Slide 3 - ATENÇÃO A SAUDE PESSOA-FAMILIA EM SITUAÇÃO DE RISCO

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Profa. Ma. Suzana Curcino
UNIDADE III
Atenção à Saúde
da Pessoa e Família
em Situação de Risco
 O acidente vascular encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica complexa envolvendo a 
anormalidade usualmente súbita do funcionamento encefálico decorrente de uma interrupção 
da circulação encefálica ou de hemorragia. 
 AIT (não é AVE).
 AVEi.
 AVEh.
AVE
 Suspeita.
 Manifestação clínica X tipos de AVE.
 Determinação da hora.
 CT.
 Confirmação do diagnóstico.
Pontos importantes
Fonte: autoria própria.
Anamnese dirigida: instalação e evolução dos sintomas, sintomas
relacionados, histórico de fatores de risco; histórico de doença
cardiovascular e/ou cerebrovascular; escala de Cincinnatti.
Exame neurológico.
Exames de sangue: glicemia sérica, hemograma completo com
plaquetas, eletrólitos, creatinina, coagulação.
Exame de imagem do cérebro: CT.
 AIT;
 AVCi;
 AVCh.
Tipos
 Ocorre a obstrução de um pequeno vaso seguida pela reperfusão espontânea.
 Sem morte neuronal.
 Tempo de manifestação dos sintomas: poucos minutos, melhora espontânea do quadro.
AIT
 Obstrução do vaso (mesmo processo do IAM). 
 Ocorre a morte neuronal.
 Paciente com sintomas focais “estáveis”.
 Tratamento clínico + reperfusão.
 Considerar risco X benefícios.
AVCi
Fonte: Adaptado de: SANARMED.
AVC ISQUÊMICO
- TROMBÓLISE
< 3 H DO INÍCIO
DOS SINTOMAS
ATÉ 4,5 H DO INÍCIO
DOS SINTOMAS
TEMPO IDEAL TEMPO MÁX.
IDADE > 18 ANOS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
TC DE CRÂNIO SEM SINAIS DE SANGRAMENTOC
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O
 Normalmente, por aneurisma ou MAV.
 Mais comum em jovens.
 Sintomas “progressivos” e difusos.
 Alta gravidade, mortalidade.
 Prognóstico ruim.
 Tratamento: suporte + tto da HIC.
AVCh
Paciente Lúcia, 58 anos, chega ao serviço de emergência com dificuldade de fala e a perda da 
motricidade de hemicorpo, há 40 minutos. Baseado no conhecimento adquirido na aula, que 
tipo de acidente vascular você suspeita que a paciente sofreu?
Interatividade
Paciente Lúcia, 58 anos, chega ao serviço de emergência com dificuldade de fala e a perda da 
motricidade de hemicorpo, há 40 minutos. Baseado no conhecimento adquirido na aula, que 
tipo de acidente vascular você suspeita que a paciente sofreu?
 AVEi.
Resposta
 O TCE é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que tenha como consequência as 
alterações anatômicas do crânio (ex.: fratura ou laceração do couro cabeludo), o 
comprometimento funcional das meninges, do encéfalo ou dos seus vasos, resultando em 
alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional 
(MENON et al., 2010).
 Ao contrário do primeiro, no TCE deve existir, por definição, algum grau de alteração 
neurológica que caracterize o comprometimento de estruturas encefálicas.
TCE
 50%: acidentes automobilísticos (adolescentes e adultos jovens).
 30%: quedas (idosos).
 20%: causas “violentas”: ferimentos por projétil de arma de fogo e armas brancas.
Causas
 Deficiência no atendimento inicial.
Principais mecanismos de morte no trauma: 
 1º Comprometimento de vias aéreas;
 2º Choque hipovolêmico;
 3º Lesão SNC.
 Queda da mortalidade; melhor atendimento, uso de protocolos.
 Tendência a diminuição dos TCEs decorrentes de acidentes de trânsito; aumento por queda 
(idosos e uso de anticoagulantes).
 Pouco investimento em reabilitação (caro/demorado).
Cenário atual
 Primárias: ocorrem no momento do acidente.
 Secundárias: ocorrem após o acidente. Neurônios hipersensíveis. Podem potencializar os 
danos primários. Podemos evitar/diminuir.
Tipos de lesões
Hipotensão
Hipóxia
Local do 
acidente
Infecções 
Distúrbio hidroeletrolítico
Distúrbios metabólicos
Instabilidade hemodinâmica
Hipertensão intracraniana
Edema
Alterações glicêmicas
Febre
Tardiamente
Lesão encefálica
 História do acidente: costumam ser mais graves aqueles associados à grande energia 
cinética (por acidentes de trânsito e ferimentos penetrantes por projétil de arma de fogo).
 PA.
 NC.
Avaliação do paciente
Fonte: Adaptado de: Brock e Cerqueira Dias (2008).
Tabela 1: Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Classificação do TCE ECG
Mínima 15 (ausência de perda de consciência ou amnésia)
Leve
14 ou 15 (breve perda de consciência
ou amnésia transitória)
Moderado
9 a 13 (perda de consciência maior do que
5 min. ou déficit neurológico focal)
Grave 5 a 8
Crítico 3 a 4
Manter o fluxo 
sanguíneo cerebral 
fisiológico
Manter a 
oxigenação 
cerebral adequada
Reduzir os danos 
neurológicos 
secundários
Cite dois cuidados de enfermagem para garantir o fluxo sanguíneo encefálico adequado:
Interatividade
Cite dois cuidados de enfermagem para garantir o fluxo sanguíneo encefálico adequado:
 Controle da PA;
 Controle da FC;
 Cabeceira elevada.
Resposta
 Pressão intracraniana (PIC) é aquela encontrada no interior da caixa craniana.
 Elevação aguda, súbita igual ou acima de 22-22 mmHg e que perdura por mais de 5 minutos.
Pressão intracraniana
A PIC tem uma variação fisiológica de 3 a 22 mmHg
Reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana (cérebro, 
líquido cefalorraquidiano e sangue) e o volume do crânio
 PIC < 10: normal.
 10 < PIC < 20: observar.
 20 < PIC < 40: moderadamente elevado.
 40 < PIC < 60: gravemente elevado.
 PIC > 60: fatal.
Fonte: autoria própria.
 Cefaleia (distensão da dura-máter) – melhora com a posição supina e decúbito elevado.
 Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e alteração do ritmo respiratório).
 Alterações visuais.
 Náuseas e vômitos.
 Anisocoria. 
 Alterações do sinais vitais (bulbo).
 Alterações comportamentais.
 Alterações visuais.
 Paresia.
Fonte: autoria própria.
Sangramentos Tumores
Traumatismo
Resposta
inflamatória
(AVEi, meningites,
encefalopatia
isquêmica
e hepática)
 1° LCR.
 2° Sangue – vasoespasmo.
 3° Tecido encefálico – herniação.
Mecanismo compensatórios
Lobo
temporal
Cérebro
Sangramento
Cerebelo Abertura
tentorial Tronco
Herniação
Fonte: Adaptado de: MSD Manuals.
 Remoção da causa.
 Cabeceira elevada (30º).
 Alinhamento cervical.
 Controle da dor/desconforto.
 Aspiração cautelosa.
 Drenagem do liquor.
Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem:
 Sedação profunda;
 Relaxante neuromuscular;
 Manitol;
 Solução salina hipertônica;
 Hiperventilação moderada;
 Craniectomia descompressiva é indicada para os
doentes com HIC refratária ao tratamento clínico.
Tratamento
Fonte: Adaptado de: RBCP.
A B
Supondo que o paciente estivesse com HIC, quais cuidados de enfermagem poderiam
ser implementados?
Interatividade
Fonte: Correio Braziliense.
Supondo que o paciente estivesse com HIC, quais cuidados de enfermagem poderiam
ser implementados?
1. Elevação da cabeceira;
2. Alinhamento cervical.
Resposta
Fonte: Correio Braziliense.
 1959: descrito com o coma dépaseé, por Mollaret e Goudon, que eram pacientes em coma 
sem resposta ao estímulo doloroso, sem reflexos do tronco cerebral e com 
eletroencefalograma isoelétrico.
 1967: primeiro transplante cardíaco realizado na África do Sul. Surge a necessidade de 
estabelecer os critérios rígidos para a ME com o objetivo de identificar os potenciais 
doadores de órgãos.
 Atual: a ME é a constatação irremediável e irreversível da 
perda de função encefálica que significa morte, seja clínica, 
legal e/ou social.
Morte encefálica – História
Fonte: Adaptado de: Revista 
Médica de Minas Gerais.
Tabela 1 – Evolução dos critérios
para o diagnóstico de ME em adultos.
Observa-se um nítido aumento das
exigências e do rigor durante os anos
Evolução dos critérios de ME – Adultos – 1968 a 1997
Critério Harvard 68 Royal College 76 AAN 95 CFM – Brasil 97
Pré-requisitos
-
Causa do coma 
conhecida
-
Causa do coma conhecida
e documentada TC/RM/LCR
Irreversível
Causa do coma conhecida
e documentadaTC/RM/LCR
Irreversível
Tax > 32 ºC Tax > 35 ºC Tax > 32 ºC Tax > 32 ºC
Ausência de drogas Ausência de drogas
Ausência de drogas
intoxicação e alt. metabólica
Ausência de drogas (24/48 h)
intoxicação e alt. metabólica
Bases clínicas
de diagnóstico
Coma sem resposta Coma sem resposta
Coma sem resposta
a estímulo na face
Coma sem resposta
a estímulo na face
Apneia de 3 min.
Um teste da apneia
PCO2 > 60 mmHg
Um teste da apneia
PCO2 > 60 mmHg ou ↑ 20 mmHg
Dois testes da apneia
PCO2 > 55 mmHg
Ausência de reflexos do tronco encefálico
Mesencéfalo
Pupilas fixas
e dilatadas
Pupilas fixas
e dilatadas
Pupilas médias ou dilatadas
(4 a 9 mm) fixas
Pupilas médias ou dilatadas
(4 a 9 mm) fixas
Ponte Corneano Corneano e óculo cefálico
Corneano, vestíbulo calórico,
óculo cefálico
Corneano, vestíbulo calórico,
óculo cefálico
Bulbo Vômito Tosse Tosse Tosse
Movimentos espontâneos Ausência Ausência Aceita Aceita
Reflexos medulares Ausência Aceita Aceita Aceita
Exame complementar
Obrigatório Não necessário Não obrigatório Obrigatório
EEG -
Artério, TCD, EEG, cintilografia,
SPECT, extração de O2
Artério, TCD, EEG, cintilografia,
SPECT, PIC, extração de O2
Intervalo entre os exames Dois exames – 24 h Três exames – 6 h Dois exames – 6 h Dois exames – 6 h
Nº de médicos Um médico Três médicos Um médico Dois médicos
Respaldo legal Não Não Sim Sim
Pacientes internados em UTI, em ventilação mecânica, com o diagnóstico de:
 AVC hemorrágico ou isquêmico;
 TCE;
 Outras situações que possam determinar a HIC (infecções do sistema nervoso central, 
tumores do sistema nervoso central);
 Encefalopatia hipóxica/anóxica após PCR.
Causas
Resolução CFM N. 2.173/2017:
 https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2017/2173
 Causa conhecida.
 Sem sedação.
 Dois testes por médicos diferentes.
 Intervalo entre os testes.
Aspectos legais
Fonte: Adaptado de: Resolução CFM n. 2.173/2017.
Tabela 1. Elementos do exame neurológico – Resultados
1º exame 2º exame
Coma aperceptivo ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexos do tronco cerebral:
Pupilas fixas e arreativas ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexo córneo-palpebral ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexos oculoencefálicos ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de resposta à prova calórica ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexo de tosse ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Apneia ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Aspectos legais
No momento em que o segundo teste de apneia 
é finalizado, declaramos a morte do paciente. 
Legalmente, a hora da morte é aquela do 
término do teste de apneia.
A imaturidade do sistema nervoso central da criança 
determina os critérios mais rígidos para a determinação da 
ME. O diagnóstico só é possível após o sétimo dia de vida. 
Os testes devem ser 
realizados por profissionais 
diferentes e não vinculados 
à equipe de transplantes.
Fonte: Adaptado de: Resolução CFM n. 2.173/2017.
Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas:
De 7 dias a 2 meses incompletos – 48 horas;
De 2 meses a 1 ano incompleto – 24 horas;
De 1 ano a 2 anos incompletos – 12 horas;
Acima de 2 anos – 6 horas.
Intervalo mínimo entre as duas avaliações clínicas:
De 7 dias a 2 meses incompletos – 24 horas;
De 2 meses a 24 meses incompletos – 12 horas;
Acima de 2 anos – 1 hora.
A família deve autorizar a abertura do protocolo?
 Não, mas a família deve ser notificada e tem o direito que um médico de confiança 
acompanhe todo o procedimento. Caso queira, pode indicar um médico de confiança para 
acompanhar o processo de diagnóstico de ME.
O protocolo só deve ser aberto caso o paciente possa ser um potencial doador de órgão?
 Não, todos os pacientes com suspeitas de ME devem ser avaliados de acordo com
o protocolo.
E se houver dúvidas quanto à realização dos exames?
 A dúvida indica o reinício do protocolo, a troca do examinador ou a classificação do paciente 
como impróprios para o diagnóstico de ME.
Quais as chances de recuperação de um paciente com ME?
 Nunca foi demonstrado ou relatado um único caso de recuperação de qualquer função 
cortical e/ou do tronco cerebral após o diagnóstico de ME utilizando os critérios da AAN,
de 1995.
A família deve autorizar a retirada das medidas de suporte?
 Não, pois o paciente já tem o diagnóstico de morte. Mas a família deve ter a oportunidade de 
se despedir do paciente.
A equipe deve abordar a família sobre a doação de órgãos?
 A entrevista sobre a doação de órgãos não deve ocorrer antes da conclusão do diagnóstico 
da morte. É recomendado que a entrevista familiar para a doação seja conduzida por um 
profissional com treinamento específico para esta atividade.
 Tema: AVE.
 Foi solicitado um atendimento móvel de urgência para um homem de 65 anos com história 
de perda da força em hemicorpo esquerdo, desvio da comissura labial e dificuldade de fala, 
às 15 h. A equipe da ambulância suspeitou que a vítima pudesse apresentar um acidente 
vascular encefálico isquêmico, e, após a avaliação e monitoração da vítima, realizou o 
transporte para um centro especializado, com a chegada ao hospital às 19:00. Há tempo 
para a realização da trombólise caso haja indicação? Justifique a sua resposta.
Orientação para a atividade do chat
 MENON D. K. et al. Position Statement: Definition of Traumatic Brain Injury. Archives of 
Physical Medicine and Rehabilitation, v. 91, n. 11, p. 1637-1640, 2010.
Referências
ATÉ A PRÓXIMA!