ATLS e ortopedia

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• ATLS 
- Avaliação primária - ABCDE 
→ AIRWAY – Vias respiratórias e trauma raquimedular 
 Estabilizar cervical 
 Garantir vias aéreas 
- Estabilizar cervical – colar cervical e prancha rígida – colocar coxins cervicais. 
Prancha rígida – tirar assim que chega, tempo máximo: 2 horas – risco de úlcera de pressão 
Quando retirar colar cervical? 
 Paciente alerta, conversando comigo 
 Questionar se tem dor cervical, palpar, pedir ele para movimentar 
 Exame neurológico normal 
 Obs: paciente não está em uso de álcool ou drogas 
 Se tiver dúvida em algum destes pontos, exame: radiografia incidência lateral – C1 a C7/T1 
- Vias aéreas 
 Chamar o paciente – respondeu? PÉRVEA – Máscara de O2 
 Alteração – disfonia, esforço, cornagem, cianose – Via aérea artificial 
- Via aérea artificial – método ventilatório artificial de manutenção 
 - Temporária – cânula de Guedel, máscara laríngea, AMBU, combitubo – PRIMEIRA COISA 
 - Definitiva – Método ventilatório mediado por CÂNULA ENDOTRAQUEAL + BALONETE 
 Intubação oro/nasotraqueal 
 Cricotireoidostomia cirúrgica 
 Traqueostomia 
 - Indicações definitiva: Apneia 
 Proteção das VA (vômitos e sangramento) 
 Comprometimento iminente (convulsões, lesão inalação, fratura facial) 
 TCE grave ≥ 8 
 Incapacidade de manter a oxigenação com máscara 
 - Via aérea cirúrgica – não consegui intubar! 
 - Indicações: Trauma maxilofacial extenso 
 Distorção anatômica 
 Incapacidade de visualizar cordas vocais 
 Edema de glote e hemorragia profusa 
- Trauma de laringe – pois a cartilagem cricocoide está próxima da 
laringe. Tenta primeiro entubar e depois se não der, faz a traqueo. 
- Criança < 12 anos – cartilagem cricoide menor. 
 
Sempre preferir no trauma 
Trauma de laringe 
Criança < 12 anos 
 
 
- RESUMO: 
 
→ BREATHING - Respiração e Oxímetro 
 - Exame do aparelho respiratório – inspeção, palpação, percussão, ausculta. 
 Se encontrou pneumotórax ou hemotórax → resolva primeiro. 
 - Oxímetro – Saturação ≥ 95% 
→ CIRCULATION – Hemorragia 
 - Circulação – acesso venoso, cristaloides 
 Acessos venosos – periférico → veia central → dissecção de veia → punção intraóssea 
 Periférico: mais fácil de pegar, área de secção maior – DOIS ACESSOS VENOSOS 
 Reposição volêmica – cristaloide – 1 litro (20 ml/kg criança) – aquecido - +/- hemoderivados 
 Hemoderivados ou não: depende do grau de gravidade 
ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA 
 Classe I Classe II Classe III Classe IV 
Perda volêmica| ml Até 750 750-1500 1500-2000 > 2000 
Perda volêmica| % Até 15% 15%-30% 30%-40% > 40% 
Frequência cardíaca < 100 100-120 120-140 > 140 
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída 
Pressão de pulso Normal ou ⬆ Diminuída Diminuída Diminuída 
Frequência respiratória 14-20 20-30 30-40 > 35 
Débito urinário > 30 20-30 5-15 Insignificante 
Nível de consciência Pouco ansioso Ansioso moderado Ansioso, confuso Confusão, letargia 
Reposição indicada Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue 
 Monitorização – ECG – saturação – PA / FC / FR – capnógrafo 
 Gasometria venosa - débito urinário (>0,5 ml/kg/h) – sondagem – cateterismo vesical 
Quando tiver suspeita de trauma uretral – sangue no meato uretral, hematoma, 
bexigoma, não consegue urinar → tenho que fazer uretrocistografia retrógrada 
 - Interromper hemorragia 
 Compressão – torniquete – curativo externo 
 
 
 Estabilização da pelve – lençol / fixador externo 
 1º: estabilização pélvica com lençol – espero que pare de sangrar 
 Estável? Origem venosa. Fixação externa – chamar ortop. 
 Instável? Origem arterial. Arteriografia com embolização – intervencionista. 
 Se não der: tamponamento pré-peritoneal e associar a fixação externa. 
→ DISABILITY – Lesão neurológica 
 Glasgow, pupila, extremidades 
 Reflexo pupilar + movimento das extremidades (aperta minha mão, mexe os pés) + Glasgow 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 OCULAR VERBAL MOTORA 
1 Ausente Ausente Ausente 
2 Dor Sons incompreensíveis Extensão (descerebrado) 
3 Verbal Palavras inapropriadas Flexão (decorticado) 
4 Espontâneo Confusa Responde a dor 
5 - Orientada Localiza dor 
6 - - Obedece a comando 
LEVE – 15 a 13 
MODERADO – 12 a 9 
GRAVE - ≤ 8 – intubação orotraqueal!! 
→ EXPOSITION – Expor o paciente em busca de outras lesões – evitar HIPOTERMIA 
 - Despir a vítima 
 - Evitar hipotermia 
EXAMES PRIMÁRIOS 
 Monitorização (ECG) 
 Capnografia 
 Oxímetro de pulso 
 SNG – Cateter vesical 
 RX – FAST – Lavado 
• TRAUMA RAQUIMEDULAR 
5% dos pacientes com lesão cerebral – têm também lesão raquimedular. 
25% dos pacientes com lesão raquimedular – têm lesão cerebral 
55% são na coluna cervical 
10% de ter outra fratura cervical. 
5% dos pacientes tem piora dos sintomas após imobilização. 
 Expansão da inflamação – edema e isquemia 
 Imobilização inadequada – rever a imobilização 
< 1% lesão cervical pediátrica até 12 anos 
 
 
Exame físico + imagem + imobilização 
→ Efeito do chicote: mais cervical 
→ Lesão por impacto: torácica e lombar – canal medular mais estreito – maior possibilidade de secção 
→ Dermátomos – C5 é o mais alto de todos: deltóide 
 T4 – mamilos 
 T8 – apêndice xifoide 
 T10 – umbigo 
 T12 – púbis 
 S4 e S5 – sensibilidade perianal – importante para avaliar secção total ou parcial da medula 
CHOQUE NEUROGÊNICO CHOQUE MEDULAR 
Instabilidade hemodinâmica causa por uma secção 
de algum nervo 
Não traz instabilidade hemodinâmica, é um susto da medula 
por trauma mesmo 
Deficiência da via simpática descendente Flacidez e perda dos reflexos musculares 
Medula cervical ou torácica superior (< T6) Após qualquer trauma com lesão medular 
Perda do tônus simpático vasomotor e cardíaco Medula totalmente afuncional 
Hipotensão + bradicardia Duração variável 
Vasopressor + atropina Atraso no diagnóstico da lesão – pois só após a resolução desse 
choque que consigo falar em qual nível está a lesão 
→ CLASSIFICAÇÃO DASLESÕES ESPINHAIS 
- O nível da lesão significa o segmento mais caudal com funções sensorial e motora normais bilateralmente! 
Então se tenho uma lesão a nível de C6 é porque C6 é o último segmento em que eu tenho funções 
bilateralmente normais. 
- Gravidade – complexo x incompleto | quadriplegia x paraplegia (membros inferiores) – limiar: vértebra T1 
- Síndrome – 
Cordão central – lesão da artéria espinhal anterior – irriga porções centrais da medula – membros 
superiores – acometimento dos membros inferiores mais evidentemente. 
Cordão anterior – poupa os cordões posteriores 
Brown-séquard – hemissecção medular – lesão em T4 terá impacto contralateral 
- Morfologia – fraturas – fratura com deslocamento – SCIWORA (lesão de medula espinhal sem alteração 
radiográfica) – penetrantes 
- Lesões específicas: 
 Luxação atlanto-occipital – Shakn Baby Syndrome – acomete a medula espinhal: encefalopatia 
aguda, hemorragia subaracnoide, hemorragia subretiniana. 
 Fratura do atlas (C1) – Fratura de Jefferson – mergulhadores de piscina rasa 
 Subluxação rotatória de C1 – Comum em crianças – torcicolo mantido – imobiliza em rotação 
 Fratura do Axis (C2) – Fratura de odontoide e “hangman” – tipo 2 é o mais comum. A de Hangman 
é o paciente enforcado – hiperextensão cervical. 
 
 
 Vértebra mais fraturada? C5 
Vértebras mais subluxadas – C5 e C6. 
Fraturas torácicas – Explosão (Burst injury) 
 Associada a fratura de Jefferson 
 Fratura de Chance (Chance fracture) 
 Lesão do irmão mais novo – fica no meio no carro – só tem cinto de segurança 
na região lombar, e quando o carro da uma freada ele flexiona para a frente – lesão de estruturas viscerais 
retroperitoneais. 
Fraturas toracolombares – Cuidado com movimento de “Logrolling” – retirada do paciente da maca. 
Fraturas lombares – Cauda equina a partir de L1. 
Lesões penetrantes – Esfaqueamento e Projetilde arma de fogo (PAF) 
Lesões vasculares (carótida e vertebral) – Evitar AVC – angio tomografia de pescoço 
→ AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
 Radiografia lateral – boa para identificar fraturas 
 Radiografia em AP – delimitar o alinhamento da coluna 
 Radiografia transoral – fraturas de C1, C2, C3 e odontoide. 
Padrão ouro: tomografia computadorizada multislice com reconstrução sagital e coronal. 
→ MANEJO/CONDUTA GERAL 
 1. Suspeita de trauma cervical → imobilização – colar cervical, coxins laterais, prancha rígida 
2. Fluidos intravenosos → choque neurogênico – infundir de forma controlada + vasopressor e 
atropina 
3. Medicamentos → não existem evidências que esteroides podem ajudar. 
4. Transferência para o especialista. 
• TRAUMA PESCOÇO E FACE 
- São raros 
→ Pescoço 
 - 90% são penetrantes 
 - Explorar a lesão → Sintomas graves: que matam instantaneamente – Instabilidade hemodinâmica, 
sangramento ativo, hematoma cervical expansivo, lesão aerodigestiva (enfisema subcutâneo). 
 - Se não tiver sintomas graves → exploração cirúrgica. 
• DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL E TRIAGEM 
- 1º - segundos a minutos – paciente com trauma raquimedular, trauma cardíaco grave, obstrução de vias áreas 
 Não consigo evitar. 
Prevenção: lei seca, fiscalização, cinto de segurança, leis de trânsito, campanhas de televisão. 
- 2º - minutos a horas – pacientes com TCE, hematoma intraparenquimatoso, pacientes com hemorragia 
 ATLS – SAMU, bombeiros, atendimento hospitalar. 
- 3º - >24 horas - infecção, TEP, TVP. 
 
 
 Hospitalar – cuidado hospitalar. 
→ TRIAGEM 
- Múltiplas vítimas 
 Não excedem nossa capacidade. 
 Priorizar o mais grave – risco de vida + múltiplas lesões 
- Vítimas em massa 
 Excedem capacidade 
 Prioridade – maior sobrevida x assistência mínima 
• FRATURAS DA PELVE 
- Sinal de Destot – hematoma na região escrotal ou lábio vaginal → rompimento da artéria obturatória. 
- Como saber se o choque medular acabou? Reflexo bulbocavernoso – contrai esfíncter anal. 
- Choque hipovolêmico tem AUMENTO da FC. Choque neurogênico tem DIMINUIÇÃO da FC e temperatura 
normal da pele, hemácias, plaqueta e plasma relação 1:1:1. 
- Tipos de lesões 
 - Lesão livro aberto – rotação externa – compressão ântero-posterior. 
 - Lesão em alça de balde – rotação interna – compressão lateral. 
 - Forças de cisalhamento no plano vertical – queda de grande altura. 
- Radiografia 
 - Incidência AP 
 - Incidência podálica – craniocaudal 
 - Incidência cefálica – caudocranial 
 - Tomografia computadorizada – reconstrução tridimensional 
- PROVA 
→ Tríade LETAL do trauma – HIPOTERMIA, ACIDOSE, COAGULOPATIA. 
→ Melhor parâmetro para ver se o paciente está respondendo à hidratação – DIURESE pela sonda 
→ Local mais difícil de chegar ao diagnóstico quando tem hemorragia interna – Retroperitôneo 
→ Tríade de BECK – HIPOFONESE DE BULHAS, HIPOTENSÃO, TURGÊNCIA JUGULAR 
 Tamponamento cardíaco – oxigenação e intubação orotraqueal 
→ Paciente inconsciente, pneumotórax hipertensivo, hemorragia devido fratura exposta, apneia, 
afundamento de crânio. PRIMEIRA MEDIDA: Oxigenar e intubar o paciente com proteção cervical 
 Lembre-se do ABCDE 
→ Após o ABCDE, medidas auxiliares: 
 - Oxímetro de pulso é útil, mas não é capaz de medir a pressão arterial do oxigênio. 
 - Sondagem urinária está contraindicada quando a próstata não é palpável. 
 - Sondagem gástrica diminui a distensão abdominal e o risco de aspiração, mas não elimina. 
 - Se há ruptura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser colocada através da boca e não do nariz. 
→ O ATLS é um treinamento voltado para a atenção primária. 
 
 
→ CASO CLÍNICO 
 Paciente de 68 anos vítima de atropelamento. Ao exame físico, constaram-se: 
 A – Via aérea pérvia, com colar cervical e máscara de O2 igual a 15 L/min 
 B – MVs presentes bilateralmente sem ruídos, saturação de O2 igual a 98% 
C – Pressão arterial igual a 100x67 mmHg, frequência cardíaca igual a 124 bpm, FAST negativo, pelve 
instável. 
D – Escala de coma de Glasgow igual a 9, hematoma subgaleal esquerdo, presença de singela marca 
de extravasamento de sangue no olho esquerdo. 
Conduta imediata? Como A e B estão OK, vou para C – reposição com solução de ringer lactato 1 L aquecido 
→ Necessidade de transferência de cuidado aos cuidados definitivos – quando necessidades excederem as 
capacidades da instituição. 
→ Preocupação da hidratação vigorosa capaz de levar o paciente ao óbito em curto espaço de tempo? 
EDEMA AGUDO DE PULMÃO. 
→ CASO CLÍNICO 
 Um paciente vítima de acidente de trânsito dá entrada no pronto socorro com dispneia intensa, 
taquipneia, cianose de extremidades e hipotensão arterial importante. O exame físico do tórax mostra um 
ferimento perfuro-contuso na parede lateral do hemitórax direito com 5,0cm de diâmetro e perda de substância 
por onde ocorrem entrada e saída de ar com movimentos respiratórios. 
Conduta imediata? Drenagem fechada do tórax. 
→ ALGORITMO DO ATLS: 
 Abordagem da via aérea e estabilização da coluna cervical – A 
 Garantir respiração e ventilação – B 
 Circulação, reposição volêmica através de acessos periféricos – C 
 Avaliação neurológica através da escala de Glasgow – D. 
→ CASO CLÍNICO 
 Paciente com 30 anos de idade, é vitima de acidente com auto, com colisão frontal em alta velocidade. 
É trazido ao pronto-socorro consciente e informa ter utilizado cinto de segurança de duas pontas e queixa-se 
de dor abdominal generalizada. Ao exame físico, nota-se dor intensa à descompressão brusca do abdome e 
espasmo involuntário muscular no hipogástrio. Sua pressão arterial é de 90x60 mmHg e o pulso de 120 bpm. 
A radiografia de tórax e o hematócrito são normais. O passo diagnóstico subsequente para esse paciente é a 
realização de: laparotomia exploradora. 
→ Primeiro parâmetro a sofrer alteração no paciente com CHOQUE HEMORRÁGICO – frequência 
cardíaca. 
→ CASO CLÍNICO 
 Paciente vítima de ferimento penetrante no abdome há várias horas, PA 90x50 mmHg, com 
taquicardia, pele rósea e quente, com pressão sistólica próxima do normal e com alargamento da pressão de 
 
 
pulso. Qual é, pelas características clínicas, o tipo de choque mais provavelmente envolvido nesse caso? 
SÉPTICO. 
→ Qual CHOQUE se caracteriza por HIPOTENSÃO sem TAQUICARDIA sem PULSO FILIFORME 
OU VASOCONSTRIÇÃO CUTÂNEA? NEUROGÊNICO! 
→ No trauma, o tipo MAIS COMUM de choque é: HIPOVOLÊMICO. 
→ RISCO clássico da infusão de SORO FISIOLÓGICO em EXCESSO: ACIDOSE 
HIPERCLORÊMICA 
→ O indivíduo deve ser transportado após manejo pré-hospitalar, sempre o hospital apropriado mais próximo. 
→ O tempo de resposta de equipe (após o chamado do socorro) é o principal empecilho ao sucesso no 
tratamento pré-hospitalar, sendo necessário e possível que se diminua o mesmo através de campanhas 
governamentais. 
→ Em princípio e até que se prove o contrário, todo paciente vítima de trauma está hipovolêmico, tem lesão 
cervical e deve receber oxigênio complementar.