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1 2 Esteatose Hepática Não Alcoólica Fator de exclusão o consumo significativo de álcool mais do que 140g/ semana para os homens (± 21 doses) e 70g/semana para mulheres (± 14 doses). Infiltração gordurosa do fígado não relacionada ao consumo de álcool. 3 Teor de álcool em gramas: Bebida Mililitros % Álcool Gramas Lata de cerveja 350 5 17 Copo de Chope 350 5 17 Dose de Wisky 50 50 10 Dose de Vodca 50 50 10 Garrafa destilado/ etanol 750 50 370 Garrafa de vinho 750 80 80 1/3 da população MUNDIAL é acometida pela esteatose hepática. 4 80-90% em obesos (40-70% entre as crianças obesas). 30-50% em diabetes. Até 90% em hiperlipidemia. DGHNA responsável por mais de 75% das doenças hepáticas crônicas. 5 PORQUE SE PREOCUPAR COM A GORDURA NO FÍGADO? Resistência à insulina; Diabetes Mellitus; Síndrome Metabólica; Dislipidemias; Risco Cardiovascular; Estresse oxidativo; Disfunção mitocondrial; Fadiga; Redução da função hepática; Inflamação; Evolução para cirrose e Câncer. 6 Como é o paciente com fígado gordo? Pessoas magras com dislipidemias. Até agora, várias tentativas foram feitas para o diagnóstico de NAFLD. A identificação de sujeitos de alto risco de NAFLD é muito mais valiosa do que o diagnóstico de NAFLD. As indicações iniciais de indivíduos com alto risco de início de NAFLD ajudam a prevenir o desenvolvimento de NAFLD por intervenção primária. Entretanto, vários estudos têm demonstrado que a prevalência de NAFLD aumenta com a idade. Síndrome metabólica; Obesidade; Gordura visceral (88cm mulheres e 102cm homens). Sintomas: Algumas queixas de fadiga ou dor abdominal; Intolerância ao exercício; Pode ser assintomático (mais de 75%). Exames: PCR; Leve aumento de enzimas hepáticas (principalmente ALT – aumento de no máximo 3 vezes –normal em mais de 2/3 dos pacientes); Ácido úrico; TGL; Redução de HDLcol; Glicose; Insulina; Ferritina. 7 Consumo dietético padrão Elevado consumo de carboidratos (exemplo: refinados e processados) e bebidas açucaradas e refrigerantes. Na maioria dos pacientes, a ingestão de carboidratos era duas vezes maior do que o recomendado (>600g/dia). Dietas com alto teor de lipídios. Intestino comprometido O intestino já teve sua importância reconhecida no nosso organismo. É chamado de segundo cérebro, por ser um dos nossos órgãos mais complexos e suas ações determinam todo o funcionamento do organismo, incluindo as funções mentais e emocionais. Quando saudável, possui uma enorme capacidade de selecionar os nutrientes necessários ao funcionamento do organismo e impedir a absorção dos seus agressores. Por isso é tão importante a sua integridade fisiológica e funcional. Consomem em média 300g de CHO por dia – tipo de carboidrato. 8 A microbiota presente no sistema gastrointestinal, em maior proporção no intestino, determina seu funcionamento na sua plenitude. Sem a microbiota, o intestino não tem como exercer praticamente nenhuma das funções, as quais são imprescindíveis para a regulação de todo o organismo humano. A mucosa intestinal é produtora de vários hormônios, enzimas, neurotransmissores e células de defesa. O intestino, juntamente com o fígado, é um dos principais órgãos que atuam na destoxificação do organismo. A destruição da microbiota intestinal, particularmente o SIBO do intestino delgado, ocorre em 20-75% de pacientes com doença hepática crônica. Íntima relação entre TGI e fígado; Disbiose – acúmulo de gordura hepática e todas as fases da DGHNA; Microbiota obeso; Composição diferente (+ firmicutes e – bacteriodetes); Alteração na fermentação; Absorção de energia/permeabilidade intestinal. 9 Fatores de risco A resistência à insulina é um achado quase UNIVERSAL na DHGNA; DHGNA, prediz o futuro desenvolvimento de diabetes; RI no fígado e TA e redução da Sensibilidade a Insulina. Maus hábitos alimentares Excesso de peso 10 Obesidade; Alteração de microbiota; Sedentarismo; RI e Aumento de Ácidos Graxos livres circulantes. 11 SOMPC; Genética; MENOPAUSA – ESTROGÊNIO EFEITO PROTETOR na HOMEOSTASE LIPÍDICA Oxidação mitocondrial e perosissomal – suprime fibrose –TAMOXIFENO (anti estrógeno); MENOPAUSA - redistribuição da gordura e suas consequências metabólicas, incluindo dislipidemia e glicemia. GENÉTICA MEDICAMENTOS: Coquetel HIV; Corticoide; Esteroides; Anabolizantes; Tamoxifeno. Cirurgia ByPass Intestinal Síndrome da apneia do sono Hipotireoidismo 12 Colelitíase e esteatose Estudo mostrou por biópsia hepática em pacientes com colelitíase que mais de 50% tinha esteatose. A obesidade, sobrepeso e a perda rápida de peso aumentam o risco para colelitíase dobrando a incidência em pessoas 20% acima do peso ideal. Fígado normal 10 – 35% Esteatose 12 – 40% NASH +/- fibrose Cirrose Carcinoma hepatocelular Aproximadamente 15% 13 Esteatose simples DGHNA ou NALF (sem fibrose, ligeira inflamação, sem dano hepático)– BENIGNA E REVERSÍVEL (leve ou moderada). Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) OU NASH OU hepatite gordurosa – FIBROSE. Semelhante a esteato hepatite alcóolica. Paciente apresenta mais fadiga REVERSÍVEL. Cirrose: IRREVERSÍVEL! - PRINCIPAL CAUSA DE TRANSPLANTE. 14 Alterações necroinflamatórias e fibrose Esteatose isolada com ou sem inflamação (leve) Diferentes graus de fibrose Cirrose caracterizada pelo desenvolvimento de uma ampla rede de colágeno que formam nódulos Transformação de hepatócitos estrelados em miofibroblastos (que geram depósito de fibras de colágeno). 15 Diagnóstico Não distinguem esteatose de esteatoepatite. ELASTOGRAFIA ou ELASTOGRAMA HEPÁTICA - Ressonância com ondas sonoras - Avalia também a fibrose - não precisa fazer a biópsia. Ultrassonografia - Valor preditivo positivo de 96%. LEVE, MODERADA, ACENTUADA. Tomografia computadorizada, ressonância magnética. A biopsia hepática é ainda o critério ouro para estabelecer o diagnóstico de DHGNA e avaliar a extensão da fibrose. 16 Alterações bioquímicas - Enzimas Normal em mais de 2/3 dos pacientes.DHGNA – leve aumento de enzimas hepáticas (principalmente aumento de no máximo 3 vezes). Normal - a relação TGP/TGO = 0,8, ou seja, a TGO costuma ser apenas ligeiramente maior que a TGP. Grau avançado - Proporção AST/ALT IGUAL OU MAIOR QUE 2. EHNA – de normal a 5 vezes o limite superior normal – relação AST/ALT é em geral menor que 1. Outras alterações: GGT, hiperlipidemia e hiperglicemia, insulina, PCR ácido úrico, ferritina. 17 Aspartato aminotransferase (AST): Presente no citoplasma e nas mitocôndrias do fígado, músculo esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos. Sua elevação geralmente indica comprometimento celular mais grave. Alanina aminotransferase (ALT): Encontrada em altas concentrações quase exclusivamente no citoplasma dos hepatócitos, o que torna o seu aumento mais especifico de lesão hepáticas; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias graves. Gama glutamiltransferase (gama-GT): Derivado do fígado, dos rins, do pâncreas, do intestino, do baço, do coração, do pulmão, do cérebro e da próstata. É um marcador sensível de doença hepática, estando alterada na maioria dos portadores de doença hepatobiliar. No entanto, apresenta baixa especificidade, pois sua elevação tem sido associada a uma variedade de condições clínicas, incluindo doença pancreática, infarto do miocárdio, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes melito, alcoolismo e nas terapias com alguns fármacos, como a fenitoína e os barbitúricos. Ácido úrico sérico: Produto final da oxidação do metabolismo das bases pulmonares purínicas, formado principalmente no fígado a partir da xantina pela ação da xantina oxidase. A quantidade de urato no organismo é o resultado do balanço entre a ingestão dietética, a síntese endógena e a taxa de excreção. SAIBA MAIS CALIXTO-LIMA, L.; REIS, N. T. Interpretação de Exames Laboratoriais aplicados à nutrição clínica. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012. 18 Ferritina Síndrome de sobrecarga de ferro dismetabólica (DIOS) termo usado para descrever a associação típica de esteatose hepática, com deposição de ferro e aumento da ferritina sérica em pacientes com DHGNA. Excesso de ferro normalmente encontrada em pacientes com SM. Ferro hepático – estresse oxidativo, necrose das células hepáticas levando a fibrose. Mecanismo provável: Expressão aumentada do receptor da transferrina. A elevação da ferritina pode estar relacionada a hemocromatose, doença hepática crônica e carcinoma hepático. A hemocromatose contribui para acelerar o processo de fibrose em pacientes com doença hepática alcoólica. SAIBA MAIS FERRITINA Útil para monitorar indivíduos com hemocromatose, sobrecarga crônica de ferro ou terapia com quelantes de ferro. Necessária também para diferenciar pacientes anêmicos por deficiência de ferro de pacientes com anemia por doenças crônicas. Pode estar elevada em processos inflamatórios, infecções e câncer. A redução associa-se a hemorragias, situações que predispõe má-absorção (gastrectomia, diarreia) e menstruação excessiva. Valores normais: Homens: 30 a 300ng/mL. Mulheres: 10 a 200ng/mL. Valores ideais: Homens: 140ng/mL. Mulheres: 116ng/mL. CALIXTO-LIMA, L.; REIS, N. T. Interpretação de Exames Laboratoriais aplicados à nutrição clínica. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012. 19 Etiologia e fisiopatologia Como a gordura é acumulada no fígado e quais consequências? Desequilíbrio entre a captação e produção hepática dos ácidos graxos e a sua utilização ou transporte. Redução de LIH • FOXA2 • FOXO1 • PGC1 alfa • PPAR alfa • CTP1 • FGF21 • AMPK • ACoaOxidase Aumento de LIH • PGC1 beta • PPAR gama • SREBP1c • ChREBP • LXR • ACC/FAS/ATPc.liase • AKT mTORC 20 21 A superalimentação em poucos dias pode causar aumento da gordura no fígado. 22 Alteração mitocondrial As mitocôndrias são organelas que tem como função principal a produção de energia na forma de adenosina trifosfato (ATP), que acontece na cadeia transportadora de elétrons (CTE) pelo processo de fosforilação oxidativa (FO); algumas outras funções celulares ocorrem, incluindo biossíntese de aminoácidos, oxidação de ácidos graxos, geração de espécies reativas de oxigênio (EROs) e controle da morte celular programada (apoptose). O número de mitocôndrias e sua função são alterados devido a estímulos externos e a doenças. 23 Tratamento ↓ lipídios intra-hepáticos; Evitar a evolução da doença; ↓ alterações histológicas e fisiopatológicas; Controle dos fatores de risco associados à DGHNA. Consenso: Estilo de vida – alimentação e exercício físico; Suplementos, fitoterápicos e medicamentos. OBJETIVO: reversão da doença. 24 Tratamento das condições associadas: Medicamentos (SILVA, 2009; ILIAS, 2010; SANTOS et al, 2013). Diabetes Resistência à insulina Dislipidemia Obesidade SOMPC Roseglitazona/ pioglitazona/ ácido ursodesoxicólico; Coadjuvantes para RI – Metformina E Tiazolidinedionas. 25 Exercícios físicos O metabolismo lipídico no fígado é um processo complexo que envolve, entre outros a síntese e secreção de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), corpos cetônicos, bem como altas taxas de oxidação dos ácidos graxos, síntese e esterificação. As principais funções do tecido hepático é captar, montar e secretar os lipídios, nas suas diferentes frações, e contribuir no fornecimento de TAG para geração e reposição energética. Após o exercício físico o metabolismo lipídico hepático possui papel primordial para reposição do triacilglicerol intramuscular. Estudos transversais e prospectivos têm mostrado que a atividade física diminui os lipídios intra-hepáticos. Exercícios aeróbicos e resistentes foram mostrados para melhorar a função hepática, independentemente da perda de peso. Mínimo 150 minutos por semana. O exercício isolado sem a modificação da dieta - reduziu gordura hepática, mas teve efeito variável sobre a inflamação hepática. Fadiga PODE impedir EF. Atividade física e exercício reduzem efetivamente esteatose. 26 Perda de peso ↓ 50 A 60% da gordura no fígado. ↓ de peso: RI; Melhora esteatose; Reduz a inflamação hepática e lesão hepatocelular; Melhora o perfil de risco cardiovascular; Alterações necroinflamatórias e fibrose; Maior efeito em pessoas com síndrome metabólica associada. Restrição calórica Até 1000 calorias por dia: Sustentável? Evitar posterior super alimentação. ↓ de 7 a 10% do peso. Melhoria significativa na histologia hepática Nutrients 2015, 7(11), 9127-9138 2 a 6 dias: dieta hipocalórica Em 30 a 45% a gordura no fígado. 27 A perdade peso é eficaz para todos? 2. Composição da dieta e DHGNA Diversos estudos nas últimas décadas têm sugerido que exposições nutricionais, ambientais e padrões de crescimento durante a vida intrauterina e nos primeiros anos de vida podem ter efeitos importantes sobre as condições de saúde do adulto, sendo janelas de oportunidades fatais para o desenvolvimento de doenças. Um estudo demonstrou que em pacientes obesos mórbidos a ingestão de carboidratos foi associada a um maior grau de inflamação do fígado, enquanto que o consumo de gordura elevado esteve associado com um grau menor de processo inflamatório. A proporção de macronutrientes pode influenciar no acúmulo de gordura hepática – DEPENDENTE DO VALOR CALÓRICO. Indivíduos homozigotos para a variante PNPLA3 I148M. 28 Pior para dietas de alta gordura e gorduras saturadas. Low fat - 16% -23% de gordura e 57% -65% de carboidratos. Low carb - 43% -55% de gordura e 27% -38% de carboidratos. Low fat menor deposição lipídica. 29 As duas estratégias com resultados mais favoráveis para low carb. 3 meses Uma dieta de 1100 kcal/dia (<50 g CHO / dia e ≈10% da energia total). Dieta de 1100 kcal - dieta rica em carboidratos (180 g / dia e ≈65% da energia total). 30 Talvez a melhor dieta seja a de melhor adesão e que gere perda de peso sustentável. 3 a 5 dias de hiper alimentação pode aumentar a gordura no fígado. Se RI é uma das principais causas – tratar RI com CHO seria prudente. Insulin Sensitivity Determines the Effectiveness of Dietary Macronutrient Composition on Weight Loss in Obese Women Triglicerídeos intra-hepáticos diminuiu em cerca de 30% na dieta baixa em carboidratos e de apenas 10% em elevado teor de carboidratos, mas no final do estudo, após uma perda de peso de cerca de 7% do peso corporal inicial, a diminuição de triglicerídeos intra-hepáticas foi 40- 50% em ambos os grupos. 31 RESTRIÇÃO DE ENERGIA OU DE CARBOIDRATOS? 2 semanas de intervenção low carb (<20 g/ d)? OU dieta hipocalórica? Duas semanas de intervenção dietética (perda de peso ≈4.3%) reduziu os triglicerídeos hepáticos por ≈42% em indivíduos com DHGNA. Atenção: A dieta foi very low carb e que a adesão nem sempre é SATISFATORIA. Perda de peso: Semelhante entre os grupos. 32 Grupo LOW CARB Maior redução percentual de gordura hepática: De 55% para 14% (P <0,001). De 28% para 23% (P <0,001). A Sociedade Brasileira de Hepatologia sugere que a dieta de pacientes com DHGNA tenha baixo teor de carboidratos e de frutose, mas não dever se restringir muito o consumo de carboidratos em níveis cetogênicos. ATÉ 50g de carboidrato por dia. Dieta low carb é eficaz para todos? 3. Individualidade genética e resposta à dieta na DHGNA Maiores respostas: Gordura ↓ 3 X mais em indivíduos com o genótipo GG, em comparação com o genótipo CC (11,3% versus 3,7%). Indivíduos homozigotos para a variante PNPLA3 I148M. 33 Toda dieta low carb é high fat? High fat seria indicado no caso de DGHNA? Dietas high fat podem ser desfavoráveis à DHGNA? A gordura dietética influencia a gordura hepática? 34 A gordura dietética influencia a gordura hepática? Após dois períodos isocalóricas de 2 semanas contendo 16% ou 56 % de gorduras/low carb. ESTUDO 1 10 mulheres obesas 35 NÃO HOUVE REDUÇAO DE PESO COM NENHUMA INTERVENÇAO. DIETA ISOCALÓRICA COM ALTO TEOR DE LIPÍDIO SATURADO: 28% DE GORDURA SATURADA! Teríamos o mesmo resultado se fosse high fat com alto teor de PUFAS e MUFAS E HIPOCALORICA? 36 High fat – deposição de gordura no fígado: Estudos em varias espécies animais. Em situações ISO ou hipercalórica. O fígado é o primeiro órgão a armazenar quantidades excessivas de ácidos gordos. O teor de gordura do fígado diminui durante a dieta rica em PUFA e baixa em SFA em comparação com a alta dieta SFA-baixa PUFA. Dietas iso ou hipercalóricas ricas em gorduras – pp saturadas e trans – aumentam a gordura no fígado. 37 High fat e intestino GRAM NEGATIVAS - LIPOPOLISSACARÍDEOS - AUMENTO DA ABSORÇÃO DE LPS no intestino. Aumento da permeabilidade intestinal e redução na expressão das tight junctions (ocludinas, claudinas, zonulina). TLR 4 – SINALIZAÇÃO PARA INFLAMAÇÃO E RESISTÊNCIA A INSULINA. LPS pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de doenças crônicas, tais como obesidade e diabetes e ESTEATOSE. EXCESSO DE GORDURA DIETÉTICA DISBIOSE: ALTERAÇAO DO EPITELIO INTESTINAL Associação com DHGA em humanos e animais. 38 Mutação em obesos 39 A destruição da microbiota intestinal, particularmente o SIBO do intestino delgado, ocorre em 20-75% de pacientes com doença hepática crônica. Dietas HIGH FAT: ↑ firmicutes, lipogênese hepática, deposição de gordura e RI. ↑ Gammaproteobacteria e Erysipelotrichi que ↓ colina e acumulam gordura hepática. Disbiose - descarboxilação da colina A colina é uma vitamina hidrossolúvel. A classificação da colina como uma vitamina é questionável uma vez que ela é sintetizada pelos humanos. Entretanto, pela sua síntese endógena normalmente ser insuficiente para alcançar as necessidades diárias, a colina tem sido classificada como nutriente. A primeira forma alimentar da colina é de fosfolipídio, conhecida como fosfatidilcolina. Recentemente, uma nova forma de colina tem sido chamada de citidina-5’-difosfocolina (CDP-colina). Essa é a única configuração da colina que é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica mais eficientemente que as demais formas de colina. A deficiência de colina em animais mostrou aumentar a incidência de esteatose e cirrose hepática, assim como de carcinoma hepatocelular. Além disso, essa deficiência pode causar lesões renais hemorrágicas, problemas de coordenação motora e aumentar os níveis de homocisteína, pelo fato de não permitir a conversão desse aminoácido em Primeira linha de defesa contra antígenos derivados de intestino. 40 metionina pela doação de um grupo metil proveniente da betaína, principalmente quando também há deficiência de ácido fólico e vitamina B12. A microbiota intestinal converte fosfatidilcolina dietética (PDC) à colina ou à trimetilamina hepatotóxico (TMA). A reduzida disponibilidade de colina na dieta inibe a excreção de VLDL induzindo a esteatose. 41 Dietas hiperlipídicas comprometem a microbiota intestinalcontribuindo para esteatose. Dieta hiperlipídica- Evolução de DHGNA para EHNA SAIBA MAIS IMPORTÂNCIA DA COLINA NO ORGANISMO Atividade neurológica: é um componente neurotransmissor acetilcolina, que está envolvido na regulação de uma variedade de atividades neurológicas, incluindo coordenação motora, movimento e estimulação da contração muscular. Metabolismo lipídico: como integrante da fosfatidilcolina, a colina exerce funções no metabolismo de lipídios e no transporte da gordura vinda do fígado. Metabolismo de aminoácidos e síntese proteica: a colina é convertida em betaína a partir de reações de transmetilação (doador metil) na síntese de aminoácidos e proteínas. PASCHOAL, V.; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação Vol. I e II. São Paulo: VP Editora, 2015. Estudo em animais – ativação de vias inflamatórias e redução de função mitocondrial. 42 High fat – reduz PPAR alfa e aumenta PPAR gama PPAR ALFA – Biogênese mitocondrial; Aumento da BETA oxidação lipídica hepática; HIGH FAT – Redução da betaoxidação por redução da CPT-1; PPAR GAMA - SREBP-1c. 43 Low carb ou high fat? Depende da densidade energética da dieta. Densidade energética Composição favorável Isocalórica Low fat Hipocalórica Independente (low carb*) Hipercalórica Nenhum Dietas hipocalóricas REDUZEM enquanto superalimentação AUMENTA o teor de gordura no fígado. Posso aplicar a Low carb? Low carb moderada: 26% a 44% das calorias totais. Exemplo: 1500 kcal –98g a 165g/dia. HIGH FAT – associar estratégias! FGF21- Melhora resistência à insulina, obesidade e síndrome metabólica. PPAR alfa – ativa FGF21. Melhora resistência à insulina, obesidade e síndrome metabólica. 44 High protein Excesso – efeitos prejudiciais sobre a mucosa; ESTRATÉGIAS: Probiótico; Tipo de gordura; Fitoquímicos. Lactobacillus johnsonii Bifidobacterium spp; Roseburia spp, Eubacterium spp; Endotoxemia; Função do muco como barreira a sensibilidade à insulina. Lactobacillus johnsonii BS15 é capaz de impedir a doença hepática gordurosa não alcoólica induzida por dieta hiperlipídica por meio de modulação da microbiota intestinal, melhora da disfunção mitocondrial e redução da permeabilidade intestinal, do nível sérico de LPS, da resistência insulínica e da inflamação. 45 TLR4 e ENDOTOXEMIA - ANTAGONISTAS O consumo do suco após uma refeição hiperlipídica: Atenua a liberação de LPS (lipopolissacarídeos); Marcadores inflamatórios; Expressão do TLR-4; Efeito prebiótico; Redução dos níveis de amônia. Polifenois modulando dietas high fat Chá verde, suco de noni, laranja moro, café, ilex paraguariensis, beries, o extrato de folha de amoreira (Morus alba L.), uvas, azeitonas, lichia, própolis, sorgo, linhaça, licorice, manga (mangiferina). Suco de laranja! Flavonoides, naringenina e hesperidina; 46 SAIBA MAIS Chá preto, chá verde ou chá olong? Os chás preto, verde e olong são produzidos a partir de folhas da Camellia sinensis (família Camelliae), uma árvore que pode alcançar vários metros de altura e é encontrada em zonas de alta umidade e de temperaturas não-extremas. Para se conseguir uma boa colheita, as plantas não devem ser exploradas até que tenham entre 5 e 10 anos de idade. As folhas colhidas de diferentes partes da planta e a forma de processamento determinam os vários tipos de chás disponíveis. O chá verde representa 80 – 90% da produção chinesa. Suas folhas são colocadas sob vapor, e depois, secas. Assim os ingredientes naturais são oxidados e preservam os nutrientes. O ban-chá é um tipo de chá verde constituído de folhas mais velhas e rasteiras das plantas Camellia sinensis. Já o chá preto passa por várias etapas de processamento, dentre elas a de fermentação, que consiste numa oxidação enzimática de flavonóis a teaflavinas, que constituem um grupo característico desse tipo de chá. O chá olong vem da oxidação parcial pela ação da enzima polifenol oxidase das folhas de Camellia sinensis, sendo mais consumido no sul da China. KALUFF, L. Fitoterapia Funcional: dos princípios ativos à prescrição de fitoterápicos. 2 ed. São Paulo: AçãoSet, 2015. 47 Tipo de lipídio Algumas fontes de gordura, ácidos graxos monoinsaturados particulares e ácidos graxos poli-insaturados presentes no azeite de oliva e peixes, podem reduzir o risco de esteatose ou mesmo curar o fígado gordo. de MUFA, PUFA, ω3. Lipídios hepáticos e melhorou controle metabólico. Regulação do gene SREBP1-C e FAS. 48 Estratégias associadas à high fat A quantidade e qualidade do carboidrato O QUE MAIS IMPORTA É A QUANTIDADE DE CARBOIDRATO. A quantidade de carboidrato da refeição é considerada principal fator dietético influenciar glicemia/insulinemia pós-prandial. Ácidos graxos monoinsaturados/ ω3. Modulação de microbiota (Probioticoterapia). Compostos fitoquímicos modulando expressão gênica (POLIFENÓIS). 49 O conteúdo de fibra não teve impacto significativo. 90g de carboidrato 5 fatias de pão integral. 1 pão francês. 76g 14g Outros alimentos de fontes de gordura ou proteínas. 100g de abacate = 9g 150g de morango + 45g de banana = 20g 50 76g de carboidrato 10g de farelo de aveia = 4g 100g de batata doce = 18g 100g feijão = 15g Saladas = 10g 7 biscoitos = 19g de carboidrato 1 barra de cereais = 17g 1 copo de 200 ml suco de caixinha = 36g 51 Refeição com 25 g de carboidratos 52 Carboidratos não digeríveis A digestão dos carboidratos inicia-se na boca, onde a amilase secretada pelas glândulas salivares cliva o amido em maltose e maltrioses. No estômago, o pH ácido bloqueia a ação da amilase salivar, impedindo a sua ação. No duodeno, o quimo recebe a α-amilase (pancreática) que completa a digestão do amido em maltose. No intestino delgado, as células da borda em escova da membrana luminal secretam glicoamilase e isomaltase que originam os dissacarídeos, reduzidos posteriormente a monossacarídeos. Os monossacarídeos resultantes – glicose, galactose e frutose – são absorvidos pelos enterócitos mediante difusão ou por um mecanismo de co-transporte ativo, com o sódio agindo como carreador. São então lançados para a corrente sanguínea e conduzidos ao fígado pela circulação portal, onde frutose e galactose são metabolizadas ou convertidas em glicogênio para armazenamento e posterior liberação. A frutose e a galactose sofrem uma metabolização praticamente completa na primeira passagem pelo fígado, de modo que normalmente quasenão são encontradas quantidades apreciáveis desses monossacarídeos no sangue periférico. Alguns carboidratos não são digeridos pelo ser humano, os quais são chamadas de carboidratos complexos ou fibras alimentares. As fibras alimentares estão presentes nas paredes das células e dos tecidos de sustentação de vegetais usados na alimentação, resistente à hidrólise feita pelas enzimas do tubo digestivo que podem influenciar no processo nutricional. A celulose, hemicelulose, pectina e outras formas de fibras são excretadas inalteradas nas fezes. Fibras Reduzem resposta glicêmica – pico de insulina; Maior excreção fecal de gordura, sais biliares e colesterol; Modulam microbiota mesmo em HF; Inibição da lipase pancreática. 53 Fibras solúveis na redução da glicemia Fibras solúveis mínimo 5g: β-glucana (farelo de aveia); Psyllium; Goma-guar; Amido resistente. Diminuem os níveis de glicose e insulina pós-prandiais em indivíduos saudáveis. BETA GLUCANA: CHIA E RESPOSTA GLICÊMICA 7g – reduziu 7%; 15g - reduziu 28%; 24g - reduziu 41%. Cada grama de Chia associada ao pão branco reduziu a glicemia em 2% em comparação com o controle. β-glucana; Beta-glucan Plus – 22%; Farelo de aveia - 6%; Aveia em flocos - 3%; 54 Índice e carga glicêmica! O índice glicêmico (IG) é cada vez mais estudado, sendo essencial no acompanhamento dietético. Assim, o IG é definido como o aumento da área sob a curva glicêmica em resposta a uma dose padronizada de carboidrato consumido, ou seja, é uma maneira de avaliar quando a taxa de glicemia se altera após a ingestão de alimentos em um determinado tempo. A carga glicêmica (CG) quantifica o efeito total de uma determinada quantidade de carboidrato sobre a glicose plasmática, representando o produto do IG de um alimento pelo seu conteúdo de carboidrato disponível. O conceito de CG envolve tanto a quantidade como a qualidade do carboidrato consumido, o que a torna mais relevante do que o IG, quando um alimento é avaliado isoladamente. Produtos industrializados sem glúten são feitos, em geral, com amido de milho, farinha de arroz, fécula de batata, soja e outros carboidratos insulinogênicos. Estes produtos são capazes de elevar mais a glicemia do que o próprio trigo. 55 Purple flesh Dark yellowflesh White flesh Red flesh Yellow flesh Ácido clorogênico; Ácido protocatequina; Ácido p-cumárico. 56 Quais carboidratos evitar? ALTO ÍNDICE GLICÊMICO- INDUSTRIALIZADOS! Xarope de milho enriquecido com frutose, açúcar invertido, açúcar, sacarose, xarope de milho, xarope de glicose, maltodextrina, dextrose, amido modificado, xarope de agave, mel, sucos de frutas industrializados. PP. ASSOCIADO COM GORDURA trans e saturada. 57 Açúcar, Xarope de glicose, Açúcar líquido invertido. Xarope de açúcar Frutose Maltodextrina, Amido modificado. Açúcar, xarope de glicose. Açúcar, gordura vegetal hidrogenada, açúcar invertido. Açúcar, gotas de chocolate, açúcar invertido. Gordura vegetal hidrogenada, açúcar, açúcar invertido. Açúcar Açúcar invertido. 58 A frutose é a grande vilã? 100% é recebida no fígado; Não depende de insulina; ALTAMENTE LIPOGÊNICA! 59 Frutose e DHGNA A frutose promove LDN e intra-hepáticos a inibição da mitocondrial β-oxidação de ácidos gordos de cadeia longa formação de triglicerídeos resistência à insulina muscular e esquelética hiperglicemia. Devido à instabilidade molecular promove frutosilação de proteínas e formação de espécies reativas de oxigénio (ROS), que requerem aumento do aporte antioxidante – NECROINFLAMAÇÃO. Em dietas hipercalóricas a frutose pode ser pior que a glicose. A sinalização da insulina no fígado e na aorta foi comprometida em ambos os grupos suplementados com açúcar, mas o efeito foi mais acentuado no grupo da frutose. Ratas divididas em 2 grupos – 1 com acréscimo de 20% nas calorias glicose e outro de frutose. Resultado – lipogênese hepática – aumentou em ambos os grupos; TGL aumentou e CTP1 reduziu no grupo frutose, reduziu óxido nítrico endotelial; Glicose – aumento de adiponectina e PPAR alfa. 60 Alto teor de frutose induz a super expressão da PTP1B hepática (vermelho). PTP1B desfosforila principais serinas da insulina hepática incluindo IR, IRS1 e JAK2 (cinza), que bloqueia ativação de Akt e ERK1 2/ (verde). REDUZ PPAR ALFA – redução de beta oxidação Excesso de frutose RI; Gordura intra hepática; Redução de PPAR alfa – reduz betaoxidação; Aumento da síntese de TGL; Instabilidade molecular, a frutose promove frutosilação de proteínas e formação de EROS, exigindo aporte extra de antioxidantes, uma vez que portadores de DHGNA possuem baixos níveis sanguíneos destas substâncias; Disbiose; ↑ de hiperpermeabilidade; Endotoxemia (ativação de células de Kupffer por TLR). FRUTOSE 61 Frutose forma 7x mais produtos de glicação, em comparação à glicose; Inibe secreção de grelina; Não eleva a insulina (não há receptores no pâncreas para frutose)– não promove saciedade; Depleção de cobre. Estudos que resultaram em prejuízos na DHGNA com frutose. 1,5 a 3 vezes a dose usual em humanos; 4 a 5 vezes a dose usual em animais. INGERIR FRUTOSE NÃO É O MESMO QUE COMER FRUTAS! 62 ESTUDO QUE COMPAROU O ACRÉSCIMO DE CALORIAS 7 kcal/kg POR FRUTAS VERSUS OLEAGINOSAS! IMC médio de 22,3 kg/m2. 7 kcal/kg a mais nas dietas do participantes. 63 Consumo de frutose ↑ em 200% no grupo das frutas e ↓ pela metade no grupo das oleaginosas; O ganho de peso foi o mesmo nos dois grupos (+ 0,7 kg); ↑ no consumo de frutose não modificou a concentração de gordura no fígado, não induziu alterações na gordura abdominal subcutânea ou na gordura abdominal visceral; Concentração da insulina em jejum do grupo das frutas apresentou ligeiro aumento (dentro dos parâmetros normais). Frutose proveniente das frutas, mesmo num contexto de calorias extras, não foi prejudicial a esses parâmetros metabólicos. Após 8 semanas 64 Possíveis efeitos adversos a partir de 60g. Estudos Consumo de 200 g /dia de frutose em seres humanos. ↓ modestamente a sensibilidade à insulina hepática, e não tem nenhum efeito sobre a sensibilidade à insulina. 65 Não há evidência sólida de que a frutose, quando consumido em quantidades moderadas, tem efeitos deletérios. “Não existem dados convincentes para mostrar que a frutose é pior do que a glicose, embora o metabolismo da frutose pode ser previsto para ter mais efeitos nocivos sobre o fígado do que a glicose.”Sob condições controladas isocalóricas, a ingestão de frutose não era mais suscetível de causar danos metabólicos do que qualquer outra fonte de energia. Maiores quantidades de frutose industrial foram associados a dietas hipercalóricas. Estudos e meta-análises: 66 “Não é a frutose da fruta ou industrializada o fator de risco para esteatose, mas sim o excesso de calorias ingeridas”. Consenso Brasileiro de Hepatologia, 2015. COADJUVANTES NO TRATAMENTO Colina Sintetizada a partir da metionina. Falta de metionina – deficiência de colina; Disbiose – causa deficiência da colina e aumenta a trimetilamina; DEFICIÊNCIA – CAUSA DGHNA; Redução do “empacotamento” em VLDL para exportação. Recomendação de ingestão diária de colina de acordo com o Adequate Intake (AI): Gênero/ Faixa etária AI Crianças de 0-6 meses 125mg Crianças de 7-12 meses 150mg Crianças de 1-3 anos 200mg Crianças de 4-8 anos 250mg Homens 9-13 anos 375mg Homens 14-18 anos 550mg VOCÊ SABIA? Colina – Funções e metabolismo A importância da colina como um nutriente foi inicialmente descrita no trabalho pioneiro sobre a insulina, no qual cães que tiveram o pâncreas retirado, e eram mantidos em terapia com insulina, desenvolviam infiltração de gordura no fígado e morriam. A administração de pâncreas cru prevenia dano hepático. A partir desse fato, foi identificado o componente ativo, a colina, que era proveniente da fosfatidilcolina pancreática. COZZOLONO, S. M. F. Biodisponibilidade de Nutrientes. 3 ed. atual. e ampl. – Barueri, SP: Manole, 2009. 67 Homens 19-30 anos 550mg Homens 31-50 anos 550mg Homens 51-70 anos 550mg Homens >70 anos 550mg Mulheres 9-13 anos 375mg Mulheres 14-18 anos 400mg Mulheres 19-30 anos 425mg Mulheres 31-50 anos 425mg Mulheres 51-70 anos 425mg Mulheres >70 anos 425mg Gestantes 14-18 anos 450mg Gestantes 19-30 anos 450mg Gestantes 31-50 anos 450mg Lactantes 14-18 anos 550mg Lactantes 19-30 anos 550mg Lactantes 31-50 anos 550mg Alimentação: gema de ovo, germe de trigo, feijão. Suplementação - fosfatidilcolina e citrato de colina. A fosfatdilcolina age como um desintoxicante para o fígado por aumentar a produção de antioxidantes. Conteúdo de colina nos alimentos: Alimento Conteúdo de colina (mg/100g) Ovos 251,0 Gérmen de trigo 152,1 Semente de mostarda 122,6 Molho de soja 33,0 Molho de tomate 20,1 Queijo 16,5 Manteiga (com sal) 18,7 Leite de vaca (integral) 14,3 Azeite de oliva 0,3 Fonte: PASCHOAL, V.; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação vol. I e II. São Paulo: VP Editora, 2015. Fosfatidilcolina.......................... 150 mg Colina (citrato).......................... 150 mg 68 Silimarina O cardo-mariano pertence aos fitoterápicos, para os quais existem excelentes estudos farmacológicos, que estão de acordo com a comprovação de sua eficácia clínica. O constituinte ativo sobre o fígado do cardo-mariano como silimarina, um complexo de três substâncias, a silibinina, a silidianina e a silicristina. As três substâncias, que são isômeras, representam 2 – 3% da droga vegetal seca e pertencem à classe das flavolignanas, que até então não eram conhecidas no reino vegetal. Silimarina, ou melhor, sua principal substância ativa, silibinina, tem sua ação terapêutica principal em três locais: A silimarina estimula a atividade da RNA polimerase I no núcleo da célula e, assim, estimula a síntese proteica ribossomal na célula hepática, através de sua ação sobre a síntese do rRNA. Desta forma, a capacidade de regeneração do fígado é estimulada. A silimarina estabiliza as estruturas lipídicas da membrana celular do hepatócito, o que, possivelmente, ocorre em todos os tipos de células, mas que justifica a sua ação no fígado, podendo, portanto, ser válida para outros órgãos. Com base nas propriedades antiperoxidantes, a silimarina funciona como inativador de radicais livres. O efeito antifibrótico da silimarina nas doenças hepáticas crônicas com forte tendência de fibrose é útil. Efeitos – peroxidação lipídica - varre RL e aumenta GSH – Glutationa e superóxido no fígado. Regula a permeabilidade da membrana e aumenta a resistência aos xenobióticos. Regula expressão do núcleo inibido a transformação de hepatócitos estrelados em miofibroblastos (que geram depósito de fibras de colágeno). Infusão 3 a 6g 2 a 3 vezes ao dia Extrato: 150 a 400 mg Silybum marianun - 80% silimarina 69 Alcachofra Hepatoprotetora/ antihepatotoxica; Cinarinas e flavonoides; Altilix: Reduz a hepatotoxidade induzida por lipopolissacarídeos - 100 A 200 mg. Vitamina E Alguns dados indicam que a vitamina E na sua forma natural tem uma maior disponibilidade que a sintética. Em certos casos pode ser quelada em acetato ou a succinato para aumentar sua estabilidade e não devem ser utilizados suplementos de vitamina E na forma de tocoferil. A deficiência de vitamina E é rara, podendo ser observada em indivíduos com incapacidade de absorver a vitamina ou com anormalidades hereditárias que prejudicam a manutenção de níveis sanguíneos normais. Conteúdo de colina nos alimentos: Alimento Conteúdo de vitamina E (mg/100g) Chocolate 1,2 Pão branco 1,1 Semente de abóbora 11 Ovo (cozido) 1,0 Salmão (cozido) 0,8 Pêssego (médio) 0,7 Quiabo (cozido) 0,7 Uva-passa 0,7 Amora preta (fresca) 0,7 Couve (cozida) 0,6 Fígado de boi (cozido) 0,6 Pêra 0,5 Fonte: PASCHOAL, V.; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação vol. I e II. São Paulo: VP Editora, 2015. Alcachofra - Cynara scolymus - 2% cinarina / 0,5% ácido clorogênico. 70 Antioxidante, reduz dano celular oxidativo; Atua na inflamação, redução da peroxidação de lípidos e a inibição da transcrição de genes de colágeno; Recente orientação recomenda a vitamina E como um tratamento de primeira linha para pacientes não diabéticos com apenas NASH provado por biopsia; Por outro lado, a vitamina E não é recomendado para pacientes NASH com diabetes devido à ausência de dados de segurança a longo prazo e eficácia; EM EXCESSO PODE CAUSAR CANCER; Alguns respondem e outros não. Vitamina C Com relação a biodisponibilidade da vitamina C não há diferenças entre as formas naturais e sintéticas; no entanto, em termos de processo oxidativos a forma sintética está relacionada com a maior formação do radical escorbil. A forma natural tem uma formação menor, devido aos bioflavonoides (presentes nas frutas, verduras e legumes), uma vez que os bioflavonoides reduzem o processo oxidativo. A vitamina C tem melhor absorção em pequenas doses orais, sendo que doses maiores apresentam absorção reduzida. A biodisponibilidade média de uma dose oral é: 87% para 30mg 80% para 100mg 75% para 180mg 72% para 200mg 63% para 500mg 50% para 1000mg O intestino absorve até 3g/dia sendo que, dessa quantidade, 2g são utilizados pelo próprio intestino. Cerca de duas horas após a ingestão de 1g de vitamina C, ocorre a absorção de aproximadamente 180mg da mesma. 71 DHGNA – Estresse oxidativo. Vitamina C e a vitamina E reagem com espécies reativas de oxigênio (ROS) bloqueando a propagação de reações radicais. Probióticos Evidências que levantam o papel central do microbiomaem doenças humanas como a obesidade e seus distúrbios relacionados, incluindo o esteatose hepática e a síndrome metabólica, estão aumentando. Estudos que analisam como a disbiose pode conduzir a esteatose hepática identificaram uma série de mecanismos plausíveis, incluindo alterações no metabolismo de SCFA, aumento da permeabilidade intestinal e ativação de LPS de TLR e inflammasomas, produção de etanol endo genético, diminuição da disponibilidade de colina e produção de TMA (trimetilamina). Vários desses "sucessos múltiplos" estão provavelmente envolvidos, mas sua importância relativa pode variar entre indivíduos. COMBINAÇÃO 1 Lactobacillus acidophilus; Bifidus; Rhamnosus; Plantarum; Salivarius; Bulgaricus; Lactis; Casei; Brevis; Johnsonii. 72 COMBINAÇÃO 2 Streptococcus thermophilus; Bifidobacterium brevis; Longum; Infantis; Lactobacillus acidophilus; Plantarum; Casei; Bulgaricus. Creatina A creatina é um aminoácido essencial para a homeostase energética no tecido muscular e cerebral. Suas fontes alimentares são as de origem animal, especialmente carnes e peixes, as quais suprem metade das necessidades diárias desse aminoácido. Estudos demonstram que a suplementação de creatina pode promover melhora no metabolismo de carboidratos e lipídios. Os mecanismos ligados ao metabolismo dos lipídios também pode envolver efeitos da creatina sobre a sensibilidade à insulina, pois as alterações na glicemia e/ou insulinemia podem afetar diretamente as lipoproteínas no sangue. Nova, mas promissora abordagem; Impede acúmulo de gordura em ratos em dietas hiperlipídicas e deficientes em colina; Normalizaram após suplementação de Creatina; Modula formação de fosfolipídios e secreção de VLDL; Modula genes relacionados à oxidação de ácidos graxos- PPAR alfa e gama; ↑ a fosforilação de AMPK. 73 Ômega-3 Os ácidos graxos ômega-3 são ácidos graxos poli-insaturados. São obtidos por meio da dieta ou produzidos endogenamente a partir dos ácidos linoleico e alfa-linolênico, por ação de enzimas denominadas elongagases e dessaturases. As elonganses aumentam o tamanho da cadeia em dois átomos de carbono, enquanto que as dessaturases oxidam dois átomos de carbono, formando uma dupla ligação com a configuração cis. Os ácidos graxos mais estudados são o ALA, o EPA e o DHA, sendo que o ALA está presente em produtos de origem vegetal (linhaça, nozes e soja) e o EPA e DHA estão presentes nas algas marinhas e em quantidades mais expressivas nos óleos de peixe. Alguns estudos observacionais relatam que pacientes com DHGNA possuem níveis aumentados de ω-6 e/ou níveis reduzidos de ω-3 no fígado e tecido adiposo. Estudos clínicos demonstraram melhoras em marcadores bioquímicos hepáticos e redução da esteatose hepática com a suplementação de EPA/DHA. Apesar de ainda serem necessários estudos dose/resposta para estabelecer a suplementação ideal para estes pacientes, aparentemente o requerimento mínimo para que sejam observados efeitos benéficos é de 0,83g/dia. Houve mudanças benéficas na gordura do fígado; Redução observada na AST; A suplementação de ômega-3 pode diminuir a gordura hepática; No entanto, a dose ótima não é atualmente conhecida; O DHA se liga com o receptor G 120 que melhora sensibilidade à insulina e reduz a inflamação dos tecidos induzida por macrófagos. Revisão sistemática e metanálise 74 INIBE FAS E SREBP 1c; Modula defesa antioxidante; Reduz TGL; Reduz a fibrose; Estimula o PPAR alfa; Melhora adiponectina (SI). Café cafeínado Parece reduzir o risco de fibrose hepática. ↑ da OXIDAÇÃO LIPÍDICA mediada por estímulo de PPAR-α; ↓ da deposição de colágeno, e ↑ geral dos antioxidantes protetores; Diterpenos (kahweol e cafestol) ativam uma família de enzimas DETOX, incluindo a uridina 5'-difosfato-glucotransferases (UGT); INDEPENTE DO TEOR DE CAFEÍNA; Preferir café coado do que expresso (alta pressão). 75 Nozes Quase a metade do teor de gordura das oleaginosas contem MUFAs e PUFAs. MUFAs são a forma predominante nas amêndoas, castanha de caju, avelãs, macadâmia, nozes e pistaches, enquanto PUFAs são a forma predominante nas nozes e pinhões. Ricas em vitamina E – 1 porção quase 1/3 da necessidade. Níveis mais elevados de ômega-3 e ômega-6 (47%) e o mais alto nível de polifenois antioxidantes. Potencial terapêutico no tratamento de pacientes com esteatose hepática - através da melhoria do perfil lipídico e inflamação. Abacate Alterações na expressão de PPAR-gama; Regulação positiva da atividade de adiponectina e regulação dos genes de glicose e lipídios; Estas mudanças são movidos por MUFAs, fitoquímicos como carotenoides, clorofilas e polifenois, vitamina E e betacaroteno. Azeite ↓ significativa na peroxidação lipídica hepática e ↑ da glutationa peroxidase ; Regulação negativa dos genes associados com a lipogênese hepática; ↓ da expressão de citocinas pró-inflamatórias; O azeite pode ser recomendado para pacientes com DHGNA quando usado como parte de uma dieta mediterrânea - baixo teor de gordura. Carotenoides Propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias; Estes efeitos modulam vias de sinalização intracelulares que influenciam a expressão do gene e tradução da proteína. 76 77 Frutas, vegetais e bebidas, incluindo sucos de frutas, vinho, chá, café e chocolate são fontes importantes de compostos bioativos, como polifenóis. QUERCETINA, ANTOCIANINA. Mecanismos 78 POLIFENOIS - Inibição da DNL Aumento da beta oxidação: Melhora da sensibilidade à insulina: 79 Redução do estresse oxidativo: Atenuando inflamação: 80 Estimulando PGC1 alfa: Hibiscus Hibiscus sabdariffa L rico em polifenóis (1,43% de flavonóides, 2,5% de antocianinas e ácido fenólico 1,7%), administrado em cápsulas, foi capaz de diminuir o peso corporal, AGL no soro e melhorar a esteatose hepática em pessoas com excesso de peso. 450 mg no estudo. 81 Berries Além de terem uma aparência chamativa e um sabor agradável, as frutas vermelhas trazem grandes benefícios à saúde. O consumo diário das frutas vermelhas pode prevenir vários tipos de doenças, tais como as cardiovasculares, os derrames, as doenças cancerígenas, do estômago, a cistite, previne o envelhecimento precoce da pele e possuem caráter anti-inflamatório. Efeitos protetores dos berries Downregulation de genes envolvidos na fase aguda e vias inflamatórias em dietas HIGH FAT! Própolis Propolina A, B e E, prokinawan, nymphaeol A, B e C, B isonymphaeol, 3'-geranilo-naringenina e outros; PPARγ diminuiu; PPARα aumentou; Redução de SREBP1. 82 A própolis é confeccionada pelas abelhas-operárias somente na última etapa da vida, quando a coleta do pólen e do néctar é reduzida. A matéria-prima da própolis é a resina balsâmica dos brotos, dos botões e da exsudação dos troncos e dos galhos das árvores. Sem capacidade de discriminação, as abelhas também podem coletar a resina das tintas, do caulim ou de qualquer material adesivo utilizado nas construções cercanias da colmeia. À resina se misturam as secreções glandulares da mastigação que, transformadas em bolinhas, são transportadas na “cesta do pólen” atrás das pernas. A finalização da própolis é feita, então, na colmeia, onde é submetida a uma nova mastigação junto com a cera que ali se encontra. Do ponto de vista farmacológico, o princípio ativo da própolis se concentra nos elementos aromáticos e fenólicos. Do ponto de vista químico, concentra-se na grande variedade de flavonoides e, segundo alguns estudiosos, quanto mais amarelada for a própolis, mais alto seu poder apiterapêutico, que responde pela maior parte da ação apiterapêutica da própolis. A propólis é reconhecida por ter uma variedade de atividades biológicas e farmacológicas, tais como: adiar a senilidade; aumentar a energia; combater a constipação intestinal; eliminar as toxinas do organismo; combater o mau hálito; bactericida, antiviral e antifúngica; melhora a circulação dos vasos capilares; melhora a digestão e normaliza os níveis de gordura no sangue. SAIBA MAIS As doses dos diversos produtos da abelha – dentre eles, a própolis – parecem ser dependentes da forma de preparo, do uso e do laboratório fabricante. Há relatos de alergias aos produtos da abelha, por isso recomenda-se atenção quanto à administração da própolis. A dose recomendada varia de acordo com a idade. Não se recomenda o uso de própolis por crianças com idade inferior a 1 ano. Quando necessário, usar extrato aquoso de própolis na dose de metade do peso corporal, a cada 6 horas. KALLUF, L. Fitoterapia Funcional: Dos princípios ativos à prescrição de fitoterápicos. São Paulo: AçãoSet, 2015. 83 Minerais Além da influência exercida pelos macronutrientes no desenvolvimento da obesidade, recentemente os estudos estão dando enfoque para a influência exercida pelos micronutrientes, de forma especial os minerais. O interesse baseia-se no fato de que os minerais participam no metabolismo energético e na secreção e ação da insulina, hormônio anabólico mais importante no organismo, e também devido a evidências de má distribuição de minerais nos tecidos de animais obesos. O cobre tem funções orgânicas específicas por ser constituinte de enzimas com atividade de oxidação e redução, como cobre-zinco superóxido dismutase, lisil oxidase, citocromo-c oxidase, dopamina β-hidroxilase e ceruloplasmina, entre outras. O envolvimento considerável do cobre no metabolismo do esqueleto, no sistema imunológico e na redução do risco de doenças cardiovasculares constitui a tríade de maior importância nas discussões atuais relativas a este mineral e à nutrição humana. COBRE: antioxidante, função mitocondrial; Baixo cobre – acúmulo de lipídios intra hepático e RI – FAS e CPT-1; A alimentação com frutose exacerba complicações de deficiência de cobre; O selênio é um mineral essencial para o homem em quantidades mínimas. Atribuem ao selênio várias funções: redução dos peróxidos orgânicos e inorgânicos formados nas reações dos radicais livres, nos meios intra e extracelular; ação anticancerígena; potencialização do sistema imunológico; participação na conversão de T4 em T3; destoxificação do organismo contra metais pesados e xenobióticos; estabilização do metabolismo do ácido araquidônico; além de favorecer a síntese da metionina a partir da homocisteína, diminuindo o risco de doenças cardiovasculares. Outra função importante do selênio é o papel mediador na ação da insulina, por meio de mecanismos moleculares ainda não completamente elucidados. Certos grupos são mais vulneráveis à deficiência em Se. Entre eles vários autores destacaram: Indivíduos submetidos à nutrição parenteral total, sem suplementação com Se por um período superior a 20 ou 30 dias; Enfermos de doenças crônicas não transmissíveis; 84 Indivíduos sujeitos a estresse elevado e doenças debilitantes (Ex: AIDS, hepatite C, hanseníase, entre outras); Enfermos do trato gastrintestinal; Fumantes; Idosos; Gestantes e lactantes; Crianças de 2 a 10 anos e adolescentes do sexo feminino; Populações que habitam áreas com solo pobre em Se; Populações que habitam áreas antropogênicas ou naturalmente contaminadas por mercúrio. DIETA EQUILIBRADA, SUSTENTÁVEL E COM MUITAS VERDURAS E FRUTAS. 85 TCM Os TCMs não são incorporados nos quilomícrons, são absorvidos diretamente na veia porta hepática; Maior oxidação mit. Que AGCL – não precisa da CTP1; A substituição de óleo de milho por TCM nas dietas: proteção contra esteatose; Redução de lipídio hepático; Redução do ataque aos RL; Estímulo de beta oxidação por (PPAR alfa); Aumento do complexo III – função mitocondrial; Aumento na expressão de CYP4A1 que ativa PPAR alfa. AMPK – INDUÇÃO NO TRATAMENTO DA ESTEATOSE HEPÁTICA Inibição do SREBP 1c. REDE CELULAR AMPK-SIRT1-PGC1α • Oxidação de ácidos graxos no TA e músculo; • Inibição da síntese de ácidos graxos; • Homeostase da glicose; • Inibe Lipogênese de novo e síntese de colesterol no fígado. Restrição de CHO, exercício, indutores de AMPK AMPK 86 OUTRAS VIAS PARA ATIVAÇÃO DO AMPK Suplementação ativadora de AMPK: Gynostemma pentaphyllum – 60 a 180 mg de gipenosídeos; Curcuma longa (Extrato seco padronizado com no mínimo de 95 % de curcuminoides) - 400mg; Trans resveratrol – 200 mg. BERBERINA: Ativador de AMPK; Melhora sensibilidade à insulina; Redução da expressão gênica para lipogênese; Redução de peso, TGL; → 500mg 2 vezes por dia! 87 VINAGRE DE MAÇÃ Resistência à insulina; Ácido acético ativa a enzima AMPK - que aumenta a biogênese mitocondrial e estimula a oxidação lipídica, principalmente na região abdominal; Retardo E.G. Em jejum Com as refeições 10g Sem efeito para monossacarídeo Redução de 20% na glicemia pós prandial Efeito em Carboidratos complexos DIETA MEDITERRÂNEA – reduz ferritina – efeitos na DGHNA A adesão à dieta mediterrânea – REDUÇAO DA teor de gordura do fígado em pacientes com DHGNA. 30 A 40% de carboidratos – 30% lipídios – 20 a 30% de proteínas. COMPOSIÇÃO DA DIETA MEDITERRÂNEA Reduzido consumo de industrializados – alimentos frescos, sazonais e regionais; Moderado consumo de Peixe – 3 a 4 vezes por semana (baixo consumo de carne vermelha e frango); Baixo IG; Frutas e vegetais (principalmente verde escuros e tomate); Azeite de oliva; Oleaginosas; 88 Grãos integrais; Proteínas vegetais: lentilha, feijões, grão de bico e soja; Moderado a baixo consumo de iogurte, leite e queijos; Consumo esporádico de doces (a base de frutas e adoçadas com mel). “Não há consenso sobre qual dieta é o caminho certo para os pacientesNAFLD / NASH, embora a Associação Italiana para o Estudo das orientações do fígado indicam para todos os pacientes NAFLD BAIXO CARBOIDRATO e BAIXA GORDURA SATURADA, evitar a frutose, refrigerantes e com o aumento do consumo de frutas e legumes!” Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S, Bugianesi E, Grieco A, Fargion S, Gasbarrini A, Loguercio C, Lonardo A, Marchesini G, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease. A decalogue from the Italian Association for the Study of the Liver (AISF) Expert Committee.Dig Liver Dis. 2010;42:272–282. Dieta sustentável! 89 REFERÊNCIAS: Bell, Kirstine J., et al. "Algorithms to Improve the Prediction of Postprandial Insulinaemia in Response to Common Foods." Nutrients 8.4 (2016): 210. BELLENTANI, S. et al. "Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease." Digestive diseases 28.1 (2010): 155-161. BELMONTE MA, AOKI MS, TAVARES FL, SEELAENDER MC. Rat myocellular and perimysial intramuscular triacylglycerol: a histological approach. Med Sci Sports Exerc. 2004 Jan;36(1):60-7. CALIXTO-LIMA, L.; REIS, N. T. Interpretação de Exames Laboratoriais aplicados à nutrição clínica. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012. CARREIRO, D. M. O Ecossistema Intestinal na saúde e na doença. São Paulo: Vida e Consiência, 2014. 219 p. Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia – 2015. 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