11 ITU e Pielonefrite

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ITU e Pielonefrite Aguda
· Infecções do Trato Urinário (ITU)
· Etiologia 
- 85% causadas por bacilos Gram (-) do TGI
- E. coli; Proteus; Klebsiella; Enterobacter
· Rota
1. Ascendente
- Causa clínica mais frequente de pielonefrite
2. Hematológica: 
- Menos comum 
- Ocorre em pacientes debilitados, sob terapia imunossupressora, com organismos não entéricos
- Estafilococos e certos fungos 
· Patogênese
1. Colonização da uretra distal e introito 
- Mulheres: por coliformes
- Facilitada pela habilidade bacteriana em aderir às células mucossecretoras uretrais
- Há moléculas de adesão, adesina, em pili bacterianos 
2. Ascensão da uretra para a bexiga
- Cateterismo uretral prolongado ou outra instrumentação
- Ausência destes torna isso + comum em mulheres devido: uretra curta, ausência de propriedades antibacterianas (presentes na próstata) e trauma uretral no intercurso sexual (“cistite da lua-de-mel”)
3. Multiplicação bacteriana na bexiga
- Facilitado por obstrução ao fluxo ou disfunção da bexiga com esvaziamento incompleto ou aumento de volume residual
- Estase: multiplicação bacteriana 
- Ex: HN próstata, neoplasias, cálculos
CISTITE HEMORRÁGICA
Bexiga urinária aberta
Mucosa com muitas hemorragias petéquias, edema e congestão
Frequentemente vista em casos de infecções do trato urinário baixo
Comum na presença de cateter urinário
4. Passagem da bexiga para o ureter
- Refluxo vésico-uretral (RVU) 
- Incompetência da “válvula uretral” controlar o refluxo → permite a ascensão das bactérias 
- A falta do controle do refluxo causa obstrução
 
5. Passagem do ureter para o rim 
- Reflete refluxo em segmentos mais baixos
- Mais comum nos polos renais
- Causa pielonefrite aguda ou crônica 
· Dados clínicos
- Pode ser assintomática, restrita à bexiga
- Pode afetar rim se houve refluxo vésico-uretral
- Maior parte dos pacientes com infecções urinárias agudas, repetidas ou persistentes, apresentam cistite e uretrite ao invés de pielonefrite 
· Pielonefrite aguda
- Inflamação aguda supurativa do rim 
- Causada por infecção bacteriana (hematogênica ou ascendente)
- Afeta túbulos, interstício e pelve renal
· Morfologia
a) Macroscópica
- Tamanho variado
- Pode afetar 1 ou os 2 rins 
- Formato de cunha com base na cápsula
- Localização: difusa (não previsível) → relaciona-se ao refluxo, mas é polar 4
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1. Superfície cortical com áreas cinzentas de inflamação e abcessos
2. Lesões irregulares, pálidas na superfície = coleções de exsudato purulento no córtex
3. Polo de rim com pequenas áreas esbranquiçadas na superfície são abcessos em um indivíduo com septicemia estreptocócica → cicatrizes representam remanescentes cicatrizados de pielonefrite aguda
4. Estrias brancas que atravessam a medula e áreas brancas na cortical representam exsudato purulento nos túbulos e no tecido intersticial 
 
 
 
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b) Microscópica
- Infiltrado inflamatório de neutrófilo intersticial, focal, supurativo e necrose tubular
- Particularidade: glomérulos são poupados até tarde
- Lúmen do túbulo é uma forma de propagação
· Inflamação
1. Aguda
- Duração curta: minutos, horas ou poucos dias
- Exsudação do fluido e proteínas plasmáticas (edema) e migração de neutrófilos
· Complicações
a) Necrose papilar
- Ocorre mais em pacientes diabéticos ou com obstrução do rato urinário
- Geralmente é bilateral
- Focal ou difusa
- Necrose coagulativa
b) Pionefrose
- Ocorre mais nos processos obstrutivos totais ou subtotal (pus não drena) mais altos
 - Abcesso renal com cálculos
c) Abcesso perinéfrico
- Extensão do rim às adjacências 
d) Resolução
- Fibrose e retração cicatricial da cápsula
- Inflamação, fibrose e deformidade dos cálices
- Parênquima renal com abcessos intersticiais (necrose supurativa), com colônias de bactérias no centro
- Túbulos danificados pelo exsudato e podem conter cilindros de neutrófilos 
- Nos estágios precoces, os glomérulos e os vasos são normais 
 
2. Crônica
- Duração mais longa
- Linfócitos e macrófagos
- Proliferação de vasos sanguíneos, fibrose e necrose tissular
· Condições clínicas associadas
a) Obstrução urinária congênita ou adquirida
b) Instrumentação do trato urinário: geralmente cateterização 
c) Refluxo vésico-uretral
d) Gravidez: 4 a 6% tem bacteriúria assintomática →destes, 20 a 40% têm infecção urinária clínica
e) Sexo e idade
- Mulheres: de 1 até 40 anos
- Homens: Antes do 1º ano = congênito ou após os 40 anos por obstrução e instrumentação 
f) Lesões renais pré-existentes: fibrose e obstrução
g) Diabetes mellitus: instrumentação é mais frequente →aumenta a suscetibilidade e bexiga neurogênica (neuropatia)
h) Imunossupressão e imunodeficiência
· Manifestações
- Início súbito, dor no ângulo costovertebral e evidencias sistêmicas de infecção (febre e mal-estar)
- Irritação uretral: disúria, frequência aumentada e urgência 
- Dados laboratoriais: piúria → não diferencia trato alto ou baixo; cilíndricos = alto
 - Cilíndricos urinários
· Curso clínico
- Diagnóstico etiológico por meio de cultura
- Evolução de curso benigno com tratamento 
- Pode haver resistência ou recorrência da bacteriúria
- Curso sério em caso de não alívio da obstrução, diabetes mellitus e queda do estado imune
- Consequências: necrose papila → IRA
· Pielonefrite crônica 
- Inflamação crônica túbulo-intersticial e fibro renal associada com cálices e pelve envolvidos
- Causa importante rim terminal
· Tipos
a) Obstrução crônica
- Toda obstrução leva à infecção recorrente
- Causa atrofia do rim → confunde com fibrose decorrente de infecção
- Pode ser bilateral (válvulas de uretra posterior) ou unilateral (cálculos)
b) Associada ao refluxo crônico 
- Forma mais comum
- Cedo na infância → superimposição de infecção urinária
- Tipos: vésico-uretral e intrarrenal
- Bilateral ou unilateral
- Pode causar dano sem associar-se às infecções 
· Morfologia 
1. Macroscópica
- Fibrose irregular e assimétrica (se bilateral)
- Fibrose córtico-medular grosseira, bem delimitada sobre cálice deformado com achatamento das papilas (geralmente polares)
Crises repetidas de inflamação supurativa no córtex resultou em cicatrizes disseminadas e diminuição da massa cortical geral
1. Microscópica
- Inflamação crônica difusa córtico medular (ocorre + em túbulos e interstício)
- Túbulos atróficos ou dilatados com cilindros coloides → tireoidização 
- Tireoidização: grau variado de ICr de fibrose no córtex e na medula → atividade se dá pelos PMNs no interstício e de cilindros de pus
- Vasos arqueados e interlobulares → fibrose intimal em cado de HAS = arteriosclerose hialina → epitélio do cálice com ICr
- Glomérulos normais ou com obliteração fibrosa
 
Cicatriz renal cortico-medular com cálice dilatado e deformado
Pielonefrite crônica com tireoidização
· Curso clínico
- Insidiosa ou PNs agudas recorrentes (dor lombar, febre, piúria e bacteriúria)
- Associação com RVU pode ser silente
- Pacientes procuram médico com IR e HAS detectados em exames de rotina mostrando piúria ou bacteriúria
- Nefropatia de refluxo causa comum de HAS em crianças → dano da capacidade de concentrar urina → poliúria e noctúria
- Alguns GN SF com SN → mau prognóstico → nefropatia de ablação renal
Pielonefrite crônica com hidronefrose secundária 
Destruição total do rim
 
	
	
	Stephanie rocha pereira txxI	2
 
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