Melasma: Causas, Sintomas e Tratamentos

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MELASMA 
 
Melasma (Gr. melas preto), ou cloasma (Gr. Chloazein esverdeado), 
é uma melanodermia que ocorre na face, quase sempre em 
mulheres, geralmente com mais de 25 anos, após gravidez ou terapia 
hormonal. Entretanto, pode ocorrer em mulheres jovens que nunca 
ficaram grávidas, como naquelas que receberam estrogênios e/ ou 
progestogênios, e também em homens. É um quadro eventualmente 
desfigurante que pode causar distúrbios emocionais. 
 
ETIOLOGIA 
Não definida, com múltiplos fatores contribuintes: 
1. Predisposição constitucional: racial ou familiar, sendo a 
melanodermia mais frequente em indivíduos de pele 
castanha à parda. 
 
2. Gravidez: o aparecimento de melasma na gravidez ocorre 
entre 50 e 70%, consoante o tipo constitucional. 
Na gravidez, há um estímulo da melanogênese, com aumento da 
pigmentação da aréola mamária e aparecimento da linea nigra, uma 
linha pigmentada que vai do púbis ao umbigo. 
 
3. Estrogênios-progestogênios - ocorre entre 8 e 29% de mulheres 
que tomam anticoncepcionais. Observa-se também na terapia de 
substituição de estrogênios e/ou progestogênios na menopausa. 
Não foi ainda estabelecida nenhuma correlação entre disfunção 
hormonal e melasma. 
 
4. Exposição solar- o fator desencadeante mais importante no 
melasma. A radiação ultravioleta aumenta a atividade dos 
melanócitos, provocando a pigmentação. O melasma pode surgir, de 
súbito, após exposição intensa à luz solar ou se instalar gradualmente 
pela exposição constante. Geralmente, melhora no inverno e se 
agrava no verão; há recidiva com nova exposição solar. 
 
5. Cosméticos - produtos que contenham derivados de petróleo, 
psoralênicos e outras drogas fotossensibilizantes podem contribuir 
para o agravamento do quadro. 
 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Manchas castanho-claras a castanho-escuras, localizadas 
geralmente nas regiões mal ares, podendo atingir as regiões frontal, 
labial superior e masseterianas. Há três padrões clínicos: centro-
facial; malar; e mandibular. 
No padrão centro-facial, mais frequente, as lesões localizam- se nas 
regiões malares, frontal, labial superior, nasal e mental; no malar, 
atingem as regiões malares e nasal com a disposição em vespertílio; 
e, no maxila-mandibular, localizam-se principalmente nas regiões 
masseterinas e inferior da boca. 
A intensidade da pigmentação é variável, às vezes discreta, quase 
imperceplfvel; outras, muito acentuada, causando máscara 
desfigurante que leva a problemas psicológicos. 
 
DIAGNOSE 
Em geral, não apresenta dificuldade. Na diagnose diferencial, a 
melanodermia de contato é fácil de ser afastada pela localização e 
pelo caráter evolutivo. A melanodermia tóxica é difusa, atingindo 
áreas de maior contato, como as regiões frontal e malar, e, com 
frequência, a região retroauricular e o pescoço. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
1. Fotoproteção: Uso constante de fotoprotetor total para UVB e 
UVA, contendo, além de agentes químicos, substâncias como o 
dióxido de titânio ou óxido de zinco. Agentes físicos opacos, que 
reflitam a luz solar. 
 
2. Derivados fenólicos. 
- HIDROQUINONA: A droga mais efetiva no tratamento do Melasma. Inibe 
a melanogênese atuando sobre o melanócito. As preparações são usadas 
em concentração de 2 a 4%, em creme hidrofflico ou em álcool anidro-
propilenoglicol, em partes iguais 
 
Alguns autores preconizam iniciar com a concentração mais baixa, 
enquanto outros indicam a concentração de 4% como dose inicial de 
ataque. Os resultados terapêuticos só aparecem após 6 a 8 semanas de 
tratamento. 
 
A hidroquinona é irritante primário; eritema e descamação, proporcionais 
à concentração empregada, podem preceder a despigmentação. 
Despigmentação em confete pode surgir, excepcionalmente, com 
concentrações mais elevadas e regredir, ao contrário do que acontece com 
o uso do monobenzileter de hidroquinona. Outra reação tóxica, muito rara, 
é a ocronose, caracterizada por pigmentação reticulada castanho-azulada, 
por depósito de pigmento na derme, causada pelo uso extenso e constante 
da hidroquinona. 
 
Para aumentar a eficácia e diminuir a irritação, é bastante usada a fórmula 
que associa hidroquinona, tretinofna e corticosteroide. 
 
A tretinofna aumenta a penetração da hidroquinona, além de reduzir a 
atividade dos melanócitos. O corticoide atenua a ação irritativa, além de 
inibir a melanogênese. 
A fórmula original contém hidroquinona 5%, tretinoína 0,1% e 
dexametasona 0,1% em creme hidrofílico ou solução álcool-
propilenoglicol. Recentemente, foram introduzidos cremes comerciais com 
composições similares. É possível usar separadamente esses três agentes, 
permitindo melhor manejamento terapêutico. 
 
Há produtos comerciais que associam a hidroquinona com fotoprotetores. 
Entretanto, se a irritação for intensa, usar somente à noite. Quando da 
exposição prolongada ao sol, não usar pela manhã. 
 
3. Outros compostos fenólicos: 
 
- Mequinol- derivado meti lado da hidroquinona, utilizado em 
concentrações de 5 a 10% em preparações comerciais. 
- Arbutin - a p-D-glucopironosida da hidroquinona de ocorrência natural em 
plantas. Usado nas mesmas concentrações e em associação com ácidos 
alfa- hidroxílicos em preparações comerciais. 
 
4. Retinoides: 
 
- Tretinofna t6pica - concentração de 0,05 a 0,1%, atua no melasma como 
em outras melanodermias. 
Deve ser usada somente à noite pela ação fotossensibilizante. A melhora 
do melasma requer seis meses de uso. Pode ser aplicada com a 
hidroquinona ou com o ácido azelaico. A isotretinoína tópica é menos 
irritante que a tretinoína. 
- Acido azelaico - ácido dicarboxílico, de ocorrência natural, empregado em 
concentração de 20% no tratamento da acne. Interfere na síntese da 
melanina e é uma alternativa à hidroquinona e à tretinoína. Não tem 
nenhuma toxicidade sistêmica nem fotossensibilidade. 
 
A tolerância tópica é excelente. Em geral, não há irritação e, se houver, 
regride com a continuação do tratamento. Deve ser aplicado duas vezes 
por dia, de manhã à noite. Pode ser associado a hidroquinona ou à 
tretinoína. 
 
5. Miscelânea: 
- Acido ascórbico- há relatos referindo uma ação inferior à da 
hidroquinona, podendo ser associado. 
- Acido k6jico (5-hidroxi-2-hidroximeti/-4-pirona) – é um derivado fúngico 
hidrófilo de espécies (Acetobacter, Aspergillus e Penícillium) e atua como a 
hidroquinona, por inibição da tirosinase. Usado a 1%, é sensibilizante e 
pode causar dermatite de contato. 
- Esfoliação e dermatoabrasão- não devem ser empregados. 
 
A esfoliação (peeling) com resorcina, feno I ou ácido tricloroacético (25 a 
35%) pode oferecer melhora temporária, porém há recidiva e até 
agravamento. O mesmo ocorre com a dermatoabrasão. 
- Lasers- os resultados com diversos tipos de laser são irregulares. O Q-
switched rubi-laser é o que tem dado melhor resultado. 
 
CONCLUSÃO 
Fundamental, no Melasma, é a fotoproteção. A resposta ao tratamento é 
variável. Considerando o impacto psicológico, usar sempre a base corretora 
cosmética.