SEMIOLOGIA APARELHO DIGESTIVO - exame físico

Prévia do material em texto

Bittencourt 
SEMIOLOGIA APARELHO DIGESTIVO – EXAME FÍSICO 
REGIÕES DO ABDOME e TÉCNICA 
Limites do abdome: 
• Superior: diafragma 
• Inferior: músculos que compõem o assoalho pélvico 
• Laterais: músculos oblíquos e transverso 
• Anterior: músculos reto abdominais 
• Posterior: músculos quadrado lombar e psoas. 
 
 A divisão do abdome em 9 quadrantes é feita por 4 linhas 
imaginárias: 
• Planos horizontais 
- Plano Subcostal – Passa abaixo da 10ª costela. 
- Plano Intertubercular – Atravessa os tubérculos ilíacos ao nível 
do corpo de L5. 
 
• Planos verticais 
- Planos médioclaviculares – partem da linha média das 
clavículas até os pontos médios inguinais. 
 
Fundamentos técnicos 
• Ambiente tranquilo e confortável (sempre q possível) 
• Ambiente bem iluminado (natural >> artificial), com 
privacidade 
• Temperatura das mãos agradável (evitar reflexos) 
• Unhas aparadas 
• Paciente em decúbito dorsal com a cabeceira ligeiramente 
fletida, apoiada sobre travesseiro baixo. 
 
 
EXAME FÍSICO DO ABDOME 
Fácies, aparência e atitude 
• Estado geral (BEG, REG e MGE) 
• Estado de consciência (consciente, sonolento, comatoso) 
• Biotipo (normolíneo, brevilíneo e longilíneo) 
• Fácies típicas (sindrômica, dolorosa, mixedematosa, esclerodérmica, cushingoide, hipocrática, leonina, miastênica, 
acromegálica) ou atípica (normal) 
• Atitude (ativa ou passiva) 
• Deambulação típica ou atípica 
• Agitação, sonolência 
• Corado, hipocorado (?/++++) 
• Hidratado, desidratado (?/++++) 
• Anictérico, ictérico (?/++++) 
 
Inspeção 
• Forma e simetria do abdome 
o Plano = normal 
o Globoso = do diâmetro ântero-posterior sobre o transversal 
o Escavado = parede abdominal retraída 
o Assimétrico = sugere afecção aguda do lado da restrição 
o Ventre em batráquio = predomínio do diâmetro transversal sobre o 
ântero-posterior, com abaulamento dos flancos. 
• Presença de circulação colateral, hematomas, equimoses e/ou escoriações 
o Estrias de coloração rosaviolácea indicam síndrome de Cushing. 
o Equimoses na parede do abdome são encontradas em pacientes com hemorragia intraperitoneal ou 
retroperitoneal. 
Equimoses na região periumbilical = 
Sinal de Cullen 
Equimoses nos flancos = Sinal de 
Grey-Turner 
➔ Pancreatite aguda. 
• Presença de veias dilatadas = podem ser um indício de cirrose hepática ou 
de obstrução da veia cava inferior. 
• Presença de hérnias ou diástases 
• Presença de retrações ou abaulamentos 
• Presença de cicatrizes 
• Presença de tatuagens 
• Aspecto da cicatriz umbilical 
• Ondas peristálticas visíveis = peristaltismo de luta = obstrução intestinal 
• Pulsação = aorta (normalmente visível em pessoas magras) ou epigástrica 
(hipertrofia de VE) = aneurismas 
• Movimentos respiratórios = desaparecem em processos inflamatórios 
difuso (“abdome em tábua”) 
 
Ausculta 
Deve preceder a palpação e percussão para não excitar o peristaltismo, além de evitar o viés cognitivo, já que nessas duas et apas 
costumamos obter as principais informações do exame físico do abdome. 
• Auscultar 2 min cada quadrante 
• Som normal – ruído hidroaéreo (RHA), constituído por estalidos e gorgolejos 
o Ativos 
o Hiperativos 
o Hipoativos 
o Abolidos 
o Timbre metálico 
• Borborigmo = gorgolejo alto e prolongado, quando há 
aumento de motilidade intestinal ou aumento do conteúdo 
das alças intestinais 
• Pesquisa por sopros arteriais seguindo o trajeto da aorta e 
seus ramos principais = são similares ao sopro cardíaco e são 
predominantemente sistólicos. 
• Atrito hepático pode ser ouvido em algumas situações 
(inflamação da capsula de Glisson, tumor hepático, peri-
hepatite infecciosa) 
• Os sons intestinais modificam-se na diarreia, na obstrução 
intestinal, no íleo paralítico e na peritonite. 
 
 
 
Percussão 
É um complemento da palpação. A percussão do abdome deve ser feita com a técnica habitual, dígito-digital, em que o examinador 
escolhe um dedo como plessímetro. 
 
• Som produzido 
o Timpânico = ar livre 
o Hiper timpânico = mais ar do que o esperado 
o Maciço = massas 
o Submaciço = líquidos (ascético) 
• Abdome normal = predomina o timpanismo, devido ao acúmulo de ar nas alças intestinais, com exceção do hipocôndrio 
direito + espaço de Traube timpânico 
• Delimitar o fígado = verificar a extensão da região na qual há predomínio do som maciço no hipocôndrio/flanco direito, 
sendo o tamanho do fígado normalmente entre 6 e 12 cm (em média, começa a partir do 5º espaço intercostal direito e 
termina no rebordo costal). 
• Baço não é percutível normalmente = espaço de Traube timpânico 
• No situs inversus (raro), os órgãos estão invertidos: bolha de ar à direita, macicez hepática à esquerda. 
• Manobras específicas 
o Sinal de Giordano 
o Semicírculo de Skoda 
o Sinal de Piparote 
o Sinal de Jobert 
o Sinal de Torres-Homem 
o Percussão do espaço de Traube 
Palpação 
A palpação adequada do abdome exige que o paciente esteja em decúbito dorsal, confortável, relaxado e em ambiente com 
temperatura adequada. Suas pernas devem estar em extensão, assim como os braços mantidos ao longo do corpo. Objetivos: 
1. Avalia o grau de resistência abdominal 
2. Estabelece as condições físicas das vísceras reconhecidas na palpação 
3. Explora a sensibilidade dolorosa do abdome 
 
Técnica: mono ou bimanual e mono ou bidigital 
 
Palpação superficial: superficial, as polpas digitais das duas mãos deverão comprimir pontos simétricos de cada hemiabdome, de 
maneira simultânea ou quase, verificando-se, comparativamente ao ponto correspondente do abdome contralateral, a tensão da 
parede e a sensibilidade de cada ponto da superfície abdominal 
• Avalia a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de tensão da parede abdominal até 2cm. 
• Inicia na região mais longe da qual o paciente refere dor 
 
Palpação profunda: No início da expiração, fase de máximo relaxamento da parede abdominal, a palpação deve ser aprofundada 
até que seja percebida a resistência oferecida pelas estruturas retroperitoneais, deslizando as polpas digitais no sentido 
craniocaudal. Com isso, procura-se passar as polpas digitais sobre as vísceras e eventuais estruturas anormais enquanto estas são 
comprimidas sobre um plano resistente 
• Fornece a possibilidade de explorar as estruturas intra-abdominais situadas a uma profundidade de até 10cm. 
• Pesquisa de hérnias inguinais, umbilicais e epigástricas = solicita que o paciente faça a manobra de Valsalva 
• Percepção de diástase dos músculos abdominais (separação dos músculos, permitindo insinuar 1 ou 2 dedos entre eles) 
• Fígado = normal pode ou não ser palpável e não ultrapassa 3 dedos do rebordo costal direito. 
o Borda = a mão direita, aberta e espalmada, é colocada no ponto onde a percussão identificou o limite inferior. 
A seguir, imprimem-se movimentos de flexão da articulação intermetacarpiana, rápidos e firmes, deprimindo a 
parede. Quando não há hepatomegalia, nenhuma resistência é oferecida até a arcada costal. Quando o fígado 
está aumentado, as pontas dos dedos encontram resistência sólida, correspondente à sua borda. 
▪ Fina = normal 
▪ Romba = fígado congesto 
o Espessura = mão esquerda na região lombar direita do paciente, empurrando o fígado anteriormente e 
aproximando-se da mão direita que estará espalmada sobre o abdome, com os dedos tocando a borda hepática. 
A seguir, pede-se ao paciente que inspire profunda e lentamente, e o fígado “desce”. 
o Superfície = o examinador deve deslizar a palma de seus dedos pela superfície hepática, tentando senti -la em 
toda a sua extensão, isto é, para cima e para os lados, de maneira suave. 
▪ Lisa = normal 
▪ Nódulos 
▪ Granulosa = cirrose 
o Sensibilidade e consistência = pressiona a superfície do fígado com os dedos enquanto pergunta ao paciente se 
sente dor ao toque 
▪ Consistência elástica = normal 
▪ Firme e Duro = cirrose 
▪ Consistênciadiminuída e amolecida = esteatose 
o Refluxo hepatojugular = deve-se fazer a compressão da superfície hepática com a palma da mão. Após uma 
compressão firme e contínua, o examinador observa se há enchimento e turgência da veia jugular externa direita 
(o paciente deve ter a cabeça voltada à esquerda, para facilitar a observação). 
▪ Em caso positivo, diz-se que há refluxo hepatojugular, o que representa um dos sinais da insuficiência 
ventricular direita. 
 
 
• Baço = normalmente não é palpável e só se torna palpável quando atinge o dobro do seu tamanho, aproximadamente. 
Se o baço não for percutível, não é necessário fazer a palpação. 
o Em decúbito lateral direito, o paciente deve estar com a perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre 
o abdome em um ângulo de 90° (posição de Shuster = imagem); 
ademais, o ombro esquerdo é elevado, colocando-se o braço 
correspondente sobre a cabeça. De início, o examinador posta-se 
diante do paciente, pousando com alguma pressão sua mão 
esquerda sobre a área de projeção do baço como se quisesse 
deslocá-lo para baixo. Enquanto isso, a mão direita executa 
apalpação, coordenando-a com os movimentos respiratórios do 
paciente, de tal modo que, durante a inspiração, o examina dor 
avança sua mão no rumo do rebordo costal. OU 
 
o O paciente assume o decúbito dorsal, e o examinador posiciona-
se do seu lado direito. A mão esquerda é colocada na altura do 
gradeado costal esquerdo, pressionando-o para cima. Ao mesmo 
tempo, a mão direita com os dedos estendidos é posicionada 
sobre a parede abdominal, apontando para o rebordo costal 
esquerdo (Fig. 10.6). Em seguida, o examinador pressiona sua mão 
direita ao final da expiração e solicita ao paciente que inspire 
profundamente, procurando sentir a borda inferior da baço ao 
final da inspiração; 
 
• Pâncreas = em condições normais não é palpável 
• Vesícula biliar = em condições normais também não é palpável, por ser de consistência mole e não apresentar tensão em 
suas paredes. 
o Sinal de Couvoisier 
• Aorta = a artéria aorta pode ser palpada em pessoas magras ou com a parede abdominal flácida. Palpa-se na linha 
mediana do abdome, supra-umbilical. 
o Dilatações aneurismáticas 
o Pulsações 
• Estômago = a palpação do órgão normal é difícil e será facilitada em processos patológicos que provoquem sua distensão 
• Intestino delgado 
o Íleo terminal pode ser palpável em algumas pessoas em virtude de sua menor motilidade e posição anatômica 
sobre o músculo psoas 
• Intestino grosso 
o Apêndice normalmente não é palpável 
▪ Sinal de Rovsing 
▪ Sinal de Blumberg 
o Ceco é mais palpável em pessoas magras. Em condições 
normais, o ceco tem consistência ligeiramente elástica e 
configuração cilíndrica. 
o Cólon ascendente também é mais palpável em pessoas mais 
magras 
o Cólon transverso não tem posição fixa e pode variar 
principalmente de acordo com o biotipo do paciente. Os 
ângulos hepáticos e esplênicos do cólon transverso não são 
acessíveis à palpação. 
o Cólon sigmoide, pela sua posição na fossa ilíaca esquerda, é o 
segmento do intestino grosso que pode ser analisado com 
mais facilidade, justamente por estar próximo à parede 
abdominal. Ele apresenta uma consistência mais firme do que 
os outros segmentos do intestino grosso. 
 
• Massas e abaulamentos 
o Evolução (aguda ou crônica) 
o Localização (tem nítida relação com o órgão subjacente) 
o Tamanho (3 dimensões avaliadas), forma e bordas (definidas ou não) 
o Superfície (regular, irregular, nodosa) e consistência (dura, firme, mole) 
o Motilidade e pulsatilidade 
o Sensibilidade 
o Intracavitário ou da parede peritoneal (ao flexionar o tronco contra o abdome, os tumores intracavitários se 
tornam impalpáveis ou menos palpáveis) 
 
MANOBRAS 
MANOBRA COMO É FEITA QUANDO É FEITA 
Valsalva Provoca-se o aumento da pressão intra-
abdominal por meio da expiração forçada 
com as mãos tampando a boca e o nariz 
Pesquisa de 
hérnia 
Relaxar assoalho 
pélvico 
IC 
Identificação de 
sopros 
 
 
 
Mathieu ou 
mãos em 
garra 
Pede ao paciente que inspire 
profundamente e expire em seguida. Ao 
final da expiração, o examinador 
pressiona seus dedos para baixo do 
rebordo costal direito e mantém a 
pressão, pedindo ao paciente que inspire 
novamente. Nesse momento, a borda 
hepática inferior pode ser sentida com 
facilidade, vindo de encontro aos dedos 
do examinador 
 
 
 
Palpação do 
fígado 
 
 
 
 
Lemos-
Torres ou 
mão 
estendida 
A mão esquerda do examinador deve 
pressionar o ângulo lombocostal direito 
do paciente para cima, enquanto a mão 
direita palpa o fígado da seguinte forma: 
os dedos ficam paralelos ao abdome, 
apontando para o rebordo costal direito 
com ângulo de 90 graus. Novamente, a 
mão direita é pressionada contra o 
abdome ao final da expiração, 
aguardando a inspiração do paciente sem 
se movimentar, percebendo a borda 
inferior do fígado quando vier de 
encontro aos dedos do examinador. 
 
 
 
 
Do Rechaço 
Em um paciente com ascite, comprime 
pequenos golpes na parede anterior, no 
hipocôndrio direito, com a mão direita. 
Nessas situações, a borda do fígado bate 
e volta, por conta do líquido na cavidade 
Ascite 
 
 
 
 
Semicírculos 
de Skoda 
o líquido ascítico ocupam as áreas de 
declive do abdome, em hipogástrio e 
flancos, ao se percutir o abdome a partir 
do andar superior, delimita-se uma linha 
circular na transição entre o timpanismo 
e macicez das áreas de maior declive; a 
concavidade estará voltada para a região 
epigástrica, fazendo diagnóstico 
diferencial com cisto gigante de ovário, 
que tem sua concavidade voltada para o 
púbis. 
Ascite 
 
 
 
Teste da 
macicez 
móvel 
Após delimitar as regiões de timpanismo 
e macicez, solicite ao paciente que vire 
para um dos lados. Percuta e marque as 
margens novamente. O indivíduo sem 
ascite apresenta as margens entre 
timpanismo e macicez relativamente 
constantes 
Ascite 
 
 
 
SINAIS SEMIOLÓGICOS 
SINAL COMO É FEITO ALTERAÇÃO INDICATIVO DE 
Sinal de Torres-
Homem 
 
Percussão do hipocôndrio direito Dor de moderada a forte 
intensidade 
Abcesso hepático 
 
Sinal de Jobert 
 
Percussão do hipocôndrio direito Timpanismo pleno em toda 
região hepática 
Ar livre na cavidade peritoneal 
(perfuração de víscera oca) 
 
 
Espaço de Traube 
timpânico 
Percussão do espaço de Traube, limitada 
à direita pelo lobo esquerdo do fígado, 
acima pelo diafragma e pulmão 
esquerdos, à esquerda pela linha axilar 
anterior e abaixo pelo rebordo costal 
esquerdo 
Macicez Esplenomegalia 
Lobo esquerdo do fígado 
(hipertrofiado) 
Cardiomegalias 
Derrames pleurais esquerdos 
 
 
Sinal de Giordano 
Súbita percussão lombar das lojas renais 
(ângulo formado entre a 12ª costela e o 
processo transverso das vértebras 
lombares superiores) com a borda ulnar 
da mão direita ou esquerda. 
Dor de forte intensidade, 
caracterizada pela inclinação 
anterior do tronco fugindo 
da percussão, ou pela queixa 
de dor 
Processo inflamatório 
afetando a cápsula renal 
(pielonefrite) 
 
 
Sinal do Piparote 
Paciente ou outra pessoa coloca a parte 
lateral da mão na linha mediana do 
abdome e então se realiza a percussão de 
um dos flancos 
Ao percutir um dos flancos, 
sente-se a transmissão do 
líquido do lado oposto. 
Ascite (3L) 
 
Sinal de 
Courvoisier 
Palpação da vesícula biliar Encontro de vesícula grande 
e palpável, porém não 
dolorosa, em paciente 
ictérico. 
Obstrução prolongada do 
colédoco terminal (neoplasia 
de cabeça do pâncreas ou 
tumor de papila de Vater) 
 
 
Sinal de Murphy 
Mão esquerda de modo que o polegar se 
insinue sob o rebordo costal direito no 
nível da borda interna do músculo reto 
anterior, enquanto a face palmar da mão 
apoia-se sobre o flanco. Sem afrouxar a 
pressão exercida pela mão palpadora, 
Paciente interrompe o 
movimento respiratório ao 
mesmo tempo que reclama 
da sensação dolorosa. 
Colecistite e colelitíasesolicita-se que o paciente respire 
profundamente. 
 
Sinal do Psoas 
Extensão forçada da coxa, com o 
paciente em decúbito lateral, 
provocando um estiramento das fibras 
do psoas 
Estímulo doloroso localizado 
na região hipogástrica 
Comprometimento do 
músculo psoas 
 
Sinal do 
obturador 
 
Rotação interna da coxa, previamente 
fletida ao seu máximo 
Dor na região hipogástrica Irritação do músculo 
obturador, que fica no 
assoalho pélvico (inflamação) 
 
 
Sinal de Gersuny 
Palpação de fecaloma À descompressão brusca 
desloca-se entre a parede 
intestinal e o conteúdo fecal, 
devido à interposição de 
gases 
Megacólon 
 
 
 
Sinal de Blumberg 
Descompressão brusca à palpação do 
ponto de McBurney (traça uma linha que 
liga a cicatriz umbilical com a espinha 
ilíaca antero-superior e divide em 3 
partes, sendo o encontro do terço médio 
com o terço distal o ponto 
correspondente) após pressão vagorosa 
Sensação dolorosa que 
assusta o paciente 
Inflamação peritoneal 
(apendicite) 
 
Sinal de Rowsing 
 
 
Palpação profunda e ascendente do 
hemicólon esquerdo 
Dor na fossa ilíaca direita Apendicite 
 
Sinal de Cullen 
 
Inspeção da região periumbilical Manchas azuladas nas 
regiões periumbilical 
Obstrução completa das vias 
extra-hepáticas (forma necro-
hemorrágica da afecção 
pancreática) 
 
 
Sinal de Grey-
Turner 
 
Inspeção da região dos flancos Manchas azuladas na região 
dos flancos 
 
Sinal da irmã 
Maria-José 
Inspeção da região periumbilical Nódulo umbilical endurecido Neoplasia intra-abdominal 
metastática (pior prognóstico) 
 
 
 
Sinal de Troisier 
Palpação do linfonodo supra clavicular 
esquerdo 
 
 
Linfonodo supraclavicular 
esquerdo (destino da 
drenagem linfática) 
aumentado e endurecido 
Neoplasias abdominais, em 
particular do câncer gástrico. 
 
Refluxo 
Hepatojugular 
Compressão firme e contínua da 
superfície hepática com a palma da mão 
Enchimento e turgência da 
veia jugular externa direita 
(o paciente deve ter a cabeça 
voltada à esquerda, para 
facilitar a observação) 
Insuficiência ventricular 
direita