Lúpus Eritematoso Sistêmico: Definição, Epidemiologia e Diagnóstico

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Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
· Definir a doença, sua etiologia, epidemiologia e patogênese (fatores que influenciam na melhora e piora, fatores genéticos, qual a idade mais comum):
· O LES é uma doença inflamatória crônica pouco frequente que ocorre principalmente em mulheres jovens (possível efeito do hormônio estrógeno) e acomete múltiplos órgãos e sistemas.
· Apresenta alterações na resposta imune, com presença de anticorpos dirigidos contra proteínas do próprio organismo.
· Sua evolução é CRÔNICA, com períodos de atividade e inatividade.
· A gravidade é variável (leve, moderado grave).
· As taxas de morbidade estão aumentando em pacientes com LES.
· Epidemiologia: 
· É uma doença RARA.
· Em todas as etnias há predomínio pelo sexo feminino.
· Negros tem maior incidência e prevalência.
· O início da doença durante a adolescência está associado com evoluções mais agressivas e quadros mais graves do que um desenvolvimento tardio.
· No Brasil, a média de idade de óbito foi 40,7% (18 anos) e 45,61% ocorreram entre 20 e 39 anos, com incidência maior nas mulheres (90%).
· Etiologia:
· A etiologia permanece desconhecida, mas é provavelmente multifatorial (fatores genéticos, hormonais e ambientais).
· Fatores ambientais: como infecções, exposição em excesso a luz ultravioleta.
· Fatores hormonais: evidenciam que o estrógeno, testosterona, progesterona, prolactina apresentam importantes funções imunorreguladoras. Mulheres em uso de anticoncepcionais orais contendo estrógeno apresentam chances aumentadas de desenvolverem a doença.
· Anormalidades Imunológicas: o LES é uma doença com deficiências na regulação do sistema imune. Essas anormalidades são segundarias à perda do mecanismo de auto tolerância, portanto, pacientes com LES não conseguem tolerar seus próprios autoantígenos, assim desenvolvendo uma resposta autoimune para combater (autoanticorpos patogênicos). Os pacientes com LES apresentam um defeito genético no mecanismo de apoptose, o que resulta em uma programação anormal da morte celular.
· Diagnóstico: baseia-se em manifestações clínicas características da enfermidade, além de exames laboratoriais complementares. Critérios para classificação dos indivíduos com lúpus foram estabelecidos pela American College of Rhumatoly (ACR) em 1971. Qualquer combinação de 4 ou mais critérios dos 11 selecionados indicam maior probabilidade de diagnóstico para lúpus. 
· Para um indivíduo ser classificado com lúpus sistêmico, são necessários, no mínimo, quatro critérios: pelo menos um clínico (dentre 11) e um imunológico (dentre 6) ou nefrite confirmada por biópsia com fator antinuclear positivo ou anticorpo anti-DNA nativo positivo.
 
· Teste de FAN e outros diagnósticos:
· Não há um único teste que determina se uma pessoa tem lúpus, mas vários exames laboratoriais podem ajudar o médico a fazer o diagnóstico.
· Entre os achados laboratoriais, é possível observar anemia normocrômica, anemia hemolítica com teste de Coombs positivo, leucopenia, plaquetopenia, alterações do sedimento urinário, como proteinúria, hematúria. A velocidade de hemossedimentação (VHS) também se apresenta elevada normalmente. O mesmo acontece com a proteína C reativa.
· Durante algum tempo, utilizou-se a técnica de imunofluorescência indireta, com fígado de camundongo como substrato para antígenos nucleares, com a finalidade de determinar o anticorpo antinuclear, também chamado de fator antinuclear (FAN), com positividade de 90% para pacientes com LES. Atualmente, adota-se uma padronização mundial e utilizam-se células de linhagem humana provenientes da cultura celular de carcinoma de laringe (Hep-2), que se tornou o substrato mais empregado para detectar anticorpos antinucleares e citoplasmáticos, com positividade de 99%. Nos raros casos da doença em que a pesquisa de FAN resulta negativa, principalmente com lesões cutâneas fotossensíveis 
recomenda-se a pesquisa de anticorpos anti-Ro/SSa.
· Hoje, o teste FAN é conhecido como pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares (PAAC) e é um excelente exame para rastrear autoanticorpos. Como, ao longo das últimas décadas, ele foi tecnicamente modificado para conferir sensibilidade progressivamente maior, passou a apresentar menor especificidade.
· Costuma ser solicitado com menos critério por grande variedade de especialistas que, obviamente, atendem uma clientela distinta, na qual o diagnóstico de doença reumática autoimune é menos prevalente. Portanto, a chance de resultados positivos em indivíduos saudáveis ou com apresentações clínicas pouco expressivas tornou-se maior.
· Esse teste fornece três tipos básicos de informação:
1) Presença ou ausência de autoanticorpos;
2) Concentração do autoanticorpo no soro,
indicada pelo título, que representa a mais alta
diluição do soro ainda com reação positiva;
3) Padrão da imunofluorescência, que sugere algumas especificidades de autoanticorpos.
· A alta positividade dessa técnica faz desse teste o mais sensível para o lúpus, porém não o mais específico, pois esses anticorpos podem ser detectados em outras doenças autoimunes, infecciosas ou mesmo em pessoas saudáveis, principalmente idosas. 
· Um teste negativo para pesquisa de anticorpos antinucleares é forte evidência contra o diagnóstico de LES. 
· Quadros Clínicos:
· caracterizados por adinamia (fraqueza muscular), fadiga, perda de peso, diminuição de apetite, febre, mialgia (dor muscular) e artralgia (dor articular). São inespecíficos e podem estar ligados à atividade da doença ou a fenômenos intercorrentes, como infecção ou fibromialgia (presente em cerca de 22% dos indivíduos com LES).
· Manifestações Musculo esquelética:
- Poliartrite intermitente: A maioria dos pacientes com LES apresentam com sintomas discretos ou incapacitantes, predominantemente nas pequenas articulações de mãos, punhos e joelhos.
- Deformidades articulares: desenvolvem-se em 10% dos indivíduos e são mais frequentes nas mãos. 
- Fibromialgia
· Manifestações cutâneas:
- O comprometimento cutâneo no LES é bastante comum, ocorrendo em 70 a 80% dos pacientes durante a evolução da doença e constituindo a manifestação inicial em cerca de 20% dos casos.
- A fotossensibilidade presente em cerca de 50% dos pacientes, pode ser precipitada pelos raios ultravioleta e acontece, geralmente, após exposição exagerada à luz solar ou até mesmo à lâmpada fluorescente. Além da reação cutânea, alguns pacientes desenvolvem exacerbação das manifestações sistêmicas ao se exporem aos raios ultravioletas.
- A expressão lúpus cutânea é aplicada a pacientes com lesões cutâneas produzidas pelo LE, independentemente de o comprometimento ser exclusivamente cutâneo ou uma manifestação da doença sistêmica. As lesões foram classificadas em três formas:
1) Lúpus eritematoso cutâneo agudo:
A forma aguda do LE cutâneo (6,1% das lesões cutâneas) manifesta-se como eritema malar, lesões maculosas ou papulosas difusas e LE bolhoso, sendo a duração dessas lesões mais curta do que nas formas discoide e subaguda. Tipicamente, os pacientes têm a forma sistêmica da doença, em atividade, e apresentam manifestações em outros órgãos. A erupção malar, chamada eritema ou rash malar, eritema ou rash em asa de borboleta, apresenta-se como eritema na região malar e no dorso do nariz, transitório ou mais persistente. Pode ser precipitada pelo sol, e o edema local é frequente. Em geral, poupa o sulco nasolabial e cura sem deixar cicatriz. 
Alterações histológicas → sutis, o infiltrado inflamatório é mínimo e difuso, há degeneração hidrópica da basal e espessamento da membrana basal.
2) Lúpus Eritematoso Cutâneo SUBAGUDO (LECSA):
O lúpus eritematoso cutâneo subagudo tem associação com anti-Ro (Anti-SSA) em até 90% e caracteriza-se por 2 variedades: a papuloescamosa (psoriasiforme) e anular. As lesões não causam atrofia e não deixam cicatriz e geralmente se localizam no dorso e membros, são extremamente fotossensíveis.
As lesões surgem, preferencialmente, na porção superior do tronco, nos ombros, no V do decote, na face extensorados membros superiores e no dorso das mãos, sendo eventuais no rosto.
→ Variante Papuloescamosa: lesões progridem e confluem formando placas psoriasiformes em arranjos muitas vezes reticulados.
→ Variante Anular: progressão periférica das lesões, com eritema e fina descamação na borda. Ocasionalmente, surgem hipopigmentação e telangiectasias (vasinhos) no centro das lesões anulares.
3) Lúpus eritematoso cutâneo CRÔNICO (LECC):
● Mais frequente em mulheres acima dos 40 anos e crianças.
● As lesões cutâneas são desencadeadas ou agravadas pela exposição à radiação UV, frio ou drogas; exibem evolução crônica e insidiosa.
● LE discoide é a forma mais comum
→ Lesões: maculosas ou papulosas, eritematosas, bem definidas, com escamas firmes e aderentes à superfície das lesões.
→ Em sua evolução: as lesões tornam-se mais infiltradas e confluentes, formando placas recobertas por escamas espessas e queratose que se estende para o interior do folículo piloso dilatado.
→ Lesões caracterizam-se por: eritema de cor rosada à violeta, com atrofia central e descamação, adquirem aspecto característico em vespertílio ou asa de borboleta e involuem deixando cicatriz.
→ Locais mais acometidos: couro cabeludo, pavilhão auricular, região torácica anterior e porção superior dos braços; sobrancelhas, pálpebras, nariz, região mentoniana e malar.
→ As lesões cutâneas são crônicas, persistentes e podem regredir deixando áreas cicatriciais discrômicas, além de telangiectasias e alopecia cicatricial.
· Quando as lesões discoides ultrapassam a região abaixo do pescoço, são classificadas como LE discoide disseminado.
· Outras manifestações de lúpus cutâneo crônico: são paniculite lúpica e lúpus eritematoso hipertrófico. A paniculite lúpica se manifesta como um nódulo firme e profundo em couro cabeludo, coxas, face, braços e nádegas, histologicamente trata-se de uma paniculite lobular. Se a paniculite lúpica se situar abaixo de uma lesão discoide esta recebe o nome de lúpus profundo.
· Fenômeno de Raynaud:
· O fenômeno de Raynaud (FRy) caracteriza-se por episódios reversíveis de vasoespasmos de extremidades, associados a palidez, seguido por cianose e rubor de mãos e pés, que ocorrem usualmente após estresse ou exposição ao frio. 
FRy Primário – é um evento funcional benigno e não está associado a nenhuma doença ou condição subjacente;
FRy Secundário – pode estar associado a uma série de condições, principalmente a doenças reumáticas autoimunes.
· Tratamento:
· Considerando os diversos desfechos no LES, o médico tem vários objetivos quando desenvolve um plano de tratamento para o paciente com LES: reduzir atividade da doença e tratá-la quando ocorre (indução da remissão), prevenir as recaídas e diminuir os danos aos órgãos e sistemas, bem como as complicações da doença e do tratamento, além de manter a qualidade de vida e a capacidade funcional dos indivíduos acometidos.	
· Além dos antimaláricos, os corticosteroides são a classe de medicamentos mais utilizada no tratamento. A dose indicada varia de acordo com a gravidade da manifestação.
· As lesões agudas geralmente respondem ao tratamento indicado para outras manifestações do LES, como corticosteroides e imunossupressores.
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