MARC IRA, IRC, TRS

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
IRA é definida como a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se principalmente a diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém, ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidro-eletrolítico e ácido-básico.
Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) propõe a seguinte classificação baseada na dosagem sérica da creatinina e no volume urinário.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA IRA ETIOLOGIA
1. IRA PRÉ-RENAL – Este quadro ocorre devido à redução do fluxo plasmático renal e do ritmo de filtração glomerular. Principais causas: hipotensão arterial, hipovolemia (hemorragias, diarréias, queimaduras).
Observações complementares no diagnóstico de IRA pré-renal:
a) oligúria não é obrigatória
b) idosos podem ter a recuperação após 36h da correção do evento - aguardar 48h
c) NTA por sepse, mioglobinúria e por contraste podem ser não-oligúricas e nos casos de oligúria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU < 35%
d) diuréticos podem aumentar a FENa na IRA pré renal - usar FEU < 35%
2. IRA RENAL (Intrínseca ou estrutural) – A principal causa é a necrose tubular aguda (NTA isquêmica e/ou tóxica). Outras causas: nefrites tubulo-intersticiais (drogas, infecções), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias ginecológicas, peçonhas). 
 
Situações especiais comuns:
a) NTA SÉPTICA (associada a duas ou mais das seguintes condições de SIRS) temperatura > 38o C ou < 36o C 
frequência cardíaca > 90 bpm 
frequência respiratória > 20 ipm 
PaCO2 < 32 mmhg
leucócitos > 12.000 ou < 4.000 mm3 mais de 10% de bastões ou metamielócitos
foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva
b) NTA NEFROTÓXICA
uso de nefrotoxina em tempo suficiente
níveis séricos nefrotóxicos precedendo a ira 
ausência de outras causas possíveis
reversão após a suspensão da nefrotoxina 
recidiva após a reinstituição
e.g. são não-oligúricas
C)IRA POR GLOMERULOPATIAS
Exame de urina I com proteinúria e proteinúria acima de 1g/dia
hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo ou cilindros hemáticos no sedimento
urinário 
biópsia renal positiva 
d) IRA POR NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA 
manifestações periféricas de hipersensibilidade
febre e rash cutâneo ou eosinofilia
uso de droga associada a NIA – Por ex., penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol, cimetidina, rifampicina 
forte suspeita clínica 
patologias frequentemente associadas: leptospirose, legionella, sarcoidose 
biópsia renal positiva 
e) IRA VASCULAR 
dor lombar
hematúria macroscópica
contexto clínico predisponente
ICC, estados de hipercoagulação, vasculites, síndrome nefrótica 
evento cirúrgico precipitante
confirmação com exame de imagem
cintilografia compatível
Tomografia ou angioressonância magnética
arteriografia compatível
f) EMBOLIZAÇÃO POR COLESTEROL
evento precipitante até 30 dias
manipulação de grandes vasos
cateterismo arterial
trauma
anticoagulação, petéquias
livedo reticularis
eosinofilia
hipocomplementemia
g) IRA HEPATORENAL
Critérios Maiores – todos devem estar presentes para o diagnóstico
perda de função renal (ClCr < 60 ml/min ou Cr > 1,5 mg/dL)
ausência de outras causas de IRA
ausência de melhora após expansão plasmática
ausência de melhora após suspensão de diuréticos
proteinúria < 500 mg/dia
ausência de obstrução urinária
ausência de IRA parenquimatosa
Critérios Menores – podem estar presentes ou não
diurese < 500 ml/dia
sódio urinário < 10 meq/l
osmolalidade urinária > plasmática
sódio sérico < 130 meq/l
hemácias na urina < 50 p/c
3. IRA PÓS-RENAL (OBSTRUTIVA) – Secundárias a obstrução intra ou extra-renal por cálculos, traumas, coágulos, tumores e fibrose retroperitoneal.
a) obstrução urinária
b) dilatação pielocaliceal ao exame ultrassonográfico
c) diâmetro antero-posterior da pelve renal maior que 30 mm ou
d) diâmetro ap da pelve maior que diâmetro ap do rim
e) evidência clínica de iatrogenia intra-operatória
f) anúria total
 
Manifestações clinicas 
QUADRO CLÍNICO
História Clínica – É importante para estabelecer a causa subjacente (diminuição do volume extracelular, drogas, contrastes radiológicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfunção renal prévia, co-morbidades) e a gravidade da IRA. Manifestações clínicas específicas são incomuns, mas febre, mal estar, “rash” cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites. Dor lombar ou supra-púbica, dificuldade de micção, cólica nefrética e hematúria podem sugerir IRA pósrenal.
Exame físico – Sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento da função renal, sendo frequentemente inespecíficos e mascarados pela doença de base. A observação de sinais de hipovolemia e hipotensão arterial ou sinais de obstrução do trato urinário auxiliam o diagnóstico diferencial de IRA pré ou pós-renal. Devem-se procurar sinais associados com a etiologia e complicações da IRA. A presença de livedo reticular e micro-infartos digitais podem sugerir doença renal ateroembólica. Pacientes com dispnéia, ortopnéia, edema, turgência jugular e estertoração pulmonar podem estar hipervolêmicos, enquanto aqueles com fraqueza muscular ou paralisia ascendente podem estar com hiperpotassemia. A Tabela 2 descreve as principais manifestações órgão-específicas encontradas em pacientes com IRA.
Diagnostico 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL -
1. Sangue: Elevação de escórias nitrogenadas (uréia, creatinina, ácido úrico), acidose
metabólica, hipo ou hipernatremia, hiperpotassemia, hipo ou hipercalcemia e
hiperfosfatemia e anemia normocítica e normocrômica. Deve-se utilizar o clearance
estimado de creatinina para o estabelecimento do nível real da função renal. Pode-se utilizar
duas fórmulas para a estimativa do RFG:
- Cockcroft & Gault –
Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr)
Sexo feminino = clearance x 0,85
Idade: anos; peso: kg; Cr plasmática: mg/dL
- MDRD simplificada (Levey) –
Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr-1,154 x idade-0,203
Sexo feminino = clearance x 0,742
Negros = clearance x 1,21
2. Urina: Avaliação de osmolalidade, sódio, creatinina, uréia e sedimento urinário.
3. Exames de Imagem: ultra-sonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade,
simetria, número de rins, obstrução/estenose vascular e uropatia obstrutiva). Exames
contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonância magnética nuclear
devido ao risco de Fibrose Nefrogênica Sistêmica.
4. Biópsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa desconhecida
para o quadro, evolução atípica e/ou prolongada, suspeita de nefrite intersticial, necrose
cortical, doença ateroembólica, glomerulonefrites agudas ou rapidamente progressivas e
vasculites.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – IRA PRÉ RENAL VS. RENAL (NTA)
Quadro Clínico – Sintomas e Sinais de hipovolemia, hipotensão arterial ou desidratação.
Índices de função tubular que podem auxiliar no diagnóstico diferencial (Tabela 3)
Dentre os índices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas é
falseada por diversas situações prevalentes em pacientes com IRA, incluíndo a ausência de
oligúria, presença de disfunção hepática, uso de diuréticos de alça, manitol, contraste
radiológico ou excreção de elevada carga osmolar por aporte dietético. Nestes casos, a
fração de excreção da uréia (FeU), calculada como [(uréia urinária / uréia plasmática) /
(creatinina urinária / creatinina plasmática)] x 100 (%), pode ser utilizada para o diagnóstico
diferencial da IRA pré-renal versus parenquimatosa em pacientes com doença crítica.
Embora pouco utilizados, deve-se considerar que existem sérios problemas
potenciais na ressuscitação de pacientes sépticos que podem ser prevenidos pela utilização
judiciosa dos índices urinários. Em pacientes oligúricos, com FeNa ou FeU elevadas, a
ressuscitação volêmica forçada não tem a capacidade de melhorar a função renal e pode
resultar em edema pulmonar, hipóxia, necessidade de ventilação mecânica e síndrome dedesconforto respiratório.
Por fim, deve ter em mente que nenhum dos índices oferece discriminação perfeita.
Estes testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que não substituem as
informações complementares fornecidas pela história, exame físico e exame do sedimento
urinário.
V) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – IRA VS. IRC
Perda de função renal lenta e progressiva, presença de sinais e sintomas de uremia
avançada (anemia, coloração amarelo-palha, sintomas neurológicos e digestivos) são
sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinário também sugerem IRC.
Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doença vascular podem auxiliar, mas
também são causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em pacientes
com algum comprometimento prévio da função renal). Em caso de dúvida persistente, a
ultra-sonografia pode mostrar rins contraídos ou hipercogênicos na IRC e rins de aspecto
normal ou aumentado na IRA. A exceção é a nefropatia diabética que podem evoluir para
IRC com preservação do aspecto renal sonográfico próximo da normalidade.
VI) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – Necrose Tubular Aguda (NTA)
A NTA, isquêmica ou nefrotóxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em
adultos, o diagnóstico diferencial deve incluir as nefrites túbulo-intersticiais (NIA) e as
glomerulonefrites (GN). Em crianças, incluiu-se também a síndrome hemolítico-urêmica
(SHU) e GN. Além do quadro clínico, a interpretação correta do exame de urina pode
auxiliar no diagnóstico. Quando identificados em tempo hábil, a maioria dos pacientes com
quadros atípicos de insuficiência renal aguda apresenta doenças passíveis de tratamento
clínico ou cirúrgico. A Tabela 4 descreve as principais alterações clínicas e laboratoriais
para o diagnóstico diferencial etiológico da IRA.
Tratamento
TRATAMENTO CLÍNICO
1. Assegure-se que o volume intravascular esteja expandido. Mantenha pressão arterial média
acima de 80 mmHg, hematócrito acima de 30% e oxigenação tecidual adequada.
2. Evite hiperhidratação, que poderá causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e
hiponatremia. IRA é um processo hipercatabólico e um paciente que não estiver perdendo ao
redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente está em balanço positivo de água.
Lembre-se que o melhor parâmetro para diagnosticar precocemente hiperhidratação é o peso
diário.
3. Previna hipercalemia diminuindo a ingestão de potássio e evite drogas que interfiram com a
sua excreção. Trate agressivamente hipercalemias graves ou sintomáticas através de infusão
endovenosa de cálcio, soluções polarizantes (glicose e insulina), uso de agonistas ß2,
correção da acidose, resinas de troca iônica e hemodiálise
Tome precauções extremas contra processos infecciosos. Evite antibioticoterapia
desnecessária, quebras da barreira cutâneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e pesquise
cuidadosamente a presença de focos infecciosos. A maior causa de mortalidade em
pacientes com IRA é septicemia.
5. Nutra o paciente. Tente obter o balanço nitrogenado menos negativo possível através da
administração de uma relação calórico/protéica adequada. Evite restrições alimentares
severas. Se a sobrecarga de volume for um problema não contornável clinicamente, inicie
diálise precocemente ou a intensifique.
IX) TRATAMENTO DIALÍTICO - INDICAÇÕES DE DIÁLISE NA IRA
Existem situações onde o tratamento dialítico (hemodiálise, diálise peritoneal e
hemofiltração) é emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente.
Entretanto, a melhor conduta é prevenir a necessidade de diálise de urgência pela prática da
indicação precoce de diálise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de
complicações clínicas, metabólicas e eletrolíticas.
As principais indicações dialíticas são:
- Hiperpotassemia – acima de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5 meq/L
- Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e pericárdico, ascite,
hipertensão arterial e ICC
- Uremia: sistema nervoso central (sonolência, tremores, coma e convulsões)
sistema cardiovascular (pericardite e tamponamento pericárdico), pulmões (congestão
pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (náuseas, vômitos e hemorragias digestivas)
- Acidose metabólica grave
- Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia,
hemorragias devido a distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e intoxicação
exógena
PREVENÇÃO DA IRA
Existem situações clínicas em que é previsível a possibilidade de lesão renal, tais como, no
uso de drogas nefrotóxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistêmicos
graves e liberação de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nestas situações é
possível prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficiência renal.
1. Estabeleça o nível basal de função renal por dosagem de creatinina sérica ou depuração de
creatinina. Lembre-se que a dosagem de creatinina é um marcador pouco sensível de função
renal, isto é, pacientes com creatinina sérica menor do que 1,5 mg/dl podem estar com
reduções significativas da filtração glomerular. Pacientes com creatinina elevada apresentam
maior possibilidade de desenvolver lesão renal após procedimentos de risco ou uso de
drogas nefrotóxicas. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o
estabelecimento da função renal.
2. Otimize as condições clínicas do paciente. A medida mais importante é assegurar que o
volume intravascular esteja convenientemente expandido. Mantenha pressão arterial média
acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for hipertenso), hematócrito acima de 30% e
oxigenação tecidual adequada.
3. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas é particularmente difícil
estimar a adequação do volume intravascular. Nesses casos, pode ser preciso utilizar
medidas complementares para avaliação da volemia. Estas incluem a pressão venosa central,
a saturação venosa de oxigênio, ecocardiografia e testes dinâmicos de volemia como a
variação da pressão de pulso (deltaPP) após infusão rápida ou elevação passiva dos
membros inferiores.
. Evite o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal já comprometida. Corrija
as doses das drogas de acordo com a função renal, mantenha o paciente adequadamente
hidratado e monitorize a função renal. Evite associação de drogas nefrotóxicas.
5. Não utilize diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade.
6. Em caso de mioglobinúria e hemoglobinúria, o uso de solução salina expansora,
bicarbonato de sódio e manitol reduzem a prevalência e a gravidade da lesão renal.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Perda da função renal progressiva, insidiosa e inexorável.
doença de curso prolongado, insidioso e que, na maior parte do tempo de sua
evolução, é assintomática
Todas as funções renais costumam declinar de forma paralela com a sua função
excretora
Na prática clínica, a função excretora renal pode ser medida através da Taxa de
Filtração Glomerular (TFG). Para o diagnóstico da DRC são utilizados os seguintes parâmetros:
	i. 
ii. 
	TFG alterada;
TFG normal ou próxima do normal, mas com evidência de dano renal
parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.
fatores de risco:
Os indivíduos sob o risco de desenvolver DRC são:
a) Pessoas com diabetes (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2): o diagnóstico do diabetes
deve ser realizado de acordo com o nível sérico da glicemia de jejum acima de
126 mg/dL, ou acima de 200 mg/dL 2 horas após a ingestão de 75g de glicose, ou
qualquer valor de hiperglicemia, na presença de sintomas clássicos, como
poliúria, polidipsia ou polifagia;
b) Pessoa hipertensa, definida como valores de pressão arterial acima de 140/90
mmHg em duas medidas com um intervalo de 1 a 2 semanas;
c) Idosos;
d) Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²);
e) Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente
vascular cerebral, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
f) Histórico de DRC na família;
g) Tabagismo;
h) Uso de agentes nefrotóxicos (no anexo I encontram-se descritos os principais
agentesnefrotóxicos, bem como as medicações que necessitam ajustes em
pacientes com alteração da função renal).
considerados os preditores de progressão pior prognostico:
Pessoas com níveis pressóricos mal controlados;
b) Pessoas com níveis glicêmicos mal controlados;
c) Pessoas com níveis de colesterol mal controlados;
d) Estágios da DRC, sendo que há uma tendência à perda de função renal mais
rápida nos estágios mais avançados da doença;
e) Presença de albuminúria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o nível de
albuminúria, pior o prognóstico para perda de função;
f) Tabagismo;
g) Uso de agentes nefrotóxicos
 
Dessa forma, é portador de DRC qualquer indivíduo que, independente da causa,
apresente por pelo menos três meses consecutivos uma TFG < 60ml/min/1,73m². Nos casos de
pacientes com TFG ≥ 60ml/mim/1,73m², considerar DRC se associada a pelo menos um
marcador de dano renal parenquimatoso ou alteração no exame de imagem.
São considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:
a) Albuminúria > 30 mg/24 horas ou Relação Albuminúria Creatininúria (RAC) > 30
mg/g;
b) Hematúria de origem glomerular, definida pela presença de cilindros hemáticos ou
dismorfismo eritrocitário no exame de urina (EAS);
c) Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades tubulares. Essas alterações e
anormalidades resultam de alterações da reabsorção e secreção dos túbulos renais,
geralmente secundárias a síndromes incomuns. Essas doenças costumam ser
identificadas em pacientes portadores de acidose metabólica de origem tubular
(acidose tubular renal), alterações persistentes dos níveis séricos de potássio,
alterações na dosagem de eletrólitos urinários, em geral feito por nefrologistas;
11
d) Alterações detectadas por histologia, através de biópsia renal. A biópsia renal é
utilizada para investigação de anormalidades na função renal de etiologia não
esclarecida, em casos de proteinúria ou de suspeita de doenças glomerulares. A
biópsia renal, em geral, é indicada pelo nefrologista.
Etiologia
Has
Dm
Glomerulonefrite crônica 
Rins policisticos
Manifestações clinicas 
Os sintomas de insuficiência renal crônica incluem:
· alterações de urina como a presença de sangue ou espuma;
· mudanças na quantidade de urina eliminadas durante o dia, como aumento ou queda na produção de urina;
· cãibras musculares;
· tremores no corpo;
· coceira no corpo;
· pele seca e irritada;
· inchaço no corpo, especialmente nas pernas e no tornozelo ou ao redor dos olhos pela manhã;
· cansaço excessivo durante o dia;
· dificuldade de dormir;
· sensação de falta de ar;
· mal-estar;
· náuseas e vômitos;
· perda do apetite;
· sensação de falta de ar constante;
· problemas de concentração e foco.
Diagnostico 
TGF, EAS,exame imagem preferencialmente us R e vias urinarias
Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco para a DRC devem dosar a creatinina sérica e ter a sua TFG estimada.
Nos pacientes diabéticos e hipertensos com EAS mostrando ausência de proteinúria, está indicada a pesquisa de albuminúria em amostra isolada de urina corrigida pela creatininúria, a Relação Albuminúria Creatininúria (RAC).
Avaliação de imagem: deve ser feita para indivíduos com história de DRC familiar, infecção urinária de repetição e doenças urológicas. O exame de imagem preferido é a ultrassonografia dos rins e vias urinárias.
Nos indivíduos de risco nos quais a DRC não foi identificada na primeira avaliação,
recomenda-se a reavaliação da TFG e do EAS anualmente.
Tratamento
Quando iniciar tratamento?
Dialise,Transplante, Tto anemia, controle ions, edema, fosfato, calcio
MANEJO CLÍNICO
A. Estágio 1 – TFG ≥ 90mL/min/1,73m2 na presença de proteinúria ou hematúria
glomerular ou alteração no exame de imagem. O acompanhamento (UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular :controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. 
A avaliação da TFG e do EAS deverá ser realizada anualmente. Esses pacientes devem ser encaminhados às unidades de atenção especializadas em doença renal crônica se apresentar uma das seguintes alterações clínicas: Marcador de comprometimento renal (RAC)RAC acima de 1 g/g, se não diabético, e perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora
da Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA). Recomendase o encaminhamento para atualização do calendário vacinal, porque a redução da TFG está associada com redução da capacidade de soroconversão.
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 1:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto
de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada
de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25;
3. Abandono do tabagismo.
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes:
i. Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
ii. Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg
iii. Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
B. Estágio 2 – TFG ≥ 60 a 89 mL/min/1,73m2. O acompanhamento UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis de progressão da DRC e doença cardiovascular: controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças
cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. 
A avaliação da TFG, do EAS e da
RAC deverá ser realizada anualmente. Esses pacientes devem ser encaminhados às unidades de
atenção especializadas em doença renal crônica se apresentar uma das seguintes alterações
clínicas: RAC acima de 1 g/g, se não diabético, e perda de 30% de TFG com Inibidores da
Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina
(BRA). Recomenda-se o encaminhamento para atualização do calendário vacinal, conforme
PNI/MS.
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 2:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto
de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada
de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25;
3. Abandono do tabagismo.
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes:
	i. 
ii. 
iii. 
	Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg
Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
C. Estágio 3A – TFG ≥ 45 a 59 mL/min/1,73m2. O acompanhamento UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis para a progressão da DRC e doença cardiovascular : controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. A avaliação da TFG, do EAS, RAC e da dosagem de potássio sérico deverá ser realizada anualmente. A dosagem do potássio sérico justifica-se porque a redução da TFG está associada à redução da capacidade da sua excreção, bem como a hipercalemia associada à IECA ou BRA é mais frequente quanto menor for a TFG. Em relação às alterações do metabolismo mineral e ósseo, menos de 10% desses pacientes apresentam alterações no nível sérico de fósforo e pouco mais de 20% no PTH
sérico. Recomenda-se a dosagem anual do fóforo e do PTH intacto, e havendo alterações nos
seus níveis, o caso deve ser discutido com o nefrologista responsável pelo matriciamento da
UBS. Nos casos de pacientes com DRC estágio 3A com RAC > 30 mg/g, essa avaliação deve
ser semestral. Esses pacientes devem ser encaminhados às unidades de atenção especializadas
em doença renal crônica quando apresentarem uma das seguintes alterações clínicas: RAC acima de 1 g/g, se não diabético, e perda de 30% de TFG com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina(IECA) ou Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA). Deverá ser
realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no início do
acompanhamento e atualização do calendário vacinal,
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 3A:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto
de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada
de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25;
3. Abandono do tabagismo;
4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a
TFG.
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes:
	i. 
ii. 
iii. 
	Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg
Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
D. Estágio 3 B – TFG ≥ 30 a 44 mL/min/1,73m2. O acompanhamento UBS) para tratamento dos fatores de risco modificáveis para a progressão da DRC e doença cardiovascular de acordo com as recomendações do MS: controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade,
doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida. Havendo necessidade, as
unidades de atenção especializadas em doença renal crônica poderão matriciar o acompanhamento do paciente nesse estágio da DRC. Esses pacientes devem ser encaminhados às unidades de atenção especializadas em doença renal crônica quando apresentarem uma das
seguintes alterações clínicas: RAC acima de 300 mg/g, se não diabético, e perda de 30% de TFG
com Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores dos Receptores
da Angiotensina (BRA).
A avaliação da TFG, do EAS, RAC e da dosagem de potássio sérico deverá ser realizada
semestralmente. Os demais exames deverão ser realizados anualmente conforme descrito abaixo: cálcio, fósforo, PTH e Proteínas totais e frações. Em pacientes com diagnóstico de anemia (Hb <13g/Dl, para homens e Hb<12, para mulheres), hematócrito e hemoglobina, ferritina e índice de saturação de transferrina (IST) .
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 3B:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto
de sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada
de 30 minutos 5x por semana para manter IMC < 25;
3. Abandono do tabagismo;
4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a
TFG.
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes:
	i. 
ii. 
iii. 
	Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg
Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
E. Estágio 4 – TFG ≥ 15 a 29 mL/min/1,73m2. O acompanhamento multiprofissional composta de no mínimo os seguintes
profissionais: médico nefrologista, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, nas
unidades de atenção especializadas em doença renal crônica, mantendo vínculo com as Unidades
Básicas de Saúde (UBS). O tratamento dos fatores de risco modificáveis para a progressão da
DRC e doença cardiovascular deve ser mantido de acordo com as recomendações do MS:
controle da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares,
tabagismo e adequação do estilo de vida. A avaliação nefrológica deverá ser realizada
trimestralmente, ou de acordo com indicação clínica. Nesse estágio deverá ser realizado o
esclarecimento sobre as modalidades de TRS por uma equipe multiprofissional da atenção
especializada, com o registro de tal esclarecimento no prontuário. Caso o paciente opte pela
hemodiálise como TRS, pode-se encaminhá-lo, após avaliação criteriosa pelo Médico
Nefrologista, para confecção de fístula arteriovenosa em serviço de referência quando a TFG for
menor do que 20 ml/min. Em casos de pacientes que optarem por diálise peritoneal, esses
poderão ser encaminhados, após avaliação criteriosa pelo Médico Nefrologista, juntamente com
seus familiares, para treinamento pela equipe multidisciplinar. Concomitante, os pacientes
podem ser encaminhados para o serviço de referência de implante de cateter em período
suficiente para o início programado da diálise.
Os exames mínimos realizados devem seguir a seguinte programação:
a) Trimestralmente: creatinina, úreia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina, ferritina e
índice de saturação de transferrina (IST) nos pacientes com anemia e potássio.
b) Semestralmente: PTH, fosfatase alcalina, gasometria venosa ou reserva alcalina,
Proteínas totais e frações e RAC.
c) Anualmente: Anti-HBs.
Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no
início do acompanhamento e atualização do calendário vacinal.
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 4:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de
sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30
minutos 5x por semana para manter IMC < 25;
3. Abandono do tabagismo;
4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG;
5. Redução da ingestão de proteínas para 0,8 g/Kg/dia em adultos, acompanhado de
adequada orientação nutricional, devendo-se evitar ingestão maior do que 1,3g/kg/dia
nos pacientes que necessitarem, por outra indicação, ingesta acima de 0,8 g/kg/dia;
6. Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica, definida
por nível sérico de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L na gasometria venosa.
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes:
	i. 
ii. 
iii. 
	Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg
Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
F. Estágio 5-ND (não dialítico) – TFG <15 mL/min/1,73m2, em paciente que não está
em TRS. O acompanhamento desses indivíduos deverá ser realizado pela equipe
multiprofissional composta de no mínimo os seguintes profissionais: médico nefrologista,
enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, nas unidades de atenção especializadas em
doença renal crônica, mantendo vínculo com as Unidades Básicas de Saúde (UBS). O tratamento
dos fatores de risco modificáveis para a progressão da DRC e doença cardiovascular deve ser
mantido de acordo com as recomendações do MS: controle da glicemia, da hipertensão arterial,
da dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares, tabagismo e adequação do estilo de vida.
A avaliação nefrológica deverá ser realizada mensalmente. Nesse estágio deverá ser realizado o
treinamento e preparo para a modalidade de TRS escolhida pelo paciente, por uma equipe
multiprofissional da atenção especializada. Os exames mínimos realizados devem seguir a
seguinte programação:
a) Mensalmente: creatinina, ureia, cálcio, fósforo, hematócrito e hemoglobina, potássio.
b) Trimestralmente: Proteínas totais e frações, ferritina, índice de saturação de transferrina
(IST), fosfatase alcalina, PTH e gasometria venosa ou reserva alcalina.
c) Semestralmente: vitamina D.
d) Anualmente: anti-Hbs, anti-Hcv, HBsAg, HIV.
Deverá ser realizada sorologia para hepatite B (AgHbs, Anti-HBc IgG e Anti-HBs) no início
do acompanhamento. Recomenda-se o encaminhamento para atualização do calendário vacinal,
conforme PNI/MS.
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 5-ND:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de
sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30
minutos 5x por semana para manterIMC < 25;
3. Abandono do tabagismo;
4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a TFG;
5. Redução da ingestão de proteínas para 0,8 g/Kg/dia em adultos, acompanhado de
adequada orientação nutricional, devendo-se evitar ingestão maior do que 1,3g/kg/dia nos
pacientes que necessitarem, por outra indicação, ingesta acima de 0,8 g/kg/dia;
6. Reposição de bicarbonato via oral para pacientes com acidose metabólica, definida por
nível sérico de bicarbonato abaixo de 22 mEq/L na gasometria venosa.
Para o controle da hipertensão os alvos devem ser os seguintes:
	i. 
ii. 
iii. 
	Não diabéticos e com RAC < 30: PA < 140/90 mmHg
Diabéticos e com RAC > 30: PA ≤ 130/80 mmHg
Todos os pacientes diabéticos e/ou com RAC ≥ 30 devem utilizar IECA ou BRA.
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
G. Estágio 5-D (em diálise) – deve-se indicar TRS para pacientes com TFG inferior a 10
mL/min/1,73m2. Em pacientes diabéticos e com idade inferior à 18 anos, pode-se indicar o início
da TRS quando a TFG for menor do que 15 mL/min/1,73m2. Em todas essas situações, deve-se
respeitar a condição clínica e alteração laboratorial do paciente. A escolha do método de TRS
deve levar em consideração a escolha do paciente, bem como a condição clínica, de acordo com
avaliação da equipe multiprofissional. Antes do inídio da TRS é recomendado que o paciente
assine um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) sobre a modalidade escolhida e
esse termo deve ser anexado ao prontuário. O acompanhamento desses indivíduos em
procedimento dialítico é realizado nas unidades de atenção especializadas em doença renal
crônica, pelo nefrologista e equipe multiprofissional desse serviço, mantendo vínculo com as
Unidades Básicas de Saúde (UBS). O tratamento dos fatores de risco modificáveis para
mortalidade cardiovascular deve ser mantido de acordo com as recomendações do MS: controle
da glicemia, da hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade, doenças cardiovasculares,
tabagismo e adequação do estilo de vida. A avaliação nefrológica deverá ser realizada
mensalmente.
Está recomendado para todos os pacientes no estágio 5-D:
1. Diminuir a ingestão de sódio (menor que 2 g/dia) correspondente a 5 g de cloreto de
sódio, em adultos, a não ser se contra indicado;
2. Atividade física compatível com a saúde cardiovascular e tolerância: caminhada de 30
minutos 5x por semana para manter IMC < 25;
3. Abandono do tabagismo;
4. Correção da dose de medicações como antibióticos e antivirais de acordo com a
modalidade de diálise;
5. Adequação da ingesta de proteínas de acordo com o estado nutricional, avaliação da
hiperfosfatemia e da adequação da diálise.
Para o controle da hipertensão o alvo deve ser PA < 140/90 mmHg
Para pacientes diabéticos, deve-se manter a hemoglobina glicada em torno de 7%.
H. Estágio 5-D em Hemodiálise:
Os exames mínimos realizados para pacientes em hemodiálise devem seguir a seguinte
programação:
a) Mensalmente: hematócrito, hemoglobina, ureia pré e pós a sessão de hemodiálise, sódio,
potássio, cálcio, fósforo, transaminase glutâmica pirúvica (TGP), glicemia para pacientes
diabéticos e creatinina durante o primeiro ano.
i. Quando houver elevação de TGP deve-se solicitar: AntiHBc IgM, HbsAg e
AntiHCV.
ii. A complementação diagnóstica e terapêutica nos casos de diagnóstico de hepatite
viral deve ser assegurada aos pacientes e realizada nos serviços especializados.
b) Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de transferrina, dosagem de
ferritina, fosfatase alcalina, PTH, Proteínas totais e frações e hemoglobina glicosilada
para diabéticos.
c) Semestralmente: Vitamina D e AntiHBs. Para pacientes susceptíveis, definidos como
AntiHBC total ou IgG, AgHBs ou AntiHCV inicialmente negativos, fazer AgHbs e
AntiHCV.
d) Anualmente: Colesterol total e frações, triglicérides, alumínio sérico, glicemia, TSH, T4,
dosagem de anticorpos para HIV, Rx de tórax em PA e perfil, ultrassonografia renal e de
vias urinárias, eletrocardiograma.
e) Exames eventuais: hemocultura na suspeita de infecção da corrente sanguínea e teste do
desferal na suspeita de intoxicação pelo alumínio.
I. Estágio 5-D em Diálise Peritoneal:
Deve-se destacar que menos de 10% dos pacientes com DRCT terá contra indicação para
realizar a diálise peritoneal. No quadro 2 estão apresentadas as potenciais contra indicações para
esta modalidade. Para os pacientes que optarem pela diálise peritoneal, recomenda-se uma visita
domiciliar para avaliação da adequação ambiental para realização do procedimento.
Os exames mínimos realizados para pacientes em diálise peritoneal devem seguir a seguinte
programação:
a) Mensalmente: hematócrito, hemoglobina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, creatinina e
glicemia para pacientes diabéticos.
b) Trimestralmente: hemograma completo, índice de saturação de transferrina, dosagem de
ferritina, fosfatase alcalina, PTH, glicemia, Proteínas totais e frações e hemoglobina
glicosilada para diabéticos.
c) Semestralmente: Vitamina D, Colesterol total e frações, triglicérides. Realizar o KT/V
semanal de uréia, através da dosagem da uréia sérica e no líquido de diálise peritoneal.
Para pacientes que apresentam função renal residual, realizar depuração de creatinina,
através da coleta de urina de 24 horas e depuração de uréia, através de coleta de urina de
24 horas.
d) Anualmente: alumínio sérico, TSH, T4, Rx de tórax em PA e perfil, ultrassonografia
renal e de vias urinárias, eletrocardiograma.
e) Exames eventuais: teste do desferal na suspeita de intoxicação pelo alumínio; na suspeita
de peritonite, análise do líquido peritoneal com contagem total e diferencial de
leucócitos, bacterioscopia por gram e cultura; teste de equilíbrio peritoneal, no início do
tratamento e repetir nos casos de redução de ultrafiltração e/ou inadequação de diálise.
Para o teste de equilíbrio peritoneal é necessário realizar uma dosagem sérica de
creatinina e duas dosagens de creatinina no líquido peritoneal, em tempos diferentes, e
três dosagens de glicose no líquido peritoneal, em tempos diferentes.
As unidades de atenção especializada em DRC devem assegurar aos pacientes os
antimicrobianos para o tratamento de peritonite e infecções relacionadas ao uso de cateteres,
desde que as condições clínicas do paciente permitam que essas infecções sejam tratadas a
nível ambulatorial
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Tipos
tipo de terapia renal substitutiva (TRS): a hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal.
Critérios/indicação
MINISTÉRIO DA SAÚDE
DIRETRIZES CLÍNICAS PARA O CUIDADO AO PACIENTE COM DOENÇA RENAL
CRÔNICA – DRC NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Brasília- DF
2014
DIRETRIZES DA AMB
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Comitê de Insuficiência Renal Aguda da
Sociedade Brasileira de Nefrologia
2007