TÉCNICA CIRÚRGICA

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aula de escovação
História da assepsia
Semmelweis 1846 obstetra hungáro diminuir drasticamente a taxa de mortalidade por sépsis puerperal mediante a determinação lavagem das mãos com hipoclorito
Lister -1865 defendia o uso antiséptico das mãos
Pasteur 1870 – pasteurização 
Nauber 1882 avental cirúrgico
Halsted luvas cirúrgicas 1889
Schimmelbusch 1891 padronização da antissepsia das mãos 
Radecki 1896 uso de ~máscara cirúrgica 
Assepsia é o conjunto de medidas adotadas para impedir a introdução de agentes patogênicos no organismo. 
Antissepsia utilização de produtos microbicidas o microbiostáticos sobre a pele ou mucosa com o objetivo de reduzir os microorganismos em sua superfície 
Definição Goffi
· Degermação: é a eliminação de germes patogênicos após escovação com água e sabão
· Assepsia: São manobras realizadas com o intuito de manter o doente e o ambiente cirúrgico livre de gérmes
· Antissepsia: É a destruição dos gérmes.
· Desinfecção processo físico químico que elimina a maioria dos germes de objetos inanimados e superfícies
· Esterilização processo de destruição de todas a formas de germes
Assepsia 
Preparo do material cirúrgico / Preparo do doente / Preparo da equipe cirúrgica 
Antissepsia 
· Escovação Cirurgião (RDC N42, 25 DE OUTUBRO DE 2010)
· Flora transitória e permanente
· Finalidade : eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota permanente.
· Duração do procedimento 3 a 5 minutos na primeira cirurgia e 2 a 3 minutos na cirurgias subsequentes.(Anvisa 2007)
Como escovar?
1. Pontas dos dedos 
2. Espãço ungueal 
3. Palma da mão e face palmar dos dedos
4. Dorso da mão e face dorsal dos dedos
5. Espaco interdigital
6. Punho anterior e antebraço anterior
7. Punho posterior e antebraço posterior 
8. Cotovelos 
No paciente? Dergermação / Retirada de solução degermente / Solução tópica para determinar o campo cirúrgico 
anestésicos locais
Drogas que conseguem bloquear a transmissão do estimulo doloroso, sem ocasionarem alterações no sistema nível de consciência 
· AMIDAS ou ÉSTERES. (cad arom.+amina)
· AMIDAS: lidocaína, bupivacaina, prilocaina
· ÉSTERES:cocaína e ametocaína
· AMIDAS são mais estáveis (armazenamento e autoclave) 
· Ésteres estão mais associados a reações alérgicas
Isomerismo - arranjo tridimensional da molécula —>diferentes potenciais de ação
· Como Funcionam? Bloqueio dos canais de sódio da membrana -> Impedem a propagação do potencial de ação
Bloqueio
Varia: Tamanho e tipo da fibra 
—>Dor, seguido de Temperatura, Tátil, Propriocepção e Motor -> "DoTTa, PM”
Fator pH 
Quanto mais ácido o meio, menor quantidade de formas não ionizadas 
Abscessos ou áreas infectadas
Toxicidade -> quanto maior for absorção sistêmica
Toxicidade cardiaca e neurológica
Lidocaína -> Droga “padrão"
Início de ação rápido
Dose máxima recomendada: 
—>sem vasoconstritor: 7mg/kg (300mg)
—>com vasoconstritor: 10mg/kg(300mg)
Bupivacaina
Início de ação mais lento-6 a 10 minutos
Longa duração
Dose máxima recomendada: 3mg/kg (90mg)
Bloqueio de Campo
hemostasia
· Impedir ou coibir a hemorragia 
Hemostasia temporária 
· Pinçamento
· Garroteamento
· Ação farmacológica
· Parada circulatória (hipotermia ou oclusão endovascular)
Hemostasia definitiva 
· Ligadura 
· Cauterização
· Fotocoagulação
· Laser de argônio 
· Sutura 
· Grampeamento
· Obturação
· tamponamento
Instrumentos: Bekey, Rochester, Kelly, Crille, Coley.
avaliação e conduta nos pequenos ferimentos
Geralmente esses ferimentos são tratados em UBS e pronto atendimento sem necessidade de internação hospitalar
Médico do atendimento deve estar capacitado a:
1- controlar a hemorragia 
2-avaliar a extensão e gravidade de lesão
3-realizar tratamento definitivo das lesões superficiais
4-em casos graves (lesão de tendão, nervos e vasos grossos calibres) encaminhar pacientes para centros de referências)
Processo de cicatrização 
Três fases: 
1 inflamatória. 
2 proliferativa.
3 maturação 
Aceleração do processo da cicatrização com desbridamento sutura e curativos adequados
Cicatrização por primeira, segunda e terceira intenção.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
· Ferimentos incisos
· Ferimentos contusos
· Ferimentos lacerantes
· Ferimentos perfurantes
· Ferimentos por avulsão
· Queimaduras
GRAU DE DE CONTAMINAÇÃO DAS FERIDAS
· Feridas limpas : sem sinais de contaminação e menos de 6 horas até o atendimento. Fechamento por suturas
· Feridas contaminadas: sem indícios de infecção local com mais de 6 horas do ocorrido. 
· Poderão ser fechadas por suturas após criterioso preparo do leito da ferida
· Feridas infectadas: intenso processo inflamatório e infeccioso. Sutura não está indicada no primeiro momento. Realizar tratamento com antibiótico e curativos. Posteriormente realizar a sutura 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
· Anamnese: processo investigatório da lesão e do paciente
· Exame físico: avaliar dor, parestesias, perfusão, profundidade da lesão, grau de contaminação, avaliar a lesão de outras estruturas
· Exame de imagem: determinação de comprometimento principalmente ósseo.
TRATAMENTO DAS FERIDAS
· Analgesia 
· Lavar o ferimento com agua e sabão sem abrasão 
· Imobilização do local a ser avaliado e suturado
· Antissepsia da pele ao redor da ferida 
· Anestesia 
· Irrigação e limpeza com sf
· Hemostasia dos vasos 
· Desbridamento da ferida 
· Escolha do fio de sutura (geralmente os monofilamentados)
· Escolha do tipo de sutura 
· Curativo
· Antibiótico terapia (geralmente para Staphilococus aureus e epidermidis-cefalexina doxiciclina, clindamicina para mordedura de animais Pasteurella multocida preferimos amoxicilina e clavulonato
· Orientações(vacina antitetânica e nos casos de mordedura encaminhar para avaliação da necessidade do soro ou vacina/ atestado medico/ preenchimento da CAT)
 
RETIRADA DA SUTURA 
· Geralmente em torno de 7 dias mas depende muito do tamanho da mesma 
· Face em torno de 5 a 7 dias
· Demais parte do corpo 7 dias 
· Articulações 10 a 15 dias 
· Avaliar sempre o tipo da lesão e o processo de cicatrização para a retirada da sutura 
classificação das cirurgias
1. Quanto a URGENCIA, que englobe:
Cirurgia Eletiva: 
Tratamento cirúrgico indicado, mas a realização da cirurgia pode aguardar momento propício. Ex: mamoplastia, gastrectomia.
Cirurgia de Urgência
Tratamento cirúrgico que requer pronta atenção, realizado dentro de 24 a 48 hs. Ex: apendicectomia, bridas .
Cirurgia de Emergência
 Requer atenção imediata por se tratar de situação crítica. Ex: ferimento de arma de fogo, hematoma subdural .
2. Quanto a FINALIDADE do Tratamento cirúrgico:
Cirurgia Curativa
Objetivo é extirpar ou corrigir a causa da doença. Ex: apendicectomia, retirada de tumor de útero.
Cirurgia Paliativa
Busca alternativa para atenuar o mal. Ex: gastrostomia.
 Cirurgia Diagnóstica
Auxilia no esclarecimento de doença. Ex: laparotomia exploradora, biópsias.
 Cirurgia Reparadora
Reconstitui artificialmente parte do corpo lesada por enfermidade ou traumatismo. Ex: enxerto de pele em queimados.
 Cirurgia Reconstrutora/ cosmética/ plástica
Para fins de embelezamento. Ex: lifting facial.
Quanto ao PORTE CIRÚRGICO ou RISCO CARDIOLÓGICO:
Grande Porte: Grande probabilidade de perda de sangue e fluidos. Ex: prótese de quadril, cirurgias arteriais.
Médio Porte: Média probabilidade de perda de sangue ou fluidos. Ex: herniorrafia, cir de cabeça e pescoço.
 Pequeno Porte: Pouca possibilidade de perda de fluidos e sangue. Ex: endoscopia, mamoplastia. 
Lembrar: Quanto maior o porte da cirurgia e tempo de duração, maior o risco de infecção.
Quanto ao POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO
Cirurgia Limpa
· Eletiva, primariamente fechada, sem drenos, não traumática.
· Realizada em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso e inflamatório local. Cirurgias que não contém perfurações do trato digestivo, respiratório e urinário. 
· Ex: mamoplastia. 
Cirurgia Potencialmente Contaminada
· Realizada em tecidos colonizados por microbiota pouco numerosa ou de difícil descontaminação, na ausência de processo infecciosoou inflamatório local, com falhas técnicas discretas no transoperatório. Cirurgias com drenagem aberta enquadram-se nesta categoria. Ocorre penetração no trato digestivo, respiratório ou urinário sem contaminação significativa. Ex: colecistectomia com colangiografia. 
Cirurgia Contaminada 
· Realizada em tecidos abertos e recentemente traumatizados, colonizados por microbiota abundante, de difícil ou impossível descontaminação, presença de inflamação aguda na incisão e cicatrização de segunda intenção ou grande contaminação do tubo digestivo. Ex: colectomia. 
Cirurgia Infectada
· Realizada em tecidos ou órgãos na presença de processo infeccioso (supuração local), tecido necrótico, corpos estranhos e feridas de origem suja. Ex: cirurgias de reto e ânus com secreção purulenta. 
diérese
Definição: solução de continuidade como via de acesso cirúrgica a uma região ou órgão. 
OBJETIVOS: • acesso às cavidades do organismo • criar novos espaços • propiciar campo operatório
 
· TIPOS DE DIÉRESE 
· INCISÃO MAGISTRAL: bisturi penetrando a 90º na superfície, percorrendo a 45º e finalizando também a 90º 
· SECÇÃO: com o uso da tesoura, serra, bisturi frio ou elétrico (eletro-incisão + eletro-coagulação), laser, ultra-som ou microondas 
· SERRAÇÃO: Realizada por meio de serra, principalmente em cirurgias ósseas.
· DIVULSÃO: Separação dos tecidos com tesoura, pinça, tentacânula etc.
· PUNÇÃO: Realizada por meio de instrumento perfurante, com várias finalidades, como coleta de material para biópsia, drenagem de coleções como abcessos, injeção de contraste ou medicamento.
· DILATAÇÃO: Visa aumentar o diâmetro de canais ou orifícios naturais ou de trajetos fistulosos.
· CURETAGEM: raspagem de superfícies anatômicas. 
Princípios da Diérese Ideal 
1. seguir as linhas de força da pele (Langer-1861) 
2. extensão e localização adequadas para acesso fácil e boa visibilidade do campo operatório 
3. todos os planos anatômicos com a mesma extensão
4. bordos nítidos favorecendo a cicatrização e a estética 
5. respeito aos planos e estruturas anatômicas (nervos, tendões, vasos, músculos)
Principais Incisões em Cirurgia Geral 
Laparotomia: (laparon = flanco + tome = corte = ia) significa, na acepção exata do termo, "secção do flanco"; tem, entretanto, o significado de "abertura cirúrgica da cavidade abdominal" no conceito da maioria dos cirurgiões. Celiotomia (celiocelio = abdome +tome = corte + ia) seria outro termo, pouco usado nos dias de hoje, e significa precisamente incisão da parede abdominal em qualquer região.
Classificação das laparotomias
Com relação à cicatriz umbilical:
• Supra-umbilical
• Peri-umbilical
• Infra-umbilical
Com relação à linha média do abdome:
• Medianas - sobre a linha média:
- supra-umbilical
- infra-umbilical
- xifo-púbica
• Paramedianas, direita ou esquerda
Com relação aos músculos retos:
• Transretais - por divulsão;
• Pararretais:
1-Interna (Lennander) : supra-umbilical, para-umbilical, infra-umbilical e xifo-púbica
2-Externa : supra-umbilical, infra-umbilical (Jalaguier)
Quanto à direção:
Oblíquas
- Subcostal - Kocher
- diagonal epigástrica
- estrelada supra-umbilical
- estrelada infra-umbilical - Mc Burney
- lombo-abdominal
- toracolaparotomia e toracofrenolaparotomia
Quanto à complexidade:
• Simples - uma incisão;
• Combinadas - associação de incisões.
- abdominais puras;
- tóraco-abdominais.
lesões em partes moles
Músculos, tendões, nervos, vasos, fáscias -> Estruturas delicadas com funções específicas
Sutura – Erros comuns
Modo incorreto de pegar materiais
Agressividade com os tecidos (instrumentos e movimento da agulha)
Nós muito apertados-isquemia na ferida
Desnivelamento de tecidos - erro de profundidade
Pontos soltos - seminós devem ser cruzados
Reparo tendíneo: Muitas técnicas, domínio específico do especialista —> Kessler modificado
Vasos: Ligadura / Anastomose
tipos de sutura
Sintese cirúrgica é uma operação fundamental que consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados
Normas para uma boa sutura
· Antissepsia e assepsia 
· Hemostasia adequada
· Redução de espaços mortos
· Bordas da ferida limpas 
· Ausência de corpos estranhos ou tec desvitalizados
· Fios adequados
· Normas para uma boa sutura
· Distância regular e segura de entrada e saida da agulha
· Espaçamento uniforme dos pontos
· Perpendicularidade ou paralelismo do trajeto da gulha
· Evitar nós sobre a ferida operatória
· Cortar o fio a uma distância segura
· Escolher corretamente os fios de acordo com o tecido
· Tracionar os terminais apenas o suficiente para aproximãção de feridas evitando isquemias e deicência
Tipos de sutura 
· Simples 
· Chuleio simples 
· Chuleio ancorado
· Donatti 
· Intradermico
· Sutura simples interrompida
· Sutura tipo donatti
· Chuleio simples
· Chuleio ancorado ou festonado
· Intradérmico 
· Sutura em barra grega
Mesa cirúrgica e materiais cirúrgicos 
1 listagem completa dos materiais
2 observação e preparo qual tipo de procedimento
3 posicionamento dos materiais durante o ato cirurgico
Materiais
- diérese
- hemostasia
- preensão
- separação/afastamento ou apresentação 
- síntese
- inst. Especiais
Diérese
· Bisturi cabo n03 laminas menores cabo n04 laminas maiores
· Lâminas n 11 e 15 cabo 3 
· Lâminas n22 e 23 cabo 3
· Tesouras mayo e metzenbaum iris e potts
Hemostasia 
· Pinças hemostaticas
· Kelly serrilhado na porção distal
· Halsted(mosquito) mais delicada
· Rochester mais forte 
· Kocher possue dentes na ponta
· Crile possui ranhuras por toda a sua extensão
· Mister ponta angulada 
· Satinsky 
· Bulldog 
Sintese: Porta agulhas mayo e widea
Tipos de agulha
· Cilindricas ou cortantes
· Retas ou curvas(180 graus) ou semi retas(menor que 180)
· Traumaticas (diferenca entre ponta corpo da agulha do fio
· Atraumaticas fio montado do mesmo diametro da agulha
Prensão 
· Pinças 
· Anatomica
· Cushing
· Dente de rato 
· Adson
· Pinças com anéis e cremalheiras
· Babcock, cheron, foerster, collin, allis 
Afastadores: Farabeuf, Volkmann, Válvula supra púbica, Doyen, Israel
Pinças de campos: Backaus
Mesa cirúrgica
Após paramentação as mesas devem receber um campo impermeável estéril. Os materiais são separados conforme seu grupo e o tempo de utilização durante o ato cirúrgico. 
Ordem montagem da mesa: Diérese / Prensão e hemostasia / Fixação / Especiais / Sintese
sutura com pontos separados
Vantagens: Perda de um ponto geralmente não compromete o restante da ferida / São menos isquemiantes / Menor quantidade de corpos estranhos dentro da ferida
Desvantegens: Talvez mais trabalhosa mais demorada / Mais permeável
INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA SÍNTESE MANUAL
Agulha: retas (cilindrica ou cortante) (traumatica e atraumatica) e curvas (cilindrica ou cortante) (traumatica e atraumatica)
Manuseio da agulha: As agulhas retas devem ser direcionadas da borda proxima ao cirurgiao para a borda distante do cirurgiao A agulha cilindrica deve ser direcionada da borda mais distante para borda mais proxima do cirurgiao 
Seleção da agulha: constituida pela ponta corpo e olho -> Perfil tipo cilindrico plano ou triangular
Pincas(anatomicas e dende de rato) 
Porta agulhas (mayo, hegar e mathieu)
FIOS: Absorviveis: categute, acido poliglicolico (dexon), acido poligalactico ( vicryl), polidioxanona (maxon) / Não absorviveis: nylon, seda, algodão, poliester (ethibond), polipropileno (prolene)
tipos de retalhos cutâneos e enxertos
Classificação baseada em: A-Composição B- Transporte C- Região anatômica D- Irrigação
QUANTO A COMPOSIÇÃO
· SIMPLES: pele e tela subcutânea 
· DE DUPLO REVESTIMENTO: dobrados ou forrados
· COMPOSTOS
QUANTO AOS MÉTODOS DE MOBILIZAÇÃO
De vizinhança (retalho francês): deslizamento (retangulares), em v-y, de rotação, pro transposição, interpolação, de limberg (romboides), wplastia, zetaplastia, retalho indiano, tubulizados (gilles-filatoff)
A distancia: por transporte direto ou por vetor (punho) – transporte indireto (tubulizados) – Mustardé
QUANTO AS REGIÕES ANATOMICAS 
- Cabeça e pescoço: 
A. retalho frontal
B. retalhotemporal
C. retalho nasogeniano
D. retalho de abbé
- Tronco:
A. Tubular (Webster)
B. De Virilha (Going Flap)
C. Paraescapular (Nassif)
D. Deltopeitoral (bakajiman)
E. Hipogástrico
- Membro inferior: 
Retalho Dorsal do Pé
Retalho Calcanear Lateral
QUANTO A IRRIGAÇÃO
Retalhos ao acaso
Retalho axial