ALEITAMENTO MATERNO, ALIMENTAÇÃO E CALENDÁRIO VACINAL

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1. Conhecer os diferentes tipos de aleitamento materno.
Diz-se que uma criança está em AM quando ela recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de estar recebendo ou não outros alimentos. O padrão de AM pode ser assim classificado:
• AM exclusivo (AME): quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos; habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É comum um bebê em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes ao dia.
• AM predominante: quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões) e sucos de frutas; 
• AM complementado: quando a criança recebe, além do leite materno, alimentos complementares, definidos como qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno. O termo “suplemento” tem sido utilizado para água, chás e/ou leite de outras espécies; 
• AM misto ou parcial: quando a criança recebe, além do leite materno, outros tipos de leite.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses.
Existem cinco tipos de leite humano que podem ser oferecidos a um RN/lactente: 1. Leite da própria mãe (cru). 2. Leite da própria mãe (pasteurizado). 3. Colostro pasteurizado (idade gestacional semelhante). 4. Colostro pasteurizado disponível. 5. Leite humano ordenhado e pasteurizado (LHOP). Na impossibilidade de oferecer o leite fresco da própria mãe para o RNPT, utiliza-se aquele procedente do Banco de Leite Humano (BLH).
2. Entender os benefícios do aleitamento exclusivo até o sexto mês.
• Redução da mortalidade infantil: estima-se que o AM pode reduzir em 13% a mortalidade em crianças menores de 5 anos por causas preveníveis. 
• Redução da incidência e gravidade da diarreia: há fortes evidências epidemiológicas de que a amamentação confere proteção contra diarreia, sobretudo em crianças de baixo nível socioeconômico de países de baixa renda. É importante salientar que essa proteção diminui quando o AM deixa de ser exclusivo; 
• Redução da morbidade por infecção respiratória: a proteção da amamentação contra infecções respiratórias e otite média foi demonstrada em vários estudos.
• Redução de alergias: há evidências de que o risco de dermatite atópica em crianças com história familiar de atopia, nascidas a termo e amamentadas exclusivamente por pelo menos 3 meses, é menor quando comparadas com crianças amamentadas por menos tempo. 
• Redução de doenças crônicas: há relatos bem consistentes da associação entre AM e menor chance de desenvolver obesidade e diabete tipo 2, pressões sistólica e diastólica mais baixas e níveis menores de colesterol total.
• Melhor nutrição: por ser próprio da espécie, o leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. Atualmente, o crescimento da criança amamentada é a referência utilizada nas curvas de crescimento da OMS; 
• Melhor desenvolvimento cognitivo e inteligência: a maioria dos estudos publicados sobre AM e desenvolvimento cognitivo conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto, quando comparadas com as não amamentadas ou amamentadas por um período inferior. Essa vantagem foi observada em diferentes faixas etárias, até mesmo em adultos.
• Melhor desenvolvimento da cavidade bucal: a interrupção precoce do exercício que a criança faz para retirar o leite do seio da mãe pode determinar ruptura do desenvolvimento motor-oral harmônico, prejudicando o alinhamento adequado dos dentes e as funções de mastigação, deglutição, respiração e fala.
• Economia: não amamentar tem implicações financeiras, podendo onerar uma família de modo substancial. Ao gasto com leites industrializados, devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gás de cozinha, além de eventuais gastos decorrentes de doenças, que são mais comuns em crianças não amamentadas. Onera também o sistema público de saúde e as empresas/serviços públicos e privados, pelas faltas ao trabalho de mães e pais por doença da criança; 
• Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho: apesar de difícil comprovação, é praticamente consenso que a amamentação traz benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. É uma oportunidade ímpar de intimidade e afeto, gerando sentimentos de segurança e proteção na criança e de autoconfiança e realização como mãe na mulher.
Para mãe: As vantagens iniciam-se logo após o parto, protegendo-a da anemia por sangramento uterino prolongado. A amamentação provoca liberação de ocitocina que induz menor perda sangüínea e involução uterina mais rápida. Propicia o fornecimento de nutrientes da mãe para o filho, com dispêndio de cerca de 500 calorias por dia. Assim, de um modo fisiológico e sem dieta, sua forma física volta ao normal mais rapidamente. Além disso, a mulher que amamenta tem taxas menores de câncer de mama e ovário. A lactação provoca um efeito contraceptivo que, por meio de um maior espaçamento entre as gestações, protege a saúde da mulher e da criança. Em condições de aleitamento materno exclusivo, a inibição da ovulação pode chegar a 98% no primeiro semestre após o parto.
O leite maduro só é secretado por volta do 10o dia pós-parto. Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA.
colostro (secreção de 1 a 7 dias, após o parto), leite de transição (8 a 21 dias, após o parto) e leite maduro (a partir de 3 semanas, após o parto).
O colostro contém o dobro de proteínas (mais albumina e globulina), menor conteúdo de lactose e gordura, maior concentração de sais minerais, fatores de crescimento e fatores imunológicos, principalmente imunoglobulina A (IgA), responsável pela formação de uma barreira da mucosa gastrointestinal que impede a penetração de microorganismos. A partir do oitavo dia, a mãe começa a produzir o leite de transição. O leite de transição apresenta uma quantidade de gorduras e carboidratos maior, enquanto o teor de proteínas e minerais diminui gradativamente. O leite maduro é produzido a partir da terceira semana, após o parto e será mantido até o fim da amamentação. Ele é uma mistura homogênea composto de emulsão (composto por gotículas de gordura), suspensão (micelas de caseína) e solução (componentes hidrossolúveis em água). O leite maduro contém lipídios, que são a principal fonte de energia para o crescimento do lactente e vitaminas, que suprem as necessidades essenciais de vitaminas lipossolúveis e de ácidos graxos poli-insaturados.
A água contribui com quase 90% da composição do leite materno, o que garante o suprimento das necessidades hídricas de uma criança em AME, mesmo em climas quentes e áridos. O principal carboidrato do leite materno é a lactose, e a principal proteína é a lactoalbumina. As gorduras são o componente mais variável do leite materno e são responsáveis por suprir até 50% das necessidades energéticas da criança pequena. Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios.
A lactose é o principal açúcar do leite; o leite humano contém de 5 a 8% de lactose, e o de vaca, de 4 a 6%. O uso da lactose na alimentação infantil tem duas vantagens: a manutenção dos lactobacilos no trato intestinal, impedindo o crescimento de bactérias não desejáveis, e o aumento da absorção de cálcio da dieta, pela diminuição do pH do conteúdo intestinal inferior. 
A concentração de gordura no leite (e consequentemente o teor energético) aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (leite posterior) é mais rico em energia e sacia melhor a criança; daí a importânciade a criança esvaziar bem a mama.
Levando em consideração que o leite materno contém baixas concentrações de vitamina K, vitamina D e ferro, o Departamento de Nutrologia da SBP faz as seguintes recomendações de suplementação das crianças amamentadas: vitamina K ao nascimento, vitamina D diária até os 18 meses para as crianças sem exposição regular ao sol, e ferro até os 2 anos de idade a partir da introdução da alimentação complementar em crianças nascidas a termo, ou antes em lactentes pré-termo. 
A cor e o aspecto do leite humano variam ao longo da mamada como decorrência das variações na sua composição e também de acordo com a dieta da mãe. No início da mamada, o teor de água e a presença de constituintes hidrossolúveis confere ao leite coloração de água de coco; no meio da mamada, com o aumento da concentração de caseína, o leite tende a ter uma coloração branca opaca; e, no final da mamada, em virtude da concentração dos pigmentos lipossolúveis, o leite é mais amarelado. 
Outros fatores de proteção que se encontram no leite materno são: leucócitos, que matam microrganismos; lisozima e lactoferrina, que atuam sobre bactérias, vírus e fungos; oligossacarídios (mais de 130 compostos), que previnem ligação da bactéria na superfície mucosa e protegem contra enterotoxinas no intestino, ligando-se à bactéria; fator bífido, que favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus na criança, uma bactéria saprófita que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, como Shigella, Salmonella e Escherichia coli.
A vitamina E, constituída pelos tocoferóis, indispensável para a nutrição humana, parece atuar como antioxidante, protegendo os ácidos graxos insaturados da oxidação; é importante na conservação da integridade estrutural das membranas celulares, sendo uma de Suas possíveis funções a de conservação da estabilidade das membranas biológicas. Crianças amamentadas com leite materno têm aumento desses níveis mais rápido do que as que são alimentadas com leite de vaca.
3. Compreender as consequências do não aleitamento materno exclusivo anterior ao sexto mês (leite de vaca e artificial).
Nos primeiros meses de vida, ocorrem limitações importantes para manter o equilíbrio de sal, água, carga ácida e privação de água. Nesse período, a capacidade de concentração renal e, consequentemente, a osmolaridade urinária máxima na criança são inferiores em comparação às encontradas no adulto. Os recém-nascidos de baixo peso, nos primeiros dias de vida, apresentam deficiência na capacidade de excreção renal de radicais ácidos; assim, uma dieta com elevado teor protéico pode determinar acidose metabólica transitória nessas crianças. 
As crianças em aleitamento artificial recebem proteínas estranhas em grande quantidade e apresentam processos alérgicos muito mais frequentemente que crianças amamentadas. Esse fato é mais comum nas primeiras 6 semanas de vida, quando ocorre a absorção de moléculas protéicas inteiras pela mucosa intestinal. Assim, a dermatite atópica, as pneumopatias alérgicas e a alergia intestinal são associadas à ingestão do leite de vaca. Essa situação se agrava em crianças com potencial alérgico, que iniciam a produção de IgA mais tardiamente, e a permeabilidade da mucosa às macro moléculas pode ser mais prolongada. A beta-lactoglobuJina é a principal causa das alergias ao leite de vaca.
O leite de vaca tem quantidade de ferro e vitamina C insuficientes para o bebê. Com baixa oferta de ferro e vitamina C, o bebê poderá desenvolver anemia ferropriva e necessitar de tratamento.
A quantidade de sódio, potássio e cloretos no leite de vaca é muito maior que no leite materno e do que nas fórmulas lácteas infantis. O excesso destes elementos, associado ao alto teor de proteínas do leite de vaca, pode sobrecarregar os rins do bebê e levar hipertensão arterial sistêmica e doenças renais..
O leite materno possui quantidades adequadas de ômega 3 e do ácido graxo DHA (docosahexaenoico), fundamentais para a formação das estruturas neurológicas do bebê nos primeiros meses de vida. A falta destes nutrientes pode levar a atraso no desenvolvimento motor do bebê, prejuízo no desenvolvimento visual e, em longo prazo, a dificuldades no aprendizado. 
O alto teor de proteínas no leite de vaca pode levar a um ganho excessivo de peso e aumentar o risco de obesidade infantil. Isso é ainda pior quando o leite de vaca é ofertado com algum tipo de engrossante ou com adição de açúcar ou achocolatado. E com a obesidade, vem a diabetes mellitus tipo 2, colesterol ruim e triglicerídeos aumentados, dores nas articulações (por exemplo, tornozelo, coluna, joelho, quadril), pressão arterial sistêmica alta e problemas de sono, respiratórios, vasculares, cardíacos e renais.
Os prebióticos no leite de vaca pode predispor a alterações na função intestinal, levando a quadros de constipação intestinal ou diarreia. Além disso, a função imunológica do intestino pode ficar comprometida (as bactérias do intestino também são importantes para a defesa no nosso corpo!), facilitando quadro infecciosos.
O contato precoce com as proteínas do leite de vaca pode facilitar e precipitar a sensibilização alergênica da criança, ou seja, a criança poderá se expor a nutrientes e substâncias que poderão causar quadros alérgicos (intestinais, cutâneos e respiratórios). As manifestações alérgicas podem não ocorrem no momento da ingestão do leite de vaca, mas poderá se manifestar no futuro, quando a criança estiver maior ou até na fase adulta.
Risco maior de internações por problemas respiratórios, principalmente no outono e inverno, agora ou a longo prazo. 
4. Descrever a introdução da dieta complementar a partir do sexto mês.
Por volta dos seis meses de vida a criança já tem desenvolvidos os reflexos necessários para a deglutição, como o reflexo lingual, manifesta excitação à visão do alimento, sustenta a cabeça, facilitando a alimentação oferecida por colher e tem-se o início da erupção dos primeiros dentes, o que facilita na mastigação. Além disso, a criança desenvolve ainda mais o paladar e, consequentemente, começa a estabelecer preferências alimentares, processo que a acompanha até a vida adulta. Assim, além de complementar as necessidades nutricionais, a introdução de alimentos, em idade oportuna, aproxima progressivamente a criança dos hábitos alimentares da família e ou cuidador e proporciona uma adaptação do bebê a uma nova fase do ciclo de vida, na qual lhe são apresentados novos sabores, cores, aromas e texturas. O sucesso da alimentação complementar depende de paciência, afeto e suporte por parte da mãe e de todos os cuidadores da criança.
A definição do período adequado para iniciar a introdução dos alimentos deve levar em consideração a maturidade fisiológica e neuromuscular da criança e as necessidades nutricionais. 
Até os quatro meses de idade, a criança ainda não atingiu o desenvolvimento fisiológico necessário para que possa receber alimentos sólidos. Apesar de o reflexo de protrusão (que faz com que o bebê jogue para fora tudo que é colocado em sua boca) estar desaparecendo, a criança ainda não senta sem apoio e não obtém o controle neuromuscular da cabeça e do pescoço para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando a cabeça ou jogando-a para trás. Portanto, em função dessas limitações funcionais, nessa fase ela está preparada para receber basicamente refeição líquida, preferencialmente o leite materno. 
Por volta dos quatro a seis meses de vida a aceitação e tolerância da alimentação pastosa melhoram sensivelmente não só em função do desaparecimento do reflexo de protrusão da língua, como também pela maturação das funções gastrointestinal e renal e também do desenvolvimento neuromuscular. Por volta dos seis meses de vida, o grau de tolerância gastrointestinal e a capacidade de absorção de nutrientes atingem um nível satisfatório e, por sua vez, a criança vai se adaptando física e fisiologicamente para uma alimentação mais variada quanto a consistência e textura. As crianças menores de seis meses que recebemcom exclusividade o leite materno começam a desenvolver a capacidade de autocontrole da ingestão muito cedo, aprendendo a distinguir as sensações de fome, durante o jejum e de saciedade, após a alimentação. Essa capacidade permite à criança, nos primeiros anos de vida, assumir autocontrole sobre o volume de alimento que consome e os intervalos entre as refeições, segundo suas necessidades. Posteriormente, esse autocontrole sofrerá influência de outros fatores, como o cultural e o social. Deve-se sempre pesquisar a história familiar de reações alérgicas antes da introdução de novos alimentos.
Na idade de 6 a 12 meses o leite materno pode contribuir com aproximadamente metade da energia requerida nessa faixa etária e 1/3 da energia necessária no período de 12 a 24 meses. Assim, o leite materno continua sendo uma importante fonte de nutrientes após os 6 meses de idade, além dos fatores de proteção que fazem parte da sua composição. 
Após os seis meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia (duas papas de fruta e uma papa salgada/comida de panela). Após completar sete meses de vida, respeitando-se a evolução da criança, a segunda papa salgada/comida de panela pode ser introduzida (arroz, feijão, carne, legumes e verduras). Entre os seis aos 12 meses de vida, a criança necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a criança já deve receber, no mínimo, cinco refeições ao dia. 
Deve-se procurar variar ao máximo a alimentação para que a criança receba todos os nutrientes de que necessita e, também, para contribuir com a formação dos hábitos alimentares, além de evitar a monotonia alimentar. 
É importante que a consistência dos alimentos seja do tipo papa ou purê. No início os alimentos devem ser amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Os alimentos devem apresentar consistência de papas ou purês, pois apresentam maior densidade energética. A consistência dos alimentos deve respeitar o desenvolvimento das crianças. Aos 6 meses de vida as crianças precisam receber alimentos bem amassados. Assim que possível, os alimentos não precisam ser muito amassados, evitando-se, dessa forma, a administração de alimentos muito diluídos, propiciando oferta calórica adequada. Os alimentos devem ser cozidos em pouca água e amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Aos 8 meses as crianças aceitam alimentos picados ou em pedaços pequenos. Aos 12 meses a maioria das crianças já está apta a comer alimentos na consistência de adultos, desde que saudável. As crianças amamentadas desenvolvem o autocontrole de saciedade. É importante que, após a introdução de alimentos complementares, os pais e cuidadores não adotem esquemas rígidos de alimentação, como horários e quantidades fixas, prêmios e ou castigos. 
A primeira papa salgada deve ser oferecida após a criança completar seis meses de vida. Tal refeição deve conter alimentos de todos os grupos: cereais ou tubérculos, leguminosas, carnes e hortaliças (verduras e legumes). Carnes e ovos cozidos devem fazer parte das refeições desde os seis meses de idade. O óleo vegetal deve ser usado em pequena quantidade. As frutas devem ser oferecidas após os seis meses de idade, amassadas ou raspadas, sempre às colheradas. E após o aparecimento da dentição, em pedaços pequenos ou inteira, conforme a idade e o desenvolvimento da criança. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar as respeitar as características regionais, custo, estação do ano e o hábito alimentar da família e lembrando que nenhuma fruta é contra-indicada. Os sucos naturais podem ser usados e não em substituição após as refeições principais, e não em substituição a elas, porém em uma dose pequena. Nos intervalos é preciso oferecer água tratada, filtrada ou fervida para a criança. 
5. Entender as técnicas necessárias para uma boa amamentação e as principais dificuldades encontradas (mastite, peito rachado, ‘’pega’’).
Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê. A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o reflexo de deglutição. A retirada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a um movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal. O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para trás) promove o crescimento harmônico da face do bebê. A técnica de amamentação, ou seja, a maneira como a dupla mãe/bebê se posiciona para amamentar/mamar e a pega/sucção do bebê são muito importantes para que o bebê consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e também para não machucar os mamilos. Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta o posicionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola, resultando no que se denomina de “má pega”. A má pega dificulta o esvaziamento da mama, podendo levar a uma diminuição da produção do leite. Muitas vezes, o bebê com pega inadequada não ganha o peso esperado apesar de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre porque, nessa situação, ele é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais calórico. 
• As roupas da mãe e do bebê são adequadas, sem restringir movimentos? Recomenda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possível, e o bebê vestido de maneira que os braços fiquem livres. 
• A mãe está confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, não curvada para trás nem para a frente? O apoio dos pés acima do nível do chão é aconselhável (uma banquetinha pode ser útil). 
• O corpo do bebê se encontra bem próximo do da mãe, todo voltado para ela, barriga com barriga?
• O corpo e a cabeça do bebê estão alinhados (pescoço não torcido)? 
• O braço inferior do bebê está posicionado de maneira que não fique entre o corpo do bebê e o corpo da mãe? 
• O corpo do bebê está curvado sobre a mãe, com as nádegas firmemente apoiadas? 
• O pescoço do bebê está levemente estendido? 
• A mãe segura a mama de maneira que a aréola fique livre? Não se recomenda que os dedos da mãe sejam colocados em forma de tesoura, pois dessa maneira podem servir de obstáculo entre a boca do bebê e a aréola. 
• A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama, com o nariz na altura do mamilo? 
• A mãe espera o bebê abrir bem a boca e abaixar a língua antes de colocá-lo no peito? 
• O bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola (aproximadamente 2 cm além do mamilo)? É importante lembrar que o bebê retira o leite comprimindo os ductos lactíferos com as gengivas e a língua. 
• O queixo do bebê toca a mama? 
• As narinas do bebê estão livres? 
• O bebê mantém a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lábios? 
• Os lábios do bebê estão curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lábio inferior do bebê, muitas vezes é necessário pressionar a mama com as mãos. 
• A língua do bebê encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a língua é visível; no entanto, na maioria das vezes, é necessário abaixar suavemente o lábio inferior para visualizar a língua. 
• A língua do bebê está curvada para cima nas bordas laterais? 
• O bebê mantém-se fixado à mama, sem escorregar ou largar o mamilo? 
• As mandíbulas do bebê estão se movimentando? 
• A deglutição é visível e/ou audível? É sempre útil lembrar a mãe de que é o bebê que vai à mama e não a mama que vai ao bebê. Para isso, a mãe pode, com um rápido movimento, levaro bebê ao peito quando ambos estiverem prontos.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicionamento e pega adequados:
1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo; 
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe; 
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido); 
4. Bebê bem apoiado. 
Pontos-chave da pega adequada: 
1. Mais aréola visível acima da boca do bebê; 
2. Boca bem aberta; 
3. Lábio inferior virado para fora; 
4. Queixo tocando a mama.
Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: 
• Bochechas do bebê encovadas a cada sucção; 
• Ruídos da língua; 
• Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada; 
• Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama; 
• Dor na amamentação.
Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida, dificultando à pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada.
Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama. É o que se chama de amamentação em livre demanda. Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. Em geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia. O tamanho das mamas pode exercer alguma influência no número de mamadas da criança por dia. As mulheres com mamas mais volumosas têm maior capacidade de armazenamento de leite e por isso podem ter mais flexibilidade com relação à frequência das mamadas (DALY; HARTMANN, 1995). Já as mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com mais frequência devido a sua pequena capacidade de armazenamento do leite. No entanto, o tamanho da mama não tem relação com a produção do leite, ou seja, as mamas grandes e pequenas em geral têm a capacidade de secretarem o mesmo volume de leite em um dia.
O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado, haja vista que o tempo necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros. 
Muitas mulheres se preocupam com o aspecto de seu leite. Acham que, por ser transparente em algumas ocasiões, o leite é fraco e não sustenta a criança. Por isso, é importante que as mulheres saibam que a cor do leite varia ao longo de uma mamada e também com a dieta da mãe. O leite do início da mamada, o chamado leite anterior, pelo seu alto teor de água, tem aspecto semelhante ao da água de coco. Porém, ele é muito rico em anticorpos. Já o leite do meio da mamada tende a ter uma coloração branca opaca devido ao aumento da concentração de caseína. E o leite do final da mamada, o chamado leite posterior, é mais amarelado devido à presença de betacaroteno, pigmento lipossolúvel presente na cenoura, abóbora e vegetais de cor laranja, provenientes da dieta da mãe. O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a mãe ingere grande quantidade de vegetais verdes. Não é rara a presença de sangue no leite, dando a ele uma cor amarronzada. Esse fenômeno é passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas após o parto. É mais comum em primíparas adolescentes e mulheres com mais de 35 anos e deve-se ao rompimento de capilares provocado pelo aumento súbito da pressão dentro dos alvéolos mamários na fase inicial da lactação. Nesses casos, a amamentação pode ser mantida, desde que o sangue não provoque náuseas ou vômitos na criança.
Há vários indicativos de que a criança pode estar pronta para iniciar o desmame: idade maior que 1 ano, menos interesse nas mamadas, aceita bem outros alimentos, é segura na sua relação com a mãe, aceita outras formas de consolo, aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais, às vezes dorme sem mamar no peito, mostra pouca ansiedade quando encorajada a não mamar e, às vezes, prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar.
DIFICULDADES:
Sucção em má posição: Esta tem sido uma das maiores dificuldades da amamentação. Muitas mães, despreparadas, colocam apenas o mamilo dentro da boca da criança. A não inclusão da aréola torna a sucção ineficaz, ocasionando drenagem insuficiente de leite, com um recém-nascido faminto ao lado de uma mama ingurgitada com risco do fracasso da lactação, acompanhado de fissuras e mastite. 
Mamilos planos e invertidos.
Sucção fraca - própria de prematuros e de crianças em convalescença de doenças neonatais. Essa situação pode ser contornada mantendo-se a produção de leite materno enquanto ocorre a recuperação da criança, devendo ser sempre feita a estimulação para a sucção. 
Incoordenação durante a mamada - crianças que alternam mamada ao seio com mamadeira podem apresentar confusão de bicos. O modo de sucção ao peito e na mamadeira é completamente diferente. A sucção ao peito é verdadeiramente uma ordenha a musculatura da face com função ativa e a língua com papel de elevar o mamilo em direção ao palato. A criança pressiona os lactíferos que ficam sob a aréola, e o leite flui para a boca. Na ação do bico de borracha, a criança faz uma leve sucção, o leite fIui com facilidade, e a língua tem o papel específico de interromper esse fluxo quando a quantidade de leite na boca for suficiente. 
A amamentação deve ser prazerosa e não dolorosa. A dor nos mamilos é anormal e deve mobilizar o profissional para solucionar o problema que a está provocando. A causa mais freqüente da dor nos mamilos é o traumatismo mamilar por sucção em má posição, quando a criança suga apenas o mamilo. Quando a pega não inclui a aréola, o seio lactífero não é atingido, e a pressão negativa de sucção fica concentrada no mamilo. Como essa dinâmica torna a criança faminta, as mamadas serão mais vigorosas, podendo ocasionar dor em um primeiro momento e, a seguir, fissuras.
No ingurgitamento mamário, há três componentes básicos: (1) congestão/aumento da vascularização da mama; (2) retenção de leite nos alvéolos; e (3) edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático. Como resultado, há compressão dos ductos lactíferos, o que dificulta ou impede a saída do leite dos alvéolos. Não havendo alívio, a produção do leite pode ser interrompida, com posterior reabsorção do leite represado. O leite acumulado na mama sob pressão torna-se mais viscoso; daí a origem do termo “leite empedrado”. É importante diferenciar o ingurgitamento fisiológico, que é normal, do patológico. O primeiro é discreto e representa um sinal positivo de que o leite está “descendo”, não sendo necessária qualquer intervenção. Já no ingurgitamento patológico, a mama fica excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, às vezes acompanhado de febre e mal estar. Pode haver áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do bebê, e o leite muitas vezes não flui com facilidade. O ingurgitamento patológico ocorre com mais frequência entre as primíparas, aproximadamente três a cinco dias após o parto. Leite em abundância, início tardio da amamentação, mamadas infrequentes, restrição da duração e frequência das mamadas e sucção ineficaz do bebê favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, amamentação em livre demanda, iniciada o mais cedo possível, preferencialmente logo após o parto, e com técnica correta, e o não uso de complementos (água, chás e outros leites) são medidas eficazes na prevenção do ingurgitamento.
O fenômeno de Raynaud, uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo, que usualmente ocorre nos dedos das mãos e dos pés, também pode acometer os mamilos. Em geral ocorre em resposta à exposição ao frio, compressão anormal do mamilo na boca da criança ou trauma mamilar importante. Porém, nem sempre é possível encontrar a causa. Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irrigação sanguínea) e dor importanteantes, durante ou depois das mamadas, mas é mais comum depois das mamadas, provavelmente porque em geral o ar é mais frio que a boca da criança. A palidez é seguida de cianose e finalmente o mamilo se torna avermelhado. Muitas mulheres relatam dor em “fisgadas” ou sensação de queimação enquanto o mamilo está pálido e por isso muitas vezes essa condição é confundida com candidose. 
O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido numa determinada área da mama, por alguma razão, não é drenado adequadamente. Com frequência, isso ocorre quando a mama não está sendo esvaziada adequadamente, o que pode acontecer quando a amamentação é infrequente ou quando a criança não está conseguindo remover o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado também quando existe pressão local em uma área, como, por exemplo, um sutiã muito apertado, ou como consequência do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de saída do leite. Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactíferos apresenta nódulos localizados, sensíveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhidão e calor na área envolvida. Em geral, a febre não faz parte do quadro clínico. Às vezes, essa condição está associada a um pequeno, quase imperceptível, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas.
Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas após o parto, mas pode ocorrer em qualquer período da amamentação. A estase do leite é o evento inicial da mastite e o aumento da pressão intraductal causado por ela leva ao achatamento das células alveolares e formação de espaços entre as células. Por esse espaço passam alguns componentes do plasma para o leite e desse para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatória. O leite acumulado, a resposta inflamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (α-,β- e não hemolítico), sendo as lesões mamilares, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria. Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita no número de mamadas, longo período de sono do bebê à noite, uso de chupetas ou mamadeiras, não esvaziamento completo das mamas, freio de língua curto, criança com sucção fraca, produção excessiva de leite, separação entre mãe e bebê e desmame abrupto. Quando há infecção, costuma haver mal-estar importante, febre alta (acima de 38oC) e calafrios. O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salgado devido a aumento dos níveis de sódio e diminuição dos níveis de lactose. Tal alteração de sabor pode ocasionar rejeição do leite pela criança. A produção do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuição do volume secretado durante o quadro clínico, bem como nos dias subseqüentes. Isso se deve à diminuição de sucção da criança na mama afetada, diminuição das concentrações de lactose ou dano do tecido alveolar. As medidas de prevenção da mastite são as mesmas do ingurgitamento mamário, do bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas.
O abscesso mamário, em geral, é causado por mastite não tratada ou com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz. É comum após a interrupção da amamentação na mama afetada pela mastite sem o esvaziamento adequado do leite por ordenha. O diagnóstico é feito basicamente pelo quadro clínico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e presença de áreas de flutuação à palpação no local afetado. No diagnóstico diferencial do abscesso, devem-se considerar galactocele, fibroadenoma e carcinoma da mama. A ultrassonografia pode confirmar o abscesso mamário, além de indicar o melhor local para incisão ou aspiração. Todo esforço deve ser feito para prevenir abscesso mamário, já que essa condição pode comprometer futuras lactações em aproximadamente 10% dos casos. Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite consequentemente vai prevenir o abscesso mamário, assim como a instituição precoce do tratamento da mastite se ela não puder ser prevenida
Galactocele é uma formação cística nos ductos mamários contendo líquido leitoso, que no início é fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado por meio do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactífero. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnóstico é feito por aspiração ou ultrassonografia a. O tratamento é feito com aspiração. No entanto, com frequência, a formação cística deve ser extraída cirurgicamente porque o cisto enche novamente após a aspiração
SITUAÇÕES ESPECIAIS
É possível manter a amamentação em uma nova gravidez se for o desejo da mulher e se não houver intercorrências na gravidez. Contudo, não é raro as crianças interromperem a amamentação espontaneamente quando a mãe engravida. O desmame pode ocorrer pela diminuição da produção de leite, alteração no gosto do leite (mais salgado, por maior conteúdo de sódio e menor concentração de lactose), perda do espaço destinado ao colo com o avanço da gravidez ou aumento da sensibilidade dos mamilos durante a gravidez e fadiga materna, pelas alterações hormonais que costumam causar sonolência principalmente no início da gestação. Na ameaça de parto prematuro é indicado interromper a lactação. Se a mãe optar por continuar amamentando o filho mais velho após o nascimento do bebê, é importante orientá-la que ela deve dar prioridade à criança mais nova no que diz respeito à amamentação.
O maior obstáculo à amamentação de bebês múltiplos, na realidade, não é a quantidade de leite que pode ser produzida, mas a indisponibilidade da mulher. 
• Alternância de bebês e mamas em cada mamada. Dessa maneira, se o bebê “A” começou a mamar na mama direita em uma mamada, na próxima ele deverá iniciá-la na mama esquerda, independentemente se os bebês mamarem em uma só mama ou nas duas. Uma variação desse método é oferecer o peito mais cheio ao primeiro bebê que mostrar interesse em mamar. A alternância de bebês e mamas em cada mamada é muito utilizada nas primeiras semanas após o parto, especialmente se um dos bebês tem sucção menos eficiente ou quando um ou mais bebês querem mamar nas duas mamas. 
• Alternância de bebês e mamas a cada 24 horas. Nesse caso, o bebê “A” inicia todas as mamadas do dia em uma determinada mama e, no dia seguinte, inicia as mamadas na outra mama. Muitas mães gostam desse método por acharem mais fácil lembrar quem mamou, onde e quando. 
• Escolha de uma mama específica para cada bebê. Nessa circunstância, cada mama se adapta às necessidades de cada bebê. Porém, pode haver diferença no tamanho das mamas, diminuição da produção leite se uma das crianças não sugar eficientemente e recusa dos bebês em mamar na mama do “outro” em caso de necessidade. Se a mãe opta por essa modalidade, então recomenda-se que ela alterne posições de vez em quando para que os olhos da criança ao mamar recebam estímulos semelhantes ao se ela mamasse nas duas mamas. 
A amamentação simultânea, ou seja, a amamentação de dois bebês ao mesmo tempo economiza tempo e permite satisfazer as demandas dos bebês imediatamente. Além disso, há evidências de que a mulher produz mais leite quando amamenta simultaneamente dois bebês. No entanto, algumas mães (ou bebês) só se sentem prontas para praticar amamentação simultânea algumas semanas depois do parto, após conseguir manejar algumas dificuldades iniciais, tais como problemas de posicionamento e técnica. Há basicamente três posições para a amamentação simultânea: tradicional, jogador de futebol americano e combinação de ambas. Na posição tradicional, a mãe apoia a cabeça de cadacriança no antebraço do mesmo lado da mama a ser oferecida e os corpos dos bebês ficam curvados sobre a mãe, com as nádegas firmemente apoiadas. Uma variante dessa posição é a do cavaleiro, ou seja, as crianças ficam sentadas nas pernas da mãe, de frente para ela. Na posição de jogador de futebol americano as crianças ficam apoiadas no braço do mesmo lado da mama a ser oferecida, com a mão da mãe apoiando as cabeças das crianças e os corpos mantidos na lateral, abaixo das axilas. A mãe pode amamentar uma das crianças na posição tradicional e a outra na posição de jogador de futebol americano (posições combinadas). 
Crianças com malformações orofaciais: É importante que as crianças com malformações orais sejam amamentadas, porque o aleitamento materno diminui as infecções do ouvido médio e reduz a inflamação da mucosa nasal causada por refluxo do leite, comum nessas crianças. A amamentação também promove o equilíbrio da musculatura orofacial, favorecendo o adequado desenvolvimento das estruturas do sistema motor-oral, que estão afetadas nessas crianças. A criança com fissura labial que envolve narinas e arcada dentária tem dificuldade de realizar a pega do mamilo e aréola, além da possibilidade de ter refluxo de leite para as narinas. As fendas labiais bilaterais são responsáveis pela perda de continuidade do músculo orbicular dos lábios, comprometendo o vedamento anterior durante a amamentação. A fissura somente palatal, também chamada de “goela de lobo”, pode envolver o palato duro, o palato mole ou ambos. As fissuras posteriores pequenas muitas vezes não causam problemas para a amamentação, podendo passar despercebidas por vários dias. Já nas fissuras palatais mais extensas, a língua não encontra apoio para compressão do mamilo e da aréola, limitando a compressão dos seios lactíferos para extração do leite, dificultando a amamentação. As principais dificuldades na amamentação relatadas pelas mães de bebês com malformações orofaciais são: sucção fraca, dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas, engasgos do bebê, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamário e trauma mamilar. Tais dificuldades podem ser minimizadas com a expressão manual do leite para amaciar mamilo; oclusão da fenda com o dedo da mãe, durante a mamada; aplicação de compressas mornas nas mamas para facilitar a saída do leite; posicionamento do mamilo em direção ao lado oposto à fenda; e utilização da posição semi-sentada para o bebê, para evitar refluxo de leite pelas narinas. 
Crianças portadoras de distúrbios neurológicos: Crianças que sofreram asfixia perinatal grave, portadoras de síndromes genéticas, com diversos tipos de infecções congênitas e com malformações do sistema nervoso central podem ter distúrbios neurológicos. Frequentemente elas não têm coordenação motora-oral, dificuldades na deglutição e na sucção, na coordenação de ambas com a respiração, refluxo gastroesofágico, além de eventualmente não aceitarem a alimentação, com risco de se desnutrirem. Quando a criança não tem condições de sugar a mama ou tem sucção fraca, a mãe deve ser orientada a realizar ordenha com frequência e oferecer o leite ordenhado, além de estimular a região perioral da criança e incentivar a sucção introduzindo o dedo mínimo na sua cavidade oral. Se a criança estabelecer coordenação entre sucção, deglutição e respiração, a mãe pode oferecer cuidadosamente o seio, com supervisão profissional. A hipotonia característica das crianças portadoras de síndrome de Down costuma ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Assim como nos diferentes distúrbios neurológicos, o acompanhamento cuidadoso da dupla mãe/bebê por equipe multiprofissional, somado a orientações adequadas e ajuda efetiva favorece o estabelecimento e a manutenção do aleitamento materno.
Refluxo gastroesofágico: Uma das manifestações gastrointestinais mais comuns na infância é o refluxo gastroesofágico. Muitas vezes essa condição resolve-se espontaneamente com a maturação do mecanismo de funcionamento do esfíncter esofágico inferior, nos primeiros meses de vida. Nas crianças amamentadas no peito, os efeitos do refluxo gastroesofágico costumam ser mais brandos que nas alimentadas com leite não humano, devido à posição supina do bebê para mamar e aos vigorosos movimentos peristálticos da língua durante a sucção. Os episódios de regurgitação são mais frequentes em lactentes com aleitamento artificial quando comparados a bebês amamentados no peito (GIOVANNI, 2000). Assim, é recomendado que a criança com refluxo gastroesofágico receba aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado até os dois anos ou mais.
Mãe com necessidades especiais: Em algumas ocasiões, o profissional de saúde pode deparar-se com mães com necessidades especiais como, por exemplo, limitações físicas, auditivas ou visuais que dificultem certas técnicas de amamentação. Essas situações exigem maior habilidade em relação à comunicação em saúde e maior suporte por parte da família e dos profissionais em relação às eventuais dificuldades inerentes ao manejo do aleitamento materno. O apoio do serviço de saúde também nessas circunstâncias concorre para o aumento do vínculo entre os profissionais e a dupla mãe-bebê e a família, bem como consolidam direitos humanos de forma inclusiva.
6. Explicar as contra-indicações do aleitamento materno (doenças, medicamentos, radiação, drogas ilícitas e licitas).
São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situações o aleitamento materno não deve ser recomendado: 
• Mães infectadas pelo HIV; •
 Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2; 
• Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos são considerados contra-indicados absolutos ou relativos ao aleitamento materno, como por exemplo, os antineoplásicos e radiofármacos. 
• Criança portadora de galactosemia, doença rara em que ela não pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose. 
Já nas seguintes situações maternas, recomenda-se a interrupção temporária da amamentação: 
• Infecção herpética, quando há vesículas localizadas na pele da mama. A amamentação deve ser mantida na mama sadia; 
• Varicela: se a mãe apresentar vesículas na pele cinco dias antes do parto ou até dois dias após o parto, recomenda-se o isolamento da mãe até que as lesões adquiram a forma de crosta. A criança deve receber Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster (Ighavz), disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIES) (BRASIL, 2006), que deve ser administrada em até 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente possível;
• Doença de Chagas, na fase aguda da doença ou quando houver sangramento mamilar evidente; 
• Consumo de drogas de abuso: a Academia Americana de Pediatria (contraindica o uso durante o período da lactação das drogas de abuso anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina. A Organização Mundial da Saúde considera que o uso de anfetaminas, ecstasy, cocaína, maconha e opióides não são contraindicadas durante a amamentação. Contudo, alerta que as mães que usam essas substâncias por períodos curtos devem considerar a possibilidade de evitar temporariamente a amamentação. Drogas consideradas lícitas, como o álcool e o tabaco, também devem ser evitadas durante a amamentação. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter a amamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde do lactente (BRASIL, 2010b)
Nas seguintes condições maternas, o aleitamento materno não deve ser contraindicado: 
• Tuberculose: recomenda-se que as mães não tratadas ou ainda bacilíferas (duas primeiras semanas após início do tratamento) amamentem com o uso de máscaras e restrinjam o contato próximo com a criança por causa da transmissão potencial por meio das gotículas do trato respiratório. Nesse caso, o recém-nascido deve receber isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por três meses. Após esse período, deve-se fazer teste tuberculínico (PPD):se reator, a doença deve ser pesquisada, especialmente em relação ao acometimento pulmonar; se a criança tiver contraído a doença, a terapêutica deve ser reavaliada; em caso contrário, deve-se manter isoniazida por mais três meses; e, se o teste tuberculínico for não reator, pode-se suspender a medicação, e a criança deve receber a vacina BCG;
• Hanseníase: por se tratar de doença cuja transmissão depende de contato prolongado da criança com a mãe sem tratamento, e considerando que a primeira dose de rifampicina é suficiente para que a mãe não seja mais bacilífera, deve-se manter a amamentação e iniciar tratamento da mãe; 
• Hepatite B: a vacina e a administração de imunoglobulina específica (HBIG) após o nascimento praticamente eliminam qualquer risco teórico de transmissão da doença via leite materno; 
• Hepatite C: a prevenção de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas é importante, uma vez que não se sabe se o contato da criança com sangue materno favorece a transmissão da doença; 
• Dengue: não há contraindicação da amamentação em mães que contraem dengue, pois há no leite materno um fator antidengue que protege a criança; 
• Consumo de cigarros: acredita-se que os benefícios do leite materno para a criança superem os possíveis malefícios da exposição à nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro não é uma contraindicação à amamentação. O profissional de saúde deve realizar abordagem cognitiva comportamental básica, que dura em média de três a cinco minutos e que consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a mãe fumante (BRASIL, 2010b). No aconselhamento, o profissional deve alertar sobre os possíveis efeitos deletérios do cigarro para o desenvolvimento da criança, e a eventual diminuição da produção e da ejeção do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro para a criança, as mulheres que não conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o máximo possível o número de cigarros (se não possível a cessação do tabagismo, procurar fumar após as mamadas) e a não fumarem no ambiente em que a criança se encontra; 
• Consumo de álcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que estão amamentando a ingerirem álcool. A ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de peso pode reduzir a produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno levando a recusa do mesmo pelo lactente.
7. Conhecer as vacinas recomendadas pelo PNI e seus efeitos adversos (+campanhas).
No Brasil, desde o início do século XIX, as vacinas são utilizadas como medida de controle de doenças. No entanto, somente a partir do ano de 1973 é que se formulou o Programa Nacional de Imunizações (PNI), regulamentado pela Lei Federal no 6.259, de 30 de outubro de 1975, e pelo Decreto n° 78.321, de 12 de agosto de 1976, que instituiu o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). O PNI organiza toda a política nacional de vacinação da população brasileira e tem como missão o controle, a erradicação e a eliminação de doenças imunopreveníveis. O Programa Nacional de Imunizações do Brasil é um dos maiores do mundo, ofertando 45 diferentes imunobiológicos para toda a população. Há vacinas destinadas a todas as faixas-etárias e campanhas anuais para atualização da caderneta de vacinação. A maioria das vacinas disponíveis no Calendário Nacional de Vacinação é destinada a crianças. São 15 vacinas, aplicadas antes dos 10 anos de idade.
BCG: Devido a situação epidemiológica do país é recomendável que a vacina BCG seja administrada na maternidade. Caso não tenha sido administrada na maternidade aplicá-la na primeira visita ao serviço de saúde. Crianças que não apresentarem cicatriz vacinal após receberem a dose da vacina BCG não precisam ser revacinadas. Efeitos: úlcera com diâmetro maior que 1 cm; cicatriz queloide.
Hepatite B: A vacina Hepatite B deve ser administrada nas primeiras 24 horas, preferencialmente, nas primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Esta dose pode ser administrada até 30 dias após o nascimento. Crianças até 6 (seis) anos 11 meses e 29 dias, sem comprovação ou com esquema vacinal incompleto, devem iniciar ou completar esquema com penta que está disponível na rotina dos serviços de saúde, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Crianças com 7 anos completos sem comprovação ou com esquema vacinal incompleto: completar 3 doses com a vacina hepatite B com intervalo de 30 dias para a 2ª dose e de 6 meses entre a 1ª e a 3ª. EFEITOS: geralmente são leves e transitórios, febre, fadiga, dor, rubor, irritabilidade, tontura.
Pentavalente: difteria, tétano, coqueluche, hepatite B e contra a bactéria haemophilus influenza tipo b, responsável por infecções no nariz, meninge e na garganta.
Rotavírus: A idade mínima para a administração da primeira dose é de 1 mês e 15 dias e a idade máxima é de 3 meses e 15 dias. A idade mínima para a administração da segunda dose é de 3 meses e 15 dias e a idade máxima é de 7 meses e vinte e 29 dias. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vacinação, não repita a dose. Nestes casos, considere a dose válida. EFEITOS: Irritabilidade, vômitos e diarreia moderados.
*HPV: Esquema básico com duas doses com 6 meses de intervalo em meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. A vacina HPV também está disponível para as mulheres e homens de nove a 26 anos de idade vivendo com HIV/AIDS, transplantados de órgãos sólidos, de medula óssea e pacientes oncológicos, sendo o esquema vacinal de três doses (0, 2 e 6 meses). EFEITOS: Dor no local de aplicação, edema e eritema com intensidade moderada, Febre, Cefaleia, Gastroenterite.
Dengue: A vacina para prevenção da dengue é recomendada somente para indivíduos de 9 aos 45 anos de idade residentes em áreas endêmicas que já foram previamente expostos ao vírus da dengue de qualquer sorotipo. Contraindicado para indivíduos soronegativos, gestantes, alérgicos aos princípios ativos da vacina. 
Poliomielite: A 3ª dose é a vacina inativada da polio (VIP), a exemplo do que já ocorre com as 1ª e 2ª doses da vacina. As doses de reforço aos 15 meses e 4 anos e as campanhas de vacinação continuam aplicando a vacina VOP (bivalente). EFEITOS: bem tolerada e raramente está relacionada a evento adverso.
Pneumocócica: Esquema básico com duas doses (aos 2 e 4 meses) e dose de reforço aos 12 meses (podendo ser aplicada até os 4 anos). Crianças não vacinadas anteriormente podem receber dose única dos 12 meses aos 4 anos. EFEITOS: Irritabilidade, dor, edema, dor.
Hepatite A: Aplicada aos 15 meses, podendo ser aplicada até os 5 anos. EFEITOS: A vacina hepatite A é pouca reatogênica. Os eventos adversos mais comuns são as reações locais como dor, vermelhidão e menos comumente, enduração, fadiga, febre, diarreia e vômitos foram relatadas em menos de 5% dos vacinados. Em crianças, foi observado, ainda, perda de apetite (8%).
Vacinas tríplice viral: Indicada vacinação em bloqueios de casos suspeitos de sarampo e rubéola a partir dos 6 meses. Em menores de 2 anos, não pode ser aplicada simultaneamente com a vacina da Febre Amarela, estabelecendo o intervalo mínimo de 30 dias. Adultos até 29 anos sem vacinação e profissionais de saúde (de qualquer idade), recomenda-se duas doses da vacina SCR, com intervalo de 30 dias. Após a aplicação da vacina, recomenda-se não engravidar por um período de 30 dias. As pessoas que tiverem esquema vacinal completo, independente da idade em que foram vacinadas, não precisam receber doses adicionais. EFEITOS: Febre: temperatura de 39,5 C ou mais, crianças predispostas podem apresentar convulsão febril. Cefaleia ocasional, irritabilidade, discreta elevação da temperatura, conjuntivite e/ou manifestações catarrais, exantema, linfadenopatia.
Meningocócica C (conjugada): Administrar 1 (uma) dose em crianças até 5 anos (4 anos 11 meses e 29 dias) de idade, que tenham perdido a oportunidade de se vacinar.
Varicela: A vacina varicela pode ser administrada até 6 anos, 11 meses e 29 dias. Esta vacina está indicada para toda populaçãoindígena a partir dos 7 (sete) anos de idade, não vacinada contra varicela
***dTpa: uma dose a partir da 20ª semana de gestação, para aquelas que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante a gestação. Administrar uma dose no puerpério, o mais precocemente possível. EFEITOS: geralmente entre as primeiras 48 a 72 horas, eventos adversos leves, de resolução espontânea e desprovida de complicações ou sequelas, como febre, irritabilidade, reações locais. As reações locais ou sistêmicas são comuns com a vacina DTP (células inteiras). Edema temporário, aumento da sensibilidade e eritema (vermelhidão) no local da injeção.
**** Febre Amarela: A recomendação de vacinação contra a febre amarela passou a ser para todo Brasil, devendo seguir o esquema de acordo com as indicações da faixa etária e situação vacinal. EFEITOS: reações locais e sistêmicas, estas últimas variando de moderadas a graves, inclusive com óbito. Febre, cefaleia e mialgia.
*****Pneumocócica 23–valente: Esta vacina está indicada para pessoas a partir dos 60 anos de idade em condições clínicas especiais (acamados, hospitalizados ou institucionalizados) e população indígena a partir dos 5 (cinco) anos de idade.
OBS: Vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola – SCR), vacina tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela – SCRV) e vacina varicela.
DETALHE: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/04/Instru----o-Normativa-Calend--rio-Vacinal-2020.pdf
EFEITOS
Evento adverso pós-vacinação (EAPV) é qualquer ocorrência médica indesejada após a vacinação e que, não necessariamente, possui uma relação causal com o uso de uma vacina ou outro imunobiológico (imunoglobulinas e soros heterólogos). Um EAPV pode ser qualquer evento indesejável ou não intencional, isto é, sintoma, doença ou um achado laboratorial anormal (CIOMS; WHO, 2012). Os eventos adversos podem ser inesperados ou esperados, tendo em vista a natureza e características do imunobiológico, bem como o conhecimento já disponível pela experiência acumulada. Entre os eventos esperados, podemos ter eventos relativamente triviais, como febre, dor e edema local, ou eventos mais graves, como convulsões febris, episódio hipotônico-hiporresponsivo, anafilaxia etc. Eventos inesperados são aqueles não identificados anteriormente. São ainda eventos inesperados aqueles decorrentes de problemas ligados à qualidade do produto, como por exemplo, contaminação de lotes provocando abscessos locais, ou teor indevido de endotoxina em certas vacinas, levando a reações febris e sintomatologia semelhante à sépsis. 
Uma distinção também importante é entre vacinas vivas e não vivas. As vacinas virais vivas apresentam imunidade duradoura, por vezes com uma única dose. Entretanto, têm o potencial de causar eventos adversos graves quando são administradas em pessoas com deficiência imunológica ou com fatores individuais de predisposição ainda desconhecidos (“idiossincrásicos”). As vacinas não vivas geralmente são imunógenos potentes. Porém, a repetição exagerada do número de doses de algumas vacinas, como tétano e difteria, pode provocar eventos adversos relacionados à deposição de imunocomplexos. A grande maioria deles é local e/ou sistêmica e de baixa gravidade. Por essa razão as ações de vigilância são voltadas para os eventos moderados e graves. Apenas em situações raras e particulares, o óbito pode ser decorrente da vacinação. 
Muitos dos eventos adversos são meramente associações temporais, não se devendo à aplicação das vacinas. Assim, quando eles ocorrem, há necessidade de cuidadosa investigação, visando ao diagnóstico diferencial e ao possível tratamento. Se eles forem realmente causados pela vacina, são três os pontos básicos para a investigação: 
1. fatores relacionados à vacina: inclui o tipo (viva ou não viva), a cepa, o meio de cultura dos microrganismos, o processo de inativação ou atenuação, adjuvantes, estabilizadores ou substâncias conservadoras, o lote da vacina; 
2. fatores relacionados aos vacinados: idade, sexo, número de doses e datas das doses anteriores da vacina, eventos adversos às doses prévias, doenças concomitantes, doenças alérgicas, autoimunidade, deficiência imunológica; e 
3. fatores relacionados à administração: agulha e seringa, local de inoculação, via de inoculação (vacinação intradérmica, subcutânea ou intramuscular).
Alguns eventos adversos merecem atenção especial: 
1.Eventos adversos decorrentes de depressão imunológica – podem ocorrer em pacientes com deficiência imunológica primária, isto é, com deficiências congênitas da imunidade, que são doenças raras, ou secundárias, decorrentes de doenças ou tratamentos que comprometem a imunidade, como leucemia, linfoma etc. O risco de complicações manifesta-se nas vacinas vivas, como as vacinas BCG, febre amarela, sarampo, caxumba e rubéola, poliomielite etc. 
2. Eventos adversos por reações de hipersensibilidade 
- Reações de tipo I, anafiláticas, mediadas por IgE, mais frequentes em indivíduos alérgicos. Podem ocorrer após qualquer vacina ou soro, especialmente os de origem não humana (equina). Elas podem ser relacionadas a determinadas substâncias presentes nas vacinas, como: i. resíduos de linhas celulares ou embriões em que se cultivam os vírus vacinais; ii. substâncias utilizadas nos meios de cultura; e iii.outras substâncias, agregadas durante a preparação e purificação da vacina (por exemplo, antibióticos, conservantes, estabilizantes ou adjuvantes). 
- Reações de tipo II, ligadas à formação de anticorpos que se fixam a células do organismo, levando à sua destruição por ação do complemento e por linfócitos que se fixam aos anticorpos provocando destruição celular. Esse mecanismo provavelmente está envolvido na destruição da bainha de mielina dos nervos que pode ocorrer após certas vacinas virais vivas ou após vacina antirrábica preparada em tecido nervoso, ocasionando doenças como a encefalomielite disseminada aguda (Adem) ou Síndrome de Guillain-Barré (SGB).
- Reações de tipo III, provocadas pela formação de complexos imunes, que levam à vasculite e à necrose tecidual no sítio da aplicação, como pode ocorrer após número exagerado de doses de vacinas difteria e tétano (fenômeno de Arthus), ou a manifestações generalizadas, como na doença do soro. 
- Reações de tipo IV, chamadas de hipersensibilidade tardia, que envolvem a imunidade celular, com linfócitos T citotóxicos direcionados contra alvos do próprio corpo, como ocorre na síndrome de Guillain-Barré e na encefalomielite pós-infecciosa aguda. As reações também podem ser localizadas, como em indivíduos que apresentam reações cutâneas à neomicina e ao timerosal, usados como conservantes em várias vacinas.
Classificação dos eventos adversos pós-vacinação De acordo com o tipo de manifestação: locais ou sistêmicos.
Quanto à gravidade: A. Evento adverso grave (EAG): são consideradas graves as situações apresentadas a seguir: 
a. Requer hospitalização por pelo menos 24 horas ou prolongamento de hospitalização já existente. 
b. Causa disfunção significativa e/ou incapacidade persistente (sequela). 
c. Resulte em anomalia congênita. 
d. Causa risco de morte (ou seja, induz à necessidade de uma intervenção clínica imediata para evitar o óbito). 
e. Causa o óbito.
B. Evento adverso não grave (EANG): qualquer outro evento que não esteja incluído nos critérios de evento adverso grave (EAG).
Segundo a causalidade: 
a. Reação inerente ao produto: EAPV causado ou precipitado pela vacina ou por um ou mais de seus componentes. “Produto” é todo ou qualquer dos componentes que compõem uma vacina; incluem o imunógeno (que provoca a resposta imune) e outros que podem estar presentes como os adjuvantes, preservativos e outros aditivos utilizados, durante o processo de produção, responsáveis pela qualidade/estabilidade (sais de sódio ou de potássio, albumina, gelatina), crescimento e purificação dos imunógenos (proteínas do ovo, leveduras, antibióticos) ou toxinas inativadas (formaldeído). 
b. Reação inerente à qualidade das vacinas: EAPV causado ou precipitado pordesvio (alteração) de qualidade de uma vacina, incluindo as embalagens (ampolas, frascos, frasco-ampola etc.) e acessórios (agulhas, conta-gotas, diluentes, seringas etc.)2 utilizados para a administração das mesmas. 
c. Erro de imunização: EAPV causado por manuseio, prescrições e/ou administração inadequadas sendo, portanto, preveníveis. 
d. Reação de ansiedade relacionada à vacinação: EAPV motivada por ansiedade ao processo de vacinação. Incluem as síncopes vagovagais, reações de hiperventilação ou reações consequentes a desordens psiquiátricas. 
e. Coincidentes: é um EAPV causado por outro(s) motivo(s) que o produto (vacina), imunização ou reação de ansiedade.
DETALHE: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_adversos_pos_vacinacao.pdf
EXTRA: possíveis soluções para: tratamento da exposição do leite de vaca e tratamento para dificuldades ao amamentar.
Existe consenso de que a base da prevenção e do tratamento das dores e traumas de mamilos é a correção da técnica de amamentação, quando inadequada. Para a prevenção de traumas mamilares, recomendam-se, além de técnica adequada de amamentação, as seguintes medidas: 
• manter os mamilos secos, expondo-os ao sol e trocando com frequência os forros absorventes, quando usados, se houver vazamento de leite; 
• não usar produtos que retiram a proteção natural da pele da aréola e dos mamilos, como álcool, sabões e produtos secantes; • evitar o uso de protetores (intermediários) de mamilos; 
• no momento da mamada, ordenhar um pouco de leite para que a aréola fique mais macia (facilitando a pega), quando estiver tensa e ingurgitada; 
• na interrupção da mamada, introduzir o dedo mínimo na boca do bebê pela comissura labial, para romper o vedamento labial; assim a criança solta o peito, sem traumatizar o mamilo.
Uma vez instalado o trauma mamilar, além das medidas já citadas, recomenda-se: 
• iniciar a mamada pela mama menos afetada, para que o reflexo de ejeção já ativado facilite a descida do leite na mama contralateral; 
• amamentar em diferentes posições para reduzir as pressões nos pontos dolorosos; 
• evitar o contato dos mamilos com as vestes utilizando protetores de mamilo (conchas) com perfurações para ventilação; uma alternativa é o uso de pequeno coador (peneira) de plástico, sem o cabo, entre a aréola e o sutiã. Entretanto, deve-se avaliar a possibilidade de traumatismo se o material desses artefatos for muito duro;
• passar o próprio leite nos mamilos após as mamadas. As propriedades anti-infecciosas e anti-inflamatórias do leite materno ajudam na cicatrização;
• utilizar analgésico por via oral, se necessário; 
• usar pomada com antibióticos (mupirocina a 2%), quando houver suspeita de infecção bacteriana.
Formação do aleitamento materno: O início da lactação ocorre nas mamas. As mamas são glândulas exócrinas, compostas de ductos lactíferos e milhões de alvéolos, onde o leite materno é produzido e secretado. Ao redor desses alvéolos se encontram células mioepiteliais que se contraem e expulsam o leite para fora dos alvéolos. Para que a lactação seja estimulada, é necessária a ação de hormônios como estrógeno, progesterona e lactina que aumentam progressivamente durante a gestação. O estrógeno e a progesterona inibem, durante a gestação, a secreção do leite produzido. Porém, após o parto, as taxas de estrógeno e progesterona caem subitamente fazendo com que a prolactina, hormônio essencial para a secreção láctea permaneça alto, o que estimula a produção do leite durante toda a amamentação. Durante a sucção do leite, feita pelo lactente, produzem-se impulsos sensitivos somáticos produzidos nas terminações nervosas do mamilo que são conduzidos ao hipotálamo, promovendo, assim, a liberação da prolactina e da ocitocina. A ocitocina liberada promove a contração das células mioepiteliais dos alvéolos mamários, resultando na ejeção do leite para os ductos e seu fluxo para os mamilos. Esse leite será esguichado para fora, através de reflexos sentidos pela aréola e mamilo, durante a sucção da mama.