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Segurança do paciente no período perioperatório
Impactos e dificuldades relacionadas a segurança cirúrgica
ERRO HUMANO
Troca de paciente (medicação, operação)
Troca da identificação correta do lado do corpo do paciente
Sítio cirúrgico equivocado (amputação, prótese, toracotomia, craniotomia)
Técnica cirúrgica ou anestésica equivocada
Troca de medicação (plantão exaustivo, má remuneração)
Profissional (todos) sem treinamento adequado e sem supervisão
Uso inadequado de medicação crítica (antibióticos, corticoides)
ERRO HUMANO
Profissionais de Saúde: Administradores, Chefes, Cirurgiões, Anestesistas Residentes, Enfermagem, equipes de engenharia e manutenção
Esterilização vencida
Equipamentos defeituosos
Falta na manutenção preventiva
Aparelhos de anestesia/esterilização
Respiradores–gasímetros
Aspiradores–oxímetros
Capnógrafos
Sala de recuperação–UTI
Falta de práticas seguras
Falta de remédios e equipamentos indispensáveis (Antibióticos-UTI, Próteses, Grampeadores)
Dados de incidentes ocorridos no Brasil
a realidade brasileira das ocorrências em procedimentos cirúrgicos, através dos números notificados e registrados nos Boletins Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde de 2016, 2017 e 2018; da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. 
TABELA 1: Números de incidentes notificados, por categoria do serviço e por unidade hospitalar. Brasil (BRASIL, 2016) (BRASIL, 2017) (BRASIL, 2018).
	ANO	QUANTIDADE	PERCENTUAL
	2016	2028	20,41%
	2017	3095	31,15%
	2018	4812	48,44%
	TOTAL	9935	100%
FALHAS DURANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
TABELA 2: Números de incidentes relacionados à assistência à saúde, notificados por tipo. Brasil (BRASIL, 2016) (BRASIL, 2017) (BRASIL, 2018).
	ANO	QUANTIDADE	PERCENTUAL
	2016	197	17,65%
	2017	403	36,11
	2018	516	46,24
	TOTAL	1116	100%
NOTIFICAÇÕES ENVOLVENDO CIRURGIAS
TABELA 3: – Números de incidentes relacionados à assistência à saúde classificados como “outros”. (BRASIL, 2016) (BRASIL, 2017) (BRASIL, 2018
	ANO	QUANTIDADE	PERCENTUAL
	2016	375	31,75%
	2017	351	29,72%
	2018	455	38,53%
	TOTAL	1181	100%
FALHAS DURANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
	ANO	QUANTIDADE	PERCENTUAL
	2016	14	21,87%
	2017	28	43,75%
	2018	22	34,38%
	TOTAL	64	100%
TABELA 4: – Óbitos decorrentes de evento adversos relacionados à assistência à saúde, notificados segundo causa. (BRASIL, 2016) (BRASIL, 2017) (BRASIL, 2018)
FALHAS DURANTE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
TABELA 5: Números de Never Events notificados, por tipo. (BRASIL, 2016) (BRASIL, 2017) (BRASIL, 2018)
	TIPO – NEVER EVENTS	ANO			 TOTAL	 %
		2016	2017	2018		
	Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após a cirurgia	27	41	46	114	56,72
	Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório / pós-procedimento em paciente ASA Classe 1	8	10	8	26	12,93
	Procedimento cirúrgico realizado no lado errado do corpo	5	7	8	20	9,95
	Realização de cirurgia errada em um paciente	5	6	8	19	9,45
	Procedimento cirúrgico realizado em local errado	3	6	7	16	7,96
	Procedimento cirúrgico realizado no paciente errado	1	0	5	6	2,99
	TOTAL GERAL	49	70	82	201	100%
Dificuldades para a segurança cirúrgica
A segurança cirúrgica ainda não foi reconhecida como uma preocupação significativa em saúde pública.
Faltam infraestrutura e equipamentos.
A segurança de alguns medicamentos é ainda duvidosa.
O treinamento das pessoas ainda é insuficiente.
Há falhas no controle de infecções.
As práticas de segurança existentes parecem não ser efetivamente empregadas em nenhum país. 
A falta de recursos é um problema em países de baixa renda, mas não é necessariamente o mais importante. 
Os antimicrobianos, por exemplo, ainda são administrados de maneira inadequada.
Dificuldades para a segurança cirúrgica
As complicações anestésicas ainda são uma importante causa de morte durante as cirurgias no mundo, apesar de os padrões de segurança e monitorização virem reduzindo esses números.
Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas, cada uma com diversas chances para ocorrerem falhas que têm potencial para causar lesão nos pacientes.
Por exemplo: identificação correta do paciente e identificação correta do lado do corpo.
O ponto mais crítico deste cenário é a interação dos membros da própria equipe cirúrgica: os cirurgiões, os anestesiologistas, a equipe de enfermagem e outros.
Não podemos modificar a condição humana, porém podemos modificar as condições em que nós humanos trabalhamos.
James Reason
BMJ 2000; 320; 760 -770
Referencias
1 Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 15, 18 e 20: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – ANVISA.
2 Rodrigues, J.M. et al. Controle de Qualidade em Centro Cirúrgico: Relato de caso de incidente em cirurgia bariátrica. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 05, Ed. 12, Vol. 01, pp. 27-40. Dezembro de 2020. ISSN: 2448-0959. 
3 Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança do paciente: Manual - cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgia segura da OMS) / Organização Mundial da Saúde; tradução de Marcela Sánchez Nilo e Irma Angélica Durán – Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde ; Ministério da Saúde ; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2009.