CASO CLÍNICO I

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CASO CLÍNICO
D.P.S., homem, negro, 51 anos, dá entrada na emergência do HUAP, dia 18/04/09 transferido do Hospital Geral de São Gonçalo (RJ), com quadro de febre, mialgia severa e icterícia. No dia 13/04/09 fora internado no referido hospital com queixas de dor no corpo e "ardência ao respirar". Temperatura aferida foi de 39,5ºC. Foi hidratado e tratado com analgésicos e ceftriaxona, evoluindo com piora do estado geral, sendo acrescentado ciprofloxacino, no dia 14/04. No dia 16/04, apesar de melhora de estado geral e diminuição da temperatura, passou a ficar ictérico (2+/6+). Em 18/04, com a piora do estado geral e agravamento da icterícia (4+/6+), foi transferido para a emergência do HUAP com suspeita de leptospirose. Nesta ocasião o paciente apresentava a seguinte lista de problemas, após exame físico e exames complementares:
Mialgia (predominante em membros inferiores)
Icterícia (4+/6+)
Dor abdominal espontânea (predominantemente na área do músculo reto abdominal)
Dor epigástrica à deglutição
Oligúria
Creatinina e Uréia elevados
TGO, TGP e gama-GT elevados (3x o valor normal)
CPK elevada
Hemoglobina de 9,1 g/dL
Hematócrito de 29%
Plaquetas: 90.000
O paciente apresentava atitude de dor no leito, caminhava com dificuldade e suas panturrilhas, apesar de muito doloridas, não apresentavam sinal de empastamento. Foi pedida, no próprio dia 18 a sorologia para leptospirose e, para o dia 19, ultrassonografia geral de abdome. Dia 19 foi pedido o parecer do DIP, que sustentou a hipótese diagnóstica sugerida e a conduta, iniciada dia 18. No mesmo dia 19 o paciente foi internado no DIP. Ao longo do tratamento, o paciente precisou ser transfundido com concentrado de hemácias, tendo utilizado outro antibiótico. Após 10 dias, com ausência da icterícia e da mialgia, melhora dos marcadores sorológicos e com bom estado geral, recebeu alta hospitalar.
Diante da prescrição racional de medicamentos e tendo em vista o que foi estudado ao longo do curso de antibióticos, pede-se:
1) A sorologia foi confirmada para leptospirose (espiroqueta anaeróbio gramnegativo) e a conduta, iniciada no dia 18, foi a retirada dos dois primeiros antibióticos e início de outro. Cite exemplos de fármacos que poderiam ser prescritos para este paciente, forma de administração e possíveis reações adversas. 
Infecções leves são tratadas com antibióticos orais como: amoxicilina, ampicilina, doxiciclina ou azitromicina por via oral.
Quando as infecções se tornam mais graves o tratamento pode ser realizado com antibióticos como penicilina, ampicilina ou ceftriaxona administrados por via intravenosa, além de líquidos contendo sais.
As reações adversas desses medicamentos são:
Amoxicilina: diarreia, náuseas, manchas vermelhas na pele, também pode ocorrer vômitos, urticária, prurido, etc.
Ampicilina: Reações alérgicas: vermelhidão na pele, urticária (coceira), dermatite esfoliativa (descamação da pele). A reação de maior gravidade é choque anafilático, tendo sido associada principalmente a administração parenteral. 
- Alterações hepáticas (fígado): uma elevação moderada nas enzimas produzidas pelo fígado tem sido ocasionalmente notada, particularmente em crianças, mas seu significado não é conhecido. 
- Hematológicas e linfáticas (alterações sanguíneas): anemia e diminuição isolada dos elementos sanguíneos, como plaquetas e glóbulos brancos, têm sido ocasionalmente relatadas durante a terapêutica com penicilinas. Estas reações são usualmente reversíveis com interrupção do tratamento, e acredita-se serem fenômenos alérgicos
Doxiciclina: Sistema Linfático e Sanguíneo: anemia hemolítica (anemia devido à destruição de hemácias, células vermelhas do sangue), trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas – células responsáveis pela coagulação), neutropenia (redução do número de neutrófilos – tipo de célula sanguínea de defesa) e eosinofilia (aumento da taxa de eosinófilos – tipo de célula sanguínea de defesa).
- Sistema Imunológico e cardíaco: reações de hipersensibilidade incluindo choque anafilático (reação alérgica grave), anafilaxia (reação alérgica, que pode levar a choque anafilático), reação anafilactoide (sintomas parecidos com os desencadeados pela anafilaxia), púrpura anafilactoide (manchas de cor violeta na pele, devido ao sangue que sai dos capilares, vasos sanguíneos muito finos, da pele ou mucosas), hipotensão (diminuição da pressão arterial), pericardite (inflamação da membrana que envolve o coração chamada pericárdio), edema angioneurótico (inchaço, associado a reações alérgicas que causam coceira), aumento de lúpus eritematoso sistêmico (doença do tecido conjuntivo que envolve vários órgãos. Geralmente ocorre com vermelhidão nas mãos e rosto e formando na região das bochechas, asas de borboletas), dispneia (dificuldade de respirar), doença do soro (reação anafilática grave), edema periférico (inchaço dos membros), taquicardia (aumento da frequência cardíaca) e urticária (reação alérgica, que causa coceira). 
- Endócrino: quando as tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, são administradas por períodos prolongados podem produzir coloração microscópica das glândulas tireoides (marrom-preto). Porém, essa alteração não causa nenhuma anormalidade nos estudos da função da tireoide. Metabolismo e Nutrição: anorexia (falta de apetite). 
Sistema Nervoso: cefaleia (dor de cabeça), casos de fontanelas abauladas, hipertensão intracraniana (aumento da pressão dentro do crânio que ocorre com dor de cabeça, visão borrada, náuseas e vômitos) benigna em adultos. 
- Ouvido e Labirinto: zumbido (tinido). 
- Gastrointestinal: dor abdominal, náusea, vômitos, diarreia, glossite (inflamação da língua), disfagia (dor e/ou dificuldade de engolir), dispepsia (digestão difícil que leva a queimação na região do estômago e do esôfago relacionada à alimentação), enterocolite (inflamação do intestino delgado), colite pseudomembranosa (tipo de infecção bacteriana do cólon, parte do intestino grosso), diarreia causada por C. difficile, e lesões inflamatórias (com crescimento de monilíase) na região anogenital (anal e genital). Estas reações são causadas tanto pela administração de tetraciclina oral quanto parenteral. Esofagite e ulcerações no esôfago foram relatadas em pacientes que receberam esse medicamento em forma de cápsula e comprimido. Hepatobiliar: função hepática anormal, hepatite (inflamação do fígado que pode ser causada por agentes infecciosos ou tóxicos). Há raros relatos de hepatotoxicidade.
- Pele e Tecido Subcutâneo: rash (erupções da pele) incluindo lesões eritematosas (vermelhas) e maculopapulares (em forma de manchas que podem ser ou não elevadas), reações de fotossensibilidade cutânea (excessiva sensibilidade da pele à exposição do sol), fotoonicólise (lesão da unha após exposição ao sol, que pode se soltar), dermatite esfoliativa (lesão descamativa na pele), eritema multiforme (erupção aguda de lesões na pele com várias aparências: manchas vermelhas planas ou elevadas, bolhas, ulcerações que podem acontecer em todo o corpo), síndrome de Stevens-Johnson (forma grave de eritema multiforme) e necrólise epidérmica tóxica (grandes áreas da pele morrem). Musculoesquelético e Tecido Conjuntivo: artralgia (dor nas articulações), mialgia (dor muscular).
- Sistema Urinário e Renal: aumento do nitrogênio ureico (substância produzida na digestão e uso das proteínas) no sangue.
Azitromicina: Distúrbios do Sistema Sanguíneo e Linfático
Episódios transitórios de uma leve redução na contagem de neutrófilos foram ocasionalmente observados nos estudos clínicos.
- Distúrbios do Ouvido e Labirinto
Disfunções auditivas, incluindo perda de audição, surdez e/ou tinido.
- Distúrbios Gastrintestinais
Náusea, vômito, diarreia, fezes amolecidas, desconforto abdominal (dor/cólica) e flatulência.
- Distúrbio Hepatobiliar
Disfunção hepática.
- Distúrbios da Pele e Tecido Subcutâneo
Reações alérgicas incluindo rash e angioedema.
- Infecções e Infestações
Monilíase e vaginite.
- Distúrbios Sanguíneos e do Sistema Linfático
Trombocitopenia.
- Distúrbio do Sistema ImunológicoAnafilaxia (raramente fatal).
- Distúrbio do Metabolismo e Nutrição
Anorexia.
- Distúrbios Psiquiátricos
Reação agressiva, nervosismo, agitação e ansiedade.
- Distúrbios do Sistema Nervoso
Tontura, convulsões, cefaleia, hiperatividade, hipoestesia, parestesia, sonolência e desmaio. 
- Distúrbios do Ouvido e Labirinto
Surdez, zumbido, alterações na audição, vertigem.
- Distúrbios Cardíacos
Palpitações e arritmias incluindo taquicardia ventricular foram relatadas. Há relatos raros de prolongamento QT e Torsades de Pointes.
- Distúrbio Vascular
Hipotensão.
- Distúrbios Gastrintestinais
Vômito/diarreia (raramente resultando em desidratação), dispepsia, constipação, colite pseudomembranosa, pancreatite e raros relatos de descoloração da língua.
- Distúrbios Hepatobiliares
Hepatite e icterícia colestática foram relatadas, assim como casos raros de necrose hepática e insuficiência hepática, a qual resultou em morte.
- Distúrbios da Pele e Tecido Subcutâneo
Reações alérgicas incluindo prurido, rash, fotossensibilidade, edema, urticária e angioedema, eritema multiforme, Pustulose Exantemática Generalizada Aguda (PEGA), síndrome de Stevens Johnson (SSJ), Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) e reações adversas a medicamentos com eosinofilia e sintomas sistêmicos.
- Distúrbio Músculoesquelético e Tecido Conjuntivo
Artralgia.
- Distúrbios Renais e Urinário
Nefrite intersticial e disfunção renal aguda.
- Distúrbios Gerais e no Local da Aplicação Azitromicina Di-Hidratada Di-Hidratada
Astenia, cansaço, mal-estar.
Penicilina: Reações comuns
Sistema nervoso central: cefaleia;
Sistema gastrintestinal: monilíase oral; náusea; vômito; diarreia;
Trato genital: monilíase vaginal e/ou vulvar.
Reações incomuns 
Pele: erupções cutâneas; rash; prurido; urticária;
Sistema urinário/eletrolítico: edema por retenção de fluidos;
Reações de hipersensibilidade: reações anafiláticas; reação semelhante à doença do soro; edema de laringe;
Sistema cardiovascular: hipotensão.
Reações raras 
Pele: síndrome de Stevens-Johnson; necrólise epidérmica tóxica; eritema multiforme;
Sistema nervoso central: confusão mental; convulsões;
Vasos sanguíneos: trombose venosa; tromboflebite;
Sistema gastrintestinal: hepatite medicamentosa; colite pseudomembranosa;
Sistema urinário e eletrolítico: nefrite intersticial aguda; cristalúria; insuficiência renal aguda; hipocalemia;
Sangue: anemia hemolítica; trombocitopenia; leucopenia; agranulocitose; eosinofilia; distúrbios da coagulação;
Sintomas locais: tumoração, lesão e dor no local de injeção;
Ceftriaxona: Reação comum - eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, diarreia, fezes amolecidas, aumento das enzimas hepáticas e erupção cutânea. 
Reação incomum: infecção fúngica no trato genital, granulocitopenia (redução de um tipo específico de glóbulos brancos, principalmente os neutrófilos), anemia, coagulopatia (distúrbios de coagulação), dor de cabeça, tontura, náusea, vômito, prurido (coceira), flebite (inflamação da veia), dor no local da administração, febre e aumento da creatinina no sangue (substância que indica lesão dos rins no exame de sangue). 
Reação rara: colite pseudomembranosa (inflamação do intestino causada pela multiplicação excessiva de certas bactérias depois do uso de antibióticos de amplo espectro), broncoespasmo (chiado no peito, sibilos), urticária (lesões avermelhadas na pele), hematúria (presença de sangue na urina), glicosúria (presença de açúcar na urina), edema (inchaço) e calafrios.
2) O agente da leptospirose, além de gerar o risco de insuficiência renal aguda, é eliminado pela urina. Dos fármacos que você citou, existe algum que estaria contra-indicado em caso de IRA? Existe algum que possua melhor ação renal? Existe algum que possa ter sua ação no parênquima renal aumentada (qual a explicação farmacológica)? Como? Diga quais são esses fármacos e justifique sua resposta.
Sim, a amoxicilina pois ele pode causar cristalúria, que em alguns casos pode levar à insuficiência renal.
Doxiciclina.
Ampicilina, amoxicilina, penicilina, doxiciclina e azitromicina, no tratamento dos pacientes portadores de IRA não oligúrica, com membranas biocompatíveis ocorre pois as membranas de cuprofane promovem efeito adverso na recuperação da função renal de pacientes com IRA, especialmente por ativação do complemento e infiltração neutrofílica do parênquima renal. Os produtos da ativação do complemento promovem vasoconstrição direta e indiretamente, enquanto os neutrófilos ativados secretam substâncias vasoconstritoras que intensificam a isquemia, particularmente na medula renal.