IU masculina

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Incontinênci� Urinári� Masculin�
uretra prostática:
- ductos prostáticos
- colículo seminal
- utrículo prostático -> resquício embrionário
- orifícios dos ductos ejaculatórios
continência no homem
- o rabdoesfíncter é uma estrutura muscular concêntrica constituída de
musculatura lisa longitudinal e de fibras musculares esqueléticas de
contração lenta (tipo I) que podem manter um tônus de repouso e de
preservar a continência
- músculos superficiais
- bulbocavernosos: ajuda na continência, na ejaculação e nas gotas de urina
- isquiocavernoso: comprime os vasos sanguíneos e mantém a ereção.
anatomia e fisiologia da continência no homem
- detrusor estável e complacente
- esvaziamento vesical competente
- bexiga suporta volumes progressivos de urina sob baixa pressão, sem
sofrer contrações involuntárias
- esfíncter com função normal
- próstata: localiza-se atrás da sínfise púbica, inferiormente à bexiga; 15 a 20
gramas.
- anterior: praticamente fibra muscular e é contínua ao esfíncter da
uretra
- posterior: fica atrás da uretra e abaixo dos ductos ejaculatórios, sendo
palpável ao exame digital retal
- lobos laterais e lobo médio: entre uretra e os ductos ejaculatórios, em
contato com o colo da bexiga
- mecanismo esfincteriano no homem
- após a remoção do esfíncter uretral próximas
- a resistência infravesical é mantida pelo mecanismo do
esfíncter uretral distal
- danos à inervação da musculatura lisa e estriada podem
contribuir para IUPP
- esfíncter uretral proximal
1. colo vesical
2. próstata
3. uretra prostática (até o nível do verumontanum)
- inervado por fibras autonômicas parassimpáticas do nervo
pélvico
- esfíncter uretral distal
1. mucosa uretral
2. rabdoesfíncter
3. musculatura para uretral intrínseca
4. suporte fascial de revestimento
- rabdoesfíncter: feixe muscular longitudinal e circular que envolve a uretra
- fibras musculares esqueléticas de contração lenta
- mantém o tônus de repouso
- preserva continencia
- forma um colar caudal no ápice da próstata e está em comunicação
com a uretra e cápsula prostática
- posição vulnerável durante a prostatectomia
- a US transuretral mostra que a contração do rabdoesfíncter puxa a
uretra em direção ao corpo perineal e ao reto, comprimindo assim a
uretra membranosa
- o pensamento atual é que o esfíncter uretral é um músculo contínuo,
vertical e coordenado que se estende desde a base do penis até o
colo da bexiga
continência após prostatectomia
- músculo liso e esquelético de contração lenta do rabdoesfíncter: continência
- contração da musculatura periuretral e parauretral
adenoma prostático: hipertrofia benigna da próstata (frequência, urgência, disúria)
- incidência: 25-30% após 50 anos - aumentando com a idade
- 40% doença metastática em 5 anos
- investigação: exame de urina, USG abdominal, exame digital retal, PSA,
biópsia transretal, urodinâmica
- PSA: antigeno prostatico especifico
- < 4 mL de sangue - medicamento alfa bloqueador - relaxamento uretral
- > 4 mL de sangue sugere-se carcinoma - biópsia
- tratamento: medicamentos (alfa bloqueadores), cirúrgico, PTV
(prostatectomia transvesical) céu aberto -> 65g
- RTU (prostatectomia ressecção transuretral) - endoscópica
adenocarcinoma de próstata
- etiologia: predisposição genética, hormônios, fatores dietéticos e ambientais
e agentes infecciosos
- clínica câncer de próstata: sintomático, diagnóstico ocasional, não perceptível
ao toque retal, PSA
- tratamento:
- localizado: radioterapia, prostatectomia radical
- extensão local: radioterapia, hormonioterapia
- câncer metastático: hormonioterapia, quimioterapia
incontinência urinária pós-prostatectomia
- disfunções vesicais
- contrações involuntárias (idiopáticas ou neuropáticas)
- complacência alterada
- aumentam a atividade detrusora
- podem estar presentes antes da cirurgia
- podem ser causadas por alterações vesicais relacionadas a idade
- associada a disfunção esfincteriana
- incidência de 33%
- obstrução infravesical ocorre em todos os pacientes que realizam a
RTU para tto da HPB e alguns submetidos a prostatectomia radical
- hiperatividade detrusora em 53%-80% com obstrução prostática
secundárias a HPB
- independente das obstruções a hiperatividade vesical aumenta com a
idade
- cirurgia causa disfunção vesical
- RTU pode causar HD
- pouco evidente como a PTR afeta a função do detrusor
- estudos demonstram a diminuição da complacência após PTR
(abertura parcial da bexiga ou denervação)
- disfunção esfincteriana
- esfíncter uretral proximal é removido com a RTU, prostatectomia
aberta e PTR
- a continência depende da integridade do esfíncter uretral distal
- perda da capacidade de resistir a aumento de PIA
- incontinência urinária de esforço e incontinência total
- dano no esfíncter distal durante a RTU (ressecção distal do
veromontanum) - incontinência
- pode ocorrer dano diretamente ao rabdoesfíncter ou a sua inervação
- pressão máxima de fechamento uretral diminuída nos incontinentes,
bem como o comprimento uretral funcional
- presente em 20-92%
- incontinência de transbordamento
- após a PTR - resultado de estenose da anastomose
- jato fraco inicialmente
- retenção urinária
- retenção urinária aguda no PO - alguns casos
- após prostatectomia
- RTU e prostatectomia aberta
- obstrução por adenoma residual
- contratura do colo vesical
- estenose uretral
- hipocontratilidade detrusora
RTU
- estudos sem conclusões definitivas
- baixa incidência
fatores de risco
- disfunções esfincterianas
- ambas
tratamento
- fisioterapia -> 1ª linha de tratamento
- EES: fibras rápidas, fibras lentas, inibição do detrusor
- cinesioterapia
- terapia comportamental
- severidade sintomas
- tipo de tratamento realizado
- não há consenso sobre protocolos de tratamento
- duração do tratamento (1 semana a 12 meses / 1 a 3x
sessões/semana)
- recursos fisioterapêuticos
- expectativas quanto a fisioterapia
- diário miccional
- pad test
- questionários validados
avaliação
- exame físico:
- avaliação postural
- inspeção
- palpação
- avaliação funcional do assoalho pélvico
- conscientização do assoalho pélvico
- palpação: condições das estruturas genitais, buscando alterações
cutâneas
- placas endurecidas - penis, fibrose de corpo cavernoso,
anomalias anatômicas
- CTP - observa-se a hipotonia ou hipertonia
- exame da região de baixo ventre
- exames = fibras lentas e rápidas
- nº de contrações rápidas em 1min
- contração dos músculos sinergistas
- musculatura profunda = elevadores do anus
- esfincter externo anal
- avaliação neurológica:
- reflexo aquileu: integração L5, S1 e S2, nervo tibial
- integridade do segmento S2-S4: reflexo anal, reflexo
bulbocavernoso, reflexo cremasterico
- integridade sensitiva dos segmentos S2-S4 = segmentos
correspondentes
- PAD test: quantificar, objetivamente, a presença de perda
urinária
- SIC - 1 hora de teste
- 0-2g: ausência de incontinência
- 2-10g: incontinência leve
- 10-50g: incontinência moderada
- acima de 50g: incontinência severa
- UNIFEST _ EPM: teste simplificado de 20 min
- níveis: até 5g - leve
- 5-20g: moderada
- acima de 20g: grave
- reflexo neurológicos:
- reflexo bulbocavernoso: comprimir a glande do penis e
como resposta observar a contração do anus
- reflexo anal: a contração do esfincter anal externo deve
ser desencadeada em resposta a estimulação cutanea
da regiao perineal
tratamento fisioterapêutico
- treinamento MAP
- melhorar coordenação, força e resistência
- propriocepção
- abordagem específica dos MAP
- conscientização
- treinamento individual
- contrações dos MAP -> treino funcional
- decúbito dorsal -> decúbito lateral -> decúbito ventral -> sentado -> em
pé
- treino de atividade reflexa -> tossir e assoar o nariz
- terapia comportamental
- diário miccional
- treinamento vesical
- intervalo miccional
- orientações alimentares
- ingestão hídrica
- hábitos de higiene
- método “knack”
- TMAP
- eletroestimulaão:anal e/ou superficie
- promove a melhora da função dos MAP
- feedback por meio de estímulo elétrico
- aplicação passiva ou ativa
- eletroestimulação intracavitária associada a contrações resistidas,
ativa inserções musculares e ligamentares promovendo a
propriocepção e a transmissão neuromuscular
- BFB: conscientização e treinamento muscular por estímulos visual,
sensorial e verbal
- biofeedback: pressórico, eletromiográfico e US
músculos do assoalho pélvico
- 30% dos paciente desconhecem a localização e a função
- informações simplificadas sobre a anatomia e funções pélvicas
- conscientização pelo toque perineal e anal, e comando verbal
assoalho pélvico masculino
- suspensão
- sustentação
- continencia: urinaria, anal, função sexual
objetivos
- normalizar o tônus muscular
- fortalecer e/ou relaxar a musculatura
- coordenar função muscular
- promover mobilidade dos tecidos
- melhorar a incontinência urinária
- melhorar a qualidade de vida sexual
esfíncter uretral artificial
- índice de sucesso: 90%
- último recurso ao paciente que não tem resposta a nenhum tratamento