Adenoma Hipofisário

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 Podem ser divididos em adenomas não 
funcionantes (sem produção de hormônios) e 
adenomas funcionantes (com produção de 
hormônios). 
 Aqui falaremos dos adenomas funcionantes. 
Discreta: até 30 
Adenoma/prolactinoma: > 100 
 
 A hiperprolactinemia se caracteriza por níveis 
séricos elevados de prolactina, hormônio cuja 
principal função é estimular a lactação. Trata-se de 
alteração endócrina mais comum do eixo 
hipotálamo-hipofisário. 
A hiperprolactinemia não é uma doença, mas sim 
uma anormalidade laboratorial que pode resultar de 
causas fisiológicas, farmacológicas e patológicas. 
 Dentro da adeno-hipófise temos as células que vão 
produzir prolactina a partir de alguns hormônios, 
seja estimulando (estrogênio, serotonina, TRH) ou 
inibindo (dopamina, histamina). 
 
Se cortarmos o pedículo hipofisário, o que acontece? 
Todas as células da adeno-hipófise perdem o estímulo 
dos fatores liberadores, caindo, portanto, a secreção 
dos hormônios GH, TSH, ACTH, LH e FSH. Contudo, a 
secreção de prolactina aumenta, pois o lactotrofo 
normalmente recebe influência muito mais inibitória 
(pela dopamina) do que estimulatória do hipotálamo. 
 A elevação da prolactina gera uma inibição dos 
pulsos de GnRH, apresentando alterações da 
fertilidade, dos ciclos menstruais, galactorreia (se 
estrógeno presente) e hipogonadismo 
hipogonadrotófico (testículo e ovário). 
 Quanto mais alto o valor de prolactina, alguns 
sintomas podem ou não ocorrer. 
 São eles de acordo com o aumento da prolactina: 
fase lútea curta, ciclos anovulatórios, 
espaniomenorreia (ciclos menstruais mais 
prolongados), amenorreia (ausência de 
menstruação por 3 meses). 
 Quadro clínico 
 
 
 
 
 
 
 
 
Galactorreia 
o Representa a manifestação mais 
característica da 
hiperprolactinemia em 30-80% 
das mulheres e 14-33% nos 
homens. 
o Pode ser espontânea ou 
detectável à expressão mamilar. 
o Quanto mais grave o 
hipogonadismo (níveis de 
estrogênio mais baixos e de 
longa evolução), menor a 
incidência de galactorreia, pois 
o estrogênio é necessário para a 
produção de leite. 
o Em homens, o achado de 
galactorreia é quase 
patognomônico de 
prolactinomas. 
 
 
 
 
 
Hipogonadismo 
o O hipogonadismo ocorre em 
função da inibição da secreção 
pulsátil do GnRH pelo 
hipotálamo. 
o Como consequência, ocorre 
redução da pulsatilidade do LH e 
FSH, levando a menor produção 
de esteroides sexuais. 
o Mulher: fase lútea curta, 
anovulação, infertilidade, 
oligomenorreia, amenorreia, 
diminuição da lubrificação 
vaginal e dispareunia. 
o Homens: diminuição do libido, 
disfunção erétil, 
oligoespermia,infertilidade, 
ejaculação precoce, 
ginecomastia. 
 
Hirsustimo e 
acne 
o Ocorre devido a elevação de 
testosterona livre e aumento da 
produção adrenal de sulfato de 
deidroepiandrosterona. 
Obesidade o Os mecanismos não foram 
definidos. 
 
 
 
Outros 
o Alterações neuro-
oftalmológicas, como cefaleia, 
diminuição ou perda da visão, 
hipertensão intracraniana, 
hidrocefalia, oftalmoplegia e 
dor facial. 
 
Não existe uma relação direta entre o aumento da 
prolactina e o aumento da galactorreia. Há um 
momento em que o nível muito elevado da prolactina 
inibe a galactorreia que poderia existir no início com 
níveis menores. 
 Causas de fisiológicas: gravidez, puerpério, 
amamentação, manipulação mamária, estresse 
(elevação transitória de prolactina), atividade física 
e período neonatal (passagem de estrogênio 
materno). 
 Contudo, a causa mais comum de 
hiperprolactinemia não é fisiológica. A causa mais 
comum não fisiológica é a hiperprolactinemia 
farmacológica. 
 Normalmente, a prolactina chega até 100 g/l, 
mas algumas medicações como 
metoclopramida, risperidona e fenotiazinas 
podem levar a prolactina > 200 g/l. 
 Antidepressivos e ansiolíticos: inibidores da 
recaptação de serotonina, antidepressivos 
tricíclicos. 
 Neurolépticos 
 Anticonvulsivantes 
 Antagonistas de H2: ranitinida. 
 Procinéticos 
 Anti-hipertensivos 
 Narcóticos 
 Estrogenioterapia 
 Ao excluir hiperprolactinemia fisiológica e 
farmacológica, podemos pensar nas patologias 
hipofisárias. A mais comum é o prolactinoma. 
 Outras causas são: hipotireoidismo primário 
descompensado, cirrose, insuficiência renal crônica, 
lesões irritativas da parede torácica (herpes zoster, 
toracotomia, mastectomia, queimadura, piercing 
de mamilo, prótese mamária). 
 Como proceder a investigação? 
 Repetir a prolactina com o repouso adequado. 
 BHCG 
 F. tireoidiana 
 F. renal e hepática 
 Dosagem de E2, LH e FSH 
 Questionar uso de medicações associadas a 
hiperprolactinemia. Se houver, tentar substituir 
medicações ou suspender aqueles que podem 
ser suspendidos e dosar nova prolactina em pelo 
menos 3 dias. 
 Descartando hiperprolactinemia fisiológica e 
medicamentosa, pensamos nos prolactinomas. 
Cuidados adicionais 
o Formas circulantes de prolactina: monomérica (23 
kDa), dimérica (50 kDa) e macroprolactina (159-170 
kDa). 
o A macroprolactina possui uma função biológica 
muito pequena ou inexistente. Ela é importante 
nos casos de elevação de prolactina em pacientes 
sem sintomas de hiperprolactinemia. 
o Como diagnosticar a presença de macroprolactina? 
Triagem por precipitação com polietilenoglicol 
(PEG), esperando a macroprolactina se precipitar e 
dosar as outras prolactinas sobrenadantes que são 
as prolactinas verdadeiras e com função biológica. 
 
Prolactinomas 
Hipogonadismo hipogonadrotófico + 
Hiperprolactinemia + LH/FSH baixo ou 
inapropriadamente normal + Exclusão de causas 
medicamentosas, fisiológicas e sistêmicas + RNM 
sugestiva 
 
LH/FSH inapropriadamente normais 
o Se o estrogênio/testosterona está baixo, esperamos 
que o LH/FSH estivesse elevado, para estimular a 
produção de estrogênio. 
o Portanto, se está normal, dizemos que está 
inapropriadamente normal. 
 
 São tumores benignos em sua imensa maioria, 
mais comum em mulheres (20:1). 
 É o tipo histológico mais comum de adenoma 
hipofisário, sendo composto por células basófilas ou 
cromófobas hipersecretoras de prolactina. 
Microprolactinoma (mais comum): < 1cm 
Macroprolactinoma: > 1cm 
 Ficar atento aos sintomas compressivos dos 
macroadenomas localizados perto do quiasma 
óptico. Nestes casos, temos que fazer um exame 
neurológico e oftalmológico e fazer o tratamento 
cirúrgico. 
 As manifestações clínicas clássicas dos 
prolactinomas observadas nas mulheres são 
amenorreia, galactorreia, presente em até 80% dos 
casos, infertilidade, dispareunia e perda da libido. 
Os homens costumam apresentar impotência, 
perda da libido, infertilidade, ou, se houver efeito 
de massa no SNC, cefaleia e defeitos visuais 
(hemianopsia bitemporal). 
Níveis de prolactina superiores a 150-200 ng/ml 
(normal até 15 ng/ ml) são muito indicativos de 
prolactinoma. Os níveis de prolactina se 
correlacionam positivamente com o tamanho do 
tumor. 
 Duas situações de confusão no diagnóstico 
laboratorial da hiperprolactinemia merecem 
destaque: 
 Efeito Gancho: macroprolactinomas volumosos 
podem cursar com níveis baixos de prolactina 
em ensaio imunométrico. A explicação para tal 
achado reside no fato dos níveis elevados de 
prolactina saturarem os anticorpos de captura e 
revelação do método. Para driblar este efeito, 
realiza-se uma diluição prévia do soro (dosagem 
da prolactina diluída). 
 Macroprolactinemia: ocorre pela ligação da IgG 
à prolactina, que altera suas propriedades 
funcionais. Os pacientes com esta condição 
apresentam hiperprolactinemia, porém sem 
sinais clínicos. A importância desta situação é 
que a macroprolactinemia pode ser detectada 
em pacientes com incidentalomas hipofisários, o 
que pode levar a um diagnóstico errôneo de 
prolactinoma. A macroprolactinemia pode ser 
pesquisada por métodos específicos (pesquisa 
de macroprolactina em gel de polietilenoglicol 
oucromatografia líquida). 
 O exame padrão ouro é RNM de região selar, que 
vai apresentar lesão com menor captação de 
contraste. 
 
 Os objetivos do tratamento são: (1) controle dos 
sintomas; e (2) redução do volume tumoral e 
preservação da função hipofisária nos pacientes 
com macroadenoma. 
 A primeira opção terapêutica para os prolactinomas 
(macro e micro) é a farmacoterapia com Agonistas 
Dopaminérgicos. Estas medicações atuam sobre os 
receptores D2 da dopamina nas células lacto 
tróficas, inibindo a síntese de prolactina e o 
crescimento do tumor. 
A normalização dos níveis de prolactina ocorre em 80-
90% dos pacientes. 
 O tratamento é feito com um agonista 
dopaminérgico, a Cabergolina iniciando com 0,5-1 
mg/semana e chegando até 0,5-3,5 mg/semana. 
 Na gestação, podemos optar pela Bromocriptina 
2,5 mg 2-3x/dia ou 7,5 mg 1x/dia. Ela não é de 
primeira escolha, devido a sua posologia ruim e seus 
efeitos colaterais. 
Primeira imagem: prolactina 840 ng/mL 
Segunda imagem: prolactina 18 ng/mL após 5 meses com 
cabergolina (2 mg/sem) 
 
 Indicações cirúrgicas 
 Aumento tumoral apesar do tratamento clínico 
otimizado; 
 Apoplexia hipofisária: tumor hipofisário muito 
grande e de crescimento muito rápido, fazendo 
com que o suprimento sanguíneo não 
acompanhe seu crescimento e gere 
hipóxia/necrose de partes do tumor, com reação 
inflamatória maior. 
 Compressão quiasmática, persistente apesar do 
tratamento clínico. 
 Intolerância ou contraindicação ao agonista 
dopaminérgico: pacientes com doenças 
psiquiátricas graves, como esquizofrenia, 
transtorno bipolar. 
 Macroadenoma não responsivo ao 
dopaminérgico. 
 Microadenoma não responsivo ao agonista 
dopaminérgico em mulher que deseja 
engravidar. 
 Macroadenoma próximo ao quiasma óptico em 
mulher com desejo gestacional. 
A cirurgia de eleição é a via transesfenoidal. 
 
 Síndrome de Cushing é o conjunto de sinais e 
sintomas decorrente da exposição crônica do 
organismo a um excesso de glicocorticoide. 
 Quando investigar Sd. de Cushing? 
 Características múltiplas e progressivas: estrias 
violáceas > 1 cm, pletora facial, fácies em lua 
cheia, fraqueza muscular proximal, equimoses 
espontâneas ou aos mínimos traumas. 
 Paciente com comorbidades incomuns para sua 
idade e compleição: sd. metabólica, baixa massa 
óssea, HAS e DM 2. 
 Crianças com percentil de altura descrescente e 
percentil de peso crescente. 
 Lesão adrenal: incidentalomas. 
 Suspeitei de síndrome de Cushing, o que devo 
investigar? 
 Uso de glicocorticoides: VO, IM, inalatório, 
tópico, VR, injeções intra-articulares. 
 A causa mais comum de Cushing é exógena. 
 Excluindo a causa exógena, investigamos as 
causas endógenas: é rara. 
 Quais exames solicitar? 
 A secreção de cortisol possui um ciclo circadiano. 
Na secreção autônoma de cortisol, há a perda da 
ciclicidade, ou seja, o nadir de cortisol que seria 
00h, não irá acontecer e sim um aumento do 
cortisol. 
 Exames de primeira linha (pelo menos 2 dos 3 
positivos): 
▪ Cortisol salivar 00h; 
▪ Cortisol urinário 24h; 
▪ Supressão com dexametasona com 1 mg à 
noite com coleta do cortisol sérico às 8h. 
Cortisol urinário 24h: 50-310 mgc/24h 
Cortisol salivar: até 0,12 
Cortisol pós dexametasona: < 1,8 
 
 Supressão com dexametasona 
▪ Se a regulação estiver normal, o excesso de 
cortisol repentino, faz uma inibição do CRH, 
que inibe o ACTH, fazendo com que o cortisol 
da adrenal seja inibido e haja diminuição da 
produção endógena. 
▪ Se ao dosar o cortisol 8h, a produção 
endógena continua alta, podemos perceber 
que há outro fator de produção endógena de 
cortisol. 
▪ A dexametasona é a escolhida, pois não cruza 
com cortisol no ensaio, ou seja, não será 
confundida com a produção de cortisol 
endógena, diferentemente do que 
aconteceria se utilizássemos a prednisona. 
 Interferentes: uso exógeno de GC, etilismo 
crônico e depressão (pseudo-cushing), uso de 
outras medicações e ACO (falsa elevação 
laboratorial do cortisol – elevação da CBG – e 
interferência com o metabolismo da 
dexametasona). 
 A próxima etapa é dosar o ACTH para investigar a 
etiologia da síndrome de Cushing. 
 Alto (>15 pg/ml): síndrome de cushing 
dependente de ACTH. 
 Baixo (<5 pg/ml): síndrome de Cushing 
independente de ACTH, ou seja, sua etiologia é 
exógena ou de causa adrenal, como adenoma, 
carcinoma, hiperplasia adrenal macronodular, 
hiperplasia micronodular pigmentosa primária. 
 Zona cinzenta (5-15 pg/ml). 
 Classificação etiológica 
 ACTH dependente: doença de Cushing (70%), 
síndrome do ACTH ectópico (10%) e ACTH de 
origem desconhecida. 
▪ Carcinoma de pulmão de pequenas células: é 
a causa mais comum da síndrome do ACTH 
ectópico. 
 ACTH independente: adenoma suprarrenal 
(10%), carcinoma suprarrenal (5%), AIMAH 
(<2%), PPNAD (<2%) e síndrome de McCune-
Albright (<2%). 
 
 Quando pedir RNM de sela túrcica? 
 Síndrome de Cushing ACTH dependente. 
▪ Lesões > 6 mm de diâmetro: possuem maior 
probabilidade de serem a causa da doença de 
Cushing. 
▪ Lesões hipofisárias < 6 mm ou RNM normal: 
doença de Cushing ou secreção ectópica? 
Essa dúvida é sanada pelo exame de 
cateterismo de seios petrosos e imagem de 
tórax e abdome (pesquisa de neoplasia). 
Cateterismo de Seios Petrosos 
o Neste método, comparamos o ACTH do sangue 
coletado por cateterismo com o ACTH do sangue 
coletado na periferia. 
o Duas coletas devem ser realizadas, a primeira sem 
estímulo e a segunda após administração de CRH 
exógeno. 
o Uma relação > 2 na primeira coleta (ou > 3 na 
coleta “estimulada”) confirma a existência de um 
tumor hipofisário. 
o Caso o ACTH do seio petroso não se modifique 
após estímulo, estaremos diante de secreção 
ectópica de ACTH. 
 
 Conduta 
 Cirurgia transesfenoidal é o tratamento de 
escolha, que possui entre 60-90% de remissão e 
10-20% de recidiva. 
 Radioterapia: em casos em que não houve a 
cura cirúrgica. 
 Medicamento para controle do 
hipercortisolismo: cetoconazol e cabergolina. 
 Em último caso, podemos fazer a 
adrenalectomia brilateral/unilateral. 
 
 A acromegalia é uma doença sistêmica crônica, 
decorrente da produção excessiva do hormônio de 
crescimento (GH) e do fator de crescimento 
semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1). 
Acromegalia x Gigantismo 
o Nas crianças, a hipersecreção de GH leva a uma 
síndrome chamada gigantismo, gerando um 
crescimento linear desproporcional ao seu alvo 
genético (como visto no caso de gêmeos 
univitelinos, quando apenas um desenvolve a 
síndrome). 
o Nos adultos, quando já temos o fechamento das 
placas epifisárias, surge a síndrome da acromegalia. 
 
 O GH age por meio da liberação de outro hormônio 
pelo fígado e outros tecidos periféricos, 
denominado IGF-1. Sem este fator, o GH não 
consegue promover o seu efeito somatotrófico. 
 Na sua quase totalidade, a acromegalia é causada 
por um adenoma hipofisário secretor de GH 
(somatotropina). 
Em razão da sua evolução insidiosa, seu diagnóstico é 
frequentemente feito em torno de 7-10 anos após o 
aparecimento dos primeiros sintomas. Tal fato é 
extremamente relevante, uma vez que o diagnóstico 
e o tratamento mais precoces poderiam evitar ou 
minimizar o surgimento das complicações 
cardiovasculares, respiratória e neoplásicas, principais 
responsáveis pelo aumento de mortalidade na 
acromegalia. 
 Exame físico: acrocordons, visceromegalias, 
hiperhidrose, macroglossia, aumento dos pés e das 
mãos, HAS, DM. 
Os adenomas secretores de GH costumam ser 
macroadenomas (> 10 mm). Portanto, além da 
síndrome da acromegalia, o paciente pode ter sinais e 
sintomas decorrentes de fenômenos expansivos (ex.: 
cefaleia, hemianopsia bitemporal). 
 As queixas principais dos pacientes com 
acromegalia geralmente são sutis, pois as 
alterações estéticas aparecem de forma muitolenta 
e insidiosa. 
 De uma forma geral, há um aumento das 
proeminências e extremidades (queixo, dedos, 
fronte), incluindo ossos e partes moles. Os órgãos e 
tecidos internos também podem aumentar de 
tamanho e volume (organomegalia). 
A este conjunto de alterações chamamos de 
macrossomia (macro = grande, somo = corpo). 
 Manifestações clínicas 
 Alterações craniofaciais: aumento da 
mandíbula, aumento do nariz e lábios, aumento 
dos espaços entre os dentes, macroglossia, 
aumento dos seios paranasais e bossa frontal e 
aumento da sela túrsica. 
 Alterações acrais (extremidades): aumento do 
calibre dos dedos (dificuldade de usar anéis), 
aumento progressivo do número do calçado, 
aumento do coxin calcâneo. 
 Manifestações articulares: artrite de mãos, pés, 
quadril e joelho. 
 Manifestações cutâneas: aumento das pregas 
cutâneas, pele oleosa, hiperidrose, acrocórdons 
ou skin tags. 
 Manifestações metabólicas: intolerância à 
glicose e DM. 
 Manifestações cardiovasculares: HAS, 
HVR/cardiomiopatia e aumento do risco de 
complicações cardiovasculares. 
 Outras: voz ressonante (aumento das cordas 
vocais), apneia do sono e aumento do risco de 
pólipos adenomatosos e câncer de cólon. 
 
Acrocórdons 
 
 
 
 
 
 
 Em 25% dos pacientes com aumento do GH, podem 
co-secretar a prolactina. 
 Diagnóstico laboratorial: 
 Dosagem sérica de GH: GH > 0,4 ng/mL. 
Contudo, como a secreção de GH é pulsátil, 
amostras ao acaso de GH têm pouco valor no 
diagnóstico da acromegalia. 
 Dosagem sérica de IGF-1: exame inicial de 
rastreio. É um hormônio produzido pelo fígado 
sob a ação do GH. 
 Se IGF-1 elevado, precisamos fazer a supressão 
do GH com TOTG 75g. Se não houver supressão 
do GH (< 0,4 ng/dl), quer dizer que a produção 
do GH está sendo autônoma, ele não responde o 
pico de glicose, comprovando a acromegalia. 
Exclui do diagnóstico 
GH randômico < 0,4 ng/ml e IGF-1 normal. 
Nadir do GH durante TOTG < 1,0 ng/ml e IGF-1 normal 
Confirma do diagnóstico 
Nadir do GH durante TOTG > 1,0 ng/ml e IGF-1 
elevado 
 
 
 
 Diagnóstico etiológico 
 Em 98% dos casos a causa é o adenoma 
hipofisário produtores de GH, sendo 80-90% 
desses adenomas os macroadenomas. 
 Para encontrar o adenoma hipofisário, utilizam-
se os exames de imagem, como TC e RNM. 
 2% dos casos a causa é secreção hipotalâmica de 
GHRH, secreção ectópcia de GH ou GHRH. 
 
 Tratamento 
 Os objetivos do tratamento da acromegalia são: 
(1) controlar os efeitos de massa locais; (2) 
normalizar a disfunção hormonal; e (3) preservar 
a função normal da hipófise. 
 Um tratamento é considerado efetivo quando 
normaliza os níveis de IGF-1 e GH, que deve ser 
< 1 ng/ml durante o TOTG. 
 Cirúrgico: principalmente nos macroadenomas 
invasivos ou adenomas com compressão 
tumoral sintomática ou microadenomas selares. 
▪ O hipopituitarismo desenvolve-se em 15% 
dos casos e a taxa de recorrência da 
acromegalia é de aproximadamente 10%. 
A chance de cura da acromegalia com a cirurgia de 
ressecção depende do tamanho do tumor. Nos 
microadenomas, oscila em torno de 90%, e nos 
macroadenomas em menos de 50%. 
 Medicamentoso: tumores invasivos sem sinais 
de compressão tumoral. O medicamento de 
escolha são os análogos de somatostatina. 
 
Octreotide LAR 10-30 mg IM a cada 28 dias, 
Lanreotide SR 30 mg IM a cada 7-14 dias 
Lanreotide Autogel 60-120 mg SC a cada 28dias. 
 
O sucesso terapêutico pode ser obtido em 55-60% dos 
pacientes, com normalização dos níveis de IGF-1 e GH 
e redução tumoral. 
 Radioterapia: terceira linha de tratamento.