Requerimento para Licença Prévia - SEMADUR

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Processo:_______________
Rubrica: ______Fls. ______
	
	PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO GRANDE
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE E GESTÃO URBANA
SUPERINTENDÊNCIA DE FISCALIZAÇÃO E GESTÃO AMBIENTAL
SISTEMA MUNICIPAL DE LICENCIAMENTO E CONTROLE AMBIENTAL
REQUERIMENTO
LICENÇA PRÉVIA – LP
Este requerimento integra a documentação necessária para a abertura e análise do processo de licenciamento ambiental nos termos dos artigos 27 e 28 do Decreto Municipal n° 14.114, de 06 de janeiro de 2020.
Em caso de regularização, utilizar requerimento específico disponível no site desta SEMADUR.
Salvo exceções dos subitens 1.2 e 1.11, todos os campos são de preenchimento obrigatório, que deverá ser de forma digital, não será aceito requerimento com complementação manual.
Este e demais documentos, obrigatoriamente, devem ser protocolados presencialmente na Central de Atendimento ao Cidadão – CAC, na Rua Candido Mariano, n° 2655 – Centro, mesa k.
1. DADOS DO REQUERENTE
	1.1. NOME / RAZÃO SOCIAL:
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	1.2. NOME FANTASIA, SE PESSOA JURÍDICA:
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	1.3. CNPJ / CPF:
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	1.4. E-MAIL:
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	1.5. ENDEREÇO:
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	1.6. Nº:
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	1.7. BAIRRO:
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	1.8. CIDADE:
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	1.9. CEP:
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	1.10. TELEFONE:
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	1.11. REPRESENTANTE (S) LEGAL (IS), SE PESSOA JURÍDICA:
	NOME:
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	VÍNCULO:
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	CPF-MF:
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	NOME:
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	VÍNCULO:
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	CPF-MF:
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Observação: Todos os campos deste item devem ser preenchidos obrigatoriamente com as informações do requerente, caso necessário, os dados do procurador deverão constar no item 4.
2. DADOS DO EMPREENDIMENTO
	2. ATIVIDADE (S) A SER (EM) LICENCIADA (S):
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	2. Nº DO CNAE (S):
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	2. ENDEREÇO:
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	2. Nº:
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	2. BAIRRO/DISTRITO:
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	2. LOTEAMENTO/PARCELAMENTO:
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	2. QUADRA E LOTE:
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	2. CEP:
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	2. JÁ OBTEVE LICENÇA AMBIENTAL?: ☐SIM ☐NÃO
(se sim, preencher os campos 2.9.1 a 2.9.3)
	8. ☐ FEDERAL ☐ ESTADUAL
☐ MUNICIPAL
	8. Nº:
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	8. VALIDADE:
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Observação 1: Preencher os subitens 2.1 e 2.2 com todas a (s) atividade (s) a ser (em) licenciada (s) pela SEMADUR (exemplos: fabricação de calçados, hotel, condomínio, posto de combustível, etc.) de acordo com os anexos III ao IX do Decreto Municipal n° 14.114/2020. Em caso de mais de uma atividade no local, listar somente as passíveis de licenciamento. 
Observação 2: O Campo 2.3 ao 2.8 refere-se ao endereço no qual o empreendimento/atividade será instalado.
3. ENQUADRAMENTO DO EMPREENDIMENTO/ATIVIDADE
	3.1. PORTE: ☐ MICRO ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ GRANDE ☐ ESPECIAL ☐ ESPECÍFICO ☐ EXCEPCIONAL
	3.1.1. ANEXO Nº:
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	3.2. POTENCIAL POLUIDOR: ☐ PEQUENO ☐ MÉDIO ☐ ALTO
	3.2.1. ANEXO Nº:
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	3.3. GRUPO: ☐ I ☐ II
	3.3.1. ANEXO Nº:
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Observação: Preencher de acordo com o Decreto Municipal n° 14.114/2020.
4. DADOS DE CONTATO E CORRESPONDÊNCIA
	4.1. NOME:
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	4.2. CARGO/VÍNCULO:
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	4.3. CPF:
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	4.4. ENDEREÇO:
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	4.5. Nº:
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	4.6. BAIRRO:
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	4.7. MUNICÍPIO:
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	4.8. CEP:
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	4.9. TELEFONE:
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	4.10. E-MAIL:
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Observação: Informar neste item os dados do procurador ou pessoa autorizada pelo requerente a receber documentos e informações do processo.
5. DECLARAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL
Declaro, para os devidos fins, que todas as informações prestadas e documentos apresentados são verdadeiros e atendem ao Decreto Municipal n° 14.114 de 06 de janeiro de 2020, assumindo a inteira responsabilidade pelos mesmos, sob as penas da lei.
Declaro, ainda, estar ciente de que toda a comunicação sobre o processo será proporcionada ao contato e endereço informado no item 4 deste requerimento.
Campo Grande, Clique ou toque aqui para inserir uma data..
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Nome por extenso e assinatura do representante legal
6. DOCUMENTOS APRESENTADOS
	DOCUMENTOS
	SUFGA
	
	NA*
	Mesa k
	6.1. Requerimento padrão, devidamente preenchido e assinado pelo empreendedor ou seu representante legal. NÃO SERÁ ACEITA ASSINATURA DIGITAL.
	
	☐
	6.2. Cópia do documento de identificação pessoal oficial, contendo o CPF e o RG, do requerente, se pessoa física ou do signatário do requerimento se pessoa jurídica. Em caso de Procuração, apresentar documentação pessoal do outorgante e do outorgado. 
	
	☐
	6.3. Cópia do contrato social registrado, requerimento de firma individual ou Ata de Eleição registrada da atual diretoria, quando se tratar de sociedade anônima, condomínio e associações;
	☐	☐
	6.4. Cópia do CNPJ (máximo 30 dias úteis);
	
	☐
	6.5. Cópia do Alvará de Localização e Funcionamento ou Ficha Cadastral Mobiliária;
	
	☐
	6.6. Cópia do ato de nomeação do representante constante do requerimento, quando o requerente for órgão público;
	☐	☐
	6.7. Cópia do instrumento de procuração, quando for o caso. Modelo disponível no site desta SEMADUR, se particular;
	☐	☐
	6.8. Cópia da matricula do imóvel (máximo 30 dias úteis) acompanhada, quando for o caso, do respectivo contrato ou termo de anuência no arrendamento, cessão e/ou aluguel de área;
	
	☐
	6.9. Cópia do IPTU ou Ficha Cadastral do Imóvel atualizada, quando em área urbana, ou cópia do Cadastro Ambiental Rural - CAR, quando em área rural;
	
	☐
	6.10. Cadastro Descritivo da Atividade, conforme modelo disponibilizado no site desta SEMADUR;
	
	☐
	6.11 Certidão de Conformidade Urbanística expedida pela SEMADUR;
	
	☐
	6.12. Croqui pormenorizado de acesso à propriedade e a área do empreendimento e/ou atividade, quando referente à área rural, deverá conter a indicação das coordenadas geográficas (Datum SIRGAS 2000) da entrada principal da propriedade e da sua respectiva sede;
	☐	☐
	6.13. Estudo Ambiental necessário para cada empreendimento e/ou atividade, conforme determinado nos Anexos III a IX deste Decreto, acompanhado da respectiva Anotação (s) de Responsabilidade Técnica (ART) ou equivalente;
Estudo(s) apresentado(s): Clique ou toque aqui para inserir o texto.
	
	☐
	6.14. Cópia do Cadastro Estadual de Usuários de Recursos Hídricos e/ou Outorga Preventiva ou de Direito de Uso dos Recursos Hídricos, expedida pelo Órgão Ambiental Estadual; ou declaração do responsável que não utiliza Recursos Hídricos;
	
	☐
	6.15. Comprovante do recolhimento da taxa inerente ao licenciamento solicitado, conforme guias fornecidas pelo Órgão Ambiental Municipal;
	
	☐
	6.16. Publicações da solicitação da referida Licença Ambiental (no Diário Oficial e em jornal de circulação diária), conforme disposto no artigo 5° da Lei n° 3.612/99;
	
	☐
	6.17. Outros - Clique ou toque aqui para inserir o texto.☐	☐
*NA – não se aplica;
Observação 1: Todas as assinaturas devem ser iguais as dos documentos de identificação apresentado;
Observação 2: Quando a atividade ocupar mais de um imóvel, apresentar os documentos de TODOS os imóveis ocupados pela atividade solicitados nos subitens 6.8, 6.9 e 6.11, este último, de forma conjunta;
Observação 3: O estudo solicitado no subitem 6.13, deverá seguir os termos de referência disponíveis no site desta SEMADUR, utilizar o genérico quando não houver termo específico para a atividade;
Observação 4: Os documentos deverão ser legíveis e entregues presos com colchetes ou similar e na ordem do quadro acima; Em caso de projetos em pranchas maior que A3, a mesma deve vir dobrada dentro de “saco plástico” tamanho A4, perfurado e presos junto aos outros documentos apresentados;
RUA CÂNDIDO MARIANO, 2655 – CAMPO GRANDE (MS) - 79.002-204
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Revisão – julho2022