Doenças não oncológicas da mama

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Semiot. Mulher II 
 
 Luiza 
 
Prof. Vivian 
Doenças mamárias englobam um espectro de distúrbios 
benignos e malignos, que quase sempre se apresentam como 
dor na mama, descarga de papilas ou tumor palpável. As 
causas especificas variam com a idade ( taxas de malignidade 
com a idade). 
A avaliação dos distúrbios mamários requer a combinação de 
anamnese meticulosa, exame físico, exame de imagem e, 
quando indicado, biópsia. 
q ANATOMIA DA MAMA 
• Mama adulta se localiza na região anterior do tórax, 
entre 2ª e 6ª costelas no eixo vertical – linha do leite; 
• Entre linha axilar média e linha esternal no eixo 
horizontal 
• Diâmetro médio 10-12cm 
• Espessura de 5-7 cm 
• Formato cônico-pendular 
• Repousa sob grupo muscular (músculos peitorais). 
 
• Estruturas formadoras predominantes: 
1. Pele 
2. Tecido subcutâneo – adiposo 
3. Tecido mamário: estroma/parênquima 
✓ Parênquima: 15-20 segmentos que em arranjo radial 
convergem para o mamilo 
✓ Ductos coletores drenam cada segmento - seios lactíferos e 
acabam em 5 a 10 coletores maiores 
✓ Coletores maiores abrem no mamilo 
✓ Cada ducto drena 1 lobo 
✓ Lobo feito 20 - 40 lóbulos 
✓ Cada lóbulo 10 - 100 alvéolos 
DESENVOLVIMENTO E FISIOLOGIA 
• Desenvolvimento fetal: a mama primordial surge da 
camada basal da epiderme. 
• Antes da puberdade, a mama é um botão rudimentar 
com poucos ramos de ductos cobertos por botões 
alveolares (botões terminais ou lóbulos pequenos). 
• Na puberdade (10-13 anos) o aumento de estrogênio 
e a progesterona ovarianos resultam em ramificação 
extensa do sistema ductal e no desenvolvimento de 
lóbulos. 
• Diferenciação final da mama é mediada pela 
progesterona e pela prolactina, não sendo concluída 
até a primeira gravidez completa. 
• Na menopausa, a produção de estrogênio ovariano 
cessa, os lóbulos mamários atrofiam, e o estroma 
colágeno é substituído por gordura. 
AVALIAÇÃO DE MASSA MAMÁRIA 
1. EXAME FÍSICO: 
• Inspeção estática 
Paciente encontra-se sentada, com as mãos pendentes ao 
longo do corpo. Deve ser observado: volume das mamas, 
simetria, aspecto da pele, contorno, retrações, abaulamentos, 
cicatriz, etc. 
• Inspeção dinâmica 
É solicitado que a paciente realize alguns movimentos: 
- Mãos acedentes: paciente deve levantar as mãos ao lado do 
corpo até acima da cabeça 
- Contratura do peitoral: paciente deve colocar a mãos sobre 
os quadris e pressionar, contraindo os músculos peitorais 
- Mamas pendentes: inclinação do tronco para frente 
Deve ser observado: simetrias, circulação venosa superficial, 
abaulamentos, retrações, alterações da pele (hiperemia, 
edema ou ulceração) ou das papilas (descamação, erosão, 
inversão) 
• Palpação 
A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das 
cadeias axilares, supra e infraclaviculares e mediastinais: 
- Para examinar os linfonodos axilares o examinador deve 
suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço 
direito (de modo que os músculos peitorais fiquem relaxados) 
– braço no braço do examinador – mão esquerda em garra 
(fazer uma concha com os dedos) penetrando o mais alto 
possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos 
para baixo pressionando contra a parede torácica. O mesmo 
procedimento deve ser realizado na axila contra-lateral. 
- As fossas supra e infraclaviculares e o mediastino são 
examinadas pela frente da paciente sentada. 
- O examinador deve observar o número de linfonodos 
palpados, a localização, tamanho, consistência, contorno, dor, 
coalescência e mobilidade. Pode-se iniciar a palpação da 
mama com a paciente em decúbito dorsal com coxim que 
eleve o tórax: Braços para cima e mãos abaixo da cabeça. 
São utilizadas 2 técnicas palpatórias: dedilhar e espalmar – 
ambas realizadas em todos os quadrantes, sempre em sentido 
horário. 
• Expressão papilar 
Descarga papilar: 
Obs.: Define-se a descarga papilar como patológica quando é 
uniductal, espontânea, serosa ou hemorrágica. 
- Ausente ou presente 
- Espontânea ou provocada 
- Uniductal ou multiductal 
- Unilateral ou bilateral 
- Coloração: amarelo (citrino), esverdeado, branco (leite), 
azul, marrom – patológicas: água cristalina/incolor (água de 
rocha) e sangue 
- Quem produz a secreção? acino, lobo ou ducto. 
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Todos os achados devem ser descritos especificamente 
quanto a posição no quadrante, e a distância desde seu centro 
até o centro do mamilo. (p. ex., mama direita, 2 cm de massa, 
na posição de 3 horas, a 4 cm do mamilo) 
2. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
• Mamografia: 
Diferentemente da mamografia de rastreamento, a 
mamografia diagnóstica pode ser adequada para mulheres de 
qualquer idade. 
Obs.: Indicações de mamografia: Alto risco, mama 
sintomática, tumor clinicamente suspeito, controle após 
tratamento conservador, controle pós-punção, orientar e 
dirigir biópsias, planejamento cirúrgico, cancerofobia, 
pesquisa de sítio primário em câncer oculto. 
• Ultrassonografia 
3. SISTEMA DE BANCO DE DADOS E DE RELATÓRIOS DAS 
IMAGENS DAS MAMAS 
Os resultados das imagens diagnósticas devem ser resumidos 
de acordo com a classificação do Sistema de Banco de Dados 
e de Relatórios das Imagens das Mamas (BI-RADS, de Breast 
Imaging Reporting and Data System). 
Classificações numericamente decrescentes estão associadas 
à menor probabilidade de malignidade. 
 
4. BIÓPSIA DE MAMA 
• A avaliação de uma massa sólida de mama é 
finalizada com biópsia por agulha. 
• As opções incluem biópsia por punção aspirativa com 
agulha fina (PAAF) – menos tempo para sua 
realização e tenha custo menor, entretanto a 
probabilidade de que produza um diagnóstico 
específico é menor e apresenta taxa mais alta de 
amostragem insuficiente – ou biópsia por agulha 
grossa - realizada usando um dispositivo 
automatizado que retira um fragmento de cada vez, 
ou um dispositivo assistido a vácuo que, uma vez 
posicionado, coleta múltiplos fragmentos. 
5. TESTE TRIPLO 
A combinação de exame clínico, de imagem e biópsia por 
agulha é denominada teste triplo. 
• Um teste triplo concordante benigno é 99% acurado, 
e os nódulos mamários nessa categoria podem ser 
acompanhados apenas com exame clínico a cada seis 
meses. 
• Se qualquer uma das avaliações sugerir malignidade, 
o nódulo deve ser retirado independentemente dos 
resultados das outras duas avaliações. Considera-se 
apropriada a conduta de oferecer à paciente a 
possibilidade de retirada de um nódulo mamário 
avaliado por completo, mesmo com teste 
concordante benigno, já que esses nódulos podem 
ser fonte de ansiedade significativa. 
ACHADOS CLÍNICOS MAIS COMUNS: 
• Cistos: 
A maioria dos cistos mamários forma-se a partir de metaplasia 
apócrina de ácino lobular. 
A maior incidência ocorreu entre 40 e 50 anos de idade, e a 
incidência de cistos de mama palpáveis para todo o período 
de vida foi estimada em 7%. 
Os cistos de mama são diagnosticados e classificados a partir 
de exame ultrassonográfico. Existem três tipos de cistos: 
a Simples: são sonoluscentes, com margem 
definida e reforço acústico posterior. Essas 
lesões não exigem tratamento ou 
monitoramento especial, mas podem ser 
aspiradas, se forem dolorosas. Os cistos 
recorrentes podem ser submetidos a novos 
exames de imagem e à nova punção com 
aspiração, mas caso sejam sintomáticos a 
melhor conduta é sua excisão. 
a Complicados: apresentam ecos internos à 
ultrassonografia e algumas vezes não é 
possível distingui-los de massas sólidas. Em 
geral, os ecos internos são causados por 
resíduos proteicos, mas todos os cistos 
complicados devem ser aspirados. Se a 
anormalidade ultrassonográfica não se 
resolver por completo com a aspiração, 
deve-se realizar biópsia por agulha grossa. 
a Complexos: apresentam septações ou 
massas intracísticas ao exame 
ultrassonográfico. A massa intracística 
geralmente é um papiloma,mas carcinoma 
medular, carcinoma papilar e alguns 
carcinomas ductais infiltrantes podem se 
apresentar como cistos complexos. Embora 
alguns autores tenham defendido biópsia 
por agulha grossa para avaliação de cistos 
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complexos, esse procedimento pode 
descomprimir o cisto, dificultando sua 
localização no momento da cirurgia. 
• Fibroadenoma 
Os fibroadenomas representam uma anormalidade focal no 
desenvolvimento de um lóbulo mamário e, como tal, não são 
neoplasias verdadeiras. 
os fibroadenomas surgem na adolescência, são identificados 
frequentemente na pré-menopausa e costumam sofrer 
involução espontânea após a menopausa. 
Os fibroadenomas classificados como benignos no teste triplo 
concordante podem ser acompanhados com segurança sem 
excisão. Em razão de alguns fibroadenomas crescerem 
bastante e de os tumores filoides benignos frequentemente 
sereindistinguíveis dos fibroadenomas por exame de imagem 
ou por biópsia com agulha, um fibroadenoma que esteja 
crescendo deve ser excisado. 
• Tumores filoides 
Os tumores filoides são similares aos fibroadenomas uma vez 
que os espaços revestidos por epitélio também estão envoltos 
por estroma celular. No entanto, nos tumores filoides, as 
células estromais são monoclonais e neoplásicas. Esses 
tumores são classificados como benignos, intermediários ou 
malignos, com base em grau de atipia das células estromais, 
número de mitoses, características das margens do tumor e 
abundância de células estromais. 
INFECÇÕES MAMÁRIAS 
As infecções mamárias costumam ser divididas em puerperais, 
que ocorrem durante a gravidez e a lactação, e não 
puerperais. 
1. INFECÇÕES PUERPERAIS 
Caracterizada por eritema difuso, sensível e quente da mama 
com sinais sistêmicos de infecção, como febre, mal-estar, 
mialgias e leucocitose. O tratamento com antibióticos orais ou 
intravenosos é bem-sucedido, dependendo da gravidade, mas 
a infecção também pode progredir formando abscessos 
parenquimatosos profundos que exigem drenagem cirúrgica. 
O exame ultrassonográfico é altamente sensível para 
identificação de abscessos subjacentes, se a mastite não 
melhorar rapidamente com os antibióticos. 
É frequente a prescrição por sete dias de cefalexina ou 
dicloxacilina, ambas na posologia 500 mg por via oral quatro 
vezes ao dia, ou a associação de amoxicilina e clavulanato, 500 
mg por via oral três vezes ao dia. 
A mastite focal pode ser resultante de galactocele infectada. 
Geralmente palpa-se uma massa de consistência amolecida 
no sítio do eritema cutâneo. Em geral fazem-se necessárias 
aspiração da galactocele com agulha e antibioticoterapia, mas 
recorrência ou progressão podem determinar a indicação de 
drenagem cirúrgica. 
2. INFECÇÕES NÃO PUERPERAIS 
• Celulite 
A celulite não complicada em uma mama não irradiada em um 
quadro não puerperal é rara. Portanto, se ocorrer, exames de 
imagem e biópsia devem ser realizados imediatamente para 
excluir câncer de mama inflamatório. 
• Abscesso 
Os abscessos não puerperais da mama em geral são 
classificados como periféricos ou subareolares. Os abscessos 
periféricos costumam ser infecções cutâneas, como foliculite 
ou infecção de cistos de inclusão epidérmica, ou de glândulas 
de Montgomery. Todos esses abscessos são adequadamente 
tratados com drenagem além dos antibióticos discutidos na 
seção anterior. Por outro lado, os abscessos subareolares 
originam-se de ductos lactíferos obstruídos por tampões de 
queratina imediatamente atrás do mamilo. O abscesso em si 
em geral se apresenta sob a aréola, sendo comum haver 
comunicações fistulosas entre múltiplos abscessos. Em geral, 
a drenagem cirúrgica dos abscessos mamários não puerperais 
sempre deve ser acompanhada por biópsia da parede do 
abscesso, uma vez que cânceres de mama ocasionalmente se 
apresentam na forma de abscesso. 
MASTALGIA 
A dor na mama é comum e a prevalência é maior nas mulheres 
perto da menopausa em comparação com as mais jovens. É 
provável que esteja relacionada com alterações no conteúdo 
aquoso intersticial e, consequentemente, na pressão 
intersticial, mediadas por estrogênio e progesterona. 
Em geral, a mastalgia é classificada como cíclica ou acíclica. A 
mastalgia acíclica costuma ser focal e não demonstra relação 
com o ciclo menstrual. 
Embora a mastalgia focal frequentemente seja causada por 
cisto simples, o câncer de mama ocasionalmente se apresenta 
na forma de dor focal na mama. Portanto, essa queixa deve 
ser investigada com exame físico cuidadoso, exame de 
imagem focado e biópsia por agulha de qualquer 
anormalidade palpável ou presente no exame de imagem. 
Em contrapartida, a mastalgia cíclica costuma ser bilateral, 
difusa, mais intensa no final da fase lútea do ciclo menstrual. 
Além disso, tende a sofrer remissão com o início da 
menstruação. A mastalgia cíclica não requer avaliação 
específica e, em geral, é tratada sintomaticamente com 
agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). 
DOENÇA MAMÁRIA PROLIFERATIVA BENIGNA 
1. ALTERAÇÃO FIBROCÍSTICA 
Os componentes teciduais primários da mama são gordura, 
estroma fibroso e estruturas epiteliais. O componente 
hormônio-responsivo é o epitélio, mas há comunicação 
parácrina considerável entre o epitélio e o estroma. O 
estímulo hormonal pode resultar em um ácino lobular 
dilatado repleto de fluido, interpretado como microcisto nos 
cortes histológicos e com frequência acompanhado de relativa 
abundância de estroma. Em geral, esse quadro é denominado 
alteração fibrocística. Dependendo do padrão particular das 
estruturas epiteliais e do estroma associado, a mama pode ter 
aspecto denso na mamografia, ser percebida como nodular à 
palpação, ou ambas. A alteração fibrocística costuma ser 
classificada como proliferativa ou não proliferativa, de acordo 
com as características epiteliais do processo. 
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2. HIPERPLASIA DUCTAL E LOBULAR 
Na maioria das vezes, as alterações proliferativas 
desenvolvem-se nos ductos terminais e nos ácinos dos 
lóbulos. Em geral, essas estruturas são revestidas por uma 
camada interna de células epiteliais luminais cuboides e uma 
camada externa de células mioepiteliais. A proliferação das 
células epiteliais luminais resulta em ductos terminais ou em 
ácinos com várias camadas de células, o que é referido como 
hiperplasia ductal ou lobular, respectivamente. À medida que 
esse processo evolui, os ductos terminais ou os ácinos passam 
a ficar envoltos pelas células, que começam a apresentar 
atipia nuclear. Essa condição é referida, respectivamente, 
como hiperplasia ductal atípica (HDA) ou hiperplasia lobular 
atípica (HLA). Cada vez mais os ductos terminais ou os ácinos 
ficam envolvidos, e essa condição é reconhecida como 
carcinoma ductal in situ (CDIS) ou carcinoma lobular in situ 
(CLIS), dependendo de as células estarem surgindo, 
respectivamente, dos ductos ou dos ácinos. 
Essas designações histológicas tradicionais estão aos poucos 
sendo substituídas por um sistema de índices padronizado, 
que reflete o risco para câncer de mama subsequente. Com 
base na célula de origem, na extensão e no grau, as categorias 
propostas incluem neoplasia intraepitelial ductal (NID) de 
baixo risco, 1, 2 e 3, e neoplasia intraepitelial lobular (NIL) 1, 2 
ou 3. 
FATORES DE RISCO PARA CÂNCER DE MAMA 
O maior fator de risco para câncer de mama é o gênero 
feminino. Além disso, a incidência de câncer de mama, assim 
como a maioria dos outros tipos de cânceres, aumenta com o 
avanço da idade. Outros fatores de risco significativos estão 
relacionados a variáveis reprodutivas, doença mamária 
proliferativa benigna e história familiar de câncer de mama ou 
de ovário. 
1. FATORES REPRODUTIVOS 
• Ciclos ovulatórios: 
Os ciclos menstruais ovulatórios produzem estresse sobre o 
epitélio mamário ao induzir sua proliferação no final da faselútea. Se não houver concepção, a proliferação é seguida de 
morte celular programada. 
A menarca precoce está associada à início também precoce 
dos ciclos ovulatórios e aumento do risco de câncer de mama. 
Por outro lado, a menopausa precoce, natural ou cirúrgica, 
está associada à redução do risco de câncer de mama. Na 
verdade, o número de ciclos ovulatórios ao longo da vida 
mantém relação linear direta com risco de câncer de mama. 
• Gravidez: 
A mama é peculiar na medida em que é o único órgão que 
permanece em estágio inicial por uma década ou mais, antes 
de entrar em estado altamente proliferativo na menarca e, 
ainda assim, não amadurecer por completo até o nascimento 
do primeiro filho. O epitélio mamário imaturo é mais 
suscetível aos carcinógenos do que o epitélio pós-lactacional. 
Consequentemente, quanto mais tarde for a vinda do 
primeiro filho, maior o risco de câncer de mama. Em relação à 
multiparidade, o nascimento dos primeiros filhos antes dos 28 
anos está associado à redução no risco de câncer de mama, 
enquanto aqueles daí em diante estão associados a aumento 
do risco. 
2. DOENÇA MAMÁRIA PROLIFERATIVA BENIGNA E 
HISTÓRIA FAMILIAR 
A doença mamária proliferativa benigna é um marcador para 
risco de câncer de mama, sendo que os riscos relativos variam 
de 1,5 a 4,5 dependendo de as células epiteliais serem ou não 
atípicas. A história familiar de câncer de mama também indica 
maior risco de câncer de mama, em especial se familiares de 
primeiro grau forem afetadas (mãe, irmãs ou filhas), se as 
familiares afetadas forem jovens por ocasião do diagnóstico 
ou se tiverem tido câncer de mama bilateral. 
3. OUTROS FATORES 
O aumento na densidade mamográfica está surgindo como 
fator de risco importante para câncer de mama. A incidência 
de câncer de mama entre mulheres com mamas quase 
totalmente densas é 3 a 6 vezes maior do que nas mulheres 
com alto teor de gordura nas mamas, um risco relativo que se 
aproxima daquele definido pelo diagnóstico de hiperplasia 
ductal atípica. 
4. MODELO DE GAIL 
Gail avaliou mais de uma dúzia de possíveis fatores de risco de 
câncer de mama em uma população de mulheres submetidas 
a rastreamento por mamografia. Desses fatores, idade, idade 
na menarca, idade no nascimento do primeiro filho, número 
de biópsias de mama e número de familiares de primeiro grau 
com câncer de mama foram os fatores mais importantes. O 
modelo de Gail é uma ferramenta matemática para cálculo do 
risco de câncer de mama com base nesses fatores e tem sido 
validado de forma independente. 
5. GENÉTICA DO CÂNCER DE MAMA 
Os históricos familiares que sugerem suscetibilidade 
hereditária incluem surgimento precoce de câncer de mama 
(< 50 anos), câncer de mama bilateral, câncer de mama 
masculino, vários familiares afetados em uma geração, câncer 
de mama em múltiplas gerações, desenvolvimento de 
cânceres notoriamente associados a uma determinada 
síndrome e dois ou mais cânceres em um familiar, em especial 
se surgirem em idade jovem. 
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA 
1. MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO 
Esse exame radiográfico é atualmente o melhor e mais 
validado meio de rastreamento do câncer de mama. Para 
mulheres com idade entre 50 e 69 anos, a mamografia de 
rastreamento reduz a mortalidade por câncer de mama. 
Avanços recentes na mamografia de rastreamento, como 
mamografia digital e diagnóstico assistido por computador, 
aumentaram a sensibilidade do teste para alguns subgrupos. 
2. ULTRASSONOGRAFIA DE RASTREAMENTO 
Essa modalidade identifica câncer não percebido à 
mamografia em menos de 1% das mulheres. A 
ultrassonografia de rastreamento, entretanto, é demorada e 
sua precisão é altamente dependente do operador. 
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3. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE RASTREAMENTO 
Em geral, a RM mostra-se mais sensível e específica do que a 
mamografia, mas o teste tem sido criticado por seu alto custo 
e alta taxa de resultados falso-positivos. 
A RM da mama requer radiologistas especialmente treinados, 
especializados no equipamento (uma bobina para mama e um 
magneto de alta resolução). Pode ser realizada com e sem 
contraste intravenoso de gadolínio. 
4. OUTRAS FERRAMENTAS RADIOLÓGICAS 
Outras modalidades de rastreamento em desenvolvimento 
são tomossíntese da mama, rastreamento com sestamibi, 
rastreamento por impedância elétrica e termografia. 
5. EXAME FÍSICO DE RASTREAMENTO 
O American College of Obstetricians and Gynecologists 
recomenda a realização de ECM durante o exame ginecológico 
de rotina em todas as pacientes com idade igual ou superior a 
19 anos. O valor do exame clínico de mama (ECM) para 
rastreamento realizado por médicos não deve ser 
negligenciado, uma vez que s sensibilidade e a especificidade 
foram mais altas para o ECM do que para a mamografia entre 
mulheres jovens. 
PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA 
• Obesidade e vida sedentária são dois fatores de risco 
modificáveis que devem ser abordados com 
mulheres com alto e baixo risco. 
• Embora alguns trabalhos tenham relatado redução 
no risco de câncer de mama nas mulheres que 
consomem cinco ou mais porções ao dia de frutas 
frescas e vegetais, estudos prospectivos não 
relacionaram de forma consistente qualquer prática 
dietética simples com incidência de câncer de mama 
(Gandini, 2000; Meskens, 2005). 
• A atividade física regular está diretamente associada 
à redução do risco de câncer de mama em estudos 
tipo caso-controle e de coorte. 
• As mulheres com alto risco para câncer de mama têm 
três opções principais: (1) acompanhamento assíduo, 
(2) quimioprevenção ou (3) cirurgia profilática. Em 
regra, o acompanhamento assíduo consiste em 
exame clínico a cada seis meses, alternando 
mamografia com RM da mama ou ultrassonografia 
de rastreamento. Esse acompanhamento pode 
iniciar-se 10 anos antes da menor idade de 
diagnóstico de câncer de mama na família. 
• A cirurgia profilática costuma ser reservada para as 
mulheres com risco muito elevado de câncer de 
mama. Nesse grupo estão as mulheres com 
mutações hereditárias nos genes de predisposição ao 
câncer de mama e algumas com CLIS, em especial se 
for extenso ou estiver associado à história familiar de 
câncer de mama. A mastectomia bilateral profilática 
em geral é realizada com preservação de pele e 
reconstrução imediata. O procedimento reduz o risco 
de câncer de mama em mais de 90%, mas ainda não 
está claro se produz aumento na taxa de 
sobrevivência geral ou específica para câncer de 
mama.