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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 HIPERPROLACTINEMIA FISIOLOGIA DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE: - A prolactina quando ativa é responsável pela produção de leite PROLACTINA: - Função indução e manutenção da lactação - Dopamina efeito inibitório (dopamina inibe a prolactina) NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 - Efeito estimulatório TRH, estrógeno, serotonina, inibição do tônus dopaminérgico (ex. medicamentos, sucção dos mamilos) - Deficiência de prolactina agalactia - Aumento de prolactina hiperprolactinemia incidência 10% (homens) a 30% (mulheres) por 100.000 mulheres jovens - Alteração endócrina muito comum do eixo hipotálamo-hipófise - Frequência população geral: 0,4% Amenorreia: 25% Mulheres com infertilidade: 16-30% Amenorreia + galactorreia: 70% Disfunção erétil: 3-10% QUADRO CLÍNICO: - As altas concentrações de prolactina têm um efeito inibitório sobre a esteroidogênese do ovário, a formação e secreção de gonadotropinas pela glândula pituitária INVESTIGAÇÃO: - Hiperprolactinemia sintomática de qualquer magnitude deve ser investigada. - Os níveis séricos da prolactina não ajudam muito no diagnóstico diferencial, pois níveis até 200 ng/mL podem ser encontrados em pacientes com qualquer causa de hiperprolactinemia (gravidez, estresse, fármacos, compressão de haste e microprolactinoma). Por outro lado, níveis de prolactina > 200 ng/mL geralmente indicam a presença de um macroprolactinoma. A exceção é a concomitância de várias causas, NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 como um paciente com insuficiência renal crônica que usa de metildopa e antipsicótico. - Correlação: nível de PRL e tamanho tumoral A secreção de prolactina pelos prolactinomas é proporcional ao tamanho do tumor - Prolactina - A concentração média de prolactina no sangue da mulher é de até 27 ng/ml e no homem, 17 ng/ml EFEITO GANCHO – HOOK - Quando pensar? Macroadenomas ≥ 3 cm com PRL < 200 ng/mL - O que fazer? Solicitar PRL diluída 1:100 - O efeito gancho provoca resultados falsamente baixos, e pode ser evidenciado por meio da diluição do soro, quando os valores aumentam consideravelmente NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 - Uma vez excluída a possibilidade de valores falsamente baixos da prolactina, a detecção de níveis de PRL menores do que 100 ng/mL em um paciente com macroadenoma hipofisário é, portanto, altamente indicativa do diagnóstico de um pseudo-prolactinoma - Num teste de aglutinação, o soro de uma pessoa (que contém anticorpos) é adicionado a um tubo de ensaio, que contém um determinado antígeno. Se os anticorpos aglutinam com o antígeno para formar complexos imunológicos, então o teste é interpretado como positivo. No entanto, se estiverem presentes demasiados anticorpos que se possam ligar ao antígeno, então os locais antigênicos são revestidos por anticorpos, e poucos ou nenhum anticorpo dirigido ao patógeno é capaz de ligar mais do que uma partícula antigênica. Como os anticorpos não fazem a ponte entre os antígenos, não ocorre aglutinação. Como não ocorre a aglutinação, o teste é interpretado como negativo. Neste caso, o resultado é um falso negativo MACROPROLACTINEMIA: - A prolactina aparece no soro em três formas diferentes. A forma monomérica (pequena) predominante biologicamente e imunologicamente ativa (aproximadamente 80%), 5-20% está presente sob a forma de dímero biologicamente inativo ("grande") e 0,5 a 5% sob a forma de uma forma tetramérica ("muito grande") , que tem baixa atividade biológica. - Seguindo nosso fluxograma de investigação, vamos considerar agora um paciente que tem hiperprolactinemia, porém é assintomático. A investigação deve prosseguir com a pesquisa de macroprolactina. - Na verdade, precisamos lembrar que a prolactina não deve ser dosada em pacientes assintomáticos, justamente para evitar a detecção desnecessária de macroprolactina NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 5 - O exame é feito com uma dosagem inicial de prolactina, depois, o soro do paciente é exposto a concentrações definidas de PEG, que levam à sua insolubilização e precipitação ⇨PEG precipita a macroPRL. - Depois desta etapa, a quantidade de PRL no sobrenadante é medida no mesmo ensaio e a recuperação calculada com base no valor inicial da amostra - Quando a recuperação é menor que 40%, há predomínio de macroprolactina - A questão é que até 20% da PRL monomérica pode precipitar. Por isso, é necessário estabelecer uma faixa de referência para prolactina em soros normais tratados com PEG - E ao invés de calcular o percentual de recuperação, o ideal é avaliar o valor absoluto da prolactina pós-PEG. Se a prolactina pós-PEG estiver: Maior que o VR ⇨ hiperprolactinemia monomérica/verdadeira Dentro da referência ⇨ macroprolactinemia NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 6 PRINCIPAIS CAUSAS: HIPERPROLACTINEMIA INDUZIDA POR FÁRMACOS: - Causa mais comum de hiperprolactinemia não-fisiológica - Considerar a possibilidade de causa patológica concomitante - Questionar abuso de opiáceos e uso de drogas ilícitas NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 7 - Situação ideal suspender a medicação por 3-4 dias e realizar nova dosagem de PRL – conversar com psiquiatra !!!! - Suspensão da medicação não é segura: RM de sela túrcica para avaliar lesão selar PATOLÓGICAS: Prolactinoma principal causa patológica de hiperprolactinemia Pseudo prolactinoma tumores que comprimem a haste hipofisária (PRL < 150-200 ng/mL) Lesões infiltrativas Hipofisite Sela vazia - Ressonância magnética: método de escolha - Tomografia computadorizada: pode ser usada NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 ARMADILHAS A lesão pode ser: um incidentaloma hipofisário (≅ 10% da população) em pacientes com hiperprolactinemia induzida por fármacos, doenças sistêmicas hiperplasia hipofisária devido ao hipotireoidismo primário não tratado PROLACTINOMA: Tumor hipofisário mais comum em adultos, raro em crianças e adolescentes Principalmente em mulheres entre 20 a 50 anos Pode ser microprolactinoma(1,0cm) Homem é mais comum ser macro Apresentação clínica nas mulheres é mais clássica: galactorréia e amenorreia Homem demora anos para perceber transtornos de libido, geralmente é diagnosticado por sintomas de compressão Poucos prolactinomas são operados, pois responde bem a medicação e baixa taxa de crescimento NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 9 TRATAMENTO: - Objetivos: NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 10 Normalizar níveis de prolactina Regressão dos sintomas relacionados Estabilizar ou diminuir o tamanho do tumor Aliviar os efeitos de massa Preservar ou restaurar a função hipofisária Prevenir a evolução da doença - Tratamento medicamentoso com agonista dopaminérgico - Cirurgia - Radioterapia – falha no tratamento medicamentoso e cirúrgico AGONISTA DOPAMINÉRGICOS: BROMOERGOCRIPTINA Agonista receptores D2, meia vida curta (2-3 doses diárias) Dose : 2,5 a 15mg/dia - Melhora da cefaleia e do campo visual é dramática - Efeitos adversos: náuseas, vômitos , cefaleia, hipotensão postural - Seguro na gravidez CABERGOLINA Agonista D2 seletivo superioridade sobre bromoergo, menos efeitos colaterais, maior aderência Dose: 0,25 a 0,5 mg 1 a 2 x semana dose máxima 3mg/semana Não liberado durante gravide CIRURGIA: - Até 10% dos pacientes com macroprolactinoma podem requerer cirurgia, caso não ocorra resposta aos agonistas dopaminérgicos ou, ainda, se o comprometimento visual não melhorar com o tratamento medicamentoso. Nesses casos, a retirada parcial da massa tumoral pode também proporcionar melhor resposta ao tratamento com agonista dopaminérgico - Outras possíveis indicações para o tratamento cirúrgico incluemmacroprolactinomas císticos que causem sintomas neurológicos, apoplexia com comprometimento neurológico, intolerância aos agonistas dopaminérgicos e fístula liquórica. A cirurgia transesfenoidal é a abordagem preferencial, enquanto a craniotomia deve ser reservada para tumores inacessíveis pela primeira abordagem FINALIZANDO: 1. Afastar causas fisiológicas, farmacológicas e doenças sistêmicas em pacientes com hiperprolactinemia sintomática 2. Desproporção tamanho tumoral e nível de PRL: efeito gancho ? 3. Não solicitar dosagem de PRL em pacientes assintomáticos 4. Todos os imunoensaios detectam macroprolactina 5. Rastrear macroprolactina em todos soros com hiperprolactinemia ??
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