nem qualquer evidência de diferenciação glandular 
ou escamosa 
- células tipicamente apresentam núcleos aumentados, nucléolos 
proeminentes e quantidades moderadas de citoplasma 
 
O desenvolvimento de carcinoma de grandes células é pouco 
frequente e não tem bom prognóstico por se desenvolver muito 
rapidamente. É formado por grandes células poligonais, com 
núcleos também grandes, nucléolos proeminentes e citoplasma 
moderadamente abundante 
HEREDITARIEDADE, GENERO E TABAGISMO COMO 
CAUSADORES DO CANCER DE PULMAO 
ROBBINS 
ATLAS CANCER DE PULMAO 
 
 Hereditariedade 
É bastante provável que o efeito mutagênico dos carcinógenos seja 
modificado por fatores hereditários (genéticos). Cabe lembrar que 
muitos químicos requerem a ativação metabólica através do sistema 
da enzima monoxigenase do P-450 para a conversão em 
carcinógenos efetivos. Os indivíduos que possuem determinados 
polimorfismos envolvendo os genes do P-450, mais 
especificamente CYP1A1 apresentam maior capacidade de ativar 
pró-carcinógenos, encontrados na fumaça do cigarro, e assim 
são expostos a doses mais altas destes carcinógenos, o que 
aumenta o risco de desenvolvimento do câncer de pulmão. 
Essas variações genéticas ocorrem em frequência relativamente 
elevada na população, mas sua contribuição para o risco de câncer 
de pulmão de um indivíduo geralmente é baixa. 
- Parentes de primeiro grau de portadores de câncer de pulmão têm 
2 a 3 vezes mais risco de desenvolver câncer de pulmão e outros 
cânceres, muitos dos quais não estão relacionados com o 
tabagismo 
 Gênero 
Por motivos ainda desconhecidos, as mulheres são mais suscetíveis 
aos carcinógenos da fumaça do tabaco do que os homens. 
A diferença na ocorrência de câncer de pulmão entre gêneros deve 
ter relação com as características distintas da exposição ao 
tabagismo entre homens e mulheres. A análise da variação na 
tendência da mortalidade segundo idade e distribuição geográfica 
pode ajudar a estabelecer algumas hipóteses para compreensão 
desta questão. Este estudo tem como objetivo avaliar a mortalidade 
por câncer de pulmão no Brasil, entre 1979 e 2003, de acordo com 
sexo, região geográfica e grupo etário dando ênfase ao gênero 
feminino. 
 Tabagismo 
Cerca de 90% dos cânceres de pulmão ocorrem em tabagistas 
ativos ou naqueles que interromperam o hábito recentemente. Além 
disso, existe uma correlação quase linear entre a frequência de 
câncer de pulmão e maços/anos de tabagismo. O risco é 60 vezes 
maior nos fumantes inveterados habituais (dois maços por dia 
durante 20 anos) do que nos não fumantes. 
Embora o tabagismo e outras influências ambientais sejam 
fundamentais para a origem do câncer de pulmão, nem todos os 
indivíduos expostos à fumaça do tabaco desenvolvem câncer de 
pulmão (cerca de 11% dos fumantes inveterados o desenvolvem). 
Um estudo genômico em grande escala sugeriu que uma mutação 
genética é induzida para cada 15 cigarros fumados. O risco de 
câncer de pulmão é menor entre as pessoas que param de fumar do 
que entre aquelas que continuam a fumar; os ex-tabagistas têm um 
risco nove vezes maior de desenvolver câncer de pulmão em 
comparação com os homens que nunca fumaram, sendo mais de 20 
vezes naqueles que continuam a fumar 
 A fumaça de tabaco ambiental (FTA) ou fumo passivo também é uma 
causa comprovada de câncer de pulmão. O risco de FTA é inferior ao 
do tabagismo ativo, com aumento de 20 a 30% no câncer de pulmão 
observado entre os que nunca fumaram, mas que residem por muitos 
anos com tabagistas, em comparação com o aumento de 2.000% 
entre tabagistas ativos contínuos. 
RELACAO DA ANOREXIACOM CANCER DE PULMAO 
Lenir Polli - 2016 
O comprometimento do estado nutricional dos pacientes 
diagnosticados com essa doença é muito prevalente e associa-se à 
diminuição da resposta ao tratamento quimioterápico e à 
qualidade de vida. 
A perda de massa corporal significativa tem associação com a 
anorexia espontânea, ou seja, a perda não intencional de apetite, 
sendo um dos sintomas mais comuns de pacientes com câncer, que 
acaba resultando em alterações do paladar e olfato ou em 
mudanças na regulação hipotalâmica. 
 
A desnutrição grave acompanhada de anorexia é denominada 
Caquexia. 
 
 O avanço progressivo do estado nutricional do paciente oncológico 
está relacionado com a baixa ingestão alimentar, além de alterações 
metabólicas que levam ao estado caquético 
A perda de peso e a desnutrição são distúrbios frequentemente 
observados em pacientes com câncer, sendo que até 30% dos 
pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso. No 
entanto, o estabelecimento de desnutrição em quadros oncológicos 
está diretamente relacionado ao tipo e à localização da neoplasia. 
 
SANTORO 2020 
Duas causas distintas contribuem para explicar a diminuição do 
apetite e a perda de peso em pacientes com câncer de pulmão 
avançado: 
Primeiro, o sofrimento ao receber o diagnóstico de câncer de 
pulmão, especialmente em um cenário metastático, pode resultar 
em redução do desejo de se alimentar. 
Segundo, a resposta inflamatória causada pelo tumor pode levar 
a alterações na função hipotalâmica, com impacto no apetite. 
 Metabolismo energético 
No indivíduo normal, mesmo que a ingestão calórica esteja 
diminuída, observa-se uma redução na produção de energia ou na 
taxa metabólica. Já no paciente oncológico não ocorre esta 
adaptação fisiológica, pois mesmo com a redução na ingestão 
calórica, mantém ou aumentam, contribuindo para diminuição da 
reserva energética, em função do metabolismo das células tumorais. 
 Metabolismo dos carboidratos 
A célula tumoral tem como principal substrato energético a glicose, 
consumindo de 10 a 50 vezes mais em relação ás células normais. 
O consumo excessivo de glicose pelo tumor aumenta a produção de 
glicose hepática. A conversão de lactato para a glicose envolve 
consumo de ATP e aparenta ser um processo bioquímico de gasto 
energético contribuindo para a perda de peso e massa corpórea. 
 Metabolismo de proteínas 
O paciente caquético não apresenta capacidade para manter ou 
reduzir o catabolismo dos músculos em resposta à reduzida 
ingesta de nitrogênio, levando a depleção de proteína e 
consequentemente atrofia e miopatia muscular, atrofia visceral e 
hipoalbuminemia. 
 Metabolismo de lipídeos 
O metabolismo lipídico encontra-se alterado, resultando na depleção 
da reserva de gordura e níveis elevados de lipídios circulantes. 
A perda de gordura é responsável pela maior parte da perda de peso. 
Além disso, essa perda está relacionada ao aumento da lipólise 
associada à diminuição da lipogênese, em consequência à queda da 
lípase lipoprotéica levando a hiperlipidemia. 
EXAME PARA DIAGNOSTICO DE CANCER DE PULMAO 
Associação Americana do Câncer - 2019 
Os exames de imagem ajudam a localizar a lesão e são 
extremamente úteis para determinar a extensão da doença, o que 
se denomina estadiamento do câncer de pulmão. 
 Radiografia de tórax 
A radiografia de tórax é utilizada para diagnosticar a presença de 
alguma imagem suspeita de tumor em algum dos pulmões. 
 Tomografia computadorizada 
Esse exame permite determinar o tamanho e a localização do 
tumor no pulmão, assim como a presença ou ausência de 
metástases nas glândulas suprarrenais, fígado, cérebro e outros 
órgãos que podem ser afetados pela disseminação do câncer de 
pulmão. 
Muitas vezes a tomografia computadorizada é utilizada para guiar 
precisamente o posicionamento de uma agulha de biópsia em 
uma área suspeita de câncer. 
 Ressonância magnética 
Os exames de ressonância magnética são geralmente usados para 
o diagnóstico de uma possível disseminação da doença para o 
cérebro ou medula. Raramente é realizada para verificar se a 
doença se desenvolveu nas estruturas centrais do tórax. 
 Cintilografia óssea 
A cintilografia óssea é uma forma de diagnóstico por imagem que 
avalia funcionalmente os órgãos e não apenas sua morfologia. 
Para a realização do exame é administrada ao paciente uma 
injeção intravenosa do radiofármaco 99mTc-MDP (tecnécio), 
que após algumas horas é atraído pelo tecido ósseo com doença. 
 Para registrar as áreas de captação do material radioativo é 
utilizada uma câmera especial, que detecta a radioatividade e cria 
uma imagem do esqueleto. A captação óssea nas imagens é 
proporcional à atividade metabólica no osso, se devendo 
principalmente à adsorção do radiofármaco. A cintilografia pode 
detectar variações de até 5% no metabolismo ósseo, geralmente 
precedendo as alterações radiológicas, oferecendo alta 
sensibilidade e baixa dose de radiação mesmo na varredura de todo 
o esqueleto. As áreas de dano ósseo aparecem como pontos 
escuros na imagem do esqueleto. Esses pontos podem sugerir a 
presença de câncer metastático. 
RELACAO MEDICO-PACIENTE-FAMILIA 
REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM 
A relação médico-paciente, em oncologia, adquire uma particular 
importância devido à gravidade da doença e ao estigma que muitas 
vezes acompanha a experiência do paciente. 
 
família, uma vez que ela ocupa um lugar essencial na sociedade e 
funciona como fator importantíssimo de suporte e de proteção do 
indivíduo em qualquer situação da sua vida. Além disso, a família 
também sofre o impacto da má notícia, por isso os profissionais de 
saúde devem estar despertos em dar apoio àquelas que dele 
necessitam. 
No contexto sociocultural, a família desempenha papel 
fundamental no desenvolvimento e socialização dos seus 
membros. 
Independentemente da sua estrutura, é na família que cada um dos 
seus elementos procura encontrar o equilíbrio. 
O indivíduo procura habitualmente o apoio necessário na família 
para ultrapassar as situações de crise que surgem ao longo da 
sua vida. 
Essa ideia é reforçada por Melo, ao dizer que a família, "entendida 
como unidade, com base no parentesco biológico, mas pode, 
também, ser vista em sentido mais amplo, isto é, incluindo os amigos 
que lhe são queridos, é uma unidade de suporte para o doente.