Distúbios da Hemostasia Primária

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Distúrbios da Hemostasia Primária 1
Distúrbios da Hemostasia Primária
Maria Eduarda de Azeredo Amaral - Medicina, UniRV
Fragmentos discoides derivados de megacariócitos;
Citoesqueleto: formato discoide e corpúsculos citoplasmáticos com mediadores da hemostasia (fator de von 
Willebrand, ADP e tromboxano A2)
Ação na HEMOSTASIA PRIMÁRIA → vasos lesados são estacados pelas plaquetas por meio do tampão 
plaquetário
1) Doenças quantitativas → alterações numéricas: trombocitopenia e trombocitose;
Trombocitopenia por destruição aumentada:
Púrpura trombocitopênica imune (PTI)
Trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
Microangiopatias (PTT, SHU, CIVD)
Trombocitopenia por produção diminuída:
Doenças medulares: anemia aplásica; anemia megaloblástica, mielofitise, doenças malignas da medula 
óssea (leucemias, mieloproliferações)
Trombocitopenia por sequestro esplênico:
Hiperesplenismo
Trombocitopenias hereditárias:
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Síndrome de Bernard-Soulier
Síndrome de May-Hegglin
2) Doenças qualitativas → alterações funcionais;
Doenças plaquetárias hereditárias:
Síndrome de Bernard-Soulier
Trombastenia de Glanzmann
Doenças plaquetárias adquiridas:
Uremia por insuficiência renal
Uso de medicações: ácido acetilsalicílico (AAS), 
antiagregantes
1. Pseudotrombocitopenia (artefatual);
2. Destruição periférica acelerada;
3. Diminuição de sua produção pela medula óssea;
4. Trombopoiese ineficaz;
5. Distribuição anormal – maior sequestro esplênico
Falsa baixa contagem de plaquetas por artefatos técnicos
Plaquetas
Classificaç oã
Etiologia
Pseudotrombocitopenia
Destruiç o aceleradaã
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🌟Causa mais comum
Aumento do consumo ou destruição de plaquetas estimula a trombopiese, aumentando o número, taxa, 
maturação dos precursores
Se a taxa de destruição exceder os mecanismos compensatórios → plaquetopenia
Mecanismos imunes são os mais relacionados, podendo ser:✨
Púrpura trombocitopênica imune idiopática (PTI)
PTI relacionada com LES ou HIV
Drogas - heparina, quinidina, sulfas, rifampicina, AINES, paracetamol, sais de ouro
Infecções - dengue, mono, CMV
Mecanismos não imunes:
Púrpura trombocitopênica trombótica - PTT
Síndrome Hemolítico-urêmica - SHU
CIVD
Lesões de células-tronco
Anemia e/ou granulocitopenia
Mielodisplasias e anemia aplásica
Leucemias (substâncias que inibem hematopoiese)
Medula com aumento de números megacariócitos por problemas na maturação nuclear
Aumento de sequestro de plaquetas por cordões esplênicos em alterações como: esplenomegalia congestiva, 
doenças infiltrativas (leucemia mieloide, metaplasia mieloide, linfomas, doença de Gaucher)
Trombocitopenia dilucional → pacientes que sofreram transfusão maciça; pacientes com mais de 8-10 unidades 
de sangue em 24h
Doença autoimune idiopática - termo antigo
Trombocitopenia imune
Termo púrpura refere-se aos sintomas de hemorragia, que nem sempre estão presentes
Redução da contagem de plaquetas ≤ 150.000
O valor de referência das plaquetas é de 150.000-450.000/mm3
Classificação:
Leve > 70.000
Moderada: 20-70.000
Grave: < 20.000
Doença autoimune caracterizada pela produção de autoanticorpos contra as plaquetas, resultando em 
plaquetopenia
💜 Autoanticorpos contra plaquetas
1) Primária: etiologia não identificada
2) Secundária: etiologias identificáveis diversas
Leucemia linfocítica crônica
Reduç o da produç o pela medula  sseaã ã ó
Trombopoiese ineficaz
Distribuiç o anormalã
P rpura Trombocitop nica Imune (PTI)ú ê
Trombocitopenia:
Definiç o:ã
Fisiopatologia:
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LES
Síndrome de anticorpo antifosfolípide - SAAF
Infecções: h. pylori, HIV, HCV, HBV, CMV
Vacinação
Imunodeficiências primárias
Produção de autoanticorpos antiplaqueta (IgG ⭐) → ligam-se aos antígenos plaquetários → ativam macrófagos do 
sistema reticular do baço e fígado → fagocitose de plaquetas → consumo excessivo periférico → proliferação 
medular de megacariócitos → hiperplasia megacariocítica na medula 
Autoanticorpos também agem inibindo a liberação de novas plaquetas pela medula → interferem na função dos 
megacariócitos
Alvos: glicoproteínas IIb/IIIIa e Ib/IX da membrana das plaquetas
Hiperplasia do setor megacariocítico → megacariócitos aumentam em tamanho e número. Manifestação não 
específica. (Imagem a seguir)
Adultos:
Doença crônica
Estratégia Med - 2022. Hematologia
Estratégia Med - 2022. Hematologia
Epidemiologia
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Rara, insidiosa
Mulheres >>>
Idade: 40-45 ⭐ 
Requer tto
Crianças:
É comum e frequente de forma aguda autolimitada
Doença aguda autolimitada
2-6 anos
Infecções virais recentes (sarampo, rubéola, varicela, influenza) ou vacinação
Dura alguns meses
Pode cronificar (Fator de risco: sexo feminino, idade > 10 anos, autoanticorpos)
Caráter geralmente benigno
Observação
1/3 dos pacientes possuem plaquetas > 30.000 e apenas isso → “Plaquetopenia e mais nada”
Sangramentos cutaneomucosos
Epistaxes
Gengivorragias
Petéquias
Equimoses
🚨Autoanticorpos: os exames tem alta especificidade e baixa sensibilidade (falsos-negativos)
Diagnóstico = anamnese + exame clínico + exclusão de outras causas de trombocitopenia
Tempo de instalação:
Recém-diagnosticada → 0-3 meses 
Persistente → 3-12 m
Crônica → > 12 m
Exclusão:
Pseudotrombocitopenia - plaquetometria em tubo de citrato
Fatores associados: doenças, drogas → sorologias e dosagem de FAN?
Imunodeficiências primárias → dosagem de imunoglobulinas
Resultados todos negativos, paciente jovem, com plaquetopenia e mais nada → possível diagnóstico
Contagem de plaquetas: geralmente abaixo de 100.000
Esplenomegalia: não costuma ter, sendo apenas a ponta do baço (talvez) palpável
⚠ Pacientes com PTI que apresentem sangramento importante podem ficar anêmicos! Avaliar com cuidado para 
não confundir com leucemias agudas
🟪 Síndrome de Evans: associada a doenças linfoproliferativas e reumatológicas
☑Anemia hemolítica autoimune (anticorpos contra hemácias com Coombs direto +)
☑Trombocitopenia autoimune
Anemia hemolítica autoimune + Trombocitopenia autoimune = Síndrome de Evans
Aspirado de MO: 
Quadro cl nico:ı́
Diagn stico:ó
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Não é exame de rotina e deve ser realizado quando:
1. Presença de outras citopenias inexplicadas ou alterações displásicas nas células do esfregaço de sangue 
periférico.
2. Ausência de resposta ao tratamento da PTI.
3. Suspeita de uma causa secundária de plaquetopenia.
🚨 Idade ≥ 60 anos NÃO é recomendação para aspiração de MO
Sangramentos:
A queda de plaquetas e os distúrbios na hemostasia primária geram sangramentos, geralmente mucocutâneos
Petéquias, equimoses, menorragia, epistaxe
Os sintomas costuma aparecer com contagem de 20.000/ml
⚠ Plaquetopenia extrema → plaquetas ≤ 5.000/ml → sangramentos teciduais intensos, dentre eles hemorragia 
cerebral
Bolhas hemorrágicas e hemorragias retinianas → avaliar situação de hemorragias cerebrais
Tratamento:
Plaquetas ≤ 20-30.000/ml ou em pacientes com sangramento significativo
1) Corticoterapia: 
Ação na inibição da produção de autoanticorpos → supressão imune
⭐Prednisona: VO 1 mg/kg/dia por 7-10 dias, seguido de desmame progressivo 
Dexametasona
Metilprednisolona
Pode associar o corticoide com imunoglobulina humana intravenosa (lg/kg/dia IV por dois dias) ou à 
imunoglobulina anti-D (75 mcg/kg IV dose única – em pacientes com fator Rh+)
Resposta observada em 24-36h]
Indicada em pacientes com sangramentos ativos
Em crianças: 
Resolução espontâneo em 90% dos casos
Caso de recém vacinação ou infecção viral aguda (VAS >)
Tratamento de segunda linha:
1) Esplenectomia:
Indicação em casos muito refratários a corticoides e não funcionamento do TTO
2) Rituximabe:
Anticorpo monoclonal anti-CD20 → liga-se às células B e as destrói → redução da produção de autoanticorpos
3) Análogos do receptor de trombopoietina
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⚠ Púrpura de Henoch-Schönlein(PHS) ❌ PTI
PTI → ocorre sangramentos cutaneomucosos difusos e plaquetopenia;
PHS → a contagem plaquetária é normal e a púrpura é gravitacional, concentrando-se nas nádegas e 
nos MMII, podendo ter outros sintomas (dor abdominal e hematúria)
⚠ Gestação:
Os anticorpos podem passar para o feto e causar plaquetopenia fetal. O tratamento vai ser nos mesmos 
casos:
Sangramentos ativos ou plaquetopenia (20-30.000/mm3)
TTO: prednisona e imunoglobulina
Via de parto é preferencialmente obstétrica
Parto normal apenas se plaquetas > 50.000
💜PTI = PPP → Plaquetopenia + Petéquias + Prednisona
Alterações congênitas no fator de von willebran
↓ Produção e ↓ Funcional
Doença hemorrágica hereditária mais comum
Fator de Von Willebran:
Glicoproteína multimérica sintetizada pelo endotélio vascular
Adesão plaquetária → ligação por meio do receptor GP Ib
Agregação plaquetária 
Carreador e estabilizador do fator fator VIII → é carregado pelo fator de von willebran 
Doença de Von Willebran
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Tipo 01:
Autossômica dominante
Deficiência quantitativa parcial (produção ↓)
Tipo 02:
Defeito qualitativo
Níveis normais ✅
Funcionamento inadequado ⚙🚫
Tipo 03:
Síntese nula
Deficiência quantitativa grave ⚠
Sangramentos cutaneomucosos ⭐
Epistaxe recorrente
Sangramento profusos (extração dentária, sangramentos menstruais)
TTPA alargado (via intrínseca)
O aumento da gravidade dos defeitos afeta a hemostasia secundária.
A ausência do carreador faz com que a meia vida do FVIII ↓↓↓ e afeta a via intrínseca da coagulação
Hematomas profundos
Hemartroses
TTPA alargado
Dosagem de fator de Von Willebran e sua atividade (fator de ristocetina)
Contagem plaquetária normal! ✅
DDAVP - Desmopressina
Análogo da vasopressina (Hormônio diurético)
Induzir aumento da secreção endotelial do fator de von willebran e FVIII → aumento temporário 
⚠ Testar sensibilidade antes de utilizar!
Classificaç oã
Quadro cl nico:ı́
Diagn stico:ó
Tratamento:
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🚨 Taquifilaxia → esgotamento dos estoques endoteliais do FVIII e fator de Von Willebrand 
Reposição do fator de Von Willebran
⚠ Plasma fresco congelado (PFC) ou crioprecipitado: não são recomendados
Uso em falta de disponibilidade dos concentrados de fator de von Willebrand/FVIII
Esses produtos não passam por processos de inativação de patógenos (vírus, bactérias), ao contrário 
dos produtos concentrados. Assim, PFC e crioprecipitado expõem o paciente a um risco de infecção que 
pode ser evitado.
Antifibrinolíticos → em casos de sangramento mucoso
OBS 1
Doença de Von Willebran adquirida
Pacientes com trombocitemia essencial → neoplasia mieloproliferativa crônica Philadelphia negativa
O aumento de plaquetas gera ↑ risco de sangramento
OBS 2
UREMIA
Pacientes renais crônicos possuem defeitos hemostáticos por acúmulo de escórias nitrogenadas, que 
interferem na ação das plaquetas e do fator de von Willebrand, com prejuízo à adesão e agregação 
plaquetária.
Correção da uremia pela hemodiálise,