Plexos Nervosos

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Aula 20-08 – Anatomia
- Plexos nervosos:
Plexo é um entrelaçamento, seja de uma rede de nervos, do Sistema Nervoso Periférico e Autônomo.
 
Raiz dorsal – agrupamento de corpos celulares fora do SNC.
Que tipo de neurônio é o gânglio da raiz dorsal? Neurônio pseudounipolar, é sensitivo. O impulso vem da periferia, o impulso vem de fora para dentro.
Na coluna anterior do H medular que tipo de neurônio eu tenho? Motoneurônios inferior. Então o impulso que sai por este axônio é um impulso eferente.
Se eu observar o nervo espinal ele tem tanto fibras sensitivas quanto motoras, ou seja, ele sempre é misto.
Esse nervo espinal misto, quando ele sai da minha coluna ele dá esse ramo pequeno, que dá esse ramo grande. O ramo que vem do meu nervo espinal é o chamado ramo posterior, o ramo grande é o chamado ramo anterior. Entendi a formação do nervo, ele é misto, só que a hora que ele dá um ramo posterior ele é o que? Igualmente misto, igual o nervo. Não confundir a divisão do nervo espinal, com a raiz dorsal, com a raiz ventral. As raízes formam o nervo, e o nervo divide-se em ramos – um posterior (fino) e um anterior (grande). O ramo posterior quando ele sai já penetra no músculo aqui atrás, e o ramo anterior ele forma emaranhado, ele forma o plexo nervoso. Então quem forma os plexos nervosos? O entrelaçamento, o cruzamento, das fibras dos ramos anteriores dos nervos espinais. Não é um nervo inteiro que forma o plexo é o ramo anterior dele. 
Ramo posterior não forma o plexo. 
Quantos segmentos medulares tem nessa figura abaixo? Dois (2) segmentos. 
O que é um segmento medular? É o pedaço da medula que tem conexão com um par de nervo. Parte da medula espinal de onde partem as radículas ou filamentos radiculares anteriores (motores) e posteriores (sensitivos) que entram na formação de um único nervo espinal. Esse conceito é extremamente importante.
O que é um dermátomo? O dermátomo – derma = pele; tomo = parte; é aquela parte da pele, pedaço da pele inervado por fibras sensitivas que chegam na medula espinal, em um determinado segmento medular. Cada faixa de dois dedos a sensibilidade chega em um determinado segmento medular, então o nosso corpo ele é mapeado em termos sensitivos, e essa mapeamento do nosso corpo é o que chamamos de dermátomo.
Tem como por exemplo eu passar o dedo em C9, e não sentir, mesmo a lesão sendo de T1? Não, porque T1 é outra área, é outro dermátomo.
Resumo: o segmento medular é o segmento da medula conectado a um par de nervos.
Os ramos posteriores ao longo dos nervos espinais/dos nervos da medula vão para os músculos – na imagem vai para o músculo eretor da espinha, de cada lado da coluna vertebral cada pedaço dele é inervado por um ramo posterior do nervo espinal. 
Quais os plexos que nós vamos ver? Nós vamos ver o plexo situado no pescoço chamado de plexo cervical – ele é formado pelo entrelaçamento dos ramos anteriores de C1 a C4, eles entrelaçam formando o plexo cervical. O outro plexo é chamado plexo braquial, um dos mais importantes plexos para o nosso corpo, é formado pelo entrelaçamento das fibras dos ramos anteriores dos nervos espinais C5 a C8 e o T1, eles entrelaçam formando o plexo braquial. Ao longo da medula sai os nervos torácicos (12 pares), que constituem os chamados nervos intercostais (não formam plexos, não se entrelaçam), os nervos intercostais são formados pelos ramos anteriores dos nervos espinais. Embaixo, na parte lombar da coluna temos o chamado plexo lombar que é formado pelo entrelaçamento das fibras dos ramos anteriores dos nervos espinais L1 a L4. O plexo sacral (de onde sai o maior nervo do nosso corpo – nervo ciático) é formado pelo entrelaçamento dos ramos anteriores L4, L5, S1 a S3. O plexo sacral e lombar divide o nervo L4, por isso fica um plexo chamado plexo lombossacral.
- Plexo cervical – C1 a C4: 
O plexo cervical é o entrelaçamento dos ramos anteriores dos nervos espinais C1 a C4.
As fibras dos ramos anteriores se entrelaçam, onde está isso? Está no meio dos músculos escalenos do pescoço. Desse plexo sai os nervos – Nervo occipital menor, Nervo auricular Magno, Nervo transverso do pescoço e Nervos supraclaviculares.
Além desses 4 nervos sai outras estruturas uma delas é a alça cervical, o Nervo frênico. 
O plexo cervical dá todos esses ramos: 
 
 
O que é importante eu saber:
Na imagem onde está circulado qual músculo é este? Músculo esternocleidomastoideo. 
Os nervos - N. occipital menor, N. auricular magno, N. transverso do pescoço, N. supraclavicular, esses 4 nervos eles emergem no pescoço junto a margem posterior do M. esternocleidomastoideo. 
Esses nervos são nervos mais sensitivos? São, eles dão a sensibilidade da região, você não precisa saber se vem de C1, C2, C3 e C4, você só precisa saber que eles emergem junto a margem posterior do M. esternocleidomastóideo, o fato dele ser sensitivo não quer dizer que ele tenha 100% de fibras sensitivas, há um predomínio de fibras sensitivas.
Na primeira imagem eu tenho o M. platisma. Na segunda imagem o M. platisma foi seccionado/retirado, observe como os nervos emergem ao longo da margem posterior do esternocleidomastoideo. Tirando o M. esternocleidomastoideo, eu vejo a alça cervical, a veia jugular interna e a artéria carótida comum, a alça cervical abraça a veia jugular interna, a alça cervical serve para inervar os músculos infra hioideos.
Como chama esse muscula passando atrás da veia jugular interna? O músculo escaleno anterior, o nervo frênico* está na frente do M. escaleno anterior, o nervo frênico vem do plexo cervical desce no pescoço adiante do M. escaleno anterior, entra cavidade torácica e desce até o M. diafragma, então o nervo frênico inerva o músculo diafragma. O nervo frênico está entre pleura e o pericárdio, dentro da cavidade torácica. Na cavidade torácica a relação do N. frênico com a pleura e o pericárdio é extremamente importante na clínica, porque se houver rompimento do nervo frênico o M. diafragma corre risco de o paciente ter paralisia diafragmática. 
 
De onde vem o nervo frênico? Do plexo cervical. 
Quem forma o plexo cervical? Os ramos anteriores dos nervos espinais de C1, C2, C3 e C4. 
O M. diafragma é um M. inspiratório *
- *Plexo braquial* - C4 a C8, T1 e T2
As fibras que vem de C5 se unem, a hora que as fibras de C5 se juntam com as de C6 formam um emaranhado de fibras denominado tronco superior. Então o plexo braquial tem fibras de C5 e fibras de C6. O tronco médio são as fibras anteriores de C7, e o tronco inferior são as fibras de C8 e T1 que se unem. Então no plexo braquial eu tenho quantos troncos? 3 troncos – superior, médio e inferior
Tronco superior – C5 e C6
Tronco médio – C7
Tronco inferior – C8 e T1
Cada tronco na realidade dá 2 divisões – o tronco superior, divisão anterior e posterior; 
tronco médio – divisão anterior, e posterior; 
tronco inferior – divisão anterior, e posterior;
As divisões anteriores do tronco superior e médio se unem, quando elas se unem formam um fascículo, o chamado fascículo lateral
A divisão anterior do tronco inferior continua isolada e forma o fascículo medial.
As três divisões posteriores (tronco superior, médio e inferior) se juntam no fascículo posterior.
Então os fascículos temos o lateral, o posterior e o medial, o fascículo lateral é formado pela divisão anterior do tronco superior mais a divisão anterior do tronco médio. O fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior. O fascículo posterior é formado pelas divisões posteriores dos três troncos que são eles os troncos superior, médio e inferior.
Os troncos se dividem em 2 divisões – anterior e posterior. 
Essas divisões (anterior e posterior) se juntam formando os fascículos – lateral, medial e posterior
Quais os nervos que vem desse plexo braquial?
Os nervos principais são – N. musculocutâneo, N. mediano, N. axilar, N. radial, N. ulnar
 
 
Figura do Netter, o ramo de C5e C6 se uniram formando o tronco superior (TS). O ramo C7 está sozinho, formando o tronco médio (TM). O ramo de C8 e T1 se uniram formando o tronco inferior (TS). Cada tronco dá duas divisões – posterior e inferior. Começando pelas três divisões posteriores, uma de cada tronco, se uniram formando o fascículo posterior, o fascículo medial é formado pela divisão anterior do tronco inferior. Sobrou quem? O fascículo lateral, que é formado pela divisão anterior do tronco superior e a divisão anterior do tronco médio. 
Do fascículo lateral saem o N. musculocutâneo. Do fascículo medial saem o N. ulnar. 
O N. mediano recebe fibras do fascículo lateral e do fascículo medial, então o N. mediano recebe fibras dos dois fascículos – lateral e medial. Do fascículo posterior saem o nervo axilar que é o menor, e o nervo radial que é o maior, estes são os 5 principais nervos do plexo braquial – N. musculocutâneo, N. mediano, N. axilar, N. radial e N. ulnar.
Na imagem eu tenho a coluna cervical, pescoço:
Qual a localização dos troncos do plexo braquial? No pescoço, acima da clavícula.
O que acontece com o plexo braquial depois dos troncos? Eles se dividem em dois – anterior e posterior.
E depois da divisão? Formam fascículos.
E depois dos fascículos? Formam os nervos, os ramos terminais.
Se nessa imagem ao lado, eu fizer um esquema de uma clavícula, conseguimos identificar os troncos e as divisões, os fascículos. Percebemos que os fascículos já estão abaixo da clavícula, axila. E os troncos estão no pescoço, acima da clavícula. Então o plexo braquial estende do pescoço a minha axila, passando profundamente a clavícula. 
Veja como esse plexo ele está entre dois músculos, emerge entre dois músculos que são eles – o escaleno anterior e o escaleno médio. Quando eu contraio esses dois músculos, vamos supor que eu tenha hipertrofia desses dois músculos, o que pode acontecer é que eu posso pinçar esse plexo no meio, e dar uma síndrome devido a hipertrofia dos músculos escalenos. A chamada síndrome dos escalenos; pode ter pinçamento vascular e nervoso.
O plexo é envolto por uma bainha conjuntiva, a chamada bainha axilar, um anestesista sabe que a anestesia tem que ser lançada dentro dessa bainha, porque o plexo está lá dentro. Se ele lança o anestésico fora dessa bainha o anestésico não chega até as fibras, a bainha impede.
Na imagem acima está mostrando o trajeto do plexo braquial – tronco, divisões, fascículos. 
Pode ter lesão do plexo? Pode, o plexo braquial é o que mais lesa de todos eles, principalmente no parto, durante um parto difícil, é a chamada lesão obstétrica do plexo braquial. Eu rompo o plexo do bebê;
Tem concerto? Tem. Você ainda tem o movimento, mas o desenvolvimento do membro ficou deficitado, um fica maior que o outro.
- Cada nervo importante do plexo braquial: 
Quando falar de nervo, pergunte sempre de onde vem? O que ele faz?
Nervo musculocutâneo: vem do fascículo lateral do plexo braquial, tem fibras de C5, de C6 e C7 porque vem do fascículo lateral. Quando eu tenho uma lesão obstétrica dito acima, normalmente é o tronco superior que lesiona, e pode lesionar fibras do nervo musculocutâneo, ele inerva os músculos anteriores do braço que são os músculos - músculos braquial, bíceps braquial e coracobraquial. O que o M. bíceps e o M. braquial faz? O bíceps e o braquial tem força na flexão do cotovelo. Na lesão do nervo musculocutâneo o que o paciente está perdendo? O paciente perde um pouco a flexão do cotovelo, não é total porque tem músculos como o pronador redondo, o braquioradial não inervados pelo Nervo musculocutâneo estão íntegros. Então vejam que o N. musculocutâneo inerva músculos anteriores do braço e se eu lesionar fibras destes nervos eu perco a potência, a força da flexão do cotovelo, porque eu estou perdendo o M. bíceps e o M. braquial. 
Nervo Ulnar: vem do fascículo medial (sabemos que o fascículo medial é a divisão anterior do tronco inferior – C8 e T1), o nervo ulnar inerva no antebraço os músculos – músculo flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos para o 4º e 5º dedo, isso no antebraço. Na mão inerva os músculos hipotenários (o dedo mínimo), interósseos palmares e dorsais, adutor do polegar e 3º e 4º lumbricais. 
Então o nervo ulnar inerva músculos flexor ulnar do carpo, flexor profundo dos dedos para o 4º e 5º dedo, interósseos dorsais, interósseos palmares, 3º e 4º lumbricais, hipotenários, e adutor do polegar. 
O detalhe do nervo ulnar é que ele dá a sensibilidade da área da metade do 4º dedo e do 5º dedo inteiro (dedo mínimo inteiro), quando por exemplo apoiamos a mão na poltrona e temos a sensação que o nosso dedo “dorme” significa que teve compreensão do nervo ulnar. O nervo ulnar vem lá de cima do fascículo, quando entra no antebraço ele passa atras do epicôndilo medial, por isso que quando bate na quina da mesa sente um choque, ele quando passa na palma da mão passa no túnel ulnar. 
Então o nervo ulnar ele tem 2 pontos onde ele é mais comprimido – atras do epicôndilo medial e no chamado túnel ulnar. Um neurologista clinico ele sabe que o nervo ulnar pode ser comprimido atras do epicôndilo medial e no túnel ulnar, essas 2 relações do nervo ulnar são importantes. 
Se eu tiver um paciente com compressão do nervo ulnar na região do cotovelo por exemplo, como eu vou saber? O paciente vai reclamar que sempre sente dormência no 4º e 5º dedo, diferente daquela situação em que você apoia sua mão na poltrona. Outro aspecto seria a percepção de que este paciente esteja tendo dificuldades de fazer alguns movimentos com as mãos O sinal clínico do comprometimento ulnar é a mão em garra, a mão do paciente parece uma garra. Paciente com problema ulnar tem dificuldade para abduzir os dedos e aduzir os dedos, por causa dos interósseos. O movimento de pinça é M. lumbricais, nervo ulnar. Então o nervo ulnar ele é muito importante porque ele inerva vários músculos e dá várias alterações musculares, que são feitos por testes simples dentro de um consultório, além de uma alteração sensitiva no 4º e 5º dedo. 
Onde o nervo ulnar pode ser comprometido? Ele pode ser comprimido atras do epicôndilo medial e no túnel ulnar.
Na primeira imagem conseguimos visualizar como o nervo ulnar entra na palma da mão, na segunda conseguimos visualizar como o nervo ulnar está atrás do epicôndilo medial
 
Transposição do nervo ulnar – tirar a compressão de trás do epicôndilo.
Demonstração da mão em garra, os testes:
Mão em garra é comprometimento de qual nervo? Nervo ulnar.
Nervo mediano: vem do fascículo medial e lateral, ele inerva os músculos anteriores do antebraço, exceto aqueles inervados pelo nervo ulnar, ele entra na palma da mão e inerva os músculos tênares no 1º e 2º lumbricais.
Quando o nervo mediano sai do antebraço e entra na mão passa por um túnel o chamado túnel do carpo, então o nervo mediano atravessa o túnel do carpo. No túnel do carpo eu tenho tendões do nervo mediano, qual a importância de ele atravessar o túnel do carpo? Ele pode ser comprimido dentro desse túnel, e dá uma síndrome a chamada síndrome do túnel do carpo. Qualquer pessoa pode ter síndrome do túnel do carpo? Sim, mas principalmente motoristas, pianistas, digitadores, pessoas que fazem faxina, pessoas que usam muito a mão. É importante saber que a síndrome do túnel do carpo é o comprometimento do nervo mediano. A sensibilidade dada por ele, a pessoa sente muitas dores na região da mão na imagem abaixo, e por isso não consegue dirigir, varrer, passar um rodo, digitar.
 
O nervo mediano é testado na região do punho, onde ele passa na região do túnel?
Está lateralmente/junto ao tendão do palmar longo, para entrar no túnel do carpo.
Então o nervo mediano é o nervo envolvido na síndrome do túnel do carpo.
É normal você observar o nervo mediano comprometido, observa a região tenar do paciente atrofiada, está com atrofia
 
 
Nervo axilar: vem do fascículo posterior, ele inerva o músculo deltoide e o músculo redondo menor. O nervo axilar chega por trás do músculodeltoide, se aplicar uma injeção nesta região você pode pegar esse nervo axilar, e assim o paciente pode ter uma injeção mais dolorida, sofrendo.
Então o nervo axilar entra no músculo deltoide posteriormente.
 
Nervo radial: é um dos maiores nervos do corpo, o nervo radial vem do fascículo posterior, ele inerva músculos posteriores do braço e posteriores do antebraço. Os músculos posteriores do braço fazem o que, quem é? É o músculo tríceps, faz a extensão do cotovelo. Os posteriores do antebraço? Fazem a extensão do punho e dos dedos.
Se eu leso o nervo radial que movimento eu não faço no punho? A extensão. Que movimento eu não faço nos dedos? A extensão. Qual é o sinal clinico de comprometimento do nervo radial? O sinal clínico é a mão caída, ela fica fletida.
É fácil lesionar o nervo radial? Não, lesa muito quem tem fratura, principalmente no úmero. O nervo radial passa bem atras do corpo do úmero, então pode comprometer em fraturas de terço médio, corpo do úmero.
Nervo radial, o sinal clínico é a mão caída
Que nervo a mais do plexo é importante? O nervo torácico longo.
Nervo Torácico longo: ele vem do ramo anterior de C5, C6 e C7, vem lá do início do plexo braquial, ele não vem em nenhum dos fascículos ele vem direto do ramo, como na imagem abaixo. O nervo torácico longo vai para o músculo que eu tenho na parede lateral do tronco o músculo serrátil anterior, então este nervo inerva o músculo serrátil anterior. Qual a ação do serrátil anterior? A ação do serrátil anterior é fixar a escápula e roda ela lateralmente, é fixador da escápula.
 
 
 Na imagem primeira a paciente tem uma escápula alada. Eu posso associar a escápula alada dessa paciente a uma fraqueza de serrátil anterior? Pode ser associada a uma fraqueza de serrátil anterior, que é inervado pelo torácico longo. Na segunda imagem o paciente tem duas escápulas aladas
Outro nervo importante é o nervo toracodorsal.
Nervo toracodorsal: vem do fascículo posterior do plexo braquial, ele vai para o músculo latíssimo do dorso. Ele é importante porque inerva o músculo latíssimo do dorso. O que o latíssimo do dorso faz? Tem a função da ação de estender, aduzir e rodar medialmente o braço. 
A ação do latíssimo do dorso de abrir e fechar o sutiã, para fazer isso eu estendo, aduzo e rodo medialmente o braço.
O músculo latíssimo do dorso é inervado pelo nervo toracodorsal
Quais os segmentos medulares que participam na formação/ na construção do plexo braquial? Os segmentos medulares C5, C6, C7, C8 e T1. Se eu for verificar os dermátomo do membro superior, automaticamente vou estar verificando as raízes sensitivas que chegam nos segmentos medulares C5, C6, C7, C8 e T1, são segmentos que formam o plexo braquial e vão para o membro superior. 
C4, T2 não participam do plexo braquial.
- Nervos intercostais: são formados pelos ramos anteriores daqueles 12 pares de nervos torácicos – T1 a T12. Eles formam plexos? Não formam plexos, por isso eu não formo um plexo torácico, um plexo intercostal, refiro aos nervos intercostais. O nervo intercostal é o próprio ramo anterior do meu nervo torácico. Como se chama o espaço entre uma costela e outra? Espaço intercostal.
Quando você estuda a costela a margem dela tem uma região mais saculadinha, uma região que eu denomino sulco costal. Então o meu nervo intercostal ele percorre o espaço intercostal junto a margem inferior da costela, inerva os músculos intercostais – externo e interno, então inerva a musculatura intercostal.
 A costela tem uma inclinação para frente e para baixo, o nervo intercostal está abaixo dela, então o nervo intercostal também vai ter essa inclinação, o fato de o nervo intercostal seguir a inclinação da costela a partir do 7º nervo (já que são 12) ele sai da parede torácica e entra na parede do abdômen. Então a partir do 7º nervo intercostal ele entra na parede do abdômen seguindo o trajeto obliquo da costela. Quais são os músculos dessa parede abdominal? Músculos reto do abdômen, obliquo externo, interno e o transverso. Então os nervos intercostais inervam a parede do tórax, os músculos intercostais, mas a partir do 7º nervo, inerva também a musculatura da parede do abdominal. O trajeto do nervo é um trajeto obliquo também na parede do abdômen. 
Na parede do abdômen as incisões cirúrgicas seguem o sentido do nervo pois se eu for em um sentido contrário ao sentido do nervo eu lesiono e perderia músculo, a hora que eu faço uma incisão obliqua por exemplo na parede do abdômen, eu cortei o nervo? Não, pois a incisão é paralela seguindo o trajeto do nervo. 
Isso é o que é importante de nervos intercostais, de onde vem? Vem dos segmentos torácicos dos ramos anteriores de T1 a T12, o que ele faz? Inerva a musculatura do tórax e abdômen. Tem um trajeto obliquo que segue o direcionamento das costelas, as incisões não podem ser longitudinais, são incisões obliquas paralelas ao trajeto do nervo.
 
Essa imagem abaixo mostra a obliquidade do trajeto dos nervos intercostais.
 
- Plexos lombossacral – reúne 2 plexos o lombar e o sacral
O que é plexo? É o entrelaçamento dos ramos anteriores dos nervos espinais
Quais nervos espinais cujo os ramos anteriores entrelaçam formando o plexo lombar? L1, L2, L3 e L4.
Eu vou ver esse plexo lombar em cadáveres? Não, porque ele está no meio do músculo psoas maior, então para eu ver preciso dissecar o músculo psoas maior para ver o plexo lombar dentro.
Plexo lombar: (L1 a L4) está no meio do músculo psoas maior. O plexo lombar teoricamente tem seis (6) nervos, três (3) nós temos que saber – a espinha ilíaca ântero superior tem uma relação muito próxima com o nervo cutâneo lateral da coxa ou nervo fêmuro cutâneo lateral da coxa, vai para o pé na região lateral da coxa, é cutâneo porque é sensitivo, ele passa junto a minha espinha ilíaca ântero superior, o grande problema é que se eu usar por exemplo uma calça muito justa ou apertar um cinto eu posso comprimir esse nervo, posso ter dormência na região lateral da coxa. As vezes quem tem por exemplo o abdômen grande despenca pois é flácido, a hora que o abdômen cai pode comprimir o nervo cutâneo lateral da coxa? Pode.
Na clínica isso é chamado de meralgia parestésica que é normalmente uma compressão do nervo cutâneo lateral da coxa junto a espinha ilíaca ântero superior.
Qualquer um de nós podemos ter essa compressão mesmo não sendo bombeiro, ou policial... etc? Sim, pelo cós da nossa calça, pela forma que eu sento e comprime essa região, ficar muito tempo sentado com cinto.
 
Outro nervo importante é o nervo femoral
Nervo femoral: o nervo femoral vem do plexo lombar. Quais os segmentos medulares do plexo lombar cuja as fibras formam o nervo femoral? L2, L3 e L4. O nervo femoral inerva os músculos anteriores da coxa. Qual é o maior músculo anterior da coxa? O músculo quadríceps. Quais as partes do quadríceps? Reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. Então o nervo femoral inerva o quadríceps? Inerva. 
O reto femoral lá do quadríceps é flexor e estensor da perna, mas o quadríceps como um todo é extensor da perna.
Qual é a base para existir o arco reflexo? Ter um neurônio sensitivo e um neurônio motor.
Quais os segmentos medulares que você testa no arco reflexo patelar? Os segmentos L2, L3 e L4. Porque são os segmentos medulares cuja as fibras formam o nervo femoral. O reflexo patelar é extremamente importante na clínica, quando você testa o reflexo patelar você quer testar o caminho sensitivo, o caminho motor dos segmentos medulares L2, L3 e L4, nervo femoral.
Outra coisa importante, nós temos o ligamento inguinal, o músculo sartório e o músculo adutor longo que forma o desenho geométrico de um triangulo, o nome desse triangulo é o trígono femoral. O trígono femoral é delimitado pelo ligamento inguinal, o músculo sartório e o músculo adutor longo. De lateral para medial NAV – nervo (em amarelo), artéria (em vermelho) e veia femoral (em azul). 
É possívelfazer só o bloqueio do nervo femoral? Sim. Você faz o bloqueio para anestesiar a área cutânea dele. 
 
Na imagem ao lado é o que já havia dito em cima, do nervo cutâneo lateral da coxa que pode ser comprimido e dá aquela meralgia parestésica, que é aquela alteração da sensibilidade lateral da coxa
Nervo obturatório: vem do plexo lombar, ele inerva os músculos mediais da coxa. Quais são os músculos mediais da coxa? Os três adutores – longo, curto e magno, e o músculo grácil. Uma lesão do nervo obturatório é raríssimo.
- Plexo sacral: Quais ramos formam o plexo sacral? É formado pelo ramo anterior de L4, L5, S1, S2 e S3. Quais os principais nervos do plexo sacral? Os principais nervos são os nervos glúteos superior, e inferior e nervo pudendo. Na imagem estes músculos foram cortados/seccionados que são estes músculos glúteos máximos, músculo glúteo médio, músculo glúteo mínimo e o músculo piriforme, estes quatro (4) músculos tem que saber. 
Tem um nervo que sai acima do músculo piriforme na região glútea, esse nervo que sai acima do piriforme é o nervo glúteo superior vem do plexo sacral, e inerva glúteo médio, glúteo mínimo e tensor da fáscia látea. Quais as funções destes três músculos? Abdução do quadril, e rotação medial da perna. Quando andamos a minha pelve cai? Não, porque os meus músculos glúteo médio e mínimo sustentam a minha pelve quando eu ando, se a pelve desloca significa que não tem sustentação do meu glúteo médio e mínimo. Quando eu estou claudicando significa dizer que estou mancando por causa de fraqueza do glúteo médio e mínimo; quem tem AVC acaba ficando com uma marcha claudicante, porque manca.
A claudicação nesse caso é por causa de fraqueza do glúteo médio e glúteo mínimo. 
É um teste, no paciente A o teste é negativo, e no paciente B é positivo.
 
Qual nervo que vai para o glúteo máximo? Nervo glúteo inferior, sai abaixo do piriforme. Qual ação importante do glúteo máximo? A ação importante do glúteo máximo é a extensão do quadril. Se eu estou sentado a minha coxa está fletida ou estendida? Fletida. Como está o meu joelho? Fletido. Então eu estou com o meu quadril e joelho fletido, para ficar em pé eu vou ter que estender o quadril e o joelho. Quem estendeu o meu quadril para eu ficar em pé? O glúteo máximo. Quem estendeu o meu joelho para eu ficar em pé? O meu quadríceps. Então para eu passar da posição sentada para a posição em pé eu tenho que ter forte o glúteo máximo e o quadríceps. Idosos por exemplo, tem dificuldade para sentar e levantar facilmente, é normal da idade, os idosos precisam começar a fazer exercícios de fortalecimentos destes músculos.
Então quem inerva o gluteo máximo? O nervo gluteo inferior.
Nervo pudendo: vem do plexo sacral e vai para a musculatura do períneo, tanto no homem quanto na mulher, genitália masculina e feminina. Períneo no homem é a região entre a genitália masculina, bolsa testicular e a região anal. Na mulher é a região entre a vulva, e a região anal atrás. Na clínica o períneo da mulher é mais importante.
Nervo isquiático: principal nervo do nosso corpo, é o maior nervo do corpo, pode ser chamado também de nervo ciático. Quais segmentos medulares ele possui? Os segmentos medulares de L4, L5, S1, S2 e S3 contribuem para a formação do nervo isquiático, é formado por fibras que vem de todos os segmentos que formam o plexo sacral. O nervo isquiático emergiu abaixo do músculo piriforme, desce posteriormente pela região da coxa, ele inerva na região da coxa os músculos posteriores - músculo semitendíneo, músculo semimembranáceo e músculo bíceps femoral. 
O nervo isquiático ao chegar na fossa poplítea dá 2 nervos – um nervo tibial que vai para a região posterior da perna, o outro o nervo fibular comum que vai para a região anterior e lateral da perna.
Nervo tibial: inerva os músculos posteriores da perna, o nervo tibial vem do nervo isquiático. Em relação ao tornozelo flexão plantar (ponta dos pés), dorsiflexão (apoia o calcanhar e levanta os dedos), os posteriores da perna fazem qual movimento, flexão plantar ou dorsiflexão? Flexão plantar.
Então nosso nervo tibial, inerva os músculos posteriores da perna que são potencialmente flexores plantares. 
O nervo tibial entra na planta do pé, ao entrar na planta do pé ele está situado atrás do maléolo medial ou atras do maléolo lateral? No maléolo medial. Então o nervo tibial entra na ponta do pé, posteriormente ao maléolo medial (hálux). Porque eu estou falando essa posição anatômica? Porque ele pode ser comprimido bem aí nesta região, tem pacientes que não conseguem colocar o pé no chão, por compressão do nervo tibial. 
Como são chamados os nervos que vem do nervo tibial do pé? Nervos plantares, inerva os músculos da planta do pé.
Então nervo tibial vem de onde? Do nervo isquiático. 
E o nervo isquiático vem de onde? Do plexo sacral. 
O nervo tibial inerva quem? Músculos posteriores da perna. 
Os músculos posteriores da perna fazem o que? Flexão plantar.
O nervo tibial fica restrito a perna, ou vai para o pé? vai para o pé. 
Que região do pé, dorso ou planta? Planta, dá nervos plantares que inervam músculos da planta do pé.
Nervo fibular comum: vem do nervo isquiático, só que o nervo fibular comum vem para a região anterior e lateral da perna. Ele contorna a cabeça da fíbula, entra na região da perna e dá dois ramos – o nervo fibular superficial e o nervo fibular profundo.
O nervo fibular superficial inerva os músculos fibulares longo e curto, eversores do pé.
O nervo fibular profundo inerva os músculos anteriores da perna, e são dorsiflexores.
A região da cabeça e colo da fíbula é a região onde nós mais comprimimos, lesionamos o fibular comum. Se eu pego o nervo fibular comum nessa região eu perco a eversão, e a dorsiflexão? Perco, então a tendencia do meu pé é desabar, por isso que o sinal clínico de comprometimento do nervo fibular é pé caído, chama-se pé equino. Só que quando eu faço assim e o pé fica caído como eu perco a eversão e o meu pé cai a minha planta do pé fica voltada para dentro, isso a gente fala varo. Que é nervo fibular comum, equinovaro.
Inervação cutânea: na imagem mostra o dermátomo do membro inferior
Quando testamos o reflexo patelar estamos testando L2, L3, L4, e quando testamos o reflexo aquileu, que é o tendão calcâneo, tendão de Aquiles quais os segmentos que você testa? Quando você testa o segmento aquileu você está testando área de inervação do tibial, tibial vem do nervo isquiático, isquiático é formado por L4, L5, S1, S2 e S3. Então teoricamente você está testando os segmentos sacrais lombares baixos sacrais. Então quando eu testo o reflexo femoral, o reflexo patelar e o reflexo aquileu no paciente eu testo basicamente os segmentos lombares e sacrais da medula espinal daquele indivíduo. 
Reflexo biciptal - musculo cutaneo - C5, C6 e C7, principalmente.
Reflexo triciptal - nervo radial – basicamente C7 e C8
Reflexo braquiorradial 
Por isso testamos reflexos, porque é uma maneira de testar vários segmentos medulares ao mesmo tempo. Na clínica você testa vários reflexos, o mais comum que a gente percebe é o patelar. 
Aula 20
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08 
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Anatomia
 
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Plexos nervosos:
 
Plexo é um entrelaçamento, seja de uma rede de nervos, do Sistema Nervoso Periférico e Autônomo.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Raiz dorsal 
–
 
agrupamento de 
corpos celulares fora do SNC.
 
Que tipo de neurônio é o 
gânglio da 
raiz dorsal? Neurônio 
pseudounipolar, é sensitivo. O 
impulso vem da periferia, o impulso 
vem de fora para dentro.
 
Na coluna anterior do H medular 
que tipo de neurônio eu tenho?
 
Motoneurônios inferior. Então o 
impulso que sai por este axônio é 
um
 
impulso eferente.
 
Se eu observar 
o nervo 
espinal
 
ele
 
tem tanto fibras sensitivas quanto 
motoras
, ou seja, ele sempre é 
misto.
 
Esse nervo espinal misto, quando 
ele sai da minha coluna ele dá esse 
ramo pequeno, que dá esse ramogrande. O ramo que vem do meu
 
nervo espinal é o chamado ramo posterior, o 
ramo grande é o chamado ramo anterior. 
Entendi a formação do nervo, ele é misto, só que a 
hora que
 
ele dá um 
ramo posterior ele é o que?
 
Igualmente misto
, igual o nervo
. 
Não confundir
 
a divisão do nervo espinal,
 
com a raiz 
dorsal, com a raiz ventral. As raízes formam o nervo, e o nervo divide
-
se em ramos 
–
 
um posterior (fino) e um anterior 
(grande). O ramo posterior quando ele sai já penetra no músculo aqui atrás, e o ramo anterior ele forma emaranhado, 
ele forma
 
o plexo nervoso. 
Então quem forma os plexos nervosos?
 
O entrelaçamento, o cruzamento, das fibras dos 
ramos anteriores dos nervos espinais. Não é um nervo inteiro que forma o plexo é o ramo anterior dele. 
 
Ramo posterior não forma o plexo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aula 20-08 – Anatomia 
- Plexos nervosos: 
Plexo é um entrelaçamento, seja de uma rede de nervos, do Sistema Nervoso Periférico e Autônomo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Raiz dorsal – agrupamento de 
corpos celulares fora do SNC. 
Que tipo de neurônio é o gânglio da 
raiz dorsal? Neurônio 
pseudounipolar, é sensitivo. O 
impulso vem da periferia, o impulso 
vem de fora para dentro. 
Na coluna anterior do H medular 
que tipo de neurônio eu tenho? 
Motoneurônios inferior. Então o 
impulso que sai por este axônio é 
um impulso eferente. 
Se eu observar o nervo espinal ele 
tem tanto fibras sensitivas quanto 
motoras, ou seja, ele sempre é 
misto. 
Esse nervo espinal misto, quando 
ele sai da minha coluna ele dá esse 
ramo pequeno, que dá esse ramo grande. O ramo que vem do meu nervo espinal é o chamado ramo posterior, o 
ramo grande é o chamado ramo anterior. Entendi a formação do nervo, ele é misto, só que a hora que ele dá um 
ramo posterior ele é o que? Igualmente misto, igual o nervo. Não confundir a divisão do nervo espinal, com a raiz 
dorsal, com a raiz ventral. As raízes formam o nervo, e o nervo divide-se em ramos – um posterior (fino) e um anterior 
(grande). O ramo posterior quando ele sai já penetra no músculo aqui atrás, e o ramo anterior ele forma emaranhado, 
ele forma o plexo nervoso. Então quem forma os plexos nervosos? O entrelaçamento, o cruzamento, das fibras dos 
ramos anteriores dos nervos espinais. Não é um nervo inteiro que forma o plexo é o ramo anterior dele. 
Ramo posterior não forma o plexo.