Acidente de trabalho

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ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO 
1: Apresentação 
O acidente foi investigado utilizando-se de ‘roteiro desenvolvido pelo Projeto de Pesquisa 
“Ações interinstitucionais para o diagnóstico e prevenção de acidentes do trabalho: 
aprimoramento de uma proposta para a Região de Piracicaba”, que foi elaborado com a 
participação do CEREST Piracicaba, do Ministério do Trabalho e Emprego, da UNIMEP e da 
UNESP Botucatu. O roteiro utiliza a investigação das falhas e mudanças ocorridas na situação 
de trabalho (Indivíduo, Tarefa, Ambiente e organização do trabalho, pressão temporal, meios 
de trabalho). Compreende ainda a investigação e análise do funcionamento das barreiras 
existentes para a proteção dos riscos existentes na operação. Busca-se reconstituir a situação 
de trabalho no momento do acidente a partir de informações que são obtidas a partir de 
entrevistas com o acidentado, análise de documentos, vistorias e registros fotográficos. 
 
1.1 Objetivos 
 
 Prevenir a ocorrência de novos acidentes do trabalho a partir da identificação de fatores 
potenciais de AT identificados no presente caso; 
 
 Incentivar a utilização de concepção pluricausal de acidente do trabalho, fenômeno 
resultante de rede de fatores em interação, superando a visão dicotômica (atos/ condições 
inseguras); 
 
1.2 Metodologia 
 
 Adoção de modelo de análise que descreva componentes do sistema e permita verificar a 
rede de múltiplos fatores causais em interação que levou ao evento; 
 
 Inspeções no local do acidente, com coleta de informações (croquis e fotografias, 
entrevistas com trabalhadores e supervisores direta ou indiretamente envolvidos com o 
sistema operacional e o acidente); 
 
 Análise de documentos; 
 
 Sistematização das informações obtidas, visando a compreensão de como o acidente 
ocorreu; 
 
 Identificação de fatores de acidentes, sobretudo os mais à montante da lesão, 
especialmente os aspectos organizacionais e gerenciais; 
 
 Emissão de parecer conclusivo indicando as necessidades de intervenção de caráter 
preventivo embasando a adoção de medidas administrativas conforme prevê a legislação 
vigente. 
 
2. Identificação geral 
2.1. Informações da Empresa Contratante 
Razão Social: Nº de funcionários: 210 
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE PIRACICABA 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE 
Centro de Referência de Saúde do Trabalhador 
CEREST Piracicaba - SUS 
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CNPJ/MF: Grau de Risco: 3 
CNAE1: 34495 
End: Rua Nº: 
Bairro: Distrito Ind. Unileste Município: Piracicaba UF: SP 
 
2.2. Informações Preliminares sobre o Acidente de Trabalho em Análise 
Nº de trabalhadores acidentados: 1 
Data do Acidente: 24/01/2008 Hora aproximada: 6:00 h 
Local do Acidente: setor de estamparia da empresa 
Tipo de Acidente: Acidente típico 
Entrevistados que contribuíram para a análise: Sr X01 – Acidentado 
Técnico de Segurança do Trabalho: Sr. Y01. 
Encarregado da manutenção: ZO1 
Eletricista: Sr. W01 
 
2.3. Informações sobre o(s) Acidentado(s) 
Nome do Acidentado: Sr X 01 Sexo: M 
Doc. de Identidade nº: org. exp01 UF SP Data de Nasc.: 27/10/1988 – 19 anos 
Estado Civil: Solteiro Escolaridade: 2º grau completo 
Endereço: Rua 
Bairro: Jardim Município: Piracicaba 
UF: SP CEP: 
Ocupação: Operador de máquina CBO: 7212-10 
Data de Admissão/ início atividade: 01/07/2007 Tempo na Função: 4 meses 
Situação quanto à relação de trabalho: empregado registrado CLT 
Horas após início da jornada de trabalho: 07:40 h 
Horário de trabalho: 22:20 h às 6:20 h com 1 hora para almoço 
Parte(s) do corpo atingida(s): Amputação de dois dedos da mão esquerda 
2.4. Equipe de análise: 
- Alessandro José Nunes da Silva – Técnico de Segurança – CEREST Piracicaba 
- Rodolfo AG Vilela – Engº Segurança Coordenador do Programa Municipal de 
Saúde do Trabalhador/ CEREST Piracicaba. 
- Marcos Hister – Técnico de Segurança – CEREST Piracicaba. 
- Priscila Gomes da Silva Rodrigues – Técnica de Segurança – Estagiaria do CEREST 
Piracicaba 
- Antenor Jesus Varolla – Engº Auditor Fiscal, Gerente Regional do Min. Do Trabalho Emprego 
em Piracicaba. 
- Donald Willian Souza Silva - Auditor Fiscal da Gerencia Regional do Min. Do Trabalho 
Emprego. 
 
 
 
 
 
3. Investigação da situação de trabalho 
 
3.1 Reconstituição da situação de trabalho 
 
 
 
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O Sr. X trabalha na empresa OK do Brasil, situada no Distrito industrial Unileste no 
município de Piracicaba. Há 8 meses como operador de máquina, entra para trabalhar às 
22:20hs, e segue para a prensa que trabalha frequentemente (Prensa Hidráulica – 160 
toneladas, ano de fabricação de 1992) no setor Chapa Defletora de Calor. 
A empresa possui três turnos: 1º das 6:00 h às 14:20 h, 2º das 14:20 h às 22:40 h e o 3º das 22:40 às 
6:00 h. 
O Sr. X trabalhou quatro meses no setor de recorte. Com a chegada de uma prensa nova no 
Setor de Chapa defletora foi deslocado para este local para substituir operador mais experiente 
que se deslocou para a prensa recém adquirida. Sempre na troca de turno o funcionário que 
está trabalhando passa informações verbalmente sobre o trabalho que está executando tais 
como: tipo de peça que está sendo feita, quantas peças faltam para concluir o pedido definido 
na ordem de produção e informações sobre a máquina. Se o turno anterior não conseguir 
concluir a quantia de peças estipulada no plano de produção, o próximo turno fica responsável 
em terminar o serviço. Se o turno conseguir acabar a tarefa é passado um novo plano de 
produção, no qual constam informações do material, quantidade de fabricação, tempo 
aproximado por peça, e outras informações referentes à produção. 
Se houver necessidade de troca de ferramenta ou troca da bobina, o operador comunica o líder 
para entrar em contato com o operador de empilhadeira para buscar a ferramenta adequada e o 
próprio operador faz a troca e o ajuste da mesma. Nesta operação o operador da prensa pode 
solicitar o auxílio de um mecânico ou do operador de empilhadeira. Esta ajuda vai depender 
da disponibilidade destes profissionais no momento da solicitação. 
Depois da troca e ajuste da ferramenta o operador começa a estampar as peças programadas. 
O Sr. X trabalhava sozinho na prensa hidráulica e, antes de dar a partida na máquina, no início 
do turno, faz a checagem da cortina de luz colocando os membros superiores na direção da 
cortina para verificar o funcionamento do sistema de parada de martelo e preenche check list 
de segurança que existe para apontar possíveis falhas. Os casos de manutenção da máquina 
são normalmente registrados no MAP (Mapeamento da Produção) que é um programa 
existente na própria máquina, que registra os pedidos de manutenção. 
No dia do acidente a prensa estava com atuação automática com alimentação do material por 
meio de desbobinadeira (chapa de aço que vem em forma de bobina). No dia do acidente a 
peça produzida era o “tênico” (peça do corsa). O Sr. X começou a trabalhar, dando 
continuidade ao serviço do turno anterior. As informações foram passadas verbalmente pelo 
operador do turno anterior. No inicio da tarefa o Sr. X preencheu o check list de Segurança 
não sendo constatada nenhuma anomalia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2) Descrição do local do acidente 
O setor se chama Chapa Defletora de Calor. 
 
 
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A área de trabalho compreende, além da Prensa Hidráulica, o espaço e os equipamentos usados para a 
alimentação e extração do material, no caso alimentador automático com desbobinador (foto 1), mesa 
plana (foto 2), mesa para colocar peças prontas e pallets para armazenagem de sobra de material (foto 
3). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Foto 3 – Pallet com talhos de material 
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Detalhes do sistema de segurança da prensa: 
 A seta amarela indica a Cortina de luz de categoria 4, mas comandado 
por um relé de segurança de categoria3, em desacordo com NT 16. 
 A seta azul indica o trilho de movimentação da cortina de luz, deixando vão livre 
para acesso não monitorado à zona de prensagem. A cortina é deslocada em trilho 
para cima e para baixo pelo próprio operador. Tal situação introduz um componente 
de fragilidade no sistema de segurança. 
 A seta branca indica área de acesso de membros superiores não monitorada 
 pela cortina de luz ou por proteção fixa. Neste espaço o operador consegue alcançar 
 a zona de prensagem com as mãos, em desacordo NT 16. 
 
 
 
 
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3.4) DESCRIÇÃO DO ACIDENTE 
 
No dia 24 de Janeiro de 2008 o Sr. X operava uma Prensa Hidráulica marca Hidrap 
Pressen – 160 toneladas, ano de fabricação de 1992. A prensa estava com programação no 
modo automático, com molde para fabricação de Tênico (peça corsa). 
O Sr. X começou a trabalhar, após a passagem do serviço pelo operador do turno 
anterior na produção de peças contínuas. A troca da ferramenta foi feita pelo turno anterior. 
No início da tarefa o Sr. X preencheu o check list de Segurança estando em conformidade 
com o esperado. Começou o trabalho e no decorrer do mesmo notou que a peça apresentou 
um primeiro defeito que foi a marcação irregular na peça pronta. O Sr. X consertou o defeito 
esticando manualmente a matéria-prima no momento da prensagem. Mas o defeito se repetiu 
pela segunda vez, depois de certo tempo. Por volta de 5h58min o Sr. X notou novamente a 
deformação na peça (terceira vez). Após duas vezes consertando, o Sr. X foi verificar o 
problema na ferramenta. Constatou que o defeito era causado pela exposição de saliência na 
 As setas azuis estão indicando os botões de acionamento bimanual. 
 O bimanual instalado é comandado por relê sem especificação de categoria de 
segurança. 
 A seta amarela indica o botão de parada de emergência: com um toque no botão o 
martelo pára de descer. O sistema é comandado por relê de segurança de categoria 3 em 
desacordo com NT 16. 
 A seta verde indica o botão que modifica a atuação da máquina, passando de controle 
bimanual para controle automático (contínuo) ou vice – versa. 
 Com a programação em modo automático a prensa volta a operar, após a parada do 
martelo com acionamento pela cortina de luz, sem a necessidade de acionamento pelo 
bimanual, em desacordo com a NT 16. 
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parte superior da matriz. Esta saliência era habitualmente corrigida colocando um tampão na 
mesma. Este tampão é móvel e é colocado no momento de preparação e instalação do molde. 
Não fica claro o motivo da saída do tampão, que pode ter caído durante as 
estampagens anteriores. Segundo o trabalhador para checar se o tampão encontrava-se no 
local o Sr. X segurou a cortina de luz com a mão direita, e com a mão esquerda adentrou na 
zona de prensagem, e com o tato dos dedos tentou encontrar o tampão que protege a saliência 
da ferramenta. O tampão não foi encontrado. Ao fazer esta inspeção, ainda segurando a 
cortina de luz com a mão direita, o martelo desceu atingindo dois dedos da mão esquerda. 
Ocorreu amputação dos dedos. O acidente ocorreu às 6:00 hs. O Trabalhador foi 
levado para o hospital Sta. Casa de Piracicaba. O trabalhador sofreu amputação dos dedos da 
mão esquerda, sendo posteriormente deslocado para o Hospital São Luiz – SP onde foram 
feitas cirurgias para tentar o re-implante de 2 dedos, o reimplante não foi possível pela pouca 
circulação sanguínea nos locais afetados, permanecendo a lesão (amputação). 
 
3.5) Análise de mudanças 
 
Mesmo possuindo os dispositivos formais de segurança (Bimanual, cortina de luz e válvula), 
a Prensa movimenta-se durante a intervenção do trabalhador quando este ingressou na zona de 
prensagem para verificação da causa da deformidade da peça. 
 
Para o trabalhador acidentado o trabalho realizado era: 
 Conhecido, feito com freqüência 
 
Na situação do acidente havia alguma mudança em componentes do sistema? 
Indivíduo Amputação 
Material Martelo desce com mão do operador na ZO 
Marcação irregular em peça pronta (deformação), 
Trabalhador faz intervenção manual na ferramenta para localizar a 
existência de tampão de proteção com o dedo. A peça pronta fica com 
defeito 
Meio de trabalho Falha em cortina de luz não é registrada e nem explorada 
Segundo informação do trabalhador, cerca de 20 dias antes do Acidente ocorreu falha na 
cortina. O trabalhador alega que ao testar a cortina no inicio de sua atividade, seguindo o 
check- list da empresa, aconteceu a falha que foi registrada no referido formulário (check list). 
O trabalhador alega que o martelo desceu mesmo com o acionamento da cortina de luza feita 
pelos membros superiores do operador. 
 
3.6 - Hipóteses surgidas na investigação: 
 
3.6.1 A primeira hipótese explicativa levantada pela equipe foi o funcionamento inadequado 
do sistema elétrico provocando o acionamento involuntário e eventual do pistão a partir de 
falhas elétricas que podem se explicar pela inexistência/desconformidade de na 
especificação de alguns componentes do sistema de segurança. 
Verificando as ligações entre componentes visíveis à inspeção externa (bimanual, cortina de 
luz) e os componentes a que estavam ligados internamente no corpo da prensa, foi constatado 
que os componentes destinados à função de segurança utilizados no sistema elétrico, apesar 
de aparentarem conformidade com as normas técnicas, não apresentavam características de 
segurança: 
 Cortina de luz categoria 4 comandada por relê de segurança categoria 3 em desacordo 
com o item 5.3 da NT 16. 
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 Comando bimanual gerenciado por relé sem especificação de categoria de risco em 
desacordo com o item 5.3 da NT 16. 
 
3.6.2 Uma segunda hipótese está no acionamento voluntário do pistão a partir de falhas no 
sistema de barreira. 
Nesta hipótese o operador paralisou o martelo ao acionar a cortina colocando (segurando 
segundo o operador) a mão direita junto ao feixe de luz, mas ao fazer a inspeção com a 
introdução da mão esquerda no corpo da matriz, sua mão direita pode ter deslizado para fora 
do campo de atuação do feixe da cortina de luz, enquanto sua mão esquerda ainda se 
encontrava no interior da zona de prensagem fazendo a verificação do defeito na matriz. O 
trabalhador ao retirar a mão do campo de atuação da cortina de luz, estando a máquina 
programada em sistema automático (bypassando o comando bi-manual) pode ter provocado o 
acionamento imediato do pistão, que desce atingido a mão do trabalhador. O sistema de 
barreiras apresenta-se neste caso com duas falhas graves: zona de prensagem parcialmente 
aberta sem monitoramento pela cortina de luz e acionamento no modo automático 
dispensando o uso do comando bi-manual, ambos em desacordo com a NT 16 e Convenção 
Coletiva, conforme detalhado abaixo: 
 
 Zona de prensagem parcialmente aberta não monitorada pela cortina de luz ou 
proteção fixa em desacordo com o item 5.2 da NT 16. 
 Cortina de luz subdimensionada deixando folga de 18 cm para acesso de membros 
superiores. O fato é agravado pela existência de trilho que possibilita o 
reposicionamento fácil da altura da cortina, que pode ser efetuada pelo operador sem 
um gerenciamento adequado do ponto de vista da segurança, em desacordo com o 
item 5.2 da NT 16. 
 Sistema de acionamento automático não requer o re-start através do bi-manual, em 
desacordo com o item 8.1 da NT 16. 
 
Argüida sobre o motivo desta programação em automático, representante da empresa 
alega que o motivo é o aumento da produção (torna a máquina mais rápida). Segundo 
depoimento colhido em algumas peças não dá para deixar neste modo de programação, mas 
há outras em que é viável (interessante); portanto a maquina possuía os dois sistemas (manual 
e automático). Esta mudança de programação é feita pelo programador, que não é profissional 
habilitado, sem um posicionamento (liberação) dos profissionais de segurança. 
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3.7 -Análise de Barreiras 
 
Quadro 1. Análise de barreiras: Identificação de perigos e barreiras presentes ou inexistentes. 
Energia, 
condição ou 
evento com 
potencial 
nocivo. 
Barreiras2 Observações3 (Agiu ou Falhou) 
Presentes Indicadas /ausentes 
Mecânica 
(corte, 
prensagem, 
punção com 
partes que se 
movem de qq 
modo, etc). 
Cortina de luz cat 4 comandada por relê de segurança 
categoria 3 (ASSEMBLY). 
Cortina de luz categoria 4 comandada por relê 
de segurança categoria 4 ou CLP de segurança. 
Relê tipo 3 apresenta falhas intermitentes 
em monitoramento do sistema. Essa falha 
no sistema de segurança elétrico 
provavelmente participou da rede de falhas 
que levou ao AT 
Zona de prensagem parcialmente aberta não monitorada 
pela cortina de luz ou proteção fixa. 
Zona de prensagem deve ser totalmente 
monitorada pela cortina de luz ou totalmente 
fechada com proteção fixa, conforme consta do 
item 5.3 da NT 16. 
Provavelmente participou da rede de falhas 
que levou ao AT 
Comando bimanual gerenciado por relé sem especificação 
de categoria de risco (material importado Preventa). Neste 
caso foi solicitado o certificado onde consta a classificação 
do relé e a empresa não apresentou. 
O relé não atende especificação de segurança 
definido na NT 16 do MTE 
Provavelmente não interferiu no AT 
Cortina de luz subdimensionada deixando folga de 18 cm 
para acesso de membros superiores. O fato é agravado pela 
existência de trilho que possibilita o reposicionamento 
fácil da altura da cortina, que pode ser efetuada pelo 
operador sem um gerenciamento adequado do ponto de 
vista da segurança. 
A zona de prensagem deve ser monitorada 
completamente pela cortina de luz ou através 
de proteção fixa ou móvel dotada de 
intertravamento conforme prevê o item 5.1 da 
NT 16 
Provavelmente participou da rede de falhas 
que levou ao AT 
Sistema de acionamento automático não requer o re-start 
através do bimanual. 
NT 16 define que o ré-acionamento só pode 
ser feito pelo bimanual. 
Provavelmente interferiu no AT 
Aterramento de fonte de alimentação presente. 
 
Presente atendendo o NT 16 
 
Provavelmente não interferiu no AT 
 
 
 
 
 
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Programa de prevenção de riscos em prensas e similares 
(PPRPS) realizado de modo protocolar não realiza 
avaliação (checagem real) da conformidade com as normas 
vigentes. 
As inspeções de segurança se baseiam em check list 
elementar que não avalia a efetividade dos dispositivos de 
segurança e sua conformidade com as normas vigentes em 
desacordo com item 35 e 35.1 da Convenção Coletiva 
(PPRPS) 
 Conforme consta no PPRPS, o mesmo 
encontra-se desatualizado e no PPRPS 
anterior, não foi identificada falha no 
sistema de segurança existente. 
Portanto a ausência de checagem periódica 
e de gerenciamento da exposição dos 
trabalhadores pode ter contribuído para o 
aumento dos riscos. 
O mapeamento existente indicava que a 
máquina possuía sistema de proteção 
adequada, sem necessidade de medidas 
complementares. 
 
 
 
 
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4. Medidas Adotadas pela Empresa após o acidente: 
A CIPA, em reunião extraordinária realizada no dia 27/01/2008, analisa a ocorrência 
não emitindo opinião sobre suas causas. Em sua análise, a CIPA remete à leitura da 
Investigação do acidente do SESMT, na qual o SESMT solicitou maior atenção dos 
trabalhadores sobre a cortina de luz, que se identificadas irregularidades devem 
paralisar de imediato a máquina e solicitar a presença da segurança do trabalho. 
 
O SESMT da empresa em sua análise do acidente constatou as irregularidades: 
1. Operador tinha acesso a uma área que não chegava ao alcance da cortina de 
luz; 
2. A área de possível acesso à área da estampagem não havia nenhuma proteção 
para impedir o acesso. 
3. O Operador não seguiu o procedimento de Segurança que solicita o 
desligamento da máquina pelo botão de emergência. 
4. A máquina, quando da sua paralisação através da cortina de luz, o re-start da 
máquina não há necessidade de acionamento pelo bi-manual. 
Sugere o cronograma de ação: 
1. Proteção de acrílico na área sobre qual a cortina não protege e sistema de 
intertravamento da proteção deverá ser por chave de segurança. 
2. Orientar novamente os operadores das máquinas em forma de Diálogo 
Semanal de segurança (DSS), sobre a paralisação da máquina ser realizada 
pelo botão de emergência. 
3. Realizar programação no PLC de modo que re-start da máquina seja realizado 
no bi-manual. 
 
5. Conduta da vigilância em Relação ao Acidente: 
Máquina foi interditada pelo Ministério do Trabalho e Emprego através do Termo de 
Interdição datado de 29/01/2008 até a reconstrução e re-projeto do sistema de 
segurança. O re-projeto incluiu a troca ou regularização de alguns componentes do 
sistema de segurança (relê de segurança; válvula de segurança; portas móveis, 
válvula de retenção, enclausuramento da zona de prensagem) e respectivo 
monitoramento com chaves de segurança monitoradas por relê de segurança categoria 
4 de forma a adequar o sistema de segurança à NT 16 e PPRPS. 
 
A prensa foi liberada através do termo de suspensão de interdição datado de 
30/01/2008. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6. CONCLUSÃO SOBRE O AT 
 
 Constata-se pela investigação do acidente, que a amputação/esmagamento de 
dois dedos da mão esquerda do Sr. X está associada à verificação manual de defeito, 
constatado no martelo devido à falta de um tampão na matriz superior, onde o martelo 
desceu atingindo dois dedos da mão esquerda. Quando o trabalhador estava 
investigando a origem do defeito na ferramenta, segundo alega, segurando a cortina de 
luz, ocorre falha no sistema de segurança, com acionamento acidental do martelo, sem 
que o trabalhador tocasse no bi-manual. A descida do martelo durante a permanência 
das mãos do trabalhador na zona de prensagem provoca a amputação. 
 
Pelas observações e entrevistas realizadas constata-se que o acidente ocorreu 
devido a uma conjugação de vários fatores ligados à falhas no sistema de barreiras de 
segurança instalados na máquina. A falta de consistência no sistema de segurança, que 
possuía alguns componentes previstos em norma, dava uma impressão de tratar-se de 
uma máquina segura, que veio se revelar inconsistente após a ocorrência e a 
investigação de seu real funcionamento. 
Foram levantadas duas hipóteses explicativas para a ocorrência da falha que 
levou à descida do martelo. Uma primeira hipótese é que o sistema elétrico por suas 
inconsistências de projeto pode ter gerado a falha, qual seja um acionamento acidental 
do martelo, mesmo com a cortina de luz estando acionada conforme alega o trabalhador 
acidentado. Esta falha teria a ver com o fato do relê que monitora a cortina ser de 
categoria 3, ou seja o componente não é a prova de falhas, que pode ter provocado a 
descida do martelo - contrariando a NT 16. 
Outra hipótese explicativa da descida do martelo é o mau dimensionamento da 
cortina de luz que deixava vão livre para acesso à zona de prensagem. O trabalhador ao 
se posicionar para verificar o defeito pode, sem perceber ter deixado de segurar no 
campo de atuação da cortina (pode sem perceber ter deslizado sua mão do campo de 
atuação do feixe de luz). Estando programada em sistema automático, que by passa o 
acionamento pelo comando bi-manual, a máquina volta a funcionar imediatamente 
provocando a descida do martelo e a lesão. Ressalte-se que a Norma Vigente veda a 
programação em automático que dispensa a autuação sem o comando bi-manual. 
Contatou-se ainda que a programação e adaptação da máquina têm seguido à 
lógica de automação para obter maior rendimento e mais eficácia de produção, sem 
levar em conta as exigências de segurança (PPRPS e NT 16). Estas adaptações tem sido 
feitas na empresa por profissional não habilitado, ou seja, sem recolhimento de anotaçãode responsabilidade técnica e sem um consentimento/supervisão dos profissionais de 
segurança. 
Fica também evidenciado que o sistema de gestão de segurança adotado pela 
empresa através do PPRPS não identificou as falhas de projeto, ou seja, a checagem 
executada pelo SESMT da empresa reforçava a idéia de que a máquina atendia as 
normas de segurança vigentes. 
 
O SESMT da empresa afirma na sua investigação que o trabalhador teria 
participação no acidente ao deixar de cumprir normas de segurança adentrando na zona 
de prensagem sem apertar o botão de emergência. A investigação conduzida pelo 
CEREST observou que este fato não foi relevante para o acionamento da máquina uma 
vez que a interrupção da barreira de luz deveria garantir a paralisação do martelo como 
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ocorria habitualmente, quando o operador adentra na zona de operação da máquina para 
extrair peças prontas. 
 
Como desdobramento do caso o CEREST Piracicaba elaborou check list para 
verificação de todas prensas e similares, que servirá de base para ações mais efetivas e 
estabelecimento de cronograma de correção com prioridade à eliminação das situações 
de risco grave e iminente. 
 
Reforça-se com este caso a necessidade de aprimoramento da NT 16 no tocante 
à explicitar a exigência de que todas inovações e adaptações de segurança nas Prensas e 
similares sejam realizados por profissionais habilitados com o respectivo recolhimento 
da responsabilidade técnica. A NT 16 só exige esta ART nos casos de “retrofitting”, ou 
seja, em casos de mudanças substanciais no equipamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela 
Eng. de Seg. do Trabalho - NF 12415-1 
PhD CREA 81.161/D – Coord. Progr. 
Mun. Saúde do Trabalhador 
Alessandro José Nunes da Silva 
Técnico de Segurança do Trabalho 
CEREST Piracicaba 
 
 
 
CEREST PIRACICABA 
RUA: SÃO FRANCISCO DE ASSIS 983, CENTRO – PIRACICABA – SP 
CEP 13.400-590 – FONE /FAX - (19) 3434-6337 – 3435-3505 
E-MAIL: crstpiracicaba@yahoo.com.br 
 
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Referências 
 
 NT Nº 16/ DSST – 07/03/2005 – Norma técnica do Ministério do Trabalho e 
Emprego. 
 NBR 13929 – Segurança em Máquinas – Dispositivos de intertravamento 
associados a proteções – principio de projeto e seleção. 
 NBR–NM–ISO 13852 – Segurança em Máquinas – Distancias de Segurança 
para impedir acesso a zonas de perigo pelos membros superiores. 
 Convenção Coletiva de melhoria das condições de trabalho em prensas e 
equipamentos similares, injetoras de plástico e tratamento galvânico de 
superfícies nas indústrias metalúrgicas no estado de São Paulo – 20/04/2006.