Imagem 2 - UC11 - Útero, Leiomioma e Adenomiose

Prévia do material em texto

1 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
 
ULTRASSONOGRAFIA VIAS PÉLVICA E ENDOVAGINAL PARA AVALIAÇÃO DO ÚTERO 
• Assim como na avaliação dos ovários, a do útero preferencialmente possui melhor resolução na USG transvaginal, sendo esse 
o método padrão ouro. 
• O exame por via transabdominal deve se restringir a pacientes virgens. Essa via é indicada também quando o volume do útero 
ou da lesão uterina exceder a profundidade de campo da via endovaginal. —> No caso de um útero GRANDE a via 
transabdominal vai ser melhor. 
AVALIAÇÃO DO ÚTERO, MIOMÉTRIO E ENDOMÉTRIO 
• Na USG, o útero apresenta-se com contornos bem definidos por uma linha hiperecogênica que corresponde a camada serosa. 
• A textura do miométrio varia de acordo com a idade e paridade. 
 INFÂNCIA/PRÉ-PÚBERE: o miométrio é homogêneo e levemente refringente, não se diferenciando vasos em suas paredes. 
 PUBERDADE E MENACME: apresenta textura homogênea de média ecogenicidade. 
 
• Não é possível a delimitação das quatro zonas musculares, mas pode-se 
identificar a zona submucosa, que é hipoecogênica, frequentemente 
forma um halo escuro ao redor da mucosa e contrasta com a camada 
endometrial basal, hiperecogênica. 
• Durante cada ultrassom, o útero deve ser analisado quanto suas 
dimensões, forma e orientação. 
• Durante a idade reprodutiva, o endométrio está sob influência de 
hormônios sexuais e sofre alterações anatômicas durante o ciclo 
menstrual da mulher. 
Avaliação em Imagem do Útero 
 2 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
ÚTERO DE ACORDO COM AS FASES DO CICLO MENSTRUAL 
FASE PRÉ-MENSTRUAL 
(linha ecogênica fina) 
FASE PROLIFERATIVA 
Endométrio de 4 a 8mm, 
camada hipoecogênica – 
zona juncional 
FASE PERIOVULATÓRIA 
“Sinal da boca” - Endométrio 
trilaminar 
FASE SECRETORA 
Endométrio se espessa até 
14/15mm 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A proliferação endometrial é o que vai favorecer a 
implantação do embrião. Depois da ovulação e da fase 
lútea, o endométrio tem que estar espessado, preparado 
para receber o embrião. Quando não recebe e não há 
fecundação, o endométrio descama e fica fino como na fase 
folicular novamente. 
A interpretação do exame de USG requer o conhecimento do 
ciclo menstrual. 
 
 4 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
TIPOS DE ÚTERO 
• A localização do útero depende da relação entre o maior eixo uterino com o plano sagital da pelve. As localizações mais comuns 
são: anteversão (para frente, anterior); medioversão (no meio); retroversão (para trás, posterior); 
• O eixo uterino normalmente está medianizado, mas poderá apresentar-se desviado para a direita ou esquerda, devido a 
aderências (sequelas de processos inflamatórios pélvicos, cirurgias prévias, endometriose) ou quando a bexiga está hiper 
distendida. 
• A flexão é a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo do colo sendo possível encontrarmos três tipos: anteversoflexão 
(AVF); medioversoflexão (MVF); retroversoflexão (RVF). 
• Na mulher em faixa etária reprodutiva, o útero normalmente apresenta leve anteversão e anteflexão, ou seja, normalmente o 
útero apresenta-se com anteversoflexão. 
• A depender do grau de retroversão, a compressão pode causar constipação e outras condições. O excesso de anteroversão pode 
causar compressão na bexiga. 
 
ANTEROFLETIDO 
Ângulo <180º entre o istmo/colo (A) e o fundo do útero (B). o 
fundo uterino está perto da bexiga (comprimida – rotulada). 
RETROFLETIDO 
Ângulo de >180º entre o segmento inferior (A) e a porção 
fúndica (B). o fundo está proxiom ao retossigmoide. 
 5 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
ANTEVERSÃO 
Ausência da angulação entre o segmento inferior (A) e o fundo 
(B). A porção fúndica está perto da bexiga. O retossigmoide é 
mostrado. 
RETROVERTIDO 
Ausência de angulação. O fundo uterino está perto do 
retossigmoide. 
OBS: FLEXÃO é em relação ao corpo do útero. VERSÃO é em relação ao canal vaginal. 
• Outra posição variante normal comum do útero é denominada flexão, 
quando o corpo uterino está dobrado nele próprio, antefletido e 
retrofletido. 
• No endométrio de um útero retrovertido ou retrofletido pode ser difícil 
a obtenção da imagem, criando uma falsa impressão de um mioma 
grande hipoecóico posterior. 
OBS: US vê muito mal lesões de colo de útero. Não pode avaliar nem NIC 
III. 
VARIAÇÕES ANATÔMICAS DO ÚTERO – ANOMALIAS MILLERIANAS 
• Essas anomalias na fusão dos ductos de Miller são formadas durante a 
embriologia. 
• Pode dar repercussões clínicas mas na maioria não possui. 
• Os úteros septados podem ter alterações em relação a menstruação. 
 
 
 6 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
ADENOMIOSE 
• Principal enfermidade não-neoplásica do miométrio, que se caracteriza pela 
presença de tecido endometrial no interior do miométrio, o que induz a reações 
hipertróficas e hiperplásicas no tecido circundante do miométrio. 
• TIPOS: forma difusa ou focal. 
 Quando focal, pode formar nódulos dentro do miométrio = adenomiomas. 
• FATORES IMPLICATIVOS: níveis elevados de estrógenos locais; invasão 
miometrial por contiguidade provocada pelas gravidez ou por leiomioma; 
implantes difusos devido à gestação múltipla; curetagens agressivas ou 
cirurgias; disseminação por canais linfáticos ou vasculares. 
• Sua incidência é de 10-20% na população feminina em geral, porém atinge até 
60% na faixa dos 40 a 50 anos. 
 Associação com endometriose em 15% dos casos. 
• SINTOMATOLOGIA: a maioria é assintomática, mas pode ocorrer 
dismenorreia progressiva, menorragia (sangramento uterino anormal) com 
dispareunia ocasional. 
ULTRASSONOGRAFIA 
• Miométrio é heterogêneo, com áreas hipoecogênicas correspondendo a 
edema. Destacando-se cistos de retenção de formatos e dimensões variáveis, 
circundados por halo hiperecogênico de fibrose. 
• Esses cistos são as lesões típicas de adenomiose e frequentemente nota-se 
que a camada basal endometrial na proximidade do foco de adenomiose é 
descontínua ou de limites pouco precisos, sugerindo tratar-se de sítio onde o 
endométrio adentrou a musculatura (parede miometrial espessada e 
assimétrica, comparada a que se encontra normal). 
• Focos hiper refringentes de fibrose. 
• São predominantes na parede uterina posterior. 
• Um útero aumentado de forma homogênea (globular) no exame pélvico é 
sugestivo do diagnóstico. 
• FATORES DIFERENCIAIS DE ADENOMIOSE E LEIOMIOMA (falam a favor da 
adenomiose): 
 A irregularidade das margens; A típica ecogenicidade interna; A 
presença de lacunas císticas internas maiores do que 5mm. 
 
 
 
 
 7 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
 
 
ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS DE ADENOMIOSE 
• Aumento globular do útero 
• Cistos anecóico no miométrio 
• Espessamento assimétrico das paredes uterinas 
anterior e posterior 
• Estrias lineares subendometriais ecogênicas 
• Ecotextura miometrial heterogênea 
• Transição endométrio-miométrio mal delimitada 
• Espessamento da zona de transição do 
endométrio-miométrio. 
Áreas hiperecóicas: ilhas de glândulas endometriais 
Áreas hipoecoicas: associado a hipertrofia muscular. 
Artefato 
veneziano (setas). 
“sinal da 
tempestade” – 
estrias lineares e 
sombreamento 
paralelo. 
(A) USG transvaginal de útero globoso. Miométrio posterior assimétrico, 
espessado e heterogêneo e apresenta estrias lineares hipoecoicas. 
(B) avaliação de outro caso de adenomiose c/ doppler demonstra 
segmento anterior do miométrio bem vascularizado e áreas avasculares 
anecoicas consistentes com cistos. Esses cistos no miométrio 
correspondem as glândulas endometriais dilatadas 
A paciente na menopausa, sem estímulo para proliferação endometrial,não vai desenvolver endometriose ou adenomiose. Então se o 
diagnóstico for perto da menopausa, a conduta é expectante, pois irá desaparecer na menopausa. Os miomas também vão parar de 
crescer (e até reduzem de tamanho por causa da falta de estímulo hormonal) e de provocar sangramentos excessivos porque a paciente 
não vai mais menstruar, então nem precisa tratar de forma cirúrgica, pois os sintomas desaparecem com a menopausa. É comum 
miomas crescerem na gravidez, por causa do grande estímulo hormonal, tanto é que um dos tratamentos para essas condições (mioma, 
endometriose e adenomiose) é o bloqueio hormonal. 
 8 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Para avaliar adenomiose, a USTV é melhor, contudo, a RM é ainda superior. 
 
 
 
 
• Útero com dimensões 
aumentadas; 
Heterogêneo; 
• Áreas císticas de 
permeio; 
• Perda da zona 
juncional; 
• Acometimento da 
parede posterior 
 9 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
LEIOMIOMAS 
• Leiomiomas (ou miomas) acontece no miométrio e são tumores 
benignos mais comuns, visto em cerca de 20-30% das mulheres com 
mais de 35 anos. 
• Aos 50 anos, cerca de 70% das mulheres brancas e mais de 80% das 
mulheres negras terão tido pelo menos 1 leiomioma. 
• São formados por músculo liso e uma quantidade variável de tecido 
conjuntivo. Seu crescimento é dependente de estrogênio, apenas 
cerca de 50% crescem em associação com a gravidez. 
• Nas mulheres na pós-menopausa, leiomiomas geralmente regridem 
em tamanho e raramente são de interesse clínico. 
• Os leiomiomas possuem uma pseudocápsula, que são formadas pelo 
miométrio circundante comprimido. 
• Leiomiomas são geralmente múltiplos e a maioria é assintomática, 
sendo descobertos como massas palpáveis, como um aumento no 
volume uterino ou em exame ginecológico de rotina. 
• Estão associados com sangramento uterino anormal ou dor pélvica. 
• O grau em que os miomas se projetam para dentro da cavidade 
endometrial é de importância clínica uma vez que ajuda a 
determinar se o leiomioma pode ser ressecado por via 
histeroscópica ou não. 
LOCALIZAÇÕES ANATÔMICAS DOS LEIOMIOMA 
- Intramural: está dentro do miométrio com mínimo ou nenhum 
abaulamento para a serosa ou endométrio 
- Subseroso: Uma porção significativa abaula a superfície 
serosa (geralmente não há repercussões clínicas). Para 
acessar cirurgicamente só com laparoscopia por abdome. 
- Submucoso: Uma porção significativa abaula a cavidade 
endometrial. Favorece sangramento vaginal extremo. 
- Pedunculado: é exofítico e está ligado ao útero por um 
pedículo. O subseroso pedunculado não tem relação com 
aumento do fluxo, mas pode torcer e trazer dor e necrose. 
Quando é submucoso tem sangramento importante. O 
tratamento é miomectomia para preservar ou histerectomia. 
- Intracavitário: dentro da cavidade endometrial e é ligado ao 
miométrio por um pedículo 
- Parasitário: é exofítico, com suprimento sanguíneo obtido a 
partir de uma estrutura adjacente que não o útero. 
 10 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
 
CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS 
- Massa sólida ecogênica com origem no miométrio 
uterino. 
- Contornos bem definidos (Pseudocápsula) 
- Aspecto “em espiral” devido à disposição do músculo liso 
e do tecido conjuntivo em um padrão concêntrico 
- Atenuação significativa do feixe de ultrassom 
- Padrão de sombra característica, descrita como “sombras 
em veneziana” (Figura 11.33) 
- Vascularização mínima a moderada ao modo Doppler 
colorido 
- Quando pedunculado, o leiomioma sólido tende a mover-
se juntamente com o útero, distintamente do ovário. 
- Em leiomiomas pedunculados, o Doppler colorido pode, 
em algumas ocasiões, identificar uma haste que o conecta 
ao útero 
 A degeneração hialina é a mais comum e aparece como áreas 
anecoicas dentro da porção central de um leiomioma. 
TIPOS DE DEGENERAÇÃO DE LEIOMIOMAS 
- Atrófica 
- Hialina: 60%; Calcificações secundárias ocorrem em 4% dos 
miomas hialinizados, sendo mais densa, amorfa, e por vezes, 
periférica. 
- Carnosa 
- Mixoide: massas cística preenchida por material mixoide mal 
delimitado, hiperintenso em T2, com realce pós contraste. Pode ser 
encontrado em tumores malignos. 
- Calcificada 
- Cística: 4%, com espaços císticos, bem delimitados, com sinal 
similar a líquido hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, sem realce 
pós contraste. 
- Hemorrágica 
 
 
 11 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
USG 
• A USG transvaginal é o primeiro método de diagnóstico por sua disponibilidade e baixo custo. Em úteros grandes que apresentam 
miomas com mais de 5cm de diâmetro, sua sensibilidade é reduzida pelo campo de visão. 
• Os miomas pequenos podem não ser detectados ao exame e, embora os tumores maiores sejam os que mais provavelmente 
causam sintomas, dependendo da localização dos pequenos também podem desenvolver sintomatologia. 
RM 
• A RM tem mostrado maior precisão na determinação presença do leiomioma, 
sua localização, volume e número, permitindo melhor planejamento e 
acompanhamento terapêutico. 
• É o método de maior sensibilidade e especificidade na detecção e localização 
das lesões, com excelente demonstração da anatomia zonal uterina 
permitindo a classificação adequada de cada tumor. 
• Padrões incomuns de crescimento dos leiomioma: intravenosa, difusa, 
disseminada peritoneal. 
 Embora benignos, eles crescem nas veias e metastatizam para órgãos 
distantes, como pulmão, linfonodos e abdome e cavidade peritoneal. 
 
ACHADOS DE IMAGEM NA RM 
• Lesões bem delimitadas, arredondadas ou 
ovaladas. 
• Isointensas ao miométrio na sequência 
pesada em T1 
• Hipointensa em T2 
• Essas características de sinal são atribuídas 
à hialinização externa, em mais de 60% dos 
miomas, com exceção dos pequenos. 
Figura 1: A – sagital T2 – mioma pediculado no 
colo uterino. B – sagital T2 – mioma do colo 
uterino (histerectomia prévia). C – coronal T2 – 
mioma do colo uterino. 
Figura 2: A – sagital T2 – lipoleiomioma. B – 
axial T1 com supressão de gordura – 
lipoleiomioma. C – axial T2 – lipoleiomioma. 
No tratamento, sempre tem que perguntar a 
paciente se ela tem interesse em gestar, no 
caso de precisar tratar alguma dessas 
condições. Porque pode ser feito 
histerectomia. 
 12 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
CONDIÇÃO CARACTERÍSTICAS 
LEIOMIOMA 
Superfície 
Superfície lobulada – são formações expansivas que mudam o 
formato 
Volume Aumentado 
Diferenciação endo x miométrio Consegue diferenciar bem (preservado) 
Doppler Os vasos são deslocados devido a formação nodular expansiva 
ADENOMIOSE 
Superfície Superfície lisa – a infiltração não muda a forma 
Volume Aumentado 
Diferenciação endo x miométrio Não consegue diferenciar (alterado) 
Doppler Os vasos passam normalmente – devido ao padrão infiltrativo 
 
 13 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA PELVE PARA AVALIAÇÃO DO ÚTERO 
• ENDOMÉTRIO: alta intensidade do sinal, espessura variando de 1 a 7mm, dependendo do ciclo menstrual 
• ZONA JUNCIONAL: faixa com intensidade do sinal na inferface do endométrio e do miométrio e não deve exceder a espessura 
de 8mm (o exame padrão ouro para avaliar a zona juncional é a RM) – É possível distinguir o espessamento da parede da zona 
juncional. Na US só será possível observar isso se a adenomiose estiver muito evoluída. 
• MIOMÉTRIO: geralmente exige intensidade intermediária do sinal nas imagens ponderadas em T2. 
• Em T1, útero exibe sinal intermediário. 
• Contraste: realce progressivo do endométrio com gadolíneo 
com hiperintensidade nas imagens tardias. Realce pelo 
contraste varia no miométrio. 
• O canal cervical é revestido por epitélio da endocérvix, onde 
podemser visíveis pequenas dobras. 
• A RM é um ótimo exame para a avaliação de LEIOMIOMAS, 
limitar a sua extensão e estudar as áreas que não foram 
afetadas pelas células neoplásicas. 
• A RM é o complemento da US e dá uma visão mais detalhada 
das estruturas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diferenciação zonal do corpo uterino, com nítida delimitação da 
zona juncional com relação à alta intensidade do sinal do 
complexo endometrial e miométrio externo. O canal 
endocervical é revestido por presas de mucosa, as pregas 
palmares e apresenta-se bastante hiperintenso devido ao gel 
ultrassonográfico que foi utilizado para distender a parede. 
 14 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
ESTADIAMENTO DO CÂNCER DO COLO UTERINO 
Somente os estágios IB e acima são visíveis à RM. 
 
 
 
 
• ESTADIAMENTO FEDERAÇÃO INTERNACIONAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FIGO): exame clínico e exames básicos 
(citoscopia, retossigmoidoscopia, Enema opaco, urografia excretora e radiografias de tórax). Altamente dependente de 
examinador. A principal limitação é a falta de integração do estado dos linfonodos. 
 Mesmo não incorporadas às recomendações da FIGO, RM – TC – PET/TC estão sendo acrescentadas ao esquema de 
estadiamento. 
• RM: indicações para avaliação de câncer cervical pré-tratamento: 
 Tumores cervicais com mais de 2cm, suspeito de extensão endocervical e dificuldade para avaliar o colo uterino 
clinicamente. 
• TC: utilizada no estadiamento pré-operatório e no planejamento do tratamento (porém não tem sensibilidade nenhuma para 
avaliação). 
• ACHADOS DE IMAGEM PARA DETECÇÃO E ESTADIAMENTO DE TUMORES DE COLO DO ÚTERO: 
 Massa sólida focal originada no interior do estroma cervical. 
 Extensão do tumor = T2 (Transaxiais, Sagitais) 
 T2 = Lesão HIPERINTENSA contra o estroma fibrovascular normal hipointenso 
 T1 = Maioria ISOINTENSA em comparação ao miométrio 
 CONTRASTE DINÂMICO – Realce precoce (15 a 30 seg.) → Diferenciação ótima entre a maioria dos cânceres e os tecidos 
em torno 
 GADOLÍNEO INTRAVENOSO: necrose, pequenos cânceres não identificados em T2, fístulas nos estágios avançados 
 TC = HIPO À HIPERATENUAÇÃO 
 FATORES QUE LIMITAM A DETERMINAÇÃO DO TAMANHO DO TUMOR = edema peritumoral, cervicite, alterações pós-
biópsia. 
 O gadolínio vai diferenciar áreas de necrose e tumores pequenos que não foram avaliados em T2 
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO NA RM 
T2: HIPERINTENSO 
T1: ISOINTENSO EM RELAÇÃO AO ÚTERO 
 15 Mayra Alencar @maydicina | IMAGEM | P4 – UC11 | MEDICINA UNIT AL 
• A depender da vascularização e da presença de necrose ou de produtos de sangue, as imagens ponderadas em T2 exibem 
intensidade do sinal intermediária a alta. 
 Câncer cervical em estágio IB2 
RM ponderada em T2 sagital mostra massa com 
mais de 4cm de diâmetro (seta), demonstrada no 
aspecto posterior da cérvix, fazendo protusão na 
vagina. Esta mostra alta intensidade do sinal 
(asterisco) pela opacificação com gel vaginal. A 
baixa intensidade do sinal normal no colo posterior 
é substituída pela massa com intensidade do sinal 
intermediário. 
RM axial ponderada em T2 mostra pequena orla 
periférica de estroma cervical normal com baixa 
intensidade do sinal (setas), destacando invasão do 
paramétrio.