Requerimento para Licença de Operação - SEMADUR

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Processo:_______________
Rubrica: ______Fls. ______
	
	PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE E GESTÃO URBANA
SUPERINTENDÊNCIA DE FISCALIZAÇÃO E GESTÃO AMBIENTAL
SISTEMA MUNICIPAL DE LICENCIAMENTO E CONTROLE AMBIENTAL
REQUERIMENTO
LICENÇA OPERAÇÃO – LO
Este requerimento integra a documentação necessária para a solicitação de análise da Licença Operação nos termos dos artigos 32 a 34 do Decreto Municipal n° 14.114, de 06 de janeiro de 2020.
Todos os campos são de preenchimento obrigatório, que deverá ser de forma digital, não será aceito requerimento com complementação manual.
Este e demais documento, obrigatoriamente, devem ser protocolados presencialmente na Central de Atendimento ao Cidadão – CAC, na Rua Candido Mariano, n° 2655 – Centro, mesa k.
1. DADOS DO REQUERENTE
	1.1. RAZÃO SOCIAL:
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	1.2. NOME FANTASIA:
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	1.3. CNPJ / CPF:
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	1.4. E-MAIL:
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	1.5. ENDEREÇO:
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	1.6. Nº:
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	1.7. BAIRRO:
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	1.8. CIDADE:
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	1.9. CEP:
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	1.10. TELEFONE:
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	1.11. REPRESENTANTE (S) LEGAL (IS):
	NOME:
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	VÍNCULO:
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	CPF-MF:
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	NOME:
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	VÍNCULO:
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	CPF-MF:
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Observação: Todos os campos deste item devem ser preenchidos obrigatoriamente com as informações do requerente, caso necessário, os dados do procurador deverão constar no item 4.
1. DADOS DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE
	2.1. ENDEREÇO:
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	2.2. Nº:
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	2.3. BAIRRO/DISTRITO:
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	2.4. LOTEAMENTO/PARCELAMENTO:
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	2.5. QUADRA E LOTE:
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	2.6. CEP:
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	2.7. N° PROCESSO AMBIENTAL:
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	2.7.2. Nº LICENÇA - LI:
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	2.7.3. VALIDADE:
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Observação: O Campo 2.1 ao 2.6 refere-se ao endereço no qual o empreendimento/atividade será instalado.
1. ENQUADRAMENTO DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE
	3.1. PORTE: ☐ MICRO ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ GRANDE ☐ ESPECIAL ☐ ESPECÍFICO ☐ EXCEPCIONAL
	3.1.1. ANEXO Nº:
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	3.2. POTENCIAL POLUIDOR: ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ ALTO
	3.2.1. ANEXO Nº:
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	3.3. GRUPO: ☐ I ☐ II
	3.3.1. ANEXO Nº:
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Observação: Preencher de acordo com o Decreto Municipal n° 14.114/2020.
1. DADOS DE CONTATO E CORRESPONDÊNCIA
	4.1. NOME:
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	4.2. CARGO/VÍNCULO:
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	4.3. CPF:
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	4.4. ENDEREÇO:
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	4.5. Nº:
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	4.6. BAIRRO:
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	4.7. MUNICÍPIO:
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	4.8. CEP:
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	4.9. TELEFONE:
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	4.10. E-MAIL:
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Observação: Informar neste item os dados do procurador ou pessoa autorizada pelo requerente a receber documentos e informações do processo.
1. DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL
Declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas e documentos apresentados são verdadeiros e atendem ao Decreto Municipal n° 14.114 de 06 de janeiro de 2020, assumindo a inteira responsabilidade pelos mesmos, sob as penas da lei.
Declaro, ainda, estar ciente de que toda a comunicação sobre o processo será proporcionada ao contato e endereço informado no item 4 deste requerimento.
Campo Grande, Clique ou toque aqui para inserir uma data..
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Nome por extenso e assinatura do representante legal
1. DOCUMENTOS APRESENTADOS
	DOCUMENTOS
	SUFGA
	
	NA*
	Mesa k
	6.1. Requerimento padrão, devidamente preenchido e assinado pelo empreendedor ou seu representante legal. NÃO SERÁ ACEITA ASSINATURA DIGITAL;
	
	☐
	6.2. Cópia do documento de identificação pessoal oficial, contendo o CPF e o RG, do requerente, se pessoa física ou do signatário do requerimento se pessoa jurídica. Em caso de Procuração, apresentar documentação pessoal do outorgante e do outorgado
	
	☐
	6.3. Cópia do contrato social registrado, requerimento de firma individual ou Ata de Eleição registrada da atual diretoria, quando se tratar de sociedade anônima, condomínio e associações;
	
	☐
	6.4. Cópia do CNPJ (máximo 30 dias úteis);
	
	☐
	6.5. Cópia do Alvará de Localização e Funcionamento ou Ficha Cadastral Mobiliária;
	
	☐
	6.6. Cópia do ato de nomeação do representante constante do requerimento, quando o requerente for órgão público;
	☐	☐
	6.7. Cópia do instrumento de procuração, quando for o caso. Modelo disponível no site desta SEMADUR, se particular;
	☐	☐
	6.8. Cópia da matricula do imóvel (máximo 30 dias úteis) acompanhada, quando for o caso, do respectivo contrato ou termo de anuência no arrendamento, cessão e/ou aluguel de área;
	
	☐
	6.9. Cópia da licença anterior;
	
	☐
	6.10. Relatório quanto ao atendimento de condicionantes da Licença Instalação (LI), acompanhado de Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) ou equivalente;
	
	☐
	6.11. Relatório Técnico de Conclusão, acompanhado de Anotação de Responsabilidade Técnica (ART) ou equivalente
	
	☐
	6.12. Declaração do responsável técnico quanto à veracidade e atendimento integral da execução do projeto/plano aprovado, sob pena de responder por sanções administrativas e criminais;
	
	☐
	6.13. Cópia do Cadastro Estadual de Usuários de Recursos Hídricos e/ou Outorga Preventiva ou de Direito de Uso dos Recursos Hídricos, expedida pelo Órgão Ambiental Estadual; ou declaração do responsável que não utiliza Recursos Hídricos;
	
	☐
	6.14. Comprovante do recolhimento da taxa inerente ao licenciamento solicitado, conforme guias fornecidas pelo Órgão Ambiental Municipal;
	
	☐
	6.15. Publicações da solicitação da referida Licença Ambiental (no Diário Oficial e em jornal de circulação diária), conforme disposto no artigo 5° da Lei n° 3.612/99;
	
	☐
	6.16. Outros - Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	☐	☐
*NA – não se aplica;
Observação 1: Todas as assinaturas devem ser iguais as dos documentos de identificação apresentado;
Observação 2: Quando a atividade ocupar mais de um imóvel, apresentar os documentos de TODOS os imóveis ocupados pela atividade solicitados no subitem 6.8;
Observação 3: Os documentos deverão ser legíveis e entregues presos com colchetes ou similar e na ordem do quadro acima; Em caso de projetos em pranchas maior que A3, a mesma deve vir dobrada dentro de “saco plástico” tamanho A4, perfurado e presos junto aos outros documentos apresentados;
RUA CÂNDIDO MARIANO, 2655 – CAMPO GRANDE (MS) - 79.002-204
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Revisão – julho/2022