Traumatismo Raquimedular

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VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C 
Traumatismo Raquimedular 
Caso Clínico 1 
 
1) Reflexo bulbo-cavernoso  Reflexo mais distal/caudal da coluna. 
- A saúde de um reflexo é um indicativo da saúde da medula. 
2) Trauma de medula  Déficit neurológico agudo e focal (localizado). 
3) Depende da resposta do reflexo. 
 
Anatomia do neuroeixo 
 
 Traumatismo raquimedular: trauma que ocorre em um local da coluna onde tem medula. 
 Medula: inicia após o bulbo e vai até o início da cauda equina, no disco entre L1-L2. 
 Os sintomas manifestos resultam de lesão na medula espinhal ou disfunção da raiz e incluem paresia, alterações 
sensitivas ou perda de sensibilidade e disfunção esfincteriana (urinária ou anal) e erétil. 
 
Epidemiologia 
 Homens 4:1 Mulher. 
 Adultos jovens (~25 anos). 
 Grupos de risco: uso de álcool e idosos (não por exposição, mas sim pela fragilidade óssea). 
 Causas mais comuns: 
1ª acidentes automobilísticos; 
2ª mergulho em água rasa; 
 
 
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3ª arma de fogo; 
4ª esportes de contato. 
 
 
- Coluna torácica é a mais rígida, sendo protegida pela arcabouço da caixa torácica e pelos músculos. 
- Áreas de transição (do móvel para o rígido) são mais vulneráveis (C7-T1, T12-L1). 
 
Lesões 
 
 
 Lesão primária (insulto inicial): Aquela causada diretamente pelo impacto. Atuação por meio da PREVENÇÃO 
(usar cinto de segurança, capacete, não dirigir após ingerir bebida alcóolica). 
 Lesão secundária: Consequências do trauma, como a inflamação/ síndrome compartimental, na área próxima ao 
do trauma primário; o dano secundário é praticamente desprezível quando comparado com o dano da lesão primária. 
 
 Contusão: não partiu nenhum axônio. 
 Laceração: lesou o axônio. 
 Secção: rompeu totalmente o axônio. 
 
 
 
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Choque medular 
 
 Choque medular (é um “reiniciar” da medula – despolarização da medula): Dura aproximadamente 24 a 48 horas 
(pode durar menos, pode durar mais e também pode nunca acabar), caracterizado por ausência completa de 
motricidade/sensibilidade/reflexos do nível lesada para baixo. 
 
 Após o choque medular  Se houver retorno, ele será progressivo e do mais caudal para o mais cranial. 
- O reflexo bulbo-cavernoso é o mais caudal e é o primeiro a ser testado. 
- Resposta que eu quero com esse reflexo é a contração dos músculos do esfíncter anal, através do toque retal. Faz-
se um estímulo (tração da sonda vesical ou se paciente não sondado faz-se estímulo no órgão sexual – apertar a 
glande ou tapa no clitóris) e se sentir a contração da musculatura anal teste é positivo. 
 
- Se o reflexo bulbo-cavernoso está AUSENTE: paciente ESTÁ em choque medular. 
- Se o reflexo bulbo-cavernoso estiver PRESENTE: paciente SAIU do choque medular. 
- Pode executar o teste do reflexo quando o paciente chegar, após 24-48 horas até que tenha certeza que o paciente 
não sairá do choque medular. 
 
 
 
O choque neurogênico resulta 
de uma disfunção autonómica 
com repercussões vasomotoras 
e cardíacas; enquanto o choque 
medular se caracteriza por uma 
diminuição ou abolição 
sensorial, motora e refléxica 
abaixo do nível da lesão. 
 
 
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- Espasticidade: dura // Hipersensibilidade: pouco estímulo torna-se doloroso // Flacidez: mole, “perna de pano”. 
 
 
Dermátomos  área de inervação cutânea correspondente a um segmento medular. 
 
 A partir da alteração na sensibilidade dos dermátomos é possível delimitar a lesão. Por exemplo, se um paciente 
apresenta ausência de sensibilidade abaixo da linha umbilical, a lesão provavelmente se encontra a nível de T10. 
 
 C4: deltoides. 
 C5: face lateral do braço. 
 C6: face lateral do antebraço e do polegar. 
 C7: dedo médio. 
 C8: dedo mínimo. 
 T1: face medial do antebraço. 
 T4: linha mamilar. 
 T10: linha do umbigo. 
 L1: região inguinal. 
 L2: face medial da coxa. 
 
 
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 L3: face medial do joelho. 
 L4: face medial da perna e maléolo medial. 
 L5: face lateral da perna e do hálux. 
 S1: parte plantar e região lateral do pé. 
 
 
 
Miótomos  são grupos musculares que melhor representam um segmento específico da medula. 
 
 
 
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Classificação da lesão medular 
 Nível neurológico (NN): Nível mais caudal que tem sensibilidade normal E motricidade normal BILATERAL (lado 
direito e esquerdo normais). Ex: se C5 é meu nível neurológico, quer dizer que de C5 para cima a sensibilidade e a 
motricidade estão normais e que a lesão medular está próxima a C5. 
 Nível motor (NM): Nível mais caudal em que eu tenho apenas motricidade normal bilateralmente. 
 Nível sensitivo (NS): Nível mais caudal em que tenho apenas a sensibilidade normal bilateralmente. 
A avaliação clínica dos pacientes determina o nível de lesão neurológica, que é considerado o segmento mais caudal 
da medula espinal que apresenta as funções sensitivas e motoras normais de ambos os lados. Quando o termo nível 
sensitivo é utilizado, ele se refere ao nível mais caudal da medula espinal que apresenta sensibilidade normal, podendo, 
do mesmo modo, ser definido o nível motor. 
 
REFLEXOS PATOLÓGICOS (quando presentes, SUGEREM lesão medular) 
1) Reflexo radial invertido 
 Flexão de punho e dos dedos. 
 
2) Reflexo cutâneo-plantar lateral: sinal de Babinski e Oppenheim 
 
 Com uma ponta romba, fazer pressão no calcâneo pela face lateral do pé, passando pelas cabeças dos metatarsos (de 
lateral para medial). O normal seria a flexão dos dedos do pé. O patológico (sinal de babinski) é extensão dos 
artelhos e do hálux. 
- O sinal de Babinski é o reflexo plantar anormal que consiste em extensão (movimento para cima) do hálux sob 
estimulação plantar lateral, começando do calcanhar até a base dos pododáctilos 
 
 Sinal de Oppenheim: Fricção na crista da tíbia. Resposta patológica é flexão dos artelhos e extensão do hálux. 
 
 
 
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3) Sinal de Hoffmann 
 
 Colocar o dedo médio da pessoa em extensão total. Ao flexionar a articulação interfalangiana distal, o polegar e o 
indicador fazem movimento de pinça. Pode estar presente em pessoa ansiosas, sendo simétrico e bilateral. 
 
 
Classificação da lesão medular: Classificação de Frankel 
 Descreve pacientes paraplégicos 
A Escala de Frankel serve para classificação clínica do paciente com traumatismo raquimedular, sendo dividida em A, 
B, C, D ou E. Essa escala classifica o paciente do mais grave possível (A – rotura completa medular) ao paciente menos 
grave (E – Normal) de acordo com os critérios clínicos de função motora e sensitiva observados. 
 
 A: ausente (tanto força quanto sensibilidade); sem capacidade de deambulação. 
 B: sem capacidade de deambulação. 
 C: Contração que não vence a gravidade; sem capacidade de deambulação. 
 D: Tem a possibilidade de andar, pois tem força para vencer a gravidade. 
 E: excelente (tudo preservado); paciente anda. 
 
 
 
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Síndromes medulares 
As lesões medulares implicam em síndromes específicas a depender da topografia de acometimento: 
- Região anterior da medula: motricidade  trauma anterior: muito provavelmente maior comprometimento motor do 
que sensitivo. 
- Região posterior da medula: sensibilidade. 
- Região central da medula: MMSS. 
- Região mais periférica da medula: MMII. 
 
a) Síndrome medular central 
 
 Típico em idosos com estenose de canal ou osteoartrose avançada. 
 A síndrome da medula central ocorre principalmente na região cervical e apresenta comprometimento dos membros 
superiores (paralisia flácida) mais acentuado que dos membros inferiores (paralisia espástica). 
 Bom prognóstico. 
Incompleta: preserva 
a região perineal 
Completa: não preserva a 
região perineal 
 
 
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b) Síndrome medular anterior 
 
 Há perda de sensibilidade térmicae dolorosa e paralisia abaixo do nível da lesão, com diminuição da sensibilidade 
tátil, vibratória e da propriocepção. 
 
 
c) Síndrome medular posterior 
 
 Rara. 
 A função motora e a sensibilidade a dor e a tato estão preservadas, enquanto a sensibilidade vibratória e a 
propriocepção estão alteradas. 
 
 
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d) Síndrome de Brown-Sequard 
 
 Lesão de metade da medula. 
 Deficiência de motricidade e de propriocepção do mesmo lado da lesão. 
 Deficiência de dor e temperatura do outro lado da lesão. 
 Ou seja: a hemissecção da medula ocasiona perda das funções motora e proprioceptiva do lado da lesão e perda da 
sensibilidade a dor e a temperatura do lado oposto. 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento: 
 O tratamento de traumatismos raquimedulares deve ser instituído no momento do atendimento inicial, ainda fora 
do ambiente hospitalar, durante o resgate e o transporte do paciente, com o objetivo de evitar lesões adicionais ou a 
ampliação das lesões já existentes. 
 A imobilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os indivíduos politraumatizados e retirada somente 
após a confirmação da ausência de lesão. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes 
e a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vítimas de acidente 
 
 Suporte Clínico: 
- Monitorização. 
- Correção da anemia. 
- Manter PA sistólica > 90 mmHg. 
- Manter saturação O2 a 100%. 
 
 Suporte cirúrgico: descompressão e estabilização. 
 
 
 
 
 
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Caso clínico 2 
APÓS 24 HORAS O PACIENTE APRESENTA MELHORA PARCIAL DOS SINTOMAS. 
APRESENTA SENSIBILIDADE PRESERVADA ACIMA DA LINHA UMBILICAL E APRESENTA 
AUSÊNCIA COMPLETA DE SENSIBILIDADE E MOTRICIDADE ABAIXO DESSA LINHA, EXCETO 
REGIÃO PERINEAL. 
 
1) O QUE É ESPERADO ENCONTRAR NO EXAME NEUROLÓGICO DOS MEMBROS SUPERIORES? 
Preservado. 
 
2) O QUE SE PODE ENCONTRAR NOS REFLEXOS DESSE PACIENTE, NOS MEMBROS SUPERIORES E 
INFERIORES RESPECTIVAMENTE? MMSS nada. Em MMII pode haver reflexo patológico e Hiperreflexia. 
 
3) ONDE PROVAVELMENTE SE ENCONTRA A LESÃO? Provavelmente em T10. 
 
4) QUE TIPO DE LESÃO É ESSA? Incompleta 
 
5) COMO CLASSIFICAR A FUNÇÃO DESSE PACIENTE? Escala de Frankel.