Estabilização Segmentar

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Estabilização Segmentar
Ortopedia
Introdução
 A dor lombar devido à instabilidade do tronco tem se revelado um problema de saúde pública mundial, pois é considerada representante significativa de um subgrupo dentro da população com dores lombares crônicas.
A integridade da cintura pélvica e da coluna lombar é de grande importância na estabilidade e no equilíbrio corporal como um todo, a pelve e a coluna lombar exercem função importante sendo responsáveis por sustentação e distribuição de cargas tanto ascendentes como descentes.
Teoria da Estabilização segmentar
A partir de 1970, pesquisas começaram a descrever um conceito de estabilização segmentar da coluna vertebral. Eles teorizavam que a injuria na coluna lombar e por isso dor, seria causado por uma degeneração gradual das articulações e dos tecidos, provindo da instabilidade nos segmentos vertebrais. 
Teoria da Estabilização segmentar
Panjabi, 1992, redefiniu instabilidade espinal em termos da lassidão ao redor da posição neutra do segmento espinal, chamada de “zona neutra” determinada pela região onde há pouca ou nenhuma resistência ao movimento pelo sistema passivo, normalmente se encontra no meio da amplitude de movimento da articulação intervertebral, esta zona se mostra aumentada quando há injuria e degeneração do disco intervertebral, e diminuída quando há adição de forças musculares na movimentação espinal. Isto tem resultado na maior compreensão sobre a estabilização em um processo dinâmico, que incluem posições estáticas e controle do movimento.
Coluna Instável e Estável
A instabilidade segmentar ocorre quando há diminuição na capacidade do sistema estabilizador da coluna vertebral em manter a zona neutra dentro de limites fisiológicos. A perda de controle da zona neutra no segmento vertebral está associada à lesão, doença degenerativa do disco e fraqueza muscular.
Coluna Instável e Estável
A estabilização lombar é mantida e aumentada através do aumento da atividade dos músculos intrínsecos lombares.
Estudos recentes comprovam a eficácia da estabilização segmentar como tratamento para a lombalgia, sendo menos lesiva por ser realizada em posição neutra. Pesquisas sugerem que, sem a ativação correta dos estabilizadores profundos do tronco, as recidivas do quadro álgico são notadas com muita frequência.
Conceito de Estabilidade 
Barr et al. definiram a estabilidade como um processo dinâmico que inclui posições estáticas e movimento controlado. Isso inclui um alinhamento em posições sustentadas e padrões de movimento que reduzam a tensão tecidual, evitem causas de trauma para as articulações ou tecidos moles, e forneçam ação muscular eficiente.
Mecanismos De estabilização
De acordo com Panjabi, a estabilidade da coluna consiste na interação de três subsistemas: Passivo (articulações, ligamentos e vértebras), Ativo (músculos e tendões) e Controle neural (nervos e SNC).
As funções desses três subsistemas estão interligadas, e a reduzida função de um subsistema pode colocar exigências crescentes sobre os outros.
Mecanismos De estabilização
Sistema Passivo
1. O sistema passivo, que consiste dos corpos vertebrais, articulações facetarias, cápsulas articulares, ligamentos espinhais e discos intervertebrais que fornecem a maior parte da estabilização e dela participam por meio das propriedades visco elásticas; este sistema tem maior função em amplitudes que estão fora da zona neutra. 
Sistema Ativo
2. O sistema ativo, constitui-se dos músculos espinhais, multífidos e músculo transverso do abdômen que tem ligação com a fáscia tóraco-lombar que quando ativado promove um mecanismo que se assemelha a uma “cinta-liga” estabilizando as vértebras, musculatura do assoalho pélvico e diafragma. Este componente tem maior atividade em amplitudes dentro da zona neutra e fornecem suporte e rigidez no nível intervertebral para sustentar as forças compressivas. 
Controle Neural
3. O sistema de controle neural recebe informações dos sistemas passivo e ativo, por meio dos receptores, e tem o papel de captar as alterações de equilíbrio e determinar os ajustes específicos, por meio da musculatura da coluna, restaurando a estabilidade. Em situações normais, apenas uma pequena quantidade de co-ativação muscular, cerca de 10% da contração máxima, é necessária para a estabilidade. Quando um desses sistemas falha os outros dois se reorganizam para dar continuidade a homeostase. Porém, muitas vezes, essa reorganização é inadequada sobrecarregando os subsistemas, promovendo uma cronicidade da disfunção-instabilidade vertebral . 
Subsistema Ativo
Bergmark propôs o conceito de vários músculos com diferentes papéis na estabilidade dinâmica. A hipótese é que há dois sistemas atuando na estabilidade. O global consiste de grandes músculos produtores de torque, atuando no tronco e na coluna sem estar diretamente ligados a ela. São eles o Reto do abdome (RA), o Oblíquo externo (OE) e a parte torácica do iliocostal lombar. Fornecem estabilidade ao tronco, não sendo capazes de influenciar diretamente a coluna
Subsistema Ativo
O sistema local é formado por músculos ligados diretamente à vértebra e responsáveis pela estabilidade e controle segmentar. Tais músculos são o Multífido lombar (ML), o Transverso do abdome (TA) e as fibras posteriores do oblíquo interno (OI). O quadrado lombar (QL) também tem funções estabilizadoras.
Subsistema Ativo
Feixes musculares do tronco (anterior)
Feixes Musculares do tronco (Posterior)
Podemos dividir os feixes musculares posteriores em medial e lateral. O feixe medial ocupa o sulco dorsal entre os processos espinhosos e transversos, enquanto o feixe lateral se insere no ângulo das costelas.
Dentro do Feixe medial temos dois sistemas: Sistema Espinal (músculos interespinais, musculo espinal, músculos intertransversários ) Sistema transversoespinal (Músculos rotadores, músculos multífidos, músculo semi-espinal)
Feixes Musculares do tronco (Posterior)
Medial (Sistema Espinal)
Os músculos interespinais são pequenos músculos pares que se encarregam da ligação entre dois processos espinhosos da região da coluna cervical e lombar. (extensão)
O musculo espinal vai dos processos espinhosos das três primeiras vertebras lombares e das duas ultimas vertebras torácicas até os processos espinhosos das vertebras torácicas III a IX. (extensão)
Os músculos intertransversários são formados por feixes musculares pares e estreitos que se estendem entre os processos transversos das vertebras cervicais e lombares. (extensão, inclinação)
Medial (Sistema Transversoespinal)
Este sistema é formado por um longo feixe muscular que preenche completamente o sulco existente entre os processos espinhosos e os processo transversos, seu desenvolvimento é mais acentuado na coluna lombar. A contração das fibras musculares deste sistema resulta em um movimento de rotação, a contração bilateral aumenta a lordose cervical ou lombar, provocando extensão ou hiperextensão da coluna.
Músculos rotadores, Músculos multífidos, Músculo semi-espinal. 
Lateral
O musculo eretor da espinha trata-se de um músculo vigoroso, de forma aproximadamente triangular, respondendo assim pela maior parte da musculatura longa e profunda do dorso. 
Consta de dois músculos cuja largura diminui em direção cranial, músculo longuíssimo, de localização mais medial e musculo iliocostal que ocupa posição lateral em relação ao primeiro. (extensão)
Diversos estudos têm evidenciado o papel fundamental dos músculos que proporcionam a estabilidade segmentar vertebral. Foi observado que o músculo transverso abdominal e as fibras profundas do multífido (MF) são responsáveis pela estabilização segmentar . Além disso, vários estudos demonstraram correlação entre a disfunção destes músculos com desenvolvimento de lombalgias . 
Multífido
O músculo mais mencionado nas pesquisas e na literatura clinica é o multífido, tem uma pequena inserção intervertebral, possui fibras profundas e superficiais, sendo que as profundas são as primeiras
a ser ativadas durante o movimento de um membro qualquer no corpo, tendo então maior importância no processo da estabilização segmentar, controla o movimento vertebral durante as posturas, protege as estruturas articulares, discos, ligamentos das tensões e injurias excessivas. 
Transverso do abdome
Outro músculo muito mencionado na estabilização segmentar é o transverso do abdômen, que por ter inserção na fáscia toracolombar é o maior responsável pelo aumento da pressão intra-abdominal, junto as fibras profundas do multífido é o primeiro a ser ativado no corpo durante atividades dos membros inferiores. 
Treinamento
O treinamento da estabilização segmentar é caracterizado por isometria de baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco 
Programas que visam a resistência dos músculos profundos abdominais são projetados para melhorar o controle motor e a força da região do tronco, contribuindo para a redução da dor lombar. 
Diretrizes de Treinamento
Desenvolver a percepção das contrações musculares e posição da coluna;
Desenvolver controle em padrões de exercícios simples;
Desenvolver controle em padrões de exercícios complexos;
Desenvolver controle em atividades funcionais simples; 
Desenvolver controle em atividades funcionais complexas;
Desenvolver controle em atividades funcionais complexas não planejadas.
Os exercícios podem ser ordenados didaticamente em 03 estágios: 
Estágio 1: Cognitivo, exercícios para consciência de co-contração isolada dos músculos locais, separadamente dos músculos globais e manutenção do controle da pelve em posição neutra, ou seja, sem realizar ante ou retroversão durante as contrações. 
Estagio 2
Nesta fase é priorizado o aprendizado motor, aqui são aplicados exercícios de correção dos desequilíbrios das forças e de treino da resistência muscular. Aqui o objetivo é encontrar dois ou três pontos defeituosos do movimento que são provocativos de dor baseado no exame, e interromper dentro desta margem, movimentos de alta repetição, e ao mesmo tempo co-ativar a musculatura local. Orientações de exercícios aeróbicos como caminhadas, com posicionamento correto da coluna, ativação da musculatura local direciona o indivíduo ao aprendizado motor e a automatização deste sistema, esta fase dura de oito semanas a quatro meses dependendo da performance do indivíduo, do grau e da natureza da lesão e da intensidade da prática. 
Estagio 3
Fase da automatização, este estágio requer um baixo grau de atenção com uma correta performance, o objetivo é realizar os exercícios de maneira subjetiva dentro das atividades de vida diária, o indivíduo deve ser capaz de manter a estabilização durante toda a demanda diária, evidencias desta mudança para um padrão automático de ativação muscular, podem ser alcançados por intervenção e assistidos por eletro miografia de superfície. 
Protocolo de Treinamento
O tratamento de estabilização segmentar foi aplicado em duas sessões semanais com duração aproximadamente de 35 minutos durante o período de seis semanas, sendo realizado em um grupo de 12 pacientes, com o terapeuta dando estímulos auditivos e táteis para a realização correta dos exercícios.
Protocolo de Treinamento
Foi realizado um protocolo de tratamento que consiste em seis etapas progressivas de exercícios, realizando a contração isométrica do transverso do abdômen e multífido, assim como a contração da musculatura do assoalho pélvico seguindo as seguintes orientações do terapeuta: “puxe o ar - solte - prenda a respiração”; “vagarosamente puxe sua barriga para dentro e segure”; “puxe para cima e para dentro seu esfíncter”.
Cada exercício foi realizado em 12 repetições mantendo a contração durante 10 segundos. Os pacientes foram também orientados a realizar os exercícios diariamente em suas residências.
Etapa 1 (1º semana): sem carga, estático, sem equilíbrio/perturbação
Em supino, com os joelhos flexionados em adução, ativação do músculo transverso do abdômen.
Em prono, joelhos estendidos e braços ao longo do corpo, ativação do músculo multífido.
Etapa 2 (2º semana): sem carga, com movimento, sem equilíbrio/perturbação
Em supino, joelhos flexionados, movimentos com o membro inferior (deslizamento do calcanhar).
Em supino, movimentos alternados dos membros, elevação unilateral do membro superior e flexão do membro inferior contralateral (dead bug).
Etapa 3 (3º semana): sem carga, com movimento, com equilíbrio/perturbação
Ponte, com os pés apoiados no solo e joelhos flexionados, elevar a pelve mantendo a contração da musculatura profunda do tronco.
Posição de gatos com movimentos alternados em diagonal dos membros superiores (flexão) e inferior(extensão).
Etapa 4 (4º semana): com carga, sem movimento, sem equilíbrio/perturbação
Sentado, realiza rolamento pélvico (empinar os glúteos sem empinar o tórax) e contração da musculatura profunda do tronco.
Em pé estático, realiza a contração do transverso do abdômen e multífido.
Etapa 5 (5º e 6º semana): core training – exercícios mais intensos ativando toda a musculatura
que envolve a coluna vertebral, promovendo assim maior estabilidade
Ponte unilateral: elevação da pelve associada à elevação de um membro inferior que é mantido em extensão, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.
Ponte lateral: em decúbito lateral, realiza elevação lateral da pelve com apoio nos pés e cotovelo, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.
Prancha: em decúbito ventral, realiza elevação da pelve com apoio nos pés e cotovelo, mantendo a contração do transverso do abdômen e multífido.
Resultados
Os resultados demonstram que após seis semanas de exercícios de estabilização segmentar, que consistem na contração da musculatura profunda do tronco, transverso do abdômen e multífido, houve melhora da dor e capacidade funcional dos indivíduos.
Está melhora ocorreu apesar de os indivíduos não apresentarem na avaliação inicial um nível muito elevado de dor e indícios de incapacidade funcional, sendo observada diferença significativa pré e pós-intervenção.
Estes resultados estão de acordo com vários outros estudos nos quais foi demonstrado que exercícios de estabilização segmentar, comparados a nenhuma intervenção ou a atendimento médico geral, têm sido mais eficazes para a redução da dor lombar a curto e em longo prazo
Core
O Core é formado pela musculatura que circunda nosso centro de gravidade (a região próxima ao umbigo). Basicamente, são os músculos abdominais, da região lombar, pelve e quadril (Teixeira, 2014). Portanto, esta musculatura da região do core é a responsável pela sustentação e estabilização de praticamente todos os movimentos de nosso corpo. Neste sentido, é fundamental que qualquer pessoa tenha seu Core fortalecido e estabilizado.
O Core bem fortalecido e estabilizado, gera a estabilidade necessária para evitar que lesões aconteçam ou ainda, auxilia no desenvolvimento de atividades relacionadas à performance física, principalmente através do desenvolvimento de valências físicas como a força e a potência muscular. Os primeiros conceitos relacionados a importância do Core e ao seu treinamento, começaram a ser definidos no início da década de 80. Isso ocorreu em pesquisas que foram extremamente importantes para que fosse possível entender as dores e lesões na região lombar utilizando exercícios que estimulassem o quadril e o tronco.
Bibliografia
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PEREIRA, Natália Toledo; FERREIRA, Luiz Alfredo Braun  and  PEREIRA, Wagner Menna.Efetividade de exercícios de estabilização segmentar sobre a dor lombar crônica mecânico-postural.Fisioter. mov. (Impr.) [online]. 2010, vol.23, n.4,
pp. 605-614. ISSN 010
Rogério M. dos Santos1, Diego Galace de Freitas2, Íris CamilaOliveiraPinheiro3, Karen Vantin4, HeitorDonizetti Gualberto5, NilzaAparecidaAlmeidade Carvalho6 Estabilização Segmentar lombar Lumbar segmental stability 
Livro: Cinesiologia clínica e anatomia, lynn S. Lippert
Livro: Anatomia descritiva e funcional do corpo humano, Kurt Tittel
http://www.google.com.br/imgres?imgurl=http://pad2.whstatic.com/images/thumb/a/aa/Perform-the-Bridge-Exercise-Step-3-Version-5.jpg/670px-Perform-the-Bridge-Exercise-Step-3-Version-5.jpg&imgrefurl=http://pt.wikihow.com/Fazer-o-Exerc%25C3%25ADcio-da-Ponte&h=503&w=670&tbnid=T9P96jbQxaJASM:&docid=-Lt3FS4ziZUpCM&ei=5wftVdfhF8KLwgToj7nIBQ&tbm=isch&ved=0CDkQMygRMBFqFQoTCJfx6e6A5McCFcKFkAod6EcOWQ
Bibliografia
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FREDERICSON, M.; Core stabilization training for middle and long-distance runners. New Stud. Athletics. 2005.
TEIXEIRA, Cauê La Scala. Treinamento funcional e core training: definição de conceitos com base em revisão de literatura. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Ano 18, Nº 188, Janeiro de 2014
Monteiro AG, Evangelista AL. Treinamento funcional: uma abordagem prática. São Paulo: Phorte; 2010
Livro: Atlas de anatomia humana, Frank H. NETTER