Anemias: Conceitos Básicos e Investigação

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Anemias
1. Conceitos Básicos
1.1 Processo de Formação
1.1.1 Hematopoiese medular
Ocorre nos ossos da pelve, crânio, esterno, costela, ossos longos e etc
1.1.2 Eritropoiese
Elementos para fabricação de hemácias (Combustíveis)
Eritropoietina (hormônio renal que estimula)
Ferro (hemoglobina)
Ácido Fólico/Vit. B12 (Síntese de DNA)
A medula produz RETICULÓCITOS, que só viram hemácia 1-2 dias após caída na corrente sanguínea
As hemácias são renovadas a cada 120 dias no baço (hemocaterese – NÃO É HEMÓLISE)
Hemoglobina = grupo HEME (ferro + protoporfirina) + GLOBINA (2 cadeias α e 2 cadeias β)
Heme = Ferro (Ferro: Ferropriva; Dça Crônica) + Protoporfirina (Protoporfirina: Sideroblástica)
Globina = 2 cadeias α + 2 cadeias β (Quantidade de cadeias: Talassemia)
OBS: Anemia Microcítica (↓VCM) e hipocrômica (↓HCM) = Ferropriva, doença crônica, sideroblástica, talassemia
1.2 Hemograma
	Série Vermelha
	Hemácias
	4-6 mi/mm3
	Anemia (↓)
Policitemia (↑)
	Hemoglobina (Hb)
	12-17 g/dL
	
	Hematócrito (HT)
	36-50%
	
	Reticulócitos
	0,2-2%
	Hipoprolifetativa (↓)
Hiperproliferativa (↑)
	VCM
	80-100
	Microcítica (↓)
Macrocítica (↑)
	HCM
	28-32
	Hipocrômica (↓)
Hipercrômica (↑)
	CHCM
	32-35
	Hipocrômica (↓)
Hipercrômica (↑)
	RDW
	10-14%
	Índice de Anisocitose
	Série Branca
	Leucócitos
	5.000-11.000/mm3
	Plaquetas
	Plaquetas
	150.000-400.000/mm3
2. Como Investigar uma Anemia inicialmente?
1. Reticulócitos
Medula consegue responder: Hiperproliferativa (Reticulose > 2%)
Causas
Anemia Hemolítica
Sangramento Agudo
Medula não consegue responder: Hipoproliferativa (SEM reticulose < 2%)
Causas
Anemias Carenciais (Fe, folato e B12)
Anemia da Doença Crônica
Anemia Sideroblástica
2. Morfologia das hemácias
VCM: Tamanho
HCM: Cor
3. Anemias Carenciais
3.1 Anemias Hipoprolifetativas
3.1.1 Ferropriva
Ciclo do Ferro
O ferro é absorvido no Intestino Delgado PROXIMAL (duodeno e jejuno)
Quem transporta o Ferro é a TRANSFERRINA para a medula óssea
O ferro que “sobra” é estocado na forra de FERRITINA (mas a maior parte do ferro fica nas hemácias)
Após a destruição das hemácias, o ferro novamente será transportado para a medula pela transferrina
A Anemia Ferropriva (forma mais comum) é pelo SANGRAMENTO CRÔNICO
Laboratório
Ferro cinética
↓FERRITINA<30 (NR: 30-100ng/mL)
↑Transferrina e ↑TIBIC (capacidade total de ligação ao ferro) > 360 (NR: 250-360mng/dL)
OBS: o TIBIC é uma forma alternativa de ler a transferrina, eles são diretamente proporcionais. Cada transferrina se liga a 2 ferros, ou seja, quanto mais transferrina, maior a capacidade total de ligar ao ferro
↓Ferro sérico <30 (NR: 60-150mcg/dL) e ↓Sat. De Transferrina < 10% (NR: 20-40%
Hemograma
Anemia
PRIMEIRO é normocrômica e normocítica e DEPOIS vira hipocrômica e microcítica (clássico)
↑ RDW – anisocitose
↑ Plaquetas (trombocitose)
Quadro clínico
Síndrome Anêmica
Palidez, astenia, cefaleia, angina...
Carência nutricional
Glossite (Língua despapilada e vermelha)
Quelite angular
Perversão do apetite
Coiloníquia (unha em colher)
Disfagia (Plummer-Vinson: Anemia + Membrana Esofágica + Disfagia)
Tratamento
Investigar a causa e trata-la 
Criança: Prematuridade, desmame, ancilostomíase...
Adultos: Gravidez, hipermenorreia, má-absorção (doença celíaca), perda crônica de sangue pelo TGI
Repor Ferro (Sulfato ferroso: 20% é Fe elementar)
Dose: 120-200mg/dia de Fe elementar (60mg, 3-4x/dia) → Tomar de estômago vazio com suco cítrico (ou Vit. C)
Criança: 3-5 mg/Kg/dia de Fe elementar
Resposta: RETICULÓCITOS (pico: 7-10 dias)
Normaliza em +/- 2 meses
Duração de +6meses/ferritina>15-50ng/dL
3.1.2 Anemia da Doença Crônica
Doença Crônica: Infecção, inflamação, neoplasia
A doença libera citocinas e quando chegam no fígado ele libera HEPCIDINA. Esta, deixa que o Fe fique “preso” no estoque e reduz a concentração de transferrina
Laboratório
Cinética do ferro
Fe sérico ↓
Sat. Transferrina ↓ ou normal
TIBIC ↓
Ferritina ↑
Hemograma
VCM e HCM: Normo/normo e DEPOIS micro/hipo
Tratamento
Trata a doença de base
3.1.3 Anemia Megaloblástica
O megaloblasto é um precursor da hemácia que sofreu algum distúrbio na sua divisão nuclear
Geralmente o VCM está acima de 110
Deficiência de Vit. B12 ou Ácido fólico: ↓ Síntese de DNA
Anemia (possível pancitopenia): MACROCÍTICA
Reticulócitos NORMAIS!
Neutrófilos hipersegmentados
Eritropoiese ineficaz
Destrói precursor (lembra hemólise: ↑LDH, bilirrubina indireta)
Quando há ingestão de ácido fólico ele vem inativado (fonte: FOLHAS). Ele precisa ser ativado pela Vit. B12
Metabolismo do Ácido Fólico (AF)
Absorvido no delgado PROXIMAL
A Vit. B12 transforma o ácido fólico inativo em ativo
Esse processo do metabolismo de AF depende de B12 e consome homocisteína
Causas de deficiência
Má nutrição: Alcoolismo
↑ necessidade: Gestante, hemólise crônica
↓ absorção: Doença celíaca, fenitoína
↓ regeneração: Metotrexate
Metabolismo da Vit. B12 (Cobalamina)
Estômago (célula parietal)
Acidez: Libera B12, que se liga ao LIGANTE R (saliva)
Produz fator intrínseco (FI)
Duodeno (enzimas-pâncreas)
Separa B12 do Ligante R
Liga B12 ao FI
Íleo Distal: Absorve B12 com FI
Causas de deficiência
Vegetariano estrito
Anemia perniciosa (anti-cél. Parietal e FI)
Gastrectomia
Pancreatite crônica
Doença ileal (Crohn)
Metformina
Quadro clínico
Síndrome Anêmica
Carência Nutricional: Glossite + Queilite + Diarreia
Se ↓Vit. B12 → Sd. Neurológica
A Vit. B12 converte o Ácido Metilmalônico em Succnil-Coa, o acúmulo de Ácido Metilmalônico causa Toxicidade neuronal: Degeneração combinada da medula (cordão posterior + feixe piramidal lateral)
Laboratório
Anemia Macrocítica (VCM>100-110)/Neutrófilos ↑segmentados
↓Plaquetas e leucócitos (pancitopenia leve)
↑LDH e BB indireta (lembra hemólise)
Carência de B12
↑Ácido Metilmalônico
↑Homocisteína
Carência de Folato
↑Homocisteína
Tratamento
Deficiência de B12: De preferência, PARENTAL (IM)
Deficiência de Ácido Fólico: 5mg/dia VO
Cuidados
Hipocalemia
Reposição de ácido fólico pode mascarar deficiência de B12 (melhora anemia, mas não o quadro neurológico)
3.1.4 Anemia Sideroblástica
Causa: Deficiência de protoporfirina
Hereditária
Adquirida (álcool, ↓B6, chumbo)
Laboratório
Anemia Microcítica/hipocrômica (hereditária)
↑Fe sérico
↑Ferritina
↑Sat. de Transferrina – RISCO DE HEMOCROMATOSE
Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária
Aspirado de MO (mielograma): Sideroblastos em anel
Sangue periférico (hematoscopia): Corpúsculos de Pappernheimer
Tratamento
Off Label: Administrar Vit. B6
4. Anemias Hemolíticas
4.1 Conceitos Básicos
Definições
Hemocaterese
Processo fisiológico
Hemácia morre com mais de 120 dias de vida
Hemólise
Processo patológico
Hemácia morre com <120 dias
Ocorre: ↑BBI e ↓HAPTOGLOBINA
Hemólise compensada
Mecanismos
Hiperplasia da medula
Estoques adequados de Fe, B12 e Folato
Hemácia morre com >120 dias
Fisiopatologia
↓ Hemácias por hemólise → HIPÓXIA RENAL → ↑ EPO → Hiperplasia de Medula Óssea → ↑ liberação de Reticulócitos → Reticulose (a máquina vê uma hemácia grande = AUMENTA VCM)
Causas de Reticulose
Anemias hemolíticas
Sangramento agudo
MELHORA da ferropriva
Generalidades
Clínica
Síndrome Anêmica
Esplenomegalia
Icterícia leve
Hemoglobinúria
Cálculo biliar de bilirrubinato de Ca
Laboratório
Anemia NORMO, AUMENTO de VCM
Reticulocitose/Policromatofilia
AUMENTO LDH
AUMENTO BBI
DIMINUIÇÃO DE HAPTOGLOBINA
Complicações
Crises anêmicas agudas: “De repente... ANEMIA + (...)”
Anemia + Reticulocitopenia
CRISE APLÁSTICA
Causa: Infecção pelo PARVOVÍRUS B19 – infecta o ERITOBLASTO
Tratamento: Suporte +/- Transfusão
CRISE MEGALOBLÁSTICA
Causa: Paciente com hemólise crônico não recebeu ácido fólico
Tratamento: Ácido Fólico diariamente
DDX: Neutrófilos HIPERSEGMENTADOS
Anemia + Injúria Renal Aguda
HEMÓLISE AGUDA GRAVE
Causa: BAIXO G6PD, Loxocelles
“Hemoglobinúria maciça com lesão renal” → NTA com IRA OLIGÚRICA
Anemia + Esplenomegalia
Sequestro Esplênico
Causa mais comum: Anemia falciforme
4.2 Anemia Hemolítica Autoimune
Combs DIRETO, Microesferócitos + = AUTOIMUNE!
	ANTICORPOS QUENTES
(IgG) +/- 75% dos casos
	ANTICORPOS FRIOS (IgM)
	Idiopática: MAIORIA
Secundária:Viral, LES, LLC
Drogas: Penicilina, Metildopa
	Micoplasma
Mononucleose
Macroglobulinemia
	Tratar causa
Corticoide/Rituximabe
Esplenectomia (extremo)
	Tratar causa
Rituximabe
Plasmaférese → Geralmente a hemácia morre no FÍGADO, por isso não adianta fazer esplenectomia
4.3 Anemia Hemolítica Hereditária
4.3.1 Esferocitose Hereditária
Clínica
Problema na espectrina e anquirina
Criança + Esplenomegalia
Anemia Hemolítica HIPERCRÔMICA (↑CHCM) + Esferocitose
Diagnóstico
Teste de fragilidade osmótica
Tratamento
Acompanhamento +/- Ácido Fólico +/- EPO +/- Transfusão OU Esplenectomia (anemia GRAVE, refratária e/ou repercussões clínicas; parcial para <6a ou total para >6a)
4.3.2 Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase
Clínica
Mais comum em homens
“Crise anêmica” por hemólise APÓS SUPEROXIDAÇÃO
Causa
INFECÇÃO (mais comum)
Drogas (sulfas, primaquina, dapsona, naftalina, nitrofurantoína, rasburicase)
Diagnóstico
Corpúsculos de HEINZ
Hemácias mordidas (“bite cells”)
Medida da atividade da G6PD
Tratamento
Prevenção
Orientação
4.4 Anemia Hemolítica Adquirida
4.4.1 Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Desordem genética adquirida extraútero
Fisiopatologia
Mutação deixa a hemácia mais fácil de ser lisada por complemento
Clínica
Homem 30-40 anos
Tríade: Hemólise, Pancitopenia e Tromboses abdominais
Diagnóstico
Citometria de fluxo: BAIXO CD55/CD59
Tratamento
Eculizimabe e Pegcetacoplan
4.5 Hemoglobinopatias
4.5.1 Anemia Falciforme
Tipos de hemoglobina
HbA (α2β2) = 97%
HbA2 (α2β2) = 2%
HbF (α2γ2) = 1% (Predomina principalmente até os 30 dias de vida
Formas
Informação beta MUTANTE (beta s) dos DOIS pais = Homozigoto
Traço Falcêmico (Heterozigoto AS)
Quando a hemácia libera oxigênio ou desidrata, ela fica afoiçada (drepanócito) → Após 15 dias, o afoiçamento fica IRREVERSÍVEL
Fenômenos vaso-oclusivos da AF: Lesão endotelial com Hipercoagulabilidade, moléculas de adesão
Clínica
Crianças A PARTIR de 6 MESES
Crises vaso-oclusivas agudas
DESENCADEANTES: Infecção, cirurgias, desidratação, frio, menstruação, gestação, álcool
Síndrome Mão-Pé (primeira manifestação da falciforme)
2-3 anos
Ocorre em extremidades
Dor COM dactilite (edema nas extremidades)
RX NORMAL
Crise Óssea (Crise álgica/osteoarticular mais comum)
>3 anos
Ocorre em ossos longos
Dor SEM dactilite
RX NORMAL
Sequestro Esplênico
Criança com ESPLENOMEGALIA (até 5 anos) + ANEMIA
A esplenomegalia ocorre por congestão esplênica
A anemia ocorre por “sequestro” e hemólise esplênica
Ocorre até os 5 anos devido a “autoesplenectomia” → Fibrose progressiva do baço
Depois do primeiro sequestro → Fazer esplenectomia
Síndrome Torácica Aguda
Principal causa de óbito em países DESENVOLVIDOS
Infiltrado pulmonar novo + Febre, tosse, dor torácica, expectoração purulenta dispneia e/ou hipoxemia. Evolui para SDRA em 36-48h
AVE
Isquêmico: Crianças
Hemorrágico: Adultos
OBS: A. Falciforme > 5 anos com espleno megalia, em 5% dos casos, a criança MANTÉM PRODUÇÃO de HbF
Disfunções Crônicas
Lesão óssea
Osteonecrose: Vértebra em boca de peixe
Osteomielite por Salmonella/S. aureus
Artrite Séptica por pneumococo
Lesão renal
Necrose de Papila
GEFS
CA medular renal
Tratamento Agudo
Crise vaso-oclusivas
Hidratação: NÃO PODE FAZER HIPER HIDRATAÇÃO
O2: Só se SatO2 < 92%
Analgesia INCLUINDO opioide
ATB: betalactâmico (Febre>38,5°C, BAIXA PA, Hb<5, leuco > 30.000)
Tratamento crônico
Prevenção
Ácido Fólico
Vacinação
Penicilina VO até 5 anos
Atenção à FEBRE → INTERNAR
Hidroxiureia
Estimular a produção de HbF
Crises Álgicas (>2-3x/ano)
Prevenção secundária AVE/STA
Anemia grave sintomática
Transplante de Medula Óssea
Antes dos 16 anos
Terapia Transfusional
Transfusão simples
Anemia sintomática/grave: Hb<5,5 (crianças), Hb<6 (adultos)
Exsanguíneo-transfusão
Aguda: Quadros graves (AVE, STA)
Crônicas (Regulares): ALVO HB 9-10 E HbS<30%
Quando não respondeu à hidroxiureia
Prevenção secundária de AVE e STA
4.6 Talassemias
OBS: Países banhados pelo mediterrâneo tem maior predominância de talassemias
4.6.1 Beta Talassemia
OBS: Beta 0 - Não fabrica cadeia beta; Beta + - Fabrica pouca cadeia beta
Talassemia Major (B0/B0)
Não produz HbA, então o que predomina é HbF (Dacriócitos)
Clínica
Anemia grave, alterações ósseas (fácies em esquilo, hair on ends, placa óssea se descolando), baixa estatura, hepatoesplenomegalia, hemocromatose, baixa sobrevida
Tratamento
Transfusão Crônica
Quelante do Fe
Esplenectomia
Transplante de medula
Talassemia Intermedia
Clínica
Quadro semelhante ao major, porém menos graves
Tratamento: depende
Talassemia Menor
Clínica: Assintomático
Laboratório
Anemia leve HIPO/MICRO (VCM baixo<75)
DDX: RDW AUMENTADO na ferropriva e na menor é NORMAL. Cinética do Fe NORMAL na menor
Tratamento
Aconselhamento GENÉTICO
4.6.2 Alfa Talassemia
Traço A – Talassêmico
Assintomático ou anemia leve
Deleção de 1-2 genes alfa
Hb 11-13; VCM 75-80; anisopoiquilocitose
Doença da Hb H (A0 e A+)
Grave
Deleção de 3 genes alfa
Hb 8-11; VCM 55-65; Icterícia; Esplenomegalia
Síndrome da Hidropsia Fetal da Hb Barts (A0 A0)
MUITO GRAVE
Deleção de todos os 4 genes alfa
Morte do feto ainda durante a gravidez
Cél. Tronco
Linhagem Linfoide
Linfócito T
Linfócito B
Linhagem Mieloide
Granulócitos (Neutro/Baso/Eosino)
Plaquetas
Hemácias
Monócito/Macrófago
	
	
	Gabriel Galeazzi	1