FEBRES HEMORRÁGICAS - INFECTOLOGIA

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Definição: 
Arboviroses → São doenças causadas por 
bunyavirus ecologicamente bem definidos 
transmitidas por artrópodes hematófagos 
(mosquito gênero aedes de maior 
importância no Brasil). 
Arbobunyavirus: Grande grupo de vírus RNA 
exclusivamente transmitidos por artrópodes. 
Obs: Nem todo bunyavirus são arbovírus (pq 
pode ser transmitido por roedores – Ex: 
Hanta), mas quando acompanhado do prefixo 
Arbo estamos falando de um arbobunyavirus 
ou seja arbovírus) que é transmitido por 
mosquito hematófago. 
Taxonomia viral: 
Família Togavidae: Mayaro, Chikungunya 
Família Faviviridae: dengue, febre amarela, 
Zika 
Família tagoviradae + flavoviradae: ambos são 
arbobunyavirus. 
Família bunyviridae: Hanta (não é arbovírus 
– tem 2 formas de apresentação, na América 
central é a forma renal e no Brasil a forma 
de envolvimento é pulmonar) é transmitido 
por roedores silvestres. 
Família filoviridae: Ebola 
Ciclo Enzoótico e Epizoótico: 
CICLO ENZOÓTICO: Ocorre quando o agente 
etiológico não saiu dos seus hospedeiros 
naturais, portanto afeta somente uma espécie, 
não sendo transmitido para outros. 
CICLO EPIZOÓTICO: é aquele onde o vírus está 
em várias espécies e não somente nos 
hospedeiros naturais, sendo uma epidemia 
no meio silvestre que possibilita transmissão 
a humanos. 
 
 
Imunopatogênese das febres hemorrágicas: 
 Os vírus no endotélio ativam cascatas 
inflamatórias e de coagulação que gera 
endotelite e formação de muita citocina 
promovendo aumento da permeabilidade 
vascular. 
 Similaridades entre os agentes das febres 
hemorrágicas virais: 
→ Podem permanecer na natureza 
independente da influência humana 
→ São vírus de RNA 
→ Causam lesão endotelial, aumento da 
permeabilidade vascular e desequilíbrio 
endotelial. (Diferença entre 
Ebola/Marburg para febre amarela: a 
febre amarela não tem possibilidade de 
transmissão inter-humana, ao contrário 
do Ebola/Marburg. Lembrando que os 3 
causam sangramentos reais, não só 
plasma como na dengue) 
Formas clínicas de apresentação 
das Arboviroses: 
 SÍNDROME FEBRIL INESPECÍFICA: 
Causada porque o sistema imune consegue 
combater de alguma forma gerando pouco 
ou nenhum sintoma. 
Só não ocorre no Ebola e Marburg pois não 
consegue combater. 
SÍNDROME FEBRIL EXANTEMÁTICA: ocorre na 
dengue, Chikungunya, Zika, Mayaro . 
Síndrome neurológica: predileção pelo SNC. 
Encefalite por vírus Rocio, vírus St. Louis (não 
tem no brasil) e West Nile (pernilongo culex, 
maior gravidade se idoso 
Síndrome de Guillain-Barré: Devido anticorpos 
há destruição de bainha de mielina de 
forma ascendente, pode ser associado a vírus 
Zika e Chikungunya. 
DIP – Arboviroses e Febre Hemorrágica 
 Febres Hemorrágicas: 
✓ Dengue (extravasamento de plasma, 
morte por choque hipovolêmico), 
✓ Hanta (não é arbovirose, mas também 
tem aumento da permeabilidade 
vascular com extravasamento de 
plasma como a dengue), 
✓ Febre amarela, 
✓ Marburg, 
✓ Ebola 
✓ Sabia 
Diagnóstico laboratorial das 
Arboviroses: 
1. Isolamento do vírus (pode ser realizado 
na fase virêmica) 
2. Detecção do genoma viral – RT- PCR 
(tbm na fase virêmica) 
3. Provas sorológicas (a partir do 5º 
dia): 
 neutralização (IgG), 
 inibição da hemaglutinação, 
fixação do complemento, 
 MAC-ELISA (encontra IgM – Se 
positivo confirmar diagnóstico!). 
 Só o ELISA detecta IgG e 
precisava de 2 exames para 
confirmar que era infecção 
atual e não alguma secundária. 
Profilaxia e controle das arboviroses: 
✓ Respeito ao ecossistema, 
✓ controle de vetor, 
✓ vacinação (febre amarela). 
Arboviroses no Brasil: 
 Principalmente Dengue, Chikungunya, Zika, 
Febre amarela, Oropouche, Mayaro. 
DENGUE: 
Transmitido pela picada do mosquito Aedes 
aegypti. 
Existem 5 sorotipos virais conhecidos 
atualmente: DENV-1, DENV2, DENV-3 e DENV-
4, DENV-5;(quinto ainda em ciclo enzootico) 
A infecção promove imunidade permanente 
sorotipo-específica 
A dengue grave pode matar, mas para que a 
pessoa a adquira é necessário ser infectada 
duas vezes por sorotipos diferentes desse 
vírus 
O ciclo de transmissão do vírus da dengue é 
antroponótico, isto é, passa de uma pessoa a 
outra por meio de um vetor, sem a necessidade 
de um reservatório natural. 
IMUNPATOGENIA: 
1. O vírus ao chegar na circulação é 
fagocitado por macrófagos → 
sensibilização de linfócitos citotóxicos e 
plasmócitos produtores de anticorpos 
gerando os sintomas da dengue clássica 
(dor no corpo, cefaleia, febre e exantema). 
2. Na segunda infecção os macrófagos 
também vão agir pelo sistema imune 
inato e os linfócitos do sistema 
adaptativo uma vez sensibilizados eles 
produzem muitas citocinas gerando 
grande resposta inflamatória e dano 
endotelial. 
3. Assim temos a amplificação da resposta 
inflamatória mediada por linfócitos, 
distúrbios de coagulação, aumento da 
permeabilidade vascular, destruição dos 
glicocálix endoteliais, perda da 
capacidade de impedir a adesão e então 
perda do plasma para o interstício 
gerando o choque hipovolêmico que é a 
causa de morte. 
Resumindo as consequências 
fisiopatológicas: 
Distúrbios de coagulação: 
 trombocitopenia, 
 disfunção plaquetária, 
 fenômenos hemorrágicos, 
 coagulação intravascular 
disseminada 
Aumento da permeabilidade vascular: 
 hipovolemia, 
realmente 
desenvolvem 
hemorragias. 
 hemoconcentração, 
 edema e derrames cavitários, 
 hipotensão e choque hipovolêmico 
 Disfunção endotelial 
 expressão de moléculas de adesão, 
 ativação da coagulação e 
complemento 
Exantema: ocorre por vasodilatação devido 
resposta imune contra o vírus 
Mecanismos de trombocitopenia da dengue e 
causa de plaquetopenia: 
→ Infecção na medula suprimindo 
hematopoiese 
→ Autoanticorpos de reatividade cruzada 
com integrinas da superfície de plaquetas 
→ PRINCIPAL: Aumento da adesão de 
plaquetas no endotélio ativado, ou seja, 
maior uso de plaquetas no endotélio em 
injúria. 
→ Fatores produzidos por outras células 
capazes de atuar sobre plaquetas 
levando à ativação plaquetária. 
Formas clínicas – dengue: 
1. Síndrome febril indiferenciada aguda 
2. Síndrome febril exantemática aguda 
3. Dengue clássica: 
 cefaleia, náuseas, dor retro-
orbitária, mialgia, artralgia, 
prostração e exantema 
 suspeitar em todo caso febril 
agudo com duração máxima de 7 
dias. 
 O exantema é escarlatiniforme ou 
morbiliforme, pruriginoso 
 Exantema precoce: associado a 
vasodilatação, fugaz 48h, cabeça e 
tronco 
 Exantema Tardio: na 
defervescência da febre, difuso, 
maculopapuloso 
4. Dengue com sinais de alerta: 
 dor abdominal intensa e contínua, 
 vômitos persistentes, 
 hipotensão postural e/ou lipotimia, 
 hepatomegalia dolorosa, 
 sonolência/irritabilidade, 
 hipotermia, 
 aumento repentino de hematócrito, 
 plaquetopenia abrupta. 
 
5. Dengue grave: 
 Transudação plasmática grave, 
hemorragia (lembrando que pode 
ser de “sangue” ou só plasma) 
 disfunção orgânica. 
 Chamada de dengue “hemorrágico” 
Principais diferenças entre dengue clássico para o 
“hemorrágico”: 
Clássico: quadro autolimitado (3-7 dias), febre 
as vezes bifásica, cefaleia constante, dor 
retro-orbitária, mialgia/artralgia, vômitos, 
exantema (escarlatiniforme ou morbiliforme, 
pruriginoso e de 2 formas, precoce ou tardio) 
“Hemorrágico”: febre, manifestações 
hemorrágicas, trombocitopenia, 
extravasamento de plasma 
(hemoconcentração, derrames cavitários, 
hipoalbuminemia), prova do laço sem 
importância. 
Disfunção endotelial gravecom sepse viral: 
→ Aumento da permeabilidade vascular 
→ Hemoconcentração 
→ Falência circulatória(pulso rápido e fraco, 
extremidades frias/pele pegajosa, pulso 
filiforme, hipotensão. 
Evolução clínica do choque séptico viral: 
 
(ficar atento aos sinais de alerta: dor 
abdominal intensa e continua, hipotensão 
postural e/ou lipotimia vômitos persistentes) 
 
 
Formas atípicas de dengue: 
• Encefalite, 
• insuficiência hepática aguda, 
• insuficiência respiratória aguda, 
• miocardiopatia, 
• hemorragia digestiva grave. 
DIAGNÓSTICO: 
→ após suspeita/diagnóstico notificar a 
secretaria de saúde 
→ PCR – fase virêmica (5 a 9 dias) 
MAC- ELISA: 
→ Realizado após 5ºdia. (5-9dias de doença, 
fase imune) 
→ É o ELISA de captura de IgM, sendo o 
método de escolha para diagnóstico, pois 
detecta infecções agudas e tem boa 
sensibilidade. 
DIAGNÓSTICO PRECOCE: 
Antígeno NS1 (teste rápido para NS1): 
→ São proteínas liberadas no sangue do 
paciente infectado, sendo detectáveis 
antes da soroconversão, ou seja, na fase 
aguda da doença. 
→ Pode ser feito nos 4 tipos de dengue, 
tem alta sensibilidade até o 4º dia após os 
sintomas, sendo preferível nas primeiras 
24h. 
→ Ao usar o PCR como valor de referência 
a especificidade fica em torno de 98,9 a 
100%. 
→ Podemos detectar na infecção primária e 
na secundária e não tem risco de ocorrer 
reações cruzadas com outros flavivirus. 
TRATAMENTO: 
 Dengue clássico: 
→ Atendimento ambulatorial 
Com sinais de alerta: 
→ na emergência 
Na grave “hemorrágica”: 
→ CTI. 
→ existem algoritmos que orientam o 
médico na conduta. 
→ Geralmente só faz transfusão de 
plaquetas quando <= 20.000/mm³. 
Vacinação: Vacina tetravalente é eficaz, mas 
ainda não é realidade (protege contra os 4 
tipos existentes). 
CHIKUNGUNYA: 
→ “Aquele que dobra o joelho” 
→ Transmitida também pelo aedes aegypti. 
→ Todo Brasil, principalmente norte e 
Nordeste. 
→ O paciente apresenta poliartralgia, 
poliartrite ou ambas e mesmo após 
passar a fase aguda alguns pacientes 
podem permanecer com a limitação 
funcional por semanas ou meses. 
→ A principal diferença entre ela e a 
dengue é que a chikungunya apresenta 
muito mais artralgia. 
SINTOMAS: 
• Febre, 
• mialgia, 
• poliartralgia, 
• poliartrite, 
• exantema, 
• cefaleia, 
• náuseas, 
• conjuntivite, 
• fadiga. 
 FASE AGUDA é caracterizada por febre de 
início repentino (acima de 39 °C) e dor 
articular intensa. Pode incluir, ainda: cefaleia, 
dor difusa nas costas, mialgia, náusea, vômito, 
poliartrite, erupção cutânea e conjuntivite, 
com duração de 3 a 10 dias. 
FASE SUBAGUDA: recidiva dos sinais e sintomas 
ocorridos na fase aguda, após os primeiros 10 
dias, incluindo poliartrite distal, exacerbação 
da dor nas articulações e ossos e tenossinovite 
hipertrófica subaguda nos punhos e 
tornozelos. Em geral, esse quadro tem duração 
entre 2 e 3mmeses após o início da doença 
Em alguns casos, desenvolvem-se distúrbios 
vascularesperiféricos (síndrome de Raynaud), 
sintomas depressivos, cansaço geral e 
fraqueza. 
FASE CRÔNICA: possui as mesmas 
características da fase subaguda, com 
persistência dos sinais e sintomas por mais de 
3 meses e que pode se estender, mas com 
menor frequência, por anos. – artralgia 
inflamatória nas mesmas articulações 
afetadas anteriormente 
MS (2018): “indivíduo com febre de início 
súbito maior do que 38,5 °C e dor intensa nas 
articulações de início agudo, acompanhada ou 
não de edemas (inchaço), não explicados por 
outras condições, sendo residente ou que tendo 
visitado áreas onde estejam ocorrendo casos 
suspeitos até 2 semanas antes do início dos 
sintomas ou que tenha vínculo com algum 
caso confirmado”. 
fatores de risco para cronificação da febre 
chikungunya: idade acima de 45 anos, sexo 
feminino, desordem articular preexistente e 
maior intensidade de lesões articulares na fase 
aguda. 
DIAGNÓSTICO: 
→ Depois da viremia, fazemos ELISA, quando 
IgM sobe após o 5º dia da doença. 
→ IgG também aumenta (anticorpo 
neutralizante), mas a Chikungunya só se 
tem 1 vez!!!! 
→ 1-3 dias: RT-PCR e isolamento viral serão 
positivos (mas IgM e PRNT negativos.) 
→ 4-8 dias: RT PCR e isolamento viral e IgM + 
→ >8 dias: testes de vírus negativos e de 
anticorpos + (IGM e PRITN positivos) 
Formas atípicas: 
Neurológica, ocular, cardiovascular, 
dermatológica, renal, outras. 
TRATAMENTO: 
 
 
FEBRE AMARELA: 
→ Tem alta mortalidade como o Ebola 
→ vetor é o mosquito Haemagogus 
janthinomys.(vetor silvestre) (o aedes 
aegyoti – vetor urbano) 
 
→ Causa hemorragia. 
Formas clínicas de apresentação: 
• Infecção assintomática. (40-60%) 
• Formas leve e moderada (20-30%): 
febre + cefaleia. 
• Forma grave (10- 20%): febre e 
icterícia. 
• Forma maligna (5-10)%: morte 
Em pacientes graves, podem ocorrer 
manifestações neurológicas, como confusão 
mental, convulsões e coma. O liquor não 
mostra uma encefalite viral, mas apresenta 
hiperproteinorraquia sem alteração de 
celularidade. 
A morte ocorre entre 7 e 10 dias após o início 
da icterícia nesses casos graves. 
Não existe cronificação do vírus da febre 
amarela no fígado. 
FISIOPATOLOGIA: 
Os fenômenos que ocorrem na doença estão 
relacionados tanto com o efeito citopático 
direto do vírus quanto aos mecanismos 
imunomediados. 
 
 
O fígadoe os rins apresentam as alterações 
patológicas mais fortes. 
Ocorrem,ainda, hemorragias na pele, nas 
mucosas e nos órgãos. 
No fígado, a hepatite poupa as camadas de 
células dispostas em torno da veia 
centrolobular e dos espaços-porta, causando 
necrose lobular em 60% ou mais dos 
hepatócitos, porém a arquitetura reticular é 
preservada. 
A produção de anticorpos neutralizantes 
inicia-se na primeira semana de doença e é 
responsável pelo clareamento viral, além de 
conferir imunidade protetora duradoura em 
pacientes que conseguem se recuperar. 
QUADRO CLÍNICO: inicia-se de 3 a 6 dias após a 
picada do mosquito, e as manifestações 
clínicas da febre amarela são divididas em 3 
períodos: 
• infecção: 3 dias; 
• remissão: de poucas horas a 2 dias; 
• toxêmico: 1 semana 
 
 
A insuficiência renal ocorre de maneira aguda 
pré-renal – por hipovolemia – e renal – por 
invasão viral do parênquima. 
Ocorrem, também, hemorragias digestivas 
relacionadas a lesões erosivas e petequiais na 
mucosa do trato gastrintestinal, sobretudo 
gástrica (expressa por hematêmese) e 
fenômenos hemorrágicos difusos 
consequentes da produção diminuída de 
fatores de coagulação, em virtude da 
insuficiência hepática, somada a outros 
fatores, como plaquetopenia, coagulação 
intravascular e disfunção endotelial e de 
adesão plaquetária. 
O vírus da febre amarela é o mais 
hepatotrópico dos arbovírus que causam 
doenças no Brasil, por isso a lesão hepática vai 
ser sempre o que chamará a atenção nessa 
doença. 
DIAGNÓSTICO: 
→ é epidemiológico, clínico e laboratorial. 
Isolamento do vírus em amostras de sangue 
e/ou de tecido hepático (usar PCR na fase 
virêmica) por detecção de antígeno 
(imunofluorescência) ou por sorologias (teste 
de neutralização e ELISA) 
 O MAC-ELISA permite diagnóstico com uma 
única amostra de soro, pois é bastante 
sensível par a detecção de IgM. As reações 
cruzadas podem ocorrer com outros flavivírus 
principalmente com inibição da 
hemaglutinação, impossibilitando diferenciar 
os anticorpos da vacina contra a febre 
amarela dos anticorpos produzidos por 
imunidade natural. 
Os teste de neutralização e de IgM (ELISA), são 
os mais específicos emboras também possam 
apresentar reações cruzadas. 
fase inicial da doença: 
 discreta leucocitose com neutrofilia e 
eosinofilia. 
  das transaminases (acima de 1000 
UI) na qual AST excede os níveis de 
ALT.(começam aumentar no2º dia e 
alcança o máximo no 8º dia) 
  da bilirrubina, principalmente da 
fração direta 
  do colesterol 
  fosfatase alcalina. 
  de ureia e creatinina 
 Urina: proteinúria – a concentração de 
proteína atinge valores entre 3 e 20 g/L 
–, hematúria e cilindrúria; 
 Coagulograma: nos casos graves, há 
aumento do tempo de protrombina, 
tempo de tromboplastina parcial e 
tempo de coagulação 
Diagnósticos diferenciais: 
• leptospirose, 
• hepatites virais, 
• sepse, 
• febre tifoide, 
• dengue grave, 
• febres hemorrágicas virais, 
• malária 
Em recém nascidos podem adquirir imunidade 
passiva adquirida (IgG) durante a gestação 
(via transplacentária) e lactação (colostro e 
leite materno). 
TRATAMENTO: 
Suporte avançado de vida. 
 Ainda experimental o uso de análogos 
nucleotídeos inibidores de polimerase viral 
(sofosbuvir). 
Sua profilaxia é por vacinação. 
HANTA: 
→ vírus do gênero Hantavirus, da família 
Bunyaviridae 
→ Transmitido por excretas de roedores 
silvestres (reservatório) – INALAÇÃO DE 
AEROSSÓIS. (percutânea, mucosa 
conjuntival) 
→ Alta letalidade. 
→ o frequente na região do cerrado e da 
caatinga, 
→ Na sua forma típica temos 
comprometimento pulmonar no Brasil. 
síndrome cardiopulmonar da hantavirose 
→ Acontece como na dengue, o paciente 
não sangra, mas tem extravasamento de 
plasma que pode acarretar em choque 
hipovolêmico. 
→ Pode ser confundida com a dengue mas a 
pessoa irá apresentar também hipoxemia. 
Padrões epidemiológicos: hantavirose rural, 
urbana e laboratorial 
Formas clínicas de apresentação: 
 Febre hemorrágica com síndrome 
renal 
 febre hemorrágica com síndrome 
pulmonar. 
 Os sintomas iniciais são febre, mialgias, 
cefaleia, sintomas gastrintestinais, seguidos 
da fase cardiopulmonar com febre, dispneia, 
taquipneia, taquicardia, tosse seca, hipotensão, 
edema pulmonar não cardiogênico, evoluindo 
para insuficiência respiratória aguda e 
choque, até o óbito. 
 
Diagnóstico: 
IgM pelo método ELISA (assim que houver 
suspeita) 
IgM permanece alto até 60 dias 
PCR também pode ser usado. 
Tratamento: 
 Suporte avançado de vida 
 Isolamento do paciente 
Exemplo de caso clinico de hanta: 
 
 
ZIKA: 
Reservatórios: macacos, orangotangos, zebras, 
búfalos, elefantes, ovinos, roedores. 
→ Devido a tantos reservatórios tem uma 
característica de transmissibilidade mais 
ampla que as outras viroses citadas. 
Formas de transmissão: picada de mosquito, 
sexual, transfusional, acidental, perinatal, 
vertical (chance de microcefalia). A saliva, 
urina e leite materno provavelmente não são 
formas de transmissão. 
Formas clínicas de apresentação: 
Síndrome febril inespecífica 
Síndrome febril exantemática 
 Síndrome neurológica: G uillain-Barré, 
microcefalia, síndrome meningo-encefálica 
→ É uma doença exantemática (rash, 
prurido, lesões de pele em mais de 50% dos 
casos) e tem como característica 
importante os olhos bem vermelhos e/ou 
dolorosos. 
→ Sintomas bem mais brandos que as outras 
arboviroses, até mesmo imperceptíveis. 
→ Raramente leva a óbitos e não apresenta 
febre, artralgia nem mialgia, como a 
dengue e a chikungunya. 
→ O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso 
central. 
 
Diagnóstico: 
RT-PCR (detecção do RNA viral até o 5º dia). 
O PCR para zika é realizado, preferencialmente, 
para o diagnóstico de viremia aguda: 
gestantes e pacientes com síndrome de 
GuillainBarré que precisem de investigação. 
Alternativa: virúria até o 8º dia. 
Sorologia ELISA (pode ter reação cruzada com 
outros flavovirus) e a confirmação com ensaio 
de soroneutralização para determinar a 
especificidade do Ac encontrado. 
SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRE: 
Imunopatogenia: doença causada pela 
destruição da bainha de mielina pelo 
sistema imunológico (mediação de 
anticorpos) 
Sinais: cansaço, dormência em mãos e pés, 
paralisia progressiva 
Diagnóstico: pesquisa de anticorpos anti-
gangliosídeos. 
Tem a síndrome clássica e a incompleta 
chamada síndrome de Miler Fisher. 
 
 
 
	Definição:
	Taxonomia viral:
	Ciclo Enzoótico e Epizoótico:
	Imunopatogênese das febres hemorrágicas:
	Similaridades entre os agentes das febres hemorrágicas virais: 
	Formas clínicas de apresentação das Arboviroses:
	Febres Hemorrágicas:
	Diagnóstico laboratorial das Arboviroses:
	Profilaxia e controle das arboviroses:
	Arboviroses no Brasil:
	DENGUE:
	Resumindo as consequências fisiopatológicas:
	Mecanismos de trombocitopenia da dengue e causa de plaquetopenia:
	Formas clínicas – dengue:
	Formas atípicas de dengue:
	DIAGNÓSTICO:
	TRATAMENTO: 
	CHIKUNGUNYA:
	SINTOMAS:
	DIAGNÓSTICO:
	Formas atípicas:
	TRATAMENTO:
	FEBRE AMARELA:
	Formas clínicas de apresentação: 
	FISIOPATOLOGIA:
	DIAGNÓSTICO:
	TRATAMENTO:
	HANTA:
	Formas clínicas de apresentação:
	Diagnóstico:
	Tratamento:
	ZIKA:
	Formas clínicas de apresentação: 
	Diagnóstico: 