Abortamento: Causas e Classificação

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ABORTAMENTO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- É a interrupção da gestação com feto <500g ou IG abaixo de 20 semanas (metade da gestação).
- Mais do que 20 semanas – parto
- Etiologia
· Anormalidades cromossômicas – a principal causa
· Mais frequentes – trissomias (do 16 é mais comum, pois é incompatível com a vida) e monossomias do X (síndrome de Turner)
· Desordens anatômicas
· Incompetência istmo-cervical (IIC) – 2º trimestre, o orifício interno do colo não consegue segurar o saco gestacional
· Malformações uterinas
· Sinéquias – aderências dentro do endométrio
· Causa de amenorreia secundária – Síndrome de Ashermann
· Doenças endócrinas
· Insuficiência lútea, doenças da tireoide (hipotiroidismo franco) e DM (hiperglicemia no período de organogênese – más formações do feto).
· Infecções
· Rubéola, CMV, parvovirose, HIV e sífilis e outras – resposta inflamatória agride o saco gestacional e o feto.
Distúrbios imunológicos
· Síndrome antifosfolipídica – é uma trombofilia autoimune, auto-Ab que ataca os fosfolipídios da membrana.
· Abortamento de repetição
· Óbito fetal e pré-eclâmpsia (agressiva)
· Trombose arterial e venosa (AVC isquêmico)
· Associação com lúpus eritematoso sistêmico – auto-anticorpos antifosfolipídicos da membrana.
· Diagnóstico – 1 critério clínico mais 1 critério laboratorial
· Critérios clínicos
· Trombose arterial ou venosa, OU
· Óbito fetal após 10 semanas, OU
· Parto prematuro por Pré-Eclâmpsia <34 semanas, OU
· Três ou mais abortamentos <10 semanas.
· Critérios laboratoriais – apenas 1 critério abaixo
· Lúpus anticoagulante, OU
· Anticardiolipina IgG ou IgM, OU
· Anti-beta2glicoproteína I IgG ou IgM.
· Tratamento – desfecho favorável em até 80% dos casos
· SAF com critérios obstétricos – AAS em baixas doses + heparina profilática ao longo da gestação
· SAF com história de trombose – AAS + heparina terapêutica
Classificação do abortamento
- Precoce – até 12 semanas
· Anormalidades cromossômicas 
- Tardio – entre 12 e 20 semanas (tempo em que ocorreu o abortamento)
· IIC
- Habitual – 3 ou mais episódios consecutivos
· Associado a SAF
Ameaça de abortamento
- Sangramento e dor discretos
- B-HCG positivo
- Útero compatível com IG
- Informações úteis que orientam o abortamento
· Colo uterino fechado – não permite a saída do saco gestacional
· USG – BCE presente
- Se ameaça de abortamento, apenas observo e faço sintomáticos
Abortamento inevitável
- É a paciente que estava com ameaça de abortamento e evoluiu para um abortamento propriamente dito.
- Sangramento intenso e cólicas
- B-hCG positivo
- Útero compatível com a IG
- Colo uterino aberto – não há o que fazer, isso indica que o saco gestacional vai sair
· Se sair,
· Aguardar até 8 semanas o saco gestacional
· Se incompleto – esvaziamento uterino
· Imunoglobulina anti-Rh – profilaxia de doença hemolítica peri-gestacional em gestações subsequentes.
- USG – BCE presente
Abortamento completo
- Sangramento discreto e dor ausente
- B-hCG negativo ou em queda – o saco gestacional saiu
- Útero menor que o da IG
- Colo uterino fechado
- USG – útero vazio
- Conduta – apenas imunoglobulina anti-Rh (sensibilização pelo sangramento em pacientes suscetível).
Abortamento incompleto
- Sangramento variável e cólicas
- B-hCG negativo ou em queda
- Útero menor que o esperado para IG
- Colo uterino – aberto ou incomum fechado
- USG – restos ovulares
- Conduta
· Esvaziamento uterino
· Imunoglobulina anti-Rh
Abortamento infectado
- Sangramento de odor fétido e dor abdominal + febre
- B-hCG negativo
- Útero amolecido e doloroso
- Colo uterino aberto
- USG – restos ovulares
- Conduta,
· Gentamicina + Clindamicina
· Esvaziamento uterino
· Imunoglobulina anti-Rh
Abortamento retido
- O útero não entendeu que a gestação parou, o paciente está assintomático
- Sangramento B-hCG negativo ou em queda
- Útero menor que a IG
- Colo uterino fechado
- USG com embrião sem BCE (> 5mm)
- Conduta,
· Repetir USG (confirmatório ou se embrião <5mm) de 7 a 15 dias
· Esvaziamento uterino
· Imunoglobulina anti-Rh
Ovo anembrionado
- Ausência de embrião em SG íntegro 
- USG – diagnóstico
· SG >25 mm sem embrião
· SG >20 mm sem vesícula vitelínica
- Colo do útero fechado em paciente assintomático
- Conduta,
· Esvaziamento uterino
· Imunoglobulina anti-Rh
Esvaziamento cirúrgico
- AMIU – aspiração manual intrauterina
· É o método de escolha até a 12ª semana, por menor risco de perfuração
· Grande seringa de plástico com a formação de vácuo e introdução de um êmbolo para introdução do útero.
- Curetagem uterina
· IG maior que 12 semanas, sem feto dentro, porém com maior risco de perfuração
· É primeiro feito os esvaziamentos clínicos com misoprostol
· Espéculo, dilatação e curetagem 
· Pode resultar em IIC
- Outros – vacuoaspiração (vácuo ligado à parede, sendo mais potente para doença trofoblástica gestacional) e microcesariana (se não é possível fazer misoprostol e não a curetagem).
Esvaziamento clínico
- Ocitocina
· Expulsão do feto e paralelamente ao tratamento cirúrgico, diminuir o risco de perfuração.
- Misoprostol 
· Método complementar de escolha para expulsão do feto (principalmente se >12 semanas), sendo complementar ao tratamento cirúrgico (curetagem uterina).
· Estimula contração uterina
- Conduta expectante
· Gestações iniciais e estáveis de 6 a 8 semanas com sangramento discreto.
Incompetência Istmocervical
- Falha do oficio interno em manter a gestação
- Quando pensar?
· Abortamento tardio
· Perdas gestacionais indolores
· Amniorrexe precoce – herniação da bolsa amniótica
· Feto morfologicamente normal
- Fatores predisponentes
· Amputações do colo
· Dilatação do colo – vela de ferro (metálico que acaba traumatizando)
· Fatores congênitos – dietilmetilbestrol (falência do orifício interno)
· Partos laboriosos
- Diagnóstico
· Fora da gravidez
· Histerossalpingografia
· Histeroscopia
· Passagem da vela Hegar 8
· Durante a gravidez
· Dilatação do colo indolor
· USG – encurtamento do colo e dilatação cervical
- Tratamento
· Circlagem uterina – amarra o colo do útero, impedindo que o saco gestacional saia
· Circlagem entre 12 e 16 semanas
· Alguns autores contraindicam a técnica para dilatações acima de 4 cm
Interrupção voluntária da gestação
- Risco de vida para gestação
· Abortamento terapêutico – IC grave (NYHA IV), HAP – se atestado por dois médicos e uma notificação da comissão de ética do hospital
- Anencefalia
· Descriminalização pelo STF em 2012
· Interrupção em qualquer IG – se desejar
· Diagnóstico ultrassonográfico com duas fotografias – sagital e transversal
· Laudo assinado por dois médicos, não precisa de documento de justiça
- Gestação advinda de estupro – violência sexual
· Permitida após informar Unidade de Saúde
· Não precisa de B.O OU autorização judicial
· Objeção de consciência – o médico se recusa a realizar o procedimento, ele não é obrigado a fazer, mas é obrigado a encaminhar a paciente a outro.
· Até 20 semanas – após 20 semanas não é possível, deve-se doar.