PTS e LINHAS DE CUIDADO

Prévia do material em texto

PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR 
A trajetória de construção do Sistema Único de Saúde (SUS), ao longo dos anos, demonstra que o conceito 
de saúde foi ampliado, e que as ações em saúde foram expandidas com o propósito de contemplar 
intervenções capazes de garantir a integralidade da assistência à saúde. Observou-se que para 
possibilitar a integralidade da assistência à saúde seria necessário integrar diferentes profissionais aos 
diversos serviços e níveis de atenção à saúde, e assim ampliar as possibilidades de atenção à saúde 
numa perspectiva de cuidado interdisciplinar. A interdisciplinaridade no cuidado em saúde se expressa 
através da integração e da articulação de diferentes saberes e práticas capaz de produzir intervenções em 
comum, não deixando de valorizar o conhecimento e as atribuições das diferentes categorias profissionais. 
Projeto Terapêutico Singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para 
um indivíduo, uma família ou um grupo que resulta da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar com 
Apoio Matricial, se esse for necessário. Apoio matricial é definido como um modelo de organização em que 
as equipes que atuam junto à população recebem apoio técnico em áreas específicas, sendo um espaço de 
construção compartilhada para o suporte técnico-pedagógico e assistencial às equipes das unidades de 
saúde, e o aumento de seu poder resolutivo. O apoiador matricial deve ser um especialista diferenciado das 
equipes de SF, em termos de conhecimento e de perfil, contribuindo com saberes e intervenções que 
aumentem a capacidade resolutiva da equipe de saúde. No contexto brasileiro, o PTS é frequentemente 
utilizado no nível primário de atenção à saúde, com o apoio da equipe dos Núcleos de Apoio à Saúde da 
Família (NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família) ou outra equipe matricial. O Apoio Matricial é uma 
ferramenta complementar e muitas vezes essencial na Atenção Primária à Saúde (APS) que muitas vezes 
necessita de apoio especializado que permite uma discussão interdisciplinar para a elaboração de um PTS, 
ampliando as possibilidades de atuação 
Projeto Terapêutico Singular (PTS) 
Pode ser compreendido como uma ferramenta de gestão do cuidado que busca reunir, organizar e 
registrar, diversas possibilidades terapêuticas, nas múltiplas dimensões do processo-saúde-doença. 
Sugere-se que a construção do PTS ocorra por meio do diálogo entre profissionais de distintas áreas de 
formação e atuação, com vistas a alcançar a singularidade de um indivíduo, de sua família e ou grupo 
social, devendo contar com apoio matricial, se necessário, favorecendo a promoção da autonomia, cidadania 
e participação social dos usuários. Estratégia de intervenção privilegiada, que possui os seguintes recursos: 
equipe, território, família e o próprio sujeito. A elaboração do projeto é de responsabilidade de todos, 
incluindo o usuário, tendo como função elaborar diagnóstico, avaliar os riscos, definir as ações e seus 
responsáveis. O apoio matricial visa auxiliar a equipe de referência na construção e na execução do 
PTS de um sujeito que demanda intervenções em saúde, mas que a equipe de referência, a princípio, tenha 
algum tipo de dificuldade. 
O PTS requer uma avaliação de âmbito orgânico, psicológico e social com o objetivo de identificar elementos 
de vulnerabilidade do usuário; uma definição de metas terapêuticas e redefinição das linhas de intervenção 
terapêutica; a definição de tarefas e encargos dos vários especialistas, ocasião em que se deixa explícito as 
atribuições de cada um dos envolvidos no cuidado, e, por fim, a reavaliação das metas terapêuticas para 
averiguar o progresso do usuário e estabelecer mudanças que terão que ser realizadas. 
O Ministério da Saúde pressupõe que a construção do PTS seja dividida em quatro etapas: 
1. A primeira etapa baseia-se no diagnóstico e análise situacional do sujeito ou coletivo em questão, 
avaliando sua abrangência, seus aspectos físicos, psíquicos e sociais. O objetivo é possibilitar uma 
conclusão sobre os riscos, vulnerabilidades, resiliência e potencialidades do sujeito, suas crenças, 
desejos e interesses, seu trabalho, cultura e rede de apoio familiar e social; 
2. A segunda etapa define ações e metas de curto, médio e longo prazo que serão discutidas e 
negociadas com o tema ou grupo em questão, envolvendo um processo decisório compartilhado; 
3. A terceira etapa é a divisão de responsabilidades que é atribuída a cada um dos participantes do PTS 
(usuário, equipe de atenção básica, NASF ou outra equipe de pais). É hora de definir o profissional de 
referência para o caso. Esta deve ser a pessoa da equipe com quem o indivíduo formou o maior vínculo, 
para facilitar o processo de cuidar, podendo, preferencialmente, ser o gestor do PTS; 
4. A quarta e última etapa é a reavaliação, que discute a evolução do caso, rumos, mudanças, novos 
objetivos e mudanças (se necessário). Ou seja, é a etapa de realização do inventário do PTS. 
A primeira etapa do PTS consiste na análise diagnóstica e situacional do caso, avaliando as potencialidades, 
crenças, valores, riscos, vulnerabilidades e aspectos sociais, familiares, culturais, psíquicos e físicos dos 
sujeitos. É nessa ocasião que se estabelece o vínculo inicial com o paciente, e os profissionais devem atuar 
de forma empática, orientando o acolhimento de forma a garantir a integralidade das questões que envolvem 
cada indivíduo. Uma abordagem inicial baseada na escuta qualificada é essencial para o estabelecimento 
do vínculo e para a detecção de situações a serem discutidas e trabalhadas ao longo do planejamento do 
PTS. 
A segunda etapa do desenvolvimento do PTS, são definidas as ações e metas de longo, médio e longo 
prazo, a serem alcançadas por meio do tratamento, certificando-se, assim, que a importância deste momento 
está na participação dos usuários nas decisões a serem tomadas e objetivos pretendidos, uma vez que esse 
é um processo compartilhado entre equipe e usuário. 
A terceira etapa deve ser o compartilhamento de responsabilidades entre todas as partes envolvidas no PTS 
(usuário, família, equipes, etc.). Neste momento, define-se o técnico de referência do PTS (TR – técnico de 
referência ), ou seja, o profissional que mais ativamente acompanhará o caso, podendo ser o gestor do 
projeto terapêutico. É aconselhável que a escolha desse profissional se baseie no vínculo que ele 
desenvolveu com os usuários, pois facilita o cuidado e a ideia de corresponsabilidade. É importante que 
cada etapa do desenvolvimento do PTS seja compartilhada com o sujeito, que será o protagonista do projeto, 
para que desde o início se evidencie o conceito de corresponsabilidade, assim tanto a equipe de referência 
quanto o indivíduo participam do planejamento do PTS e execução. Nesse momento, cabe à equipe de 
desenvolvimento do PTS identificar, junto aos usuários, como eles pretendem realizar seu tratamento e se, 
naquele momento, ele é capaz de gerenciar suas ações e tomadas de decisão por conta própria 
A quarta e última etapa do PTS é o momento da reavaliação. Nessa ocasião, que deve ser periódica, discute-
se com os usuários a evolução do tratamento, assim como os avanços e dificuldades enfrentados até aquele 
momento, faz-se recombinação, incorporam- se novas ações (se necessário) e traçam-se novas metas. 
PTS - QUATRO MOMENTOS: 
1) Diagnóstico: deverá conter uma avaliação, que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos e da 
vulnerabilidade do usuário. 
2) Definição de metas: curto, médio e longo prazo. 
3) Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza. 
4) Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo. 
A escolha dos casos para reuniões de PTS: a proposta é de que sejam escolhidos usuários ou famílias 
em situações mais graves ou difíceis, na opinião de alguns membros da equipe (qualquer membro da 
equipe). 
As reuniões para discussãode PTS: vínculo dos membros da equipe com o usuário e a família. Cada 
membro da equipe, a partir dos vínculos que construiu, trará para a reunião aspectos diferentes e poderá 
também receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade desse vínculo. Um membro 
da equipe também pode assumir a coordenação de um projeto terapêutico singular frente à equipe. Uma 
estratégia que algumas equipes utilizam é reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reuniões 
exclusivas do PTS. 
Tempo de um PTS: o tempo de formulação e acompanhamento do PTS depende da característica de cada 
serviço. 
• Serviços de saúde na Atenção Básica e Centros de Especialidades com usuários crônicos têm um 
seguimento longo (longitudinalidade) e também uma necessidade maior da Clínica Ampliada. Isso, 
naturalmente, significa processos de aprendizado e transformação diferenciados. 
• Serviços com tempo de permanência e vínculo menores farão PTSs com tempos mais curtos 
(Hospitais) 
PTS e Mudança: quando ainda existem possibilidades de tratamento para uma doença, o investimento da 
equipe de saúde faz diferença no resultado. O encorajamento e o apoio podem contribuir para evitar 
uma atitude passiva por parte do usuário. Uma pessoa menos deprimida, que assume um projeto 
terapêutico solidário, como projeto em que se 
(re)constrói e acredita que poderá ser mais 
feliz, evidentemente tende a ter um prognóstico 
e uma resposta clínica melhor 
• É elaborado especificamente para uma 
pessoa, uma família ou um grupo, com intuito 
de promover a integralidade e a equidade do 
cuidado, princípios básicos do SUS. 
A construção do PTS pressupõe uma maior 
participação do sujeito na elaboração, 
aplicação e avaliação de seu projeto 
terapêutico, estimulando a participação da 
família no processo de cuidado visando facilitar a reinserção social do indivíduo em seu meio. 
PTS visa contemplar as necessidades do indivíduo de forma singular, pois é personalizado de forma 
ampla e suas ações não se restringem apenas ao atendimento de demandas relacionadas a problemas 
clínicos e terapias farmacológicas. 
• O PTS também leva em consideração as vulnerabilidades do assunto, que, além de contemplar dimensões 
individuais, culturais, econômicas e sociais, possui uma dimensão programática, que diz respeito a 
estratégias e programas que visam o atendimento de determinada necessidade de um indivíduo. 
• O PTS é uma ferramenta que facilita as ações de saúde, pois estabelece e organiza o cuidado, promove 
a autonomia e contribui para a noção de corresponsabilidade, pois é por meio do diálogo entre equipe 
multiprofissional e usuário, considerando as particularidades do sujeito e do características de cada caso. 
• Envolve um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, direcionadas a um indivíduo, 
família ou coletividade; 
• Tem como objetivo traçar uma estratégia de intervenção para o usuário, contando com os recursos 
da equipe, do território, da família e do próprio sujeito e envolve uma pactuação entre esses mesmos 
atores. 
• O trabalho em equipe, elemento essencial para a elaboração pactuada e compartilhada do projeto 
terapêutico, implica em compartilhamento de percepções e reflexões entre profissionais de diferentes 
áreas do conhecimento na busca pela compreensão da situação ou problema em questão. 
• A construção de um PTS exige a presença e colaboração de sujeitos comprometidos com 
propostas e condutas terapêuticas articuladas, envolvendo quatro pilares: hipótese diagnóstica, 
definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação. 
O Projeto Terapêutico Singular (PTS) :é utilizado como estratégia na reorganização do processo de trabalho 
de equipes de saúde, nos diferentes níveis de atenção, além de estabelecer interconexões dos serviços 
dentro da rede de atenção com vistas à integralidade da atenção à saúde: 
 
 
 
Projeto terapêutico singular na produção do cuidado 
integral: uma construção coletiva, 2011 
Elaborar PTS 
• Saúde Materno-Infantil 
 
LINHAS DE CUIDADO 
Definição de Linhas de Cuidado = A Linha de Cuidado caracteriza-se por padronizações técnicas que 
explicitam informações relativas à organização da oferta de ações de saúde no sistema, nas quais: 
• Descrevem rotinas do itinerário do paciente, contemplando informações relativas às ações e atividades 
de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, a serem desenvolvidas por equipe multidisciplinar 
em cada serviço de saúde. 
• Viabilizam a comunicação entre as equipes, serviços e usuários de uma Rede de Atenção à Saúde, 
com foco na padronização de ações, organizando um continuum assistencial. 
 
 
Linhas de Cuidado = Desenvolvidas sob a perspectiva do cenário de saúde pública brasileira, sua 
implantação deve ter a Atenção Primária em Saúde como gestora dos fluxos assistenciais, sendo 
responsável pela coordenação do cuidado e ordenamento das Redes de Atenção à Saúde. É importante 
considerar o papel de referência regional, na interface intermunicipal, que as unidades já exerçam nas 
regiões de saúde. A pactuação deve ser formalizada e as redes desenvolvidas sob esta óptica. Este material 
contém um guia do manejo terapêutico, porém cabe ao profissional de saúde avaliar a especificidade 
de cada paciente. 
 
 
 
 
PROTOCOLOS E DIRETRIZES 
 
PROTOCOLOS E DIRETRIZES DO MUNICÍPIO //////// PROTOCOLOS E DIRETRIZES DE GRUPOS DE 
ESTUDO/IDENTIDADES.